卷十一

译【集注】成无己说：转入少阳，就是柴胡汤证。如果已经催吐、泻下、发汗、温针，不仅犯了少阳病的三项禁忌，又用温针强行逼迫，损耗津液，使胃中干燥，必然发生说胡话。所谓柴胡汤证消失，是说胁下硬满、干呕、不能进食、寒热往来等证候已经没有了；这就是坏病。沈明宗说：太阳病没有解除而传入少阳，应当给予小柴胡汤和解，这是固定的治法。反而使用催吐、泻下、发汗、温针，触犯了少阳病的禁忌，使邪热陷入阳明，所以出现说胡话，已经成为坏证。要知道，谵语是阳明经受病的表现，就应当知道这是误犯阳明的逆证，并按此治疗。如果没有谵语，却出现其他经的坏证，就必须根据证候、参照脉象，另用灵活的方法治疗。太阳病中风，却用火法强迫发汗，风邪又受到火热的助长，血气流溢，失去正常运行的规律；风火两种阳邪相互熏灼，因此身体发黄。阳热过盛，就会想要鼻衄；阴液亏虚，就会小便困难；阴阳之气都虚竭，身体便枯燥，只在头部出汗，汗到颈部就停止；腹部胀满，稍有气喘，口干咽喉溃烂，有时大便不通；时间久了就会谵语，严重时还会呃逆，手足躁动不安，捻弄衣服、摸索床铺。如果小便通利，这个人还可以救治。【注】太阳病中风，本应服桂枝汤发汗，却用火法强迫发汗，所以导致这些逆证。风属于阳邪，受到火力后热性更强，所以血气流溢，失去正常运行的规律。由于风和火都属于阳邪，所以说是两种阳邪相互熏灼。热邪蒸迫瘀血，使其到达肌肤表面，所以身体发黄。血受到热邪逼迫，所以向上逆行而将要鼻衄。阴液亏虚、津液枯竭，所以小便困难。阴阳之气都虚竭，所以身体枯燥。阳热熏灼，阴液向上越出，所以头部出汗，汗到颈部就停止。热邪传入太阴，所以腹部胀满、口舌干燥。热邪传入少阴，所以口干、咽喉溃烂。热邪壅滞在胸中，所以肺燥而稍有气喘。热邪结聚在胃中，所以大便不通。病拖得越久，热邪就越深，所以出现呃逆、谵语，神志昏乱，手足躁动不安，捻衣摸床等证候。这些坏证，追究其根源，都是邪火逆乱、真阴迅速亡失所致，大多不能救治。但如果小便通利，说明阴气尚在，所以仍然可以救治；难道不是从开始治疗时就应当谨慎吗！【集注】成无己说：《内经》说：各种胀满、腹部膨大，都属于热证。腹部胀满而稍有气喘，是热气郁结在体内。经文说：火气从内向上发作，表现为口干、咽喉溃烂，这是火热向上熏蒸所致。热气向上而不向下，大便就不会坚硬；如果热气向下进入胃中，消耗津液，大便就会坚硬。所以说有时大便不通，时间久了胃中燥热，必然发生谵语。经文说：病邪深入，声音就会发出呃逆声。火气过盛，正气逆乱，所以发生呃逆。经文说：四肢是全身阳气的根本。阳气过盛就会躁动，所以手足躁扰，捻衣摸床。小便通利，说明阴液尚未枯竭，仍然可以救治。喻昌说：这个证是阳邪夹带火热，扰乱阴分而使阴液亡失，与前面两条亡阳证相比，差别如同天壤。从“阳盛则欲衄”“身体枯燥”等句可以知道，此证应当赶快驱除阳热，以保住一线阴液；不能拘泥于“阴阳俱虚竭”一句，反而去补阳、劫夺阴液。而且头部出汗，是阳邪壅塞在上部，不能向下与阴分相通，所以颈部以下不能出汗。假如出现鼻衄，邪气就会随着鼻血得到解除，头部也就不再出汗。假如出了汗，邪气就会随着汗液得到解除，也就不会再鼻衄。后面一条说火邪深入，必然便血，同样会身体枯燥而不能出汗；假如出了汗，就不会便血。读古人的书，关键在于领会其中的意思，哪里有出了汗却仍然鼻衄、便血的道理呢！他又说：仲景以小便是否通利这一点，极其细致地辨别真阴已经亡失还是尚未亡失。因为水液发源于高处，小便通利，就可知津液没有枯竭，肺气也没有断绝。肾以膀胱为腑，小便通利，就可知膀胱的气化功能正常运行，肾中水液尚未断绝。程应旄说：以上各种证候，无不是邪火逆乱、真阴迅速亡失的征象。追究其根源，全都是血气流溢、失去正常规律，以至于发展成这样；邪风受到火热伤害的后果，哪里说得尽呢！在这种时候，想治风邪却火势沸腾，想治火邪却又被风邪壅滞，到底从哪里着手治疗呢？只有利小便这一种方法。例如使用猪苓汤一类的方剂，可以引导热邪排出并滋润干燥，使小便通利；这样太阳邪气也能从膀胱找到出路，病情还可以救治。如果用了利尿法而小便仍不通，火邪就没有排出的途径，病情就危险了。太阳病，医生发汗后，反而出现发热、恶寒。于是又用泻下法，导致心下痞塞。表里都虚，阴阳之气一并枯竭；阳气没有了，阴气就孤独存在，于是又加用烧针。因此胸中烦闷，面色青黄，肌肤【缺字】者，难以救治。如今面色只是微黄，手足温暖，就容易痊愈。【注】太阳表证，医生错误地发汗，已经使表气虚弱；接着又错误地泻下，又使里气虚弱。虽然还有未尽的表邪，却陷入里部形成痞证；但表里都虚，阴阳之气一并枯竭，已经成为坏证了。何况没有阳气，阴气就不能产生；阴气孤独存在，阳气就不能运行转化；又加用烧针，使火气攻入体内，阴阳都受到损伤，所以胸满而烦，面色青黄，肌肤【缺字】动。证候表现如此错杂，所以难以救治。如果面色只是微黄而不青，手足不厥冷而温暖，就说明阴阳之气还没有枯竭，所以说容易治疗。【集注】方有执说：所谓表，是指误用发汗；所谓里，是指误用泻下，所以说表里都虚。阴指里，阳指表；“无阳”是说阳气枯竭，“阴独”是说痞证形成。青黄色，是脾土受到克制、损害的面色。微黄色，是脾土出现复苏生机的面色。手足温暖，是阳气恢复到四肢末端。既经历了反复的错误治疗，又出现了表示受克受损的面色，肌肤【缺字】动而不得安宁，说明脾的真阴已经败坏，所以难以救治。如今脾土出现复苏生机的面色，四肢末端得到温煦，胃中阳气恢复，所以容易痊愈。伤寒，脉浮，自汗出，小便频数，心中烦闷，稍微怕冷，双脚拘挛急迫。却反而给他服桂枝汤，想要攻治表邪，这是错误的。服药后立即出现厥冷、咽中干、烦躁、呕吐逆乱，就制成甘草干姜汤给他服用，以恢复阳气。如果厥冷消失、脚恢复温暖，就再制成芍药甘草汤给他服用，双脚随即能够伸直。如果胃气不和而出现谵语，就少量给予调胃承气汤。如果再次过度发汗，又加用烧针，就以四逆汤为主方治疗。

译【注】伤寒见脉浮、自汗出，是中风证。小便频数、心中烦闷，是里部没有热邪的虚烦。稍微怕冷，是表阳虚弱，不能抵御寒邪。双脚拘挛急迫，是表寒使筋脉收缩牵引而拘急。本应给予桂枝增桂加附子汤，以温通经脉、止住汗出；如今反而给予桂枝汤攻发体表，这是严重的错误。服药后立即厥冷，是阳气因发汗而亡失。咽中干，是阴液因发汗而枯竭。烦躁，是阳气失去潜藏。呕吐逆乱，是阴气拒绝、格拒阳气。所以制成甘草干姜汤给他服用，以缓和阴气，恢复阳气。如果厥冷消失、脚恢复温暖，说明阳气已经恢复，应当再制成芍药甘草汤给他服用，以调和阴气、协调阳气，这样双脚就能伸直。如果胃气不和而出现谵语，知道是邪气已经转入阳明，就少量多次给予调胃承气汤，使大便稍微稀溏；胃气调和后自然可以痊愈。所谓再次发汗，是说不止误服桂枝汤，还又误服了麻黄汤。或者又加用烧针强行取汗，以致亡阳证全部出现；这就不是甘草干姜汤所能治疗的了，所以还应给予四逆汤，急救其阳气。【集注】程应旄说：脉浮而自汗，虽然像桂枝证，但头项不痛，可知上部阳气本来就不足。恶寒、双脚拘挛急迫，可知阴邪又侵袭下焦。阳虚阴盛，里气向上逆行，所以出现心烦；里部阴邪侵犯表阳，辨别上的差错只在“烦”这个字。看最后说“如果再次发汗，又加用烧针，就以四逆汤为主方治疗”。由此可见，阴证不一定非要是寒邪直接侵入；治疗时一旦用错，寒邪就会因错误的治法而侵入。有人问：证候像阳旦汤证，按照常法治疗后病情反而加重，出现厥逆、咽中干、两小腿拘急和谵语。医生说：半夜时手足应当温暖，两脚应当伸直。后来果然像医生说的那样。怎么知道会这样呢？回答说：寸口脉浮而大，浮说明有风邪，大说明虚；有风就会产生轻微发热，虚就会使两小腿拘挛。病证形似桂枝证，因此在方中加入附子；增加桂枝使其发汗，附子温通经脉，这是因为阳气已经亡失。出现厥逆、咽中干、烦躁、阳明里部结滞、谵语烦乱时，不要在意这些表现，继续给他服甘草干姜汤；到半夜阳气恢复，两脚应当发热，但小腿仍会稍微拘急，再重服芍药甘草汤，这样小腿才会伸直；用承气汤使大便稍微稀溏，就能止住谵语，因此知道病可以痊愈。【注】这是设置问答，用来进一步说明上一条的含义。桂枝证应当使用桂枝；如果正值气候温热，或者病人本身有热，就使用阳旦汤，即桂枝汤加黄芩。如果正值气候寒冷，或者病人本身有寒，就使用阴旦汤，即桂枝汤加干姜。所谓证候像阳旦汤证，是说心中烦闷，似乎有热。所谓按法治疗，是说按照常法使用阳旦汤。心烦、小便频数、咽中干，似乎是阳旦汤证；但没有审察到脚拘挛急迫、稍微恶寒等证候其实属于阴寒，便用阳旦汤攻治表邪，这是错误的。因此病情加重，出现厥逆、咽中干、两小腿拘急、谵语等坏证。医生说半夜手足应当温暖、两脚应当伸直，后来果然如此，这是为什么呢？回答说：诊得脉浮大，就是风邪兼虚，而不是寒邪兼虚；所以知道单用桂枝不足以治疗其寒，还要加入附子温通经脉。即使有阳明里部结滞、谵语烦乱等证，也完全不必在意，仍然给予甘草干姜汤；到半夜阳气恢复、足部发热，而小腿仍稍微拘急，就给予芍药甘草汤调和阴气，这样小腿才会伸直；接着用承气汤治疗阳明里部结滞，使大便稍微稀溏，谵语就会停止，病也就可以痊愈。这些都是因为救治方法得当。阳旦汤方 （补录） 桂枝（三钱）、芍药（酒焙，二钱）、甘草（炙，二钱）、黄芩（酒炒，三钱）、生姜（三片）、大枣（掰开，二枚）。以上药物加水煎煮，去掉药渣，温服，不拘时间，每日服二三次。本方加入干姜，称为阴旦汤。甘草干姜汤方 甘草（炙，四两）、干姜（炮制，二两）。以上两味药，加水三升，煎煮取一升五合，去掉药渣，分两次温服。芍药甘草汤方 芍药（四两）、甘草（炙，四两）。以上两味药，加水三升，煎煮取一升五合，去掉药渣，分两次温服。伤寒经过呕吐、泻下后又发汗，出现虚烦，脉象非常微弱；八九天后出现心下痞硬、胁下疼痛、气向上冲到咽喉、头晕昏蒙、经脉跳动惊惕，病久就会形成痿证。【按】“八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉”三句与上下文义不相连，必定是错简。注家因此三句而牵强附会，作了许多枝蔓、支离的解释。他们不知道，这个证总是由于汗出过多、大伤津液而形成，应当使用补气、补血、滋益筋脉、强壮筋骨的药物，经过一年才能痊愈。【注】伤寒经过呕吐、泻下后，又再发汗，治疗失当，所以导致阳气和阴液都虚弱。阴液虚弱，所以出现虚烦。阳气虚弱，所以脉象微弱。阳气微弱而不能上升，所以眼前眩晕、昏蒙。阴液虚弱而不能濡养，所以经脉跳动、身体惊惕。阳气和阴液亏损，时间久了，全身各部位都失去滋养，所以力量衰弱、筋脉柔软，形成痿病。伤寒六七天，误用峻下法后，寸脉沉而迟，手足厥冷逆冷，下部脉搏不能触及，咽喉不利，吐出脓血，腹泻不止的，是难治之证，用麻黄升麻汤主治。伤寒六七天，邪气传入厥阴，正值厥冷与发热交替、邪正相争之时，医生没有仔细辨察阴阳，便误用峻下法，因而变成中焦寒冷、下焦津液耗竭的坏证。中焦寒冷，所以寸脉沉而迟，手足厥冷逆冷。下焦津液耗竭，所以尺脉不能触及，腹泻不止。大便攻下以前，阳经的表热还潜伏在体表；峻下以后，表热便乘虚向下陷入，内犯厥阴。厥阴经脉循行经过咽喉，贯穿膈部而注入肺脏，所以咽喉不利，吐出脓血。这是阴阳错杂、表里混乱的证候。如果温暖下焦，恐怕会助长上焦的热；如果清解上焦，又会使中焦寒冷更加严重。因此仲景用此汤主治，正是告诉人们：阴阳错杂之证难治，应当从表里、上下多方面寻求治法。下焦寒而上焦热，本来就难以温治；里有寒而不能出汗，又应当兼顾解表。因此用麻黄升麻汤解表和里、清上温下，随着具体证候施治。

译程知说：这是说厥冷逆冷有因误用攻下法而发生变化的情况。凡是伤寒热势炽盛的人，阴分必定亏虚；六七天虽然正值邪气传入里的时候，假如表证仍在却误用峻下法，就会损伤阴分，阳邪也会陷入里部。寸脉沉迟，手足厥冷，腹泻不止，是损伤阳气、使气机向内陷入。下部脉不能触及，咽喉不利、吐出脓血，是损伤阴分、使热邪向内逼迫。一次错误的攻下，既损伤了阳气，又损伤了阴分，所以难以治疗。给予麻黄升麻汤，使阳气升起、调理下焦，并清热滋阴。经脉传来的热邪既然是由外向内侵入，仍应当使它由内向外排出，所以说汗出病就会痊愈。喻昌说：寸脉沉而迟，明显是阳气离开体表而进入阴分的缘故，不能把它看作阳气衰微。所以虽然手足厥冷、下部脉不能触及、腹泻不止，也可知并不是纯粹的阴寒而没有阳气。何况还有咽喉不利、吐出脓血，这是阳邪与阴分相搏、向上逆行的明证。因此仲景特意从阴分中提出阳气，使患者出汗，错杂的邪气便都能解除。麻黄升麻汤方 麻黄（去节，二两半） 升麻（一两一分） 当归（一两一分） 知母（十八铢） 黄芩（十八铢） 葳蕤（十八铢） 石膏（打碎，用绵包裹，六铢） 白术（六铢） 干姜（六铢） 芍药（六铢） 天冬（去心，六铢） 桂枝（六铢） 茯苓（六铢） 甘草（炙，六铢） 以上十四味药，用水一斗，先把麻黄煮沸一两次，除去上面的浮沫，再放入其他药物，煎取三升，去掉药渣，分三次温服，每次间隔约煮熟三升米的时间，全部服完。出汗后病就会痊愈。下焦寒、上焦热而没有表证时，应以黄连汤的治法为准；现在有表证，所以又制定此方，用来说明应随证候变化而施治。升麻、葳蕤、黄芩、石膏、知母、天冬，都是能升举、趋向上部并清热的药，用来避开下焦寒，同时滋养上焦。麻黄、桂枝、干姜、当归、白芍、白术、茯苓、甘草，都是辛甘而能走向体外、温散邪气的药，用来避开上焦热，同时调和中焦。分三次温服并服完，出汗后痊愈；其意义在于药力缓和而不伤正气，能够彻底驱除邪气。脉象虽见寸脉沉迟、尺脉不能触及，证候虽有手足厥冷、腹泻不止，但究其根本，并不是纯粹的阴寒邪气；所以兼有咽喉疼痛、吐脓血，这是寒热混杂、阴阳错乱的病证，都是因峻下法损伤中焦而发生的变化。所以仲景使用此汤，以驱除邪气为主；邪气去除后，正气自然安定。伤寒八九天，误用攻下法后，胸部胀满，烦躁惊惕，小便不利，说胡话，全身沉重，不能翻身侧卧的，用柴胡加龙骨牡蛎汤主治。伤寒八九天，邪气还没有解除，表证尚未完全消退，不应当使用攻下法。如果误用攻下法，邪气就会乘虚陷入体内。邪气在上部，轻则胸部胀满，重则形成结胸。胸部胀满，是热邪进入胸中，气机壅塞不通。邪气在中部，轻则烦躁惊惕，重则神志昏乱、狂躁。烦躁、惊惕、说胡话，是热邪侵犯心神，使精神不得安宁。邪气在下部，轻则小便不利，重则小腹胀满疼痛。小便不利，是热邪停留在下焦，使水液通道受阻。邪气壅塞三焦，营气和卫气便不能运行；水液没有排出的道路，就会向外渗入肌体，所以全身都感到沉重，不能翻身侧卧。用柴胡加龙骨牡蛎汤主治，其大意是调和、疏解病邪，镇静安固，并兼顾攻邪与补虚。这一条说的是阳经湿热导致的身体沉重；如果误认为是津液耗亡、血液运行不畅、阳气不能宣通所致的阴经湿寒型身体沉重，就错了。寒湿导致身体沉重，用真武汤、桂枝附子汤，因为这种证候不口渴，体内没有热。热湿导致身体沉重，用白虎汤、柴胡加龙骨牡蛎汤，因为有谵语、烦躁，胃中有热。风湿、风温导致的身体沉重，也不过是兼有寒或兼有热，所以此汤中用茯苓、半夏、大黄作为辅助药。方有执说：攻下以后里气虚弱，体表的热邪进入里部，又挟带水饮向上冲击膈部，所以出现烦躁。惊惕会损伤心神；心藏神而位于膈部，正气虚弱、邪气强盛，所以心神不得安宁。全身都沉重、不能翻身，是伤寒本来就有全身疼痛，又因津液耗失、血液运行不畅，因而变成沉滞，沉重得更加厉害。程知说：攻下后出现心烦、腹部胀满，用栀子、厚朴治疗，是因为邪气进入腹中。攻下后出现胸部胀满、烦躁惊惕，用龙骨、牡蛎治疗，是因为邪气进入心部。因火攻而导致烦躁惊惕，用桂枝龙骨牡蛎汤，以挽回向外越出的心阳。因攻下而导致烦躁惊惕，用柴胡加龙骨牡蛎汤，以解除心阳内郁闭塞。大陷胸汤和小陷胸汤，要根据病邪所在的高下以及病势的缓急来区别使用。各种泻心汤，则根据寒热、虚实来辨别使用。半夏、茯苓治疗痰饮，黄芩、黄连使上逆之气下降，栀子、豆豉使虚烦之邪从上涌出，人参、附子挽回阳虚；攻下后的大致治法，这里都具备了。喻昌说：八九天以后，病邪已经过经才使用攻下法，可以说是很谨慎了。谁知道体外的邪气还没有尽除，竟乘虚陷入体内；邪气刚由表入里，祸患已经波及心神。到了这种地步，要挽救危局，哪里还容易。张璐说：这是少阳的里证，各家注释却认为是心经病，错了。少阳有三项禁忌，不可妄自触犯。即使八九天、病邪已过经，攻下后仍会使邪气内犯，胃土受伤，胆木失去滋养，痰饮聚集在膈部，因而发生这些变化。所以用小柴胡汤调和内外、驱除水饮、疏通津液，再加入龙骨、牡蛎，以镇定胆气、止惊。柴胡加龙骨牡蛎汤方 柴胡（四两） 半夏（洗，二合） 龙骨（一两半） 人参（一两半） 大黄（二两） 牡蛎（一两半） 茯苓（一两半） 铅丹（一两半） 桂枝（一两半） 生姜（一两半） 大枣（掰开，二枚） 以上十一味药，用水八升，煎取四升；再加入切成棋子大小的大黄，继续煮沸一两次，去掉药渣，温服一升。这个证候，是阴阳错杂的邪气。这个方剂，也是攻补作用错杂的药物组合。柴胡、桂枝解除尚未尽除的表邪，大黄攻下已经陷入里的热邪；人参、生姜、大枣补虚和胃；茯苓、半夏利水并降逆；龙骨、牡蛎、铅丹质重而收涩，镇惊、收敛心神，使精神安定。这就是用作用错杂的药物，治疗病机错杂的病证。平素容易出汗的人又重发汗，必定神情恍惚、心神紊乱；小便排尽后，阴部疼痛，给予禹余粮丸。禹余粮丸是治疗涩滞性痢疾的药，与这个证候不相合。“给予禹余粮丸”这五个字，是衍文。

译“汗家”，指平素容易出汗的人。“重发汗”，指大量发汗。心主血，汗是心的液体；再次大量发汗，血液和津液受到严重损伤，心失去依凭，所以神情恍惚、心志不安。下部的津液耗竭，宗筋失去滋养，所以小便排尽后阴茎疼痛。方有执说：心主血并藏神，出汗过多就会血虚，心神失去容纳之处。神情恍惚、心神紊乱，是因为心神失去依托而四处散乱。“阴”指宗筋。疼痛，是因为津液耗竭，失去滋养。程应旄说：心主血，汗是心的液体；平素多汗的人，可知其心气虚、血液少。再次大量发汗，便使心失去滋养，神情恍惚，并出现心中悸动不安的表现；这就叫作心神紊乱。小肠与心互为表里，心液亏虚，小肠中的水液也会耗竭，所以小便排尽后阴部疼痛。平素有鼻出血或吐血的人，不可发汗；出汗后必定额头上的脉络凹陷而紧急，眼睛直视，不能[缺字]，不能入睡。“衄家”也包括吐血的人。凡是鼻出血、吐血的人，阴气突然大量耗失；如果再发汗，汗出而津液耗竭，各条脉络失去滋养，额角上凹陷处的脉络就会被热邪灼伤，所以变得紧而急。眼睛直视，就是眼睛瞪大，目光不转。不能[缺字]，就是眼睑不能闭合。这些表现也都是热邪灼伤脉络，使其收缩牵引所造成的。不能入睡，是因为阳气不能运行到阴分。这些出现的病象，都是阳气过盛、阴气衰微的危险证候。谁能说有鼻出血或吐血的人可以轻易发汗呢？喻昌说：眼睛得到血液滋养才能看见，汗是血液的液体；鼻出血的人，清阳之气本来就受到损伤，再次发汗，额头上必定凹陷，这是上焦枯竭的表现。各条脉络都与眼部筋脉相连；脉络紧急，眼睛就会向上瞪而不能闭合；眼睛不能闭合，就不能入睡。伤寒发热烦躁、眼睛闭合的人，必定会鼻出血，应当用麻黄汤发汗。这句话是说平素经常失血的人，告诫不可发汗，因为这样会使本已虚弱的情况更加虚弱。失血的人不可发汗，发汗就会寒战、身体颤抖。凡失血以后，血气尚未恢复，属于亡血虚弱体质的人，都不可发汗。失血初期本来属于阳热证；但失血以后，热邪随血而去，热势固然消退了，而气也随血耗亡，阳气同样危险。如果再次发汗，阳气衰微，力量不能支撑身体，所以出现身体寒冷、牙关或身体战栗、不断抖动，这是必然的。对阴虚的人发汗，汗出就会进一步亡阴；这就像对突然大量吐血、鼻出血的人发汗一样，所以会出现不能[缺字]、不能入睡以及亡阴等病象。对阳虚的人发汗，汗出就会进一步亡阳；这就像对失血后虚弱的人发汗一样，所以会出现寒战、身体颤抖以及亡阳等病象。方有执说：失血后阴分已经虚弱，再发汗又损耗阳气，所以会寒战、身体颤抖。程应旄说：失血导致阴虚，阳气已经失去依附；如果再发汗，阳气就会随汗从体外脱失，所以寒战、颤抖，这就是阴阳两方面都枯竭。凡遇到本应发汗的证候，都应当顾及阴经中的营血，正是这个道理。魏荔彤说：与其等汗出亡阳后再设法救阳，不如在尚未出汗前先救护阴分来维持阳气；这样不是比汗出亡阳后再救治更好吗？咽喉干燥的人，不可发汗。咽喉干燥，是津液不足。如果再发汗，津液就会更加枯竭，所以要加以禁戒。即使患者有可以发汗的证候，也不可发汗。方有执说：咽喉干燥，说明津液素来亏损，根本在于肾水不足；少阴经脉循行经过咽喉，发汗就会使津液更加耗亡。程应旄说：凡遇到可以发汗的证候，也必须顾及上焦津液，正有这种情况。张璐说：这一条与“咽中闭塞”表面相同，实际不同。这一条是告诫发汗不要耗夺阳明的津液；另一条是告诫发汗不要耗夺少阴的血液。平素患淋证的人不可发汗，发汗就会出现便血。“淋家”指湿热蓄积在膀胱，出现水道涩滞疼痛的病证。如果发汗，湿邪会随汗排出，热邪必然独自留在体内；膀胱中的水液耗竭，热邪就会逼迫本经的血液，使其从小便排出。程知说：膀胱内有热就会出现淋证，再次发汗会使膀胱更加燥热，于是小便出血。患疮疡的人即使身体疼痛，也不可发汗；发汗就会导致痉病。疮疡刚开始时，毒热尚未成形，按治法应当发汗消散；已经溃破以后，血气受到损伤，即使有身体疼痛、似乎应当发汗解表的证候，也不可发汗。恐怕出汗会使营卫更加虚弱，外来的风邪乘虚侵袭；即使没有受到外风侵袭，筋脉失去津液滋养，也一定会导致颈项强直、身体向后反张，形成痉病。喻昌说：身体疼痛是寒邪损伤营血的证候，本来应当发汗；但疮疡患者肌表一向虚弱，营血又暗中耗损，再发汗，外风就会侵袭虚处，内在血液又不能滋养筋脉，必然导致颈项强直、身体反张而形成痉病。痉病也是膀胱经的病。太阳伤寒证，如果再加用温针，一定会使患者受到惊吓。用烧针使患者发汗，如果针刺处受到寒邪侵袭，出现结核样隆起并发红，就一定会发生奔豚；气从小腹向上冲击心胸时，应先在结核样隆起处各灸一壮，再服桂枝加桂汤，并且还要加重桂的用量。【注】所谓太阳伤寒加用温针一定会惊，是说患伤寒的人突然加用温针，心中畏惧而必然受惊，并不是说温针之后一定会产生惊病。烧针就是温针。用烧针取汗，也是一种发汗方法，但针刺处应当避开寒邪；如果不谨慎，受到外寒侵袭，火邪郁在脉中，血液不能流通，就一定会结成肿核并发红隆起。况且温针的火邪导致局部发红结核，又受到寒邪侵袭，所以不但病不能解除，反而招致阴邪。这是因为加用温针时，心神已经受到惊扰，所以肾阴邪气乘心气虚弱之机而上犯。阴邪向上冲犯心阳，于是发生奔豚。奔豚是肾阴邪气所致，症状是气从小腹向上冲击心胸。先在结核样隆起处各灸一壮，是为了从体外祛除寒邪；随后服用桂枝加桂汤。还要加重桂的用量，是为了从体内攻伐肾邪。桂枝加桂汤方 在桂枝汤原方中再加桂二两，共五两，其余按照桂枝汤的煎服方法。【集解】徐彬说：这是太阳风邪因用烧针使汗出后又复感寒邪，邪气从太阳经的腑——膀胱侵入与之相合的肾脏，从而形成奔豚，所以仍按太阳病的治法，使用桂枝汤全方。加倍使用桂，是为了从体内泻除阴气，同时驱散外邪。太阳病，用火熏的方法取汗却不得汗，患者一定烦躁；到了相应的经期仍不解除，就一定会便血，这叫火邪。【注】火熏，是古代强行取汗的方法，也就是现在用火炕温覆使人发汗的方法。太阳病，用火熏却不能发汗，患者一定内热而烦躁加重；阴液更加受伤，阳气没有阴液相济，无法化生汗液，所以反而导致病情不解。火邪侵入阴分，损伤阴络，迫使血液向下运行，所以一定会便血。命名为火邪，是为了告诉人们应当治疗火邪，不必专门治疗便血。

译【集注】方有执说：躁，是手脚快速躁动。“到”仍是“反”的意思，是说只是徒然烦躁扰动，反而不能解除病情。汗是血液的津液，血遇热就会运行；火性大热，既然不能发汗，血就一定会横溢，所以一定会便血。程应旄说：太阳病用火熏取汗，结果竟然不能发汗，可知患者原本津液就少；这是因为阳气没有阴液，便无法化生汗液。阴虚又受到火邪，热气无处发散，所以患者烦躁不安。脉象浮而热势很重，反而用灸法，这是实证，却按虚证治疗。热势因火而被激发，所以咽喉干燥并吐血。【注】脉浮而热势很重，是表有实热，没有使用灸法的道理，却反而施灸；这是以实治实，意思是误把实证当成虚证来治疗。所以热势因火而被激发，气势炽盛，必然导致咽喉干燥而吐血。上条是火邪损伤阴分，迫使血向下运行，所以导致便血。本条是火邪损伤阳分，迫使血向上运行，所以吐血。【集注】程应旄说：表实有热，却误认为是虚寒而使用灸法，热邪无从泄出，因火而被激发，自然向内攻伐。外邪束缚在体表，火邪攻于体内，肺金受到损伤，所以咽喉干燥而吐血。汪琥说：表有风热却反而施灸，这是把实证当作虚证治疗。微弱而数的脉象，极不可以施灸；如果因火邪而使病情加重，就会产生烦躁、气逆，追逐虚弱而助长实邪。血液已经散失在脉中，火气虽然微弱，但向内攻伐却很有力量，会使骨骼焦枯、筋脉损伤，血液也难以恢复。【注】微弱而数的脉象，是阴虚血少的诊断表现，绝对不能施灸；如果误用灸法，艾火向内攻伐，就会使人烦躁、气逆。所谓烦，是阴分受到阳邪扰乱。所谓逆，是追逐虚弱之处并助长实邪。阴本来就虚，再加上火邪便更加虚弱，这叫追虚。阳本来就实，再加上火邪便更加实盛，这叫逐实。然而血液已经耗损散失，脉中的艾火之气虽然微弱，向内攻伐却很有力量。所以会导致骨骼焦枯、筋脉损伤，血液也难以恢复。【集注】喻昌说：脉象微而数，是阴虚多热的征象。对这种情况施灸，就会使虚弱的更加虚弱，热盛的更加热盛，所造成的损伤不会仅仅停留在伤残而已。程应旄说：如果是血少阴虚的人，脉象又见微而数，更不可以施灸，因为血液负责濡养、润泽筋骨。如果失去这种濡养，火邪所到之处，骨骼必然焦枯，筋脉必然受损；阴分受到内伤，也没有不流散到经脉中的。营气微弱的人，如果再使用烧针，血液就会停滞而不能运行，还会进一步发热、烦躁。【注】营气微弱，是说营血虚少微弱。营血已经虚少微弱，如果误用烧针，营血就会枯竭停滞，无法运行。难道还不只是骨焦筋伤而已吗！所以还会进一步发热而烦躁。【集注】程知说：这是说营气微弱时忌用烧针。阴虚就会内热，如果再用烧针助长阳气，两个热邪相合，营血就不能运行，必然进一步表现为外在发热、内在烦躁。唐不岩说：开始时营血虽然还能微微流动，是烧针强行逼迫的结果。后来营血停滞而不能运行，是烧针把它耗竭的结果。张璐说：火属于阳邪，必然损伤阴血；治疗这种病，应当以救护阴血为主。脉象浮，应当用发汗法解除病邪，却用火灸，邪气无从排出，反而因火而增强，病情就会表现为腰部以下沉重、麻痹，这叫火逆。【注】脉浮说明有表邪，应当用发汗法解除；误用火灸，损伤血液津液，不能化为汗液，反而使表邪无从排出，以致邪气因火而增强。患者外在没有骨焦筋伤，内在也没有吐血、鼻出血或便血，却出现腰部以下沉重麻痹，必定是平素下部已有湿邪，所以病邪从湿而化。“重”是附着的意思，即沉重地附着而不移动。但不称为痹，是因为这不是风寒湿所致的痹证，而是火逆导致阴阳不能相互交通，所以称为火逆。【集注】方有执说：痹，是湿病。由于误用火法而导致火邪夹着阳邪向上逆行，阳气不能向下通达，阴气不能发挥作用，气化不能运行，水液也不能排泄，所以湿邪附着在下肢，使下体沉重麻痹。程应旄说：脉浮在表，适宜用发汗法解除病邪。因而误用火灸，不能发汗，邪气就没有出路；邪气因火而增强，即使没有骨焦筋伤，火邪阻滞病邪，阴气也会逐渐枯竭。下焦正是营血所主之处，营气枯竭而不能运行，必然沉重着滞而形成痹证，称为火逆。这是在告诉人们，想要治疗这种痹证，应当先治疗火邪。症状表现得像伤寒，但脉象不弦紧而是弱；脉弱的，一定口渴；受到火法治疗的，一定会谵语。脉弱的，会发热。脉象浮的，应当用发汗法解除病邪，汗出后就会痊愈。【按】三个“弱”字，应当都是“数”字；如果是“弱”字，热从哪里来呢？这不仅文义不相合，而且本书论述中也没有这种说法。【注】所谓症状表现得像伤寒，是说疾病的表现呈现出伤寒的样子。只是脉象不是弦紧，而是数；数脉表示有热。脉浮而数，说明热在表，是太阳证。脉沉而数，说明热在里，是阳明证。数脉主热，热邪进入阳明，所以一定口渴。如果受到火法强行治疗，热势更加严重，所以一定会谵语。脉数所主的疾病虽然都会发热，但治疗方法并不是没有区别。如果脉浮而数并发热，应当用发汗法解除病邪，汗出就可以痊愈，适宜使用大青龙汤。如果脉沉而数并发热，应当用泻下法解除病邪，泻下后可以痊愈，适宜使用调胃承气汤；如果脉数而没有表证、里证，只是发热、口渴、谵语，就不可发汗或泻下，适宜使用白虎汤、黄连解毒汤，以清热的方法治疗即可。伤寒脉浮，医生却用火法强行逼汗，导致阳气亡失，患者一定惊恐狂乱、坐卧不安；应当由桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主治。【注】伤寒脉浮，医生不用麻黄、桂枝类药物，却用火法强行取汗[原文“取杆”疑为讹字]，发汗过度而导致阳气亡失，所以出现惊恐狂乱、坐卧不安的证候。这是由于误用火法强行发汗，热气从心而发，并且津液大量耗失，心神失去依托。但不使用附子、四逆汤之类，是因为这是火法强行发汗导致的阳气亡失。应当用桂枝汤去掉芍药、加入蜀漆、龙骨、牡蛎的救逆汤主治。去掉芍药，是担心它药性阴柔而运行迟滞，又会牵制桂枝，使桂枝不能迅速走到体表，反而失去救急的目的。何况既然加入龙骨、牡蛎以固护脱失的阳气，也不需要芍药的酸味收敛作用。蜀漆性寒味苦，寒能制胜热邪，苦能使逆气下降；火邪错乱上逆时，是必需的药物。

译【集注】喻昌说：本篇中误服大青龙汤后出现厥逆、筋肉跳动[原文“肉 ”缺字]并导致阳气亡失，是汗出过多造成的，所以用真武汤救治。这里是因火法强行逼汗而导致阳气亡失，是方寸之间的元阳之神被火邪逼迫，飞腾散乱，所以出现惊恐狂乱、坐卧不安。出现这种情况，稍微迟缓片刻，即使有神奇丹药也无法挽救，所以要用这首汤救治。阳神已经散乱，应当从阳分寻求救治；桂枝汤属于温助阳气的药方，但必须去掉芍药的阴柔收敛之性，才能迅速到达阳位。再加入蜀漆，是因为蜀漆药性最为峻急；又加入龙骨、牡蛎这类有形的骨属药物作为舟楫，承载神气，使其返回原来的居所。桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤方 桂枝（三两），甘草（炙，二两），生姜（切，三两），牡蛎（熬，五两），龙骨（四两），大枣（擘，十二枚）。蜀漆（洗，去脚，三两）。以上药物研成末，先用水一斗二升煎煮蜀漆，煎至减少二升，再放入其他药物，煎取三升，去掉药渣，温服。火逆证用泻下法后，又因烧针而烦躁的，由桂枝甘草龙骨牡蛎汤主治。【注】所谓火逆，是指凡因火法强行发汗而导致病情逆变。这里的火逆，是由火针造成的。用烧针强行发汗后又使用泻下法，火逆之邪虽然因泻下而减轻，但烦躁这一症状单独不除，是因为发汗、泻下大伤津液所致。所以用桂枝、甘草救护表气，用龙骨、牡蛎固护中焦；不直接治疗烦躁，烦躁自然会痊愈。【集注】喻昌说：这种证候是错误治疗之后又错误治疗，虽然没有出现惊恐狂乱等变证，但烦躁仍是外邪未尽的表现，也是元阳将要亡失的征兆。程应旄说：火逆之后又用泻下法，里气已经虚弱；不治疗这种虚弱，反而再用烧针，就会导致阳气亡失。只是出现烦躁，而不像前条那样惊恐狂乱、坐卧不安，是因为热势有缓急不同，所以前后方剂的加减略有差异；总之不能让烦躁这一症状以假乱真。桂枝甘草龙骨牡蛎汤方 桂枝（一两），甘草（炙，二两），龙骨（二两），牡蛎（熬，二两）。以上四味药研成末，用水五升煎取二升半，去掉药渣，温服八合，每日服三次。【集解】汪琥说：这首方就是桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，只是制成较小的剂量来使用。火邪逼迫于内，就会产生烦躁；虽然烦躁似乎夹有表邪，却不宜用桂枝的辛热之性来发散；而火逆经过泻下后，阴血已经受到损伤，与救逆汤相比，似乎应当增加芍药。卷十二 辨温病脉证并治篇 《内经》说，各种热病都属于伤寒这一类疾病。这不是说热病只是类似伤寒，而是说它与伤寒同属于一类疾病。伤寒是因为感受时令的寒邪而得名；温病、热病也只是随着发病时令不同而改变名称罢了！经典说：冬天受到寒邪，到了当时就会发生热病。这是在受邪的时令当即发病。经典说：冬天受到寒邪，到了春天一定会发生温病。这是过了受邪时令之后才发病。经典说：凡是感受寒邪而后来转变成温病的，夏至以前发病称为温病，夏至以后发病称为暑病。暑，就是热的意思。这是随着时令而发生的疾病。因此，秋分以前，都可以称为热病；秋分以后，都可以称为伤寒了。这就是轩辕、岐伯和仲景确立伤寒、温病、热病这些名称和含义的依据。《黄帝内经》又说：精气藏蓄充足的人，春天不会患温病。这是说明过了发病时令仍不患病的原因。经文说：冬天不能藏精，春天必定患温病。这是说明过了时令必然发病的缘故。由此可知，伤寒这种病，并不取决于精气是否收藏，只要受到外邪触犯就会发病。它不像温病、热病那样，精气收藏就不发病，精气不收藏就必然发病。只是能够藏精的人，即使偶然感受邪气，或感受温邪、暑邪，病势自然较轻；不能藏精的人，即使轻微感受邪气，或感受温邪、暑邪，病势也必然较重，差别只在这里罢了！如果只把冬天不能藏精、完全没有外感而导致的内热，视为少阴本病，那么就违背了仲景论述温病的宗旨。仲景在论中只是说，太阳病初起，发热口渴而不怕冷的，叫作温病。这是辨别它不是伤寒，并不是说太阳受寒不从表层传入，而是竟然由少阴的内热产生疾病。经文又说：风温发病时，阴脉和阳脉都浮。这是明确指出，温病的发生，是因为感受春风，触动体内原有的热邪而开始发病，所以阴脉和阳脉都浮。大概温病、风温和热病这几个名称，正是通过相互发明来说明其含义的。只是关于热病，经文已经说得很清楚；如果再另立一篇论述，难免成为多余，并不是仲景对伤寒论述详细、对温证论述简略。现在把伏气、温病、风温合并为一篇来讲；温热病的治法与六经病相同。读者再仔细研读《素问·热病论》以及《刺热》《评热》等篇，并同本篇相互参照，自然会有所领会。老师说：伏气所致的疾病，要根据病情推测：这个月以内，可能会有伏气发病。假如过去已经有伏气，就应当诊察脉象。如果脉象微弱，应该会出现喉中疼痛，像是受了损伤，但不是喉痹。病人说：确实是咽喉里面疼痛。虽然如此，现在又可能要发生下利。【注】四时当令的气，是正气；不合时令的气，是邪气。正气侵入人体较浅，感受得很重就会发病；感受得轻微的，藏在肌肤之中，不会立即发病，身体强壮的人可以自行痊愈。邪气侵入人体较深，即使感受得轻微，也会立即发病；严重时会直接进入脏腑，不能自行痊愈。身体虚弱的人就会因此死亡。本篇所说的伏气病，是四时当令正气导致的疾病，不是四时失常的邪气或异常疫气导致的疾病。所谓伏气，例如感受冬令的风寒；感受较重、伤及荣卫并且当时就发病的，叫作中风、伤寒；感受较轻、潜伏在肌肤之中，过了时令才发病的，叫作温病。所以，时气病和伏气病，不能不加以辨别。春季三个月称为“发陈”，是伏气将要发病的月份。假如过去已有伏气的人，又因冬天不能藏精而发病，就应当通过脉象来辨识。本月以内，刚患伤寒、温病的人，如果脉象微弱，这是少阴脉。如果喉中疼痛，这是少阴证。但这种疼痛必定较缓和，不像外感时气所致的喉痹那样出现肿胀、损伤和突然剧痛。如今既说咽喉里面确实疼痛，脉象又微弱，所以知道这是少阴伏气从内部发出的阴火。虽然咽喉疼痛，但恐怕还会发生下利，不能按照外感时气、阳火所致的喉痹来治疗。【集注】张锡驹说：本条说明伏气病是从内部向外发出的，不像时行急性病那样由外部侵入。