卷十·杂证汇参

译津液用来滋养筋脉，血液运行涩滞不畅，就会使痰聚集在膈上，导致手足无力。（梅膺祚） 痰这种东西随着气机升降运行，没有到不了的地方；它可以导致喘、咳嗽、呕吐、腹泻、眩晕、心中嘈杂、心悸不安、惊恐悸动、寒热、肿痛、痞满和阻塞不通。有时胸胁间水液漉漉作响，像雷鸣一样；有时全身轻微发痒，像有虫在爬行；有时身体内部形成结核，不红也不肿；有时颈项形成肿块，像“非”〔原文如此，所比之物不明〕；有时堵塞在咽喉，形状像梅核；有时咯吐出来，形状像桃胶；有时胸膈之间像有两股气相互交缠；有时背部中央经常出现一点冰冷感；有时皮肤之间红肿得像火烧；有时心窝部寒冷疼痛，像冰一样；有时一侧肢体肿胀、坚硬、麻木；有时胁肋末端形成有形的癖积；有时骨节刺痛，位置没有固定；有时腰腿酸痛如刺而无力；有时吐出冷涎、绿色液体和黑色汁液；有时梦见烟火、刀剑和戟密集丛生；有时大小便中带脓；有时大小便闭塞不通；有时发生走马喉痹；有时牙痛、耳鸣；甚至发展为虚劳、痨瘵、癫病和痫病；还会出现失音、瘫痪，以及妇女月经闭止、带下；小儿则会出现惊风、抽搐；甚至无缘无故看见鬼，似乎是鬼祟又不像鬼祟，这些全都属于痰的征候。（王隐君） 人体的疾病有四百零四种；在外不过是风、寒、暑、湿、燥、火六气过盛，在内不过是喜、怒、忧、思、惊、恐、悲七情受伤，它们在脏腑、经络、皮毛之间表现出来而形成疾病，哪里有所谓的怪病呢？庸医不了解疾病的机制，一遇到自己不认识的证候，就说怪病大多属于痰。何况痰并不是人体平素就有的东西，等到津液患病而形成痰，也会随着所在的经络表现出相应证候，怎么能借这一句话作为搪塞的借口呢？○考察脏腑津液，因患病而成为痰，并随着气机升降运行，这是正常的道理。如果痰停留在皮肤里面、膜外，以及四肢关节屈曲转折的部位，脏腑中的痰怎么能够流注到那里呢？这就是该处本身的津液，遇冷或遇热，便凝结成痰而发病，绝不是其他部位的津液受病变成痰后，离开原来的位置转移到别处。况且气本来没有形体，所以能够无微不至地到达各处；津液随着气运行，也可以借助气而周流。至于津液受病变成痰，就会变成有形之物而凝滞，怎么能够随着气周流到极其细微、严密的地方呢？（《冯氏锦囊》） “脾是产生痰的源头，肺是贮藏痰的器官”，这是没有根据的说法。脾替胃输送津液，以灌注四方；水谷精微又向上输送到肺，怎么会凝结成痰呢？只有肾是胃的关口，关口不利，水液才会聚集并泛溢成痰；这样就应当说肾是产生痰的源头。《黄帝内经》说：接受水谷的是浊阴，接受天气的是清阳；清阳走向五脏，浊阴归入六腑。肺属手太阴，只接受各种气中的清气，而不接受有形的浊物，那么怎么能贮藏痰呢？只有胃是水谷汇聚之海，是万物归集的地方；稍有失职，不能正常转输，湿热就会凝结成痰，依附在胃中而不能下降，所以应当说胃是贮藏痰的器官。（柯韵伯） 补充编录 治疗痰病应当懂得追究根本，这样痰没有不能清除的；如果只知道治疗痰，错误就太严重了。凡是痰因火而动的，应先治疗火；痰因寒而产生的，应以温暖中焦为主。风痰应当疏散，不用辛温药就不行；湿痰应当燥化，不用渗湿利水的方法就不能清除。郁痰有虚实之分；郁滞兼有恼怒的，应当抑制肝邪；郁滞兼有忧愁的，应当培补肝肺。饮食所致的痰也各不相同，有因寒而生的，有因热而生的，有因肥甘食物过量而生的，有因酒湿损伤脾而生的；这些都能产生痰，其中又各有虚实的区别。又如脾虚不能制约湿邪，肾虚不能收纳水液，都能产生痰，这属于寒痰；有的因脾阴干燥，津液化成胶状；有的因肺金、肾水偏于枯竭，痰本来由血液化生，这属于热痰。这两类痰在痰证中占十分之八九，都是不能使用攻伐法治疗的虚痰。（张景岳） 痰证的变化不一，古人不考察标本，每每只写消痰的方剂和理论；后人遵照这些方法使用却不见效，于是就称痰为怪病。不知道痰只是疾病的表象，不是疾病的根本。善于治疗的人治疗产生痰的根源，不必专门消痰，痰自然就没有了。我详细考察后认为，痰的产生，有的是由于外感六气之邪，使脾、肺、胃升降的机能失常，导致饮食不能及时输送和消化而产生；有的是由于过多食用肥甘食物、茶和酒而产生；有的是由于脾胃阳虚，湿浊凝滞而产生；有的是由于情志郁结，气火不能舒畅，熏蒸变化而产生；又有肾虚、水液泛溢而成为痰的；还有阴虚劳证，龙雷之火向上炽盛，灼伤肺部，以致出现痰嗽的。其余各种痰都由湿而生；虽然有风痰、火痰、燥痰的名称，也都是因气而变化形成的，并不是风、火、燥邪本身能够产生痰。治疗方法是：只有在痰气一时壅塞咽喉、不得不暂时使用豁痰降气的药剂使其通开的情况下，才这样处理；其余都应治疗根本。见痰不要只治痰，确实是流传千古的明训。因为痰本来是饮食中的湿浊所化成的，人怎么可能禁绝饮食呢？如果专门想消除痰，属于外邪所致的，邪气消散后痰或许可以清除；例如寒痰用温法，热痰用清法，湿痰用燥法，燥痰用润法，风痰用散法。如果涉及病的根本，就一定会一边消除一边再生，有的人甚至到死痰仍未清除。（《临证指南》） 王节斋说：热痰就清除，湿痰就燥化，风痰就疏散，郁痰就疏通，顽痰就软化，食痰就消导；痰在胸膈的用吐法，痰在肠胃的用下法。这是为体质实的人制定的治疗方法。肺虚而有痰的，应当保护肺，以滋养肺的津液；脾虚而有痰的，应当培补脾，以化除痰涎；肾虚而有痰的，应当补肾，以引导痰水归于肾的收藏。○脾、肺两脏往往一个患病，另一个也随之患病，这是因为脾是生痰之源，肺是贮痰之器，脏腑之气经常相通。所以既见咳嗽、痰稠、喉干、鼻燥等肺病的外在表现，又见心腹倒饱、食欲减少、泄泻增多等脾病表现。这时如果用燥药补脾，就会妨碍肺；用润药利肺，就会妨碍脾。应当在两者之间斟酌，去掉苦寒、香燥之品，务求平和调理为主，不必专门使用清肺化痰的各种药物。这是因为脾有生助肺的作用，而肺没有扶助脾的力量。宜用异功散，再加入苡仁、麦冬、石斛、桔梗、山药、扁豆、莲肉之类。○痰存在人体中，就像树木的津液、鱼的涎液一样，遍布全身上下，没有到不了的地方。所以虚痰向上泛溢的，应当补气并运行痰液；如果过度使用催吐药，就无法滋养经络，反而会变成肾枯、骨痿。（《证治汇补》） 我一生治病，都以补益中气为根本，所以常常能够见效。我常治疗痰多的人，治疗痰没有效果时，就专门补益中气，时间久了，痰自然会消失。（吴篁池）

译脾土向上与天相应，本来属于湿化；水谷和津液不能运行，就会停聚而成为痰。人患痰病的，十人中有八九人；老人不能迅速降火，虚人不宜把痰完全祛除。攻伐得太急，病情就会转重而导致危急，必须把固护元气作为根本。（崆峒子） 凡是胸胁胀痛、呕吐逆气、恶心，时发时止的，都属于痰病。这是因为旧痰凝滞在胸膈，已经形成痰巢，逐渐积聚充满，于是胀满、呕吐；呕出痰涎后，第二天胸膈就宽松舒适。过了半个月左右，疾病又会复发，缠绵延续多年，不能彻底根治。像这种情况，应当怎样治疗呢？常听说治理顽固的百姓，必先用德教感化，再辅以刑罚。治病也是这样。对于上述病证，必须先补脾、补肾，同时调理气机、运行痰液，使气血流通，痰不凝滞；用药时间久了，才能取得疗效。如果脾胃已经旺盛，而痰仍然运行不畅，就称为顽痰。这是因为痰积聚已久，突然不能除去，必须采用倒仓法，也就是所谓排空痰巢。吐痰以后再使用补益药，同时兼用化痰药，使痰不再停留，这是治疗方法先后的次序。如果因循敷衍，最终不能治愈；但不补益脾胃而只专注于攻伐催吐，最终也难免死亡。○凡是使用化痰药，都必须在其中加入行气药，如木香、香附、砂仁之类；胃气得到芳香药味的作用就能运行，痰涎也因气机运行而不致停滞。如果没有行气药，大多不会见效。寒痰使用行气药本来如此；至于热痰，虽然使用黄芩、黄连，也必须用行气药来辅助，这就是所谓从治法。否则痰已经胶结固着，又使用寒凉药，气机必然不能运行。常见有人用寒凉药治疗热痰却不见效，原因就是其中没有行气药作为引导。人体以气为根本，气滞则痰滞，气行则痰行；古人说治疗痰病没有比调顺气机更优先的，这是抓住了要领。（傅山） 人体没有向上倒流的痰，天下也没有逆流的水。所以善于治痰的人，不治疗痰而治疗气；气机调顺，全身的津液也会随着气机而顺畅。（庞安常） 王节斋说：痰的根本是水，源头在肾；痰的运动变化仍属痰液本身，主要由脾主管。古人用二陈汤作为治疗痰病的通用方剂，用来治疗湿痰、寒痰是对的；但如果阴火向上炽盛，熏蒸上焦，肺气受到郁闭，津液随着气上升，凝结成痰，痰腥臭、黏稠、污浊，严重时还夹血咳出，这不是中焦寒痰、湿痰可比，也不是半夏、南星能够治疗的，只有使用清气化痰的方法才有效。唉！节斋论述痰病，首先揭示痰的根源在肾，可以说阐发了前人没有阐发的道理。可惜他虽然开了这个头，却没有把论述完成；他所制定的方剂，都是治疗表象的药物。寒凉药物大多会损伤脾胃。只有张仲景说：气虚而有痰，应当用肾气丸补益肾气，同时逐除痰水。吴茭山说：八味丸可以治疗痰的根本。这两位先生确实为后世学者开辟了道路，挽救了无数不应早夭的人。痰是疾病的名称，本来不是人体固有之物；不是水液泛溢成为痰，就是水液沸腾成为痰，只应当区分有火和无火的不同。肾虚不能制约水液，水液就不能归于本源，像水逆流一样泛滥而成为痰，这是无火之证，所以用八味丸补益肾火。阴虚火动，水液就会沸腾；火动于肾，就像龙火出自海中，龙兴起而水随之附着；火动于肝，就像雷火出自大地，狂风暴雨使水随着波浪涌动而成为痰；这属于有火之证，所以用六味丸配合调治火邪；这不是治疗痰的表象，而是治疗痰的根本。但是，有火和无火应当怎样辨别呢？回答说：无火的痰纯粹是清水样；有火的痰中有厚重浑浊的白色泡沫，这是区别。对于肾虚的人，先用六味丸、八味丸滋补肾水、益助肾火，再用四君子汤、六君子汤补土制水；对于脾虚的人，既使用补中、理中的方法，又用六味丸、八味丸制约水液、补益脾母，这样治疗痰的方法就差不多了。庞安常说：有阴水不足、阴火上升，肺受到火邪欺侮，不能清肃肺气使其向下运行，于是津液凝结浑浊，产生痰而不化生血液的，应当用滋润的药物治疗。如天门冬、地黄、枸杞之类，用来滋养阴液，使向上逆行的火返回原来的居处，痰自然就会清除。如果投用二陈汤，很快就会出现危险。还有肾虚不能使气归于本源，气呼出后不能纳入就会积聚，积聚而不能疏散，就会产生痰；又应当以八味丸为主治疗。（赵氏《医贯》） 薛立斋治疗痰病，常说肾虚、水液泛溢会成为痰，治疗方法应当补肾。壬申年秋天，我患咳嗽、痰多，自知是欲望过多导致肾虚，谨慎服用六味丸，一个多月竟然痊愈。当时的医生治疗痰病，最忌讳熟地黄，认为它滋腻碍膈，哪里知道其中的精妙道理呢？（《折肱漫录》） 肾虚、水液泛溢而成为痰，有人使用肾气丸，却屡次没有效果。于是想到痰本属阴类，再用地黄助阴，实在不合适；应当在方中减去地黄、山萸肉，加入菖蒲、沉香，使气机通畅，自然就会见效。（《张氏医通》） 治疗痰病的方法，有驱逐、引导、涤除、化解、涌吐、调理脾胃、降火、行气等，前人的方法不可谓不详尽。至于藏在痰巢中的痰，就像蜂子在房中筑穴，又像莲子嵌在莲蓬里；生长时容易，剥落时困难，这是因为外部狭窄而内部宽大。任凭使用驱逐、引导、涤除、涌吐的药物，也只是白白损伤其他脏腑，因为痰巢确实闭塞拒绝药物进入。不只是痰巢中的痰不易清除，即使在肺叶之外、膜原之间，顽痰胶结多年，也像树上长有藤萝、房屋上有游〔原文疑误〕、石头上有苔藓一样，彼此依附而相安，仓促之间很难铲除。○痰饮胶结在胸中，造成饱胀、胸闷、频繁咳嗽却咳不出痰，根本原因都是脾失去健运，不能替胃运行津液，饮食于是化生痰液，逐渐浸渍充满肺窍，咳起来不容易排出。虽然应当急于治疗痰，但治疗痰的药大多会耗伤气、扰动虚弱，恐怕痰还没有排出，风邪就先乘虚侵入。只有确实使用甘寒药物，祛除风邪、消除热邪、润燥、补虚并豁除痰液，才符合治疗原则。

译○惊痰堵塞经络孔窍，肝、肺、心包络之间无处不有；三部脉虚软无力，邪气旺盛而正气衰弱，不容易疏通消散。若想使用涌吐药，就像兵家劫营一样，安危转眼即可改变。若想引导痰向下运行，孔窍隧道中的痰绝不可能被引下，只会白白损伤脾气，所以只能先调理脾。脾气就是人体健运所需的阳气，如同天空中有太阳。阴寒凝聚、充塞四方，是因为太阳失去了正常的位置；痰迷心窍而昏迷不醒，是因为脾失去了运化的权力；调理脾就像烈日当空，几片微薄的云翳难道能够遮蔽它吗？调理脾的方法，必须把药物与饮食结合起来。不仅油腻杂食应当禁忌，即使饭、粥和饮料也必须适当减少，这样脾气不必用来消化谷物，便可以转而用来消除痰液，效果远胜于药力。（喻嘉言） 虚证有痰，不要治疗痰，只治疗虚；虚弱恢复后，气血健旺通畅，津液流通，哪里还会有痰呢？如今有人竟说补药会使气机阻滞而产生痰，这是昏聩无知的说法，流传开来会造成无穷祸害。痰液稠厚而不清稀，宜采用澄清的方法。痰液散漫而不能收摄，宜采用收摄的方法。下部虚弱而上部水液泛溢，宜采用恢复的方法。上部壅塞而下部闭塞，宜采用下坠的方法。什么叫作澄清？例如白矾有排除水分的特性，既然能使浑浊的水流澄清，难道不足以使痰澄清吗？但不可用得过多。杏仁也能使痰液澄清，水煮成膏后，最能引导痰液向下通过膈部，这就是所谓澄清的方法。什么叫作收摄？例如大肠突然泄泻、元气下脱，以及小便频繁的人，益智仁有安定三焦、调理各部气机、收摄涎唾而固摄滑脱的功效，所以医方常用它治疗唾液过多，取的是它辛味而能收摄，并不只是因为它能温暖胃中寒气；这就是所谓收摄的方法。什么叫作恢复？肾间的真气不能上升，就会导致水火不能相交；水火不能相交，气机就不能通畅，津液也不能输注到肾中，败坏的浊液便化为痰。宜用八味丸，以地黄、山药、山萸肉补益肾精，以茯苓、泽泻疏利水道，以桂枝、附子润泽肾中燥邪。桂枝、附子性味辛热，为什么反而能够润泽？回答说：《经》中不是说过吗，肾脏厌恶燥邪，应当急用辛味药来润泽它。这样可以开通腠理，使津液输布，疏通气机；这就是所谓恢复的方法。什么叫作下坠？痰涎聚集在咽喉和膈部之间，可导致咳嗽、喘息、噎塞、眼花、头晕，宜用养正丹、灵砂丹等重剂引导其下行；这就是所谓下坠的方法。至于寒证用温法，热证用寒法，轻证用逆治法，重证用从治法，坚硬的予以削除，外来的予以祛除，劳损的予以温养，结聚的予以消散，停留的予以运行，湿的予以燥化，燥的予以濡润，急迫的予以缓和，受损的予以补益，安逸不动的予以活动，受惊的予以平定，以及用轻清、劫夺、开通、发散等方法，尤其都是治疗痰证的重要方法。（《证治准绳》） 前代医家说：脾是生痰的根源，治疗痰证而不调理脾、肾，就不是正确的治法。脾土虚弱，清阳就难以上升，浊阴就难以下降，水湿停留在中焦、阻滞于膈部，郁积便形成痰，所以治疗痰证应当先补脾；脾恢复正常的健运功能，痰自然就会化解。脾、肺两类所产生的痰，不能混在一起治疗。脾属湿土，喜欢温暖干燥而厌恶寒凉滋润，所以二术、天南星、半夏是要药。肺属燥金，喜欢凉润而厌恶温燥，所以知母、贝母、麦冬、天冬、地黄、桔梗是要药。这两类痰证比较容易治疗，很少会发展到危重困顿的地步。还有一种既不是痰也不是饮，时常吐出白沫，但不十分稠黏，这是脾虚不能约束津液所致，宜用六君子汤加益智仁来收摄。（《医宗必读》） 膈部以上的痰，必须用吐法排出，用泻法也不能去除。痰在胁肋之下，若没有白芥子就不能到达病所。痰藏在皮肤里面、膜外之间，若没有竹沥和姜汁就不能使它运行。凡是身体中出现肿块，不痒不痛，或有麻木感的，叫作败痰失去正常运行道路，应当根据所在部位用药消除，外部再用生姜擦拭。喉中有东西，咯不出来、咽不下去，或伴有刺痛，这是郁痰，治疗宜用四七汤。虚弱的人中焦有痰，胃气也要依靠这些痰来得到滋养，不可一概用攻下法祛除。（朱丹溪） 用旋覆花、半夏煎汤，调入代赭石末，治疗顽痰结聚在胸膈，或涎沫向上涌出的情况，效果最好。兼有虚证的，加人参尤其有效。（柯韵伯） 凡是热痰乘着风火向上侵入，出现视物昏暗、耳鸣的，往往很像虚证；如果误用温补法，反而会使痰更加固结，再也没有排出的道路，这是医生的罪过。凡遇到肾虚水液泛滥、痰涌上来、气息急促而喘的证候，不去补益下部，反而清泄上部，必然会导致气脱而死亡，这是医生的罪过。（《医门法律》） 脉象 左右两手关部以上的脉滑而大，说明膈部以上有痰。关部脉洪大，说明痰随着火热而活动。关部脉伏，说明痰因气机阻滞而停留。痰证出现涩脉，突然很难疏通，必定要费心调治。（《证治汇补》） 滑脉所主的痰，是指随着气机流动而不结聚潜伏的痰。如果是老痰、火痰，质地坚韧胶固，结聚潜伏在经络之间，阻碍经络运行的道路，使营气运行和濡养都变得滞涩，那么脉象又会涩而不滑。（《四诊抉微》） 凡是痰火病久，脉象已经虚弱，却使用参类补益剂，脉反而更加细涩，甚至出现气促、形体疲倦，这是为什么呢？这是因为脉是血液运行形成的波动。如今痰火病久，津液逐渐衰少，补气药助长阳气，使阴血更加枯竭；阳气越旺，阴液越亏，脉于是变得涩而促，或者微弱，或者出现代脉。医生不明白这个道理，仍然使用补阳药剂，危亡很快就会到来。（余午亭） 医案选录 周恒占纳妾以后，出现头晕、吐痰。我劝他滋补肾阴，他不相信，每天服用化痰行气的药剂，病势变得非常危重。后来他再次来请我诊治，我给他使用地黄、枸杞、生脉之类的药，服了四剂便完全安好。人的身体，其关键在脾、肾两经；脾不能升举气机，水液就化为痰，肾不能纳气，水液就泛滥而化为痰。凡是痰都是水液所化，疏导水液却不追究根源，怎么可以呢？（程华仲）

译有一人年过六十，患右胁肋部肿块，胀痛难忍，气机壅塞得不能躺卧，医生把它当作肿毒治疗，病情反而加重。我诊察时发现右脉滑而大，左脉沉而涩，便说：这不是肿毒，而是痰火。右脉滑大，是本病的脉象。左脉沉涩，是火势旺盛、血液衰少的表现。肿胀，是痰液输注聚集所致。疼痛，是火热激发所致。不能躺卧，是因为三阳经脉本来应当向下运行，如今肠胃内部热邪结聚，经脉不能下行，气机向上奔逆所致。治疗应当化解顽痰、消散结聚的热邪，这样肿胀就会消退，疼痛就会停止，也能安然躺卧了。先用三黄丸三钱，合用滚痰丸一钱，使结聚的热邪从下排出。服药后，排下结硬的粪便几十枚，当夜就能安睡。他高兴地说：药真是神奇啊！我说：还没有，热邪结聚已经很深，痰液聚集也已经很久，如果不逐渐祛除，就不能根治。于是用胆南星、半夏、陈皮、海粉、白芥子、香附、茯苓、竹沥驱除痰液；用酒炒黄芩、黄连、薄荷、童便清除热邪；用松节、羌活、当归身疏通经络、活血。服药二十剂后，胁肋部的肿胀疼痛全部消失，但手部和背部转而出现疼痛，这是胸胁部的痰已经运行开，而流入手背的痰还没有清除罢了。仍然使用控涎丹二十粒，泻下痰涎约一碗，疼痛立即停止。又用养血健脾法，稍加涤痰清热之药，再服三十剂便康复了。（吴篁池） 有个富翁满口都是痰珠，到了舌尖便形成大泡，连续不断地涌出。根据他的脉象和证候，知道他胃中有大热，肺中有大寒。先用参附汤一剂，以保固肺气。过了一会儿，再用辰砂六一散泻除胃火，病就痊愈了。按语：治疗这个证候时，药物已经多次使用却没有效验。一天寒冷的夜晚，先生拥着炉火坐着，炉中有炊饼烤熟了，童子误滴了一点水，炊饼立即鼓起大泡。由此领悟了病机，给病人使用前面的药，立即痊愈。（《慎斋三书》） 附方 擦舌吐痰方：膈部以上有痰，按常法应当用吐法，但恐怕催吐药效力太急，会损伤胃气；若要让痰平和自然地排出，没有比酸梅草一方更好的。这种草春天生长在田间，叶子小而碧绿，味酸，银匠经常使用的就是它。采集它的幼苗和叶子，洗净晒干后研成末，用醋调和，再用新的羊毛笔蘸取药物，擦在舌根上，能够使胸膈中的痰吐出。如果左胁有痰，就把药擦在舌头左侧；右胁有痰也照此办理。如果痰在背部，就把药擦在与舌根相对的位置上。擦拭时痰会随之排出，能够去除胶固的痰，频繁使用也不损伤胃气。卷十·杂证汇参 饮证 经义 逢土运太过之年，饮邪发作于中焦，出现胀满、食欲减少。土气郁滞发作时，饮邪发作并向下流注。太阳司天时，湿气使万物发生变化，水饮积蓄于体内，出现中焦胀满而不想进食。太阴在泉时，人们容易患水饮积聚。太阴之气偏胜时，饮邪发作于中焦。太阴之气所到之处，会出现水饮积聚、痞塞膈阻。少阴司天的第四个气候阶段，人们会发生饮邪病。各种水液病，若水液清澈而寒冷，都属于寒证。（《素问》） 医理要言 问：饮证有四种，分别是什么？老师说：有痰饮、悬饮、溢饮、支饮。问：四种饮证有什么不同？老师说：病人原来形体肥盛，现在消瘦，水液在肠间流动，发出辘辘声，这叫痰饮。饮邪停留后，水液流聚在胁肋之下，咳嗽、吐痰时牵引作痛，这叫悬饮。水饮流行到四肢，本来应当出汗却不能出汗，身体疼痛，这叫溢饮。咳嗽气逆，倚靠着呼吸，气短不能躺卧，身体形状像肿胀一样，这叫支饮。心下有停留的饮邪，病人的背部会有一块像手掌那么大的地方感到寒冷。有留饮的人，胁肋下疼痛并牵引到缺盆，咳嗽时疼痛会更加严重。胸中有留饮的人，会气短口渴，四肢各关节游走性疼痛。膈部以上有痰病，出现胸闷、喘息、咳嗽、呕吐，发作时寒热交替，背痛腰疼，眼泪自行流出，身体阵阵发抖而十分剧烈，必定有伏饮。病人如果饮水很多，必然突然喘息胸闷；凡是进食少而饮水多，水液停留在心下，严重时会心悸，轻微时会气短。水饮停在心部，心下坚硬悸动，气短，厌恶水而不想饮水。水停在肺，就会吐出涎沫，并想喝水。水停在脾，就会气短，身体沉重。水停在肝，就会胁肋下胀满，打喷嚏时疼痛。水停在肾，就会出现心下悸动。（《金匮》） 按：痰饮病中，痰是物质发生转化而形成的病，饮则是物质未能转化而形成的病。饮食进入胃中，若胃中阳气旺盛、正气充足，就都会化为正常的气血，用来滋养脏腑、运行营卫，哪里还会产生痰饮呢？痰饮的形成，是因为胃阳不足，不能腐熟消化食物，脾气不足，不能转运水谷。痰就是食物，食物进入胃中，胃寒而无力消化，就会转化为痰。饮就是水，水进入胃中，脾湿而无力输布，就会停留下来成为饮。痰和饮虽然常常相互依附而存在，但实际上形成它们的原因各不相同。二者都应归咎于脾胃虚寒，使原本有益的饮食变成有害的痰饮。《内经》只谈饮而没有涉及痰；关于痰的论述始于仲景，《伤寒论》中已经列有痰病的说法，后来又在《金匮》中把痰饮合并论述。仔细考察这些文字，归根结底还是以饮为主，只把痰作为附带内容来讨论。由此可见，痰就是食物，虽然也是病邪，却不一定要专门攻逐；只要能够腐熟消化水谷，痰不必专门治疗也会自行减少。饮则是水邪，一旦停留潜伏，就最难驱除，因此必须明确辨证；对于水饮，必须有专门的治疗，病情才能安定。所以，虽然这两种病合并论述，也应当保留分别辨析的见解，不能混淆它们的含义。（魏荔彤） 饮，是蓄积水液的名称，由体外进入。痰，是肠胃中的液体，由体内产生。二者起初各不相同，后来却归于一类，所以水饮积聚不散，也能转变成痰；饮是痰的逐渐形成，痰是饮的转化。如果排出体外，饮的形态清稀，痰的形态稠浊，两者又有所不同。（《证治汇补》） 水气向上冲逆就会呕吐，停留在膈间就会痞塞，向上侵犯头部就会眩晕，凌犯心脏就会心悸。（汪庵） 痰饮总的来说属于同一类病证，但形成原因有两种：痰由火所致，有热而无寒。饮由湿所致，可以有热，也可以有寒；这就如同温泉中可以有寒水而没有寒火一样。

译○痰饮，是水在肠间流动，能听到沥沥的水声。悬饮，是水流注在胁肋下，咳嗽时牵引作痛。溢饮，是水流行于四肢，汗不能排出，身体沉重。支饮，是咳嗽气逆，倚靠着呼吸，气短，身体形态像浮肿。其中一种是水从胃向下流入肠道，一种是水从胃旁流到胁肋，一种是水从胃向外流到四肢，一种是水从胃向上进入胸膈。起初不易察觉，日积月累，水液中的精华逐渐转为混浊，于是就形成了痰饮。它必先聚集在呼吸之气难以到达的部位，所以由肠到胁，再到四肢，最后逐渐浸渍到胸膈，气势也越来越逆乱。痰饮这种病，没有不是从胃开始的。○凡是水液蓄积聚集的部位，都称为留饮。“留”就是停留而不去。留饮虽然被排除却没有排尽的，都称为伏饮。“伏”就是潜伏而不外出。（喻嘉言） 补编 患痰饮病，应当用温性药物调和治疗。○心下有痰饮，胸胁部胀满，眼睛眩晕，用苓桂术甘汤主治。○气短而有轻微水饮，应当从小便排除，用苓桂术甘汤主治，肾气丸也可主治。○病人脉象沉伏，想要自行泄泻，泄泻后反而舒畅；虽然泄泻，心下却接着坚硬胀满，这是留饮将要排出的缘故，用甘遂半夏汤主治。○患悬饮病，用十枣汤主治。○患溢饮病，应当发汗，用大青龙汤主治，小青龙汤也可主治。○膈间有支饮，病人喘促胸满，心下痞塞坚硬，面色黧黑，脉象沉紧，病已数十日，医生用吐法、下法治疗仍不见好，用木防己汤主治。虚证就会痊愈，实证三天后会复发；复发后再服木防己汤仍不痊愈的，应当用木防己汤去掉石膏、加入茯苓芒硝汤主治。○心下有支饮，病人苦于头部昏蒙眩晕，用泽泻汤主治。○支饮导致胸部胀满，用浓朴大黄汤主治。○支饮使人不能平卧呼吸，用葶苈大枣泻肺汤主治。○经常呕吐的人本来应当口渴，口渴是病邪将要解除的表现；现在反而不渴，是因为心下有支饮，用小半夏汤主治。○腹部胀满，口舌干燥，这是肠间有水气，用己椒苈黄丸主治。○突然呕吐，心下痞塞，膈间有水，出现眩晕、心悸，用半夏加茯苓汤主治。○假如病人身体消瘦，脐下悸动，吐出涎沫而头顶眩晕，这是水饮所致，用五苓散主治。○《外台》中的茯苓饮治疗水病：胸中有停留的痰和久积的水，自己吐出水后，心胸之间虚空，气机胀满而不能进食；此方能消除痰气，使人能够进食。○咳嗽气逆，倚靠着呼吸，不能平卧，用小青龙汤主治。○先口渴而后呕吐，是水停留在心下，属于饮病患者，用小半夏茯苓汤主治。（《金匮》） 按：“这是留饮将要排出的缘故”一句，应当放在“泄泻后反而舒畅”下面，必定是传抄时发生了错误。○按：“支饮胸满”中的“胸”字，应当是“腹”字；如果是“胸”字，就没有使用承气汤的道理，应当改正。○按：“瘦人”中的“瘦”字，应当是“病”字。“颠眩”中的“颠”字，应当是“巅”字；“巅”指头部。这样文章的含义才相合，应当改正。（《医宗金鉴》） 《金匮》说：患痰饮病，应当用温性药物调和治疗。按：痰产生于胃寒，饮产生于脾湿。所谓温药，是能够补益胃阳、燥化脾土，并兼有各自所长的药剂。说“调和治疗”，就表示不只是专门使用温补之法。其中即使有行气、消导之类的药物，也都可以归入温药这一大类；只有这样才称为“调和”，不能称为单纯的补益。痰饮之邪是因虚而形成的，但痰也是有形的实物，必须稍微加以开导；总的都不超出“用温药调和治疗”这句话，其治疗方法已经说尽了。只说用攻下法固然不对，只说用温补法，也没有理解“调和治疗”这两个字的道理。仲景的话一字千金，不能随意更改。（魏荔彤） 《内经》中有积饮的说法，却没有“痰饮”这个名称。两汉以前称它为淡饮。仲景首先分别阐明痰饮、悬饮、溢饮、支饮的含义，创立大青龙汤、小青龙汤、半夏汤、苓桂术甘汤、肾气汤等方，以及治疗内饮、外饮的各种方法，成就独步千古。总的说来，痰饮的形成必定是由于元气亏虚、阴盛阳衰，以致津液凝滞，不能输布，停留在胸中。水液中清的部分全都变成浊的；水积聚而阴盛就成为饮，饮凝聚而阳气受阻就成为痰。如果真元充足，胃强健、脾健运，那么饮食就不会失去节度，运化也不会停滞，哪里会有痰饮呢？所以仲景说：“患痰饮病，应当用温性药物调和治疗。” 后人不懂痰饮的含义，妄用消痰破气之品，或用滋腻填补之药，严重损伤脾胃，堆积药物反而助长浊邪；这同仲景治疗痰饮的方法，难道不是大相径庭吗？然而，痰和饮虽然属于同一类，实际上却有阴阳方面的区别。阳盛阴虚，水气凝聚就成为痰。阴盛阳虚，水气泛溢就成为饮。不过，病变不同，治疗方法也有差异。例如脾肾阳虚、膀胱气化不通，应采用苓桂术甘汤、茯苓饮、肾气汤、真武汤等治法，以调理阳气、通达阳气，以及固护下焦、补益肾脏、恢复脾的运化为主。例如外感寒邪引动宿饮上逆，或者膀胱气化不通、水饮上逆而使肺气不能下降，应采用小青龙汤合越婢汤等治法，以开通太阳经和膀胱为主。例如水饮之邪伏在经络，或中焦虚弱、湿邪潜伏而形成痰，则可用川乌、蜀漆温经通络；《外台》茯苓饮去掉甘草，少量配伍苦、辛、淡渗之品，以调理湿邪。如果水饮之邪向上冲犯膻中，或悬饮流入胃中而致病，又可使用姜、附、南星、菖蒲、旋复、川椒等药，以驱除水饮、开通浊邪，用辛味药物通达阳气。（《临证指南》） 痰饮有的停留，有的潜伏，应当分别采用相应的方法治疗。水饮从胃向上到达胸膈、心肺之间的，应驱使停留的水饮返回胃中，向下从肠道排出，或者向上通过呕吐排出；这种排出都直接而畅快，不至于潜伏隐藏，这一点人人都知道。如果水饮从胸膈向外进入肌肤，清稀的部分还可以随汗排出，浑浊的部分却无处排出，必定返回胸膈；由胸膈返回胃中，才能进入肠道向下排出。驱除水饮时，必定有潜伏在肌肤中而难以驱除的部分。如果水饮从胸膈深入藏伏到背部，背部是胸部的外腑，更没有出路，就尤其必须返回胸膈，然后才能趋向胃和肠道，顺势向下排出。这岂止是驱赶它也难以驱尽，而且还可能夹带背部之间的亢盛阳气和壮烈之火，发作成痈毒，结聚得像橘子囊一样；伏饮难以下排而又容易酿成祸患，有谁能够辨识呢？又有谁能够把它排出去呢？○《内经》只是说：有停留的邪气，就应当攻逐。

译仲景于是分析各种情况，阐明了其中的变化：无形之气在胃中因热结聚，就用调胃承气汤攻下。热邪在肠中结聚，就用大承气汤、小承气汤攻下。有形的水饮痞结在胸中，就用陷胸汤攻下。痞结在胁肋，就用十枣汤攻下。停留结聚在肠胃之间，就用甘遂半夏汤攻下。（喻嘉言） 痰饮的根本，都是水液。水进入胃中，精气向四周流动扩散，再向上输送到脾，这是水由阳分进入阴分。脾气把精气布散开来，向上归于肺，这是地气上升。肺通调水道，把水液向下输送到膀胱，这是天气下降。水液精气布散到全身，五脏经脉同时运行，这就是水液进入经脉，血液也随之运行。如果阴阳失调，清浊相互干扰，胃气在中焦紊乱，脾气难以上升，肺气滞塞而不能下降，痰饮就形成了。治疗痰，应当降肺气、清火以治标，补阴、利水以治本。清除饮，应当降气、燥湿以治标，温肾、利水以治本。（柯韵伯） 脉象 肝脉柔软而涣散，面色光泽明润的，应当患有溢饮病。（《素问》） 肺饮的脉象不弦，只是苦于喘促、气短。○支饮也会喘促而不能平卧，并伴有气短，但脉象平和。脉象浮而细滑，是饮邪所伤。脉象沉，是体内有停留的水饮。咳嗽时脉象弦，说明体内有水。脉象偏弦，是有水饮。脉象弦而数，说明有寒饮；这种病无论冬夏都难治。脉象沉而弦，是悬饮停留在体内并引起疼痛。久咳，数年不止，脉弱的还可以治疗；脉实大而数的会死亡。脉象虚的人一定会苦于眩晕，这是因为他本来就有支饮停留在胸中。（《金匮》） 按语：脉弦数的“数”字，应当是“迟”字，这样才与寒饮的道理相合，应予改正。（《医宗金鉴》） 医案选录 我患水饮积聚一类的病，已经三十年了。起初因为夜里坐着写文章，身体向左伏在桌案上，所以饮食大多坠积在左边；夜里饮酒后又向左侧卧。年轻力壮时没有察觉，过了三五年，才感觉酒水只从左侧下行，并发出声响；胁部疼痛，食量减少【原文“杂”字疑为脱误，语义不明】。每隔十多天，必定呕吐数升酸水。暑天只有右边出汗，左边完全不出汗。我遍访名医，偶尔能够对症，但过了一个多月病又发作。我自己推想，腹中一定有某种囊状物【原文“有 囊”缺字，具体所指不明】，就像水中有坑洼一样；水不盈满坑洼，就不会流动。只是清稀的水液可以流动，浑浊的水液则停滞不行；没有通路把它排泄出去，所以积聚到五七天后，必定通过呕吐排出。脾属土而厌恶湿，水则随着湿气流动；不如使脾燥而去除湿气，培补脾土以填平坑洼，于是制成苍术丸，服用三个月后病就痊愈了。（许叔微） 卷十·杂证汇参 咳嗽 经文义理 黄帝问：肺为什么会使人咳嗽呢？岐伯回答：五脏六腑都能使人咳嗽，并不只是肺会这样。黄帝说：我想听听咳嗽的具体表现。岐伯说：皮肤和毫毛，是肺相合的部位。邪气首先侵袭皮肤和毫毛，邪气就是从与肺相合的部位侵入的。寒冷的饮食进入胃后，沿着肺脉上行到肺，就会使肺寒；肺寒后，内外邪气相合，邪气乘虚停留其中，于是形成肺咳。五脏各自在相应的时令受病；不在其相应时令发病的，就会相互传变，使其他脏腑也受病。肺咳的表现是咳嗽、喘息，并有呼吸声；严重时会咳唾出血。心咳的表现是咳嗽时心部疼痛，喉中有梗塞感，像有东西堵着；严重时咽部肿胀、喉痹。肝咳的表现是咳嗽时两胁下疼痛；严重时不能转身，一转身两胁下就胀满【原文“两 下”疑有缺字，具体部位不明】。脾咳的表现是咳嗽时右胁下疼痛，隐隐牵引到肩背；严重时不能活动，一活动咳嗽就加剧【原文“右 下”疑有缺字，译作“右胁下”】。肾咳的表现是咳嗽时腰和背相互牵引而疼痛；严重时咳出涎液。黄帝问：六腑咳嗽是什么情况呢？岐伯说：五脏的咳嗽长久不愈，就会传移到六腑。脾咳不止，就会传给胃。胃咳的表现是咳嗽并呕吐，呕吐严重时蛔虫会出来。肝咳不止，就会传给胆。胆咳的表现是咳嗽并呕吐胆汁。肺咳不止，就会传给大肠。大肠咳的表现是咳嗽并大便失禁。心咳不止，就会传给小肠。小肠咳的表现是咳嗽并失气，也就是放屁。肾咳不止，就会传给膀胱。膀胱咳的表现是咳嗽并遗尿。咳嗽长久不止，就会传给三焦。三焦咳的表现是咳嗽后又感到胸腹胀满，不想吃饭喝水。秋天受到湿邪侵袭，湿邪向上逆行，就会咳嗽。秋天受到湿邪侵袭，到了冬天就会发生咳嗽。咳嗽而烦闷不舒，是肾气上逆所致。喘息咳嗽，是水气与阳明经相合所致。少阴病所说的呕吐、咳嗽、气往上冲和喘息，是因为阴气在下、阳气在上，各种阳气浮越，没有依附和顺从之处，所以出现呕吐、咳嗽、气上冲和喘息。咳嗽、气往上冲，厥气停在胸中，病变在手阳明大肠经和手太阴肺经。（《素问》） 医家论说 咳嗽的各种证候，有风嗽、寒嗽、湿嗽、热嗽、郁嗽、劳嗽、食积嗽、气嗽、痰嗽、干嗽、血嗽、酒嗽、久嗽、火嗽、夜嗽和天行嗽。（《医学入门》） “咳”是没有痰而有声音，说明肺气受伤而不清肃。“嗽”是没有声音而有痰，说明脾湿发动而产生痰。“咳嗽”是既有声音又有痰，是肺气受伤，又牵动脾湿所致。（《机要》） 风寒咳嗽，表现为鼻塞、声音重浊、怕冷。火咳，表现为咳嗽有声、痰少、面红。劳嗽，表现为盗汗，多次出现寒热往来。肺胀咳嗽，表现为一活动就喘促加重、呼吸沉重。湿咳，表现为一咳嗽就有痰声，痰咳出来后咳嗽便停止。（戴复庵） 《经书》说五脏六腑都有咳嗽。咳嗽本属肺，为什么说五脏六腑都能发生呢？咳嗽这种病，有的是从体外侵入的，有的是从体内发生的。风、寒、暑、湿等邪气，先从皮肤和毫毛侵入；皮肤和毫毛是肺相合的部位，所以外邪即使要传入脏腑，也必定先从相合部位侵入而形成咳嗽，这就是从外而入。七情郁结、五脏失和，就会使邪火向上逆行；肺是气出入的通道，所以五脏的邪气向上熏蒸肺而形成咳嗽，这就是从内而发。但是，风寒暑湿也有不引起咳嗽的，这是因为所受邪气很重，直接损伤脏腑，没有停留在皮肤和毫毛。七情所致的病也有不咳嗽的，这是因为病势还浅，只停留在本脏，没有立即向上侵犯肺。所以伤寒病出现咳嗽反而病势较轻，而七情郁结所致的咳嗽，往往要日久以后才出现。（《张氏医通》） 肺像华美的伞盖，覆盖在各脏之上；它有二十四个孔窍，空虚得像蜂巢，吸气时充满，呼气时空虚。肺最喜欢清凉，不能耐受烦热。如今心、肝、脾、肾四脏的火热向上炽盛，便随着吸入的气进入肺窍，于是发出嘎嘎的咳嗽声；严重时肺叶干枯，不能振动舒展，水液精微不能输布全身，五脏经脉不能同时运行，就形成危重难治的病证。总的说来，是因为肺的空窍只能容纳脏腑中本来具有的元气，不能承受一分邪气。外感病出现咳嗽，病势较轻；内伤病出现咳嗽，病势较重。（《己任编》）

译咳嗽这一病证，各家立论过于繁杂；依我看来，只有两类：一类是外感，一类是内伤，这就概括完了。外感咳嗽一定是从皮肤和毫毛侵入的。因为皮肤和毫毛是肺相合的部位，凡是外邪侵袭，必定先进入肺；久治不愈，就会从肺传到五脏。内伤咳嗽一定起于阴分。因为肺属燥金，是水之母；下部阴液受损，就会使上部阳气失去依托，水液枯竭、肺金干燥，肺便苦于干燥；肺燥就会发痒，发痒就会咳嗽不止。总之，咳嗽证候虽然很多，无非都是肺病；肺的病变，也无非外感和内伤这两类，只需在这两类中辨别阴阳、虚实。（张景岳） 《内经》说：“秋天伤于湿，冬天就发生咳嗽。” 这句话有脱文，现在特意加以订正。应当说：夏天伤于暑，长夏伤于湿，秋天必定发生疟疾【原文“秋必 疟”疑有缺字】。秋天伤于燥，冬天就发生咳嗽。六气与四时相配的道理，就清楚明白了。湿属于水这一类。燥属于火这一类。湿病必定在春夏更严重，燥病必定在秋冬更严重。疟疾明明是暑邪和湿邪合并为病，但湿邪多于暑邪，为什么反而遗漏湿而不说呢？至于咳嗽，完全是火燥所导致的病，为什么反而说成湿邪所致呢？（喻嘉言） 五脏劳咳：疲劳过度损伤肝，咳嗽时左胁牵引疼痛。劳神过度损伤心，咳嗽时咽喉干燥、咯血。劳力过度损伤脾，咳嗽时气短乏力。大声呼喊损伤肺，咳嗽时呕吐白色泡沫，口燥声音嘶哑。房事过度损伤肾，咳嗽时腰背牵引疼痛，寒热在夜间发作。（《证治汇补》） 先咳嗽后腹泻，是肺虚而阳气下陷。先咳嗽后发疟，是肺金衰弱，不能制约肝木。（周慎斋） 咳嗽而又腹泻，是肺热传给大肠，脏腑同时患病。咳嗽而发热不止，是阴虚导致火热上炎。这些情况都难以治疗。（《医方集解》） 补充编录 咳嗽的治疗分四时：春季阳气上升，应润肺并抑制肝气。夏季火气向上炽盛，应清肺金、降火。秋季湿热较重，应清热、泻湿。冬季风寒较重，应解表、行痰。（《明医杂着》） 咳嗽这一病证，有外感和内伤的区别，也有阴阳、虚实的不同。外感咳嗽，是偶然受到风寒，邪气从皮肤和毫毛侵入肺部所致。症状有头痛、身体疼痛、怕冷发热、鼻塞、声音重浊、流鼻涕、呼吸急促；脉象浮大而紧，或弦大而数。平素没有积劳虚咳的病证，却突然咳嗽不止的，就是外感证。适宜使用甘桔汤，升发肺气，使邪气从体表透出；疏通肌表腠理，使热邪从体表散去。这是治疗外感咳嗽的方法。内伤咳嗽中，凡是肝肾阴虚于下、肝木与肝火反过来损害肺金的，症状有阵阵发冷、潮热、形体消瘦、面容憔悴、痰多带血、气短咽干；脉象弦大而空，或弦细而数。平素有饮酒、房事或劳累损伤的病史，咳嗽又逐日加重的，就是内伤劳损、阴液亏虚之证。适宜使用六味汤，补益阴液、收敛阳气，使肺气充实；补水以保全元气，使虚火归于根本。这是治疗阴亏咳嗽的方法。还有元阳亏损于下、水寒而肺金也寒的情况。症状有怕冷、喘促、呕吐恶心、腹泻、水湿泛滥而痰液寒冷、腹胀、食量减少；脉象细涩而微，或浮大而迟。平素有下元虚寒的病患，后来逐渐咳嗽日益严重的，就是内伤阳气亏损、劳损之证。适宜使用八味汤，温补真元，使生发之气向上布达；填补并扶助真火，使阴寒像冰一样消散。这是治疗阳亏咳嗽的方法。而且内伤所致的咳嗽，并不只是肺金受病。《经脉》说，肾脉从肾脏向上贯穿肝脏和膈膜，进入肺中，沿着喉咙运行。因此，肺金虚弱多由肾水枯竭所致；肾与肺又是母子相属的脏腑，呼吸彼此相应，金水能够相互滋生。如果下部阴精受损，上部阳气失去依附，肺受到燥邪困扰，咳嗽就会不止。这样看来，咳嗽虽表现在肺，根本却在肾。无奈近来的庸医，每逢遇到内伤咳嗽，只知道使用清肺金的药，认为这样稳妥，却不知道肺已经受到其他脏腑的侵犯，如果又反过来损伤肺，就是在治疗咳嗽时使咳嗽更加严重了。不过，还另有一种说法：脾是主管仓廪、储藏水谷的脏腑，是后天之本；它把精微输送给肺，具有滋生肺金的作用，又能灌溉周身各处，对肺有益。如果咳嗽日久，单纯滋补仍没有效果，就必须培补脾的元气，通过补益母脏来帮助子脏。前代医家说过，补肾不如补脾。确实应当知道，肺属辛金，生于己土，所以归脾汤、四君子汤这一类方剂，适宜赶快使用。总的来说，外感咳嗽，实证之中也夹有虚证，治疗时应当在攻邪中兼顾补益。内伤咳嗽，虚证之中有时夹有实证，治疗时应当补益肾水，同时兼以清治。外感咳嗽，脉数的容易治疗，邪气退去后脉搏就会平静。内伤咳嗽，脉数的难以治疗，身体越虚，脉搏就越数。至于疫病之后的咳嗽，是热邪损伤真阴所致。疟疾、痢疾之后出现的咳嗽，是脾胃亏虚所致。肺痈咳嗽，是风寒从外侵袭、体内积热受到损伤，并且肺中蓄积脓血所致。肺痿咳嗽，是肺金之气向外耗泄、肺脏内部受损，病情严重而身体衰弱困顿所致。疮疡闭塞之后出现的咳嗽，是皮肤肌表的毒邪向内攻入肺脏，使肺受到毒害所致。支饮咳嗽，是脾胃产生痰饮，肺失去治理和调节的功能，清肃之气不能正常运行所致。胀满咳嗽，是脾土不能制约水液，水液浸渍而进入肺中，水液出入的关口不利所致。哮喘咳嗽，是体内原本就有宿痰等病根，痰堵塞肺的通道，太阴肺脾之气反复受到困扰所致。干咳而没有痰，是气不能生成精，精也不能转化为气，津液因此枯竭所致。咳嗽的证候有很多种，治疗方法各不相同，但尤其必须把补益元气作为上策。（《会心录》） 咳是气向上逆，嗽是有痰。内伤和外感的病因很多，但都不离肺脏受病。如果是风邪所致，就用辛味而性平的药来疏解。如果是寒邪所致，就用辛味而性温的药来发散。如果是暑邪所致，应当使用略带辛味、略带凉性的药，并以苦味药使其下降、以淡味药渗利。如果是湿邪所致，还要辨别兼有风、兼有寒或兼有热的不同，治疗以调理肺气、和治胃气为主。如果是秋燥所致，那么喻氏的治法最为精当。如果是火邪所致，就以甘寒药为主。至于内因致病，有肝木刚强亢盛、木气叩击而使肺金发声的情况，应当清泄肺金、制约肝木，并辅以柔肝、通入经络的治法。如果脾土虚弱而不能生肺金，真气没有可以禀受和摄纳的来源，就有甘凉和甘温两种治法。又如果肾水虚弱、痰饮泛滥，元气之海枯竭而各种气向上冲逆，就应采用金水同补、阴阳并补的治法；有时还要用大剂量药物滋养填补、镇摄固守，以保全先天的一气和元精。至于水饮邪气导致的咳嗽，另有专门的治法，也可以兼参使用。（《临证指南》）

译外感咳嗽和内伤咳嗽，病因根本不同，治疗方法也不同。外感咳嗽起病于肺，所以治疗必然从肺着手，再涉及其他脏腑；这就是以肺为本、其他脏腑为标。内伤咳嗽先是其他脏腑受损，所以治疗必然从其他脏腑着手，再涉及肺；这就是以其他脏腑为本、肺为标。凡是治疗内伤咳嗽，如果不知道治疗其他脏腑而只治疗肺，那么真阴凭什么能够恢复呢？真阴不能恢复，咳嗽最终就不会痊愈。治疗外感咳嗽，如果不知道治疗阳分而妄自治疗阴分，那么邪气凭什么能够解除呢？邪气不能解除，咳嗽最终就不会停止。○外感咳嗽，来势突然。内伤咳嗽，起病缓慢。外感咳嗽，是寒邪所致。内伤咳嗽，是阴虚所致。外感咳嗽，可以用温法、散法治疗，比较容易治愈。内伤咳嗽，应当用补法、和法治疗，比较难治。这确实是二者的区别。然而，也有平素脉象和证候虚弱，突然患外感病的情况。也有形体素来强壮，却因病而导致内伤的情况。对于这种容易混淆的情况，只要从病因、脉象和面色等方面仔细考察，自然会有相应的声音和症状可以作为验证。○内伤咳嗽，必定都根源于阴分。什么叫阴分？就是五脏的精气。不过，五脏都有精气，而肾又是元精的根本。肺是元气的主宰。所以，五脏之气这一方面受损，疾病必定自上而下发展，从肺、脾一直到肾。五脏之精这一方面受损，疾病必定自下而上发展，从肾、脾一直到肺。肺和肾都患病，其他脏腑也就难免受到影响。所以，劳损所致的咳嗽最难治疗，正因为病在根本，治疗不容易奏效。因此，想要治疗上部的病，不应只着眼于上部，而要从下部入手。想要治疗下部的病，也不应只着眼于下部，而要从上部入手。懂得气中包含精、精中包含气，才可以谈论虚劳咳嗽。有一种外邪证，常被误认为劳伤，因而最终形成真正的虚劳。这一定是因为患者本身体气柔弱，医生一看就先入为主；所以看到发热，便认为是火，看到咳嗽，便认为是劳，往往使用滋阴降火之类的方剂。寒邪还在体表，却胡乱使用寒凉药，导致表邪和里邪相合，停留不去，长期不能解除。俗话说：“伤风久久不愈，就会变成劳病。” 伤风怎么会变成劳病呢？只是因为庸医误治，病拖久了不能痊愈，非要拖到形成劳病才罢休。关于干咳嗽证，丹溪认为这是痰气郁结、火邪停留在肺中，应当用苦梗把它宣开，再从下部补阴降火；如果仍不好，就会成为劳病，必须使用倒仓法。这种证候多见于心愿不得实现的人。我认为这种说法不对。既然说是心愿不得实现，那么忧愁思虑导致的内伤，难道会是痰火病吗？又难道适合用苦梗、倒仓法来攻治吗？干咳嗽是因为肺中的津液不足、枯竭而形成的。这显然是内伤亏损，肺肾不能相交，气不能产生精，精不能化生为气，所以干涩到这种程度。只是还应当辨别其中有火还是无火，分别治疗。如果脏气平和、没有火，只是由于肺虚，那么必须先补气，气自然能够生精。如果脏气略带寒性，不用辛味药就不能使其润泽，因此必须先补阳，阴液自然可以生成。如果兼有内热和火邪，就必须保护真阴，因此应当先壮补肾水，肾水自然能够制约火邪。如果只知道消除痰饮、疏解郁结，就会看到气更加耗损，水液更加亏少，最终难免成为车辙中干涸的鲋鱼。（张景岳） 一咳嗽痰就出来，是脾湿偏盛、痰液滑利。连续咳嗽十几声痰还不能立即咳出，是肺燥偏盛、痰液黏涩。咳嗽而没有痰，应当用甘寒药润肺。痰多而导致咳嗽，应当用辛平药使脾燥湿。（张路玉） 肺胃都寒，寒邪郁闭皮毛，气道不能宣通，于是痰在体内产生并引起咳嗽。发散寒邪是治疗表证，温暖里部是治疗根本；凡是因身体受寒、饮用冷物而损伤肺的，都不超出这两种治法的范围。如果水气冲射肺部而咳嗽，应当追究膀胱和肾的问题，这是小青龙、真武一类方剂所治疗的病证。（程郊倩） 如今的人只知道肺主管皮毛，一遇到外感风寒，便一概使用温散法，却不知道病久以后会传入里部，转变为郁咳，最终形成劳瘵；这多是因为没有分清内因、外因以及新病、久病的不同。如果身体受寒、饮用冷物，刚开始咳嗽且痰黏稠，确实适宜温散。如果气机上动、火邪炽盛，咳嗽日久而没有痰，就应当清热润燥，温散法必须禁用。常见劳病往往由咳嗽开始，治疗的人不探究病源，认定是伤风，反复使用辛温药，最终形成无法挽救的病证，这种情况是有的。（《证治汇补》） 有些人肺中潜伏火邪，腠理不能闭合，风邪容易乘虚侵入，因而反复感受外邪发病，这时应当兼顾清火。如果多次使用发散法，就会严重耗伤津液，使邪气蕴结而形成肺痈，不可不谨慎。（薛立斋） 虚咳有两种：白天咳嗽，经常吐出或咯出白色泡沫，或者伴有恶心的，属于气虚，宜用六君汤，加款冬花、五味子。夜间咳嗽、口渴较多、痰不容易咳出，或者发热的，属于血虚，宜用六味汤，加麦门冬、五味子。（《冯氏锦囊》） 虚火向上炽盛，损伤肺而引起咳嗽，本应使用熟地黄的，应先用生地黄代替，服二、三剂以清肺，然后再使用熟地黄。否则，火邪就会郁结在肺中，可能患肺痿。（罗赤诚） 夜间咳嗽日久，多属于肾中真阴亏损，火盛使水液枯竭，津液泛溢而成为痰，必须用六味丸加二冬，以滋养生化之源。（《万病回春》） 肺，负责呼出气。肾，负责纳入气。肺是气的主宰，肾是气的根本。凡是咳嗽突然加重，牵动全身各处，气从脐下向上奔逆的，都是肾虚不能把气纳回根源，应当以安肾丸为主治。不要只顾着治疗肺，这就是虚证应当补益其子的道理。（杨仁斋） 咳嗽日久而有痰，应当燥脾化痰。没有痰的，应当清肺金、降火。这是因为外感日久会郁积成热，内伤日久会火邪上炎，二者都必须疏解郁结、润泽燥邪。因七情导致气机逆乱的，应先调顺气机。有水饮停留、食物积滞的，应以分利疏导为要。气血虚弱的，应当补益并收敛，不宜妄用收涩药。（《医方集解》） 凡是病人咳嗽日久、声音嘶哑的，都是元气不足、肺气失于滋养，应当补益元气、滋养肺金并润燥，声音自然会变得响亮。如果是虚劳之人，就应当以滋养肾水、润泽肺金为根本，再用诃子、百药煎收敛以治疗表证，标本兼治，这样才是最完善的治法。（徐春甫） 咳嗽的治疗有收敛和发散两种方法：收敛，是指收摄肺气；发散，是指驱散寒邪。病情应当发散却用了收敛，就会把寒邪收住，造成的危害不轻；病情应当收敛却用了发散，就会耗散正气，危害也不小。又如感受风邪而咳嗽，发散后表气虚弱，又复感寒邪，虚弱与邪气相互乘袭；如果想发散风邪，就会使肺气更加虚弱；如果想收敛，就会使邪气更加壅滞。应当先用轻缓的方法解表，逐渐收敛，这样既不致使肺气虚弱，也不致使邪气壅滞，咳嗽自然会停止。（徐叔拱）

译顿嗽这种病证，大多是肺燥津液受伤，所以咳嗽剧烈而痰不易咳出，治疗应当取法于清燥救肺汤的基本意思。其中的妙处在于枇杷叶能清肺降气，肺气下降则火也下降，痰液便顺利排出；气机逆乱的不再逆乱，咳嗽就会逐渐平息。这就是所说的“肺苦于气向上逆，急用苦味药使其下降”；杏仁也是必不可少的药物。（方星岩） 岐伯虽然说五脏六腑都能使人咳嗽，但其中最重要的，完全在于肺。因为皮毛与肺相合，是肺在体表的对应部分。皮毛先受到邪气侵袭，邪气便循着与肺相合的关系内入；寒冷的饮食进入胃中，又沿胃脉向上到达肺部，使肺受寒。肺寒以后，内外邪气相互结合，停留在肺中，于是形成肺咳。这里举身体受寒、饮用冷物损伤肺脏这一方面，是为了说明咳嗽开始发生的原因。“内外合邪”四个字概括了类比推求的方法，关键就在这里。所谓身体受寒，是指外感风寒；所谓饮用冷物，是指饮食内伤。风寒这种无形的邪气进入体内，与饮食这种有形的邪气相结合，彼此留恋而不肯离去。治疗时，外邪必须从体表排出，内邪必须从下部排出；但是，不能同时施用解表和攻里两种方法。《金匮要略》中治疗这类病证的五个方剂，总的来说都不出小青龙汤加减的范围。进一步推求暑湿病，暑湿这种外邪进入体内后，必然与平素积蓄的热邪相结合，使烦热和咳嗽加重；应当用辛凉药疏解发散，又应当把青龙汤的治法变为白虎汤的治法，并兼用天水、五苓之类的方剂。进一步推求火邪所致的咳嗽，则有君火与相火相合，而不是内邪与外邪相合。心、肺同居于膈上，心火本来就容易克制肺金；但君火采取无为而治的方式，通常不会自行妄动，只有相火从下向上，挟带君火的威势来侵害肺脏。上下之火相合为邪，危害最为猛烈。治疗时也可以按照内外合邪的例子来类比，有时引导，有时折降，使火邪下降，避免它发展成燎原之势。至于咳嗽、烦闷不安，肾气上逆，也属于上下邪气相合；只是浊阴之气向上侵扰清阳，被膈膜和肓膜遮蔽，任凭其使人烦闷不安，却不能透出，所以也只能向下驱逐浊阴之气，咳嗽自然会停止。进一步推求燥邪所致的咳嗽，有的是因呕吐、出汗而津液向外耗散，有的是因泄泻而阴液从下部亡失，有的是营血衰少，不能滋养筋脉，有的是精髓耗竭，不能充养骨骼，于是肺金日渐干燥，火邪侵入后无法抵御，咳嗽便没有停息。这时赶快生津，赶快养血，赶快补益精髓，还可以挽救。如果错过这个时机而不治疗，转眼之间就会津液枯竭、精气耗尽，毛发憔悴、面色衰败，筋脉拘急、指甲枯槁，咳嗽牵引胸背，胁肋吊痛，各种气机〔原文缺字〕郁滞，各种痿弱、喘息、呕吐等危重征候相继出现；到了这种地步，还有什么方法可以滋润这些焦枯的身体呢？○风寒束于体表所致的咳嗽，用华盖散。遇到寒冷就发作的咳嗽，用橘皮半夏汤。○火热在体内炽盛所致的咳嗽，用加减泻白散。○暑邪所伤导致的咳嗽，表现为自汗、脉虚、口渴，用人参白虎汤、清暑益气汤。○湿邪所伤导致的咳嗽，表现为身体沉重、脉细、痰多，用五苓散、白术汤。湿热平素蕴积在中焦的，用黄连解毒汤。湿热平素蕴积在上焦的，用桑皮散。○燥邪所伤导致的咳嗽，表现为痰结、气逆、痰中带有腥血味，用杏仁萝卜子丸；清肺金、润燥，用天门冬丸、凤髓汤。○肾脏受伤导致的咳嗽，表现为气逆、烦闷不安，牵引腰腹，不能俯仰，用都气丸。水饮与里寒相互结合，出现腹痛、泄泻的，用真武汤。○营气、卫气两虚导致的咳嗽，营虚则发热，卫虚则怕冷，用宁肺汤。虚劳所致的咳嗽，用五味黄〔原文缺字〕散、麦门冬饮。○干咳无痰、火热壅滞于内的，首先用四物桔梗汤开通并提升肺气。因饮酒过度而有热邪积聚的，用琼玉膏滋润。房事过度、肾水不能上升的，用八味丸蒸动肾气。○内伤所致的咳嗽，治疗各不相同：火盛的滋补肾水，肺金虚的培补脾土，郁结严重的疏肝，气逆的调理肺气，食积的调和中焦，房劳过度的补益下焦。○至于上焦虚寒、呕吐涎沫的，用温肺汤。上焦、中焦都虚的，用加味理中汤。三焦都虚的，用加味三才汤。○久咳导致肺痿、肺损，痰中带血，午后发热、声音嘶哑的，用人参养肺汤。久咳而适宜收涩的，用人参清肺汤。○凡是治疗咳嗽，不分外感、内伤，虚证、实证，新病、久病，一概沿用清凉药，只稍微加一点疏散药，这是因循敷衍，留下的祸患非常深重，良医不会这样做。○凡是治疗咳嗽，遇到阴虚火盛、干燥少痰，以及痰咯难以咳出的情况，却胡乱使用二陈汤，反而进一步损伤阴液而造成严重祸患，这是医生的罪过。○凡是咳嗽又泄泻，上下同时损耗，却不顾及患者的中气，十个人中没有一个能活下来；像这样导致患者死亡，就是医生杀死了他。○凡是邪气旺盛、咳嗽频繁的，绝对不能使用强行收涩的药物。咳嗽日久、邪气衰退、病势不再猛烈时，才可以使用收涩法。如果误用，就会损伤肺脏，必然导致咳嗽无休无止，只能坐等死亡，这是医生的罪过。○凡属肺痿、肺痈所致的咳嗽，误认为是虚劳而妄用补阴养血之法，反而使痰更加壅滞，因而导致患者无法救治，这是医生的罪过。○凡是咳嗽逐渐发展到气息急促、汗液淋漓的，应当不等到喘促严重、痰鸣出现，就赶紧补益下焦。如果仍然只治疗表面症状而忘了根本，必然导致气脱而突然死亡，这是医生的罪过。（《医门法律》） 脉象 诊察咳嗽，必须审察肺脉的虚实。实证的脉象浮、大而有力；如果沉而滑，则说明痰气旺盛。虚证的脉象弦、大而无力；如果沉、细而兼有数象，则说明火郁已经到了极点。（《医学入门》） 医案选录 宋徽宗宠爱的妃子患痰嗽，整夜不能入睡，脸部浮肿得像盘子一样；御医李防御治疗没有效果。忽然听说有人在卖治咳嗽的药，一文钱一帖，吃下去就能入睡。看那药的颜色浅碧，试服后没有其他异常，于是取三帖合为一帖，交给妃子服用；当晚咳嗽停止，到天亮时脸部浮肿也消退了。方中用蛤粉加入少许青黛，用淡齑水调和，再滴入数滴麻油，每次调服二钱。（《本草纲目》） 又有霍婶产后咳嗽发热、喘促胸闷、便秘，口中津液泛滥，心窝部烦热难受，血色淡白；这是肾虚不能摄纳，血虚不能濡润。医生给她使用人参、桔梗、贝母，病情反而更加严重。我用六味汤加河车、牛膝、麦冬、五味子，所有症状都痊愈了。（程华仲）

译有一位妇女身体虚弱，咳嗽、喘促，不能平卧，已经七天；服药没有效果，脉象极快而紊乱，绵软无力。脉象快速而紊乱，是由于呼吸喘促所致；脉象软而无力，才是她脉象的真实情况。诊断为肺气虚寒，用温肺汤一剂，喘促停止，能够安卧。再服一剂便完全痊愈。○有一人二月间因伤风开始咳嗽，服药一直服到冬天，咳嗽日益加重，痰中带血，声音嘶哑，担心会形成虚劳病。诊察脉象沉、微、缓、弱，右手寸脉更加无力。查看他以前服用的方剂，都是天门冬、麦门冬、丹皮、地骨皮、花粉、黑参、黄芩、贝母、枇杷叶、旋复花、白前、桑皮、苏子等药。我说：这样的脉象，完全没有火气，为什么还不停地使用寒凉药？咳嗽日久，肺气已经不足，为什么还不停地使用降气、泻下之法？推究你患病开始时，不过是风邪进入肺窍；一开始没有采用疏通利肺的方法，反而使用寒凉滋润之药，把风邪闭困在里面，使它不能排出，所以药越服，咳嗽反而越重。况且肺是娇嫩的脏腑，既怕热，也尤其怕寒；长期服用寒凉药，直接使肺金受寒、肾水受冷，导致肺脏成为没有生机的“死金”，声音也因此丧失。况且金这种东西，虚弱就会发出声音；如今用寒凉药把外邪闭困在外，使寒痰凝结，填塞肺窍，把肺气灵通的孔窍全都堵实了，怎么还能发出声音？应当先宣通肺窍，使孔窍打开、风邪排出，然后再采用温养肺气的方法，这样或许肺金能够恢复生机，声音也能重新发出。方中用前胡、杏仁、橘红、细辛、苏梗、桔梗、甘草、半夏、茯苓、生姜。服药一剂，当晚咳嗽就减轻了。再服四剂，咳嗽便完全痊愈。后来用温肺汤合六君子汤温养肺气，声音也逐渐恢复。（吴天士） 有一人长期咳嗽，服药也像喝水一样毫无效果，只能听天由命，等着死亡。姑且请我为他诊察，我问：饥饿时胸中是否疼痛？他说：非常疼痛。我观察到他的上唇有白点，疼痛发作时口角流涎；这是虫子啮食肺脏，所以咳嗽。用百部、乌梅煎成膏剂给他服用，十天后咳嗽终于停止。家人从便桶中找到几十条寸白虫，从此以后再也没有复发。（李士材） 附方 润嗽膏：治疗肺燥咳嗽。杏仁去皮四两，柿霜一两，白蜜二两，一同研磨成糊，蒸透；每次用三四匙，放在舌上使其润化咽下。这是治疗咳嗽的第一妙方。周慎斋温肺汤：治疗肺寒喘咳。人参、旋复花、细辛、桂心、茯苓、炙甘草、陈皮、半夏、桔梗、生姜。吴天士温肺汤：治疗肺气虚寒、咳嗽喘促。人参、茯苓、橘红、肉桂、黄〔原文缺字〕、白术、炙甘草、半夏、炮姜、桔梗。治劳嗽方：用雄猪肺一具，不接触水，将肺管朝下悬挂一夜，等血水流尽后用布擦净；再用川贝母五钱，去心的京杏仁五钱，一同研碎，装入肺管内，用线扎紧管口，放入清水中煮烂，不放盐。等患者五更时醒来，把一碗猪肺给他吃，服用二三具就能痊愈。只是不能坐起来，坐起来肺就会闭合；一开口发声，肺也会闭合。服食时，患者自己用手拍打床沿作为示意。又一方：治疗劳嗽，只煮百合，吃法与上方相同。又煮燕窝这一味药，吃法也相同。卷十·杂证汇参 喘（附：短气、少气） 经典义理 各种痿证、喘证、呕吐，都属于上焦。○所以，遭受猛烈的风邪和虚邪侵袭时，阳气先受到损伤；阳气受伤，邪气就会进入六腑；进入六腑，就会身体发热、不能按时安卧，并在上部出现喘息呼叫。○夜间行走所导致的喘，病根在肾，并会使邪气侵扰肺脏。有坠落惊恐的情况，喘病起于肝，肝气过盛会损害脾。有惊吓恐惧的情况，喘病起于肺，肺气过盛会损伤心。涉水、跌倒仆地所致的喘病，起于肾和骨。肺，属于手太阴经。经气发生异常变化，就会出现肺胀满，胸中膨满而喘咳。肺有病时，会喘咳、气逆，肩背疼痛，并出汗。肺气壅塞，就会喘，并且两侧出现胀满。肾，属于足少阴经。经气发生异常变化，就会出现饥饿却不想吃东西，咳嗽吐痰带血，喘息声急促。肾有病时，会腹部胀大、小腿浮肿、喘咳，身体沉重。颈部脉搏跳动明显，喘息急促而咳嗽，称为水病。喘咳，是水气与阳明经相合并病所致。气有余，就会喘咳、气向上冲；气不足，就会呼吸顺利但气短。劳累就喘息并出汗，体内体外的气都向外越泄，所以气就耗损了。阴气在体内相争，阳气在体外扰动，肺藏的汗液尚未收摄，四肢厥冷而起；起身后又使邪热熏蒸肺部，令人喘鸣。《素问》哲言 喘，是只能呼气而不能吸气，气只能排出而不能纳入。哮，是呼吸不能自如，气的出入都有停滞。短气，是下行的气不能接续上来，能吸气却不能呼气，气只能纳入而不能排出。《医阶辨证》喘，是气被火郁闭而形成痰，停留在肺胃之间。喘证有痰气上逆所致的，有火热上炎所致的，有阴虚、气从小腹向上冲所致的，有气虚导致气短所致的，有水气侵袭肺部所致的，有肺虚兼寒所致的，有肺实兼热所致的，有因惊恐忧虑、气机郁结、肺胀而喘所致的，有胃络不和所致的，也有肾气虚损所致的。不过，这些情况没有不由痰火内郁、风寒外束而导致的。朱丹溪 喘证有痰喘、气喘、胃虚喘和火热上炎所致的喘。痰喘的人，一喘就有痰鸣声。气喘的人，呼吸急促，但没有痰鸣声。胃虚而喘的人，会抬肩、收腹，喘息不止。火热上炎而喘的人，喘势时轻时重，吃东西时减轻，吃完后又喘。大体说来，是胃中有实火、膈上有黏稠的痰；食物咽下后，把痰带着向下坠，所以喘立即停止。过了一会儿，食物进入胃中，反而助长火势，痰再次上升，喘就又严重发作。一般人不懂这个道理，误认为是胃虚，使用燥热药物治疗，这就等于用火来助长火势。戴复庵 气虚引起喘的人，一定会自汗。阴虚引起喘的人，快走时喘得更厉害，安静坐着时喘息会减轻，这是辨别阴虚喘的可靠经验。《金匮》说：短气而不能满足呼吸需要的，是实证。这里说的是痰实。《内经》说：说话声音低微，却整天反复说个不停，这是气被耗夺了。这里说的是气虚。余午亭

译喘证是最危险的证候之一，治疗时如果失去要领，很少有不误伤病人的。想要辨别喘证，也只有两类。所说的两类，一类叫实喘，一类叫虚喘；两者性质相反，不能混淆。实喘是有邪气，表现为邪气充实。虚喘是没有邪气，而是元气虚弱。实喘的人，呼吸深长而有余。虚喘的人，气息短促而不能接续。实喘的人，胸部胀满、呼吸粗重，声音高亢、气息涌急，气势澎湃，好像胸中容纳不下，只以呼气出来为舒畅。虚喘的人，神情慌张、气息怯弱，声音低沉、呼吸短促，惶惶不安，好像气息将要断绝；向上提气时好像提不上来，向下吞咽时又好像来不及接上；一劳动就加重，虽然急促像喘，却只要能把一口气吸得深长些就觉得舒畅。这两种情况，一种是真喘，一种是似喘。真喘，病责在肺。似喘，病责在肾。为什么呢？因为肺是气的主宰，肾是气的根本。肺主管皮毛，位于上焦，所以邪气侵犯肺部，就会使上焦气机壅塞而形成喘。气机壅滞的，应当疏开、破除。肾主管精髓，位于下焦；如果真阴亏损，精不能化生为气，就会导致上下不能相交而出现气促。气促，是气息将要断绝的根兆。气息既然已经短促，再加上消耗散失，就像把鸡蛋往石头上压一样危险。气盛而有邪气的脉，必定滑、数而有力。气虚而没有邪气的脉，必定微弱而无神，这是两类脉象的不同。有的脉在表面表现为浮洪，或芤大到极点，但稍微按下去就消失，这是无根之脉。有的脉来去弦急明显，而且极大、极数，完全没有和缓之象，这是胃气衰败。脉象微弱的，是真虚，容易辨认。脉象浮空、弦而搏动有力的，是假实，难以辨别。微弱之脉尚属顺逆可辨，容易治疗；浮空之脉最危险，病情变化也多。如果弦硬得厉害，就是出现了真脏脉；真脏脉已经显现，就无法挽救了。张景岳 补编 咳嗽而气向上冲，这是肺胀。如果病人喘，眼睛像要脱出一样，脉浮而大，主治用越婢加半夏汤。肺胀，咳嗽而气向上冲，烦躁而喘，脉浮，说明心下有水气，主治用小青龙加石膏汤。《金匮》喘证的病因，在肺属于实证，在肾属于虚证。实喘属于寒证的，必定夹有凝结的痰和停留的水饮，向上侵犯而阻碍气机，如小青龙、桂枝加朴杏之类。实喘属于热证的，不外乎潜伏内蕴的邪气蒸炼痰液、化生火热，可用麻杏甘膏、苇茎等法治疗。虚喘有精伤和气脱的区别；精伤的应当用厚重、浓厚的填精药剂，并且必须兼用镇摄之法，如肾气加沉香、都气加入青铅，分别体现从阴、从阳的不同治法。气脱则气的根基浮越，吸气时损伤元气之海，危亡很快就会到来；想到草木药物无情，刚柔之性也难以挽救，还要用人参、河车、五味、石英之类，急速接续真元，以挽回顷刻之间的危势。还有中气虚弱、脾土不能生肺金而导致喘的，应当使用人参建中。其中有病情层次和轻重的差别。这些辨析丝丝入扣，学习的人应当深入体会，才能领会其中道理。《临证指南》喘，是呼吸急促，不能平卧。外感邪气侵入而发喘，属于肺受风寒；发病突然，脉象有力，病人身体强壮，几天之内忽然出现气机壅塞、喘咳，这是肺经受病，药物应当用甘桔汤随证加减。这属于实喘。如果因内伤而发喘，起病逐渐加重，脉象虚弱，病人疲倦无力，或者发生在病后，或者因久咳而喘促逐渐加重，这是肾元亏损、肾气不能收纳而向上冲出肺部。肺像门户一样主管气，肾气向上冲，肺就不能发挥主气作用，于是呼出多、吸入少；同时肺叶胀大，不能收缩，平卧时肺叶向脊柱方向移位，阻塞气道，所以喘咳更加严重。这属于虚喘，治疗应当大力补益肺肾的根本。不过，内伤所致的喘又有阴虚、阳虚的不同：如果面红、口渴、大便秘结，属于阴虚。如果面色苍白、不口渴、大便泄泻、手脚发冷，属于阳虚。阴虚的，用六味汤加麦冬、沙参、玉竹、阿胶、童便之类。阳虚的，用八味汤加人参、河车、枸、菟、杜仲、鹿胶之类。阴虚引起喘，补阴是正确的；但阴中还有阳，如果服六味汤无效，还应加入人参、枸、菟、杜仲、河车，取阴阳互为根本之意。阳虚引起喘，补阳是正确的；但阳中还有阴，如果服八味汤无效，还应加入沙参、麦冬、玉竹、童便，取阴阳相互调济之意。《会心录》实喘的证候，是邪气充实在肺。肺中的实邪，不是风寒就是火邪。风寒邪气一定是从皮毛受入，所以进入肺部而形成喘。火势炽盛，肺金必然受到损伤，所以也会侵犯肺而形成喘。治疗风寒所致的实喘，宜用温热之法发散；治疗火热所致的实喘，宜用清凉之法。虚喘的证候，无非都是由气虚引起。气虚所致的喘，十例中有七八例；只要观察到体外没有风邪、体内没有实热，就都属于虚喘。如果脾、肺气虚，不过是在中焦、上焦，气血化生的来源尚未亏损，病情还较浅。如果肝、肾气虚，病在下焦，根本和末端都患病，病情就深重；应迅速救治根本，接续并扶助真气，才有希望使病人起死回生。有的人久病后又加重喘，有的人长期服用消痰、散气等药后反而加重喘，有的人上面喘咳而下面泄泻，有的妇女产后失血，营气突然耗竭，孤阳无所依附而发喘；这些都属于孤阳将绝、阴气耗竭到极点的危重证候，均难以治疗。张景岳 《经》说：各种痿证、喘证和呕吐，都属于上部的病变。又说：各种气机逆乱、向上冲逆的病变，都属于火。因此，刘河间把喘病列在热证一类中论述。华佗说：肺气过盛就会喘。《活人书》说：气有余就会喘。后世所汇集的证候和方剂，大体不过是遵循这些说法罢了。唯独王海藏辨析说：所谓气盛，应当理解为气衰；所谓有余，应当理解为不足。如果肺气果真旺盛而有余，那么清肃之气就会向下运行，怎么还会发生喘呢？这是因为火邪进入肺中，灼伤真阴，使肺气衰弱、不足，于是形成喘。

译所说的气盛、有余，并不是肺气旺盛，而是肺中的火势旺盛。这种辨析超越了前人，阐发了千古以来精深奥妙的道理。可惜他虽然启发了这个端绪，却没有进一步说明火邪究竟由何而来。我认为，火有余，就是水不足。阳有余，就是阴不足。凡是各种向上冲逆的火，都是下焦冲脉、任脉的相火从肝肾而来的。肾水虚弱衰少，相火偏盛；过盛的火会耗损元气，熔灼肺金，这样怎么会不喘呢？丹溪说：喘证有属于阴虚的，火从少腹向上冲，应服四物汤加青黛、竹沥、陈皮，用童便煎服。如果兼有痰喘，就在四物汤中加入枳壳、半夏，以补阴来化痰。说阴虚能够发喘，也确实是阐发了前人没有阐发的道理。但这种治法，实际上给后人留下了流弊。因为所谓阴虚，是肾中的真阴虚，难道是指阴血吗？所说的火上升，是下焦龙雷之火，难道是寒凉药所能降下的吗？其中有的兼有痰，有的没有痰。有痰的，是水邪夹带木火向上冲，难道竹沥、枳壳、半夏能够化解吗？必须用六味地黄汤加麦冬、五味子，以增强肾水之本；水升火降，喘自然就会平定。○又有一种似火而不是火、似喘而不是真正喘证的情况。《经》说：少阴所说的呕吐、咳嗽、气向上冲和喘，是阴气在下、阳气在上，各种阳气浮越，没有依附归宿的地方，所以气向上冲而喘。又说：胃的脉络失和，喘是阳明之气上逆所致；真元耗损，喘是肾气向上奔冲所致。有些人平时似乎没有疾病，只觉得气喘，这是气不能归于本源。观察他的外在症状，四肢厥冷、面色发红、烦躁怕热，这是命门真元之火离开本宫而不能归位。察看脉象，两手寸脉虽然浮大而数，但两手尺脉却微弱无力。不明白这一点的人，以为是有火，便用寒凉药清火；又因为喘急难以忍受，再辅以四磨汤之类来宽胸理气。药刚咽下似乎稍觉舒畅，过一会儿仍旧发作，哪里知道每宽解一分，就会多耗损一分。为什么呢？阴虚导致的喘，离死亡已经不远，只是幸而还留有一线生机，牵系着命门的根本。善于治疗的人，能够探究病情的根由，使用扶助元气、接续真阳、镇纳下坠的药物，使它返本归原。先用八味丸、安肾丸、养正丹煎服生脉散送下，感觉气息稍稍平定后，再用大剂量的人参，加故纸、阿胶、牛膝等药，使气火镇纳于下。又将八味丸加河车制成丸剂，日夜每逢饥饿时吞服；远离房事，戒绝色欲，经过一年半载，才可以保全。不遵守这些禁忌，最终也一定会死亡。○还有一种火邪郁结的证候，六部脉都涩，甚至沉伏不见，四肢全都寒冷，甚至厥逆；气息急促而喘，却好像是邪气有余。然而脉并不紧数，看起来像阴虚，但按压尺脉却能鼓动指下；这是郁积已久，阳气受到阻遏，不能运行到体表，以致身体发冷、脉微，以及胸闷烦乱、喘促急迫。这时不能用寒凉药攻下，也不能投用温热药，只能用逍遥散合左金丸之类，宣散蓄积的热邪，出汗后便会痊愈。以后再用六味丸滋养阴液、调和阴阳，这就是所谓“火郁则发之，木郁则达之”。（赵氏《医贯》） 治疗喘证的方法，确实知道是寒邪所致，就用青龙汤等方；确实知道是风邪所致，就用防风汤等方；确实知道是暑邪所致，就用清暑益元散等方；确实知道是湿邪所致，就用胜湿汤等方；确实知道是火邪或燥邪所致，就用栀连汤等方。这些都是治疗外感喘证的方法。如果是内伤所致的各种喘证，血虚用四物汤，阴精不足用地黄丸，元气不足用参橘煎合四君子汤。（《证因脉治》） 治疗喘证的大原则是：外邪应疏散，气机郁滞应疏通，痰应豁除，火应清泄，停饮应催吐，脾虚应温补。气虚而火邪侵入肺中的，应先补气；阴虚而火邪侵犯肺金的，应赶快滋养肾水。水寒而火不归于本经的，应引导龙火归入大海；肾虚而水邪泛滥的，应使水邪逐渐向下排出。（《证治汇补》） 脉象 喘证脉滑而手足温暖的可以生存，脉涩而四肢寒冷的会死亡。脉象宜浮而迟，不宜急而数。（《脉经》） 气向上冲、脉数、身体发热而不能平卧的，会死亡。气向上冲而面部浮肿、脉浮大的，会死亡。右寸脉充实而紧，是肺感受寒邪。也有六部脉沉伏不见的，都适宜用发散法，使热退而喘停止。（《证治汇补》） 医案选录 楝友从前患胁痛、痰涌、气喘，形体消瘦，脉涩而有停歇。诊察出他是中气虚，每剂用人参七钱，逐渐增加到一两，病就痊愈了。又有汪如江腹胀、气急、喘咳，他害怕人参而不敢使用，我暗中加用人参三钱，一剂药后喘咳都平定了。仅从这两个证候，其他情况也就可以推知了。因为痰是随着气的运行而移动的，中气既然虚弱，不能健运，痰就会停滞。痰停滞后，肺窍不能通畅，喘就发作了。所以必须大力补益他的气，肺气充实，肺窍就会通畅，痰也会因此流利而喘自然平定。这是从根本上治疗的方法。（吴篁池） 有一个人患喘病，声音像雷鸣，诊脉浮数，肺部脉尤其鼓动有力；他服用的都是温补药。我对他说：肺中有实热，非用寒凉药不可。于是使用二冬甘露饮，喘就平定了，能够安静地睡卧。（程华仲） 韩顺溪的妻子患喘证一个多月，服用破气宽胸、豁痰清火等药，都没有效果；用发汗、利水法也没有反应。病情转而加重，稍微活动就喘得无法休息；诊脉六部细数，面色发红而浮阳外越。使用大剂量六味地黄汤，加青铅两许，服一剂后缓解，服第二剂便停止发作。（《张氏医通》） 有一个商人白天游荡于狭斜之地，忽然患了奇怪的病：心胸胀大，身体出汗，气喘，坐卧都不能安宁，昼夜只能不停走动，片刻也不能停下，两手还在空中虚浮拍动。医生们都不知道这是什么病，因而束手无策。我诊脉见浮而微，右寸脉似乎没有，于是用人参五钱、生姜十片，水煎后频频缓慢服用，喘急稍微安定，能够靠着枕头睡下。再服一剂就痊愈了。人们认为奇怪而来询问，我说：人的五脏，其他脏腑虚弱就会瘦小，充实就会丰满，只有肺不是这样，越虚反而越大。猪等家畜也是这样，饲养得不肥，它的肺一定很大。因为六畜没有七情，只有气机方面的疾病；肺主气，人的肺也与此相似，肺虚就会变大，变大后就只张开而不能收敛，所以两手不停拍动，不能坐卧，汗出而喘息不止。人参能够补益肺气、平定喘息，肺气充实后就会收敛，汗自然会止住。又有人问：生姜为什么要用到十大片？我说：这是五行生克的道理。当肺金虚弱时，肝木强盛；肝主筋，因为少有它所畏惧的制约，所以手足就摇动不止。上天生成五味来滋养五脏，肺属金而喜辛味；生姜味辛，用它辅助人参，引药归经以补肺，从而制约肝木。（程星海） 附：短气与少气

译喘和气短不同：喘是呼吸急促，气息频繁，张口抬肩，身体摇动、腹部起伏；气短是呼吸虽然频繁，却不能连续接续，似乎是喘但不抬肩，像呻吟却没有痛苦，呼吸虽急促却没有痰鸣声。应当仔细加以辨别。○我认为：喘和短气，分别来说，短气属于虚证，喘属于实证。然而喘证中也有虚弱不足的，短气中间也有邪气有余的。新发的疾病也有根本虚弱的情况，不能拘泥于固定的说法。（《赵氏医贯》） 短气，是呼吸急促，像喘而又不是真正的喘。少气，是气息太少，以至于不能说话。○短气和少气，治法也有不同：短气仍有虚证、实证之分，有时应补，有时应泻；少气则纯属不足，治疗只有补益而已。（《赤水玄珠》） 仲景论述短气，都认为属于饮邪。《金匮》说：短气而有轻微水饮，应当从小便排除。又说：咳嗽气逆、倚靠着呼吸，短气而不能平卧，身体形状像浮肿，这叫作支饮。又说：支饮也会喘而不能平卧，并伴有短气，但脉象可以平和。又说：膈上有停留的水饮，患者气短而口渴，四肢关节逐节疼痛。脉沉的，说明有停留的水饮。又说：肺饮的脉不弦，只是苦于喘和短气。（《证治准绳》） 《金匮》说：短气而有轻微水饮，应当从小便排除；苓桂术甘汤主治此证，肾气丸也主治此证。仲景同时列出这两个方剂，分别根据呼气短和吸气短来治疗，其中的精妙道理更加显明。呼气短，使用苓桂术甘汤来通达阳气；阳气得到气化，小便就能够排出。吸气短，使用肾气丸来通达阴气；肾气通畅，小便的关口就会通利。（赵以德） 卷十·杂证汇参 哮证 医论 哮是从声音方面来说的，喘是从气息方面来说的。又有呼吸喘促、喉中发出像水鸡叫的声音，称为哮；气息急促而连续不断、无法从容呼吸，称为喘。（《医学正传》） 哮就是痰喘日久而且经常发作。这是由于体内有壅塞的气，体外又感受了不合时令的邪气，膈间还有黏结牢固的痰；三者相互结合，闭塞阻挡气道，彼此冲击而发出声响，于是发为哮病。（《证治汇补》） 哮与喘相似，只是不像喘那样张口大量出气，而是有呀呷的声音。“呷”是张口，“呀”是闭口；一张一闭，都会发出声音。“呷”“呀”两种声音合起来成为“哮”字，是因为痰结在喉间，与气息相互冲击的缘故。（《证治准绳》） 哮喘有长期潜伏的病根，遇到寒冷就发作，或者因劳累而发作，也称为哮喘。尚未发作时，应以扶助正气为主；已经发作时，应以攻除邪气为主。扶助正气必须辨别阴阳：阴虚就补阴，阳虚就补阳。攻除邪气必须分清病情的轻重，有时疏散风邪，有时温散寒邪，有时清除痰火。但发作日久的，气没有不虚的，应在消散邪气的药物中酌情加入温补之品，或者在温补药中适当加入消散之品。总要顾念元气，必须使元气逐渐充足，才有希望逐渐痊愈。如果攻伐得太过，没有不日益加重而危及生命的。（张景岳） 哮与喘略有不同，它们在病情的轻重、缓急方面也不一样。因为哮多兼有喘，而喘不一定兼有哮。要知道，喘证的病因，如果是外邪壅塞遏制所致，邪气散去，喘自然停止，之后也不再发作，这是实证的喘。如果是根本亏虚、肾虚导致气机上逆，浊阴上冲而喘，这种情况不过一两天，病势必然危重，即使使用药物也很难奏效，这是虚证的喘。至于哮证，也是起初感受外邪，却没有及时从表散邪，使邪气潜伏在体内，停留在肺俞，所以反复发作、反复停止，迁延多年；还有痰哮、咸哮、醋哮、过食生冷所致的哮，以及幼年发生的天哮等证，大体应以温通肺脏、向下固摄肾中真气为主要治法。哮喘发作日久而中气虚弱的，又必定要补益中气。辛温发散、苦寒泄降、豁痰破气之品，都不应使用。这种病如果能遇到擅长针灸的医生，按取穴位进行灸治，就尤其容易除去病根，只是很难遇到这样的人罢了。○宿哮沉痼：病起于寒邪侵入背部腧穴，内里与肺系相合，久留的邪气阻滞气机和痰液。病发作时，喘得不能平卧，好比宵小潜伏在屋里；如果它不出来行动行窃，就很难强行捉拿。虽然应当在病发时治疗，使用搜逐邪气的方法，但病邪去除后，必定还要调养正气。（《临证指南》） 哮喘遇冷就发作，这种病有两类：一类属于内外都寒，宜用参苏温肺汤治疗。另一类属于寒邪包裹热邪，宜用越婢加半夏汤治疗；或者在尚未受寒时先用承气汤攻下热邪，到了冬季寒冷时，没有热邪可供寒邪包裹，自然就不会发作。（《医学纲目》） 另有一种哮证，似乎是喘却又不同，呼吸时有声响，呀呀呷呷地不停。大多是痰火郁积在内，风寒束缚在外；或者由于坐卧在寒湿之处，或者由于酸咸食物吃得过多，或者由于积聚的火邪熏蒸所致。病根深久，很难一下子除去。应避开风寒，节制肥甘厚味；禁用寒凉药剂，以免风邪难以解除。也禁用温热药剂，以免痰火容易上升。调理气机、疏散风邪，同时不要损伤根本，这才是正确的治疗方法。（《医宗必读》） 哮喘这一病证，古代没有良方，大概是因为它的病情有痰、有火，有血虚，还有真阴枯竭。如果一味消痰清火，病情还没有减轻，元气却会日益亏损。如果想补益根本，又有助长火邪、使痰液停滞的弊害。只有前明易思兰的一个方剂，能够兼顾标本，深深把握了这种病的实情。（王协中） 医案选录 文学顾明华，患哮喘咳嗽十年，服用各种药物都没有效果。诊察他的两手寸脉，脉象数而涩。我说：涩脉说明痰火风寒长期盘踞，病根已经深固了。必须先补养一个多月，再施行催吐、攻下的方法。半年之内，共催吐、攻下十次，服用补药一百多剂，于是痊愈。又用补中益气汤，加入鸡子、秋石制成丸剂，服用一年左右，此后不再发作。（李士材） 附方 治哮喘方：组方的宗旨是用二陈汤治痰，用栀子、淡豆豉清火，当归养血，熟地滋阴；金沸〔原文疑有缺字〕咸味能润下，海石以咸味消痰，并以质重之性镇逆下行。熟地五钱，当归一钱，茯苓、橘红、半夏、金沸草、麦冬各一钱半，甘草五分，黑山栀一钱，淡豆豉一钱，海石二钱。另一种方法：治疗久哮，用生姜汁浸浆布衫和背心，贴身穿着，换洗数次，效果很好。卷十·杂证汇参 喑（失音） 经文义理

译黄帝说：人突然因忧愁、愤怒而不能发声，是哪条通道被堵塞了？是哪种气不能运行出来？以致声音不能发出，请告诉我其中的道理。少师说：咽喉，是水液和食物通行的道路。喉咙，是气上下运行的地方。会厌，是声音出入的门户。口唇，是声音开合的扇门。舌，是发声的机枢。悬雍垂，是声音通行的关口。颃颡，是分布并泄出气息的地方。横骨，是由神气支配、主管舌头发音的部位。所以，会厌小而薄，就能使气息发出得快，开合顺利，气息容易呼出。会厌大而厚，开合就困难，气息呼出得迟缓，所以说话声音重浊。人突然不能发声，是寒气侵入会厌，使会厌不能使气发出，发出的气也不能向下到达；开合不能协调，所以没有声音。（《灵枢》） 医理论述 虚劳而声音嘶哑的，是喉喑，由火热熏灼所致。中风而声音嘶哑的，是舌喑，是风邪侵袭廉泉，或者侵入心、脾、肾的经络所致；因为心经脉络连接舌根，脾经脉络连于舌旁，肾经脉沿喉咙夹着舌根运行。风邪侵入脏腑的，心神昏昧而不能说话，只能发出“噫嘻”一类的声音。风痰所致的，舌根强硬，不能说话。风热所致的，舌头伸长并胀大，充满口腔，不能说话。寒邪侵入三阴经的，舌头短缩，不能说话。内里虚弱的，说话迟钝、涩滞而不清楚。劳嗽，是由于真气受损，不能向上通达心肺，所以发不出声音。失血的，三阴经脉虚弱，不能发声。呼喊号叫后失音的，是风邪侵入会厌，使其不能开合发声。咳嗽后失音的，是痰液堵塞肺的孔窍，不能发出声音。舌喑，是喉中有声音，但舌头不能转动灵活。喉喑，是喉中发不出声音，但舌头仍能灵活转动。（《医阶辨证》） 有的因内热痰郁，堵塞肺金，导致声音嘶哑发不出来；有的因久咳损伤肺气，声音耗散而失音，这些属于内因。有的因外感风寒，束缚住体内的热邪，咳嗽而声音嘶哑，这属于外因。有的因争吵呼喊，或者歌唱损伤气息，导致发不出声音，这属于不属于内因也不属于外因的情况。（《三因方》） 声音的发出，由肾主管。肾属水。水流动就会有声音，这是正常现象。有时水受到激荡而发出鸣响，就发生变化了，例如胃中大热而出现谵语就是这样。水停止流动就没有声音，例如妊娠九个月而失音，是胞脉闭塞所致。水液枯竭就没有声音，例如肾受损而失音就是这样。○未婚女子无缘无故失音，是月经闭止，也就是胞脉断绝。妊娠者有胞脉断绝的，月经闭止者也有胞脉断绝的，都是瘀血阻塞少阴经通达舌根的道路。不治疗就会形成石瘕，可以用疏导的方法使其向下排出。（《医参》） 方书把失音和不能说话合并为一种病证，哪里知道失音是舌头能够转动，而喉中寂静无声。不能说话则是舌头强硬，不能转动，喉中像有阻隔，声音难以发出，但声音本身仍在。我用“无声”来解释失音，自然不能再把它同“不能说话”混为一谈。（《说疫》） 有人一生下来就不能说话，这是肺窍闭塞，肾气不能向上通达咽喉，就像管钥牢牢闭住孔窍，不能使呼吸之气通过。（《见闻录》） 凡是五脏的病，都能导致失音。忧愁思虑长期积聚，日久导致失音，是心病。惊恐、愤怒、郁闷突然导致失音，是肝病。风寒从外侵袭，火热燥邪损伤肺金，因咳嗽而失音，是肺病。饥饱失常、劳累疲倦，导致中气败损，因气喘急促而失音，是脾病。酒色过度损伤，欲火炽烈灼烧，以致阴精亏损而从阳气盗取气；精气耗竭，导致肺失濡养，肺燥而咳，咳嗽日久而失音，这是肾水枯竭。舌是心的外在表现，心有病，舌就不能转动；这说明心是声音的主宰。声音由气息发出，肺有病，气就会被夺损；这说明肺是声音的门户。肾藏精，精能化气；精虚就没有气，所以肾是声音的根本。经文说：说话声音微弱，整天过后才能再次说话，这是气被耗夺的表现。何况是完全没有声音呢？由此可知，声音方面的疾病虽然与五脏有关，但实际上是心的神、肺的气、肾的精这三者起主要作用。但人以肾为根本，由精化气，由气化神；肾气一旦亏损，元阳就会衰弱。因此，声音的表现在心、肺，而声音的根本在肾。考察经文所说：“阳气已经衰弱，所以成为失音。” 内里气血被夺而厥逆，就会成为喑痱。这样看来，肾是声音的根本，确实不是错误的说法。○喑哑这种病，应当辨别虚实。实证的病在表，是由于孔窍闭塞而失音。虚证的病在本，是由于内里精气被夺而失音。孔窍闭塞，有风寒闭塞，是外感证。火邪导致的闭声，是热邪侵犯肺部所致；气逆导致的闭声，是肝气过强所致。风邪闭阻的，可以疏散风邪而痊愈；火邪闭阻的，可以清火而痊愈；气机闭塞的，可以调顺气机而痊愈。这些都是实证，比较容易治疗。所谓内耗，有因房事过度而耗伤肾气的；有因忧愁思虑而耗伤心气的；有因惊恐而耗伤胆气的；有因饥饿、疲劳而耗伤脾气的。如果不分别根据病变所属而大力补益元气，又怎能指望已经嘶哑败坏的声音恢复完整，已经残损的身体重新振作呢！这些都是虚证，比较难以治疗。不过，难治和易治还可以进一步辨别；辨明病程长短和病因，才能全部了解。病程短、病位浅近的容易治，逐渐形成而病程长的难治；脉象缓而滑的容易治，脉象细而数的难治；平素没有损伤的容易治，长期积累劳损虚弱的难治；服几剂药就能通开的容易治，长期服药仍无效的难治。此外，还有因大声呼喊、歌唱、哭泣，以及因热时饮冷水、突然吸入风寒而导致失音的，这又属于比较容易治的一类。像这种情况，只要懂得休养和安静调息，即使不服药也能痊愈。（张景岳） 发声的根本在肾，表现于外的标志在肺。这种病有虚有实，多数是由咳嗽引起的。有的是肺中有燥火，又感受外来的寒邪，火气郁结闭塞而失音；有的是肺金燥热过重，肝木之火向上炎盛，咽干喉痹而失音；有的是风热和痰涎壅塞肺窍而失音；有的是因发怒、呼喊而损伤会厌，因而失音；也有的是龙雷之火向上炎盛，灼伤肺金，久咳而失音；有的是内耗导致厥逆，成为喑痱，这是肾虚所致。金属中空就能发声，金属充实就不能发声，金属破碎也不能发声；这三句话足以概括其中的道理。有邪气的，是肺部实证；没有邪气的，是久咳损伤肺脏，肺金破碎而不能发声。治疗方法是：有寒就散寒，有火就清火，有风痰就祛风豁痰。如果龙雷之火向上炎盛而灼伤肺脏，应当肺肾同治。如果是突然中风后失音，属于少阴虚，应当峻补肝肾，或兼治痰火。用药总宜甘润，不宜苦寒燥烈。（《临证指南》）

译失音大多不超出肺的病变范围，但因急性疾病而失音的，是邪气郁结、气机上逆；因久病而失音的，是津液枯竭、血液枯槁。急性失音总是寒邪包裹热邪，或者本来内有热、后来又受寒，或者先感受外邪、又吃了寒凉食物；都应当用辛凉药调和、解除病邪，并稍加辛温药以疏散。如果咽喉破损、声音嘶哑而疼痛，这是火邪闭阻而损伤肺脏，古人所说的“金实不鸣，金破亦不鸣”。治疗用生脉散合六味丸，这就是所谓壮大肾水之主，以制约阳火。（张路玉） 风寒邪气侵入肺中，滞留不散，所以失音。应当服用发散药，不必专门治疗失音。苏梗、荆芥各二钱，研取汁液，加入半盏酒调和服下，便可见效。（《千金方》） 时令性疾病，神志昏沉、不能说话的，用承气汤主治。《经》说：大肠的经脉散布到舌下。大肠燥结，热气向上蒸灼心肺；肺与大肠互为表里，用承气汤攻下大肠中的热结，自然就能说话了。（萧慎斋） 受到极度惊吓而入心，败血和顽痰便会填塞心窍，所以失音而不能说话。治疗宜用蜜陀僧散、远志丸、茯神丸。（《仁斋直指》） 脉象 阴脉搏动异常，就会失音。○心脉搏动坚实而长，应当会出现舌头卷曲、不能说话。（《素问》） 医案选录 有个小儿呕吐、腹泻，小便过多，以致脾虚，不想饮食。治疗用益黄散，服后见效。几天以后，忽然不能说话，知道他的脾气已经恢复，但肾气仍然虚弱。给他服了几剂地黄丸，于是就能说话了。由此更加相信声音的根源在肾，这种说法并非虚妄。（钱仲阳） 有个人耕田劳作辛苦，饥饿时突然吃得过饱，疲倦而睡；醒来后失音，不能说话。这是劳倦损伤脾脏，饥饱失常损伤胃腑，阳明之气受到阻遏而不能上升，津液运行不畅，贲门壅塞不利，所以语言不能发出。给他服补中益气汤十剂，偶然在午睡醒来时，全身出汗，言语便恢复正常。（高鼓峰） 卷十·杂证汇参 惊恐、怔忡 （附：战栗、颤振） 经典义理 东方属青色，青色与肝相通；肝的病变会发作惊骇。○肝脉出现惊急暴动，是因为受到惊骇。○肝气虚就会恐惧，肝气实就会发怒。○肝虚时，眼睛昏暗看不见东西，耳朵听不见声音，常常恐惧，好像有人要来抓捕自己。○阳明病到了严重程度就会厥逆，厌恶人和火，听到木器声就会惊惕不安。○各种疾病的肿胀、疼痛、酸楚和惊骇，都属于火。○受到惊吓时，心中没有依托，神无所归，思虑不能安定，所以气机就乱了。○忧愁和恐惧会损伤心。○心中惊惕不安、思虑过度会损伤神；神受损伤，就会恐惧而不能自持。○肾在情志上表现为恐惧，恐惧会损伤肾，思虑可以制约恐惧。○恐惧长期不能解除，就会损伤精；精受损伤，就会骨骼酸软、痿弱厥逆，精液还会不时自行流出。○忧愁、恐惧、愤怒会损伤气。○恐惧会使精气退却；精气退却，上焦就闭塞；上焦闭塞，气就回返；气回返，下焦就胀满，所以气向下运行。（《素问》） 医家论述 惊悸，是突然好像受到惊吓，心中惕惕不安；它的发作有一定时候。怔忡，是心中惕惕跳动、摇动不安；它的发作没有固定时间。（《医学正传》） 受到外界触动而心跳不安，叫作惊。没有受到惊吓而心自行跳动，叫作悸，也就是怔忡。（李东垣） 恐惧与惊悸相似，实际上并不是一回事。子和说：惊是自己并不知道原因，恐则是自己知道原因。大抵惊是听到声响就受到惊吓；恐则是心中恍惚不安，自己知道好像有人要来抓捕，甚至不能独自坐卧，必须有人陪伴，或者夜间必须有灯照着，都是这种情况。○脏腑导致恐惧的情况有四种：第一是肾。《经》说：在脏腑中属肾，在情志上属恐。又说：精气聚集于肾，就会产生恐惧。第二是肝胆。《经》说：肝藏血，血不足就会恐惧。戴人说：胆就是勇气，受到惊怕，胆就会受伤。大抵肝胆实就会发怒而勇敢，肝胆虚就容易恐惧而不敢行动。第三是胃。《经》说：胃会导致恐惧。第四是心。《经》说：心中惊惕不安、思虑过度会损伤神，神受损伤就会恐惧而不能自持。（《赤水玄珠》） 惊怖，就是惊恐怖惧；恐也就是惧，这几个词的意义相同。凡是把两个名称连在一起作为纲领来讲的，多半是把一阴一阳相对而言。例如喜怒并称：喜产生于心，心居于阳；怒产生于肝，肝居于阴；志意并称：志是安静而不改变，意是活动而不固定；安静属阴，活动属阳；惊恐并称：惊是受到外界事物触动，内在扰动心神；心动则神摇。恐是被外界事物迷惑，内在使意志受困；意志受困则精气退却。所以《内经》说：受到惊吓时，心中没有依托，神无所归，思虑不能安定，因此气机就乱了。恐惧会使精气退却；精气退却，上焦就闭塞；上焦闭塞，气就回返；气回返，下焦就胀满，所以气向下运行。又说：曾经尊贵后来变得卑贱，曾经富有后来变得贫穷，悲伤忧愁郁结于内，以至于营气脱失、精气丧失，病情深重而气力不足，就会突然受到惊吓。这一类都是外界事情触动内在心神而发病。至于人体阴阳盛衰导致的惊恐，惊是火热灼动心神；心动则神乱，神的活动失去规律，所以惊的变化不一，会随着病邪所涉及的部位而变化，并与五脏之神相应而发作。肝藏魂，魂不安定就会惊骇。肺藏魄，魄不安定就会惊躁。脾藏意，意不能专一就会惊惑。肾藏志，志意受困就会惊恐。胃虽然没有神，但它是五脏精气汇聚之海；各种热邪归聚于胃，就会发作惊狂，听到木器声便惊惕、心跳。恐是热邪损伤肾脏，肾受损则精虚，精虚则志气不足；志的本性是安定而不改变，所以恐惧也没有其他复杂的表现。《内经》所说惊病的病邪，有火热二气在司天、在泉时的胜复之气，有各经热病所导致的，有三阳之气积聚并合的，有邪气并聚于阳分的，这些都能成为惊病。所以概括病机说：各种惊骇疾病，都属于火。至于恐惧的病邪，有气积聚并于肾而产生恐惧的，有血不足而产生恐惧的，有阴阳相搏而产生恐惧的，有胃气有热而肾气虚弱导致恐惧的；但肝所导致的惊恐相互作用，是因为肝的脏气属阳而居于阴位，能够纳血藏魂；魂不安定，神就会躁动，神躁动就会惊；血不足，意志就会怯弱；意志怯弱，就会产生恐惧。所以，惊和恐这两种情况，肝脏兼有其相应的表现。像这一类情况，除了火、热二邪侵袭所致的惊恐之外，其余的惊恐，都是人体气的阴阳受到扰动后在体内产生的。惊和恐这两种病，以及由内因、外因引起的情况，治疗方法相同吗？还是不同呢？回答说：受惊应先安定心神，恐惧应先安定意志；治疗应当区别阴阳，怎么能相同呢？《易经》的卦象中，坎水与离火交合以后，才成为既济卦。人体以五脏与之相应，心属于离火，内含阴而外显阳。肾属于坎水，内含阳而外显阴。

译内在的是根本，外在的是作用。内在的根本对应五神，外在的作用对应五气。因此，心以神为根本，以阳为作用；肾以志为根本，以阴为作用。阳就是气，也就是火；阴就是精，也就是水。等到水火相济，全靠阴精向上奉养，以安定心神；阳气向下潜藏，以安定意志。否则，心神就会在内摇动，阳气就会在外耗散，意志就会在中间迷乱，阴精就会向下流失。既然心、肾两脏有水火之分，治疗方法怎么能没有一点差异呢？所以，受惊的人应先安定心神，然后才能收敛散乱的气；气收敛了，阳气的运行就会恢复。恐惧的人应先安定意志，然后才能固摄流失的精；精固守住了，阴气的作用就能发挥。因外界事情受惊的人，虽然子和先生说“惊者平之”，这里的“平”是平常的意思，让患者经常听到这种声音，听熟以后自然就不再受惊。这当然是良法，但不如先让他平静心情、调和气息，然后再用药调平阴阳的盛衰，这样心神可以安定，意志也可以安定。（《推求师意》） 怔忡这种病，表现为心胸部阵阵振动，内心惶恐不安、时时警惕，没有片刻安宁。不过，古代没有“怔忡”这个名称；《内经》中称为：胃的大络叫虚里，出现在左乳下，它的搏动甚至可以应着衣服而显现，这是宗气外泄的表现。在扁鹊、张仲景的论述中，则有关于上、下、左、右各处动气的辨别，并说各种动气都不可用发汗或攻下法治疗。这些情况都属于怔忡一类；这种病只有阴虚劳损的人才会出现。这是因为下部阴虚，宗气失去根基，气不能归于本源；所以在上部就浮动震撼于胸中，在下部则在脐旁振动。虚弱较轻，搏动也轻微；虚弱严重，搏动也严重。凡患此病的人，应赶快节制性欲和劳累，严禁饮酒与房事。凡治疗此病，应赶快培养气和精，滋养培补根本。如果误认为是痰火而随意使用清热、利湿等药法，就会加速病情危重。惊有两种情况：有的是因病而受惊，有的是因受惊而生病。例如东方属青色，内通于肝，肝病会发作惊骇；又如伤寒阳明证，听到木声就突然惊惕，这一类情况，可能是当年火气太盛，也可能是当年木气衰弱，也可能是风热相互搏结，也可能是金木相互制约；因此应当察看外来邪气的轻重，同时兼顾治疗表证。若是因受惊而生病，如受惊后气机紊乱，心神无所依托，精神无所归宿，思虑无法安定之类，这必定是由于听见或看见突然的事物而耗散心气所致，适宜安养心神、滋养培补肝胆，治疗应以专门扶助元气为主。这确实是两者的区别；但总的来说，正气强盛的人不容易受惊，而容易受惊的人，必定是肝胆不足。所以即使有外来邪气，也应懂得先治根本、后治表证的道理。又如受惊会使气机紊乱，恐惧会使气下陷；惊和恐虽然同属一类，但不知道恐惧伤人尤其重于受惊。为什么呢？因为惊恐发生得突然，突然发生的情况还可以恢复；恐惧则是逐渐积累的，逐渐形成的病势很难解除。严重时会使心胆怯弱、精神受伤，精气衰退而阴痿，身体日渐消瘦，病势逐月减损，直到死亡才会停止。如果没有极大的勇气和决断力，就一定不能拔除病根，只是白白耗费药力罢了。我曾治疗突然受惊的人，十人中有八九人治愈；治疗长期恐惧的人，十人中连一两个也未必能治好。（张景岳） 怔忡大体上属于血虚和痰所致。一思虑就发作的，属于虚；时发时止的，是痰因火而被扰动。瘦人多属血虚，肥人多属痰饮。经常觉得心跳，是血少不能养心。因受惊而发病的人，受惊则心神离开其居所；居所空虚而津液停聚，就形成痰；血气进入心神居所时，痰阻挡心神，使它不能归位。（朱丹溪） 怔忡，是心血不足。病因起于肾水不足，不能向上升，导致心火不能向下降。治疗宜用归脾汤，去掉木香，加麦冬、五味子、枸杞子，并吞服都气丸。如果兼有心包络余热并夹痰，应加入生地、黄连、贝母之类药物清除它。（《己任编》） 脉象 寸口脉搏动而无力，搏动明显是惊，脉弱是悸。（《金匮》） 医案选录 有一个十多岁的女孩患心悸，常常像有人要捉拿她一样，想要扑倒在地却无处容身；母亲把她抱在怀里，婢女在外面护卫，她仍然不能安睡。医生认为这是心病，使用安神丸、镇心丹治疗，但没有效果。诊得脉象细弱而缓慢。医生说：这是胆病，服用温胆汤后就安定了。（汪石山） 附：战栗、颤振 各种抽搐、牙关紧闭、寒战哆嗦，像失去了神志守护一样，都属于火证。（《素问》） 人因恐惧到了极点而战栗，是因为恐惧属于肾志；意志过度受恐惧支配就会损伤肾，肾水衰弱，心火便自行旺盛，从而发生战栗。例如酒性属热，饮酒过多就会使人战栗。（《原病式》） 刘河间说：战栗、动摇，是火的表现。有人说这是寒证，是还没有明白阴阳变化的道理。这是由于心火热得太厉害，亢盛到了极点而发生战栗，反而兼有水化的表现。如果按照这种说法，那么凡是见到寒战，都应当是火证；可是《经》中为什么说“阴气胜就会出现内寒”？又说：“阳气虚就会出现外寒。” 又说：“阳气虚而阴气盛，体外没有阳气，所以先出现寒冷战栗。” 又说：“阳明虚弱，就会寒战、上下牙齿相击。” 这些都属于经典中的论述，而刘河间却一概说成火证；他的说法是否正确，由此就可以知道了。（《景岳全书》） 颤振，有人把它说成各种抽搐、牙关紧闭、寒战哆嗦，这是不对的。各种抽搐、牙关紧闭、寒战哆嗦，是上下牙齿战抖摇动，看似寒冷，实际上是热证。颤振则还兼有木气的表现，只有手足和肘部以前战动，身体外表没有寒冷战栗的样子。（孙一奎） 卷十·杂证汇参 健忘 经文要义 黄帝问：人容易忘事，是受到什么气的影响才这样？岐伯回答：上部之气不足，下部之气有余，肠胃充实而心肺虚弱；虚弱就会使营卫之气滞留在下部，时间久了不能按时上升，所以容易忘事。（《灵枢》） 医家论言

译人出生时所禀受的气各不相同，禀受清纯之气，心的感知能力就灵敏；禀受浑浊之气，心的感知能力就昏暗。心神灵敏的人，记忆没有限度，即使是千百代以前的事情，只要看过一次，也能终身记住而不忘；心神昏暗的人，即使没有受到损伤，眼前发生的事情也不能记住。刘河间说：水清澈明亮，火昏暗浑浊，所以说上等的品性如水，下等的愚昧如火；这是先天禀赋决定的。假如禀赋中清浊混杂，就不能承受事务的烦扰；一烦扰，心的灵明就会丧失，于是容易忘事。因为血和气，就是人的神。《经》中说：安静时神气能够收藏，躁动时神气就会消耗散失。安静是水的本体，躁动是火的作用。所以，性情安静，心神就能守在内；一活动，心神就会分散到外；不停活动，就会不停遗忘；不停遗忘，内在所能保存的东西就少得几乎没有，因此话刚说完就忘了，连一天也等不到。老人多健忘，是因为终日劳碌烦扰、各种事务纷乱交错，气血中的阴精在这时将要耗竭。想要恢复清明，就应当说是减少欲望；这是善于调治火的方法。如果不把这件事作为重点，每天让百般忧虑扰动心神，让万般事务劳累形体，只依靠药物的力量，企求短时间见效，这就是舍弃根本而追逐末节，只顾外在而遗忘内在，哪里是从根本上论治呢！（《推求师意》） 人的记忆都在脑中。小儿容易忘事，是因为脑髓还没有充满。老人容易健忘，是因为脑髓逐渐空虚。凡是在外界看到一种形象，脑中必然会留下相应的形象；人每当回忆往事时，必定闭上眼睛向上凝视并思索，这就是把精神集中到脑中的意思。（《见闻录》） 《内经》论述健忘，都归咎于心肾不能相交。心火不能向下与肾水相交，浑浊的火就会扰乱人的神明；肾水不能向上与心火相交，精气就会潜伏在下而不能发挥作用。火停留在上部，就会因此形成痰；水停留在下部，就会因此产生躁动；内外交相扰乱，精神昏暗而不能安定。所以应当补肾，使肾气能够时时上升；又要养心，使心火能够很好地下行。这样神气就会清明，意志也能经常保持安定。（《医宗必读》） 健忘的人，做事有开始没有结尾，说话也不知道前因后果。有的是精神不足所致，有的是痰所致，有的是肾虚损伤意志所致。《经》中说：肾气盛而大怒不止，就会损伤意志，因而忘记自己先前说过的话。丹溪说：这种病都由忧虑思考过度、愿望不能实现，损伤心神和意志，以致神舍不清，遇到事情就多有遗忘；病位在心、脾。凡是思虑过度损伤脾脏，就会使人转眼之间便忘事；用归脾汤治疗，以调养心脾，心神安定、意念专一，病证自然会消除。（《冯氏锦囊》） 健忘的治疗方法：心气不足，出现虚妄的视听、心悸、精神恍惚者，用《千金》茯神汤。思虑过度，病在心脾者，用归脾汤。兼有痰者，加姜汁、竹沥。精神不足者，用人参养营汤送服远志丸。痰迷蒙心窍者，用导痰汤。上部虚弱、下部有热者，用天王补心丹。心火不能下降、肾水不能上升，因心神不安而健忘者，用六味丸加五味子、远志。心气不足、精神恍惚而多忘事者，用四君子汤去掉白术，加菖蒲、远志、朱砂，制成蜜丸服用。精神恍惚、睡眠少、盗汗、心悸健忘者，用辰砂妙香散。瘀血积聚、健忘如狂者，用代抵当丸。因疾病而健忘的，多是精血亏少，或由痰饮、瘀血造成，可以用药物治疗。如果平素一向健忘，那是心窍过于疏漏，难道是药物和针石所能治愈的吗？所以，凡是那些开凿混沌、强行启发心窍的方剂，全部删去不用。（张路玉） 卷十·杂证汇参 不寐（附：嗜睡） 经义 不能安卧而呼吸带有声音的，是阳明经气机逆乱。足三阳经的气本应向下运行，现在反而逆向上行，所以呼吸会发出声音。阳明，就是胃的经脉。胃是六腑之海，胃气也应向下运行；阳明经气逆乱，不能按正常通道运行，所以不能安卧。《下经》说：胃气不和，就会睡卧不安，说的就是这种情况。（《素问》） 黄帝问：患病不能安睡，是哪一种气导致的？岐伯答：卫气不能进入阴分，常常停留在阳分。卫气停留在阳分，阳气就会充满；阳气充满，阳跷脉就会旺盛。卫气不能进入阴分，阴气就会虚弱，所以眼睛不能闭合。黄帝问：老年人夜间不能闭眼入睡，是哪一种气导致的？年轻力壮的人白天不能入睡，又是哪一种气导致的？岐伯答：壮年人的气血充盛，肌肉润滑，气道通畅，营卫运行不失常态，所以白天精神清爽，夜间能够入睡。老年人的气血衰弱，肌肉干枯，气道涩滞，五脏之气相互搏扰，营气衰少，卫气反而在体内攻扰，所以白天精神不振，夜间不能入睡。（《灵枢》） 医理言论 不寐，就是夜间经常醒着，不能入睡。阴虚会使人清醒而不能入睡，痰扰乱心神会使人神志昏乱而不能入睡。不瞑，就是夜间眼睛不能闭合。卫气不能进入阴分，眼睛就不能闭合。阳邪进入阴分，就会烦躁而不能闭眼入睡。不得卧，就是身体不能躺下。水气病患者一躺下就喘，因为喘，所以不能安卧。卧不安，就是翻来覆去也不能安稳睡卧。（《医阶辨证》） 不能入睡的原因，大致有五种：一是气虚，二是阴虚，三是痰滞，四是水停，五是胃气不和。大体上虽然有五种，但虚实寒热又相互交错、各不相同，能否灵活而准确地辨别，就在于医者本人了。（《医宗必读》） 不寐虽然病因病情不止一种，但只要明白邪气与正气这两个方面，也就可以概括其要旨了。睡眠根本属于阴，心神是主宰；心神安定就能入睡，不安定就不能入睡。心神之所以不安，一是邪气扰乱，二是营气不足。有邪气的多属实证，没有邪气的多属虚证。凡是伤寒、伤风、疟疾所导致的不寐，都是外邪深入体内而产生的扰乱。痰、火、寒气、水气，以及饮食不当、恼怒所导致的不寐，都是内在邪气停滞逆乱而产生的扰乱。除此之外，凡因思虑、劳倦、惊恐、忧愁、疑虑，或没有其他牵累却经常不寐的，总属于真阴精血不足，阴阳不能交合，心神不能安居于其所。明白这两类情况，也就明白应当怎样治疗了。饮用浓茶会失眠，心中有事情牵挂也会失眠，这是因为心气受到损耗。心藏神，是阳气的居所；卫气主持气，掌管阳气的运行变化。卫气进入阴分，人就会安静；安静就能入睡，正是因为阳气有了归处，所以心神安定而能入睡。浓茶具有阴寒的性质，会大大损伤元阳；阳气受到阴寒压制，心神失去安定，所以不能入睡。心神又会受到事情扰动；心神一动就不能安静，所以也会不能入睡。所以想要入睡，就应当滋养阴中的阳气，并除去安静状态中的扰动，这样就能入睡了。（张景岳）

译卫气运行于阳分，人就醒着；运行于阴分，人就入睡，所以睡眠属阴，清醒属阳。不能入睡是由于阴气虚，不能清醒是由于阳气困顿；所以不寐应当养阴，嗜睡不醒则应当养阳。如果年高之人白天反而多睡，夜间反而不能入睡，这是阴阳运行颠倒、营卫运行失去常度的表现，难以治疗。（沈朗仲） 《内经》概括地说卫气不能进入阴分，所以不能安卧，但还没有完全说明心肾之神相交、进入阴分的深层道理。心主血而藏神；如果元阴不足，就不能化生血液，血少了，心神就没有依托。人的心神，醒着时栖居于心，睡着时归藏于肾，所以睡眠就是心神归入肾的居所。心虚，心神就不能归入肾的居所，所以不能入睡。肾虚，肾就不能把心神收藏在居所中，所以虽然能睡着，却睡不沉，也不能持久。因此，壮年人的肾阴强盛，睡眠就深而且时间长。老年人的阴气衰弱，睡眠就浅而且时间短。有形的阴水既然亏损，无形的相火就会流动灼烧，以致神魂散乱浮越，睡卧不得安宁。所以不寐、健忘这两种病证，虽然看起来像是心病，实际上是由肾虚造成的。（《冯氏锦囊》） 热气潜伏在体内，就会喜欢睡觉。热气浮越在上部，扰乱阳气，所以不能入睡。也有因心火不能下降而失眠的，这就是阳气不能与阴气交合。（成无己） 人躺下时，血液归入肝，气归入肾。肾开窍于耳，所以睡着时仍能听见声音。肝在五味中属酸，所以醒来后常常口酸。但是血气之所以归入肾、归入肝，都要靠胃输送，因此胃气不和就会睡卧不安。胆热，肝就不能受纳血液；心肾不交，肾就不能摄纳气，这就是不寐发生的原因。肾虚，气就趋向肾，所以只想睡觉属于肾病。肝虚，血就滞留于肝，所以喜欢躺卧属于肝病。（《医参》） 补充编录 不寐这一病证，关键在于营卫偏盛偏衰，以及阴阳的离合失常。医者如果对卫气不能进入阴分这一道理细心体会，那么治疗内虚导致的不寐，又有什么困难呢？卫气白天在阳分运行二十五周，主司清醒；夜间在阴分运行二十五周，主司睡眠。常人夜间躺下时，往往先打呵欠，这是因为阳气牵引上升、阴气牵引下降，阴阳升降协调之后，才逐渐进入睡眠状态。如果肝肾阴亏，阳气浮越在上，营卫不能交会，心神受到扰乱而不得安宁，各种思虑纷纷而来，想排除也排除不掉，于是上部颧部发红，中部脘腹胀满，下部小便频数，只能坐着等到天亮，想让眼睛闭上睡觉，怎么可能做到呢？又常见有人刚要入睡时突然跳动一下，像受惊一样醒来，医生认为是心虚胆怯，却不知道并不是这样。为什么呢？这是因为阳气上升、阴气下降，阴阳交合，其中有一种自然造化的奥妙。但营气弱而卫气强，刚开始交合时结合不深却很快脱离，升的又上升，降的又下降，人在形体之间不知不觉仿佛有所坠落，于是又醒过来了。明白了这一点，治疗阴虚不寐，就必须滋补肾水这个根本，以镇摄浮越的阳光。水盛则火会熄灭，心静则心神得以收藏；乙癸同源，藏魂的肝脏也不会受到相火妄动的侵扰。如果患者本身体质属阳虚，虚浮的阳气越浮越高而导致不寐，又宜用归脾汤、八味丸，使阴阳相互协调，以补益命门之火。这是因为阳气生长，阴气就会随之增长；从阳虚入手反向治疗，就能使火归藏，心神自然安居其位。至于因外感时疫而不寐，是邪气消耗并扰乱身体所致。因内伤、停滞而不寐，是胃中气机乖乱不和所致。还有喘咳不止、各种疼痛不止、疟疾或痢疾久不痊愈而不能入睡的，无非是原有病证牵累所致；只要治疗使其困扰的原因，就没有不能酣睡的。不过，治疗外因容易，治疗内因困难。先父治疗阴不维系阳而导致不寐这一病证，专用纯甘味药，并加入犀角、羚羊、龟版、虎睛、琥珀、龙齿、珍珠，借助这些药物的灵性来引导人的心神，使二者相互感应，心神有所凭依，这确实是治法中的高明方法。至于逍遥散可以疏肝，补心丹可以安神，温胆汤可以化痰，并不是这些方药不好，关键在于使用它们的人如何运用。（汪蕴谷） 不寐的原因虽然不止一种，总的来说都是阳气不能与阴气交合造成的。如果因外邪而不寐，如伤寒、疟疾等病突然发作，营卫受阻，升降失常，患者忧愁痛苦、呻吟不止，日夜不得安宁，就应当迅速祛除邪气；排除外邪，也就是使内在安定。如果因里病而不寐，有的是焦虑烦躁过度，使心火离开本位而在内燃烧，就采用补心丹和枣仁汤的治法。有的是忧愁、劳累、愤怒、郁闷耗伤心脾，就遵循养心汤和归脾汤的治法。有的是精气不能凝聚心神，导致龙雷之火震荡，就应当滋补肾水这个根本，并配合安静以制止躁动的方法。有的是肝血不能收藏，导致魂魄摇荡、心神浮动，就采用咸味滋补、甘味缓和的方法。胃有病，阳跷脉就会充满，有半夏秫米汤可以治疗。胆热就会口苦、心烦，可以用温胆汤，以及桑叶、丹皮、山栀等药，采用药性轻清、疏泄少阳的方法。营气损伤严重者，可将人参与人乳同用。阳气浮越而不能收摄者，可选用七味丸或八味丸。其余如因惊恐所致的，宜用镇定胆气的方法；因恼怒所致的，宜用疏肝理气的方法。饮食不节、痰火所致的属于实证；刚生产不久、病后所致的属于虚证。（《临证指南》） 有些失眠是由于真阴亏损、孤阳浮越所致；这是水亏火旺，火的性质主动，因而气不能安定。肺是上部的孔窍，位于阳分的最高处；肾是下部的孔窍，位于阴分的最下处。肺主持气，肾收藏气；白天气向上浮聚于肺而活动，夜间则向下进入肾中而安静。仙家所说的“子藏于母胎，母隐于子宫”，就是水中的金。如果水亏火旺，肺金畏惧火，就不能接纳肾水，阴阳都在动荡，所以不能入睡。治疗宜用六味丸加知母、黄柏之类的药。有些失眠是由于胃气不和。胃气本来应当向下运行，睡眠也属于阴，主于向下；现在胃气向上逆行，就壅滞在肺中，使呼吸带有声响，不能顺着阴气下降的道路运行，所以也不能入睡。用药宜选橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲之类。（沈金鳌） 妇女形体肥胖、因多愁郁而不能入睡的，应从郁结、痰火方面治疗。总的来说，胆气应当安静；浊气和痰火扰乱它，就会失眠。宜用温胆汤、猪胆汁、炒半夏曲，再加柴胡、枣仁，立即见效。○正常人不能入睡，多半是由于劳心思虑，以及喜、怒、惊、恐等情志所致。世人都使用补心安神的药，却很少见效。哪里知道五种情志不能舒展，往往会生痰并聚集水饮；水饮聚集在胆，就会形成胆寒肝热，所以魂不能归藏于肝，因而不能安卧。《内经》用半夏汤涤除痰饮，使阴阳通畅，服后很快就能安卧。（张路玉） 凡是病后、产后不能入睡的，都是血气亏虚，心、脾二脏不足。

译即使有痰火，也不可过度攻伐，应以补养为主，只稍微配合清痰火的药物。有些人不是病后却失眠，虽然属于痰火有余，治疗时也一定要配合养血补虚的药物，这样才妥当。（徐东皋） 凡是治疗疾病，服药后立即能够入睡，这是病情见效的征兆。正因为邪气停留在心神居处，睡卧必然不安；如果药物对症，一匙药刚咽下，群邪就会立即退去，像盗贼刚被驱逐，百姓马上就能安定。其中病情由乱转治的关键，在片刻之间就能分辨；药物是否有效，从这里便可以知道。如果误治而胡乱用药，反而会使病情更加混乱，助长邪气，必然导致烦恼懊〔原文缺字，疑为“悔”〕，更加感到不快。明智的人能够察觉病情的先兆，应当由此预先知道结果。（张景岳） 医案选录 有一人阴虚火旺，彻夜不能入睡，持续了两个月，食欲废绝，形体消瘦。处方用人参、枣仁、茯神、远志、生地、当归、五味子、麦冬，并辅以琥珀、辰砂、金银器，服用一百剂后痊愈。这种病证虽然心经有火，幸好还没有灼伤肺，长期服用补阴收敛的药剂，水火自然就能升降协调。（缪仲淳） 宛平王中堂患了一种奇怪的病，每次入睡就梦见自己搬运重物，感到非常疲乏后醒来；再次睡去，梦境仍然如此，一夜竟有几十次。医生使用人参、当归、枣仁、茯神、远志等养血安神的药物，越服病情越重。诊脉时，两寸脉洪大有力，两关脉洪大兼弦，两尺脉洪弦而无力，知道这是用药错误。睡眠时，心神收藏并纳入肾中，正是水火相济的时候。心好比人，肾好比房舍；现在心阴不足，肾火独自亢盛，于是顺着向上炎烧的性质发展，失去了向下交合的状态。心中的水，是真水；肾中的火，是真火。水火彼此藏有对方的根本，所以心能够向下交合，肾能够向上摄纳。现在心肾已经呈现不能交合的状态，如果再补益心阳，只会更加助长火向上炎烧的势头，怎么能使阳气与阴气会合，使元神凝聚于体内呢？于是用大剂量八味汤，加牛膝、五味子，以灯心、莲子作药引，服了几剂就痊愈了。（冯楚瞻） 有一位妇女两个月不能入睡，伴有眩晕、胁痛、咳嗽、呕吐。医生认为她是气血两虚，服用补药却没有效果。诊得左关脉弦数有力，右关脉弦滑而濡。判断为肝火向上逆行，脾中有湿痰。脾是心的子脏，脾有邪气，心就不能寄居于脾，这叫母亲不能安居于子，所以不能入睡。脾中有痰，所以会眩晕，也会呕吐；肝火向上逆行，所以会咳嗽、呕吐，也会眩晕。处方用半夏、陈皮、苍术、煨姜，燥化脾中的湿痰；用黄连、香附、竹茹、白芍，平息向上逆行的肝气。吐出一碗左右的痰后，病就痊愈了。（吴天士） 四明有个董姓读书人，患病后神志不安，每次躺下都觉得身体在床上，而神魂离开了身体，惊悸不能入睡。医生把它当作心病治疗，没有效果。我诊察后说：这是肝病。肝虚，邪气乘虚侵袭。肝主管收藏魂，魂游离不定就会发生异常。正常人的肝不受邪气侵扰，睡卧时魂就归藏于肝，神志安定而能够入睡。现在肝中有邪气，魂不能归藏，所以像飞扬一样，仿佛要离开身体。董姓读书人欣喜地说：以前从未听说过这种说法，虽然还没有服药，已经觉得〔原文“沉 去体”有缺字，语义不确定〕离开身体了，希望求得良方治疗。处方以珠母为主药，龙齿为辅药；珠母入肝，龙齿也与肝相类。龙齿、虎睛，人们都认为是用来镇心的，却不知道龙齿能安魂，虎睛能定魄，各自是依据同类相应的道理。东方苍龙属木，归属于肝并收藏魂；西方白虎属金，归属于肺并收藏魄。龙能够变化，所以魂会游动而不安定；虎能够专一安静，所以魄能够停留而有所守持。治疗魄不能安守的，宜用虎睛；治疗魂飞扬不定的，宜用龙齿。服药一个月后痊愈。（《赤水玄珠》） 有人一躺下就觉得身体之外还有另一个身体。人睡卧时魂归于肝；这是由于肝虚而受邪，魂不能归于居所，称为“离魂”。用人参、龙齿、茯神各一钱，煎汤后调入朱砂末一钱，临睡时服用。三夜以后，真正的身体气息清爽，虚假的身体就消失了。（《同寿录》） 附：呵欠 呵欠属于肾。○足阳明胃经的脉，其经气发生异常时，会出现发冷战栗、经常伸懒腰和打呵欠的病症。二阳一阴发病，主要表现为惊恐，常常嗳气和打呵欠。疟疾开始发作时，常常伸懒腰并频频打呵欠。（《素问》） 黄帝问：人打呵欠，是哪一种气使他这样？岐伯说：卫气白天运行于阳分，到了半夜就运行于阴分。阴主夜，夜主睡卧。阳主向上，阴主向下，所以阴气积聚在下部，而阳气还没有完全消尽；阳气牵引着向上，阴气牵引着向下，阴阳彼此牵引，因此频频打呵欠。（《灵枢》） 肾有病时，面色发黑，容易恐惧并频频打呵欠。（《难经》） 体内有寒的人容易打呵欠。（《金匮》） 气力不足，所以通过打呵欠、伸懒腰来牵引舒展。（《医学入门》） 《内经》虽然把呵欠归属于足阳明经，但它必定是由于少阴经气向下郁结，不能向上运行到阳明经，胃气因此不得舒畅，只好频频张口呼气、打呵欠，以排泄气机、舒展经脉。如果少阴经气没有向下郁结，胃气即使有所排泄，也只会张口呵气而不打呵欠。（张路玉） 阳气牵引向上、阴气牵引向下，这是醒来以后打呵欠的情形。如果是将要入睡时打呵欠，就必定是阴气牵引向上、阳气牵引向下。为什么呢？因为肝在上部，而肾位于下部。（《医参》） 卷十·杂证汇参 癫、狂、痫 经典论述 邪气进入阳分就会发狂。○阴气不能胜过阳气，脉中气血流动迫促疾速，阴阳并聚，就会发狂。血聚集于阴分，气聚集于阳分，所以会出现惊恐发狂。○黄帝问：足阳明经的病情严重时，会脱掉衣服奔跑，登高歌唱；有时甚至几天不吃东西，翻越墙垣、爬上屋顶；所登上的地方，都是平时体力所不能达到的。患病后反而能够做到平时做不到的事，是什么原因？岐伯说：四肢是全身阳气的根本。阳气过盛，四肢就充实有力；四肢充实有力，就能登高。黄帝问：他脱掉衣服奔跑，是什么原因？岐伯说：身体里的热邪过盛，所以脱掉衣服想要奔跑。黄帝问：他为什么会胡言乱语、辱骂他人，不分亲疏，还要唱歌？答：阳气过盛，就会使人胡言乱语、辱骂他人，不分亲疏，还唱歌。○黄帝问：有一种发怒、发狂的病，这种病是从哪里产生的？岐伯说：产生于阳气。阳气因为突然受到折伤而难以疏泄，所以容易发怒。这种病称为阳厥。黄帝问：有的人一出生就患癫病，这种病叫什么？是怎样得到的？岐伯说：叫作胎病。这是在母胎中时形成的：孕妇曾受到极大的惊吓，气向上冲而不能下降，精气聚集在一起，所以使孩子出生后发作癫病。（《素问》）

译阳气过盛的患狂病，阴气过盛的患癫病。狂病和癫病应该怎样区别呢？答：狂病开始发作时，睡得少而不感到饥饿，自以为贤能高明，自以为聪明有才，自尊自贵而傲慢，胡乱发笑，喜欢唱歌奏乐，任意行走而不停，这些就是表现。癫病开始发作时，心情不愉快，身体僵直地躺着，目光直视，寸、关、尺三部脉都旺盛，这些就是表现。（《难经》） 精辟的论述 阴气衰弱的成为癫病，阳气衰弱的成为狂病。（《金匮》） 《素问》只谈癫狂而没有涉及痫病，《灵枢》才有痫病、痫厥的名称。各部医书有的称癫狂，有的称癫痫，有的称风痫，有的称惊痫，还有的把癫痫分为两类，至今没有统一的定论。总的说来，癫、痫、狂三病相差很大，并不是名称不同而实际是同一种病。《灵枢》虽然把癫和狂编在同一篇中，但两者的形态和证候各不相同，治疗方法也各异；与痫病相比，更是大不相同。徐嗣伯说：成人称癫病，小儿称痫病。这种说法也不对。《素问》说癫病是母亲在腹中时受惊所导致的，现在却说小儿没有癫病，难道可以吗？痫病成人也常有，妇女尤其多见。现在根据经典原文分别说明如下：癫病患者有时唱歌，有时发笑，有时悲伤，有时哭泣，像醉酒又像痴呆；说话有开头却没有结尾，不知道污秽和洁净，日积月累也不痊愈，民间称为心风。这种病多见于志向很高远却不能实现愿望的人。狂病发作时，表现为狂妄、猖獗、刚暴，像伤寒阳明腑实证那样发狂，辱骂他人，不分亲疏；严重时登高唱歌，丢掉衣服奔跑，翻墙爬屋，或者和人谈论从未见过的事情，仿佛有邪祟依附在身上。痫病发作时，昏迷而不认识人，头晕跌倒在地；严重时身体抽搐牵掣，双眼上视，有时口眼歪斜，有时口中发出各种牲畜的叫声。（《证治准绳》） 癫、狂两种证候，都是情志过度所致，因而气受到损伤，火邪壅滞；热盛又生风，风火相互搏结，痰涎黏稠凝固，胶着于膻中，于是神志昏迷，失去对精神活动的主宰。所以癫、狂都属于火邪炽盛、痰邪壅滞，只是有发作缓慢和急迫的区别。癫病和狂病的病性本来不同：狂病发作时，狂妄状态逐渐加重，而且持续很久难以停止；癫病发作时，突然僵直倒下，但发作和停止往往时有时无。狂病患者通常清醒，多愤怒而暴躁；癫病患者通常昏沉，多疲倦而安静。由此看来，两者在阴阳、寒热方面，自然有如冰炭般的差异。《难经》说：阳气过盛的患狂病，阴气过盛的患癫病。其中的道理就可以明白了。后世各家有的说癫狂大体都属于热证，这不一定正确；其中患者的形体、气色和脉象都有可以依据的表现，必须辨察阴阳后分别治疗。（张景岳） 癫病多喜欢发笑，还知道害怕，证候属于不足；狂病多发怒，别人无法制止，证候属于有余。这种病多由惊恐忧虑引起，痰和瘀血阻塞心窍所致。（朱丹溪） 癫病有时旁人察觉不到，这是癫病较轻的情况；狂病有时使人来不及防备，这是狂病发作急骤的情况。癫病因痰火突然一时发动，阴阳相争，也可能呈现狂病的样子；狂病因痰火长期煎熬，神魂昏乱，也会兼有癫病的表现。（《见闻录》） 疑惑不决、精神痴愚的叫痴；口舌像木头一样不能说话的叫呆；人事判断颠倒的叫癫。这三种病彼此相似。痴病属于脾病；呆病属于肝病；癫病属于肾病。三者都兼涉心脏。癫病和狂病都是痰病。癫病由寒所致，属于虚证；狂病由火所致，属于实证。癫病应责治心、肾；狂病应责治肝、胃。有原因而跌倒的叫惊病，无缘无故跌倒的叫痫病，两者都有抽搐。痫病属于虚证，惊病属于实证。（《医参》） 痫病是风痰所导致的。风属于阳气。经典说：阳气的运行，就以天地间迅疾的风来命名，所以它发作时急骤猛烈。之所以使人跌倒，是因为厥逆之气聚集在上部，形成上实下虚，清气和浊气的位置颠倒，所以使人跌倒，胸闷烦乱而失去知觉。这是浊邪侵扰心脏，使神明之气壅塞闭阻。舌是心的外在表现，脾的经络连接着舌根，阳明经络进入上下牙齿的缝隙中。因此风邪充实于心脾，舌头就会自行伸出；风邪充实于阳明，口就会自行紧闭。一伸一闭，使人咬舌、吐沫，是体内风热旺盛的表现。这是风邪来势汹涌的表现；背部反张、双眼上视，是风邪在太阳经的表现。足太阳经起于睛明穴，夹着脊柱向下行走，风邪侵袭后，经脉就会充实而紧急，所以出现双眼上视、背部反张。手足抽搐，是因为风属于木，肝主管筋；肝中风热旺盛，全身筋脉受到牵制，所以使人手足抽搐。“搐”是四肢弯曲的意思。“搦”是十指时而张开、时而握紧的意思。有时发出各种牲畜的叫声，是因为风痰鼓动气道，使声音自行发生变化；这就像吹笛子一样，六个孔开闭不同，所发出的宫、商等音调也就不同。（吴鹤皋） 痫病患者口中流出涎沫，身上出冷汗，鼻中流清涕，都是阳跷、阴跷、督脉、冲脉四条经脉的邪气向上运行而致病。这是奇异邪气所致的病，不受五行、阴阳和十二经脉理论的拘束，应当按照督脉、冲脉及阴阳二跷脉四类穴位治疗奇邪的方法来治疗。（李东垣） 痫病和痉病大致相同，实际上却有区别。发作时身体柔软，间或能够清醒的，叫作痫病；身体强直，向后反张像弓一样，不能不时清醒的，叫作痉病。痫病随着痰邪的潮动而发作，所以有时能够清醒；痉病比痫病严重，而且多兼有虚证，所以常常昏迷不醒而死亡的人很多。（刘宗浓） 论治 狂病多由火邪引起，或者因谋划事情未能如愿，或者因思虑郁结，受到压抑却无处伸展，愤怒又无法宣泄，以致肝胆之气上逆，木火合并为邪，这确实是东方肝木的实证。邪气侵入心，就会神魂失守；邪气侵入胃，就会暴躁蛮横而刚强。所以应当先治疗火邪；至于痰或气，则要根据病情轻重，察明后兼治。癫病多由痰和气引起。凡是气机上逆、痰邪停滞，都能壅塞经络、阻闭心窍，所以发作时头晕旋转、身体僵直倒下，口眼被牵引歪斜，双眼上视，手足抽搐，腰脊强直，过一顿饭的时间才苏醒。这种发病突然、停止也突然的情况，正是由于气机突然逆乱又突然恢复顺畅。所以应当分别察看痰和气，哪一种更严重，就先治疗哪一种。至于有没有火邪，则应当结合脉象和证候仔细辨察，并同时治疗。痫病没有火邪的情况较多，而且还可能有阴气旺盛、阳气衰弱，以及气血突然脱失，完全没有痰火、气逆的情况。这时，四君子汤、四物汤、八珍汤、十全大补汤等，或者干姜、桂、附一类药物，都是必须使用的，不能认为癫痫全都属于实邪而一概禁止使用补剂。如果真阴大亏，气不能归于根本，病又时时发作而难以痊愈，就必须使用河车丸，才能取得疗效。（张景岳）

译天地就是一个阴阳系统，阴阳调和，天空就清朗，大地就安定；一旦有一方偏盛，便会发生异常的变化。人的身体也是一个阴阳系统，阴阳调和，精神就清明，意志就安定；一旦有一方偏盛，就会出现不可预测的〔缺字〕。所以经典说：阳气过盛的患狂病，阴气过盛的患癫病。痫病和癫病在病理原则上是相同的。古人把癫、痫、狂合在一起讨论，辨析为阳气并入阴分，或阴气并入阳分。从临床表现来说：狂病患者睡得少而不饥，胡言乱语、胡乱发笑，严重时登屋翻墙；其表现多躁动而且经常清醒。癫病患者有时唱歌、有时哭泣，像醉酒又像痴呆，甚至不知道污秽和洁净；其表现多安静而且经常昏沉。痫病发作没有固定时间，突然昏倒，筋脉抽搐，口中发出声音；其表现经过一段时间后必然停止。推究其病因：狂病由大惊大怒引起，病在肝、胆、胃经，三阳经之气一同向上，所以火邪炽盛就会痰涌，心窍因此闭塞；癫病由忧愁积聚、情志郁结引起，病在心、脾、心包络，三阴之气闭塞而不能宣通，所以气机郁滞就会痰迷，神志因此混乱。痫病有的由惊恐引起，有的由饮食不节引起，有的由胎儿在母腹中受惊引起，以致五脏不和，长期失调；一旦触动积聚的痰邪，厥逆之气和内风突然猛烈逆乱，发作骤然暴烈而无法制止，等到气机恢复正常后才停止。至于治疗原则，要观察形体和证候，诊察脉象和病情表现，以辨别虚实。狂病属实证的，用承气汤、白虎汤直接折减阳明之火，用生铁落饮重力制伏肝胆之邪；属虚证的，应当滋壮肾水以制约火邪，采用二阴煎一类方剂。癫病属实证的，用滚痰丸开通痰邪壅闭，用清心丸疏泄郁结的火邪；属虚证的，应当养神、通达心志，采用归脾汤、枕中丹一类方剂。痫病属实证的，用五痫丸攻治风邪，用控涎丸峻逐痰邪，用龙荟丸泻除火邪；属虚证的，应当补益气血、调理阴阳，采用养营汤、河车丸一类方剂。三种证候的治疗方法，大体不超出这些原则。此外，如属肝风痰火，就用苦味、辛味药物开通疏泄；如属神气虚弱而火炎，就同时采用清热和补益的方法；如属肝胆厥逆之阳化风而旋转上逆，就用极苦的药物折减它；如属神志两虚，就采用交通心肾的方法；如属劳神过度，就以安静来滋生阴气，采用收敛、补益、镇静、固摄的方法。医生只要调理患者的阴阳，不使任何一方偏盛，郁滞逆乱之气自然会消除，精神之气也就能恢复正常。（《临证指南》） 经典说：悲哀从内心发动，就会损伤魂；魂受损伤，就会狂妄而神志不精明；神志不精明，就不能保持正常。这种因悲哀伤魂而导致的狂病，应当使用温性药物补益受伤的魂，《本事》中的惊气丸一类方剂就是这样。喜悦欢乐没有节制，就会损伤魄；魄受损伤，就会发狂，狂病患者的意念不能存于正常的人事之中。这是喜乐损伤魄而导致的狂病，应当用寒凉药物补益魄的阴分，如辰砂、郁金、白矾之类。（娄全善） 五志所化的火，郁积后形成痰，可导致癫病或狂病，适宜用人为的方法加以制约。比如喜悦损伤心气，可以用愤怒来疏解，用恐惧来制胜。忧愁损伤肺气，可以用喜悦来制胜，用愤怒来疏解。（《证治准绳》） 狂病病程很久而不痊愈的，应当分别进行治疗。可用定志膏、一醉膏、辰砂散。这是因为狂病患者少有睡眠，卫气运行于阳分而不运行于阴分，所以阳盛阴虚。使患者的神志昏沉而能够入睡，卫气就能进入阴分，阴分得到卫气充实便不再虚弱；阳分没有卫气相助便不再亢盛，这样阴阳调和，病就会痊愈。（《医学六要》） 治疗癫病的各种方剂，总不如用六君子汤随证加减，以治疗痰的根本。再用不加减的六味丸，治疗肾水不足这一根源，这是治疗癫病的秘法。（方星岩） 《内经》说：癫病患者呕吐很多涎沫，若气向下泄泻，便无法医治；发作时像狂病一样，也无法医治。气向下泄而不能治，是因为癫病本来由邪气进入阴分所致，阴气在下部闭塞，却逆行向上；如今气反而向下泄，说明肾气将要虚脱。发作时像狂病而不能治，是因为心阳不能胜过逆行的阴气，神志散乱，阳气突然断绝，就像将要熄灭的灯又短暂地明亮起来。（赵以德） 痫证往往发生在忧郁烦闷的人身上，多由于病后正气本来虚弱，或再次感受风、寒、暑、湿、燥、火六淫，导致气虚痰积。这是因为肾水本来虚弱，不能制约火气，火气向上冲逆，痰堵塞脏腑，经脉闭阻，所以突然倒地，手足抽搐，口眼牵动，这是热盛生风的表现。虽然痫证分为五种，但总的原则是以补肾为根本，以豁痰为标治，并根据所属经脉出现的证候用药。（张石顽） 《千金方》说：发病前身体发热，出现抽搐、惊叫，随后发作痫病，脉浮的，叫作阳痫，病在六腑，比较容易治疗。发病前身体发冷，没有惊恐抽搐，也没有啼哭呼喊，发病时才出现症状，脉沉的，叫作阴痫，病在五脏，比较难治。刘宗浓认为，这段话所说的痫证阴阳，后世有人把它理解为寒热，是错误的。这是因为痫病都是由痰热造成的，病邪在表而病位浅属于阳，所以说容易治疗。病邪进入里部而病位深属于阴，所以说难治。这里说的是病在表里及病位浅深，并不是说寒热。（《赤水玄珠》） 痫证日久，宜用归脾汤扶助气血，用六味丸治疗肾中龙雷之火。治疗痫证的根源，没有比这更好的方法了。（《伤寒百问》） 患有不停发笑的病，可用盐〔原文药名有缺疑〕烧红，研成末，放入河水中煎至沸腾，慢慢饮服，再用手指探喉催吐，吐出数升热痰便会痊愈。《素问》说：神气有余，就会不停地发笑。神，是心火；火遇到风就会火焰腾起，这正是发笑的形象。有一名妇女患这种病半年，张子和用这个方子把她治好了。（《同寿录》） 脉象 黄帝问：癫病的脉象怎样？岐伯答：脉搏动有力而大、滑利，病久会自行痊愈。脉小而坚硬紧急，便会死亡，无法治疗。黄帝问：癫病的脉象，虚实如何？岐伯答：脉虚可以治疗，脉实就会死亡。心脉充满而大，会出现痫病发作、筋脉抽搐拘挛。肝脉细小而紧急，会出现痫病发作、筋脉抽搐拘挛。两侧足少阴、足厥阴脉紧急，是痫厥。阳脉搏动有力，是癫病。（《素问》） 心脉非常缓慢，是狂病发笑；心脉略显涩滞，是癫病。肺脉非常紧急，是癫病。肾脉非常紧急，是骨癫病。（《灵枢》） 《素问·通评虚实论》说：癫病患者脉搏动有力而大、滑利，病久会自行痊愈；脉小而坚硬紧急，便会死亡，无法治疗。考察这里的“癫”字，应当是“狂”字。脉搏动有力而大、滑利，是阳病得到阳脉，所以会自行痊愈。脉小而坚硬紧急，是阳病得到阴脉，所以会死亡。看下文马上又说癫病的脉象，脉虚可以治疗，脉实便会死亡。狂病和癫病应当从阴阳上加以区别，合起来考察，就更加清楚了。（《医参》） 医案选录

译有一位姓某的少妇患狂病四年，我被请去诊治。患者躺在床上，刚开始诊脉，突然反手抓住我并拉扯，口中说出胡话。我出来对她的丈夫说：虽然还没有诊到脉，但在她突然劫持拉扯我的时候，我已经大致判断出她的病情了。我询问她眼珠发红的情况，原来已经三年了。每次发作没有固定原因，只是自己禁食，登高唱歌、哭泣，厉声叫喊，白天黑夜都不睡觉，别人无法制止，各种药物都没有效果。发作有时一个月一次，有时十天一次；发作停止后就像正常人一样，只是饮食超过平常，月经也失期。于是使用大陷胸方：大黄一两，芒硝、甘遂各三钱，加甘草约一钱。服药片刻后，呕吐、腹泻同时发生，第二天仍然能够起床活动。但患者安静下来可以诊脉后，发现两手脉都坚硬锐利而数，按之仍有胃气，于是想到《内经》所说不可过度攻伐的原则，改用小剂量的调胃承气汤继续治疗。又腹泻十多次，口渴想喝水，喝了一碗多稀粥后，熟睡了一昼夜；醒来后坐起都没有力气。随后用开窍、利痰兼安抚神志的药物调养一个多月，最后间隔使用补心丸、归脾丸，约两个月便痊愈了。询问她以前的事情，她像刚从梦中醒来一样。（曹恒占） 西园令的弟弟陶士，狂病屡次发作，别人无法制止，他又不肯喝药。我考虑到他嗜酒，便用新葫芦一枚，去掉瓜瓤，装入约一盏浓酒，封严后外面裹上面团，放在水中煮透；倒出酒液，置于露天一夜，让他饮下，立即大吐一场，病就像消失了一样。（程华仲） 有个人患心病，症状像癫狂，整夜不能睡觉。服药十多天，分别有人用加味逍遥散、补心丹，有人把它当作痰病用胆星治疗，有人把它当作火病用黄连治疗，都没有效果。诊得脉象弦大，重按没有力气，嘴唇红，面色发赤。我说：脉大而没有力气，并不是实火。病因是用心过度，心火向上浮越，不能下行与肾相交；肾水在下部虚弱，也不能上行与心相交。治疗应当交通心肾，使用八仙长寿丸，外用辰砂包衣，早晚各服三钱，使心火归入肾水之中，以形成水火既济的状态。凡是治疗心肾不交的病，常用六味丸外加辰砂包衣，见效的很多。（许宣治） 相国寺有一名僧人患癫病半年，医生都没有治好，于是请孙兆来治疗。孙兆说：只要有咸味食物，就全部给他吃；等他口渴了再来取药。今晚他会睡着，明天就会痊愈。到了夜里，僧人果然口渴，便给他一角酒，调好一服药让他服下；他再次索要，又给了半角酒，于是睡了两昼夜才醒，醒来后言行如常。僧人道谢并询问治疗方法，孙兆说：众人用药能够安定神志，却不能使神志昏沉而入睡。这是《灵苑方》中的朱砂酸枣仁乳香散，只是人们不知道如何使用罢了。（《证治准绳》） 有一名妇女因为心事郁结不畅，患上了心病，服药半年没有效果。诊得脉象沉涩，左手脉更加微弱，判断为血虚证。《内经》说：心藏神，肝藏魂；心血虚，神便无处藏纳，肝血虚，魂便无处归依，因此神魂不安，言语没有条理，有时哭，有时笑。但她说话声音轻微，证属不足，并不像狂病那样属于有余。而且脉象涩而无力，说明血虚，气也虚。有形的血必须依靠无形的气来生成，所以补血尤其需要补气，于是使用归脾汤。开始服用的两剂中，各加入少量天竺黄，稍微治疗痰的表象。服药后，原来的症状不再发作，又制成丸药调理，最终痊愈。（吴天士） 附方 熏鼻法：治疗癫狂最为有效，也治疗产后血晕。用炉子盛放炭火，不时浇上醋，让醋烟熏入患者鼻中。又一方：治疗痰迷心窍所致的癫狂。用〔药名缺失〕树根皮焙干研成末，每次服二钱，用鲜菖蒲煎的水调服，吐出或泻出痰涎便会痊愈。辰砂散：治疗各种癫痫。辰砂一两，枣仁半两，微炒；乳香半两。分别研成细末，根据患者能喝多少酒，先让他尽量饮酒，但不要让他呕吐；到安静的房间里，用温酒调前面的药末，调成一盏，让他一次饮尽。如果平时酒量很少，就只按其酒量让他喝到醉，服药后便让他安静躺卧。病浅的睡半天到一天，病深的睡两三天；不可惊扰触动使他醒来，要等他自然醒来，这样神魂就安定了。万一受到惊扰而醒来，便不能再治疗了。正肃吴公年轻时患心病，服此方五天才醒来，随后便痊愈了。卷十·杂证汇参 厥 经文要义 黄帝问：厥证出现寒热，是为什么？岐伯答：阳气在下部衰弱，就成为寒厥。阴气在下部衰弱，就成为热厥。黄帝问：热厥表现为发热，为什么一定从脚底开始？岐伯答：阳气起于脚五趾的外侧，阴脉汇集在脚底并聚于脚心，所以阳气旺盛，脚底就会发热。黄帝问：寒厥表现为发冷，为什么一定从五趾向上到膝部？岐伯答：阴气起于五趾的内侧，汇集在膝下并聚于膝上，所以阴气旺盛，就会从五趾一直冷到膝上。这种寒冷不是从体外传入的，都是从体内发生的。阳气在烦劳过度时会张大外越，精气耗竭；如果在夏天反复积累这种损伤，就会使人发生煎厥。阳气在大怒时会使形体之气断绝，血液郁积在上部，使人发生薄厥。秋天受到湿邪损伤，湿邪向上逆行而咳嗽，发作后成为痿厥。脉来像喘息一样急促，叫作暴厥。血和气一同向上奔逆，就会形成大厥。内在精气被夺而发生厥证，就会成为喑痱，这是肾虚所致。少阴经气不能到达，就是厥证。厥逆之气连及脏腑就会死亡，连及经脉则还能生存。（《素问》） 邪气侵入手少阴、手太阴、足少阴、足太阴和足阳明的络脉，这五条络脉都汇聚于耳中，向上联络左额角；五络的气血全部衰竭，就会使全身经脉都动，而神志失去知觉，形状像尸体，所以称为尸厥。（《灵枢》） 哲言 凡是厥证，都是阴阳之气不能相互顺接所造成的。厥证，就是手脚逆冷。（张仲景） 人体的气血灌注经脉，时时刻刻流行不息，连续不断；一昼夜之间，应当在全身运行五十周。有时外因六淫，内因七情，或气、血、痰、食等因素，都能阻碍气血运行，使阴阳二气不能相互接续，于是发生厥证。厥证而口噤、牙关紧闭的，属于实厥；厥证而口张开、自汗的，属于虚厥。（《证治汇补》）

译厥证从足部开始的，是厥证发作的初始阶段。严重时会突然倒地、骤然昏厥，忽然失去知觉；轻者逐渐苏醒，重者立即死亡，这是最危急的证候。后世医家不了解厥证，只把手脚寒热称为厥，又把香港脚称为厥，实在是错误得很。虽然张仲景区分寒厥、热厥，也以手脚的情况来说明，但那是他辨别伤寒寒热证的说法，并不是《内经》所说的厥证。如今人们不了解厥证，往往都把它指作中风。中风这种病，多是经络受到损伤；厥逆，则直接是精气从体内被夺所致。必须辨别病情属于表证还是里证、实证还是虚证。（张景岳） 厥证有多种：有因肝风、痰火以及龙雷之火向上冲逆而发作的；有因相火向上冲逆、阳明气机阻塞而发作的；有因胆气怯弱、心虚、痰火闭阻气机而发作的；有因元气虚弱、气机逆乱而发作的；有因风寒邪气闭阻而发作的。还有尸厥、煎厥、痿厥、食厥、痉厥、痫厥，以及角弓反张一类的病证，最容易使人惊恐，也极难辨认，必须详细察看面色和脉象，分别施治。大致说来，用大拇指掐在拳头里面的，病情较重；掐在拳头外面的，病情较轻；脉象大、浮、洪而有力的容易治疗，脉象沉、细、数、急而不连贯的难以治疗；面色青，口周发青，嘴唇白，鼻孔黑，人中向上牵吊的，病情危险。这种论述极其重要而深奥。（孙庆曾） 阴精衰弱，便会只有火气亢盛，形成热厥；命门之火衰弱，便会只有水寒偏盛，形成寒厥。这两种厥证都产生于肾，因为肾主管水火。（吴鹤皋） 寒厥导致突然死亡，与中寒不同。中寒的寒邪，是侵入人体后随即发作；寒厥的寒邪，则是长期潜伏在体内，后来又受到新寒触发，于是发生厥证并突然死亡。所以两者虽然都可见口噤、四肢强直、昏迷不省人事，但病因一个是寒邪当即发作，一个是寒邪积久后受到触发，这就是病因的不同。而且发作时，中寒会突然僵倒，旁人来不及防备；寒厥则先从四肢末端开始逆冷，随后才昏迷、身体强直，中间还会间隔一小段时间，这就是发病过程的不同。而且中寒是在仓促之间全身受到邪气侵袭，难以分辨邪在何经何络；寒厥则是邪气积聚已久，早已进入脏腑，向内陷入很深，这就是发病部位和来源的又一不同。因此“寒厥暴亡”这四个字，是说因寒邪导致厥证，随后突然死亡，并不是像中寒、中暑、中恶、中气等猝然中邪后立即死亡那样的“暴亡”。古人对每一种病都另立一个名称，难道会是毫无意义的吗！（《见闻录》） 补编 阳厥应当补阴，以滋养肾水这一根本；阴厥应当补阳，以助益命门之火的根源。这里所说的阴厥、阳厥，与伤寒病中的阴厥、阳厥不同。伤寒的阳厥用推陈致新的方法，阴厥用附子理中汤，二者如冰与炭一样道路完全不同，关系到生死，转眼即可改变。（《赵氏医贯》） 厥，是病势从下向上逆行的病；痉，则是说明风邪强盛、身体强直的状态。这类证候总是由于气血日渐偏盛偏衰，阴阳之气一齐偏并而形成，好比风雷猛烈，郁积到了极点便爆发出来。适合用吐法的，如痰和食物堵塞胸中，可用瓜蒂散，或用烧盐探引催吐；适合清泄、折服亢盛之势的，如厥阳火势强盛、上升逆乱而无法控制，可用玉女煎、龙荟丸；适合开通、下降气机的，如气厥、薄厥导致形气突然闭绝，可用五磨饮和蒲黄酒。秽浊之气蒙蔽神明而昏乱无知的，可用牛黄至宝丹和苏合香丸。飞尸导致突然厥倒的，首先应当用酒醴引导药力，并施行针灸。如果从虚证来论治，如内在精气被夺而发生厥证的，可用地黄饮子以通利、收摄下焦；烦劳过度、阳气张亢，使人发生煎厥的，可用人参固本，加金箔、方诸水，以滋壮肾水、制约火气。血厥时阳气上腾，络脉闭阻，应当根据病情分别从阴或从阳论治。色厥是精气从下部脱失，应立即用大剂量药物挽救元气；肾厥可采用许学士椒附法，以温通阳气；蛔厥可采用张仲景安蛔的方法。阳气亢极时使用救护阴液的方剂，阴气盛极时则有扶助阳气的方剂。这类证候尤其要重视肝，因为肝好比将军之官，最容易侵犯其他脏腑。肝气一旦逆乱，各脏腑之气都会随之逆乱；气逆就会生痰，火气沸腾、风气旋动，神志迷乱、魂魄不宁，什么情况都可能发生。如果邪气侵犯上部，就会损伤肺金、灼伤津液，可用门冬汤、琼玉膏补益肺金、柔润肺体以制约肝气；如果侵犯中部而出现呕吐、胀满，可用六君子汤去白术，加木瓜、姜、芍药，并用附子粳米汤加人参，以补益胃气、平抑肝气；如果震动心脾而出现心悸、消渴，可用甘麦大枣汤合龙骨、牡蛎，以缓解急迫、重镇安神；如果挟带少阳的威势而侵犯头顶、缠绕经络，可用羚羊角、钩藤、元参、连翘，以熄风清利经络；如果肝本脏自身发病，导致体阴与用阳失去协调，可用椒、梅、桂、芍药来补益肝体、宣通肝用；如果因母脏虚弱而扰及子脏的部位，可用三才汤配合龟甲、鳖甲、磁石、朱砂，并用复脉汤减去辛味、再加入鸡子黄，以安定收摄母脏和子脏。至于痿厥的治疗，应选用血肉有情之品和介类药物，把汤剂改制成膏剂，因为这样药力和药味较为厚重充实，填补空虚、止住厥证最快。（《临证指南》）

译突然死亡、猝然倒地，原因很多。如果突然倒地、口噤、吐涎，身体温暖而脉虚，这是中风，应辨别真假后施治。如果腹痛、额头发黑，手脚拘挛牵引，脉沉而迟，呼吸无力，这是中寒，应当用理中汤、四逆汤，并加灸关元穴。有些人本来阴虚，又在暑热路途中劳作，突然倒地昏厥，这叫中暑，应当用生脉散加香薷、藿香。如果突然倒地并发出痰鸣声，这叫痰厥，应当用六君子汤加竹沥、姜汁。有人在行走或站立之间突然头晕倒地、昏厥，喉中没有痰鸣，身体也没有邪热，这是阴虚而阳气突然脱绝，应当用独参汤。有人因突然暴怒而倒地，身体发冷且没有痰涎，这叫气厥，应当用四磨饮。有人饭后又受寒或受气而突然死亡，这叫食厥，应当用二陈汤探吐。有人因大怒使血瘀积在心胸而突然死亡，这叫血厥，应当逐瘀行血。有人接触臭秽之气、瘴毒而突然死亡，这叫中恶，应当用醋炭熏鼻；醒来后，再用藿香正气散调治。有人探访丧事或进入庙宇后突然昏绝、面红而不能说话，这叫尸厥，也应采用醋炭熏鼻法，再服苏合丸。有人伤寒初愈便同妇人交合，忽然出现小腹拘急疼痛、外肾痉挛收缩、面色发黑、喘促急迫、冷汗自出，这叫脱元；有人在剧烈呕吐、腹泻之后突然四肢厥冷、不省人事，这叫脱阳；都应立即把葱白捆扎切碎，放在肚脐上，再用熨斗熨热，随后灌服参附姜汤。还有男女交合后死亡的，或梦中遗泄后死亡的，治疗照上述方法办理，迟了就来不及。男女之中若有涎液涌至心部，突然倒地，应扶入温暖的房间端坐，用醋炭熏蒸，使醋气进入鼻中，涎液自然会退。病情轻的立即苏醒，重的也会恢复知觉；不可让一滴汤水进入咽喉，否则痰液停留在心包，必然成为废人。刚开始发生厥证时，可用生半夏，或细辛、皂角末吹入鼻中；能够打喷嚏的就可以治疗。（《证治汇补》） 凡是中风、中气、中暑、中寒和暴厥，都不能妄自搬动，以免阻断其气机。《内经》明确说：气机能够重新返回，患者就能生还。如果扰乱气机，使它不能返回，导致无辜夭亡的情况就多了。（汪石山） 肝风在体内煽动，发作厥证而不省人事，重用茯神木治疗有效。这种病虽然属于肝风内动，但肝风必然向上冲击心脏，使心神不得安宁。茯神本来治疗心病，而茯神中所抱的木又归肝；用木来制木，就能使风平息、心神安定，厥证自然停止。（沈金鳌） 脉候 寸脉沉、大、滑，是痰厥、气厥、食厥等各种有余证的脉象；脉微、濡而弦，是阴阳虚厥等各种不足证的脉象；脉象大小没有规律，是尸厥；脉沉细而无力，是蛔厥。（《证治汇补》） 医案选录 扁鹊经过虢国时，虢国太子已经死亡。扁鹊来到宫门下，询问喜好医术的中庶子说：太子患的是什么病？中庶子说：太子患病，是血气运行失常、彼此交错而不能疏泄，突然发作于体表，于是成为中害。精神不能制止邪气，邪气积聚而不得疏泄，因此阳气迟缓、阴气急迫，所以突然昏倒而死。扁鹊说：他死了多长时间？中庶子说：从鸡鸣时到现在。扁鹊说：还收殓了吗？中庶子说：还没有。扁鹊说：我是秦越人。听说太子不幸去世，我能够使他复生。中庶子说：“先生莫非是在说假话吧？” 为什么说太子还可以救活呢？” 扁鹊说：“您认为我的话不可信，就试着进去诊察太子；应当能听到他的耳中鸣响、鼻翼张开，沿着他的两条大腿一直摸到阴部，那里应当还是温的。” 中庶子听了这话，眼前发花，舌头僵住了。他进去向虢君报告，出来后在宫门中部见到扁鹊，说：“我私下听闻先生的高尚德行已经很久了。先生经过我国，幸而肯施救于太子，这个偏僻小国和我这个微臣实在万分荣幸！” 扁鹊说：“太子的病，是所谓尸蹶。” 于是派弟子子阳磨利针具和砭石，针刺外三阳、五会等穴位。过了一会儿，太子苏醒了。又派子豹制作五分厚的熨具，用八减之剂调和煎煮，然后交替熨治太子两胁之下。太子起身坐了起来。再调和阴阳，服汤药二十天后便恢复如常。因此天下人都认为扁鹊能够使死人复生。（《史记》） 宋仁宗宠爱的妃子正在进食时，忽然倒下，身体冰冷，急忙召来孙尚、杜任诊察。二人奏报说：“这是气厥，吐出来以后就会苏醒。” 在御座上过了很久，她果然苏醒了。皇上问：“因为什么得了这种病？” 回答说：“贵妃正在吃饭时突然发怒，气向上冲，与食物一同壅塞，所以发生气厥。” 吐出食物后气机就通畅了，所以苏醒。” （《赤水玄珠》） 有一名妇女患病六七天，时常晕倒，口眼稍微歪斜，胸膈胀痛。诊脉时，左关脉沉而弦，右关脉搏动有力，指下明显。询问得知，她因吃面食后出现胸腹胀痛，第二天便晕倒，直到现在也没有大便。这是食厥。使用枳实、厚朴、山楂、陈皮、半夏、木香、神曲、麦芽、煨姜、大黄，使停留的食物排出，胸膈舒畅，筋脉通利，各种症状自然痊愈。（吴天士） 卷十·杂证汇参 肝风 经义 各种风病所致的肢体震颤、头晕目眩，都属于肝。东方产生风，风能生木。（《素问》） 前贤论述 《经》中说：各种风病所致的肢体震颤、头晕目眩，都属于肝。肝主风，风主运动。脾主管四肢；四肢是全身阳气的根本，木气鼓动它们，所以发生动摇，这就是所谓风邪过盛而侵袭四肢末端的病。这种病发生在壮年人，多属于热盛而生风；如果发生在病后或老年人，多属于血液衰少，不能濡养身体。（《张氏医通》）

译肝是属风木的脏腑，内寄相火，形体属阴而功能属阳；它的性质刚强，主运动、主升发。肝全靠肾水涵养、血液濡润，以及肺金清肃下降的作用来调平，又靠中焦厚实敦厚的土气来培育。这样，肝刚劲的本质才能成为和柔的形态，发挥条达畅茂的特性，还会有什么疾病呢？如果津液亏少、肝阴不足，血液燥而生热，热盛便使风阳上升，孔窍和经络阻塞，头脑和眼目不清，眩晕跌倒，严重时还会出现螈痉厥。治疗应当缓解肝的急迫以熄风，滋养肾液以清除热邪；如虎潜丸、地黄饮子、复脉等方，分别采用介类药物潜阳、酸味药物收敛、厚味药物填补的方法，或者采用清上实下的方法。如果由于思虑烦劳、身心活动过度，使风阳在体内扰动，就会出现营分有热、心悸、惊恐不安、不能入睡以及胁部跳动。治疗用酸枣仁汤、补心丹、枕中丹，以清除营分中的热，并辅助以收敛安摄心神。如果因为动怒而气机郁结，痰、火、风交相炽盛，就用二陈、龙荟等方。风木过度活动，必然会侵犯中焦脾胃，于是出现呕吐、不能进食；治疗应疏泄肝气、安和胃气，或者填补阳明胃气。此外还有辛甘化风、甘酸化阴、清金平木等各种治法，不能一一详述。然而肝风这种病证，患者很多，古代却没有这个病名，医生常常忽略它，所以特意提出，便于后学考察研究。肝是属风木的脏腑，担任将军之官，性情急躁而好动，所以肝脏的疾病比其他脏腑更多，在妇女中尤其常见。肝病一定会侵犯脾土，这是肝木欺凌它所克制的脏腑。本脏出现的证候，仲景说：厥阴经发病，会口渴多饮，气向上冲击心胸，心中疼痛发热，虽然饥饿却不想吃，吃下东西就吐蛔虫。《内经》记载的肝病证候，又很难全部叙述。大致说来，脉象必定弦，胁部有时胀、有时痛，身体或偏寒或偏热，或者先出现厥冷，随后发热。如果肝病侵犯胃，就会干呕吐酸水，胃脘痞闷，不想进食；如果肝木克制脾土，就会腹胀、四肢麻木，大便有时稀溏，有时排便不畅。治疗方法有阴虚、阳虚、实证、虚证的不同。如果肝阴和胃中津液尚未亏损，而肝阳亢盛上逆侵犯胃，药物应舍弃柔润而采用刚燥之品：疏泄肝气可用吴茱萸、花椒、桂枝，通利胃气可用半夏、生姜、附子，再加益智仁、枳实、厚朴等，同时兼顾运化脾阳。中焦虚弱，必定要用人参，如大半夏汤、附子粳米汤、进退黄连；泻心汤、治中汤、温胆汤等方也属于这一类。如果肝阴和胃中津液已经亏虚，木火炽盛，风阳扰乱胃气，用药就忌用刚燥之品而应采用柔润之品。养肝可用阿胶、生地、白芍、麻仁、木瓜；养胃可用人参、麦冬、粳米。至于平调治疗的方法，则兼用刚柔、寒热之品，如乌梅丸、安胃丸、逍遥散。如果使用四君子汤、六君子汤、异功散、戊己丸，就一定要加用疏泄肝气的药物。使用桑叶、丹皮，是因为桑叶性轻清，能清泄少阳气分之热；丹皮味苦辛，能清泄肝胆血分之热。使用金铃子散，是因为川楝子苦寒，能直接疏泄肝阳；延胡索专门调理气滞血涩所致的疼痛。例如出现呕吐、不想进食、胁部胀满、胃脘痞闷，医生只认为是脾胃病，却不知道实际上是肝邪导致的。而且世人只知道风、劳、鼓、膈是四种严重病证，却不知道脾土衰败、肝木乘犯，发展到无法救治的情况很多。（《临证指南》） 卷十·杂证汇参 眩晕 经义 眼前昏暗、头晕目眩、耳聋等症，若下部实而上部虚，病变在足少阳、足厥阴经，严重时就会深入肝脏。木气郁结发作，严重时会耳鸣、天旋地转，眼睛看不清人，还容易突然僵直跌倒。（《素问》） 上部气血不足，脑髓就得不到充养而感到空虚，耳中就会经常鸣响，头部就会无力倾斜，眼睛就会眩晕。（《灵枢》） 前贤论述 所谓“眩”，是指看东西都发黑；所谓“晕”，是指看东西都在旋转。两种情况同时出现，才称为眩晕。如果症状严重，要过很久才醒，又叫作郁冒，意思是好像有东西蒙在头上一样。（《证治汇补》） 《内经》虽然说眩晕都属于肝风上攻，但体质虚弱的人，外感六淫，内伤七情，都能引起眩晕，应当根据脉象和证候加以区别。感受风邪时，脉浮，有汗，颈项强硬麻木；感受寒邪时，脉紧，无汗，筋脉拘挛牵扯疼痛；感受暑邪时，脉虚，心中烦闷；感受湿邪时，脉沉，呕吐恶心。至于受到七情损伤，会使脏腑之气失调，郁结而生痰，凝结而成为饮邪，随气机上逆，使人眩晕、眉棱骨疼痛、眼睛无法睁开；寸脉多沉，这就是它与其他情况不同之处。如果过度疲劳，或吐血、衄血、大小便失血，妇女崩漏、受伤、产后失血过多，也都会使人眩晕，应当随着各自的原因进行治疗。（严用和） 眩晕这种病，全部属于肝胆风火。风火属于阳邪，阳主动，所以会出现眼花和头晕。好比火焰遇到风，就会不停地旋转。有的人是肾阴不足，三阳之火在眼前炽烈闪耀，所以阴虚的人常常容易眩晕。眼中突然看见像星星、炮火一样的火光，胸膈中必定痰多；眩晕时眼睛不能睁开，睁开后看见的东西不是歪斜，就是倾倒旋转。有的人是中焦脾土虚弱衰败，下部逆上的光气浮到头顶，发作时眩晕跌倒、呕吐，并且手足心烦热。（《己任编》） 肥胖而面色白的人，湿痰滞留在上部，阴火从下部升起；痰挟带虚火向上冲犯头目，邪气与正气相互煽动，所以会突然眼前发黑、眼冒金花，这就是所谓“没有痰就不会发生眩晕”。黑瘦的人，肾水虚少，肝木失养而妄动，又夹带相火上居头顶而发生眩晕；这就是所谓风势强盛便会使大地震动，火得到风助便会火焰旋转。（朱丹溪） 头痛属于上部实证；头部眩晕属于上部虚证。《内经》对此分辨得很清楚，说头痛、巅顶疾病，是下部虚而上部实；又说上部实而下部虚，就会发生厥逆、巅顶疾病。这是因为邪气在上部，所以产生疼痛，因而说是上实。至于眩晕这种病，则说是上部气不足，又说上虚就会眩晕，从未听说上部实会导致眩晕。但后世各家有人说，痰饮凝结后随气机上逆；有人说过度疲劳，导致下虚上实；有人说肾不能纳气，使各种气逆向上奔。即使丹溪也说痰在上部，火在下部。这些说法全都在讲上部实证。这与《内经》的说法为什么会如此相反呢？唉！这是后人没有弄明白罢了。眩晕的症状，有的表现为头部沉重、眼前发黑，有的表现为脑髓像在旋转，身体不能活动。探究他们说成上实的原因，不过是因为认为头部沉重就是上实。却不知道头部本身并没有比平日更重，只是身体承受不了这种重量，所以感觉比平日更严重。上部力量不能承受，这是阳气虚，哪里是上实呢？又怎么会有所谓肾气不能归元、各种气逆向上奔走的情况呢？上实应当降逆、抑制；上虚则最不应当再去损伤、攻伐生气。以上所说的上实、上虚的要旨，不可不加以辨别。头晕有轻重、大小的不同，仔细观察便可了解其虚实情况。

译如今人的禀赋大多薄弱，不论年轻还是壮年，有时在劳累、饮酒或房事之后，常出现耳鸣如磬声，或头晕眼前发黑，片刻便停止，这都是常见的情况。到了中年以后，常见眩晕倒地、突然昏倒等症状，也属于常见情况。只是突然晕倒又突然停止的，人人都称为头晕眼花；突然倒地而昏迷不醒的，人们一定会说是中风、中痰，却不知道突然停止的，是因为气血尚未败坏，所以刚出现便随即停止，这就是小中风；突然倒地且病势严重的，是因为身体根本已经亏损，所以病发急骤而难以恢复，这就是大眩晕。而且这种情况必定多见于中年以后，与年轻壮年相比，差别就更加明显了。由此观察，便可知道它似风而不全是风，似痰而不全是痰，虚实情况也就可以领悟了。（张景岳） 补编 心窝部有痰饮，胸胁部撑满，眼睛眩晕，用苓桂术甘汤主治。心窝部有支饮，患者苦于眩晕昏冒，用泽泻汤主治。（《金匮》） 眩晕这一病证，人人都称作上盛下虚，却不明白造成这种情况的原因。所谓虚，是指血和气不足；所谓实，是指痰涎、风邪和火邪有余。病因中有气虚的，是清气不能上升，或因出汗过多、阳气外亡所致，应当升提并补益阳气；有血虚的，是失血过多，阳气无所依附造成的，应当补益阴血。这些都属于不足之证。有因痰涎郁积阻滞的，应当引导痰涎、疏解郁结，病重时还应采用催吐、攻下法；有因风火扰动的，应当清理上部、降下火邪。这些都属于有余之证。世人有的说这是气不能归于根元，于是用丹药镇坠，又用沉香降气；殊不知沉香气味香窜，反会耗散气，丹药又能助火，这种不能归元的气难道会因此恢复吗？《经》说治病要寻求根本，气不能归元时，能够从根本入手选择药物，才是正确的。（刘宗浓） 丹溪论述眩晕说：没有痰就不会发生眩晕，即使有风邪，也必定有痰夹杂气机不畅；即使是虚证，也应当以治痰为主。如果按照这个说法，那么凡是眩晕都无非是痰证了。为什么轩辕、岐伯的论述完全没有涉及痰，所以丹溪便说没有痰就不会眩晕，应当以治痰为主呢？我则说：没有虚证就不会发生眩晕，应当以治疗虚证为主。（张景岳） 眩晕这一病证，有虚晕、火晕、痰晕的不同，治疗失去要领，很少有不误治人的。为什么说是虚晕呢？例如纵欲导致精血脱失、痈疮溃破、产后，以及老年精气衰败等损伤阴分的情况，症状表现为面红、口干、烦躁、不能安睡、大便秘结、小便赤，脉象弦细而数，或弦大而数，无非是精血亏损、阴虚成病。大概根基牢固，真水便能闭藏；根基动摇，上部失养，就会眩晕倒仆，这就是阴虚所致的眩晕。例如劳累过度、耗费心神、呕吐腹泻、出汗过多、悲伤哀痛等损伤阳气的情况，症状表现为面色青、精神疲倦、怕冷、四肢厥冷、身体和面部浮肿，脉象沉细而迟，或浮大而空，无非是元阳被耗损、气虚成病。大概禀赋深厚，真火便能归藏；脏腑亏虚，气就会逆冲上行，这就是阳虚所致的眩晕。治疗阴虚，可用归芍六味汤加人参之类，以增强肾水的根本，来生成精血；治疗阳虚，可用八味养血汤加人参之类，以补益命门之火的根源，来生成元气，这就是所谓要滋养禾苗，必须先灌溉它的根部。为什么说是火晕呢？例如房事过度，火邪便起于肾；突然暴怒，火邪便起于肝；思虑过度，火邪便起于脾。症状表现为耳鸣、眼前发黑、上身沉重而下身轻飘、眩晕倒仆、突然跌倒，脉象细弱，无非是妄动烦扰，虚阳不能潜藏。大概火气潜藏，神志便能清明而安定；受到扰动，便会摇摆散乱，这就是虚火所致的眩晕。如果是实火眩晕，患者必定体格强健，病证必定突然发作，口渴时必定大量饮水；脉象必定洪大而数。呕吐酸水苦水后，眩晕会稍稍平定；吃喝寒凉之物后，眩晕会稍稍缓解；大便排出燥结后，眩晕会稍稍停止，无非是风火相互搏结、实火造成的危害。大概邪气有余，便会上部亢盛而火势上炎；壅塞不通，便会火势炽盛而发生旋转，这就是实火所致的眩晕。治疗虚火，可用六味、逍遥之类，以滋阴制约火邪，疏达肝气以养脾；治疗实火，应当用三黄、竹叶、石膏之类，清降以抑制火邪，用辛凉药泻除热邪，这就是所谓虚火可以补，实火可以泻。为什么说是痰晕呢？例如水液沸腾、水势泛滥，痰便起于肾；风火生出涎液，痰便起于肝；湿邪和水饮不能运行，痰便起于脾。症状表现为头部沉重、眼花、脑中旋转而眩晕昏冒、疲倦嗜睡、饮食没有滋味，脉象缓而滑，无非是过度疲劳、虚痰作祟。大概清阳上升，浊阴便会向下运行；气机阻滞，津液便不能运行，这就是虚痰所致的眩晕。如果是实痰眩晕，脉象和症状必定属于实证；热邪积聚在阳明，阻塞在经络，郁结阻滞在肠间，无非是风火结聚、积痰造成祸害。大概津液凝结，浊阴便会向上泛溢；水饮停留，火邪便会逆行上升，这就是实痰所致的眩晕。治疗虚痰，应当用六味、八味、归脾之类，补益肾的根本，从根本上治疗痰证；治疗实痰，应当用二陈、黄芩、黄连、滚痰丸之类，清泻肠胃中的热邪，从表面症状上治疗痰证。总的来说，虚晕约占十分之六、七，兼有痰火的约占十分之二、三。况且如今人的禀赋薄弱，饮酒房事又不节制，肝肾亏损而内伤严重，以致眩晕大作。观察他的面容，可见精神昏沉疲倦；听他的声音，可见说话低微；察看他的症状，可见自汗、气喘急促；切他的脉，可见脉象细弱得仿佛悬着一根丝。在这种时候，必须坚持明确的判断，不要被各种说法迷惑；应当重用参、[缺字]、归、术，并多次服用较重剂量，才有希望转危为安。如果患者家属害怕补法而产生疑虑，医生一见补法便妄加驳斥，旁人又因使用补法而议论纷纷，把虚证当作实火，把参、[缺字]当作砒霜一样的毒药，一旦发生突然中风的变化，出现危急、虚脱的征象，即使有智慧的人也无能为力了！（《会心录》） 戴复庵说：有一种眩晕非常严重，抬头就觉得房屋在旋转，眼前出现黑花，常常看见有东西飞动，或者把一个物体看成两个；应当用《秘旨》正元散，加鹿茸，同时服用养正丹。如果无效，就单用鹿茸，每次服半两，用酒煎煮，去掉药渣，加入少量麝香。这是因为鹿茸生长在鹿头上，头部眩晕而用鹿茸主治，是取同类相应的意思。这属于虚寒证。丹溪说：眩晕严重到难以忍受时，可将大黄用酒炒后研成粉末，用茶水调服，每次一至二钱。这属于实热证。（张路玉）

译《经》说：各种风邪所致的肢体摇动、眩晕，都属于肝。头部是六阳经的首要部位，耳、眼、口、鼻都属于清空之窍；所患眩晕并不是外来的邪气，而是肝胆的风阳向上侵犯所致，严重时有昏厥跌倒的危险。这种病证有夹痰、夹火、中焦虚、下焦虚，以及分别从胆、胃、肝论治的不同。火势旺盛的，用羚羊、山栀、连翘、花粉、元参、生地、丹皮、桑叶，以清泄上焦孔窍经络的热邪，这是先从胆来治疗。痰多的，必须调理阳明，用竹沥、姜汁、菖蒲、二陈汤之类来消痰。中焦虚的，就兼用人参，《外台》茯苓饮就是这种治法。下焦虚的，必须从肝来治疗，补肾滋养肝阴，使阴液充足、阳气潜藏并加以镇摄。至于天麻、钩藤、菊花之类，都属于熄风药，可以根据证候加入。这种病证根本上属于肝风，应当与肝风、中风、头风等门类合并参照。（《临证指南》） 脉候 脉浮而散的，主眩晕倒仆。春季的脉象太过，会使人容易发怒，突然感到眩晕昏冒，并发生头顶疾病。（《素问》） 肝脉满溢而大，主眩晕。若属风邪，脉浮；属寒邪，脉紧；属湿邪，脉细；属暑邪，脉虚；属痰，脉弦而滑；属瘀血，脉芤而涩；属火邪，脉数而大；属极度虚弱，脉濡而大。（《证治汇补》） 医案选录 刘允功身材魁梧，不节制饮酒和房事，有一次因劳累和恼怒，头晕倒地，痰涎向上涌出，手足麻痹，口干而大量饮水，六部脉洪大而数但无力。我认为这是肾经亏损，不能使气纳入肾中、归于根元，所以发生眩晕；不能使水液归于根元，所以形成痰；阳气内虚，所以麻痹；虚火上炎，所以口渴。于是用补中益气汤合六味丸治疗而痊愈。（薛立斋） 吴添官的母亲，常常突然暴怒，月经来后又停止，气逆向上而昏厥，像害怕乘船一样，一活动就晕倒，长时间卧床不起，有时觉得天地翻转，大热而大量饮水，头部像被刀劈一样疼，进食少而腹泻多。我认为她是由于怒气过盛，血液郁结在上部，气不能返回下部，这叫作厥巅疾。“厥”就是气机逆乱。“巅”就是高处。气和血一起逆行到头顶，所以一活动就眩晕。又因为上部亢盛而下部虚弱，病变在少阳；少阳就是胆，胆的经脉联系于脑，郁怒化火向上攻入脑部，得到补益后火势更加炽盛，所以疼痛如同被劈开。同样属于厥巅之病，风火相互助长，所以身体颤抖摇动而发热；肝木欺凌脾土，所以进食困难而腹泻频繁。于是结合《内经》中用铁落镇坠的意思，用代赭、龙胆、芦荟、黄连降下向上逆行的气，用蜀漆、丹皮、赤芍疏通上部郁结的血，用牡蛎、龙骨、五味子收敛浮游不定的神气。最重要的是每剂药中都要加入生猪胆汁二枚，因为少阳热势炽盛，胆汁必定枯竭，所以急需用同类之物来补充它，以发挥扶危救颠的作用。连续服药十多剂，服用了猪胆二十多枚，热退身凉，食欲增加、腹泻停止，才开始能够行走。但仍觉得身体轻浮而不能支撑，于是减去猪胆、芦、龙，加入参、归、姜、枣，平和调理后痊愈。（《寓意草》） 有一个人经常头目眩晕，走路不稳，寸脉豁然而大，关脉多滑。医生说他年老体虚，应当使用补法。我说：脉大而无力，固然属于虚证；但脉滑则说明痰多，只补虚而不消痰，眩晕就不会消失，走路又怎么会稳健呢？必须在补益的同时兼顾消痰。方剂用六君汤，加菊花、川芎、酒炒黄芩，服用十剂后，症状有所减轻。再加入当归、白芍，并配合丸药服用。熟地会阻滞胸膈，肉桂会助长火邪，都不适合使用。（程星海） 卷十·杂证汇参 汗 经义 阳气所化的汗，以天地间的雨来命名。在心则表现为汗。阳气加临于阴液，就叫作汗。阴虚的人，阳气必然聚集来乘袭，所以会气少、时时发热而出汗。卫外之魄汗尚未收藏，四肢厥冷便会发生。汗出偏于一侧，会使人身体一侧枯萎。人之所以出汗，都是由饮食水谷所生，而水谷又由精气化生。如今邪气在骨肉之间相互争斗而出汗，是邪气退却、精气胜出的表现。饮食过饱，汗从胃中出；受到惊吓而精气受损，汗从心中出；拿着重物长途行走，汗从肾中出；快速奔走或恐惧，汗从肝中出；摇动身体、劳累辛苦，汗从脾中出。天气炎热时腠理开放，营卫之气通畅，汗液大量外泄，所以气也随之耗散。劳累就会喘息出汗，内外之气都向外越出，所以气因此耗损。阳气有余，就会身体发热而无汗；阴气有余，就会多汗而身体发冷；阴阳之气都有余，就会无汗而发冷。肾有病的人，睡觉时出汗，并且怕风。《素问》哲言 吃梅子会生津，吃芥菜会流泪，这是体液由外界刺激引起而外泄；悲伤就会流鼻涕，惭愧就会出汗，这是体液由内在情绪所引发。《医参》三阳经实、三阴经虚，就不会出汗；三阴经实、三阳经虚，汗就会不止。《仁斋直指》真气已经亏虚，而胃中火气旺盛，就会不停出汗；真气已经耗竭，阴火也已经衰弱，就会没有汗，反而烦躁；阴阳之气都衰败，四季都不出汗，这样的形体不能长久维持。李东垣 卫气虚弱就容易多汗，营血虚弱就不会出汗。娄全善 阳气能够护卫体表，使体表保持固密。阳气虚弱，不能护卫体表，所以津液不能固摄，汗容易外泄，并且怕风。这与伤风所致的自汗不同。伤风自汗责在邪气实；这里的自汗责在表气虚，所以补益和发散的治法各不相同。《医方集解》汗出虽然是由于卫气不固、胃中的津液向外泄漏，但实际上还与脏腑的蒸发作用有关。心的阳气不能向外护卫并使体表固密，就会自汗，这是心包络之火蒸发所致；肾阴不能深藏而固密，就会出现盗汗，这是阴火乘虚蒸发所致。《张氏医通》腠理的疏松或致密由卫气主管，所以自汗多应从表虚来判断。然而《要略》说：腠，是三焦使元真之气通行会聚的地方；理，是五脏六腑的纹理。由此看来，护卫体表的阳气不足，都应当从内在脏腑来追究。根本在于内里的，称作神机。所以治法不能离开营卫、阴阳和中气之间的关系，不能只从腠理着手。程郊倩 汗出这一病证，有自汗和盗汗两种。自汗是没有固定时间地自然出汗，活动后会更加严重。盗汗是睡梦中全身出汗，醒来后逐渐停止。

译古人说：自汗属于阳虚。腠理是卫气所主管的部位。人靠卫气固护体表；卫气不固，表气虚弱，就会自汗，津液也因此外泄。治疗宜固护体表、补益阳气。盗汗属于阴虚。阴虚时阳气必然聚集来乘，因此阳气蒸迫阴分就会使血热，血热则津液外泄而成为盗汗。治疗宜清火补阴。但依我看来，自汗也有阴虚所致，盗汗也多有阳虚所致。例如烦劳和大热，最容易导致自汗；或者饮食所生之火起于胃，劳倦所生之火起于脾，房事过度所生之火起于肾，都能使人自汗。像这种情况，若说不是阳盛阴衰，又是什么呢？人的醒与睡，总是由于卫气的出入；卫气属于阳气，人睡眠时卫气进入阴分，这时难道不是体表阳气虚弱吗？所以自汗、盗汗各自都有阴证和阳证，不能说自汗必定属于阳虚、盗汗必定属于阴虚。既然如此，阴阳各有不同，应当怎样辨别呢？回答说：只要观察有火还是无火，属于阴证还是阳证自然就可以知道。大概有火而出汗，是火盛灼伤阴液，由此可知是阴虚。无火而出汗，是因为表气不固，由此可知是阳虚。明白这两种情况，关于汗出的要点就没有其他疑义了，治疗方法也可以掌握其纲领。病后多汗，如伤寒、疟疾等一切外感寒邪之病，出汗后热退，但汗没有立即停止，这是因为表邪刚刚解除，必须通过腠理，卫气开放外泄，所以出现这种汗是正常的。即使持续数日或十日，也自然没有妨碍；等卫气逐渐充实，汗必然自行停止，不必忧虑。如果是其他杂病，并非外感邪气解除后的情况，却出现自汗、盗汗，就不合宜，不能不予治疗。汗证有阴阳之分：阳汗，就是热汗；阴汗，就是冷汗。人们只知道热能导致出汗，却不知道寒也能导致出汗。这里所说的寒，不是指外来的寒邪，而是阳气在体内虚弱，于是寒从内部产生；阴分中没有阳气，阴就失去统摄，汗便随着气一起外泄。所以凡是受到极大惊吓或恐惧，都能使人出汗，这都是阳气突然消散、真元失去固守的征兆。病后、产后，或者呕吐、腹泻、失血之后，严重时往往会大量出汗，难道不是因为气已经脱失吗？所以《经》说：阴气胜，就会身体寒冷而出汗，身体经常清冷。仲景说：寒冷到了极点反而出汗，身体一定冷得像冰一样。这些说的都是阴汗。所以凡是治疗阴汗，只应当察看气虚的轻重程度。气虚较轻的，稍微扶助正气，汗自然会停止；气虚严重的，非迅速救治元气不可。《景岳全书》许多方书说血和汗名称不同而属于同一类，朱丹溪因此提出血在内、汗在外的说法，似乎血就是汗，汗就是血。哪里知道血和汗的来源不同，不能简单地把它们说成同一类。《经》说：心主管血，血由心产生。又说：肾主管五液，五液进入心就成为汗。又说：汗是心的液体。并没有说汗是心的血。血由心产生，由脾统摄，由肝收藏；它的来源是水谷的精气，在中焦受纳，经过变化取得汁液，调和于五脏，布散于六腑，用来供养生命。至于汗，则是人体的津液。由于腠理疏松开张，皮毛不能在外护卫，暑、湿、热邪侵袭人体，津液便外泄成为汗；所以汗是人体阳气所化生的。所以《经》说：阳气加于阴液，就叫作汗。这可以从气的角度来说明，不能把它归入血类。而且夏天毛孔不严密，汤水进入胃中，汗就立即流出，津液向外耗损，小便便短少；冬天腠理闭合严密，汗不向外流，小便却频繁而量多，这更清楚地说明汗属于津液，不能归入血类。何况人体全身的鼻涕、眼泪、唾液、唾液、大小便，都属于同一水液的变化，并从九窍排出；如果汗可以归入血类，那么鼻涕、眼泪、口涎、唾液和大小便也都可以说成血了。只是心是君主之脏，汗是心的液体，汗出过多所造成的损害，与失血的损害相差不远；不像大小便那样没有重大关系。《冯氏锦囊》心属于君火，脾胃属于土，湿热相互搏结而成为汗，这是很明白的。就像甑中烧酒一样，如果不是汤火熏蒸，就不能形成汁液。《医学正传》多汗而身体柔软无力，是湿邪的表现。心主管热，脾主管湿，湿热相互搏结，就像大地蒸发的气形成云、雨、雾、露一样。《医学入门》阳虚所致的自汗一定怕冷，火热所致的自汗一定烦躁发热。湿邪所伤所致的自汗，身体困倦沉重，天气阴时加重，声音像从翁罐里发出；风邪所伤所致的自汗，头痛、身体发热、咳嗽、烦闷、鼻塞、流鼻涕；暑邪所伤所致的自汗，身体发热、口渴、烦躁、面色污垢；痰证所致的自汗，头晕、恶心呕吐、胸闷、吐痰；心虚所致的自汗，心悸不安、精神恍惚；肝热所致的自汗，口苦、嗜睡；肾虚所致的自汗，潮热、咳嗽；脾虚所致的自汗，疲倦乏力、食欲减少。凡是汗出后皮肤湿润，汗如油状，汗如珠状，汗多并伴喘促胸闷，或汗出如雨、淋漓不止，都属于败证。《证治汇补》病人出汗只到肚脐和胸部就停止的，都是危险的病证。汗能到腰部，病情就稍好；汗能到脚部，才算好。查了吾 补编 汗由血液化生，根本属于阴。《经》说：阳气所化的汗，用天地间的雨来命名。其中的道理由此可以明白。然而汗从阴中产生而由阳气向外发出；它的根本来自阴分中的营气，而汗孔的开合则由阳分中的卫气控制。所以凡想要发汗却不知道营卫的盛衰，想要止汗却不知道“橐”字后所缺之术语的阴阳属性，我知道这样做不导致败坏是不会停止的。（张景岳） 汗属于心，是由热邪所致；汗属于脾，是湿气向上蒸腾所致；汗从皮肤泄出，是卫气不能固护肌表。所以，清心可以使津液在体内充养而化为血；调和胃气可以使津液周身流行而不向上蒸腾；使腠理坚实，可以使卫气充足，津液不向外泄。懂得这三点，治疗汗证的方法就完备了。（李东垣）

译元阴之气衰弱，也会出现自汗证。这是因为阴虚则火动，火乘入阴分，阴精受到火的煎熬，所以汗会自行流出。这就像干竹子被火点燃后会有油流出一样。不可使用参类药物来补气，只需补益阴分，火自然会潜伏，汗也自然会停止。如果是相火侵犯阴血而导致的，应在滋阴药中加入知母、黄柏。如果是阴血受到湿热熏蒸而导致的，使用当归六黄汤。自汗宜补阳、调和卫气，盗汗宜滋阴、降火。阳虚而冷汗自行流出，应当补心，补益火的本源，以消除阴寒的遮蔽；阴虚而热汗、盗汗，应当补肾，增强水的根本，以镇摄亢盛的阳气。汗是心的津液。阳虚时阴气必然乘虚而盛，所以会厥冷并自汗，治疗用四君子汤加黄〔缺字〕、肉桂来补阳。阴虚时阳气必然聚集，所以会发热并盗汗，治疗用四物汤加黄柏、知母来滋养阴分。黄〔缺字〕、白术，是止汗的良药。麻黄能够发汗，但麻黄的根和节又能止汗。有时用龙骨、牡蛎止汗，是取其收敛固涩的作用。有因湿邪偏盛而自汗的，必须使用渗利湿邪的药剂；有自汗且不能耐受风寒的，必须使用祛除风邪的药剂；有因房事劳损所致的，必须使用补肾的药剂。桂枝汤，是治疗外感风邪所致自汗的方剂；黄〔缺字〕建中汤，是治疗外感而兼气虚所致自汗的方剂；补中益气汤，是治疗伤寒而兼气虚所致自汗的方剂。凡是内伤引起的各种证候，若自汗不止，都使用补中益气汤，稍加附子、麻黄根、浮小麦，疗效非常迅速。但升〔缺字〕、柴〔缺字〕必须用蜂蜜制后炒制，以减弱它们升发而刚烈的性质；同时还要借它们把参〔缺字〕、〔缺字〕引到肌表，所以不可缺少。（罗赤诚） 阳虚自汗宜补阳，但有扶助阳气仍不痊愈的，这是由于表虚，无法在体外护卫肌表，应当收敛肌表使其坚实；心虚自汗宜补心，但有补心仍不痊愈的，这是由于营气虚，无法在体内藏纳，应当养血以调和营气。汗从脾而出，是湿气旺盛，应当燥湿；但有补脾燥湿仍不痊愈的，这是火气蒸腾所致，应当清除其热；汗从肾而出，是阳气加临于阴分，应当清泄；但有凉血养血仍不痊愈的，这是相火亢盛所致，应当滋养阴分。肝主疏泄而导致自汗的，应当调血清火；胃经气机阻滞而导致自汗的，宜疏导气机、通利郁滞。这是治疗杂病自汗的方法。如果因伤风、伤湿而自汗，应当解除表邪；温病、热病而自汗，应当清解里热。这就不属于前面所说的方法了。（《证治汇补》） 六条阳经的脉都向上循行至头部；三条阴经在颈部交会后便返回。阴虚而阳气浮越，所以汗只出在头面部，不能遍及全身。有相火逼迫肾水上行到心的部位的，有阳气失去依附而飞越到头顶的，有寒湿相互搏结的，有瘀血蓄积于体内的，有胃热向上蒸腾的，应当根据证候分别治疗。只有关格、小便不通而头部出汗的难以治疗；阳气脱失而头部出汗的，无法治疗。（《医统》） 伤寒病出现头汗，属于少阳证，用小柴胡汤调和少阳。饮食停滞在中焦，热气向上蒸腾，也会使头部出汗，可用保和丸加姜汁炒川连。脾胃湿气蒸腾，向旁边到达四肢，就会出现手足多汗。属热的，用二陈汤加川连、白芍；属冷的，用理中汤加乌梅；属虚弱的，用十全大补汤去掉川芎，加入五味子。夏季半身出汗，是由于气血不足，体内兼有痰饮所致，是偏枯的先兆。《经》中说：汗出而身体一侧湿润，会使人发生偏枯。用十全大补汤、养营汤，加行气活血、豁痰的药物治疗。其他部位没有汗，只有心胸一片出汗，这是思虑过度损伤心神所致，称为心汗。用归脾汤合生脉散，加猪心煎服。阴汗属于下焦湿热，可用龙胆泻肝汤，加一两味祛风药，因为风能胜湿。如果是由于酒色过度所致，使用六味地黄汤。（《张氏医通》） 我曾患心悸、盗汗，补益心肾没有效果，后来加入几片猪心作为引药，病就好了。药物需要有引导药力的药引，这一点不可不审慎。（王宇泰） 脉象 尺部脉涩而滑，称为多汗。（《素问》） 男子平时身体无病而脉象虚弱、细微的，容易出现盗汗。（《金匮》） 脉浮而濡，主汗证。寸部见此脉为自汗，尺部见此脉为盗汗。（《证治汇补》） 医案选录 一名妇女产后头部出汗很多，诊脉虽洪大却和缓。我说：头汗一般都认为是亡阳，但产后阴虚，值得庆幸的是她的亡阳与阴虚程度相当，可以不用药。主人对此表示怀疑，另请医生猛烈使用温补药，结果突然出现水泻，排出未消化的食物；于是更加认定是阳虚，重用人参、附子，腹泻反而更严重，几天之内肌肉消瘦，精神困顿。再次诊脉，脉象洪大、弦、数，而且非常明显，这是肾阴真阴已经枯竭了。主人和医生说：温补之后尚且出现食物不消化，难道不是阳虚到了极点吗？我说：产后头汗，是阴虚导致虚火向上蒸腾，孤阳向上逼迫，津液不能秘藏。错误地加入温补燥热之药后，药力使大便迅速向下排出而成为食物未消化的水泻，这是因为火性急速，来不及运化；又加用温热药物逼迫它，焚灼之势必定要等力量耗尽才会停止。《经》中说：阴气平和，阳气固密，人的精神才能得到调治。如今阴气不能平和，阳气自然难以固密，精神失守离散，那就不用再说了。（冯楚瞻） 朱御章的弟弟因劳累倦怠发热，上半身自汗如雨，连续三昼夜不止。各种收敛止汗的方法全都用过了，没有一种有效。他的岳父陆右文邀请我去诊治，诊得脉象浮、细，按之沉而洪，柔弱无力；面色苍白，神情无光，舌体胖嫩，舌苔白而滑。我认为这一定是肺气极度虚弱，腠理不能固密。起初用黄〔缺字〕汤加五味子、附子各二钱，从子时到卯时连续服用三剂，汗仍和原来一样。思考了很久，改用蜜炙黄〔缺字〕二两、人参五钱、白术一两、蜜炙升〔缺字〕、柴〔缺字〕、陈皮各一钱，归身、炙草、黑姜各二钱，白芍、五味子、附子各三钱，大枣五枚，服一剂汗就收住了。陆右文说：连续服用补益和收敛的药剂，汗都止不住，后来使用升〔缺字〕、柴〔缺字〕、炮姜等辛温药来疏散，汗反而止住了，这是什么缘故？我说：这个病的根本是劳伤，脾肺中焦所藏的阳气下陷而不能上升，护卫体表的阳气虚弱而不能固护，以致阴气不能下降，乘虚向外溢出。所以特意用升〔缺字〕、柴〔缺字〕来升提下陷的气，用黑姜来收敛固护卫外的阳气，使阳气能够位于体外而成为阴气的卫护，使阴气能够留在体内而成为阳气的守持。后来又用滋养肺金、补益肾水等药剂调养，最终痊愈。（《潜村医案》） 有一名少年上半身出汗，三年都没有痊愈。用棉花子炒焦后泡汤，服用四五天，汗从上半身出到脚部；后来再用归脾汤等调养而痊愈。（周慎斋） 附方

译止汗方：治疗汗出不止。把五倍子研成粉末，用唾液调和后敷贴在肚脐中，外面用帛带缚紧固定，过一夜汗就会止住。又一方：治疗盗汗，取冬桑叶一味，焙干研成粉末，空腹用米汤送服二钱，效果非常好。扑粉法：取牡蛎、龙骨、麻黄根、赤石脂等量，研成粉末，用绢包裹后扑在患处，有效。卷十一·杂证汇参 面部 经文义理 女子五七三十五岁时，阳明经脉开始衰弱，面色才开始憔悴。面部浮肿称为风。心，是生命的根本，也是神明变化的所在；它的荣华表现在面部。（《素问》） 黄帝问道：头面和身体形体一样，都属于骨骼、连接筋脉，同样由血和气相合而成。天气寒冷时，大地冻裂、冰凌凝结，骤然严寒时，有的人手足懈怠无力，然而他们的面部却不穿衣遮护，这是为什么？岐伯回答说：十二经脉和三百六十五络脉的血气，都向上汇聚到面部。而且面部皮肤较厚，肌肉坚实，所以即使天气极其寒冷，也不能损害它。面部发热，是足阳明经的病。（《灵枢》） 人的面部唯独能够耐受寒冷，这是为什么？这是因为头部是各条阳经会聚的地方。各条阴经都到达颈部便返回。唯独各条阳脉都向上到达头面和耳部，所以面部能够耐受寒冷。《难经》医家论述 面部不怕寒冷却怕热，是因为血气聚集于此；肘部、膝部和臀部不怕热却怕寒，是因为血气没有聚集在那里。其中血气特别旺盛的，面部甚至能够同时耐热而不畏惧。所以医经认为，面部的皮肤特别厚，寒冷和暑热都不能伤害它。《医参》风邪侵入皮肤，痰饮积聚在脏腑，就会使面色变得黯黑。脾、肺二经的风湿相互搏结而化热，所以面部会生疮。《张氏医通》饮食没有节制就会使胃生病，胃病则气短、精神减少，并产生大热。有时火邪向上炎盛，只灼烧面部。李东垣 凡是病人面色发红，都属于火。如果面色红、气势旺盛，这是火证无疑。如果颧骨部位红得像手指或丝线一样，而其他部位不红，这是阴虚。仲景说：面色发红而像戴着红色，是由于下部虚弱。面色发红而久久不退，是邪气旺盛、病势进展，难以痊愈。面色发白，是气虚。面色白而兼有淡黄色，并且气不足，是失血。面色白而枯槁，是血气都已衰败。面色青而兼白，是阳虚、阴气偏盛。久病之后面色转为黄而苍，是病势将要好转。病人面色黄而润泽，并微微发红，主湿热。黄色中夹有青色，是木邪侵犯脾土，无法医治。面色青苍，主疼痛。病已痊愈而面色仍像煤炭一样晦暗、不能舒展，最终不吉利。平时没有病的人面色像蒙着灰尘，眼睛下方青黑，必定会患重病。女子面色发青，必定是肝气偏强、脾气偏弱，容易发怒、食欲少；或者经脉不调，颧部和面颊鲜红，这叫作“带桃花”。这是阴中有虚火，性欲旺盛而不能生育。张景岳 补充编录 咳嗽气逆，倚靠着呼吸而不能平卧，如果面部发热如同醉酒，这是胃热向上冲逆，熏蒸面部所致。用桂苓五味甘草汤加大黄，使其通利。《金匮》面部疼痛属于火，因为各条阳脉都汇聚于面部。火属于阳的范畴。心是生命的根本，是神志变化的所在；心的光彩表现在面部。心属于君火。突然发生的疼痛多属实证，长期疼痛多属虚证；病位在上者应使其下降，郁滞者应使其疏通。血热的，应当凉血；气虚的，应当补气。不能只把使用苦寒药泻火作为治疗。《证治准绳》面部肿胀有虚实之分：肿得坚实的是实证，浮肿的是虚证。实性肿胀有的发热，有的疼痛，是由于风火向上炎盛，这是邪气有余。脉象必定紧而快，症状必定有寒热。属风的应当疏散，属火的应当清泄；壅滞、便秘的应当疏通、通利。邪气去除后，肿胀自然会消退。虚性浮肿没有疼痛，也没有发热，但面部和眼睑浮肿。这有的是脾、肺阳气虚弱，输送和转化失常；有的是肝、肾阴虚，水邪泛滥。然而，浮肿向上聚集、形态虚软的，多由气所致；肿胀向下，按压后形成凹陷的，多由水所致。治疗气病，必须从脾、肺入手；虚证就补益，实证就顺其气机。治疗水病，必须从脾、肾入手；虚证就运化，实证就泻水。凡是气虚所致的虚性浮肿，虽然都称为气虚，但也有虚实的不同。大致说来，虚而浮肿的，多由脾所致。这有的是劳累，有的是房事过度，有的是泄泻痢疾，有的是中焦受寒；脉象必定微弱，气也必定虚怯无力。虚而肿胀的，多由胃所致；有的是水火炽盛、湿热向上浮越，有的是纵情饮酒、饮食过量，导致阳明经壅滞。这种情况脉象必定滑而快，症状也必定多有发热。辨明虚实之后，就分别采用补、泻、利、清等方法，详细斟酌后进行治疗。张景岳 面部肿胀称为风，两颊红肿得像沸水灼伤一样。用酒调服消风散，或者用羌活、防风、升麻、白芷、牛蒡子、葱、淡豆豉发汗。风热导致面部肿痛，用升麻汤加白芷、连翘、薄荷、荆芥。面部寒冷，是阳虚、阴寒郁滞阻遏所致，用升麻汤加附子。面色发红，是邪气郁结在经脉中，应当解表，不应当攻下。面色像戴着红色，是下部虚弱。伤寒用四逆汤，杂病用地黄饮子。面色发白、容易打喷嚏、脉象紧，是寒证。用羌活、防风、细辛等药泻足太阳经，并少量加入附子以疏通其经脉。面色突然变黑，是被臭气冲触所致；只用香附末，以盐汤送服三钱。面部有痘痕或斑，用蜜陀僧末，以人乳调和后外敷。《张氏医通》医案选录 有一个人上厕所时被臭气熏到，满脸变黑，一个多月都没有消退。看相的人说：一定会死。孙兆先生教他用沉香、檀香各一两，锉碎后放在炉中烧熏于帐内，让病人闭眼端坐，等香烧尽后才可以出帐。第二天，让他对着镜子照看，黑色已经消散了。《赤水玄珠》卷十一·杂证汇参 脑 经文义理 脑是骨髓汇聚的海。髓海有余，就会身体轻捷强劲而有力，动作超过常度；髓海不足，就会脑中眩转、耳鸣、腿胫酸软、头晕眼花，看不清东西，懈怠乏力而喜欢安卧。上部气血不足，脑就会空虚不满，耳中就会苦于鸣响，头部就会难以直立，眼睛就会眩晕。《灵枢》医家论述 脑是髓海，囟门用来护卫它。小儿囟门不能闭合，是因为脑髓尚未充满。脑髓精纯的人聪慧，混杂的人迟钝。耳和眼都由脑髓接受并传达指令，所以能够聪敏明察。思考时，心气向上通达囟门；脑髓充实，思考就容易进行。思虑过度，心火就会灼伤脑髓，头晕、眼花、耳鸣等表现立即出现，脑髓也因此受损。脑髓以精为根本而生成，向下与督脉相通；命门之火温养它，髓就会更加充足。纵情欲事会损伤命门，不但不能向上温养脑髓，反而不断向下消耗它；脑髓还能有多少，能够经得住命门这样取用而不衰败吗？精不足的人，应当用有滋味的药物补益；这些精微物质都向上运行到脑，作为生化的根源，怎么能不珍惜它呢？《医参》补充编录