卷十三

译睾丸上缩，阴茎筋脉向下牵引，小腹内部拘急，阴部拘挛，膝部和小腿拘急的，也未必不是厥阴痉。总的来说，痉是根据症状形态命名的，而痉病是由于筋脉拘急，所以凡六经筋脉的病变，都可以称为痉。由风寒引起的，必然发热、怕冷而无汗，脉浮紧，症状是身体强直、口不能张，这就是经文所说的“各种强直病，都属于风”。因为病势刚劲急迫，所以称为刚痉。由风湿引起的，发热、有汗、不怕冷，脉浮缓，症状是项部强直【原文“KTKT”疑为乱码】，但身体不强直，这就是经文所说的“各种痉病、颈项强直，都属于湿”。因为病势柔弱，所以称为柔痉。至于因误用发汗法而阳气亡失、津液枯竭、筋脉失养所导致的痉病，就是本论所说的“太阳病，发汗过多而形成痉病”；它既不是湿邪所致，也不是风邪所致，而是燥邪所致。痉病开始时，本来就不是一种独立的正病，常夹杂在其他疾病中，例如妇女失血过多、跌倒撞伤造成破伤，都能导致痉病。如今见到患这种病的人，全都指认为风邪所致，实在不是确切的说法。医者应当从证候中仔细辨察风、寒、湿、燥以及内外、虚实等病因，分别施治，这样才不至于误治，千万不要一概指为风邪。伤寒所导致的太阳病中，痉病、湿病、〔缺字〕这三种病，应当分别论述；因为它们与伤寒相似，所以在这里提及。【按】“伤寒所致”四字没有实际意义，是衍文。【注】伤寒是太阳经病中的一种，并不是说太阳经只会患伤寒。因为六气从外侵入人体后，凡是受到侵袭的，都没有不从太阳经的表层侵入的。痉病，是风邪所致。湿病，是湿邪所致。〔缺字〕，是暑邪所致。风、寒、暑、湿所致的疾病，固然都总属于太阳病；然而痉病、湿病、〔缺字〕这三种病，虽然在形态和证候上与伤寒相似，但疾病的传变不同，所以说应当分别论述。【集注】方有执说：痉病、湿病、〔缺字〕这三种，都是风寒所致的变证。既然已经成为变证，就应当另立论述。但它们由风寒变化而来，本来属于太阳病，仍有与风寒相似、容易混淆的疑问，所以还必须合并辨析。患者身体发热而足部寒冷，颈项强直拘急，怕冷；有时头部发热、面色发红，眼睛和眼脉发红；只有头面部摇动，突然口噤，背部反张，这就是痉病。【注】患者身体发热、怕冷，这是太阳病的证候。颈项强直拘急、面红眼红，这是阳明病的证候。头部发热，是阳气郁积在上部。足部寒冷，是阴气凝滞在下部。太阳经脉沿着背部上行到头部。阳明经筋向上夹束口部。风寒侵入这两条经脉，就会出现头部摇动、口噤、背部反张以及拘急强直等证候，所以称为痉病。【集注】方有执说：这是概括痉病各种证候的情况。身热、头热、面红、眼脉发红，是阳邪在阳分发作。足部寒冷，是阴邪逆行于阴分。只有头面摇动，是风邪运行于阳分并在上部扰动。“卒”就是突然的意思。“噤”是因寒而口闭不张，指突然间唇口闭合，牙关紧急，饮食无法通过。背部反张，是因为太阳经脉夹行于背部；寒邪使筋脉紧急拘挛，热邪则使筋脉松弛而纵缓。不过，刚痉和柔痉各自只表现出一部分证候；只有风寒同时存在而导致的证候，才会全部出现。郑重光说：这是总括痉病相关经脉和经俞都发生病变，气血同时受伤，从而出现强直拘急、背部反张的证候。风邪和寒邪同时存在，所以出现痉病的全部证候。太阳病，发热，脉象沉而细的，称为痉病。【注】太阳病发热时，脉象应当浮大；如果脉沉细，就兼有少阴病。现在发热而脉沉细，却称为痉病，这是为什么呢？因为患者已经出现痉病证候，又见沉细脉，所以不能称为太阳、少阴伤寒的脉象，而应当称为太阳风湿痉病的脉象。由于风邪郁滞在阳分，所以发热。由于湿邪凝滞在阴分，所以脉象沉细。这句话是承接上一条所说痉病出现沉细脉的含义，并不是说太阳病发热、脉沉细，就立即称为痉病。【集注】方有执说：发热，说明太阳表邪尚未解除。沉脉，表示寒邪。细脉，表示湿邪。程知说：脉沉细，按常法应当救治里证；而痉病又是燥热之病，所以《金匮要略》说它难治。这是说不能轻易把它与太阳病发热而脉反沉的情况等同看待。张璐说：发热时脉本应浮数，却反而沉细，可知风邪被湿气黏滞，所以身体虽然发热，脉却不能浮数。这是阳证出现阴脉，因此《金匮要略》指出它难治。程应旄说：痉病有与其他病相同的证候，也有自身独有的证候，当然应当根据其独有证候来命名。但脉象属于太阳病范围时，还有独有而不同于其他病的表现；把头面摇动、口噤、背部反张等证候与沉细脉合在一起，即使有太阳病发热等证，也不会与伤寒混淆，这样才可以确定称为痉病。太阳病，发热而无汗，又怕冷的，称为刚痉。太阳病，发热而出汗，却不怕冷的，称为柔痉。【按】“反恶寒”的“反”字是衍文。刚痉本来就应当怕冷，并不是“反而”怕冷。【注】痉病既然属于太阳病，就应当按照太阳病虚实的情况来辨别。所以说：太阳病发热、无汗、怕冷，属于实邪，称为刚痉。发热、出汗、不怕冷，属于虚邪，称为柔痉。这是详细说明前面两条所说痉病的虚实，并不是说太阳病只要发热无汗而怕冷，或出汗而不怕冷，就可以称为刚痉、柔痉。【集注】程知说：太阳病发热、无汗、怕冷，是伤寒。发热、出汗、怕风，是伤风。发热、出汗、不怕冷，是温热病。由于还出现颈项强直拘急，严重时背部反张，所以不称为风寒病或温热病，而称为痉病。张璐说：《金匮要略》说：太阳病无汗而小便反而减少，气向上冲到胸中，口噤不能说话，像要形成刚痉，用葛根汤主治。这正是进一步说明本条的含义，并补充了治疗方法。无汗而小便少，是因为太阳、阳明两经的热邪聚集在胸中，影响肺金清肃下行的功能，使内外之气都不能宣通。又说：太阳病，各种证候都具备，身体强直拘急，脉象却沉迟，这是痉病，用栝蒌桂枝汤主治。这正是进一步说明本条的含义，并补充了治疗方法。所谓证候齐备，就是发热、出汗等证候，《金匮要略》中已经详述，不必再赘述。太阳病，项背强直拘急，无汗而怕风，用葛根汤主治。

译【注】这里略去具体证候和脉象，只举出痉病颈项强直拘急的表现，以说明治疗方法。太阳经脉向下经过项部，沿肩部夹行脊柱。阳明经脉沿咽喉而行，进入缺盆，贯穿膈部，再向下经过乳房内侧。太阳经主身体后部，前面与阳明经相合。阳明经主身体前部，后面与太阳经相合。现在邪气壅滞在这两条经脉之中，所以出现项背强直拘急的样子。一般太阳病的强直，不过是颈项强直。这种痉病的强直，则连俯身和仰身都不能做到，项部连接胸背一同强直，所以说是项背强直拘急。无汗而怕风，是实邪，应当用葛根汤发汗，使邪气外解；葛根汤就是桂枝汤加麻黄、葛根，可以同时解除太阳、阳明两经的邪气。【集注】方有执说：原文所写的强直拘急，像鸟的短羽，鸟一动就会伸长脖子，呈现这种拘急的样子。这是形容患者颈项同时患病，俯仰都不能自如的状态。太阳病，项背强直拘急，反而出汗、怕风，用桂枝加葛根汤主治。【注】太阳病，项背强直拘急而无汗怕风，是实邪。现在反而出汗、怕风，是虚邪，应当用桂枝加葛根汤，疏解太阳经的风邪，发散阳明经的汗邪。【集注】汪琥说：太阳病的项背已经强直，又呈现拘急强直的样子，颈部不能舒展；颈部所属经脉是阳明经，项背和颈部都拘急强直，按其情况本应无汗。现在却出汗、怕风，按照仲景的方法，太阳病出汗怕风，应当用桂枝汤主治。现在因为有拘急强直的表现，所以在桂枝汤中加入葛根，以兼顾驱除阳明经的风邪。桂枝加葛根汤方 在桂枝汤中加入葛根三两，其余按照桂枝汤的方法。太阳病，发汗过多，因此导致痉病。【注】以上论述的痉病，都是外感风、寒、湿邪而致。如果太阳病发汗过多，津液大量耗损，肌表之气不固，风邪乘虚侵入，因而形成痉病，这是内在虚弱所导致的，不能按照柔痉、刚痉的情况来处理，应当以桂枝加附子汤为主，固护肌表、驱除风邪。由此推论，凡是患病后出汗过多，或新产后失血过多，后来发生这种证候的，也都属于这一类。【集注】程应旄说：由这一点推断，就可以知道这种病因津液、血液亏损而得，又因虚而生寒、因虚而生燥的情况并不少。阳气能够柔养筋脉；发汗过多，就会损耗阳气，并损伤经脉中的血液和津液。湿病患者，全身都疼痛，发热，身体的颜色像烟熏过的黄色。【注】“湿家”是指患湿病的人。湿邪致病，有的因外界受到湿气侵袭，于是全身疼痛；有的因体内产生湿病，于是发热、身体发黄。如果内湿和外湿同时发病，就会全身疼痛、发热，身体颜色像烟熏过的黄色。所谓烟熏样的黄色，是湿邪旺盛所导致的发黄，属于脾的瘀湿，所以颜色暗淡，像烟熏一样。它不像伤寒热邪旺盛所导致的发黄，属于阳明郁热，所以颜色明亮，像橘子的颜色。【集注】张璐说：湿证发黄，必须分辨阴阳、表里。阳湿在里，用茵陈蒿汤。阳湿在表，用麻黄连招赤小豆汤。阴湿在里，用白术附子汤。阴湿在表，用麻黄白术汤；这就是阴湿在表而导致发黄的情况。《金匮要略》说：湿病患者身体烦闷疼痛，可以用麻黄加术汤。因为寒邪与湿邪相合，不适合大量发汗，所以加入白术。麻黄配白术，就不会使汗突然大量发出。白术配麻黄，就能使停滞的湿邪得以宣通。湿病患者身体疼痛、发热，面色发黄而气喘，头痛、鼻塞、烦闷，脉象大；还能自行饮食，腹中调和没有疾病。这是头部中了寒湿，所以鼻塞；把药物放入鼻中就会痊愈。【注】这是承接上一条，详细说明其证候并列出脉象，以便区别治疗。湿病患者身体疼痛、发热，面色发黄而气喘，这是内生湿邪与外感湿邪同时存在的湿病。外在湿邪宜用羌活胜湿汤，内在湿邪宜用茵陈五苓散，气喘严重时用大陷胸丸。如果又出现头痛、鼻塞、烦闷，脉象大，证候很像伤寒，但患者里气调和、能够进食，可知不是伤寒，不能发汗，而是湿邪病在头部，所以头痛鼻塞；只宜把药物放入鼻中，使黄水随鼻涕流出，自然可以痊愈。所放入鼻中的药，就是瓜蒂散这一类方剂。【集注】郑重光说：身体疼痛发热、面黄气喘、头痛鼻塞，说明寒湿之邪侵入上焦。医经说：湿邪所致的病，表现为头部像被包裹一样，就是这种情况。用瓜蒂散吹入鼻中，这是因势利导，使上部邪气从上部排出的治法。太阳病，关节疼痛而烦闷，脉象沉细，这称为湿痹。湿痹的表现是小便不利，大便反而通畅。只应当使小便通利。【注】湿病患者脉浮细，说明湿邪在表，应当发汗。现在太阳病患者关节疼痛而烦闷，小便不利，大便反而通畅，脉不浮细而沉细，这是湿邪在体内旺盛，导致湿痹、经脉不通的表现。所以只应当使小便通利，让湿邪从小便排出，这是湿邪内盛时正确的治法。【集注】成无己说：湿邪旺盛，就会造成濡泻。小便不利而大便反而通畅，是湿气向体内流注。只应当使小便通利，以宣泄腹中的湿气。古人说：治疗湿邪却不使小便通利，就不是正确的治法。方有执说：这里说的是湿邪进入体内的情况。关节疼痛，是寒湿之气到处流注并向内渗入所致，所以脉象沉而细。所谓痹，是从疼痛方面来说的。小便不通利而大便反而畅快，是因为湿就是水，水不能向外渗出，就会横向流窜，不按原来的通道运行。使小便通利，就是引导水液沿原来的通道运行。张志聪说：关节，是腰、背、肘、膝等大的关节，是大筋所统属的部位，与骨节不同。湿邪流入关节，大筋就会失于调和。所以会疼痛、痹阻不通。湿邪损伤太阳经，筋脉涩滞，所以称为湿痹；使小便通利，水道运行而沟渠不失常，湿邪除去，筋脉就会调和。患湿病的人，只是头部出汗，背部僵硬，想要盖被子、靠近火取暖。如果过早攻下，就会呃逆、胸满、小便不利，舌头上像有苔一样。这是因为丹田有热、胸中有寒，口渴想喝水却不能饮用，因而口燥而烦。

译【注】湿病患者只在头部出汗，是湿气向上侵淫所形成的汗，并不是阳明热邪不能外越所致。湿病患者背部僵硬，是湿气涩滞所造成的沉重僵硬，并不是痉病的拘急强直。想要盖被子、靠近火，并不是体表怕冷，而是湿邪过盛而产生了内寒。如果误把湿气上侵所致的头汗当成阳明瘀热所致的头汗而攻下，寒湿之气就会乘虚进入胸中而导致胸满，进入胃中而导致呃逆。寒湿不能化解，所以小便不利。胸中有寒，所以舌上湿滑发白，像有苔一样。丹田有热，所以口燥而渴。想喝水却不能饮，是因为胸中有寒湿。【集注】成无己说：伤寒通常没有汗，湿病患者虽然有汗，却不能遍布全身，所以只是头部出汗。程应旋说：虽然口渴想喝水，似乎是有热，但从想喝却不能饮可以辨别，这只是口燥而烦，实际上并不是胸中燥热烦闷；由此可知，症状相同而病因不同。湿病患者误用攻下法后，额头出汗，稍有气喘，小便通利的，会死亡。如果腹泻不止，也会死亡。【注】这是承接上条，说明湿病误用攻下法所造成的逆证。湿病患者误用攻下法后，胸满而呃逆，小便不利，舌上像有苔，口燥口渴却不能饮，已经属于误治所致的逆证，但还可以治疗。这里说误下以后额头出汗不止、轻微气喘不止，是阳气从上部脱失。小便反而通利、腹泻不止，是阴气从下部脱失。阴阳彼此分离，所以会死亡。【集注】方有执说：治疗湿病应当使小便通利，为什么反而把小便通利作为死亡的主证呢？这是因为误治导致阴阳散失。程知说：湿邪侵入人体，阴气先受到损伤，所以本书中的湿病证候，大多采用扶助阳气、温散湿邪的方法治疗；如果任意攻下，就会阳虚阴盛，无法挽救。额头出汗、轻微气喘，是虚阳将要向上脱失。大小便失禁，是盛盛的阴气将要向下脱失。阴阳分离决裂，就会死亡！患者全身都疼痛，发热，在申时前后病情加重，这叫风湿。这种病是因出汗时受风，或长时间受寒凉所致。【注】这里的“病者”，是指患有全身疼痛这种病的人。湿病患者全身疼痛，风湿病患者也全身疼痛。但是湿病的疼痛，是身体沉重，不能翻身转动。风湿的疼痛，则像被牵拉一样，不能屈伸；这是两种疼痛的区别。至于发热，湿病的发热，早晚没有明显轻重差别。风湿的发热，则在申时前后一定加重。这是因出汗时受风，或长时间受湿后又受到风冷所致。【集注】张志聪说：出汗时受风，就成为风湿。长时间受寒凉，就成为寒湿。张锡驹说：发热在申时前后加重，是因为到了申时阳气衰弱、阴气旺盛；湿属于阴邪，所以在它所对应的旺盛时段病情加重。问：风邪与湿邪相互纠缠，全身都疼痛，按常法应当发汗使病解除。恰逢天气阴雨不断，医生说这种病可以发汗。发汗后病却没有痊愈，为什么呢？答：发汗时汗出过多，只是风邪被除去了，湿邪还在，所以病没有痊愈。如果治疗风湿，发汗时只使患者微微有像要出汗的感觉，就能使风湿一同除去。【注】这里详细说明风湿相互纠缠、全身疼痛时，不仅不能攻下，连发汗也不能失于适度。风是阳邪，湿是阴邪；风湿相互纠缠，阴阳都受到邪气侵袭，所以全身疼痛。按常法应当发汗使病解除，但恰逢阴雨不断，湿气旺盛，即使发汗而汗出很多，病仍不痊愈，是因为只除去了风邪，湿邪还在。这是因为正值湿气旺盛的时候发汗，汗出过多，这种发汗不合适，所以病不能解除。如果治疗风湿，必须等天气晴朗时发汗，只让汗液微微有将要出的样子，这样风邪和湿邪都会除去，病自然解除。【集注】方有执说：阴雨不断，湿邪不能除去，所以更应当发汗。然而风湿本来就是因出汗时受风而得，汗出过多反而必然使湿邪转而更加严重；只有微微像要出汗却没有真正出汗，湿邪才会消退而风邪才会散去。这就是发汗方法中微妙的关键；后世的人动不动就主张大汗，已经离正确的治法很远了。张璐说：风湿相互纠缠，按常法应当发汗使病解除，应当合用桂枝加术，使汗液微微蒸发，从而表里之气调和，风湿都被除去。这与湿病患者身体烦痛时可以用麻黄汤加术，意义相同。程应旄说：湿病患者不仅不能误用攻下法，连发汗也不能误用。风湿相互纠缠这一证候，全身都疼痛，虽然只是略微夹有表邪，但脉不浮，终究不能用大汗法；治疗风邪时兼顾治疗湿邪，只使患者微微有将要出汗的感觉，这就是正确的方法。伤寒八九天，风湿相互纠缠，身体疼痛烦闷，不能自行翻身，不呕吐、不口渴，脉象浮、虚而涩，用桂枝附子汤主治。如果患者大便坚硬而小便自行通利，用去桂枝加白术汤主治。【注】这是承接上条，详细说明脉象和证候，以明确治疗方法。伤寒八九天而不呕吐、不口渴，说明没有伤寒里证。脉浮、虚、涩，说明没有伤寒表证的脉象。脉浮而虚，主病在表，属于虚弱的风邪。脉涩，主病在经脉，属于寒湿。身体疼痛烦闷属于风邪，不能翻身属于湿邪，这是风湿相互纠缠的证候，并不是伤寒；用桂枝附子汤温散风湿，使邪气从表而解。如果脉浮而有力，又应当用麻黄加术汤，大力发散风湿。如果患者具有上述证候，即使大便坚硬、小便通利，也不考虑攻下，因为这种坚硬不是邪热进入里部所致，而是风邪使津液干燥、湿邪消退所致；所以仍用桂枝附子汤去掉桂枝。由于大便坚硬、小便通利，不希望再发汗，以免进一步耗夺津液。加入白术，是因为身体沉重而有黏滞感，湿邪在肌肉之间，用白术协助附子把湿气从肌表驱除。【集注】成无己说：烦闷属于风邪。身体疼痛、不能自行翻身属于湿邪。医经典籍说：风邪所致的脉象浮而虚。《脉经》说：脉来涩，是寒湿致病。桂枝附子去桂枝加白术汤方 附子（炮制，去皮，破开，三枚）白术（四两）生姜（切，三两）大枣（掰开，十二枚）甘草（炙，二两）。以上五味药，用水六升，煮取二升，去掉药渣，分三次温服。第一次服药后，患者身体像麻痹一样；约过半日，再服一次；三服全部服完后，患者会出现像头戴东西一样昏蒙的状态，不要对此感到奇怪。这是因为附子、白术都能走行于皮肤肌肉之内，驱逐水气尚未完全，所以才会出现这种情况。按法应当加桂枝四两。这个方子本来有两种用法：大便坚硬、小便自行通利时去掉桂枝。大便不坚硬、小便不利时，应当加桂枝。附子三枚，恐怕药力过多；体质虚弱的人和产妇，应当减量服用。

译风湿相互纠缠，骨节疼痛烦闷，像被牵拉一样疼痛而不能屈伸，接触患处疼痛就加剧，出汗、气短、小便不利、怕风而不愿脱衣，或者身体稍微浮肿，用甘草附子汤主治。【注】风湿相互纠缠，骨节疼痛烦闷，身体沉重而不能翻身，是湿邪胜过风邪。像被牵拉一样疼痛而不能屈伸，是风邪胜过湿邪。现在又有牵拉样疼痛、不能屈伸，接触患处疼痛加剧，出汗、气短、怕风而不愿脱衣，都是风邪壅盛、损伤肌表的表现。小便不利，是湿邪蓄积在体内。身体稍微浮肿，是湿邪侵袭体表。用甘草附子汤使其微微出汗，以祛风为主，除湿为辅。以上两条，都是详细阐明风湿的含义，以说明治疗风湿的方法。【集注】方有执说：“抟”是捏合聚集的意思。是说风邪和湿邪捏合聚集在一起，共同成为一种疾病。烦闷属于风邪。疼痛属于湿邪。风邪过盛就会产生牵拉感，湿邪过盛就会疼痛；风湿邪气侵入经络，流注关节，渗入骨髓，所以身体会烦闷疼痛、牵拉疼痛而活动不利。接触患处就疼痛加剧，是因为外邪停留在体内，触动它就会产生逆乱反应。气短，是因为汗出过多损伤阳气，也损伤了气。怕风而不愿脱衣，是因为受到较重的损伤，所以怕风特别严重。甘草补益气、调和中焦，附子温通经脉、散除湿邪，白术能够克制湿邪、燥湿健脾，桂枝能够祛风、固护卫气；这四味药正是治疗风湿相互纠缠的针对性药物。吴人驹说：脉一定要沉而细；如果脉浮大而有力，就是风邪多、湿邪少，是否使用附子必须慎重审察。甘草附子汤方 甘草（炙，二两）附子（炮制，去皮，破开，二枚）桂枝（四两）白术（二两）。以上四味药，用水六升，煮取三升，去掉药渣，温服一升，每日三次。第一次服药后微微出汗，病就会解除，且能够进食。汗止后又感到烦闷，就服五合。如果担心一升药量过多，服六七合最为适宜。【方解】治疗风湿使用甘草附子汤，就是在桂枝附子汤中去掉生姜、大枣，加入白术。去掉生姜、大枣，是担心它们助长发汗。加入白术，是为了燥除中焦的湿邪。每日服三次，第一次服一升；如果没有出汗而病未解除，仍然服一升。如果微微出汗后病就解除，且能够进食，说明病已经彻底解除，可以停止继续服药。如果出汗后又感到烦闷，说明病尚未完全解除，仍应继续服药；但不能再服一升，以免已经出过汗，又服药过量而汗出过多，服五合即可。如果仍未痊愈，再服六七合为好。像这样规定服药方法，总的意思是告诉人不可把药剂全部服尽。学医的人如果对其中道理还有不明白的地方，就应当在原文中探求，自然会有所领会。太阳经中热，就是“暍”证（原文此处缺字）。患者出汗、怕冷，身体发热而口渴。【注】中暑热病，也是从太阳表证传入的，所以说：“太阳经中热，就是暍证（原文此处缺字）。” 患者出汗、怕冷，身体发热而口渴，很像太阳温热病。但温热病没有怕冷，因为热邪从体内发生，所以虽然出汗，却不怕冷；中暍证（原文缺字）出现怕冷，是因为暑邪从外部侵入，所以出汗而怕冷。从脉象来看，温热病的浮脉一定是浮而有力；中暍证（原文缺字）的浮脉一定是浮而无力，因为暑热损伤了正气。从口渴来看，温热病的口渴，刚发病时不过是想喝水；中暍证（原文缺字）的口渴，一发病就会大渴不止，大量饮水。温热病会传入经脉，病情变化多端；中暍证（原文缺字）则不会传经，不能痊愈就会死亡。虽然同属太阳经的病，但虚实不同，治疗方法也不同，适宜用人参白虎汤主治。【集注】方有执说：暑气蒸热叫作暑，因暑邪受伤叫作“暍”（原文此处缺字）。出汗而怕冷，是太阳表气不固。身体发热，是暑邪损伤阳气。口渴，是津液耗失、体内干燥。程知说：这是辨别暑热病的脉象和证候。所谓太阳经中热，是说具有太阳表证而属于中热。同样是太阳表病，出汗、怕冷、身体发热而不口渴的，叫作中风；出汗、身体发热而口渴、不怕冷的，叫作温病。现在既出汗、怕冷，身体又发热而口渴，就是中暍（原文缺字）。“暍”（原文缺字），就是暑热之气。不说“暍”（原文缺字）而说“热”，是因为胃中的热特别严重。里部有热，所以身体发热而口渴；暑邪损伤正气，所以出汗而怕冷。吴人驹说：不可因为怕冷就使用辛温药，也不可因为出汗就固护表气，只宜用甘寒药来清解暑热。太阳经中暍（原文缺字），会发热、怕冷，身体沉重而疼痛；脉象弦、细、芤、迟；小便后突然感到寒冷，寒战而汗毛竖起；手足逆冷；稍微劳动，身体就发热；张口喘息，前面的门牙干燥。如果发汗，怕冷会更加严重；加用温针，发热会更加严重；多次攻下，淋证会更加严重。【注】这是承接上条，详细列出证候和脉象，告诫人不可妄自发汗、攻下或使用温针。太阳经中暍（原文缺字），无汗、身体沉重疼痛，似乎像伤寒；但脉象弦、细、芤、迟，并不是伤寒的脉象。而且有小便后突然感到寒冷、寒战而汗毛竖起的症状，这是太阳膀胱表气被暑邪损伤所致。手足逆冷，是暑邪损伤正气，正气受损后不能到达四肢，所以出现寒冷。稍微劳动身体就发热、张口而前面的门牙干燥，是劳动使热邪发动，暑热更加炽盛，从而损伤阴液；这些都是中暍（原文缺字）的危险证候。如果因发热无汗、怕冷身痛，误认为是伤寒表证而妄自发汗，就会使表气更加虚弱，怕冷更加严重。如果因手足逆冷，误认为是阳虚而妄加温针，就会使暑邪更加旺盛，发热更加炽烈。如果因高热、牙齿干燥，误认为是胃火而多次攻下，就会使水液来源枯竭，小便淋漓涩痛更加严重。这些证候都是中暍（原文缺字）时妄自发汗、攻下、使用温针所导致的病变，只宜用白虎加人参汤治疗。也可以用人参汤调服辰砂六一散。【集注】成无己说：经典说：“由于暑邪而出汗，烦躁就会气喘、张口喘息。” 张口，是指气喘、张口喘息；喘息不止，所以前面的门牙干燥。程知说：人体的阳气，会随着汗液向外泄散；人体的阴液，会因热而在体内耗竭。所以中暍证（原文缺字）禁用发汗、攻下和温针：发汗会损伤阳气，攻下会损伤阴液，温针会把火热引入体内。张锡驹说：“洒洒”是怕冷的表现。“毛耸”是汗毛竖起。太阳经中暍（原文缺字），身体发热疼痛沉重，但脉象微弱；这也是夏季伤于冷水，水气运行在皮肤之中所导致的。

译【注】太阳经中暍（原文缺字）的证候中，身体发热、疼痛沉重，是暑邪损伤形体；脉象微弱，是暑邪损伤正气。根据这种证候和脉象推断，也是因为患者在夏季暑盛时贪图凉快、过量饮冷水，水气运行到皮肤之中，体表又被邪气束缚，不能通过出汗排泄所致。这时立即用香薷饮、大顺散发汗，可以很快痊愈。如果拖延不治，水气既不能从体表排出而形成水肿，势必向内侵犯里部，导致气喘腹胀；这时又应当用葶苈大枣汤或瓜蒂一物散攻下。上条告诫人不可发汗、攻下，这一条则说明应当发汗、攻下。张仲景的治病方法大多如此，是担心人拘泥一端而失当。【集注】方有执说：身体发热、疼痛沉重，却说是夏季伤于冷水，水气运行在皮肤之中所致，这是因为脾土主肌肉而厌恶湿，水湿浸入土中后蒸发。脉象微弱，是因为热使血液干耗、正气损伤。然而夏季饮水是人的常事，为什么却说会受伤呢？实在是因为暑热逼迫而饮水过多，或者因用冷水洗浴，暑邪反而侵入体内。张璐说：考察《伤寒论》关于暍（原文缺字）的三条，第一条说因活动而得病，是中暍（原文缺字），属于外因；第二条说因安静而得病，虽然称为中暍（原文缺字），实际上是暑病，属于内因。最后一条说因受热而伤于冷水的病，是中暍（原文缺字）的变证，属于不属于内因也不属于外因，不能把三者混称。程应旄说：由此可见，中暍（原文缺字）这种病，大多是阳气在体表而胃中虚寒，所以身体发热、疼痛沉重，脉象微弱。夏季饮冷水，里部的阴寒郁闭而束缚表阳，水气不能宣发泄出，运行在皮肤之中，所以常有这种证候。这就是通过疏解郁滞、宣通阳气，又为中暍（原文缺字）证增加了一种治法。卷十四。辨析霍乱病的脉象、证候及其治疗篇。霍乱，是由于风、寒、暑、热以及生冷饮食等邪气混杂交错地侵扰体内，正气无法承受，任由邪气肆意扰乱，所以使三焦失调，清浊相互干扰，肠胃功能紊乱。表证较重，就会有头痛、身体疼痛、发热、怕冷等症状；里证较重，就会有呕吐、腹泻、腹中剧痛等症状；寒邪较重，就会出现转筋、厥逆、冷汗；暑邪较重，就会大渴，大量饮水而不能停止。病情既然不同，治疗也各不相同，关键在于详细审察病因，分别治疗，这样才不至于在病情突然发生时误治。问：有一种病叫霍乱，这是怎么回事？答：呕吐并腹泻，这就叫霍乱。【注】问：所谓霍乱，它的症状是什么样？答：突然发生呕吐、腹泻的，就叫霍乱。【集注】成无己说：三焦是水谷运行的通道。邪气在上焦，就会呕吐而不腹泻；邪气在下焦，就会腹泻而不呕吐；邪气在中焦，就一定既呕吐又腹泻。由于饮食没有节制，寒热失调，清浊相互干扰，阴阳彼此阻隔，于是形成霍乱。病情轻的只叫呕吐腹泻，病情重的邪气反复扰乱，所以叫作霍乱。问：发热、头痛、身体疼痛、怕冷，又呕吐腹泻，这属于什么病？答：这叫霍乱。自行呕吐、攻下后，腹泻停止，却又再次发热。【注】这是承接上条，详细说明它的证候。头痛、身体疼痛、发热、怕冷，是表部受到风、寒、暑、热邪气所致；呕吐、腹泻，是里部受到生冷饮食所致。具备这些证候的，就叫霍乱。如果自行呕吐后，腹泻也停止了，但仍有头痛、身体疼痛、怕冷，又再次发热，这是里证已经缓解而表证尚未解除，宜用藿香正气汤或香薷饮发散邪气并调和脾胃。如果没有头痛、身体疼痛和怕冷，只有呕吐腹泻，出汗发热，口渴而大量饮水，这是表证已经解除而里证尚未解除，宜用辰砂六一散或白虎加人参汤，以补益并清解。【集注】方有执说：发热、头痛、身体疼痛、怕冷，是外感病。呕吐腹泻，是内伤病。上文是根据病名来寻求病证，这里则根据病证来证实病名，反复说明，正是为了讲得详细明白。程应旄说：霍乱的证候，只表现为呕吐和腹泻，谁不知道病重在中焦呢？如果病人又有发热、头痛、身体疼痛、怕冷，并夹杂呕吐腹泻而来，表里之间仓促难以辨别，所以从病证所属来确定病名，去掉伤寒的称呼而叫霍乱，是不想让人因表证而混淆里证。沈明宗说：呕吐腹泻已经停止，却又再次发热，是里气已经调和而表邪尚未解除，应当采用解表的方法。如果没有表证，只有腹痛、呕吐、腹泻，这是里邪尚未解除，应当以调和里气为主。伤寒病脉象微涩的，本来是霍乱；现在表现为伤寒，到了四五天传入阴经，转入阴经就会腹泻；如果本来就呕吐腹泻，是不能治疗的。想要大便却反而排气，仍然不腹泻的，属于阳明病，大便一定坚硬，到了第十三天会痊愈；之所以如此，是因为经脉传变已经结束。【注】这是承接上条，辨析发热、头痛、身体疼痛、怕冷、呕吐腹泻等证候，说明其类似伤寒的意义。如果有前面所说的证候而脉浮紧，就是伤寒。现在脉象微涩，本来是霍乱。然而霍乱刚发病就有呕吐腹泻；伤寒出现呕吐腹泻，却是在四五天后邪气传入阴经时才开始。这种病本来就是一开始便呕吐、腹泻，所以不可按伤寒治疗，应等待其自行停止。如果呕吐腹泻停止后，似乎想大便，却只排出气体，仍然不能大便，这属于阳明病。属于阳明病的，大便一定坚硬；虽然大便坚硬，是津液受损所致，还不能攻下，应等到第十三天经脉传变结束、胃气调和、津液恢复，大便通利后自然会痊愈。如果超过十三天大便仍不通利，就是病邪传经已过而病未解，可以攻下。【集注】魏荔彤说：这里进一步说明霍乱病似乎像伤寒，应当辨清究竟是伤寒的呕吐腹泻，还是霍乱的呕吐腹泻，以便确定治疗方法而不致错误。伤寒所见的呕吐腹泻，伴有六经的形证；霍乱所见的呕吐腹泻，则有表里、阴阳的不同。都应当逐一辨别清楚，才能有确切的判断而不受迷惑。腹泻以后，大便应当变得坚硬；大便坚硬且能够进食的，就会痊愈。现在反而不能进食，到了下一个经期能稍微进食，再过一个经期后能够进食，过一天就应当痊愈。如果不痊愈，就不属于阳明病。