攻里之剂第四

译治疗伤寒阳明腑证，即阳邪进入里部，胃肠实邪壅结而大便不通，发热、谵语、自汗出、不怕冷；痞、满、燥、实、坚五种表现全部出现。也治疗杂病中三焦大热、脉象沉而有力的证候（阳明经的外证是身体发热、出汗、不怕冷而反而怕热；这说明邪气还在经脉，仍应当用发汗发散法。如果热邪已经进入胃腑，痞、满、燥、实、坚五种表现都出现，就应当使用泻下法。实证谵语，就是说话杂乱、没有次序。虚证郑声，就是反复重复同一句话。阳明经多血多气，通常容易自汗；汗出过多会损失津液，没有水液制约火邪，胃中便形成燥结的大便，结聚而不能排下，所以出现妄见妄言。燥结的大便在大肠而不在胃中；伤寒传入胃而不传入大肠，但治疗疾病必须追究根本，而且胃与大肠同属阳明燥金。医经说：为什么会得到阳明病？回答说：太阳病如果用了泻下法、发汗法，或利小便，就会损失津液，胃中干燥，于是转属阳明，胃中有实邪，大便就难以排出。又说：太阳病初起发汗，汗先出了但没有透彻发出，于是转属阳明。阳明证中，能吃东西的属于中风；风是阳邪，能够消化谷食；不能吃东西的属于中寒；寒是阴邪，不能消化谷食，可以据此加以辨别。胸中闷、不想吃东西叫作痞；胸腹胀大叫作满；大便干枯而量少叫作燥；腹部胀满疼痛而不大便叫作实；按压时坚硬叫作坚。本方也治疗阳明刚痉，这是太阳兼阳明的证候。症状是胸中胀满、口不能张开，躺下时身体不能贴着席面，双足拘挛，牙关紧闭而没有汗，称为刚痉。之所以适宜泻下，是因为阳明主管滋润宗筋；风、寒、湿、热损伤阳明胃，使津液不能运行，筋失去濡养，所以用此汤泻下湿热、运行津液。喻嘉言说：伤寒腹部胀满可以泻下，胸部胀满却不能泻下，因为这说明热邪还在表；本证是入里的热邪已经极深极重，阳热达到极点，阴血立即会被消耗殆尽，稍微泻下还不足以承接挽救残存的一线阴气，必须大力泻下，以承接那一线阴气；阴气若未耗尽，不被阳邪劫夺，因而得以活命的情况很多。既有泻下过度会亡阴的大禁忌，又有紧急泻下以救阴的活法；医者能否深入领会，关键就在这里。胃是水谷汇聚之海，身体四周的病邪都可传入胃；既然已经进入胃腑，就不再传到其他经脉。例如太阳经传入胃后，就不会再传入阳明经；阳明经传入胃后，就不会再传入少阳经。少阳经的邪气传入胃腑后，就不再传入三阴经。经书说：阳明属于中焦脾胃之土，是万物汇归之处，方中用大黄（四两，用酒洗）。王海藏说：邪气在上部，不借酒力便不能到达；大黄若用生大黄，就会遗漏上部的邪热，病愈后还会变生眼睛发红、喉痹、头部肿胀等膈上热病。大黄、芒硝（三合）、厚朴（半斤）、枳实（五枚）。

译先煎厚朴、枳实，快熟时放入大黄，再煮沸两三次，倒入碗中，加入芒硝调和后服用；泻下后即停止服药。陶节庵说：去除实热用大黄，若没有枳实，便不能通利。温通经脉用附子，若没有干姜就不能发挥温热作用。发汗解表用麻黄，若没有葱白就不能发汗。催吐痰涎用瓜蒂，若没有淡豆豉就不能使其通利。使用竹沥若没有生姜，就不能通利；这正是阳明经的药。东垣说：这是太阳、阳明经的药。热邪在体内过盛，应当用咸寒药治疗；气结坚硬的，用咸味使其软化；热势旺盛的，用寒性使其消退。因此用芒硝的咸寒性来润燥软坚。用大黄的苦寒性泻热除瘀、攻下燥结，并泄去胃中亢盛之气。枳实、厚朴味苦而能下降，用来泻除痞满和实满，这就是经书所说的“土郁当夺”——阳明属于土。大黄治疗大实，芒硝治疗大燥、大坚；这两味属于治疗有形血分病的药。厚朴治疗大满，枳实治疗痞满；这两味属于治疗无形气分病的药。但不是大实、大满，就不能轻易使用本方，以免因寒凉伤中而变生结胸、痞气等证。这就是大小陷胸汤形成的原因。“承”是顺从、承接的意思。《十剂》说：通法可以去除壅滞，泄法可以去除闭塞。使闭塞的得以通利，使阻滞的得以疏通，正气便能舒展，所以叫作“承气”。仲景说：想使用大承气汤，先给服小承气汤；如果腹中有转动排气的声音，说明有燥屎，就可以用大承气汤攻下。如果没有转动排气，只是大便开始硬、后来变稀，就不能攻下；攻下后必然腹胀满而不能进食。又说：阳明病脉象迟缓、出汗很多、稍微怕冷，是表证尚未解除，可以发汗，宜用桂枝汤。阳明病本应发汗，医生却反而攻下，这是严重的错误，都是仲景谨慎使用攻下法的意思。喻嘉言说：阳明病以胃腑有实邪为其正证，所以大多属于可攻下的证候。阳明邪气的来路是太阳经；凡阳明证候已经出现八九成，而太阳证仍有一二成未解时，仍应从太阳论治，不能从阳明论治，只可发汗，不可攻下。它的去路则趋向少阳。凡阳明证候虽已出现八九成，而少阳证又稍微出现一二成时，就应从少阳论治，不应从阳明论治，发汗和攻下都不能使用。只有风寒邪气已经离开太阳、尚未接近少阳，正处在阳明范围之内时，赶紧攻下，邪气才不会再传入其他经，津液和元气也都不会受损。庸医愚昧无知，必定要等到七日、六经传遍之后，才敢考虑攻下，却不知道太阳病有十多天仍不解的情况。若不辨别经证而只计算日数，误攻下时邪气仍在太阳；到了阳明病两三天内已经出现下证，却反因计算日数而当面错过；等阳明邪气已经进入少阳，又按照日数妄行攻下，轻证会变重，重证则会死亡。按照仲景的方法，病程日数虽多，只要还有表证、脉象浮，就仍宜发汗；病程日数虽少，只要有里证、脉象沉，就应当攻下。我认为：阳明邪气必定已经进入胃腑，才敢考虑攻下，并不是说只要处于阳明范围内就都可以攻下。喻嘉言的话还有不恰当之处。古人曾治疗怕冷战栗，用大承气汤攻下燥屎而痊愈；这是阳邪已经入里的情况。热邪结聚于里，表气虚弱、阳气不能充达，所以出现怕冷战栗。这是阳热旺盛、格拒阴气，属于热病而不是寒证；误用温热药就会死亡。朱丹溪说：刚开始出现下痢、腹痛时，不能使用人参、白术。但若属于气虚、胃气虚弱，就可以使用。病刚开始时，也可以使用大承气汤攻下；要观察究竟是气分病还是血分病，然后再随证加减用药。我曾治疗叶先生的滞下病，后来病势十分急迫，确实符合承气汤证，但他的气日渐虚弱，形体虽显得实壮而面色黄白；这一定是平素饮食过量损伤胃气所致。我宁可让他忍受两三天的辛苦，先给他服人参、白术、陈皮、芍药等十多剂；到第三天胃气稍有恢复，再给服承气汤两剂而痊愈。若不先补益胃气，就会…… 成无己说：如果本来是大承气汤证，却反而使用小承气汤，邪气就不能被制服。如果本来是小承气汤证，却反而使用大承气汤，就会过度损伤元气，导致腹胀满而不能进食。所以仲景把两者分别辨证论治。后人把三味药合为一方，说可以通治三种承气汤证以及伤寒杂病、内外一切损伤，这与仲景的方剂大相违背，失去了轩辕黄帝、岐伯所说的缓急治疗原则，使患者暗中承受其弊端，这又该责怪谁呢？本方加柴胡、黄芩、甘草，用铁锈水三匙送入，以下坠热邪、开通结滞，名为六一顺气汤。节庵说：这是把三承气汤、三一承气汤、大柴胡汤、大陷胸汤六方合为一方。用于治疗潮热、自汗、口渴、谵语狂妄、发斑发黄、腹胀满、大便秘结等正阳明腑病。本方加人参、甘草、当归、桔梗，用姜、枣煎服，名为黄龙汤。用于治疗热邪传入里部、胃中有燥屎、心下坚硬疼痛、身体发热、口渴、谵语以及下利而只排清水。既然有燥屎，为什么又会下清水？陶节庵说：这不是内寒所致的泄泻，而是饮用汤药后水液向下渗出，称为“热结利”。庸医妄称这是“漏底伤寒”，用热药止泻，因此害死了很多人。年老而气血虚弱者，去掉芒硝。本方去掉芒硝，加麻仁、杏仁、芍药，制成蜜丸，名为麻仁丸（仲景方）。用于治疗趺阳脉浮而涩：脉浮说明胃气强，脉涩说明小便次数多；浮涩相搏，大便就会困难，这叫“脾约”。趺阳是胃脉。经书说：饮食进入胃中，精气向四周流溢，并向上输送给脾；脾气把精气布散开来，再向上归于肺；肺又通调水道，向下输送到膀胱。水液精气布散全身，五脏经脉共同运行。这就是说，脾土替胃输布津液。现在胃火侵凌脾脏，约束了精液，只把水液输送到膀胱，导致小便频数而大便困难，所以叫作“脾约”；用此方可以润燥通肠。这是太阳病传入阳明的证候，所以仲景说“太阳阳明”，也就是脾约证。我认为，成无己解释此证说脾弱胃强，但原文只说“脾约”，从未说脾弱。喻嘉言说：脾弱就应当补益，为什么反而使用大黄、厚朴？这是脾土过于燥烈，使肠胃津液枯竭，导致中焦消渴、大便困难。如果脾胃虚弱，怎么会不是大便稀溏就是泄泻，反而能约束胃中谷食、使其减少呢？阳明证中凡适宜攻下的情况，只怕邪气尚未进入胃腑、大便还不坚硬，又怕大便先硬后溏，不能妄行攻下；所以先服小承气汤，试探是否有转矢气，之后才可以攻下，这些都是顾虑脾气虚弱。如果脾约证发生在太阳阶段，就应当攻下，何必等到阳明阶段呢？朱丹溪说：这是久病、大汗、大下之后，阴血枯竭，内火灼烧，热邪损伤元气，又损伤脾脏而形成的。肺金受到火邪侵害，气就无所收摄；肺是脾的子脏，肺气耗损则津液亏少；金气耗损，肝木便少了畏惧和制约，脾土想不受损伤，又怎么可能呢？肺失去输送功能，脾失去转运功能，所以大便秘结而小便频数。按理应当滋养阴血，使火势不旺、肺金得以正常运行，使肝木受到制约、脾土能够运化，津液才能进入胃肠，润泽肠道并使其通畅。此方用于热盛而气实者可以安妥；若热虽盛而气血并不充实，就不可拘泥于此方，像胶柱鼓瑟一样机械使用。

译应当攻下的各种证候：发汗后仍不解而腹部胀满疼痛者，应立即攻下。下利时三部脉都平和，但按压心下部位坚硬者，应立即攻下。脉象滑而数者，是体内有宿食，宜攻下。《脉经》说：滑脉是饮食积滞之病。仲景说：脉滑说明谷食之气充实。又说：寸脉浮大，但按下去反而涩，尺脉也微弱而涩，可知体内有宿食，宜攻下。伤寒六七天，眼睛看东西不清楚、眼珠活动不协调，没有表证和里证，大便困难，身体微微发热，这是里有实邪，应立即攻下。《内经》说：各种脉象都归属于眼睛。《针经》说：热病眼睛昏暗不明，热势仍不退，是肾水将要枯竭，不能照见事物。阳明病发热、出汗很多者，应立即攻下。汗出过多会损失津液，使体内燥结，应当立即攻下以保存津液。少阴病得病两三天，出现口燥、咽干者，应立即攻下。邪气侵入尚不深便出现口燥，这是肾水将要枯竭，应当立即攻下，以挽救将要断绝的肾水。少阴证六七天，出现腹部胀满而不大便者，应立即攻下。这是少阴邪热进入胃腑；土气过盛就会使水液枯竭，应当立即攻下以救肾水。少阴病泄泻而排出纯清水，心中必定疼痛，口中燥者，应立即攻下。青色属于肝，肝邪侵凌肾脏，所以发生下利；阳邪向上攻冲，所以口燥。这也是少阴病传入阳明胃腑的证候。厥阴证出现舌头卷曲、阴囊收缩者，宜立即攻下。仲景没有记载此证的治法。我认为：舌卷、阴囊收缩，有的是寒邪极盛导致收缩，宜用附子四逆加吴茱萸汤，并采用灸关元、气海以及葱熨等方法。另一种情况是阳明的热邪陷入厥阴经。阳明主管濡润宗筋，宗筋被热邪侵袭而失去荣养，于是急剧牵引舌头和睾丸，导致舌卷、阴囊收缩。这是热邪极盛，应当泻去阳热以挽救阴气。以上这些都属于大承气汤证。张兼善说：胃是水谷汇聚之海，四周脏腑的病邪都能传入胃中；土气燥烈，肾水就会枯竭。所以阳明和少阴都有应立即攻下的条文，虽然证候不同，但邪气进入胃腑的道理相同，因此都使用大承气汤。有的患者出现循衣摸床、两手向空中摸索的表现，这是胃热。钱仲阳《小儿直诀》说这是肝热，也可用承气汤主治。楼全善说：我曾治疗数名循衣摸床的患者，都使用大剂量补益气血的药剂；其中一人兼有振动、脉象代歇，于是在补益药中加入桂枝二分，振动停止、脉象调和，因而痊愈。我认为：谵语也有因气虚、阳气欲脱而发生的，都应当使用人参、附子等补益药剂。忌用攻下法的各种证候：太阳病的外证尚未解除，不能攻下。脉象浮大，不能攻下；浮大说明病邪在表。怕冷时不能攻下；怕冷说明邪气在表。呕吐很多时，即使有阳明证，也不能攻下；呕吐说明邪气在上焦。阳明病不能进食，若攻伐其热，必然发生呃逆；胃中虚冷，肺气…… 攻里之剂第四。小承气汤。仲景方，另名三物厚朴汤。用于治疗伤寒阳明证，表现为谵语、大便坚硬、潮热和气喘。也用于治疗杂病中上焦痞满不通。大黄（四两）、厚朴（二两，姜炒）、枳实（三枚，麸炒）。这是少阳、阳明经的药。邪气在上焦就会胀满，在中焦就会胀大；胃腑有实邪就会出现潮热。潮热像潮水涨落一样，按时出现；阳明燥金在申、酉时最旺，所以会出现午后潮热。伤寒出现潮热说明胃腑有实邪，没有虚证。阳邪侵入心神就会发狂，所以出现谵语；胃热灼伤肺部，就会气喘。小承气汤不损伤下焦真阴。大承气汤可以通治三焦，小承气汤不涉及下焦，调胃承气汤不涉及上焦。我认为：阳明证有正阳阳明、太阳阳明、少阳阳明三种。邪气从阳明经传入胃腑，不怕冷，腹部胀满、大便坚硬者，宜用大承气汤攻下。如果出汗很多、发热而稍微怕冷，是表证尚未解除，热势也没有出现潮热，就不能服承气汤。如果腹部极度胀满而大便不通，可以服小承气汤，稍微调和胃气。不要让其发生剧烈泄泻。这是说阳明病还有停留在经脉阶段、尚未完全进入胃腑的情况，尤其应当审慎。阳明、少阳病多由太阳病传入。成无己说：邪气由太阳、少阳传入阳明，这是众所周知的；由三阴经传入的情况，很少有人能够识别。三阴经也有许多应当立即攻下的证候，难道这不是仲景深奥的旨意吗？经书说：伤寒脉象浮缓，手足温暖。这是邪气牵连在太阴经，可能发生黄疸；如果小便通利，就不会发黄。到了七八天，大便坚硬，这是阳明病。程郊倩说：这种证叫作太阴阳明。阳明发病本质上是胃腑有实邪，不只是三阳经受邪后能转属阳明，三阴经也能转属阳明。由此推论，少阴的三个大承气汤证、厥阴的一个小承气汤证，哪一个不是转属阳明的病呢？《金匮要略》用本方治疗支饮、胸部胀满，并改名为厚朴大黄汤。本方加羌活，名为三化汤（见《医学启源》）：用于治疗中风后邪气结实、大小便不通。所谓“三化”，是使三焦通利，恢复正常的传导运化功能。加入羌活，是因为这种证候根源在风邪。然而中风…… 攻里之剂第四。调胃承气汤。仲景方。用于治疗伤寒阳明证：不怕冷，反而怕热，口渴，便秘，谵语，腹部胀满。适用于中焦燥结充实，以及伤寒呕吐后腹部胀满的情况。邪气在表时，身体发热、出汗并怕冷。邪气已经入里，表证就会消失，所以不再怕冷；身体发热、出汗，反而怕热。汗出过多耗伤津液，热邪又进入里部，所以口渴、便秘。体内没有水液制约火热，又有燥屎停留，所以出现胡言乱语、谵语。呕吐后病邪仍未解除而腹部胀满，是热邪进入胃中；但只是胀满而不疼痛，不宜急于攻下，应少量服用调胃承气汤调和。阳明病不吐、不下却心烦：呕吐后的烦躁属于内烦，攻下后的烦躁属于虚烦；既不吐也不下而心烦，是胃中有郁热。也用于治疗消渴中的中消，即食量大而小便多。大黄（酒浸）、芒硝（一两）、甘草（炙，五钱），分少量温服。

译这是足太阳、阳明经的药。东垣说：这是正阳阳明的药。大黄味苦性寒，能够清除热邪、荡涤实邪。芒硝味咸性寒，能够润燥、软化坚硬结块。这两味药下行很快，所以用甘草味甘性平来缓和药性，使其不致损伤胃气，因此叫作调胃承气汤。去掉枳实、厚朴，是不想让药力侵犯上焦气分。《准绳》说：阳明一证可分为太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明三类。我认为：按照《本草》的说法，大黄用酒浸泡可引入太阳经，用酒洗可引入阳明经；浸泡比酒洗时间长，所以能够把药力引到最高部位。仲景把调胃承气汤列入太阳病篇；其中大黄注明用酒浸，煎成后又说要少量温服，并说这样可以调和胃气。本方还用于治疗不吐不泻而心烦的病证，以及发汗后病邪仍未解除、持续蒸蒸发热的病证，和呕吐后腹部胀满的病证。这些都是太阳病转入阳明病而离表还不远，病位在上部，不应当攻下，所以应当用药力缓和的调胃方法治疗。到了正阳阳明证，就说应当赶快攻下；大承气汤中大黄注明用酒洗。酒洗比酒浸作用较轻，是稍微提升大黄下行的药性，以治疗中焦。到了少阳阳明证，病邪离开正阳而逼近太阴，其病位偏下，所以小承气汤中的大黄不用酒制。少阳证不适合攻下，因此去掉原方中的药物，加入当归，用姜、枣煎服，称为当归承气汤（河间）：用于治疗里热火郁，或皮肤干枯，或咽喉干燥、鼻腔干燥，或大小便秘结，或因瘀血而发狂。加入当归，使药力进入血分，以润燥调和营血，其意义也与桃仁承气汤相同。加入生姜、大枣，是为了引药进入胃中。本方去掉芒硝，称为大黄甘草汤。《金匮要略》用它治疗吃完东西立即呕吐。《外台秘要》用它治疗呕吐清水。《准绳》说：仲景说想要呕吐时不可攻下，那么又用大黄、甘草治疗吃完东西立即呕吐，这是什么道理？回答说：想要呕吐，说明病在上部，顺势使病邪从上部越出是可以的；如果反而使它向下，就必然会使邪气受到压抑阻塞，神志昏乱，病情更加严重。[原文此处有疑误]如果已经呕吐不止，只有上升而没有下降，就应当反向折其上逆之势，引导它向下运行；在引导下行方面，没有比大黄更迅速的药了，所以并不禁用。朱丹溪拘泥于这一说法。他说凡是呕吐，绝对不可攻下；这话实在太拘泥了。本方用大黄二两半、芒硝和甘草各二两，又称破棺丹。用于治疗汗出很多、口渴严重、便秘、胡言乱语等阳结证，以及各种疮疡肿胀发热。攻里类方剂第四 桃仁承气汤 〔仲景，见血证篇〕 攻里类方剂第四 大陷胸汤 〔仲景〕 用于治疗伤寒过早攻下，导致表邪进入里部，心下胀满坚硬而疼痛；或者大量发汗后又再次攻下，五六天不大便，舌面干燥口渴，午后出现潮热，从心下直到小腹都坚硬胀满，疼痛得不能触近。也有并不发高热，只是头部微微出汗，脉象沉的，这是水饮结聚于胸所致。[原文严重残缺，无法完整辨读；可辨内容涉及结胸、误下、寒邪、胁肋胀满及巴豆、大黄二两、芒硝一升、甘遂一钱等。]研成粉末。先煎大黄，去掉药渣。再放入芒硝，煮沸一二次。这是足太阳经用药。表邪进入里部，结聚在高位，以致三焦都实满，手不能靠近，病情危急，不是一般药物所能平复的。所以药力极其峻猛，却有挽救垂危病证的功效。《准绳》说：邪气结聚在胸中，处于最高部位，似乎应当用吐法。然而邪气与胸中的阳气相互结聚，不能分解，壅塞在心下，形成坚硬和疼痛；这与虚烦或膈间实邪不能相同对待，所以必须用攻下法。低下的应当升举，高处的应当陷下，使其恢复平衡才是正常，所以称为陷胸。经典又说：太阳病脉象浮而动数，脉浮表示风邪，脉数表示热邪，脉动表示疼痛，脉数也表示正气虚。头痛，发热轻微，盗汗，却反而怕冷，说明表证尚未解除。医生却误用攻下法，脉由动数变迟，膈内出现抵拒样疼痛，胃中空虚，外来邪气扰动膈部，气短、烦躁，心中懊恼不安，阳气陷入内部，因而心下坚硬，这就形成结胸，应当用大陷胸汤主治。朱丹溪说：太阳病还在表，却攻治里部，可以说是使正气虚了。原文说：太阳病脉浮而动数，如今误用攻下后，脉象已经由动数变迟。原文又说：胃中空虚。原文又说气短、烦躁，这是虚弱得很严重了。即使说阳气陷入内部，心下因此坚硬，又怎么能迅速攻下呢？大陷胸汤的攻下力量难道反而比承气汤还缓和吗？连续攻下一次又一次，难道不怕使正气更加虚弱吗？前文说结胸而脉浮大的，攻下会死亡；又说结胸证候齐备而烦躁的会死亡。如今既说脉浮，又说烦躁，大陷胸汤果真可以使用吗？如果胃中空虚，外来邪气扰动膈部，心中懊恼不安，应当用栀子豉汤，通过催吐去除胸中的邪气。陶节庵说：结胸是由于过早攻下形成的；没有经过攻下的，不是结胸，而是表邪传入胸中。虽然证候表现为胸部满闷，但仍属表证，正处于少阳部位、半表半里之间，只需用小柴胡汤加枳实、桔梗治疗；若无效，再将小柴胡汤与小陷胸汤合用一次，胸中便会豁然通畅。如果是因过早攻下而形成的结胸，就应根据病邪深浅使用陷胸汤，从缓和的方法开始治疗，不宜使用过于峻猛的药物。上焦是人体清气运行的通道，位置最高，攻下过度就会损伤元气。崔行功说：伤寒结胸病势危重，心胸部高高隆起，手不能触近，应使用大陷胸汤。如果服后仍未痊愈，这是攻下后正气虚弱、气机逆乱，气血已经不能调理，毒邪又向上攻冲所致，应当使用枳实理中丸，先调理气机，再调治其他病证，疗效非常神奇。《活人书》说：误用攻下而尚未形成结胸的，应立即多次服用理中汤，自然就会解除，因为理中汤能够治疗中焦。即使胃气已经调和，但伤寒之邪尚未退去，也应等到病程日数足够后，再用承气汤攻下；因为前一次用药攻下并不算真正达到攻下目的。属于水饮结胸的，使用小半夏加茯苓汤，或小柴胡汤去大枣、加牡蛎治疗。还有血结胸证，手不能靠近胸部，口中含水却不愿咽下，容易胡言乱语、像发狂一样，大便色黑而小便通利，应当用犀角地黄汤。刘心山说：结胸痞满，多由痰饮凝结在心胸所致，所以陷胸类方和泻心类方使用甘遂、半夏、栝蒌、枳实、旋覆花之类药物，都是为了攻治里部。[原文末尾残缺]攻里类方剂第四 小陷胸汤 〔仲景〕 用于治疗伤寒误用攻下后形成的小结胸，病位正在心下，按压就疼痛，脉象浮滑。也用于治疗痰热堵塞胸部。前一种证候是胸腹上下都坚硬，这一种则只在心下。前一种证候疼痛剧烈，不能触碰；这一种按压才会疼痛。结胸证，脉象沉而紧，或者寸脉浮、关脉沉，或者脉浮而滑，可知热邪尚未深入。黄连一两，半夏半升，栝蒌用大的，一枚。

译这是足少阳经用药。黄连味苦性寒，用来泄热；栝蒌性寒而润，用来清除胸中积垢；半夏味辛性温，用来消散结聚。结胸多由痰热结聚所致，所以用这三味药来祛痰清热。王海藏说：大陷胸汤是太阳经的方药。大陷胸丸是阳明经的方药。小……[原文残缺]攻里类方剂第四 大陷胸丸 〔仲景〕 用于治疗伤寒结胸，颈项强直，症状像柔痉一样。有汗称为柔痉。由于胸膈实满，所以颈项强硬而不能低头；颈项属于太阳经的部位。大黄八两；芒硝、葶苈（炒）、杏仁（去皮和尖） 以上各半升。混合研细。取一枚，大小如弹丸。另将甘……捣碎。这是足太阳、足阳明经用药。[原文有缺字]大黄味苦性寒，用来泄热；芒硝味咸性寒，用来软化坚结；杏仁味苦甘，用来降气；葶苈、甘遂取其利水并直达病所的作用；白蜜取其润滑和甘缓药性的作用。攻里类方剂第四 十枣汤 〔仲景〕 用于治疗太阳中风、腹泻、呕吐或干呕逆气；只有在表证解除后才可以攻下。患者汗出，头痛，心下痞满，牵引胁下疼痛，干呕，气短，汗出而不怕冷，说明表证已解而里气尚未调和，邪热蓄积在体内，并有伏藏的水饮。[原文部分残缺、错乱]腹泻、呕吐逆气，说明里部已经受邪；汗出而……呕……攻……结……芫花（炒黑）、甘遂、大戟（等分）、大枣十枚。[原文严重残缺]先煎大枣，去掉药渣，再放入前述药物的粉末；体格强壮者服一钱，体虚者服五分。也可以用枣肉制成丸剂。病邪没有消除的，可以再服一次；泻下通畅后，就用稀粥调养。这是足太阳经用药。芫花、大戟味辛苦，用来驱逐水饮。甘遂味苦性寒，能直达水气结聚的部位，以攻破决泄为作用。三味药的药性过于峻猛，所以用大枣的甘味缓和药力；补益脾土可以制约水邪，使病邪从大小便排出。十枣汤、小青龙汤主治水气引起的干呕。桂枝汤主治太阳病汗出、干呕。姜附汤主治少阴病腹泻、干呕。吴茱萸汤主治厥阴病吐涎沫、干呕。王海藏说：表有水饮用小青龙汤，里有水饮用十枣汤。有人问：十枣汤和桂枝去桂加茯苓白术汤，都用于水饮病，也都有头痛、颈项强直的证候，这是为什么？张兼善说：太阳经多血少气，病人表热轻微而口渴，任意饮用水浆，水饮过多而正气不足，不能运化，导致本经血气凝滞，因此出现头痛、颈项强直，不必攻表，只应驱除水饮；水饮尽去，病就会自行安定。杜壬说：所谓里气尚未调和，是因为痰与燥气壅塞在中焦，所以出现头痛、干呕、汗出、气短，这是痰阻膈中的表现。本方去掉大枣，加入大黄、黑丑、轻粉，用水制成丸，称为三花神佑丸（河间），用于治疗体质壮实者的风痰郁热、痰涎壅塞；若一次攻下不通，再加服二丸，泻下通畅后即停服。[原文中部有残缺]加入牵牛、大黄，是为了大力泻去气血中的湿邪；加入轻粉，是因为它能无孔不入，用来祛除痰积。体虚的人不可轻易使用。本方各取五钱，加入黄柏三两（酒炒）、大黄一两半（煨），用粥制成丸，称为小胃丹。[原文末尾残缺]攻里类方剂第四 三物备急丸 〔《千金》〕 用于治疗食物停留在肠胃、寒热失调、腹胀气急、疼痛胀满得像要死去一样。也用于治疗中恶、客忤以及突然发生的各种病证。食物滞留于肠胃，巴豆霜、大黄、干姜等分。用蜂蜜制成丸，大小如赤小豆。每次服二至三丸。中恶而口噤不能张口的，折断牙齿后灌服。崔氏方把干姜换成桂枝，称为备急散。这是手阳明、足阳明经用药。大黄味苦性寒，用来攻下热结；巴豆霜味辛性热，用来攻下寒结；加入干姜的辛散之性，以宣通壅滞。[原文末尾残缺]攻里类方剂第四 砂丸 〔《本事方》〕 用于治疗各种积聚、痰饮，以及心部和胁部牵引性疼痛。砂、巴豆（去油）、三棱、干姜、白芷五钱；木香、青皮、胡椒二钱半；大黄……大黄末。这是治疗肉积、气积、血积的通用方。[原文药味及剂量残缺、错乱]砂能化解肉食；砂性热极，连五金都能熔化，本草说它能使人的心脏化为血水；肉豆蔻多味辛而药力不峻。[原文有错乱]使用醋，是取酸味收敛的作用。《玉机微义》说：方中因为白芷能够散水行气，所以又说它可以治疗痰饮。洁古说：体质强壮的人一般没有积病，体虚的人才容易有积，都是由于脾胃怯弱。气血都衰弱，再加上四时感受外邪，都能形成积病。如果急于用磨削坚积、破除结块的药物治疗，疾病似乎去了，但人的正气已经衰败。干漆、砂、三棱、大黄、牵牛之类药物，服药时暂时觉得舒快，药力过去后就又像胀满一样。[原文末尾残缺]攻里类方剂第四 木香槟榔丸 〔子和〕 用于治疗胸腹部积滞、痞满结块疼痛，以及大小便不通。也用于治疗泻泄、下利、里急后重，以及食积型疟疾。[原文中部残缺，病机句无法完整辨读]如果脉象洪大而有力，说明里部实邪，应当使用攻下法。如果脉象浮而大，千万要慎重，不可攻下。木香、槟榔、青皮（醋炒）、陈皮（去白）、枳壳（炒）、黄柏（酒炒）、黄连（用吴茱萸汤炒），三芒硝，水泛为丸。《量人珠》中没有三棱、陈皮，称为木香导气丸。这是手、足阳明经的药。湿热在三焦气分，木香、香附是行气药，能够疏通三焦、解除六郁。陈皮调理上焦肺气，青皮平降下焦肝气（泻痢多由肝木克制脾土所致）；枳壳能够使肠道宽畅、利于气机；黑丑、槟榔又是降气最快的药。气机通畅后，就不会有痞满、里急后重的病患了。疟疾、痢疾是由于湿热郁积、气血失调所致。黄柏、黄连能够燥湿清热；三棱能破除血中的气滞，莪术能破除气中的血滞；大黄、芒硝属于血分药，能够清除血中的伏热、疏通积滞，都是攻破坚积、消除痞结的峻烈药物。湿热和积滞去除后，大小便就会调畅，三焦也会通利安和。因为陈旧污垢不清除，清阳之气始终不能上升，所以必须借助这些药物来推荡排除，这也是“通因通用”的意思。但是没有实质性积滞时，不可轻易使用。加入当归，是为了润燥并调和血分。《纲目》说：这是戴人经过验证的方子。它善于治疗下虚上实、抑制上炎之火并使水液上升，疏导湿邪、润泽燥邪，推陈出新，疏散郁滞、破除结块，活血通经；还可用于肺痿喘咳、胸膈不利、脾湿黄疸、宿食不消，以及妇女调和气血、小儿惊风、疳积、积热等证，都可以根据病情轻重使用。滑伯仁说：肠胃属于阳明燥金，下焦属于少阳相火；治疗里急后重使用木香、槟 攻里之剂第四 枳实导滞丸 （东垣） 治疗因饮食夹杂湿热而受伤、不能正常运化，导致胸腹痞闷不舒、腹内坚硬疼痛，以及积滞所致的泄泻。大黄（一两）、枳实（麸炒）、黄芩（酒炒）、黄连（酒炒）、神曲（炒。五钱）、白术（土炒）。

译这是足太阴、阳明经的药。饮食损伤并形成积滞而疼痛，如果没有药物推动荡涤，积滞就不能排出；积滞不尽，疾病始终不会消除。原文“之温而消之”层次疑有脱误。黄芩、黄连和大黄苦寒之性太强，恐怕损伤胃气，所以又用白术甘温之性来补益脾土、固护中焦。攻里之剂第四 倒仓法 （丹溪） 肥嫩的黄牡牛肉二三十斤。把牛肉切碎、洗净，用长流水和桑柴火煮到糜烂，滤去渣滓，取净汁；然后反复饮用，直到排出之物基本排尽，病根才算停止。连续服用时，急饮则多从上逆而吐出，缓饮则多顺势向下而泄泻，应根据病邪在上在下决定快慢。吐泻之后一定口渴，不可给普通汤水；小便必定增多，取小便来饮用，称为“轮回酒”，不但能止渴，还能洗涤残余污垢。排出之后疲倦而睡，醒来感到饥饿，先给米饮，再给稀粥；三天后才给浓粥、软饭和菜羹。调养半个月到一个月后，精神会焕发。后文“沉悉霞天膏”疑为严重脱误，无法确译：仍按前法，每十二斤肉熬成膏一斤，装入瓷罐。夏季用水浸泡保存，可以留存三天。寒冷天气放久了会生霉（读音为“梅”），要用重汤煮。加入煎剂中，调匀服用。加入丸剂中，每三分加入曲一分，煮成糊；也可以和蜂蜜一起炼制。这是足太阴、手足阳明经的药。朱丹溪说：牛属于坤土，黄色是土的颜色；以顺从为德、以效法健行而成其功用，是公牛的特点。肉是作用于胃的药，津液是无形之物；积聚日久便会形成有形之物，依附在肠胃回旋、狭窄、曲折的部位。原文“陈发之乐乎非吐下药”文字明显错乱，无法确译。攻里之剂第四 蜜煎导法 （仲景） 治疗阳明证，表现为自汗、小便通利而大便秘结者。（胃中有实邪而自汗，小便又通利，这是津液在体内耗竭，并不是热邪结聚；如果使用攻下药，津液会更加耗损。即使大便坚硬，也不可攻下，应当采用从外部导便的方法。） 蜂蜜。用铜器以微火熬煮，不断搅拌，不要让它烧焦；等凝结得像麦芽糖一样，捏成条状，一端削尖如手指，撒少许皂角末，趁热纳入肛门，用手按住；想要大便时取出。（加入少许盐也可以，盐能润燥、软化坚硬之物。） 这是手阳明经的药。蜂蜜能够润滑肠道，热力能够推动气机，皂角能够疏通孔窍。医经典籍说：表证已经解除而没有其他表证时，即使胃中有实邪也忌用攻下法，所以采用从外部导便的方法使其通畅，不想用苦寒药物损伤胃气。（徐忠可说：这是为大便不通而没有其他痛苦症状的人设立的。） 结胸、痞满、脏结，胃 攻里之剂第四 猪胆导法 （仲景） 治疗的证候与前法相同。猪胆一枚。取胆汁，加入少许醋；用长三四寸的竹筒，将一半纳入肛门，把胆汁灌入其中，过了一会儿…… 大便秘结属于燥或热；自汗说明津液耗亡。按理说小便应当不利，但现在反而通利，说明热邪还没有结实，所以不可攻下。猪胆汁性寒，能胜热、润燥，味苦能下降；醋味酸而善于走入，因此能够引入大肠使其通畅。（津液枯竭者宜用蜜导，热邪旺盛者宜用胆导；如果是冷秘，削取生姜也能导便。） 海藏法把蜂蜜和盐相合使用，或与草乌末相合使用。表里之剂第五 病在表，应当发汗、疏散。病在里，应当攻下、清解。如果表证尚未消除，而里证又很紧急，仲景又创立了大柴胡汤、葛根汤、黄芩汤等治法，合并表里证而兼顾治疗。后世医家效法他的意思，便有防风通圣散、参苏饮、五积散等方剂。所以选录…… 表里之剂第五 大柴胡汤 （仲景） 治疗伤寒发热、出汗后热仍不退，阳邪进入里部，热邪结聚在里。（这里所说的“里”不是三阴之里，而是胃腑，属于少阳兼阳明。三阴病也有转入阳明的情况，如太阴病有桂枝加大黄汤，少阴病有三承气汤，厥阴病有小承气汤，都是兼有阳明证。）心下痞塞，呕吐而腹泻。或者寒热交替、烦躁口渴、说胡话，腹部胀满、大便秘结；表证还没有消除，而里证又很紧急，脉象洪大，或沉而有力、弦而数。（表证未除，是指发热、头痛、胁痛以及寒热往来仍然存在。里证紧急，是指痞满坚硬、口干烦渴、谵语狂躁、大便秘结。脉沉而有力表示病在里，脉弦数表示邪在少阳，脉洪表示邪在阳明。既然有呕吐和腹泻，为什么还要使用这个方子？张兼善说：里虚的人，即使大便困难也不要攻下；里实的人，即使呕吐腹泻也可以攻下。心中烦闷、容易呕吐，说明里热已经很重，并且结在胃中。柴胡（八两）、半夏（半升）、黄芩、芍药（三两）、生姜（五两）、大枣（十二枚，掰开）、枳实。这就是柴胡汤。这是足少阳、阳明经的药。表证还没有消除，所以用柴胡来解表。里证燥结而有实邪，所以用大黄、枳实来攻里。芍药能够安和脾气、收敛阴气（还能泻肝火，使肝木不再克制脾土）。黄芩能够退热、止渴。半夏能够和胃、止呕。生姜辛散，大枣甘缓，用来调和营卫、运行津液。这是表里同时治疗的方法，是攻下剂中药性较缓的一种。（周扬俊说：仲景对于太阳病传入膀胱腑的证候，使用五苓散。少阳病兼有阳明腑证，使用大柴胡汤。这些都是表里两方面同时解除的治法。我认为：这里是少阳兼阳明，所以把小柴胡汤和小承气汤加减合成一方。少阳病本来不可攻下，但兼有阳明腑证就应当攻下；病情较重宜用小承气汤，较轻则宜用大柴胡汤。有人问：大柴胡汤是泻下的，桂枝人参汤是补益的，为什么二者都能治疗腹泻和心下痞硬？张兼善说：过早攻下而形成痞满，是里虚夹热所致的腹泻；由于表里都未解除，所以用桂枝人参汤解表和里。如果伤寒发热、出汗后仍不退，心下痞硬，呕吐而腹泻，这是里实，所以应当用大柴胡汤攻下。陶节庵说：伤寒邪热传入里部，必须观察热邪的深浅来用药。三焦都受损时，痞、满、燥、实、坚五种表现全部出现，应当用大承气汤。邪在中焦时，有燥、实、坚三种表现，应当用调胃承气汤；加入甘草以调和中焦，去掉枳实、厚朴，是担心损伤上焦和煦运行之气。邪在上焦时，表现为痞而实，应当用小承气汤；去掉芒硝，是担心损伤下焦真阴。如果表证还没有消除，而里证又很紧急，不得不攻下，就用大柴胡汤贯通表里，缓和地治疗。大承气汤药力最急，小承气汤次之，调胃承气汤又次之，大柴胡汤再次之；大概是因为芒硝药性躁急，所以不轻易使用。表里之剂第五 柴胡加芒硝汤 （仲景）