卷十四

译【注】这是进一步说明上条所说腹泻后大便必定坚硬的道理。凡是腹泻以后，肠胃空虚，津液缺乏，大便应当坚硬；大便坚硬而能进食，说明胃气已经恢复，到第十三天津液恢复，大便通利，自然应当痊愈。现在反而不能进食，说明胃气尚未恢复；等到十三天以后，过了传经之日，如果能够稍微进食，也应当痊愈。如果仍不痊愈，就是本应痊愈却没有痊愈。本应痊愈却没有痊愈，就可知这不是十三天传经结束后大便坚硬的阳明病，而应当属于呕吐腹泻后胃中虚寒、不能进食的阳明病，或者属于呕吐腹泻后胃中虚燥的阳明病。这种情况不是用药不可，等待下去终究不能自行痊愈；理中、脾约二方，可以选择使用。如果泄泻停止但不能进食，说明邪热已经去除而胃气尚属空虚；等过了一经，胃气逐渐恢复，自然就能进食了。霍乱，出现头痛、发热、身体疼痛，热象较重并想喝水的，用五苓散主治。寒象较重而不想喝水的，用理中丸主治。霍乱是水饮在体内发作，所以呕吐和泄泻交替发生。风寒侵袭体表，所以出现头痛、发热和身体疼痛。热象较重而想喝水，是体内有热饮，应当用五苓散，使水饮和热邪一并得到解除。如果不想喝水，是中焦有寒，应当用理中丸，专门温暖中焦。理中丸，就是把理中汤改制成丸剂。霍乱时热象较重而想喝水，是阳邪旺盛。寒象较重而不想喝水，是阴邪旺盛。服五苓散后水液运行，热邪随之从小便排出，这也就是水饮和热邪一同解除的意思。“理”就是治理、调理的意思。“中”就是里面，指里部的阴气。人参、白术味甘性温，能够温补里部；甘草味甘性平，能够调和中焦；干姜味辛性热，能够发散寒邪。这里说的是霍乱必须分辨寒热来治疗。头痛、发热、身体疼痛，是风寒伤及体表。外有风邪而兼有内热，又因饮食导致呕吐泄泻，并且一定想喝水，应当用五苓散同时解除表里之邪，使表邪从汗排出，里邪随小便排走。不想喝水，是寒邪较重而没有热象，胃中阳气虚弱，应当以理中丸温暖中焦、发散寒邪为主。这是根据表里、寒热来辨证治疗疾病。呕吐、泄泻停止后，身体疼痛仍不止，应当斟酌病情，调和解除体表之邪，宜用桂枝汤稍作调和。霍乱的呕吐、泄泻已经停止，但身体疼痛仍不止，这是里证已和而表证未和，应当根据轻重斟酌治疗，所以宜用桂枝汤，微微发汗以调和体表。呕吐、泄泻停止，说明里部已经调和。身体疼痛，是表邪已经退去而身体新近虚弱。“消息”就如同说斟酌。桂枝汤能够固护卫气、调和体表。“小和”是说少量服用，不要用得过度。呕吐、泄泻都已停止，已经完全没有霍乱的证候了，只剩身体疼痛不止，这时才可以按照桂枝汤证来治疗。用桂枝汤调和体表，是因为方中有性寒的芍药，所以仍应斟酌使用，所谓“小和”也是这个意思。何况呕吐、泄泻还没有停止，怎么能任意使用寒凉药呢！本经凡是说“小和”“微和”，都是指邪气轻微，不必进行猛烈攻治。如果既呕吐又泄泻，小便再次通利，而且大汗淋漓，泄泻排出未消化的食物，内有寒而外见热，脉象微弱、似要断绝，用四逆汤主治。霍乱这种病，既有呕吐又有泄泻，体内津液已经耗损，小便本应减少，而且不应出汗。现在小便反而再次通利，又大汗淋漓，泄泻排出未消化的食物，脉象微弱、似要断绝，这是外在阳气虚弱，不能固护体表；内在阴寒独盛于中焦，属于内真寒而外假热。所以不用理中丸，而用四逆汤主治。呕吐、泄泻使津液耗亡，小便本应减少；小便反而再次通利并大汗淋漓，说明津液不能固摄，阳气已经大虚。脉象微弱是阳气亡失；如果没有外热，只有内寒和泄泻排出未消化的食物，就是纯阴证。现在因为还有外热，说明阳气尚未完全断绝，因此还可以用四逆汤挽救。既呕吐又泄泻，还大汗淋漓，就等于排泄的通道全都打开了。小便又再次通利；说“再次通利”，是因为这种时候反而不希望小便继续通利，而应当使水液有所收藏。泄泻排出未消化的食物，内寒外热，而且脉象微弱、似要断绝，要挽回这一线微弱的阳气确实很困难，四逆汤的使用怎么能延缓呢？呕吐、泄泻并出汗，发热、怕冷，四肢拘挛紧急，手足厥冷的，用四逆汤主治。霍乱时出现呕吐、泄泻、出汗、发热、怕冷、四肢拘挛、手足厥冷，是内外都寒的证候，宜用四逆汤扶助阳气以压制阴寒。呕吐、泄泻、四肢拘挛、手足厥冷，是里部阴寒旺盛。出汗、发热、怕冷，是体表阳气虚弱。四逆汤是内外兼顾救治的方剂。呕吐、泄泻后又出汗，阳气几乎要散失了。发热、怕冷，说明阳气还没有完全亡失；四肢拘挛、手足厥冷，因此不得不用四逆汤扶助阳气、退除阴寒。再考察少阴证的条文。怕冷，身体蜷缩并泄泻，手足厥冷的，不能救治。又说：泄泻、怕冷而蜷卧，但手足温暖的，还可以救治。这里虽然呕吐、泄泻、出汗、四肢拘挛、手足厥冷，却用四逆汤治疗，是因为还有发热这一证候。发热说明阳气还没有完全亡失，仍是病人得以存活的生机。所以经文又说：呕吐、泄泻而手足不厥冷，反而发热的，不会死亡。呕吐已经停止，泄泻也已断绝，出汗而厥冷，四肢拘挛不缓解，脉象微弱、似要断绝的，用通脉四逆加猪胆汁汤主治。霍乱的呕吐、泄泻已经停止，却出汗、厥冷，四肢拘挛不止，脉象微弱、似要断绝，这是中焦寒邪极盛，阻隔阳气，使其不能到达四肢，宜用通脉四逆汤加猪胆汁，从阴寒之中通达阳气。呕吐、泄泻已经停止，津液在体内已经耗竭，就不应当再出汗而厥冷。现在反而出汗、厥冷，四肢拘挛不缓解，脉象微弱、似要断绝，是阳气大虚、阴气独盛。如果纯用温阳药，恐怕会被阴邪格拒，导致呕吐或烦躁，药物不能再次服入。用通脉四逆汤加猪胆汁，胆汁的苦味入心而通脉，胆汁的寒性补益肝脏并调和阴气，还能引导温阳药，使其不被阴邪格拒。《内经》说：病邪轻微时应逆其势而治，病邪严重时应顺其势而治。说的就是这个道理。“已”就是停止。“下”就是泄泻。“断”就是断绝、停止。这是说呕吐、泄泻都已经停止，但其他证候仍未解除，于是进一步提出相应的治疗方法。怕冷，脉象微弱而又泄泻；原文作“泄泻停止、亡血”，用四逆加人参汤主治。泄泻停止、亡血，为什么要使用大热的补益药呢？“利止”应当是“利不止”。“亡血”应当是“亡阳”。霍乱的呕吐、泄泻已经停止；如果怕冷、脉象微弱而又泄泻不止，这是阳气虚弱，宜用四逆汤加人参，以增强阳气、补益正气。

译治疗霍乱，关键在于审察寒热后再施治。如果确实是夏季中暑引起的霍乱，脉象虚弱、小便短少而色赤，就不能使用附子、干姜，必须仔细辨别。只有泄泻停止、脉象微弱而且怕冷时，才可以使用。又说：中暑霍乱，只宜用五苓散，并加香薷、扁豆、葛根、姜汁炒黄连之类来治疗。四逆加人参汤方。在四逆汤原方中加入人参一两，其余依照四逆汤的用法。呕吐、泄泻、发汗后，脉象平和而稍有烦闷，是因为身体刚刚虚弱，还不能承受饮食。霍乱时，呕吐已经停止，泄泻已经断绝，出汗也已停止，脉象平和，说明内外之邪都已经解除。按理应当进食，但进食后出现轻微烦闷，是因为呕吐、泄泻之后身体刚刚虚弱，尚不能承受饮食。节制饮食，自然就会痊愈。呕吐、泄泻、发汗后脉象平和，说明阴气退去、阳气恢复，所以出现这种情况；但由于身体刚刚虚弱，还不能承受饮食，因而产生轻微烦闷。大概霍乱呕吐、泄泻之后，往往不能立即给予饮食，因为胃气还在逆乱，胃中如仓廪般的受纳功能尚未稳固，不能马上把米谷放进去！霍乱这种病在夏秋两季最多见，是风、寒、暑、湿等邪气侵入人体都能引起霍乱，并不只是寒邪所致。如果呕吐、泄泻过于严重，损伤中焦之气，以至阴阳阻隔、手足厥冷、脉象微弱而似要断绝，又不大量饮水，那么无论寒证还是暑证，都宜用四逆汤、理中丸来治疗。邪气旺盛而正气充实的，应当泻去邪气。邪气旺盛而正气衰弱的，应当扶助正气。何况夏季阳气浮在体外，阴气潜伏于体内，又受到冷风使体表受寒、冷水使胃中受寒，内外都寒，风邪、暑邪没有不乘虚侵入阴经的。所以夏季只有阴证，而没有伤寒证。现在有人患暑证死亡时，手足和指甲都发青，这就是阴证。古人用大顺散治疗暑证，确实是有道理的。卷十五。辨别可以发汗的疾病、脉象和证候篇。考虑到疾病来势非常急，仓促查找治疗方法时，重要的内容难以找到，所以重新汇集各种可以使用和不可以使用的方剂及治法；与三阴三阳篇相比，这样更容易查阅。此外，有时并不只是三阴三阳篇中的内容，也收录在这些可用与不可用的治法之中。疾病来势非常急，仓促寻找治疗方法时，重要的治法难以找到；其中关键的是汗法、吐法和下法。因此重新汇集各种可以使用和不可以使用汗、吐、下法的内容，与三阴三阳篇相比，更容易查阅。此外，有时不属于三阴三阳篇的内容，也收录在这些可用与不可用的治法之中。总的治法是：春夏两季适宜发汗。春夏阳气舒展通畅，所以适宜发汗；这是医治疾病的通常原则，也是总的治法。春夏适宜发汗，是因为发汗有助于宣通阳气的作用，这与春夏万物发生、生长、发育的道理相同。现在的人大多把麻黄汤、桂枝汤视为春夏禁用的药方，这是因为他们不明白自然运行的道理，才轻易违背经义。凡是发汗，都希望手足周身先微微出汗，持续一段时间；能达到这种程度也很好，不要让汗像水一样淋漓不断。如果疾病没有解除，应当再次发汗。出汗过多必然损耗阳气，阳气虚弱时不能再次发汗。凡是发汗，要使手足周身都逐渐出汗，是希望汗液缓慢而周遍地排出，使邪气全部去除而不损伤正气。达到原文所说的“□然”程度，不要让汗像水一样淋漓，以此为限；这是不希望汗液过急、过多地排出。如果汗液急速而大量排出，邪气不能完全去除，正气反而会受到损伤。如果疾病仍未解除，本应再次发汗；但先前已经出汗很多，再发汗必然损耗阳气，阳气虚弱反而会使疾病不愈，所以不敢再发汗。汗液缓缓排出，表里邪气就能全部去除。汗液大量排出，邪气并不能除去，只会损耗阳气。阳气虚弱就会没有津液，所以不能再次发汗。这是在反复说明发汗的适当程度。张锡驹说：汗就是津液，出汗过多会损耗津液，为什么又说会亡阳呢？经文说：上焦使腠理开放，阳气熏蒸皮肤、充养全身、润泽毛发，就像雾露灌溉一样。汗虽然属于津液，但必须借助阳气的熏蒸、宣发才能排出，所以出汗过多既会损耗津液，阳气也会随之一起耗亡。凡是服汤药发汗，病情得到缓解就应停止，不必把整剂药服完。服汤药发汗后，汗出而疾病解除，就可以停止继续服用，不必一定把整剂药服完。所谓病情适中就停止，也是在麻黄汤、桂枝汤中相互举例说明，强调要以“适中”为限而节制用药，严格禁止发汗过度。凡是说可以发汗而没有汤剂的，丸剂、散剂也可以使用，关键在于以出汗作为病情解除的标志。不过丸散不如汤剂能够随证加减使用，汤剂的疗效更为准确。凡是说可以发汗而没有汤剂，是指仓促之间没有汤剂时，也可以用丸剂、散剂代替，关键不过是以出汗作为病情解除的标志。不过丸散是固定剂型，不如汤剂能够随证使用；汤剂的疗效很准确，所以说它好。程应旄说：丸剂、散剂只能权宜使用，随证施治还是不如汤剂。有一种病，脉象浮大，询问患者病情，只说大便发硬而已。假如使用泻下法，就会造成严重错误；大便坚硬是里实，出汗后反而会痊愈，这是为什么呢？脉浮，应当用发汗法使病邪解除。脉浮大，说明表邪尚未解除；虽然有大便坚硬、里实的情况，也不能泻下，这是为什么呢？因为脉象浮。应当先解除表邪，表邪解除、热邪消退，内外调和，大便自然就会通畅。假如使用泻药，就是严重的错误。成无己说：结胸病虽然紧急，脉浮大时尤其不能泻下，泻下就会死亡，何况这里只是大便发硬呢？书中说：本来应当发汗，却又反过来泻下，这就是逆治；如果先发汗，治疗就不算逆治，说的就是这个道理。卷十五 辨别不可发汗的病、脉象和证候篇 脉象濡而弱，弱脉反而出现在关部，濡脉反而出现在浮部，微脉反而出现在上部，涩脉反而出现在下部；脉微说明阳气不足，脉涩说明血少。阳气反而微弱，患中风却出汗，反而躁动烦扰；脉涩说明血少，就会出现手足厥冷而且怕冷；阳气微弱时发汗，会躁动不安而不能入睡。浮而无力，是濡脉。沉而无力，是弱脉。浮、中、沉三候都无力，似有似无，是微脉。脉行滞涩而不流利，是涩脉。“巅”指浮部，“上”指寸部，“下”指尺部。脉濡而弱，弱脉反在关部，濡脉反在浮部，微脉反在上部，涩脉反在下部，是说关部脉浮濡而沉弱。寸脉微，尺脉涩；阳气虚，寸脉就微，血少，尺脉就涩。这是阳气虚、血少而不可发汗的脉象。阳气虚，应当出现出汗、怕冷；血少，应当出现心烦、发热。这是阳气虚、血少而不可发汗的证候。如果误认为是太阳中风而发汗，必然导致阴阳互相耗失，最终两方面都亏损，于是反而烦躁、失眠，手足厥冷而且怕冷。