卷二

译【注】这一条承接上文，详细说明证候，并提出治疗方法。太阳经的经脉起于内眼角，上行至额部，交会于头顶，进入并联络脑部后又出来，分支向下到颈项，沿肩胛内侧夹着脊柱到达腰部，最后到足小趾，从趾端出行。寒邪侵入这条经脉，就会使营血凝滞不畅，因此凡是受邪的部位无不疼痛。营分有病会怕冷，卫分有病会怕风。如今营分有病却也怕风，是因为风一吹动就会产生寒意；既然有所畏惧，便是两者都怕。没有只怕冷而不怕风，也没有只怕风而不怕冷的情况。所以仲景在论述中风和伤寒的证候时，常常交互提到恶寒、恶风；由此可知，中风和伤寒不能根据恶寒、恶风来区分，而应当从症状的轻重上加以辨别。没有汗，是伤寒实邪闭塞腠理所致；虽然发热，却不能出汗，不像中风的虚邪，发热时汗会自行流出。阳气被寒邪阻遏，所以气机逆乱而出现气喘。用麻黄汤治疗，是为了疏解表邪、发汗，使邪气排出而正气安定。【集注】成无己说：寒邪伤及营分，出现头痛、身体疼痛、腰痛，甚至牵连骨节疼痛，是因为太阳经的营血运行不畅。程应旄说：头痛发热，是太阳病共有的表现；而身体疼痛、腰痛、骨节疼痛，是寒邪伤害营分所致。若是风邪伤卫，就不会有这些症状。怕风是太阳病共有的表现；但没有汗而气喘，是阳气受到壅塞阻遏所致。若是风邪伤卫，就不会有这种情况。先掌握二者相同的地方，再据此辨别它们不同之处。沈明宗说：太阳的邪气从皮毛侵入，郁滞并逆乱肺气，因此发生气喘。而且寒邪主收敛，伤害营分后会使腠理闭塞，所以要用麻黄汤发散。麻黄汤方 麻黄（去节，三两） 桂枝（二两） 甘草（炙，一两） 杏仁（用汤浸泡，去皮尖，七十个） 以上四味药，加水九升，先煎麻黄，煎至减少二升，去掉上面的浮沫，再放入其他药物，煎取二升半，去掉药渣，温服八合，盖被取微微汗出，不必喝粥，其余调养方法同桂枝汤。【方解】之所以称为麻黄汤，是因为以麻黄为主药。麻黄性温，味辛而苦，作用在于迅速向上升散。桂枝性温，味辛而甘，作用在于固护肌表。证属邪气有余，所以以麻黄为主药，这是取其必能取胜的策略。用桂枝辅佐并制约麻黄，就像统领军队、调节节制的将帅。杏仁苦温，辅佐麻黄驱逐邪气，并使上逆之气下降。甘草甘平，辅佐桂枝调和内部，并抵御外邪。药液饮入胃中，使气机运行到玄府，将精气输送到皮毛，于是皮毛和脉道相合，津液充盛，汗液微微发出；在表的邪气必定全部排尽，不会停留。疼痛停止，气喘平息，寒热立即解除，不必借助喝粥来帮助发汗。一定要先煎药并撇去上面的浮沫，是担心它使人烦躁，因为浮越之气太过，会引导气机向上逆乱。不用生姜和大枣，是因为生姜的药性横向发散于肌表，会妨碍麻黄迅速升散。大枣的药性容易滞留在膈部，会妨碍杏仁迅速下降。这一方追求药力迅速直达，稍有迟缓就不能迅速奏效；若横向发散，就不能上升。然而这是纯阳之剂，发汗作用过强，就像单刀直入的将领；使用得当，一战便能成功。使用不当，就会不加收敛而招致祸患。所以只能用一次，不能再用第二次。如果发汗后病仍未解除，[原文“盒饭”疑为“合当”]应当改用桂枝汤。此方是仲景用于开通肌表、驱逐邪气、发汗的第一峻烈药方。庸医不知道它的关键在于温暖覆盖以取汗；如果不温暖覆盖取汗，药力就不算峻烈，于是便说麻黄只能解表，不能治疗其他病。哪里知道此汤与桂枝汤合用，名为麻桂各半汤，可以调和太阳表邪未尽、寒热缠绵不解的病情。去掉杏仁，加入石膏，再与桂枝汤合用。名为桂枝二越婢一汤，用来解除太阳病热多寒少的寒热往来；如果内里阳气旺盛、没有汗而气喘，又有麻黄杏仁甘草石膏汤，用来解散太阴肺脏的邪气。如果内里阴气旺盛而没有汗，又有麻黄附子细辛甘草汤，用来温暖并发散少阴肾脏的寒邪。《金匮要略》使用此方时去掉桂枝，《千金方》则把此方中的桂枝改为肉桂，都称为还魂汤，用来治疗邪气在太阴、突然中风、暴然昏厥、口噤气绝的病证，药液咽下便见效，而且都不温暖覆盖以取汗。由此可知，麻黄汤药力峻烈与否，取决于是否温暖覆盖取汗。这就是仲景运用方剂的心法，哪里是普通人能够窥见的呢！【集解】王肯堂说：此方是为元气不虚的人设置的。如果兼有时令之气，应当用十神汤。兼有暑湿，应当用正气汤。兼有寒邪，应当用五积散。兼有热邪，应当用通圣散。兼有食积，应当用养胃汤。兼有痰邪，应当用芎苏散。按语：肯堂的这个意见确实恰当。但必须是表里兼有证候、邪气相互错杂，表现似乎是伤寒而实际上又不是伤寒的情况，才可以在这些方剂中斟酌选择使用。如果脉象和证候都与麻黄汤、桂枝汤相吻合，就应当遵循仲景的方法治疗。即使元气一向虚弱，或者平素有热，不适合使用麻黄、桂枝，也必须按照刘完素、张洁古的方法，缓缓观察病情而治疗，这样才不至于误治伤人。临床治病的医生，应当详细审察。吴绶说：凡是伤寒，寒邪在表，闭塞腠理，使身体疼痛、筋脉拘急、怕冷而无汗，必须使用麻黄这类辛苦药物，开通腠理，驱逐寒邪，使汗出而病解。只有在夏季炎热暑盛的时候，即使有这些证候，也应当加入寒凉药物后才可以使用，例如防风通圣散、三黄石膏汤就是这样。伤寒第一天，太阳经受到邪气，脉象如果安静平和，就是邪气没有传变。如果很想呕吐，或者烦躁不安，脉搏数而急促，就是邪气已经传变。【注】伤寒第一天，太阳经受邪，脉应当浮紧，可能已经出汗，也可能还没有出汗；如果脉象安静如常，就是病情有病而脉象没有改变，说明邪气没有传变。刚开始发病时，或者呕吐尚未停止、很想吐，如果又烦躁不安而脉数急，说明外邪尚未解除，内热已经形成，病势将要传变。应当用大青龙汤发散表邪、清解里热，以削弱病势。或者兼有表里俱热的证候，就应当用双解汤同时解表清里。【集注】沈明宗说：这是根据脉象辨别证候，从而知道邪气是否传变。浮而紧是太阳病的正常脉象，脉象安静，说明邪气没有传到其他经。如果很想吐，或者烦躁不安而脉数急，说明邪气向里发展的趋势已经显现，病势必然会传入其他经而形成病变。伤寒经过两三天，阳明证、少阳证没有出现，就是邪气没有传变。【注】伤寒第二天邪气传入阳明，第三天传入少阳，这是通常的情况。如果到了第二三天，阳明证中的不恶寒反恶热、身体发热、心烦、口渴、不能安睡等症状，以及少阳证中的寒热往来、胸胁胀满、喜欢呕吐、口苦、耳聋等症状都没有出现，说明太阳邪气较轻、热邪较微，没有传入阳明、少阳。

译【集注】程知说：伤寒第一二天在太阳，第二三天在阳明，第三四天在少阳，第四五天在太阴，第五六天在少阴，第六七天在厥阴，这只是说一般规律罢了。其中的变证并不相同：有的邪气只停留在一经而不传变，有的越过一经直接传入另一经，有的传过一两经便停止，有的病发于阳经却立即进入少阴，有的直接侵入三阴经，有的足经郁积热邪而传到手经，有的因误用药物而发生传变。大体说来，热邪乘经气虚弱时就会传变；如果经气充实，就不会接受邪气，因而不传变。阳邪旺盛就容易传变，阴邪旺盛则大多不传变。所以医经说，脉象安静是邪气不传变，脉数急是邪气将要传变。又说：足经从足部向上经过胸腹、头背，主管全身的大纲，所以寒邪侵入后会在相应足经表现出来；手经只循行于胸部和手臂，不能主管全身的大纲。邪气既然进入足经，就必然会传入手经，所以感受风寒较重的人，头项疼痛，肩部、背部、肘关节也会疼痛。圣人只说足经而不说手经，是因为说足经可以包括手经，说手经却不能包括足经，并不是邪气不传到手经。五脏六腑和十二经脉之间气相输送、络脉相互贯通，哪里有只传到足经而不传到手经的道理呢？又哪里有只损伤足经而不损伤手经的道理呢？虞天民说：热邪先侵犯手经，寒邪先侵犯足经。这个道理也可以相互贯通理解。程应旄说：伤寒所说的六经，不过是根据病邪侵入的浅深来确定其所属部位。皮肤由太阳经所主管，所以称为太阳。肌肉由阳明经所主管，所以称为阳明。筋膜由少阳经所主管，所以称为少阳罢了。因此华佗说：伤寒第一天在皮，第二天在肤，第三天在肌，第四天在胸，第五天在腹，第六天进入胃，只是就身体表层和内部的大致深浅来说明，并没有使用太阳、阳明等名称。这样看来，仲景划分太阳、阳明等，也只是划定界限，用来统摄不同部位的疾病。脉浮，说明病在表，可以发汗，适合用麻黄汤。脉浮而数，可以发汗，适合用麻黄汤。【注】伤寒脉浮紧，麻黄汤确实是主治方。现在只见浮脉或浮数脉，似乎不在应当发汗的范围内；但观察其病仍是伤寒无汗的表实证，那么不妨暂时不拘泥于脉象而依据证候，也可以用麻黄汤发汗。注意这里没有说“用麻黄汤发之”或“麻黄汤主之”，而都说“可以发汗”，其中含有斟酌商议的意思。【集注】方有执说：伤寒的脉本来应当紧，如果不紧而只是浮，就可知邪气已经返于表而将要向外散。所谓发，就是拓展通路使邪气排出。麻黄汤，就是趁着邪气将要向外散的时机，把它推散出去。有时脉浮而数，表示伤寒之邪将要传入里，但仍适合用麻黄汤发汗，是说应当趁寒邪已有向表浮散的趋势，疏散其数脉所示的亢盛之势，不让它发展到传变入里。程应旄说：麻黄汤是寒邪伤营的主治方，但还应当把脉象和证候相互参照、斟酌，不必拘泥于“紧”这一个字，才算合于法度。脉浮而不紧，似乎不属于应当发汗的范围；但观察证候，若一一符合寒邪伤营的表证，就不妨暂略脉象而详察证候；没有汗，便可以发汗，确定用麻黄汤。如果脉浮数，邪气的势头将要传入里，也不妨暂略证候而详察脉象；没有汗，可以发汗，同样适合用麻黄汤。把这两种情况的脉象和证候相互参照，如果出现浮紧脉，证候又完全符合伤寒，脉证两方面都相合，那么麻黄汤又怎么必然属于禁用之列呢？刘宏璧说：如果只是脉浮而不紧，凭什么知道是表寒实证呢？必须确实没有汗，才可以发汗。脉数，又凭什么知道邪气尚未进入里呢？因为脉象兼有浮，所以可以发汗。太阳病，表证还没有解除，脉浮而弱，应当用发汗法解除，适合用桂枝汤。【注】太阳病表证未解，就是说太阳病的表证还没有解除。如果脉浮紧，这是伤寒表证未解。如今脉浮弱，这是中风表证未解，所以应当用桂枝汤发汗解除。【集注】方有执说：表证未解，是指头痛、颈项强硬、恶寒等证候仍然存在。浮弱，就是阳部浮而阴部弱。这句话是说，太阳病凡是尚未发生传变的，仍然应当采用解表法，主要是严格告诫不可过早使用攻下法。程知说：表证未解，即使过了较长时间而脉仍见浮弱，也仍应当用发汗法解除。但只适合用桂枝汤解肌的方法，不适合误用大剂量发汗的药物。至于更不能误用攻下法，就更不用说了。伤寒用发汗法后病已解除，过了半天左右又出现烦热，脉象浮而数的，可以再次发汗，宜用桂枝汤。伤寒服麻黄汤发汗，出汗后热退身凉，病已解除，过了半天左右又出现烦热而脉浮数，这是表邪尚未完全退去，又重新聚集，可以再次发汗。之所以不用麻黄汤，是因为津液先前已经因发汗受损，不能再次承受麻黄汤峻烈的发汗作用，所以宜用桂枝汤再次发汗。方有执说：这里所说的伤寒发汗，是指服用麻黄汤使其发汗。“解”，就是消散。“复”，就是重复出现。既然病已解除半天左右，为什么又会复发呢？这是说发汗有时没有按照正确方法进行，或者汗后没有谨慎避开风寒，因而又出现烦热，脉象转为浮数，所以说可以再次发汗。“更”，就是改变。这是说应当改变先前的治法，所以说宜用桂枝汤。喻昌说：使用桂枝汤，一方面是因为邪气重新侵袭卫气，另一方面是因为营气虚弱，不能再次承受麻黄汤。程应旄说：把先前的发汗法改为解肌法，虽然主用桂枝汤，也不算违反治疗伤寒的禁忌。汪琥说：按照仲景的治法，脉浮而数的，可以发汗，宜用麻黄汤。但本条已经用过麻黄汤，所以应当更换方剂来发汗，宜用桂枝汤。发汗后病仍未解除，反而出现怕冷，这是虚弱所致，主治宜用芍药甘草附子汤。【按】“发汗病不解”中的“不”字，应当是衍文。因为发汗后病未解除，就应当怕冷；现在说“反恶寒”，正是所谓病已解除的意思。病已解除却仍怕冷，这才称为虚。伤寒发汗后病仍未解除，就应当怕冷，这不是表虚，而是表邪仍在、未能解除，仍然应当发汗。现在发汗后已经出汗，病也已经解除，本来不应当再怕冷。反而怕冷的，不是表邪所致，而是阳气虚弱、不能防卫体表所致，所以用芍药甘草附子汤为主方。大体上用附子扶助阳气，用芍药补益阴分，甘草辅助附子和芍药，使阴阳得到补益并调和营卫。方有执说：尚未发汗就怕冷，是邪气旺盛、表证属实。已经发汗后仍怕冷，是邪气退去、表气虚弱。出汗以后，主要邪气退散，营气衰弱，卫气疏松迟缓，只是怕冷，所以说是虚。芍药甘草附子汤方 芍药（三两），甘草（炙，二两），附子（炮制，去皮，切成八片，一枚）。以上三味药，加水五升，用文火煎煮，取一升五合，去掉药渣，分次温服。

译程应旄说：伤寒发汗这一治法，本来是为祛除寒邪而设；如果表证已经解除，反而比先前更怕冷，就可以知道不再是表邪所致。这是由于汗液外泄而使表气虚弱，所以用芍药甘草附子汤治疗。芍药配桂枝可以发散表邪，配附子可以补益表气；甘草调和中焦，从阴分入手收敛制约阳气，阳气恢复后，虚弱也就不再虚弱了。发汗后怕冷，是虚弱所致。不怕冷而只是发热，是实证，应当调和胃气，给予调胃承气汤。伤寒发汗后，汗已出而病已解除，必然既不怕冷，也不怕热，这才可以说病已痊愈。如果发汗后怕冷，这是阳气虚弱，宜用芍药甘草附子汤为主方。现在发汗后不怕冷，只怕热，这是胃中有实邪，所以给予调胃承气汤泻除热邪、调和胃气。方有执说：发汗后不怕冷，说明患者的表气较强。只是发热，是津液耗失、胃中干燥，所以说是实证。应当调和胃气，因为胃中干燥而且有实邪。所以说给予调胃承气汤，是为了泻除实邪；其中甘草还有泻利中焦、调和脾胃的作用。程知说：汗后怕冷，就是营卫都虚。汗后不怕冷而只是发热，就是津液枯竭、胃中有实邪，所以有调和胃气、通利津液的治法。但原文说“当”和“与”，可见下法需要仔细斟酌，不能任意攻下，以免使津液更加虚损。调胃承气汤方 （见《阳明篇》） 脉象浮紧的，按常法应当身体疼痛，宜用发汗法使病邪从汗而解。假如尺部脉象迟缓，就不能发汗。为什么能这样判断呢？因为营气不足、血少。脉浮紧，是寒邪伤及营气的脉象。身体疼痛，是寒邪伤及营气的症状。脉象和症状都显示为表实邪气，就应当发汗，宜用麻黄汤。假如寸部、关部脉浮紧，唯独尺部脉迟缓，那么又不能发汗。为什么呢？因为患者平素营气不足、血少。由此可知，脉的阴阳两部不都紧，就不能轻易发汗。方有执说：尺部用来察看阴分，脉迟表示不足；营气主管血，汗是血的液体。尺部脉迟而不宜发汗，是因为担心损耗血液。张璐说：尺部脉迟，不能用麻黄发汗，应当频频给予小建中汤调和。调和之后邪气解除，就不需要发汗。假如仍未解除，也不妨多服小建中汤，覆盖身体使其出汗即可。发汗后身体疼痛，脉象沉而迟，主治宜用桂枝加芍药、生姜各一两、人参三两新加汤。发汗后身体疼痛，脉浮紧或浮数，这是发汗未尽、表邪尚未完全解除，仍应当发汗，宜用桂枝汤。现在发汗后身体虽然仍疼痛，但脉象却见沉迟，这是营卫虚弱而有寒，所以宜用桂枝新加汤温补营卫。成无己说：表邪旺盛会使身体疼痛，血虚也会使身体疼痛。脉浮紧是邪气旺盛，脉沉迟是血虚。邪气旺盛就损减它，病便会安定；正气虚弱就补益它，病便会痊愈。喻昌说：脉沉迟是六部脉都如此，与尺部脉迟大不相同。尺部脉迟是平素虚弱；这里是发汗后新近形成的虚弱，所以在桂枝汤中将芍药、生姜各增加一两以祛邪，再加人参三两以补正气。称为新加汤，是为了说明它并不是桂枝汤原来的用法。汪琥说：身体疼痛、脉沉迟，怎么知道不是寒邪侵入所致的证候呢？应当知道，这一证候是太阳伤寒发汗后身体疼痛不止、脉象转为沉迟，并不是寒邪侵入的证候。桂枝新加汤方 桂枝（一两），芍药（四两），甘草（二两），人参（三两），生姜（切，四两），大枣（剖开，十二枚）。以上六味药，加水一斗二升，用微火煎煮，取三升，去掉药渣，分次温服，服法同桂枝汤。这个方剂就是桂枝汤加倍芍药、生姜，再加人参。发汗后身体疼痛，是营卫虚弱而不协调，所以用桂枝汤调和营卫。生姜加倍，是因为脉沉迟，说明营分中有寒。芍药加倍，是因为营气不足、血少。加入人参，是为了补益各种虚弱。桂枝配人参，能使大气周流，气血充足，周身各处便得到调理。人参配桂枝，能沟通内外，补益营阴、增强卫阳，表虚所致的身体疼痛没有不能治愈的。患病发热、头痛，脉象反而沉；如果病不痊愈，身体疼痛，就应当温暖里部，宜用四逆汤。【按】“身体疼痛”下面应当有“下利清谷”四字，这样才与“当温其里”的文意相合。看《太阴篇》说：伤寒患者被医生攻下后，接着出现清稀完谷不化的腹泻而不止，身体疼痛，应当赶紧救治里部，宜用四逆汤。本条虽然没有说曾经攻下，但脉象反而沉，可以知道里部有寒，必定是篇章脱漏。患病发热、头痛，都是太阳表证。脉象本应浮，现在反而沉，这是太阳表证而出现少阴里证的脉象。凡是太阳、少阴表里都属寒、没有汗出的病，都宜用麻黄附子细辛汤发汗。如果病仍未痊愈、又没有腹泻，就再用麻黄附子甘草汤调和。如果出现清稀完谷不化的腹泻，说明身体疼痛这一表证尚未解除，就不能再发汗，应当温暖里部，宜用四逆汤。这是为了防止阳气从阴分转化，变成四肢厥冷、惊惕、亡阳等逆证，绝不能说病在太阳就没有温里的道理。四逆汤方 （见《少阴篇》） 伤寒患者，或吐或泻之后，过了七八天仍未解除，热邪结聚在里，表里都热，时时怕风，大渴，舌面干燥而心烦，想喝下数升水，主治宜用白虎加人参汤。【按】“伤寒”二字下面应当有“若汗”二字，因为发汗比呕吐、泻下更容易损伤津液。“时时恶风”应当是“时时汗恶风”；如果没有“汗”字，时时怕风就表示表证未解，白虎汤便属于禁用之列。本书说，发热而无汗、表证未解的，不能给予白虎汤。口渴想喝水、没有表证的，主治宜用白虎加人参汤。读者仔细体会经文，自然可以明白。伤寒患者，或发汗、或呕吐、或泻下之后，过了七八天仍未解除，以致热邪结聚于表里；时时出汗而怕风，是表部仍有结热、尚未解除。大渴、舌面干燥而烦躁，想喝下数升水，是里部结热已经明显。所以说表里都热，宜用白虎加人参汤为主方。因为白虎汤能够从外部解除肌表之热，从内部清除里热。加入人参，是由于发汗、呕吐、泻下之后津液耗失、气力虚弱，借人参来补益气力、生助津液。

译大青龙汤治疗太阳表里都热、表热较多而里热较少的证候，所以不口渴。白虎汤治疗阳明表里都热、里热较多而表热较少的证候，所以出现大渴。现在既大渴、口舌干燥而烦躁，又时时出汗怕风，是阳明热证兼有太阳表证。现在使用白虎汤，是因为阳明里热证较多，太阳表热证较少。如果无汗而只是稍微口渴，就是太阳表证较多；即使表里都有大热，也应当改用大青龙汤。喻昌说：仔细体会本条原文，“热结在里，表里俱热”本身已经作了斟酌；正因为热邪结在里，所以表热才不能消除，何况又有大渴饮水，怎么能不把清热作为急务呢？程知说：表热，就是身体发热。里热，就是体内发热。发汗、呕吐、泻下后病仍未解除，所以邪气乘虚结聚成里热。正因为热邪结在里，所以表热不能消除，并出现怕风的症状。大渴而大量饮水，说明里热炽盛，怎么能不赶紧用白虎汤解除它呢？石膏性辛寒，能够清除里热，同时发散表热。正因为患者经历了发汗、呕吐、泻下，所以一定要加入人参以顾护正气。汪琥说：给予加人参的白虎汤扶助正气，使内外邪热分别得到解除。总之，这个汤剂只适合正气虚弱而邪气较轻的情况。如果邪气很重，就不敢轻易加入人参。白虎加人参汤方。见《阳明篇》。发过汗以后，脉象浮而数，出现烦躁口渴的，主治用五苓散。【按】“脉浮数”下面应当有“小便不利”四个字。如果没有这四个字，就是阳明里热、口燥所致的烦渴，属于白虎汤证。因为有小便不利和烦渴，所以这是太阳水热互结所致的烦渴，属于五苓散证。况且没有小便不利的证候却使用五苓散，就会触犯过度耗竭津液的禁忌。《太阳上编》中，类似这种证候的条文有好几条，只有一条是水一入口就呕吐，水不能向下运行，所以没有写小便不利；本条应当有“小便不利”四个字。【注】“发汗已”，是说太阳病已经发过汗。脉象浮而数，说明邪气仍在体表。如果小便通利而烦渴，这是邪气刚进入阳明、胃中有热，属于白虎汤证。现在是小便不利而烦渴，这是太阳腑病，膀胱中蓄水，属于五苓散证。所以使用五苓散，按照规定服用，使体表疏解、体内水道通利，表里两方面都得到解除。【集注】方有执说：“已”是说发汗已经完毕，并不是说表证已经消失。烦渴，是膀胱蓄水，不能化生津液，所以用四苓来利水。脉浮而数，说明表邪尚未清除，所以凭借桂枝一味来调和，因此说五苓散能够同时解除表里之邪。伤寒发汗后出汗而口渴的，主治用五苓散。不口渴的，主治用茯苓甘草汤。【注】这是承接上条，说明有的只是口渴而不烦躁，有的只是烦躁而不口渴，以此区别治法。伤寒发汗后，脉浮而数，出汗、烦渴、小便不利的，主治用五苓散；现在只说“汗出”，是省略了文辞。口渴而不烦躁，是水饮多于热，所以也用五苓散治疗，以利水来化生津液。如果既不烦躁也不口渴，这是里部没有热。只是脉浮而数、出汗、小便不利，这是营卫不和，所以用茯苓甘草汤调和表气并利水。【集注】郑重光说：伤寒本来没有汗，汗是因发汗才排出的。上条是烦躁而口渴，本条只是口渴而不烦躁，里证较轻，但治疗并没有不同。如果进一步连口渴也没有了，就是体内没有燥热，里证较少而表证仍然较多。所以采用桂枝汤的三成、五苓散的一成，表示三分治表、一分治里的意思；改名为茯苓甘草汤，是桂枝汤和五苓散变化而成的方剂。茯苓甘草汤方。茯苓（二两），桂枝（二两），生姜（切，三两），甘草（炙，一两）。以上四味药，加水四升，煮取三升，去掉药渣，分三次温服。【方解】此方是仿照桂枝汤和五苓散两方的组方意义，缩小其用法而成。因为有脉浮数、出汗的表证，所以以桂枝为主药。去掉大枣、芍药，是因为有小便不利的里证，担心其收敛、滞留而妨碍小便闭塞。五苓散去掉白术、泽泻、猪苓，是因为不口渴、不烦躁，里部水饮不多，只要使小便通利就能痊愈，担心药性过于燥烈、渗利而损伤阴液。【集解】汪琥说：五苓散和茯苓甘草汤这两个方剂，都是太阳表里同病、兼治表里的方剂。什么叫作标？就是太阳经。什么叫作本？就是膀胱腑。经在表，本在里。五苓散证是邪气已经进入腑，表证较轻，所以方中只用桂枝一味治疗表证，其余四味都是治疗里证的药。茯苓甘草汤证是邪气仍在经，里证还少，所以方中只用茯苓一味治疗里证，其余三味都是治疗表证的药。脉象浮而数，按常法应当出汗而痊愈；如果误用泻下法，出现身体沉重、心悸，就不能再发汗，应当等到自然出汗后病才解除。之所以这样，是因为尺部脉微，说明里气虚弱；必须等表里之气充实，津液自行调和，才会自然出汗而痊愈。【注】伤寒尚未发热时，脉象多浮紧，这是寒邪旺盛。已经发热时，脉象多浮数，这是热邪旺盛。两种情况都应当用麻黄汤发汗，便可痊愈。如果不发汗而误用泻下法，却没有形成逆证或病变坏转，那一定是因为患者平素里气充实。所以既然出现失于发汗所致的身体沉重这一表证，又出现误下所致的心悸这一里证，就不能再发汗。应当等待表里之气自行调和，自然出汗，病就会解除。之所以如此，是因为没有及时发汗而使表邪壅实，误用泻下又使里气虚弱，尺部脉微，表里尚未协调，所以不能立即解除。必须等到里气也充实起来，和表气相平衡；平衡就会调和，调和后阳气的津液与阴液自然协调，因此会自行出汗而痊愈。使里气充实的方法，就是下一条所说使用小建中汤的方法。【集注】喻昌说：这也是先建立中气、然后再发汗的一种变通方法。要知道仲景说过：尺部脉微的，不能发汗。他又说：尺部脉微的，不能泻下。这些话无非都是审察患者津液的深刻要旨。因此，即使误用泻下后脉仍浮数，似乎应当赶快发汗，也必须仔细察看尺脉，不能任意直接发汗；其中道理就是如此。张璐说：误用泻下后身体沉重、心悸，即使脉仍浮数，也不能再发汗。如果尺脉微弱，说明里部阴气素来虚弱，就尤其应当戒慎。脉浮而数，说明热邪已经很重，将要形成汗出；现在却误用泻下，所以出现身体沉重、心悸，应当用小建中汤调和津液，等汗出后就会痊愈。伤寒两三天，心中悸动而烦躁的，主治用小建中汤。【注】伤寒两三天，未经发汗或泻下就出现心悸而烦躁，必定是患者平素中气虚弱；即使有表证，也不能发汗。这是因为心悸说明阳气已经微弱，心烦说明阴气已经不足，所以先用小建中汤建立中气，同时调和营卫。

译【集注】王肯堂说：伤寒两三天，心中悸动而烦躁的，主治用小建中汤。伤寒脉象弦细，属于少阳病，不能发汗；发汗就会出现谵语。胃气不和，就会烦躁而心悸。大体上，先烦躁后心悸的是热证，先心悸后烦躁的是虚证；治病必须寻求病本，说的就是这个道理。程应旄说：由此可见，阳气离开而进入阴分，必然会有先兆；善于治病的人，应当赶紧在病变尚未发生时加以阻止。心中悸动而烦躁，是里气虚弱、阳气受到阴邪侵袭，所以用建中汤补虚和里，守护中焦，使气血得到资助。虽然心悸和烦躁都是小柴胡汤证中可以兼见的症状，但患病才两三天，里证未必已经形成，所以不适合使用小柴胡汤。魏荔彤说：建中，就是治疗根本。服用建中汤后，再从容审察病邪是否在表；如果在表，仍应当发汗，因为中焦已经建立，即使发汗，阳气也不至于耗亡。如果审察出病邪已经传入里，就应当泻下，因为中焦已经建立，即使泻下，阳气也不至于下陷。这就是所谓病情紧急时先治标，病情缓和时再治本。小建中汤方。桂枝（三两），芍药（六两），甘草（二两），生姜（切，三两），胶饴（一升），大枣（擘，十二枚）。以上六味药，加水七升，煮取三升，去掉药渣，加入胶饴，再用微火煮至融化，温服一升，每日三次。经常呕吐的患者不能使用建中汤，因为方中味甜。【方解】此方就是桂枝汤加倍芍药、再加胶饴。称为“小建中”，是说稍稍建立中气。中气虽然虚弱，但表证尚未调和，不敢使用大补，所以仍用桂枝调和营卫；加倍芍药并加入胶饴，以调理、建立中焦。同时不采用啜饮稀粥、温覆身体来促使出汗的方法，是因为治疗重点在于心悸和中气虚，而不在伤寒的表证。中焦建立起来后，营卫自然调和，津液得以生成，汗出后病就会解除，心悸和烦躁也可以消除。说呕吐者不能使用，是指凡是有呕吐的病人都不能用，担心甜味会助长呕吐。伤寒脉象结代，心悸动不安的，主治用炙甘草汤。【注】“心动悸”，是说心下部位阵阵跳动，惕惕不安。如果是因发汗、泻下而出现心悸，多属虚证；不是因发汗、泻下而出现的，多属热证。想喝水而小便不利的，属于水饮；手足厥冷而腹泻的，属于寒证。现在患伤寒，没有经过发汗或泻下却出现心悸，又没有水饮、热、寒、虚等证候，只根据脉象结代这一不足的阴脉，就用炙甘草汤治疗，是因为患者平素血气衰弱，不能抵抗寒邪，所以脉搏不能连续运行。此时即使伤寒的表证尚未消失，也暂且顾不上，总以补益中气、生血、恢复脉搏为急务，以使营卫运行通畅为主。【集注】成无己说：脉搏跳动中间出现停顿，但能自行恢复的，叫作结脉。不能自行恢复的，叫作代脉，这是由于血气虚弱衰败，不能连续运行。程知说：这又是为主张补益的人所设立的一种变通方法。说是伤寒，说明邪气尚未解除。心主血。说脉结代、心动悸，就说明血虚，真气不能连续运行。所以大力补益阴气以生血，再疏通阳气以驱散寒邪；没有阳气，就无法收摄微弱的阴气。因此方中采用桂枝汤去掉芍药，并用清酒浸煎，以挽救将要断绝的真气，同时避免脉弱之时中焦受寒。看了小建中汤，才知道伤寒病有补阳的方法。看了炙甘草汤，才知道伤寒病也有补阴的方法。程应旄说：这里又是从脉象来论治，邪气留滞凝结叫作结，正气虚弱衰败叫作代。伤寒出现这种脉象，又伴有心悸动不安，是体内真气确实虚弱，所以用炙甘草汤，以补益阴气、安定血液、调和营卫为主。他又说：太阳病的变证多属于阳气亡失，少阳病的变证兼有阴气亡失，因为少阳与厥阴互为表里，营阴受到损伤的缘故。使用炙甘草汤，是通过调和营气来滋养阴气。炙甘草汤方。甘草（炙，四两），生姜（切，三两），桂枝（三两），麦门冬（半升），麻子仁（半斤），大枣（擘，十二枚），人参（二两），阿胶（二两），生地黄（一斤）。以上九味药，用清酒七升、水八升，先煮八味药，煮取三升，去掉药渣，加入阿胶，烊化至完全融化，温服一升，每日三次。又名复脉汤。【集解】张璐说：津液枯竭的人，应当预先防止大小便闭涩的忧患。麦冬、生地可以广泛滋养膀胱化生津液的来源。麻仁、阿胶专门治疗大肠津液枯燥、排便艰涩。可以避免阴虚如泉水枯竭、火热燥盛、血液枯少；这是仲景救护阴气、退除阳热的精妙方法。柯琴说：仲景对于不足的脉象，阴气虚弱时用芍药来补益阴气，阳气虚弱时用桂枝来疏通阳气，病情严重时加人参以生脉，却没有用麦冬，难道是因为伤寒的治法重在扶助阳气吗？还是说阴气没有骤然补益的方法，而本方针对中气虚、脉结代，以生地黄为君药、麦冬为臣药，大力补益真阴，已经开创了后世滋阴的道路？然而生地黄、麦冬虽然味甘，药性却寒，并不是能够促进生发繁茂的药物，必须得到人参、桂枝来疏通阳脉，生姜、大枣来调和营卫，阿胶来补血，酸枣来安神，甘草性缓以免药力过快下行，清酒性猛而能迅速上行；内外调和后，心悸可以安定，脉象也可以恢复。清酒七升、水八升，却只煎取三升，是因为久煎后药性不至于过猛；这是虚证患者使用酒的煎法，也说明生地黄、麦冬遇酒后药效较好。这种证候应当使用酸枣仁；肺痿病使用麻子仁也可以。如果没有真正的阿胶，可以用龟版胶代替。尚未诊察脉象时，患者交叉双手按护自己的心部，医生因此教他试验，让他咳嗽却不能咳出；这一定是双耳聋、听不见声音。之所以这样，是因为反复发汗，阳气虚弱，所以出现这种情况。【注】尚未诊察脉象时，患者交叉双手按护自己的心部，医生因此教他试验，让他咳嗽却不能咳出；这一定是双耳聋、什么也听不见。耳聋与交叉双手按护心部同时出现，由此可知并不是少阳邪气所致，而是反复发汗使阳气虚弱，所以导致这种病证。【集注】喻昌说：这是向人说明推测阳虚的一种方法。阳虚所致的耳聋，应当赶紧固护阳气，这与少阳邪气传经、邪盛所致的耳聋完全不同。程应旄说：各部阳气从胸中接受，精气向上通达于耳；现在由于反复发汗而使阳气虚弱，阳气到不了的地方，精气也不再灌注、通达，所以发生耳聋。发汗过多，患者交叉双手按护自己的心部，心下悸动，想要得到按压的，主治用桂枝甘草汤。

译【注】这是承接上一条，详细说明其证候并阐明治疗方法。发汗太过，体外失去津液，体内耗损正气，气和津液都虚弱，胸中空虚而无所凭借，所以心下悸动，惶惶不安而不能自主；因此交叉双手按在心前，想让人按抚，以求保护和安定。所以用桂枝甘草汤补益阳气、滋生津液，自然就能痊愈。【集注】方有执说：汗出过多就会伤血，血虚就会使心气虚，心气虚就会心中惊动而悸动，所以交叉双手护住心胸，并想让人按抚。桂枝作用于体表，能收摄津液以安定心神，能够固护疏松不固的肌表。甘草调和内里，补益中气，能够调理不足的中焦。把这两味药合在一起组成方剂，大体是收敛阴液、补益阳气的方法。程知说：这是汗后心气虚弱时补益阳气的方法。阳气从胸中接受和生成水谷之气；胸中阳气衰弱，所以交叉双手护住心胸，心悸而想让人按抚。程应旄说：汗是心的津液，不仅不应无故发汗，即使应当发汗，也不能超过适当的程度。交叉双手护住心胸并想让人按抚，是因为阳气虚弱，不能自主控制，同时心下悸动。但心悸有的是心气虚，有的是水气乘虚上犯；水气上犯又首先由于心虚。现在心下悸动，是阳气虚弱而感到惶恐不安，想借按抚来抵御它，所以用桂枝、甘草，承载并恢复上焦阳气，使它在胸中运行周转。魏荔彤说：这一条是告诫不可发汗太过。风邪损伤卫气，本来就不应让汗像水一样淋漓不止。即使是寒邪损伤营气，适宜发汗，也只要汗出而表邪解除就可以了。不能任由汗大出不止，以致发生阳气虚弱的变证。仲景说，病人交叉双手护住心胸，心下悸动而想让人按抚，是在形容汗出过多、阳气亡失的表现。桂枝甘草汤方 桂枝（四两） 甘草（炙，二两） 以上二味药，用水三升煎煮，取一升，去掉药渣，一次服下。【集解】柯琴说：汗出过多，心的津液就虚少，中气就虚弱，所以发生心悸。交叉双手护住心胸，说明外部有所防护；得到按抚，说明内部有所依凭。像这样难以忍受的状态，观察其表现就知道是虚证。桂枝本来是作用于营分的药，配伍麻黄，就能使营气向外发散而形成汗，这是取其辛味的作用。配伍芍药，就能收敛营气而止汗，这是取其酸味的作用。配伍甘草，就能补益中气而滋养血液，这是取其甘味的作用。所以本方以桂枝为君药，单用甘草作为佐药，用来补益阳气、滋生心的津液；甘味与温性相互配合，气血调和，心悸自然平息。不需要附子，是因为虽然汗出很多，但还没有达到阳气亡失的程度。不需要芍药，是因为汗已经停止，又担心芍药会收敛阴液。发汗后，病人脐下悸动，像是将要发作奔豚，用茯苓桂枝甘草大枣汤主治。【注】发汗后心下悸动，是心中的阳气因发汗而虚弱，属于心本身发生的病变。现在发汗后脐下悸动，像是将要发作奔豚，是心阳虚弱，肾水的阴邪乘虚而上，想要侵犯心脏。用茯苓桂枝甘草大枣汤主治，一方面扶助阳气，一方面补益脾土，使水邪不至于向上侵犯，脐下的悸动就可以安定。【集注】程知说：发汗后心下悸动，是心的津液虚少，肾气将要发动；肾气想向上奔行，所以先在脐下悸动。所谓“豚”，指的是肾气。喻昌说：汗本来是心的津液，发汗后脐下悸动，是心气虚弱而肾气发动。所以取茯苓、桂枝直达肾的范围，预先消除其邪，这就是所说的先用高明的策略挫败敌人的谋划。汪琥说：奔豚，是肾积的名称。它从小腹发作，上冲到心下，像小猪奔跑一样；这是肾气发动，表现类似奔豚，并不是真有像小猪一样的积块在脐下。茯苓桂枝甘草大枣汤方 茯苓（半斤） 桂枝（四两） 甘草（炙，一两） 大枣（掰开，十五枚） 以上四味药，用甘澜水一斗，先煎茯苓，煎至减少二升，再加入其他药物，煎取三升，去掉药渣，温服一升，每日服三次。制作甘澜水的方法：取水二斗，放在大盆中，用勺子反复扬水，直到水面出现五六千颗相互追逐的水珠，取来使用。【方解】本方就是苓桂术甘汤去掉白术、加入大枣并使茯苓用量加倍。苓桂术甘汤治疗心下气逆胀满、气向上冲到胸中；本方治疗脐下悸动、将要发作奔豚。这是因为水停在中焦，所以用白术；水停在下焦，所以使茯苓用量加倍。脐下悸动，是邪气向上侵犯心脏。这种病因发汗后而起，自然离不开桂枝法。仍用桂枝、甘草补益阳气、滋生心的津液，加倍使用茯苓作为君药，专门攻除肾邪；用大枣作为佐药，进一步培补中焦脾土；再用甘澜水煎煮，取其不助长水邪。脾土强健自然能够制约水邪，阳气建立就能抵御阴邪，将要发作的奔豚病就会自行潜消而不知不觉地转化。如果已经发作奔豚，肾中阴邪旺盛，又不是本方所能治疗的，就应当采用桂枝加桂汤的方法。服用桂枝汤，或使用泻下法后，仍然头项强痛，阵阵发热，无汗，心下胀满，稍有疼痛，小便不利，用桂枝汤去桂加茯苓白术汤主治。【按】“去桂”应当是“去芍药”。本方如果去掉桂枝，还凭什么治疗仍然存在的头项强痛、发热而无汗这些表证呢？仔细研读本方煎服说明中“其余按照桂枝汤的方法煎服”这一句，其中的意思自然就显现出来了。服用桂枝汤后，温暖覆盖身体，使其约一时辰，周身微微有些汗出，这就是服用桂枝汤的方法。如果去掉桂枝，方中就只剩芍药、甘草、茯苓、白术，没有辛甘而能运行营卫的药物，却说“其余按照桂枝汤的方法”，就没有这种道理了。而且《伤寒论》中有脉促、胸满、汗出、恶寒的证候，用桂枝去芍药加附子汤主治。去掉芍药，是因为胸满。本条证候虽然略有不同，但都有胀满，所以可知应当去掉芍药。【注】这一条是针对汗、下之后表证未解且心下有水气所确立的治疗方法。服用桂枝汤或使用泻下法，都不是对证的治疗。仍有头项强痛、阵阵发热、无汗等表证。心下胀满、稍有疼痛、小便不利，是水饮停留在体内的里证。假如还没有经过发汗、泻下，就是表证未解而心下有水气，应当用小青龙汤发汗治疗。如今已经发汗、泻下，表里都已虚弱，就不适宜使用小青龙汤了。所以用桂枝汤去掉芍药的酸味收敛作用，避免无汗和心下胀满；加入茯苓、白术的燥湿利水作用，使表里同时得到解除，内外各种证候自然痊愈。【集注】《外台方议》问：心下胀满而稍有疼痛，是将要形成结胸，为什么却按停饮来治疗？回答说：各种证候都像结胸，但只有小便不利这一证属于水饮停留，所以这一条仲景只按停饮来治疗。

译喻昌说：服用桂枝汤后病没有解除，反而证候发生变化；或者再使用泻下法，那么邪势就会乘虚进入体内，这就更加错误了。体表的邪气尚未除去，体内的水饮却向上冲逆，所以仿照五苓散同时解除表里之邪的方法。张璐说：这一条很像结胸之证，所以辨别太阳表证仍在，关键全在阵阵发热而无汗。林澜说：头项强痛，经过发汗、泻下仍不解除，心下胀满而稍有疼痛，小便不利，这是水饮蓄积于体内，所以加入茯苓、白术；小便通利后，水饮得以运行，腹部胀满减轻，表证也就全部痊愈。像十枣汤证也有头痛，这是水饮与热邪蓄积于体内，而表证已经解除，所以虽然头痛，也只用逐水饮的方法；水饮除去，病就自然安定。桂枝去桂加茯苓白术汤方 在桂枝汤的方剂中去掉桂枝，加入茯苓、白术各三两，其余仍按桂枝汤的方法煎服。小便通利就会痊愈。【按】去桂、去芍药的含义，详见上条经文下方的正误文字。【方解】“其余按照桂枝汤的方法煎服”，是说按照桂枝汤的方法取汗。“小便通利就会痊愈”，是说水饮病必须通过水道排出水液才会痊愈。本方就是苓桂术甘汤加上生姜、大枣，其重点在于解肌，利水放在其次；所以用生姜、大枣辅助桂枝以疏通津液、发汗。苓桂术甘汤不用生姜、大枣而加入茯苓，重点专在利水，扶助阳气放在其次；所以加倍使用茯苓，以桂枝为君药，在利水的同时扶助阳气。因此方后没有说按照桂枝汤的方法服用。伤寒病如果误用催吐或泻下，出现心下气逆胀满、气向上冲胸，起身就头晕，脉沉而紧；若再发汗，就会使经脉受到扰动，身体振颤摇摆，用茯苓桂枝白术甘草汤主治。【注】伤寒病如果发汗过度，就会出现心下悸动、交叉双手护心、脐下悸动、将要发作奔豚等证候。如今误用催吐、泻下，胸中正气虚弱，邪气陷入其中，所以心下气逆胀满，气向上冲胸。如果脉浮而紧，表证仍未解除，又没有汗，应当用麻黄汤；有汗则应当用桂枝汤。一经发汗，胸满和气冲就可以平息。如今脉沉而紧，说明这个人平素必有寒饮相挟而成；如果没有头晕，用瓜蒂散催吐，也可以自行除去。现在却起身就头晕，说明胸中阳气又已经虚弱，不仅不能催吐，也不能发汗。如果只把沉紧脉看作实证，不顾起身头晕所显示的虚证，误用发汗，就会无故扰动经脉和表证，使卫外阳气更加虚弱，周身失去依凭，所以一定会振颤摇摆。用苓桂术甘汤主治，是同时涤除水饮、扶助阳气，并调和卫气、营气。茯苓桂枝白术甘草汤方 茯苓（四两） 桂枝（三两） 白术（二两） 甘草（炙，二两） 以上四味药，用水六升煎煮，取三升，去掉药渣，分三次温服。【方解】身体振颤摇摆，就是战栗而全身摇动。身体振颤，像要扑倒在地，就是战栗得将要跌倒在地。这两种情况都是阳气虚弱、失去依凭。一种用本方，一种用真武汤，是因为真武汤用于挽救误用青龙汤发汗的情况；那时邪气已经进入少阴，所以以附子为主药，生姜、茯苓、白术为辅药，是壮盛里阳以制约水邪。本方用于挽救误用麻黄汤发汗的情况，邪气还在太阳，所以以桂枝为主药，甘草、茯苓、白术为辅药，是扶助表阳以涤除水饮。至于真武汤使用芍药，是因为里寒、阴盛，阳气衰弱而无所依附；在大力温散的药物中，若不辅以酸味收敛之品，恐怕阴邪极盛会格拒阳气，必然加速阳气外越。本方不用芍药，是因为里寒而水饮旺盛；若辅以酸味收敛之品，恐怕水饮遇酸反而凝滞，不能消散。发汗后，如果又使用泻下法，出现烦热、胸中堵塞不畅，用栀子豉汤主治。【注】发汗后表证还没有解除，如果又使用泻下法，表邪就会进入体内。它既没有由实邪转化为结胸、气冲，也没有由虚邪转化为痞硬、下利，只出现烦热、胸中堵塞不畅，这是因为表邪较轻，陷入较浅，所以只是烦热，胸中感到不舒畅。栀子味苦，能使邪气涌出并向下泄；性寒，能制胜热邪。豆豉质轻而腐熟，能向上行，辅助栀子使邪热向上越出到口部，希望一吐之后胸中舒畅，烦热得以解除。【集注】方有执说：“窒”是邪热壅滞而造成堵塞，还没有达到疼痛的程度，比疼痛要轻。程知说：泻下后若阳邪在体内结聚，就用陷胸汤类攻治。若阴邪在体内结聚，就用泻心汤类开通。若是虚热向上扰心而烦，就用栀子豉汤使其涌吐。没有经过泻下而胸中痰多，就用瓜蒂散催吐。已经泻下而胸中虚烦，就用栀子豉汤催吐。古人对于虚实、寒热的治疗方法，能够像这样既明确又完备。林澜说：阳气在胸中接受和生成；无论发汗还是泻下，都会使阳气不足，邪热停留在胸中，结聚而不散，因而烦热、堵塞不畅，所以适宜用本汤吐出胸中的邪气。汪琥说：胸中堵塞不畅，是胸中有东西。使用泻下法却排不出来，是因为这个东西在膈膜之上，所以适宜用催吐法排出。栀子豉汤方 栀子（掰开，十四枚） 香豉（用绵包裹，四合） 以上二味药，用水四升，先煎栀子，煎取二升半，再加入豆豉煎取一升半，去掉药渣，分为两次服；先温服一次，若出现呕吐，就停止服用剩下的一次。泻下后又更加烦躁，按压心下柔软的，是虚烦，适宜用栀子豉汤。【注】这是承接上一条误用泻下导致下利之后的情况来说的：没有出现其他逆证，只是更加烦躁。但按压心下柔软而不痞满的，是虚烦，所以也适宜用栀子豉汤。如果按压不柔软而且痞满坚硬，就是实烦，应当用大黄黄连泻心汤。【集注】方有执说：“更烦”是原本就有烦躁，并没有因下利而消除，反而转为加重。林澜说：这是泻利之后余热未尽的证候。说泻下后下利停止，是因为这种烦躁必定不是虚寒所致，而是热邪遗留在胸中。按压心下柔软，说明虽有热却不是实热，所以用本方清除这种虚烦。程应旄说：热性下利会使人烦躁；如果下利后出现这种情况，而心下不坚硬，这就是虚烦，是余热乘虚停留在胃中。发汗、催吐、泻下之后，出现虚烦而不能入睡；如果病情严重，必定反复翻来覆去，心中烦闷懊恼（原文“懊”字后疑有缺字），用栀子豉汤主治。如果气短，用栀子甘草豉汤主治。如果呕吐，用栀子生姜豉汤主治。

译【注】没有经过发汗、催吐、泻下而出现的烦躁，多属于热，称为热烦。已经发汗、催吐、泻下之后出现的烦躁，多属于虚，称为虚烦。不能入睡，是因为烦躁而无法躺卧。“若剧”，是说比烦躁更加严重，必定反复翻身，心中烦闷懊恼（原文“懊”字后疑有缺字）。烦，是心中烦闷。躁，是身体躁动不安。身体反复翻动，称为躁动不安，片刻不得安宁，这是三阴经的死证。心中反复烦乱，称为懊恼（原文“懊”字后疑有缺字），这是三阳经的热证。懊恼（原文“懊”字后疑有缺字），就是心中想吐却吐不出，烦扰不安的表现。这是由于发汗、催吐、泻下之后，邪热乘虚停留在胸中所致。既没有可以发汗的表证，也没有可以泻下的里证，所以用栀子豉汤，顺着病势使胸中的热向上涌出，自然可以痊愈。如果有上述证候，又加上气短，这是热邪损伤了正气，应加甘草来扶助正气。如果呕吐，这是热邪逼迫水饮上逆，应加生姜来发散。【集注】方有执说：虚烦不能入睡，是主要邪气刚刚退去，正气突然虚弱，残余的热邪使人烦闷不安，胃中不和。剧，就是极其严重。反复翻身，心中烦闷懊恼（原文“懊”字后疑有缺字），是胸膈气机壅滞，不能舒畅痛快。所以使用栀子豉汤，这是对上部邪热顺势使其越出的治法。程应旄说：发汗、催吐或泻下之后，有的胸中堵塞，有的虚烦不能入睡，有的反复翻身、心中烦闷懊恼（原文“懊”字后疑有缺字），都属于使用这三种治法后，残留的热邪壅滞在上部，停留于心胸，因此扰乱不安。这并不是汗出不来的烦躁，不应使用大青龙汤，其他治法也不适用，只有栀子豉汤适合主治。栀子药性轻清上越，配合香豉能够使浊邪转化为清气，只要使停留的邪气涌出，气机就会上升，津液就会运行，郁闷也会得到舒解。汪琥说：虚烦证怎么能再用催吐法？要知道，所谓虚，是正气虚；所谓烦，是邪气实。邪热郁结在胸中，属于邪实，既然仍有应当吐出的证候，按理还应继续使用催吐法。所以“虚烦”这两个字，不能按真正的虚证来理解，而应理解为发汗、催吐、泻下之后突然出现的虚弱。栀子甘草豉汤方 在栀子豉汤的方剂中加入甘草二两，其余按照前面的煎服方法，服后出现呕吐，就停止继续服药。栀子生姜豉汤方 在栀子豉汤的方剂中加入生姜五两，其余按照前面的煎服方法，服后出现呕吐，就停止继续服药。伤寒泻下之后，心中烦闷、腹部胀满，躺下或起来都不得安宁，用栀子厚朴汤主治。【注】本书所说泻下之后腹满而不烦的情况有两种：一种是热气进入胃中所致的实满，用承气汤泻下。另一种是寒气上逆所致的虚满，用厚朴生姜甘草半夏人参汤温治。烦闷而不腹满的情况也有两种：一种是热邪进入胸中所致的虚烦，用竹叶石膏汤清解。另一种是心中懊恼、想吐所致的心烦，用栀子豉汤催吐。现在既有烦闷又有胀满，胀满严重就不能坐，烦闷严重就不能躺卧，所以躺下、起来都不得安宁。但这既不是三阳经的实证，也不是三阴经的虚证，只是热邪与气机相结，壅滞在胸腹之间，所以应使用栀子、枳实、厚朴，使热气涌出；这样胸腹调和，烦闷自然消失，胀满自然消退。这也是在催吐之中寓有调和之意。【集注】程应旄说：凡邪气停留在胸中，就会使上下气机不能相通。这与结胸、心下痞相类似，虽然催吐、泻下、和解各有不同治法，但使阴阳重新交通这一点是相同的。沈明宗说：泻下之后，轻微的邪气内陷，但没有痰饮相互搏结，所以没有结胸和下利。只是邪气陷在胸膈，向上扰乱，就会心中烦闷。邪气进入腹中，停在下部，就会腹部胀满。两种邪气一起逼迫、聚集在胸腹之间，所以心烦而腹满。用一味药使邪气上涌、另一味药使其下泄，也是表里同治的方法。栀子厚朴汤方 栀子（掰开，十四枚）；厚朴（姜汁炙，四两）；枳实（去瓤，炒，四两）。以上三味药，加水三升半，煎煮取一升半，去掉药渣，分三次服；温服一次，出现呕吐，就停止继续服药。伤寒，医生误用丸药大剂量泻下，身体发热不退，稍有烦闷，用栀子干姜汤主治。【按】栀子干姜汤应当是栀子豉汤，栀子豉汤应当是栀子干姜汤；烦热证用干姜、结痛证用香豉，绝没有这样的道理。【注】伤寒表邪尚未解除，医生却用丸药大剂量泻下，还没有发展成结胸或痞硬，因此尚未形成误治后的严重逆证。但身体发热不退，说明表证仍未解除。稍有烦闷，是热邪陷入胸中。胸中的表热既轻又微，所以不能泻下，也不能用清热法，只适合用栀子豉汤，使热邪微微向上涌出；这样既能除去轻微烦闷，又有借催吐以发散的作用，身体发热也可以解除。【集注】汪琥说：丸药误用泻下，邪热没有除去，所以身体发热不退；邪气乘虚停留在胸中，因此使人稍有烦闷。栀子干姜汤方 栀子（掰开，十四枚）；干姜（二两）。以上二味药，加水三升半，煎煮取一升半，去掉药渣，分两次服；温服一次，出现呕吐，就停止继续服药。【按】此方中的干姜应当是香豉。其余意义详见前面经文下所说的订正文字。伤寒五六天，大剂量泻下之后，身体发热不退，心中有结滞疼痛，说明病邪还没有要解除的趋势，用栀子豉汤主治。【按】此方中的香豉应当是干姜。其余意义也详见前面经文下所说的订正文字。【注】伤寒五六天时，正是邪气在里的阶段。大剂量泻下之后，如果身体发热退去，心胸调和，就是病势将要解除。现在身体发热不退，说明邪气仍在表。心中有结滞疼痛，是过度泻下导致里寒，所以说病还没有要解除的趋势。但这种表热里寒的证候，想温暖里部，就会妨碍表热；想解除表热，又会妨碍里寒。因此只好把栀子的寒性和干姜的热性同时使用，使邪气涌出，这样解表和温里就可以兼顾。难道还会有身体发热、心中结痛而不能完全消除的吗！这就是仲景针对两方面都难以处理的证候所制定的治法，其精妙如此，其余情况可以类推。【集注】王肯堂说：“身体发热不退”这四个字，应当仔细体会。结胸证身体不发热，可知热邪不在表；现在身体发热不退，只适合使邪热向上越出。程应旄说：疼痛而说是“结”，很像结胸；但结胸身体没有大热，可知热邪已经完全归入里部，成为实邪。这里身体发热不退，说明结滞是因泻下而形成的，停留的邪气仍在表，所以说病还没有要解除的趋势。凡是使用栀子汤，病人如果平素大便稍稀，不可以给他服用。

译【注】如果发汗、催吐、泻下之后，出现懊恼（原文“懊”字后疑有缺字）、气短、呕逆烦满、心中结滞疼痛，都适合用栀子类汤剂催吐。因为邪气停留在胸胃之间，或与热、虚、水饮、气机、寒邪相结，但尚未形成实证，病势向上，这就是经书所说“在上部的邪气，应顺势使其越出”的意思。如果没有经过发汗、催吐、泻下就出现这些证候，那就是实邪，不是栀子汤这种轻剂能够治疗的，应当用瓜蒂散这种重剂主治。如果病人平素大便稍稀，虽然有这些证候，但里部已经长期虚弱，就不可以给他服用。如果给他服用，即使能把停留的邪气完全排除，也必然使正气难以支撑；这是因为病势向下，使用催吐法必定会产生其他变故。《本草》没有说栀子是催吐药，仲景却用它来催吐，这是为什么？栀子本来不是催吐药，但因为味苦能够引起呕吐，所以用它使热邪向上涌出。【按】催吐药不只是栀子，其他药物也都可以用来催吐，关键在于确切审察胸胃中的邪气究竟是寒还是热。是食物停滞还是水饮停留？是痰还是气？究竟是什么阻滞不通，使胸胃的阳气不能舒展？然后选用相应的药物使其向上涌出，自然可以痊愈。若要催吐寒邪，就用干姜、桂皮之类。若要催吐热邪，就用栀子、苦茶之类。若要催吐食积，就用平胃散、食盐之类。若要催吐水饮，就用五苓散、生姜之类。若要催吐痰和稀涎，就用橘皮之类。若要催吐气、疏通气机，就用枳实、厚朴之类。但形体和正气虚弱的人，药量应少一些，还应辅以补中益气等能够升提的药物，这样较为稳妥。形体和正气强壮的人，药量应多一些，再辅以瓜蒂、藜芦等峻猛药物，效果会更好。凡是煎煮催吐药汤，或调制催吐散剂，可以准备酸米汤、白开水或稀米粥中的一种，备足十多盅，让病人一次喝一盅，立即用手指探入咽部，使药物吐出；再喝一盅，也随即用手指探吐；如此反复，直到吐得顺畅痛快为止。这样头额和身上自然会有微汗，各种病证也会减轻，这就说明药已见效，不必把剩余的药全部服完。如果催吐过度，即使病邪全都消除了，也恐怕会损伤胸中的阳气。近世的医生把催吐说成是古代的治法，认为已经不能使用，这种情况已经很久了。这都是因为仲景的学说没有得到阐明，催吐法失传了，所以他们不敢使用，也就不足为怪了。不知道其中的妙处而不敢使用，还可以理解。如果竟然武断地说古法不能使用，那就不对了。因为邪气停留在上部，不用催吐法就不能痊愈。如果像庸医所说的那样，使病人害怕而不敢服药，拖延下去发生变故，导致轻病变重、重病死亡，这又该归咎于谁呢？难道不知道发汗、催吐、泻下三种治法，只要使用得确当，符合证候，就没有不能立即见效的吗？后世从医的人，又怎么可以只谈发汗、泻下两种治法，而弃置催吐法不用，导致古代治法失传呢！【集注】程知说：这里说明服用栀子也有禁忌。病人平素大便稍稀，说明里部虚弱；再服苦寒药，就不能向上涌出，反而会向下泄泻，所以禁止服用。张志聪说：这里说栀子而不说香豉，是为了说明栀子味苦，能够向下泄泻；所以病人平素大便稍稀，不可以给他服用。太阳病，脉象浮紧，没有汗，发热，身体疼痛，经过八九天仍未痊愈，表证还在，这时应当发汗。服药之后，病情稍有减轻，但病人出现烦闷、闭目。病情严重时，必定发生鼻出血；鼻出血后病就会解除。之所以会这样，是因为阳气郁重的缘故。用麻黄汤主治。【按】张兼善说：“麻黄汤主之”这五个字，不应放在“阳气重”下面；哪有鼻出血后病已经解除，却又使用麻黄汤的道理？他的说法很正确。况且“服药已”之前，原文并没有说明服的是什么药，应当把这五个字移到前面才合适。【注】太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身体疼痛，八九天仍未痊愈，说明伤寒表证还在，应当用麻黄汤发汗。“服药已，微除”，是说已经发过汗，邪气虽然稍有减轻，却还没有完全消除，仍应继续发汗。如果因循拖延而失去发汗时机，阳邪长期郁滞在营分，不能宣泄，就会使热邪聚集于阳分而出现烦闷，热邪郁滞于阴分而出现闭目。“剧”，是说热邪到了极盛。热邪在营分达到极盛，势必逼迫脉中的血液妄行而发生鼻出血；鼻出血后，热邪随着血液排出，病就解除了。之所以会这样，是因为阳气郁重的缘故。【集注】程知说：脉象浮紧，表证仍在，虽然已经八九天，仍应当用麻黄汤发汗以解除病邪。服汤之后，病情稍有减轻；至于出现烦闷、闭目，严重时鼻出血，是因为热邪郁滞在营分，阳气过于旺盛，发散表邪的药物与之相互搏击所导致。然而如果发展到血液被热邪逼迫而向上鼻衄，热邪就会随着血液排出而解除。这句话是说，发汗时应当以麻黄汤为主，并不是说鼻衄解除以后还要继续使用麻黄汤。张璐说：服药后病情已经稍有减轻，却又出现烦躁，是因为余邪还没有完全消除。闭目仍烦躁加重，是经脉中的热邪炽盛，所以迫使血液妄行而发生鼻衄；鼻衄以后，余热就随着血液排出而解除。因为发汗以后又发生鼻衄，所以说是阳气过盛。有人说，发汗以后又鼻衄，说明热邪仍未尽，应当再用麻黄汤发散未尽的邪气；这种说法是不对的。如果邪热果真没有尽，那么“鼻衄就会痊愈”这三个字又该如何解释呢？太阳病，脉象浮紧，发热而身体无汗，如果自行鼻衄，就会痊愈。【注】太阳病脉象浮紧，发热而无汗，这是伤寒的脉象和证候，应当发汗。如果本应发汗却没有发汗，就是汗没有及时发出。汗没有及时发出，寒邪就闭阻在卫分，热邪郁积在营分；开始如果不能从卫分发汗而解除，时间久了必然会从营分出血鼻衄而痊愈。所以太阳病凡是从体表解除的途径，只有发汗和鼻衄这两种。如今既然营分没有及时发汗，营分中的血热就会妄行而自行鼻衄；热邪随着鼻衄解除，必然会自行痊愈。【集注】方有执说：这一条承接上一条，进一步说明证候较轻的情况，以表明也有不治疗而自行痊愈的病例，意在告诫人们不要妄自治疗，以免造成误治。太阳病脉象浮紧，发热而身体无汗，与上一条相同；但没有疼痛，可知病情比上一条轻。所以不必等待攻治，发生鼻衄后就能自行痊愈。汗本来就是血液的化生之物，北方人把鼻衄称为“红汗”，说的就是这个道理。程知说：这是说即使没有汗，只要发生鼻衄，也必然会自行痊愈。人受寒邪而发热，因鼻衄使邪热发散出去，所以能够痊愈。张璐说：鼻衄流血成股流出，邪热就随着血液散去。血液被夺失以后，就不会再出汗。假如不自行鼻衄，就应当用麻黄汤发汗。发汗后邪气得到解除，就不会发生鼻衄了；发汗后如果余邪仍未尽，必然还会鼻衄，并因而解除。伤寒脉象浮紧，没有发汗，因而导致鼻衄的，应当以麻黄汤为主治。

译【注】这一条承接上一条，说明相应的治疗方法。伤寒脉象浮紧，按常法应当发汗；如果没有发汗，就是汗没有及时发出。汗没有及时发出，热邪就郁积在营分，因而导致鼻衄的，宜以麻黄汤为主治。如果能在鼻衄发生以前及时用麻黄汤发汗，汗出以后病就会解除，必然不会发展为鼻衄。或者像上一条那样自行鼻衄而痊愈，也不需要用药。【按】凡是伤寒刚开始时，只要并不十分怕冷，就可知道夹有热邪，后来多会发生鼻衄。热多寒少的，热邪会随着鼻衄排去，接着又出汗，表邪和热邪就都解除。热少寒多的，即使热邪随着鼻衄排去，随后也一定不会出汗，表邪仍然不能解除。如果能在鼻衄发生以前使用青龙汤、麻黄汤发汗，就能使汗出和鼻衄两方面的病邪都得到解除。如果已经鼻衄以后仍不出汗，表邪也没有解除，即使使用麻黄、桂枝一类药物调和营卫，也必须稍微兼用黄芩、黄连、犀角、地黄等清热凉血之品作为辅助，以保护阴液和血液。但是大出鼻衄以后，麻黄汤、青龙汤不可轻易使用；如果使用不当，就会违背鼻衄患者不可发汗的禁忌。【集注】《活人书》说：鼻衄以后脉浮的，宜用麻黄汤；鼻衄以后脉微的，不可使用麻黄汤，宜用黄芩芍药汤。这是因为鼻衄以后脉浮，说明表邪还没有解除；脉微，说明表邪已经解除。由此可以看出仲景在鼻衄后使用麻黄汤的主要原则。方有执说：伤寒脉象浮紧，是寒邪多而风邪少的意思。上面两条都是风邪多、寒邪少：前一条是服药后病情稍减，但汗发得不透而导致鼻衄；上一条是病情较轻而自行鼻衄；这一条则是寒邪较多、没有发汗而导致鼻衄。这三条正是病情差别所在。寒邪较多时，按治法本应发汗却没有发汗，热邪郁积而血液紊乱，所以发生鼻衄。发生鼻衄后，阳邪中的风邪就会散去。麻黄汤是用来发散尚未散去的寒邪的。程知说：这是说寒邪未能发散而导致的鼻衄，仍然宜用温热药物发散。没有发汗而导致鼻衄，是寒邪进入营分，不能从汗液排泄出去所造成的。寒邪没有尽，鼻衄就不会停止，所以仍然使用麻黄汤，不必等到鼻衄发生以后。这与上一条在寒热属性上有所不同。程应旄说：大体上，伤寒出现鼻衄，是因为营分一向有热，一旦被寒邪闭阻，营分不能承受遏制之势，于是血液向上冲逆。伤寒六七天不大便，头痛而发热的，应当给予承气汤。如果小便清，便知道病邪不在里，仍在表，应当发汗。如果头痛，就必然会发生鼻衄，宜用桂枝汤。【按】“若头痛”中的“若”字，应当是“苦”字。只有头痛得厉害，才是必然会发生鼻衄的证候。如果是“若”字，那么凡是头痛都可能导致鼻衄了。【注】伤寒六七天不大便，说明里证已经实了，似乎可以攻下。头痛、发热尚未停止，说明表证还没有罢除，可以发汗。然而想要攻下，却有头痛发热的表证；想要发汗，却有不大便的里证。处在这种进退两难的时候，只有通过小便来辨别。小便浑浊而发红，说明热邪已经在里；即使有头痛发热的表证，也属于里热，可以用承气汤攻下。如果小便清白，说明热邪还在表；即使有不大便的里证，仍属于表邪，宜用桂枝汤解除。然而伤寒的头痛不论属于表证还是里证，如果头痛得厉害，就是热邪在营分炽盛，所以必然发生鼻衄；鼻衄以后，营分的热邪就会解除。在尚未鼻衄时，无汗的宜用麻黄汤，有汗的宜用桂枝汤发汗，这样就不会鼻衄而能解除病邪。【集注】汪琥说：头痛不止，是风寒邪气向上壅塞、经脉中的热邪炽盛，势必导致鼻衄。应当趁尚未鼻衄时，斟酌使用麻黄汤或桂枝汤发汗以解除病邪，并结合小便情况辨别，这是仲景精妙的方法。魏荔彤说：这一条所说的鼻衄，是根据病势作出的推测，并不是已经出现的证候。太阳病没有解除，热邪结聚在膀胱，病人像发狂一样；如果瘀血自行向下排出，病就会痊愈。如果表证没有解除，还不能攻下，应当先解除表证；表证已经解除，只是少腹拘急而结硬时，才可以攻下，宜用桃核承气汤。【注】太阳病没有解除，按理应当传入阳明；如果没有传入阳明，而邪热沿经脉运行，瘀积在膀胱的营分，病人就必然会像发狂一样。所谓像发狂，是瘀热在体内结聚，扰乱心神，表现得类似发狂。在这种时候，如果血液自行向下排出，排出后病就会自行痊愈；如果没有自行排出，或者虽排出但没有排尽，那么热邪和瘀血就会向下蓄积在膀胱，少腹必然拘急而结硬。假如表证没有解除，还不能攻下，应当先用麻黄汤解除表邪；表证已经解除，只是少腹拘急、结硬而疼痛时，才可以攻下，宜用桃核承气汤；此方是在调胃承气汤中加入桃核，用来攻下热邪、驱逐瘀血。因为邪气沿太阳经而来，所以又加入桂枝，以解除表邪并疏通营分。所谓先于进食前服用，是说空腹时药力向下运行较快。【按】太阳病没有解除，也没有传入阳明，邪热沿经脉进入里部，称为侵犯本腑。所谓侵犯本腑，是指侵犯膀胱这一腑。膀胱腑的卫属于气分，膀胱腑的营属于血分。热邪进入而侵犯气分，气化功能不能运行，热邪与水相结，称为侵犯卫分的里证，是五苓散的证候；热邪进入而侵犯血分，血液蓄积而不能运行，热邪与血相结，称为侵犯营分的里证，是‘核核承气汤’的证候。两者虽然都是侵犯本腑的证候，所用的两方也都是治疗侵犯本腑的药物，但一方从前面利水，另一方从后面攻下；水病和血病的主治各不相同。【集注】喻昌说：桃核承气汤使用桂枝解除表邪，与大柴胡汤解除表邪相似，更能说明太阳经随经而行的热邪，若没有桂枝就不能解除。程知说：太阳病没有解除，邪气沿经脉进入腑，所以热邪结聚在膀胱。病人像发狂一样，是因为瘀热在体内结聚，使心神不得安宁，表现得类似发狂。如果血液自行向下排出，热邪就会随着瘀血排出而解除。但必须等表证已经解除，才可以直接攻下少腹拘急结硬的邪气；在调胃承气汤中加入桃核，是要使药力直达蓄血之处；加入桂枝，是为了疏通血脉，同时解除太阳经随经而来的邪气。汪琥说：膀胱就是位于少腹之中的腑。膀胱热邪结聚，在卫分就会小便不利，在营分就会血液不流通，所以出现少腹拘急结硬的形态，这确实是下焦蓄血的证候。所以使用桃核承气汤，是为了攻下下焦蓄积的血液、治疗少腹拘急结硬，并不是用来疏通膀胱热结的药。桃核承气汤方 桃核（去皮和尖，五十个） 桂枝（三两） 大黄（四两） 芒硝（二两） 甘草（炙，二两） 以上五味药，用水七升煎煮，取二升半，去掉药渣，加入芒硝，再上火煮至微沸，离火；于进食前温服五合，每日服三次，应当会轻微泄泻。

译太阳病六七天，表证仍在，脉象微而沉，却没有形成结胸；病人发狂，是因为热邪在下焦，少腹应当坚硬胀满。如果小便自行通利，排出瘀血后就会痊愈。之所以这样，是因为太阳经的邪热沿经脉运行，瘀积在里，所以宜攻下，应当用抵当汤。【注】太阳病六七天，表证仍在，脉象应当浮大。如果脉象微而沉，就是外有太阳表证、内见少阴脉象，是麻黄附子细辛汤的证候。或者邪气进入里部，就会形成结胸或脏结的证候。如今既没有太阳、少阴兼病的证候，又没有形成结胸、脏结，只是病人发狂，由此可知太阳经随经而行的瘀热没有结在上焦卫分，而是结在下焦营分，所以少腹应当坚硬胀满。小便自行通利，说明是血液蓄积在下焦。所谓排出瘀血就会痊愈，是说如果不能自行排出，就必须用药攻下；若不是抵当汤，就不足以驱逐瘀血使其下行，这是最为恰当而不可更改的方法。【集注】喻昌说：蓄血发展到发狂，说明热势已经攻扰心神；桃核承气汤不足以推动蓄血，桂枝也不足以驱散邪气，若不用一种直捣病所的强力药物，就一定不能突破关隘而取胜，所以把这剂汤命名为抵当汤。“抵”就是到达的意思。这是最为恰当、不可更改的良法。张璐说：邪气结在胸中，就用陷胸汤类方剂涤除痰饮；邪气结在少腹，就用抵当汤驱逐瘀血。程知说：脉象微而沉，说明邪气结在里。表证仍在，却反而没有结胸，说明太阳经随经而来的邪气没有结在上焦，而是结在下焦。小便自行通利，说明血分有病而气分没有病。程应旄说：热邪结在气分，就会小便涩滞；热邪结在血分，就会形成蓄血。血液既已蓄积而不能运行，如果不大量攻下瘀血，就不会痊愈。抵当汤方 水蛭（熬制，三十个） 虻虫（熬制，去头足，三十个） 大黄（去皮，切成六片，三两） 核桃（去皮和尖，二十个） 以上四味药，用水五升煎煮，取三升，去掉药渣，温服一升。如果没有排下瘀血，就再服一次。太阳病，身体发黄，脉象沉而结，少腹坚硬胀满，小便不利，这是没有蓄血；如果小便自行通利，病人像发狂一样，就是确实的蓄血证，属于抵当汤的适应证。【注】这是承接上一条，详细说明脉象和证候，互相阐发其中的意义。太阳病，无论属于中风还是伤寒，只要身体发黄、脉象大、腹部胀满、小便不利并兼有头部出汗，就是湿热所致的黄疸，不是瘀血所致。如今身体发黄，脉象沉而有结滞，少腹坚硬，小便通利，病人像发狂一样，这就是血证，不是湿热证，所以应当用抵当汤攻下瘀血。【集注】方有执说：“谛”就是仔细审察。意思是说，这种情况确实是血证，已经审察清楚，再没有可疑之处，必须使用抵当汤，意在劝人不要犹豫。程知说：身体发黄、脉沉而结、少腹坚硬，这三种表现都是下焦蓄血的证候。但它仍然与胃热所致的发黄证相近，所以应当通过小便情况来辨别。少腹胀满而小便不利，是无形的气病，属于茵陈证；少腹坚硬而小便通利，是有形的血证，确定属于抵当汤证，不必怀疑。汪琥说：考察原文，在“小便不利者”下面，仲景没有说明治法。成无己注说：可以服用茵陈汤。《补亡论》说：应当服用五苓散。《后条辨》说：属于茵陈五苓散证。这三种方剂可以选择使用。伤寒发热，少腹胀满，按理小便应当不利，现在反而通利，这是体内有血，应当用攻下法，适宜服用抵当丸。【注】这是承接上一条，说明证候较轻的情况，以互相阐发其意义，并斟酌治疗方法。伤寒的荣分病，发热持续不退，热邪潜伏在荣分之中，若血不随经妄行而导致鼻出血，就必然会随经脉向下，蓄积在膀胱部位。少腹是膀胱所居之处，所以会出现少腹胀满。如果小便不利，就是病在卫分，并有水液停留；现在小便反而通利，就是病在荣分，并有瘀血，按治法应当攻下，适宜使用抵当汤。将剂量减小制成丸剂，使其缓缓攻下，不可过量使用抵当汤。【集注】方有执说：上一条的方剂，把汤剂改成了丸剂。名称虽然叫丸剂，却仍然要煎煮汤服。汤剂有荡涤的意思。丸剂有缓和的意思。把汤剂改成丸剂，却仍不脱离汤剂的煎服法，是取其想要缓和而又不完全缓和、不是猛烈荡涤而又能荡涤的意思。程应旄说：腹部胀满是热邪进入气分，并蓄积到津液所致，按理应当小便不利；现在反而小便通利，就知道所蓄积的不是津液，而是血。血因热而胀满凝结，所以使用抵当汤；又改制为丸剂，煎煮后连药渣一起服下，使药力直达瘀血所在之处，消除原有的热邪，荡尽新形成的瘀血，这样才能根除病患！抵当丸方 水蛭（炒，二十个） 虻虫（炒，去翅和足，二十个） 桃核（去皮和尖，二十五个） 大黄（三两） 以上四味药，捣碎并过筛，制成四丸；用水一升煎煮一丸，取药液七合服下。应当按时排出瘀血；如果没有排出，就再服一丸。【集解】柯琴说：膀胱是贮水的腑，本来不是血液可以容纳蓄积的地方。少腹是膀胱所居之处。热邪凝结，腹部坚硬胀满，按理应当小便不利；现在反而小便通利，说明病不在膀胱内部，而在少腹内部。这是随经脉运行的荣血，因为瘀热凝结在少腹里面，而不是凝结在膀胱里面。所以虽然小便通利，少腹仍然像原来一样坚硬、胀满、拘急、凝结，这是蓄积的血瘀在少腹。热邪在体内炽盛，使神魂不得安宁，所以发生狂乱；瘀血阻滞不行，荣血不能运行，所以脉象微而沉；荣血不能运行，气也不能宣通，所以脉象沉而有结滞；荣气不能周遍全身，所以身体发黄。食物消化很快、容易饥饿，是胃火炽盛；大便反而容易排出，是血液具有濡润作用；大便颜色发黑，是蓄血变化所致；容易遗忘，是血不能濡养，智慧失去清明。这些都是瘀血的征象；如果不是极其峻猛的药剂，就不足以抵达瘀血盘踞的巢穴，承担攻逐重任，所以创立抵当汤。水蛭善于吸饮血液，并且有利水之性；虻虫善于吮吸血液，而且在陆地上攻逐力强；将水陆两类善于取血的虫类一同使用来攻逐瘀血，是因为同类相求；再用苦温的桃核辅助，以推去旧邪、促生新血；用苦寒的大黄荡涤邪热，所以称为抵当汤。如果热势虽盛但还没有发狂，少腹胀满但还没有坚硬，就应当减小剂量制成丸剂，缓缓治疗。如果表证已经解除，少腹拘急凝结，病人像发狂一样，这是病邪又转属阳明的证候；应在调胃承气汤中加入桃核、桂枝等能行血的药物，使其轻微通利，从而使胃气调和而痊愈。这就是桃核承气汤治疗作用较为缓和的原因。

译伤寒经过大剂量攻下后，又再次发汗，出现心下痞塞，并且怕冷，说明表证还没有解除。不能先攻治痞证，应当先解表；表证解除后，才可以攻治痞证。解表适宜用桂枝汤，攻治痞证适宜用大黄黄连泻心汤。【注】伤寒大剂量攻下后，又再次发汗，先攻下后发汗，治疗次序已经错乱。邪热陷入体内，心下痞塞凝结，按治法本应攻治里证。如果出现怕冷，说明表邪还没有完全解除。既然表邪还没有完全解除，就不能攻治痞证，应当先解表；表证解除后，才可以攻治痞证。解表宜用桂枝汤，是因为这是已经发汗、攻下之后残留的表证；攻治痞证宜用大黄黄连泻心汤，是因为这是表证已解而里有热所形成的痞证。【集注】《活人书》说：总的来说，结胸证和痞证都应当攻下；但是表证尚未解除时，不能攻下。方有执说：这里所说的表证，不是初发病时的表证，而是攻下后又发汗，使表邪变得疏松缓解的表证。“解”仍然有救治的意思，如“解渴”“解急”之类。解表与发汗解表不同：伤寒初起的表证应当发汗，所以使用麻黄汤；这里是汗后残留的表证，应当解表，所以说适宜使用桂枝汤。张璐说：大剂量攻下后又发汗，先治里证再治表证，次序颠倒而且错误。归根结底，已经陷入体内并凝结在心下的邪气形成痞证，又兼有怕冷，说明表邪没有因发汗而衰减，因此不能再攻治痞证；应先用解肌的方法治疗外证，外证解除后，再用大黄、黄连攻逐邪热凝聚形成的痞证，这样才合乎治法。大黄黄连泻心汤方 大黄（二两） 黄连（一两） 以上两味药，用麻沸汤二升浸泡片刻，绞去药渣，分两次温服。【方解】痞证属于虚邪，却使用大黄、黄连，难道不会引起后人的疑惑吗？然而仲景故意让人产生疑问的地方，正是让人理解其用药之处。这是因为后人不能仔细体会，未能领会其中的方法，竟然把药煎煮后服用，大大违背了仲景的用意。看它用滚沸如麻的汤水浸泡大黄、黄连，片刻后绞去药渣，只取药物无形的气，而不重取有形的药味；这是取其气味都较轻薄，不使其产生猛烈攻下的作用。虽然说是攻治痞证，但这种攻治方法的精妙，实在不可思议。脉象浮而紧，却又误用攻下法，紧脉反而进入里分，于是形成痞证；按压时自然柔软，只是气机痞塞而已。【注】伤寒脉浮紧，不发汗却使用攻下法，浮紧的脉象就会变为沉紧；这是寒邪陷入体内而形成痞证的脉证。按压时自然柔软，是说不坚硬也不疼痛，只是气机痞塞而不舒畅罢了。这是甘草泻心汤的适应证。【集注】程应旄说：误用攻下法而形成痞证，既错在没有辨清证候，又错在没有辨清脉象；因此补救的方法仍应兼顾脉象和证候来确定治疗。紧脉反而进入里分，说明浮紧已经变成沉紧；表邪陷入体内而不能散去，只是郁滞在心下，所以形成痞证。心下痞塞，按压柔软，关脉以上浮起的，主治用大黄黄连泻心汤。【按】“濡”字上面应当有“不”字；如果按压柔软，这是虚痞，救治还来不及，哪里有使用大黄攻下的道理呢？【注】这是承接上一条，互相说明其中的意义。按压时自然柔软，只是气机痞塞罢了！如果心下痞塞，按压并不柔软，这是可以攻治的热痞证。但其关脉并不沉紧而是浮，说明凝结的热邪还较浅，不能使用峻猛的攻下法，所以主治用大黄黄连泻心汤。心下痞塞，又怕冷并出汗，主治用附子泻心汤。【注】心下坚硬而疼痛，是结胸证。坚硬但不疼痛，是心下痞证。心下痞塞，又怕冷并出汗，不是表证没有解除，而是表阳已经虚弱。所以用大黄、黄连、黄芩泻除痞证中的热邪，用附子温助表阳，合并治疗外寒和内热。其精妙之处尤其在于：用麻沸汤浸泡三味黄药，片刻后绞去药渣，再加入附子另行煎煮所得的药汁。其中的意义在于，泻除痞证的作用较轻，而扶助阳气的作用较重。【集注】方有执说：痞证本是阴邪潜伏在内、虚热向上凝聚；又出现怕冷、出汗，就可以知道表气虚弱，阳气不能发挥护卫作用。泻心汤本来是用来清热、消除痞塞的；加入附子，是想收敛汗液，固护阳气。黄芩借助附子的作用，因而使表里同治的意义完全显现出来。李中梓说：用三黄的苦寒之性清泻中焦、滋助阴气，用附子的辛热之性温通经脉、固护阳气。寒药和热药相互配合，攻邪和补益同时施用而不相矛盾，这就是仲景运用药物出神入化的妙处。程应旄说：本条应当与“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤”合起来参看。那一条使用桂枝，是因为发汗时汗没有出来，起初的怕冷没有停止，所以属于表证未和；本条加入附子，是因为汗已经出过，怕冷已经停止，却又出现怕冷和出汗，所以属于表阳虚；必须仔细比较两条在相同和不同之处的意义。附子泻心汤方 大黄（二两） 黄连（一两） 黄芩（一两） 附子（炮制，去皮，剖开，另煎取汁，一枚） 以上四味药，将前三味切碎，用麻沸汤二升浸泡片刻，绞去药渣，加入附子汁，分两次温服。伤寒或中风，医生反而给病人使用攻下法，病人于是腹泻，一天数十次，食物不能消化，腹中雷鸣，心中痞塞坚硬而胀满，干呕，心烦而不能安卧。医生见到心下痞塞，以为病邪还没有尽，又给病人攻下，结果痞塞更加严重。这不是热邪凝结，只是由于胃中虚弱，外来的邪气向上逆行，所以使心下坚硬；主治用甘草泻心汤。【注】无论是伤寒还是中风，只要表证没有解除，总不应当使用攻下法。医生反而给以攻下，有的会形成痞证，有的会发生腹泻。现在病人由于误用攻下法，腹泻一天数十次，水谷不能消化，腹中雷鸣，这是邪气乘胃里虚弱而导致腹泻。心下痞塞坚硬而胀满，干呕，心烦而不能安宁，这是邪气陷入胸中正气虚弱之处，向上逆行所致。像这种痞证兼腹泻、表里同时发病的情况，按治法应当用桂枝加人参汤，同时治疗表里。医生只因见到心下痞塞，便认为病邪没有尽除，又使用攻下法，结果痞塞更加严重；由此可见，这种痞证既不是热邪凝结，也不是寒邪凝结，而是因误用攻下导致中焦虚弱，邪气向上逆行、阳气下陷而阴寒凝聚形成的痞证，所以用甘草泻心汤缓解急迫症状，调和中焦。【集注】沈亮宸说：半夏泻心汤、甘草泻心汤，都是攻下后损伤气机所导致的病证。生姜泻心汤，是由于饮食所致；大黄泻心汤，是由于内有热邪所致；附子泻心汤，是由于外有寒邪所致。证候既然不同，所用药物也各不相同。喻昌说：泻下物中夹有未消化的谷物，腹中鸣响、呕吐、烦躁，都是误用泻下法导致胃中空虚的缘故。如果不懂这个道理，以为是结热而再次泻下，痞证一定会更加严重，所以又指出胃中虚弱、客邪之气向上逆行，明确说明了病因。

译程应旄说：仲景所说的结热，容易使人疑惑而难以明白，所以特意揭示胃中空虚、客邪之气上逆的原因，以说明它并不是实热结聚。因此用辛温药调和人体的阳气，制止客邪之气，使它不能向上逆行；用苦寒药清除肃降，彻底除去客热，使其不再阻滞停留。这样就能使两者都不相互牵制，阴阳彼此调和，痞塞之证便可转为安泰。汪琥说：这个人每天腹泻几十次，胃中的食物已经排空，怎么会不虚弱呢？何况医生又再次给他泻下，痞证反而更加严重，更可以知道这不是实证。如果是实证，一定会说胸腹坚硬而疼痛，不会说坚硬而胀满。仅凭这个“满”字，虚证和实证就已经清楚了。魏荔彤说：前一条因为恶寒、汗出，阳气随着汗液外泄而浮在体表，担心阳气从外部亡失，所以用附子来回救阳气；这一条重点在于胃虚、阳气在中焦微弱，所以用甘草干姜来补益阳气；这也是分别从表里进行治疗的当务之急。至于固护阳气、以此作为驱除邪气的根本，意义是相同的。甘草泻心汤方 甘草（炙，四两） 黄芩（三两） 黄连（一两） 干姜（三两） 半夏（洗，半斤） 大枣（擘，十二枚） 以上六味药，用水一斗煎煮，取六升药液，去掉药渣，再煎取三升，温服一升，每日服三次。【方解】此方以甘草命名，是取其调和、缓急的意思。用甘草、大枣的甘味，补益中焦的虚弱，缓解中焦的急迫；用半夏的辛味，降逆止呕；用黄芩、黄连的寒性，泻除阳邪内陷所形成的痞热；用干姜的热性，散解阴寒凝聚形成的痞寒。既能缓和中焦、降逆，又能泻除痞满、解除烦躁，是寒热药物并用。伤寒发汗后，表证已经解除，但胃中不和，心下痞塞坚硬，频频嗳气并带有食物的气味，胁下有水气，腹中雷鸣而腹泻的，用生姜泻心汤主治。【注】伤寒发汗、表证解除后，余邪转入阳明；如果出现心下痞满坚硬疼痛而又不大便，必定是患者平素胃中燥热，因而形成实证，这时可以攻下。现在患者平素胃虚，又兼有胁下水气，即使没有误用泻下法，余热也会乘虚入里，以致胃中不和、食物不能消化，所以出现心下痞硬、嗳气带有食物气味。水气不能运行，所以腹中雷鸣而腹泻。用生姜泻心汤主治，重点在于散除水气所形成的虚痞。【集注】喻昌说：本篇论述结胸和痞证的根源，说是胃中空虚。这里说胃中不和，是因为没有经过误用泻下法，所以还没有达到胃中空虚的程度。因此只说胃中不和；然而仅仅不和就足以形成痞证，胃气所起的作用竟然如此重大啊！程知说：这是为汗后、没有经过误下而出现心下痞硬、水饮聚集者，所制定的治疗方法。外邪虽然已经解除，但必须等胃气通畅调和，身体才会完全恢复而无恙。发汗、表证解除后，胃中不和，饮食停聚不化，所以心下痞硬。中焦不能消化谷物，所以嗳气带有食物气味。脾胃土气虚弱，不能制约水液，所以胁下有水气向旁边流动。腹中雷鸣，是水饮相互冲击而发出声音，且由于腹泻，清浊不能分开。所以在泻心汤中以生姜为主药来散除水气，并采用再次煎煮的方法，取其药性成熟和缓、能够调和胃气。程应旄说：出汗过多会亡阳，这是人人都知道的。但是人体的阳气，在不同部位各有不同的主司。有卫外之阳，是全身营卫运行的主导；这种阳气虚弱，就会出现汗液漏出不止、恶寒、身体疼痛等证候；有肾中的阳气，是下焦真元的主导；这种阳气虚弱，就会出现发热、头晕、心悸、身体震动，想要扑倒在地等证候；有膻中的阳气，是上焦心气的主导；这种阳气虚弱，就会出现交叉双手遮护心胸、耳聋以及奔豚等证候；有胃中的阳气，是中焦运化水谷、化生精微的主导；这种阳气虚弱，就会出现腹胀满、胃中不和，进而形成心下痞证。这些证候虽然都发生在发汗之后，但治疗错误必须观察脉象和证候，辨明究竟犯了哪一种逆证，再按照相应方法治疗，不能用“汗多亡阳”一句话把它们混在一起笼统处理。生姜泻心汤方 甘草（炙，三两） 人参（三两） 干姜（一两） 半夏（洗，半升） 黄芩（三两） 黄连（一两） 生姜（切，四两） 大枣（擘，十二枚） 以上八味药，用水一斗煎煮，取六升药液，去掉药渣后再煎，取三升，温服一升，每日服三次。【方解】称为生姜泻心汤，是因为治疗重点在于用生姜散除水气所形成的痞证。生姜、半夏散除胁下的水气，人参、大枣补益中焦脾胃的虚弱，干姜、甘草温散里寒，黄芩、黄连泻除痞热，虚、水、寒、热各种情况都能兼顾治疗；对于胃中不和、腹泻所导致的痞证，哪有不痊愈的呢？伤寒五六天，出现呕吐而发热，柴胡汤的证候已经具备，却用其他药物泻下；如果柴胡证仍然存在，就再次给服柴胡汤。这虽然已经泻下，但还不算治疗错误，患者必定会阵阵战栗，然后发热、汗出，病就会解除。如果心下胀满而坚硬疼痛，这是结胸证，用大陷胸汤主治。如果只是胀满而不疼痛，这是痞证，柴胡汤不适合使用，应当用半夏泻心汤。【注】结胸兼有阳明腑实证，是大陷胸汤的适应证；结胸兼有阳明而尚未形成腑实证，是小陷胸汤的适应证。痞硬兼有少阳里实证，是大柴胡汤的适应证；痞硬兼有少阳里证但尚未形成实证，是半夏泻心汤的适应证。现在伤寒五六天，呕吐而发热，这是邪气传入少阳的病证。既然柴胡证已经具备，却不用柴胡汤和解，反而用其他药物泻下，这是错误的。如果柴胡证仍然存在，虽然已经泻下，但尚未造成逆证，就应当再次服用柴胡汤；患者必定先阵阵战栗，然后发热、汗出，病就会解除。因为泻下以后，由于中气虚弱而出现的这种病解表现，都是如此。如果泻下后心下胀满、坚硬而疼痛，这是结胸证，当然适合用大陷胸汤；如果只是胀满而不疼痛，这是虚热、气逆所形成的痞证；虽然有呕吐、发热的少阳证，柴胡汤也不适合使用。按治疗原则应当治疗痞证，适合用半夏泻心汤主治。【集注】成无己说：如果泻下后阳邪传入里部，就会在胸中结聚而形成结胸，因为胸中是阳气接受邪气的部位。阴邪传入里部，就会停留在心下形成痞，因为心下是阴气接受邪气的部位。

译程应旄说：虽然都用泻心汤，但证候中兼有呕吐，说明治疗重点在于清除水饮，所以以半夏命名此汤。称为泻心，是说胀满位于心下、清阳所处的部位；热邪挟带水饮，尚未形成实证，所以清热、涤除水饮，使心下的气机得以通畅，上下自然不再阻滞停留，阴阳也就自然相互交通了。不过气机转运的关键全在胃，所以又要补益胃气的虚弱，帮助其调节运转；这与实热进入胃中、泻除蓄积胀满的治法，大不相同。痞证虽然属于虚邪，但它是表气进入里部，寒邪转化成了热邪。寒邪虽然化热，但这种热并不是实热，所以用苦寒药泻热，同时辅以辛甘药补虚，不必直接攻治痞证，痞证自然会消散。因此一张方中寒热药物相互配合；如果阴邪所致的痞证与阳气郁滞无关，即使有郁滞而尚未化热，也大致可以采用泻心法。汪琥说：少阳病误用泻下法，邪气处在半表半里之间，位于阴阳之间，所以会出现痞结证。人体膈膜以下属阴，膈膜以上属阳；少阳位于清阳之道而处在膈膜之间，也属于半表半里。由此可以说明，少阳病误用泻下后，邪气乘虚进入里部，结胸和痞气就是由此而分别形成的。半夏泻心汤方 半夏（洗，半升） 黄芩（三两） 干姜（三两） 人参（三两） 黄连（一两） 甘草（炙，三两） 大枣（擘，十二枚） 以上七味药，用水一斗煎煮，取六升药液，去掉药渣后再煎，取三升，温服一升，每日服三次。本来就是因为泻下而形成心下痞，所以用泻心汤治疗。痞证不解除，患者口渴、口燥、心烦、小便不利的，用五苓散主治。【注】本来是因为过早使用泻下法，所以形成了心下痞。如果是阳热形成实证的痞，应当用大黄黄连泻心汤，这是用寒性药物攻治的方法；如果是外有寒邪、内有热邪的痞，应当用附子泻心汤，这是用温性药物攻治的方法；如果是虚热兼水气的痞，应当用生姜泻心汤，这是散除水饮的方法；如果是虚热兼呕吐的痞，应当用半夏泻心汤，这是降折逆气的方法；如果是虚热越来越严重的痞，应当用甘草泻心汤，这是缓解急迫的方法。现在已经根据各种泻心汤辨明证候而使用，但痞证仍不解除，就应当进一步审察患者；如果口渴、口燥、心烦、小便不利，并不是辨证不清，而是药力没有达到病情所需。这是因为水饮蓄积在体内，津液不能运行，所以痞证不能解除。应当用五苓散从外解表、从内利水，待汗出、小便通利后病就会痊愈；其他情况也可以由此类推。【集注】方有执说：泻心汤治疗痞证而痞证仍不解除，可知这不是气机聚结形成的痞。口渴、口燥、心烦、小便不利，是津液涩滞不能运行，潜伏的水饮凝结所致。五苓散能够利水并生成津液，津液恢复则口渴、心烦停止，水液通利则痞证自然消除，所以又是消除痞满的一种方法。程应旄说：各种泻心汤能够开解结滞、荡涤热邪、补益虚弱，可以说治疗方法已经很完备了。然而这些治法实际上主要针对上焦和中焦，也有痞证在上焦、治疗却在下焦的情况，这时治疗方法又不同。如果痞证的发生途径虽然相同，但患者口渴、烦躁、小便不利，就知道是泻下后胃气虚弱，以致水饮蓄积在体内、津液不能运行，痞证没有排除的途径，并不是结热。用五苓散主治，是使浊阴从下部排出，使上焦的清阳自然不再受到阻滞。何况五苓散能够宣通气化，同时运行表里之邪，使心下的邪气不从心下泻出，而从膀胱排出，这又是一种治法。伤寒服用汤药后腹泻不止，心下痞硬；服用泻心汤后，又用其他药物泻下，腹泻仍不止；医生给他服理中汤，腹泻反而更加严重。理中，是调理中焦。现在这个腹泻属于下焦，应用赤石脂禹余粮汤主治；如果服药后仍然腹泻不止，就应当利小便。【注】伤寒服用汤药后腹泻不止、心下痞硬，是误用泻下法造成的。腹泻兼痞硬，是虚痞，服用泻心汤是合乎治法的。但痞证没有痊愈，又用其他药物泻下，痞证虽然消退，腹泻却没有停止；医生给他服理中汤温补，腹泻反而更加严重。他不知道理中汤是调理中焦的；现在这个腹泻在下焦，属于滑脱不固，所以应当用赤石脂禹余粮汤收涩滑脱、固护下焦，腹泻就可以止住。如果腹泻止住后又复发，就应当审察小便通利还是不通利。小便如果通利，应当辅助使用温补药物，以取得完全疗效；小便不利，是水液没有排出的通道，经过固涩后又停留日久，所以腹泻再次发生而不能停止。这时又应当利小便，使水液通道畅通，腹泻自然会停止。【集注】郑重光说：“汤”有荡涤的意思，也就是指泻下药。误用泻下法后腹泻不止、心下痞硬，服用泻心汤是合乎治法的。却又用其他药物泻下，这是错误之后又犯错误；用理中汤开解痞证、止住腹泻，原本并不过分，但腹泻反而加重，是因为屡次泻下损伤肾气，导致下焦失去固摄。所以用赤石脂、禹余粮固护肠道虚弱，收涩滑脱；如果腹泻仍不止，就应当利小便。膀胱，是肾的腑。肾主管大小便，开窍于前后二阴；利小便，是让脏腑各自主管自己的功能，希望水液和食物残渣能够分开，腹泻自然停止。赤石脂禹余粮汤方 赤石脂（捣碎，一斤） 太乙禹余粮（捣碎，一斤） 以上二味药，用水六升煎煮，取二升，去掉药渣，分三次温服。【方解】柯琴说：甘草、干姜、人参、白术可以补益中宫元气的虚弱，却不足以固摄下焦脂膏的滑脱。这种泄泻发生在下焦，不能用调理中焦的方剂来取得疗效。然而大肠不能固摄，仍应归咎于胃；肛门不能紧闭，仍应归咎于脾。这两味药都是土之精气凝结而成，能够充实胃气、收涩肠道。表面上急于治疗下焦的症状，实际上是为了培补中焦的根本。总的来说，这种病证是土虚而不是火虚，所以不适合使用姜、附。如果水液不能正常运行、湿邪很重，泄泻又持续不止，那么还应当利小便。患伤寒发汗，或呕吐，或泻下，病解之后，心下痞满坚硬，嗳气不止的，主治用旋复代赭石汤。【注】患伤寒发汗，或呕吐，或泻下，病解之后，假如表里邪气都已清除，自然会胃气调和、想吃东西，病也就痊愈了。现在邪气虽然已经解除，但心下痞满坚硬，这是胃虚而结滞。嗳气不止，是胃气上逆。然而治疗痞证的方法，没有超出各类泻心汤的范围。所以在生姜泻心汤的方剂中，去掉黄芩、黄连和干姜，因为病邪已经解除，不再有寒热邪气。配伍旋复花、代赭石，是为了补益虚弱、宣通气机、涤除水饮、镇降逆气。【集注】方有执说：这里的“解”，是指主要邪气已经消散。心下痞满坚硬、嗳气不止，是正气还没有恢复，胃气仍然虚弱，而潜伏的水饮上逆所致。所以用旋复代赭石汤来扶养正气、消散残余邪气。

译喻昌说：这一条的要点着重在嗳气不止。既有心下痞满坚硬，又加上嗳气不止，就是胃气向上逆行，完全不能向下运行，只有上升而没有下降。所谓弦绝，是声音嘶哑；土气败坏的人，声音就会发出呃逆声。所以用代赭石引导人参之力向下运行，以镇定平息逆乱的胃气。汪琥说：这里的嗳气，与前面生姜泻心汤所说的干嗳气不同；这种嗳气虽然发生，却不至于带有食物腐臭味，因此知道是中气虚弱。沈明宗说：误用泻下会形成痞证，从这里发汗病解之后也能形成痞证来看，便可以明白这一点。因为发汗、呕吐、泻下都会损伤体内正气。然而最虚弱的地方，正是最容易容纳邪气的地方，所以轻微邪气便从虚弱处陷入体内，浊阴之气向上逆冲心胸，于是心下痞满坚硬，嗳气也不止。旋复代赭石汤方 旋复花（三两）、人参（二两）、生姜（切，五两）、代赭石（一两）、半夏（洗，半升）、甘草（炙，三两）。大枣（剖开，十二枚）。以上七味药，用水一升煎煮，取六升药液，去掉药渣后再煎，取三升；温服一升，每日服三次。【方解】罗天益说：发汗、呕吐、泻下之后，邪气虽然除去，但胃气已经亏虚。胃气既然亏虚，三焦也因此失去正常职能；清气无处归属，不能上升，浊气无处容纳，不能下降，所以邪气停留，潜伏的水饮上逆，于是心下痞满坚硬，嗳气不止。方中用人参、甘草扶养正气、补益虚弱，用生姜、大枣调和脾胃、养护胃气，因此安定中焦的作用十分完善。又用代赭石的沉重之性，使上浮之气收敛、逆气镇降；用旋复花的辛味来宣通气机、清除水饮。以旋复花辅助人参，使气归于下；以半夏辅助旋复花，清除上部水饮。浊气下降，痞满坚硬就能消除；清气上升，嗳气就能止住。看看仲景治疗少阴水气向上侵犯的病证，用真武汤镇降它；治疗下焦滑脱、不能固守的病证，用赤石脂禹余粮汤固涩它；这里胃虚、气机失去升降，又采用这种方法调治，就能使胸中的闭塞转为通畅。这种使气归于本元、固摄下焦的方法，各自都精妙到了极点。患伤寒，大量呕吐、大量泻下，身体极度虚弱，又再次大量发汗；因为患者体表之气郁闭不畅，又给他饮水，借此助其发汗，因而发生呃逆。之所以会这样，是因为胃中寒冷。【注】患伤寒，大量呕吐、大量泻下之后，津液已经极度亏虚。患者面色发红，表气郁闭不畅，口渴想大量饮水，于是又给他汤水，以助其发汗，因而发生呃逆。之所以会这样，是因为大量呕吐、泻下已经使中焦虚弱，又发汗，使阳气从体表外泄，所以说是胃中虚寒所致。适合用吴茱萸汤温暖中焦、降逆止呃。【按】胃主受纳，向下与人体下部通连。如果胃发生病变、失去职能，就不能向下输送到大小肠，反而不能受纳而向外排出。只有物质排出而没有声音，叫作吐；声音和物质一同排出，叫作呕；只有声音排出而没有物质，叫作干呕。干呕就是“哕”，因为有哕哕的声音，所以称为“哕”。本论认为呕吐较轻，哕较重。这是因为胃中有食物，食物和气一同上逆，所受损伤较轻；胃中空虚，只有气向上逆行，所受损伤较重。哕与三阴证同时出现，属于虚寒；哕与三阳证同时出现，属于实热。虚寒证可选用四逆汤、理中汤、吴茱萸汤等；实热证可选用调胃承气汤、大承气汤、小承气汤等，应当辨证选用，不要认为出现哕就是胃气败坏而不能使用泻下法。本论说，伤寒出现哕并伴有腹胀时，应观察大小便，判断哪一部位不通利；通利它，病就会痊愈。世上又有人把哕说成呃逆、吃逆、噫气，这些说法都不对。哕的声音和气息是从胃中出来，经过口发出哕哕的声音，声音洪大而急迫。呃逆的声音则是气从脐下向上冲，经口发出类似“格儿”的声音，声音断散而不能连续。所谓呃逆，就是《平脉篇》中所说的“KT KT”，即气息受到阻塞凝结而发出声音。观察呃逆的人，即使喝冷水也会马上发出“格”的声音；哕却不是这样，由此自然可以辨别。吃逆、噫气，就是如今所说的嗳气；因为吃得过饱、过急，随即发生嗳气，而且没有食物的臭味，所以叫作吃逆。因为吃得过多而损伤食物，过了一段时间嗳气时带有食物的臭味，所以叫作噫气。哕、KT、嗳、噫，都只是有声音而没有吐出东西；虽然都属于气向上逆行，但仍有虚实、寒热、轻重、新久的不同。甚至有人把咳逆当作呃逆，却完全不知道咳逆就是如今所说的喘嗽；如今把二者混为一谈，都是没有认真考察的过错，而治疗的得失利害也由此相关！因此不能不加以辨别。干呕就是哕，咳逆就是喘嗽。详细内容见《金匮要略》。【集注】程应旄说：哕这一病证，有虚证，也有实证。虚证是胃寒所致，常因大吐、大泻之后，阴气虚损而阳气无所依附，于是出现面色发红；由于不能出汗，体表之气便郁滞不畅。医生把面红看成热气郁滞，又给病人饮水以发汗，使汗大量排出，却不知道这样会使阳气从体表外泄而胃气更虚，水液在体内聚集而与邪气相阻，胃气已经虚弱了，怎么能不发生哕呢！汪琥说：伤寒在大吐、大泻之后，身体已经极度虚弱了！为什么还要再次竭力发汗呢？这是因为病人表面看起来气机郁滞，面部的气色恰好像外来的邪气郁滞在肌表一样。这实际上是阳明胃腑虚弱到了极点，浮越的热气上冲于面部；医生误认这是邪热炽盛、胃燥过度而不能出汗，又给病人饮水来助其发汗，于是导致了哕。卷三 辨析太阳病的脉象、证候及其治疗下编 太阳中风，是风邪损伤卫气所致；伤寒，是寒邪损伤营气所致。这些说法在上、中两篇中已经讲得很详细了。现在把风寒同时伤及、营卫都患病的情况，分类编入下编。风邪和寒邪这两种邪气，大多相互依存，很少完全分离；有寒的时候不可能全无风，有风的时候也不可能全无寒。风寒同时发作，邪气侵入人体，营卫便同时患病；由于这类证候都没有汗出，所以都称为实邪。因此设立大青龙汤这一表里同治的方法，以发散闭束在外的寒邪和郁滞在内的风邪，使无汗而烦躁的病人发汗。但必须审察病人的脉象并不微弱，也没有少阴证，才可以使用大青龙汤。如果误用此方，就会汗出淋漓，出现厥逆、筋惕、肉〔原文缺字〕等症，必然导致阳气亡失的变证；所以又设立真武一汤，用来挽救误用大青龙汤的后果。如果是表寒里热，大青龙汤当然适合。如果表里都热，那么大青龙汤又不能胜任，于是设立白虎汤，以补足大青龙汤的不足。至于寒热较轻的情况，又制定桂枝二越婢一汤、麻黄桂枝各半汤、桂枝二麻黄一汤，这些都是同时调解营卫的方法。把本篇同上篇、中篇合起来熟读，那么三种治法就会清楚明白；用它们来施治，大概就不会混乱了。