卷八·杂证汇参

译有人问：为什么有的疟疾发作时脉搏会出现停歇，神志昏乱胡言，疟疾退后神志清醒，脉搏也不再停歇？回答说：疟疾发作时，邪气阻滞，正气不能周流，所以脉搏会出现停歇。疟疾停止、邪气消散后，正气恢复，脉搏就舒畅了，所以恢复正常。疟疾发作时神志昏乱胡言，是因为热邪太盛，扰乱了神明。（方星岩） 补编 疟疾有风、寒、暑、湿的不同，治疗又有发汗、催吐、攻下的差异，方剂和方法多达千百种，不能全部叙述。只有“没有痰就不会成疟、没有食积就不会成疟”这两点，最能说明疟疾形成的原因。没有汗的，要使其出汗，以发散邪气为主；有汗的，要使其汗止，以扶助正气为主，这才是治疗疟疾的要领。（《赵氏医贯》） 论述疟疾这一门，《巢氏病原》妄自把它分为五脏疟。后人说它阐发了《内经》的道理，深信不疑，却不知道疟邪并不是从五脏发出的。《内经》中没有这种理论，只是巢氏凭空臆测而已。陈无择关于三因的说法是正确的。但他说“夏天受暑，秋天发为[缺字]疟”不能只这样解释，这岂不是甘愿违背圣人之言吗？至于论述内因时，又抄袭巢氏以心、肝、脾、肺、肾五疟立论，仍然只是浅俗之见。张子和治疗疟疾，喜欢使用发汗、催吐、攻下三种方法，还自夸这些方法源自长沙医家。哪里知道仲景所说的汗法、下法，只是依据少阳的和解法，在其中灵活进退，并不是从伤寒病的汗下法出发。至于可以用催吐法治疗的情况，有时用瓜蒂，有时用常山苗，各有深刻的道理，难道也是随意让人呕吐吗？况且子和说，在天下太平时，百姓性情平和，即使使用砒石等毒药，以热治热也能奏效，这是什么话？至于东垣、丹溪，确实遵循《内经》关于夏天受暑、秋天必发为[缺字]疟的论述，并有许多阐发。他们还说，吴、楚、闽、广一带的人患疟疾很多；那里阳气本来旺盛，地势低洼潮湿，长夏时人们多患疟疾、霍乱、腹泻痢疾，是受到湿热损伤。这话确实聪明绝顶。然而，他们对《内经》的旨意仍差了一层。《内经》关于运气的论述，把暑与湿同样推论，并不分彼此，哪里曾经区分南北呢？而且丹溪所说十二经都能致病，本来就是《刺疟篇》的意思；为什么不遵循《金匮要略》以足少阳一经为主，反而让人因分歧太多而迷失呢？各类方书都把温疟说成伤寒坏病，与风疟大体相同，这种说法出自哪部典籍？至于牡疟，方书总没有这个名称，把它统归在寒疟之中，又错误地把寒疟指为脏腑寒气极盛，所以认为无热而有寒，使用姜、桂、附子来温治。又有人把它改称为牝疟，说是久受寒湿，阴盛阳虚，不能制约阴气，所以寒多热少，凄冷战栗，也采用温热的方法治疗，这简直是杀人而不眨眼。又说暑疟就是瘅疟，呕吐的用缩脾等药，从来没有像救火那样救治少阳木火之邪，真是方向完全弄反了，这难道不是百姓的不幸吗？○弦数脉是风邪发作的表现，应当通过调节饮食来使病势缓解。仲景既然说弦数脉多主热，又进一步说明弦数脉是风邪发作，说明热势持续不止，必然发展到极热；热到极点就会生风，风生后肝木就会欺凌脾土，并把热传给胃，逐渐耗损津液，使阳气更加偏盛而不能恢复平衡。这不能只靠药物治疗，还必须通过饮食调节来平息炽盛的热势，例如梨汁、蔗浆等能够生津止渴的食物，正合乎《内经》所说“风邪盛于体内，应以甘寒之品治疗”的原则。（喻嘉言） 凡是治疗疟疾，都应当知道标本：有表邪就治标，没有表邪就治本，这是治疗疟疾最关键的地方。标是指邪气，本是指正气；邪气和正气相互争斗，所以发生疟疾。疟疾刚开始时，根本原因是邪气旺盛，这时应当治疗邪气，毫无疑问。如果发散表邪已经过度，病久而不愈，那么就必须辨别邪气和正气之间的情况。有邪气的，症状必然猛烈，脉象必然弦紧；或者头痛还没有消除，或者汗还没有透出。凡是属于形证有余的，即使病已经很久，也必定还有邪气未清；只要察觉仍有邪气，就仍应兼顾表证来治疗。如果汗已经出得很多，邪气也已经透解，此外没有实证、实脉可以作为依据，却仍然不愈，就必定是因为正气完全虚弱，或由于体质虚弱，或由于年老衰退。这时应专门治疗根本，只要元气恢复，就没有不痊愈的。假如不明白标本，不论有邪还是无邪，只知道一味攻治疟疾，那就会造成很多危害！○治疗疟疾的方法是：如果病久而汗多，腠理开泄，阳气不能固护，就必须补益并收敛。没有汗就说明腠理闭密，邪气不能解除，必须用发散法。所以说：有汗时要设法达到无汗的状态，以扶助正气为主。无汗时要设法使其有汗，以发散邪气为主，这是治疗疟疾的大原则。疟疾本来是外邪所致，不出汗就不能解除；如果不懂得善于解除邪气，胡乱使用峻烈的截疟药，往往会损伤胃气，因此应以补益药为主，通过加减药物来取汗。如果邪气在阴分，那么下半身最难出汗；补药的药力到达后，自然会汗出直到脚部，这才是好的征兆。○凡是寒邪从外部侵入的，得到汗就能解除，伤寒之类就是这样。但瘟疟的情况则不同，病邪有深浅之别；患瘟病的人，即使出了大汗，热仍然不退。患疟疾的人，反复发作、反复出汗，疟疾仍然不停。这是因为所感受的邪气较深，所以不能只出一两次汗就痊愈；有时全身汗出如水洗，邪气仍不能透解。遇到这种情况，只应观察患者体力强弱，仍然逐步使其再次发汗，这样邪气才能解除。所以不能说出汗后就一定没有邪气了；只应根据脉象是否紧，头身是否疼痛，寒热是否剧烈来辨别。○古人说治疗疟疾，凡是在将要发作时和正在发作时，都要谨慎，不要施治，必须等到阴阳之气都发展到极点、病势趋于平缓之后再治疗；或者在尚未发作之前，迎着病邪而加以截击。这种说法很不一定正确。我近来治疗疟疾，每次都在病势最盛时迎击它，最快也最有效。由此可见，古代的方法并不都必须拘泥遵守。（《景岳全书》）

译疟疾是由伏邪形成的，应当辨明六气中究竟是哪一种邪气造成损伤，六经中病邪涉及哪一经；如果小柴胡汤只专治少阳，怎么能兼顾所有情况呢？这种病春冬之间也有发生，但夏秋因暑湿而患病的居多。暑邪必然夹杂湿邪，专门损伤气分；必须分辨上焦、中焦的暑气和湿气究竟哪一种更重。如果暑热较重，应专门审察上焦肺脏的清气。疟疾发作时必定热重寒轻，嘴唇和舌质绛红，烦躁口渴而喜欢饮水；脉象和面色自然呈现阳气偏盛的表现，治疗应以桂枝白虎汤、天水散为原则，并加入辛凉之品。如果湿邪较重，应考虑中焦脾胃的阳气。疟疾发作时虽然热势如蒸如焚，但舌上必有腻苔，口渴而喜欢喝温汤，胸脘痞闷胀满，恶心欲呕；脉象和面色自然呈现阳气不舒的状态，治疗应以正气散和二陈汤为原则，去掉甘草，加入杏仁、草豆蔻、生姜之类。必须等到阳气盛于阴气之后，再配用调和阳气的药剂，才不会留下后患。如果两种证候兼有，两种治法同时采用也可以。大体说来，这种病如果邪气较轻、正气并不很虚，寒热就相当，发作和停止也有一定时间。如果邪气很重而正气怯弱，寒热就模糊不清，发作来势必然混杂而没有明显分别。邪气浅在表时，每天发作一次；邪气稍深时，隔一天发作一次；邪气最深时，隔三天发作一次。古人称之为三阴大疟，诊断要以肝、脾、肾三脏所表现的证候为纲要。其补泻、寒温等治法，也不离开仲景治疗三阴证的方法作为根本；由此可知，用治疗阳经浅表证的方剂来治它是没有益处的。所谓发作时间提前，说明邪气已经到达阳分；发作时间推迟，说明邪气陷入阴分。阴阳之气的盛衰变化，可以从这里参照判断。如果病久而不止，必定还会有其他忧患。太阴脾虚所致的浮肿、胀满，可用具有通利兼补益作用的理中汤，以及能疏通腑气的五苓散。少阴证出现痿弱成劳，可用滋阴的复脉汤，以及温补调养的升奇法。厥阴证出现四肢厥冷、吐蛔，以及邪气结聚形成疟母，可用乌梅丸和鳖甲煎法。又如心经疟疾日久，必然损伤营分，出现烦躁口渴、出血；肺经疟疾日久，必然损伤津液，导致胃中秘结、肠道痹阻。前者应以滋阴为主，后者适宜清降。有时暑湿阻隔三焦，导致恶心呕吐、不能进食，应以半夏泻心法为准。秽浊之气蒙蔽膻中，使神明清灵严重昏昧，应使用牛黄清心丸。心阳突然脱失，可用龙骨、牡蛎救治危逆之证。胃虚导致呕吐、呃逆，可用旋复代赭汤这一成方。至于解表发散、和解、通阳补气、滋阴养营、搜逐邪气使其入络、用动药截断疟势、以辛味和酸味调和、营卫同补，以及阳疟之后养胃阴、阴疟之后调理脾阳等治法，都已经完备了。○治疗疟疾使用乌梅，是取其酸味疏泄肝木、安定脾土的意思。使用常山、草果，是为了截击太阴的寒邪，使两种邪气不能相互合并。使用人参、生姜组成露姜饮，一味用来固护元气，一味用来发散邪气，取其通达神明、祛除秽恶之气的作用。疟邪既已日久，深入血分，或结成疟母，应使用鳖甲煎丸煎服，以活血通络。（《临证指南》） 少阳证如果已经可以判断为将要解除，寒热发作的时间就会每天有所变动；若发作时间始终不变，说明邪气尚未退去。如果使用柴胡后发作时间发生改变，例如早晨移到傍晚、傍晚移到早晨，或由气分移到血分、由血分移到气分，这说明邪气已经没有可以容纳的地方，便知道病将要解除。（王好古） 疟疾是阴阳相互争斗、寒热交替发作，使用药物必须做到半生半熟、半冷半热，这样才能取得十分完满的功效。（《得效方》） 治疗疟疾的药煎好后，必须露置一夜再服。这是因为疟疾是暑气致病，暑邪遇到露水就能解除。（缪仲淳） 疟疾必须等热退身凉后才可以进食，千万不要趁发热时饮食，以免食物停留积聚、不能消化，因而形成痞证或鼓胀。（《万病回春》） 凡是治疗疟疾时不寻求邪气所在，就贸然使用大汗、大下的方法，损伤患者正气，这是医生的罪过。○凡是使用截疟法，不等疟势稍稍衰减，就一味追求迅速停止发作，这是医生的罪过。○凡是使用催吐法，胡乱施用恶劣峻烈的药物以及各种丸药，损伤患者脏腑，这是医生的罪过。（《医门法律》） 瘅疟 老师说：阴气孤独衰绝，阳气独自发作，就会发热、气短、烦闷，手足发热并想呕吐，这叫作瘅疟。如果只是发热而不发冷，是邪气藏在体内的心，向外停留在分肉之间，使人肌肉逐渐消瘦消损。（《金匮》） 瘅疟这一证候，《内经》说是肺中平素有热，热气充盛于全身，发作时阳气更加旺盛，而且持续不衰，所以导致肌肉消瘦消损，这就叫瘅疟，与一般疟疾不同。治疗方法有三种：如果热邪蓄积在体内而表邪尚未解除，就应使用辛凉药发散；如果发热是邪气造成的，表邪虽已解除而火热独盛，就应使用苦寒药清泄；这些都是治疗邪气有余的方法。如果邪火虽盛，但气血已经衰弱，真阴自行耗损，就应立即滋补肾水、固护元气；如果只知道泻火，阴气会日益耗竭，最终必然无法挽救。（《景岳全书》） 温疟 温疟患者脉象如常，身体不发冷，只发热，骨节疼痛烦扰，时常呕吐，主用白虎加桂枝汤。（《金匮》） 《内经》所说先热后寒的温疟有两种：一种是先受风邪，后来又受寒邪；风是阳邪，寒是阴邪，先受阳邪后受阴邪，所以先发热后发冷。这种情况用风寒同时损伤营卫的方法治疗，起初并不难。另一种是冬天感受风寒，邪气深藏于骨髓，内停留在肾中，到了春夏时节天气大热时才发作。发作时，疟邪从肾中向外发出而出现大热；等疟势在体外减弱，又返回肾中，与阴精相抗，才开始发冷。假如不知道滋补肾水、急救阴气，发作十几次后阴精就会耗尽；阴精耗尽，真火便自行焚灼，患者时时战栗惊恐，眼花目乱而没有神采，很快就会死亡。伤寒病之所以特别容易使下焦虚弱的人死亡，是因为邪气进入少阴，却没有阴精来抵御它。温疟的惨重后果难道不也是这样吗！（喻嘉言）

译温疟有三种，总的都属于阳气偏盛，但邪气有浅有深。仲景在《金匮》中所说的是其中一种温疟。《素问》又记载了两种温疟，证候不同，病因也不同。仲景所说的是两种只有发热而不发冷的疟疾，一种叫瘅疟，一种叫温疟。《内经》所说的是两种先热后寒的疟疾，都叫温疟；这是根据寒热有无以及出现先后的不同来加以区别的。仲景所称的瘅疟，其只有发热而不发冷的热，根源在心，热气停留在分肉之间；至于温疟中只有发热而不发冷的热，患者不口渴，是阳气郁闭在表所致，所以脉象如常。这两种证候的热，主要区别在于深浅。《内经》所说第一种温疟，先热后寒的发热，也像仲景所说的温疟，只是阳气郁闭于表的发热，寒热出现的次序稍微不同于普通疟疾；它的发作时间也会变化，但仍不失其常规，是较浅的热证。至于《内经》所说第二种温疟，又似乎与仲景所说的瘅疟相同。然而它先热后寒，仍然不同于瘅疟只有发热而不发冷。这是因为寒热表现在外的情况不同，但体内积聚热邪这一点相同；那么为什么说它与瘅疟相同呢？因为仲景所说的瘅疟有旧热，《内经》所说的温疟也有旧热。仲景所说的旧热藏在心脏，《内经》所说的旧热藏在肾脏。疟疾本来并不是脏腑邪病，只是热邪停留在脏腑，成为疟疾的根本；例如疟母在肝脏，是疟疾的根源，都与脏腑有关，所以从脏腑来说明。但疟疾毕竟不是脏腑本身的疾病，所以热藏在心，就以心为根；热藏在肾，就以肾为根；这些都是热邪较深的证候。○《内经》说温疟有两种，喻氏引用它来阐明《金匮》记载不足之处，只是没有说明应当用什么方剂治疗。我总的都用白虎汤为主，既可在少阴治疗心火，也可在少阴治疗肾火，两者相差并不大。气虚加人参，津液亏损加生地，血虚加当归、芍药；心中热盛加黄连，肾中热盛加黄柏。这些都不超出阳气偏盛时救护阴气的方法。（魏荔彤） 牝疟 疟疾发冷较多的，叫作牝疟。主用蜀漆散。（《金匮》） 疟疾发冷较多，是寒多于热，例如寒热比例为三七开或二八开，并不是纯寒而没有热。如果纯粹发冷而不发热，那就是阴证，而不是疟疾。（喻嘉言） “牡”是阳性的意思，所以牡疟也是阳气偏盛、阴气亏损的疾病。既然是阳气偏盛、阴气亏损，为什么不治疗阳气，反而用蜀漆散治疗湿邪呢？这是因为患者体内热盛，并且素来有水饮；所谓夏天伤于暑，是暑热；长夏伤于湿，是湿邪。湿属于水邪，必然侵犯心脏；心称为牡脏，是诸阳之主；水邪夹带热邪侵扰心脏，所以叫作牡疟。蜀漆是催吐药；与浆水同用，是为了帮助催吐，并不是为了增加湿邪；用云母、龙骨镇摄心神、驱除邪气，其中都包含治疗水邪的意义。仲景治疗牡疟，是说明湿邪浸淫之后，会使热邪得到停留；祛除湿邪，正是为了祛除热邪。（魏荔彤） 牡疟 瘅疟只有发热，温疟先发热，牧疟没有发热，各种疟疾都是先发冷后发热。（《三因方》） 邪气藏在心中，就只发热而不发冷，这叫瘅疟。邪气潜伏藏在肾中，所以多发冷而少发热，这叫牝疟。由于邪气潜伏凝结，阳气不能运行到体表，所以体表发冷，津液凝聚成痰，因此发冷较多。方中用蜀漆和浆水催吐，以宣发升越阳气；用龙骨来固摄收敛阴津；云母性温而能升发，可以祛湿运痰。方后说：湿疟加蜀漆半分。坊间刻本误作“温疟”，错误极大。这一条原本是说邪气潜伏在髓海，称为牝疟；赵以德没有辨清字形讹误，却注释成邪气在心而形成牡疟；喻嘉言也沿袭了这个错误并加以阐述，这难道不是智者的一次过失吗？（张路玉） 说牝疟没有发热，《内经》中并没有这种说法。只有《金匮》说：疟疾发冷较多的叫牡疟，也并不是完全没有发热。如果果真完全不发热，只见发冷战栗，这确实是寒邪与阳虚证，怎么能称为疟疾呢？（张景岳） 阴疟 疟邪进入阴分，应当使用血药，把邪气引到阳分，例如川芎、当归、红花、升麻之类。之所以不用鳖甲、何首乌，是担心它们把邪气引得更深，陷入少厥的范围。（方星岩） 疟疾在酉时发作的，前五次发作都应当使用香红饮。方中用香附、益母草、红花、当归、人参、生姜。古人采用升提的方法，把邪气转出阳分，不过是说按道理应当如此罢了。当时的人拘泥于这种方法，越是升提，阴分就越虚；而且凡属夜间发病的，如果都要使其转入阳分才能痊愈，那也会因为一味升提而难以承受。（《己任编》） 胎疟 疟疾这一病证，《内经》讲得很详细，前代医家也都作了完备的论述。至于人一生中第一次发疟，称为胎疟，古人却没有阐明。患者病情迁延难愈，有的转为虚咳，有的转为浮肿，即使体质壮实的人也会形成疟母。这是因为疟疾是暑邪潜伏在膜原之间，停留在少阳的范围内，不同于伤寒、温疫传入里部的危险情况。平常经常发疟的人，发作几次以后，邪气无处容留，就会沿着毛窍这条熟悉的通路排出。如果是胎疟发作，体内通道缺少疏通的机会，毛窍又不是邪气熟悉的出路，于是病情缠绵不止，正气受到损伤，正气越虚，邪气就陷得越深。我领悟到这个道理后，在初次发作时投用小柴胡汤加减数剂；阴虚的采用救阴补元的方法，阳虚的采用温养元阳的方法，都重用人参，使营卫之气旺盛，那么滞留在膜原的邪气就会迅速奔走于通道，即使肌腠不是它熟悉的道路，也自然会形成不得不排出的趋势。（汪蕴谷） 三日疟 三日疟，就是老疟。因为它每隔三天发作一次，病情缠绵不去。（娄全善）

译有人问：关于胎疟的原因，既然已经听到您的教诲了，那么三日疟比胎疟尤其难治，又是为什么呢？我说：膜原的范围有深浅不同，也应当分辨阴阳的差异；营卫的气血也有阴阳盛衰的不同。邪气在膜原较浅处时，阳气盛于阴气；阳气旺盛，正气就强而邪气就弱，随着卫气出入，所以疟邪难以久留。邪气在膜原较深处时，阴气盛于阳气；阴气旺盛，邪气就强而正气就弱，邪气处在营气之间，所以疟邪多潜伏不出。因此，邪气侵入较浅的，一天发作一次；侵入较深的，隔一天发作一次；侵入最深的，隔两天发作一次。汪机说：三天发作一次，并不是邪气进入脏腑，而是由于气血有盛有衰；气血强健，邪气就没有地方停留。由此可见，邪气潜伏在膜原深处，距离肌腠的出路很远，应当用帮助阳分、补益正气的药物，再加血药把邪气引入阴分，才能把它提挈出来。这样气血就会日渐旺盛，邪气不必攻逐也会自行离去。这种病证初次发作时，用补中益气汤合桂枝汤，升提陷入阴经的邪气。发作日久而肾阴虚的，用六味汤合生脉散，补益肾中真水；肾阳虚的，用养营汤、八味汤，补益肾中真火；脾胃虚弱的人，可用四君子汤或六君子汤来补益脾土。总的说来，这种病证根本在于根元内部空虚，卫阳不固密，邪气有空隙可乘；只要重用人参、白术煎汤，吞服八味丸，长期服用自然会收到显著疗效。血亏的加当归；气弱的加黄〔原文此处缺字，具体药名不明〕；阴虚火旺的，用二母汤送服六味丸；阴虚火旺而胃中壅滞的，用二母汤送服独何丸〔原文药名疑有讹误，具体名称不确定〕；治疗方法不外乎这些。（汪蕴谷） 三日疟是邪气侵入较深，本来就不是一朝一夕能够治愈的；如果在霜降以后发病，就更加难以痊愈。应当长期服用扶助正气的药物，等到春分阳气生发旺盛时，才可以完全痊愈。如果服用强行截断疟疾的药物，不但疟疾不能停止，还可能因劳损而成虚劳，或因胀大而成鼓胀，难免留下后患。（《名医类案》） 三阴经疟中，只有太阴疟应当使用理中汤，但一定要加肉桂。如果病在少阴、厥阴，不用八味地黄汤就没有效果。（《赵氏医贯》） 久疟 久疟属于元气虚寒。大体说来，气虚就发冷，血虚就发热，胃虚就怕冷，脾虚就发热，阴火下行则寒热交替发作；如果误用清脾、截疟二饮，大多会导致病情危重不起。○久疟用各种药都无效时，可用补中益气汤加半夏，或用人参一两、煨姜五钱；这叫不截疟而达到截疟的效果，服一剂就能痊愈。（薛立斋） 四明治疗久疟不愈，用养营汤送服八味丸，并在汤中加入熟附子，说服十剂一定能除病。他又说：久疟用补中益气汤无效的，八味丸有奇效。这是通过补益命门之火的根源来消除阴寒的意思。（《己任编》） 三阳经疟 太阳疟表现为腰、背、头、项都疼痛，先发冷后发热，热退后出汗。阳明疟表现为眼睛疼、鼻子干、舌头燥；寒冷严重后才发热，发热严重时出汗，害怕见到火和阳光。少阳疟。口苦、胁肋疼痛并且呕吐，寒热交替发作，身体感到困倦不适〔原文“解亦”疑有讹误〕。（《医学入门》） 三阴经疟 少阴疟表现为发冷少、发热多，呕吐严重，舌干口燥，想关上门独自待着。太阴疟表现为凄惨地叹息，腹部胀满，不想吃东西；病发时容易呕吐，呕吐以后病势就会减轻。厥阴疟表现为腰痛、少腹胀满，小便次数多但不通利，恐惧不安，心中郁闷不舒。（《仁斋直指》） 风疟 各种疟疾都由风邪引起；风疟是因为躲避暑热乘凉，出汗时吹了风，邪气闭塞毛孔，不能发散出去而发病。所谓夏天暑热之时出汗不畅，到了秋天形成风疟，说的就是这种情况。其症状是烦躁、头痛、怕冷而自汗，先发热后发冷，治疗应当发汗。（《证治汇补》） 寒疟 柴胡桂姜汤，治疗疟疾发冷多而只有轻微发热，或只发冷不发热；服一剂就会有显著效果。（《金匮》） 这种病证虽然与牝疟相似，但从方药来看却不同：牝疟是邪气潜伏在少阴的气分，这种病证是邪气潜伏在少阳的血分。邪气进入营血后，既没有向外发出的趋势，又与阳气相争，所以发冷多而发热少，或者只发冷而不发热。小柴胡汤本来是调和阴阳的方剂，可以根据疟疾的进退而加减：加桂枝、干姜，是使病势进而归从阳分；加栝蒌、石膏，是使病势退而归从阴分；其他情况可以类推。（张路玉） 乘凉时受的风寒、沐浴时受的水寒，潜伏在腠理之中，因接触秋凉而发作；症状是腰背头项疼痛，先发冷后发热，治疗应当温散。（《证治汇补》） 暑疟 暑疟的症状是出汗、烦躁、气喘、口渴；安静时反而多言语，身体像炭火一样灼热，发热多而发冷少，治疗应当清解暑邪并疏解表邪。（《证治汇补》） 湿疟 外面穿着雨衣，体内停留水湿，发作时全身疼痛，手脚沉重，恶心呕吐、胸腹胀满，这叫湿疟。治疗应当解表除湿。（《证治汇补》） 瘴疟 瘴疟是山林溪谷中的瘴毒、湿热熏蒸，邪气郁结在中焦所致；发作时神志昏沉烦闷，严重时会狂乱妄言，忽冷忽热，全身沉重，不习惯当地水土的人多患此病。治疗应当使用正气散。（《证治汇补》） 疫疟 同一地方老少患病的症状都相似，这是由于气候寒暖失常，邪气乘虚侵入所致；应当顺应时令进行治疗，这属于司天运气理论中需要考察的内容。（《证治汇补》） 鬼疟 鬼疟是突然受到尸疰、客忤之邪所致，寒热每日发作，言语举止异常；俗话说夜间发作就是鬼疟，这是不对的。应当采用驱除邪气、禁厌禳解的方法；或者用平胃散加桃仁、雄黄。（《医方考》） 所谓鬼疟，有时是疟邪扰乱神志，因而出现像鬼一样的狂言，这种情况确实可能有；难道真是鬼祟能够使人患疟吗？（《景岳全书》） 痰疟 问：古人说“没有痰就不会形成疟疾”，是真的吗？答：痰的形成，若没有热就不会产生；有的人先是饮食所伤，痰热在体内形成，又兼受暑邪侵袭。这样转变成疟疾的情况是有的。“没有痰就不会形成疟疾”和“所有疟疾都由脾虚引起”这两种说法，才真正揭示了疟疾的根本。《己任编》说，痰疟是因为夏天吃瓜果、油腻食物和面食过多，郁积凝结而形成痰。热多寒少，头痛呕吐，严重时昏迷突然倒地；寸口脉滑而大的，应当用催吐法；关脉弦滑的，应当用化痰法。如果胸中胀满而且发热较重，大便干燥结实的，用大柴胡汤攻下治疗。（《证治汇补》） 食疟 食疟又叫胃疟，是由于饮食没有节制，饥饱没有规律，导致谷气运行失常、营卫失调。症状是寒热交替发作，厌恶进食、呕吐，胸中胀满、腹部胀大；食物停留在膈部以上的，应当催吐；食物停滞而尚未消化的，应当消食；食物已经消化的，应当调和脾胃。（《证治汇补》） 既然说胃疟是饮食失节、饥饱不调损伤胃所造成的，显然属于内伤；然而也没有完全不因外邪、单独由饮食所伤而形成的食疟。（张景岳） 劳疟

译柴胡去半夏加栝蒌汤，治疗疟疾发作时口渴的证候，也治疗劳疟。（《金匮》） 劳疟的根本是火热过盛，营卫衰弱、津液耗竭，所以也可以用这个方剂治疗。（喻嘉言） 劳作过度，使营卫空虚。症状是发热恶寒，有的白天发作，有的夜间发作，一遇劳累便发作；气虚而多汗，食欲减退。若误当作疟疾治疗，时间久了必然形成劳瘵。（《证治汇补》） 似疟 凡是春季三个月出现类似疟疾的寒热交替，都不是真正的疟疾；病在表，应当疏散解除；不能按真正的疟疾使用柴胡汤。（王协中） 秋季较晚时候发作，感受外邪而症状类似疟疾的，应当按照外感病的方法治疗。（《己任编》） 似疟而不是真疟的证候，也会恶寒发热，有的连续数日发作，有的隔日发作；它与疟疾的区别，只在于脉象不弦。（方星岩） 似疟而非疟的疾病，虽然有寒热，但发作时作时止，本来就不属于疟疾一类。凡是病后、产后或虚损的人，都可能出现这种证候。《内经》说：阳虚就会出现外寒，阴虚就会出现内热。阴气向上进入阳分就会恶寒，阳气向下进入阴分就会发热。所以，凡是没有外邪而出现寒热的疾病，一定属于虚证。不过虚证有阴虚、阳虚的不同；阳虚必然寒多，阴虚必然热多。阳虚应当补阳，这是人们容易了解的；只有阴虚证不容易辨别。因为阴分中的水液不足，属于阴虚；阴分中的火气不足，也属于阴虚。（《景岳全书》） 有的人恶寒发热，与疟疾没有区别，但面色红得像涂了油脂，口渴并不严重，吐出的痰很多如泉涌，身体上半部热得像被火烙，下膝以下却自觉发冷；这是肾阳极度虚弱、真阳浮越于上的表现，应急用八味汤冷冻饮料，随后用人参建中汤调理。另有一类因郁证损伤而类似疟疾的证候，寒热也与真正的疟疾没有区别，但患者口苦、呕吐、面色青、胁痛、耳鸣、脉涩；先用逍遥散，加吴茱萸、黄连、贝母，随后用六味汤，加柴胡、芍药调理。（《赵氏医贯》） 疟母 患疟疾，每月发作一日，应当在十五日痊愈；假如没有痊愈，到月底应当解除；如果仍未痊愈，应当怎么办？答：这是结成了瘕，叫作疟母，应当赶快治疗，适宜用鳖甲煎丸。（《金匮》） 所谓疟母，是痰夹杂瘀血和食积，结成瘕；鳖甲煎丸，是《金匮要略》所载的方法。有些虚弱的人长期患疟，结成痞块积聚，适宜用芎归鳖甲饮。如果没有效验，是脾虚，应当用补中益气汤加鳖甲。疟疾拖久了必然有邪气或病理产物停留，应当加鳖甲消除；如果没有停滞，就只适宜补益。疟母大概是由于医生治疗不当，使邪气潜伏在肝经胁下，形成痞块；不能把它当作癖积来治疗。我常见一味急攻，往往导致患者死亡。（《张氏医通》） 疟后变证 疟疾之后出现的变证，以痢疾最为危急。探究其原因，有的是疟邪未能及时疏解，或疏解不畅，以致邪气陷入里部，转变成痢疾；治疗应当分别从表、里施治，痢疾好了，疟疾也会停止；即使没有停止，发作也会减轻。有的是疟疾发作时误用攻下法，使邪气陷入内部，转变成痢疾；必然兼有腹部胀满、肿胀、恶心呕吐、不思饮食等证候。治疗应当驱逐邪气并培补脾土，也以痢疾停止为限。这两种情况都适宜用补中益气汤加减。其次是疟劳：有的人本来就有虚弱证候，又患疟疾，使旧病更加深重；长期煎熬后，精神衰退耗损，肌肉消瘦，潮热往来，逐渐形成劳瘵。应当观察哪一经受病，再进行补益。其次是疟厥，根本原因是气血亏虚，调养治疗不当；有的是因为寒冷而穿得太厚、盖得太重，过度受热；有的是因为发热而只穿单衣、露出身体，又受到寒邪，因而形成湿厥。治疗时应当分别寒热，不能混用汤剂。疟脱 疟脱的证候是大汗淋漓，面色青黑，脉象虚浮而数，按下去极其空虚；治疗非用去掉升麻、柴胡的补中益气汤，加倍使用人参和[缺字]，再加白芍、五味子、酸枣仁不可。（吴天士） 厌疟 厌疟的方法，民间大多使用。有的有效，有的无效，人们常对此感到疑惑；但其中所以有效的原因，自有确切而微妙的道理，只是人们还不知道。疟疾是邪气与正气相争，形势就像楚汉相持；只要得到一个助力，助楚则楚胜，助汉则汉胜，所以不论是什么东西，都可以拿来作为厌胜之物。只让患者照着做，不让他知道其中的道理；患者相信自己有所凭借，胆气就会壮起来，邪气也随即败退。不过，只有邪气轻、每日发作的疟疾可以用厌胜法，邪气深重、隔日发作的则不能用这种方法。（张景岳） 截疟 使用截疟药不能太早；截得太早，会使邪气闭塞，形成坏证。也不能太迟；截得太迟，会使元气衰败疲惫，形成怯证。应当在发作三、四次时截断，比较合适。（《万病回春》） 截疟的方法和方剂固然不少，但依我的见解，连同治疗经验来说，却未必需要依靠截疟药。有邪气的，邪气去除就会痊愈；如果邪气已经疏散透达，就只需收养元气，气机恢复便会痊愈。能在邪正之间恰当地掌握攻补，这才是最好的截疟方法。至于各种截疟方剂，虽然不能拘泥使用，却也不能完全不用；有的方剂对这个人有效、对另一个人无效，也是因为每个人的气血阴阳各不相同。所以凡是使用截疟药，都应当观察患者体质的强弱，斟酌使用，这样才有希望见效。不过，也只有病情轻的容易截断，病情重的并不容易截断。（张景岳） 脉候 疟疾的脉象本来多弦；弦而数的，多属热；弦而迟的，多属寒。弦而细小紧的，可以用攻下法使其痊愈；弦而迟的，可以用温法；弦而紧的，可以发汗，也可以针灸；浮而大的，可以催吐；弦而数的是风邪引发的，应当通过调节饮食来制止。（《金匮》） 医案选录 熊丹孚患疟疾半年，各种药都不能使其停止，身体极度虚弱疲惫。诊断说：正气已经极度虚弱了，怎么还能再用治疗疟疾的药呢？命人取人参二两，配合补中益气汤，加熟地、五味子、山萸、山药，浓煎服下；顿时觉得精神健旺，仿佛疟鬼不知逃到哪里去了。丹孚于是说：昨天还服用常山截疟饮，寒热反而更加严重，先生的医术究竟有什么神奇之处？我笑着没有回答。（程华仲） 有一名二十岁的女子，初冬时每天傍晚发冷战一两个时辰，半夜以后冷战更加严重，屡次服药都没有效果。诊察左关脉沉弦，其余脉象平和而弱，这是牝疟。这是由于郁结日久，又受到寒气侵袭，寒邪停留在肝脏；肝主管筋和血，寒凝则血脉不和，所以出现战栗和筋脉颤动。《内经》说：肝病患者在日晡时病情加重，所以她在傍晚发作。用药为川芎、当归、白芍、天麻、醋炒柴胡、香附、吴茱萸、肉桂、炮姜，服一剂便痊愈。（《医验录》）

译程结先的儿子患疟疾，每天辰时大寒，午后大热，发热时就出现厥逆，双目直视、不能出声，下颏脱落，涎液涌出，每天流涎数升，到丑时才开始出汗而缓解；饮食不能进，昏沉迷乱，几乎气绝。我前去看他，发现都是攻伐太过所造成的；当时医生也在，我问他：这是什么证候？他说：这是肝疟，肝疟会使人面色青苍、频频叹息，样子像死了一样。我笑着说：按照你所说的《内经》之言，应当用通脉四逆汤，哪里还用得着前面那些药？我确实不知道这究竟是什么病，只知道他虚弱得太厉害了，请先救人，再治病。当晚用人参一两、黄[缺字]二两、炮姜三钱；天快亮时又合用熟地、肉桂、附子，第二天辰时疟疾便没有再发作。这是由于劳作过度，寒热往来，医生却当作疟疾，用发散和寒凉药治疗，使虚弱更加严重；如果不大力补益气血，怎么能够活下来？方虎患三阴疟四年，服用过几十斤人参；病久而深，形体肌肉全部消瘦脱落，饮食不能进，每每觉得气从左胁向上冲，烦乱得像要脱离身体，于是重用桂枝、附子、芍药、地黄，养营并驱除[疑字]。冬至这天正是应当发作的日期，疟疾却没有发作。（《己任编》） 陈眉公患三日疟，历时一年仍未痊愈，平素又害怕服人参。诊察他的脉象，浮而濡、沉而弱；这是营卫都已衰弱，所以病拖延很久仍未停止。我对他说：平素不服人参，是因为先天禀赋充盛。如今不能缺少人参，是因为病魔拖延太久。先试服一钱左右，口中生津，腹中没有烦闷胀满，于是用人参一两、首乌一两，煎成后加入少许姜汁；服一剂，病势减轻，再服一剂，便截断了疟疾。（李士材） 有两个男子，各自患[缺字]疟三年，都在寅、申、巳、亥日发作。有一人白天发作，在巳时发作，到申时退去。有一人夜间发作，在亥时发作，到寅时退去。白天发作的，是阴中之阳的病，应当补气解表，用小柴胡汤加倍人参，再加白术、川芎、陈皮。夜间发作的，是阴中之阴的病，应当补血疏肝，用小柴胡汤合四物汤，再加青皮。两方各服十帖，加姜、枣煎煮；在发作前两个时辰开始，每天服一帖，服到第八帖时，于当天大汗出而痊愈。（《医学正传》） 我的门生鲍北山患三日疟，经过九十天仍未痊愈，于是想到《左传》中齐侯【原文疑有缺字】的记载，注释说：从三日发作一次到十日发作一次，都称为【原文缺字】。考察《本草》，专门治疗【原文缺字】疟的药，没有比葳蕤（俗名玉竹）更好的；每天浓煎三两，分三次服，半个月即可根治。这个方子已经传授给许多人并用于治疗，记载下来，以便救济世人。（《医参》） 附方 燮理丸：日食时，用灰面若干，加清水和成丸，向着太阳制成丸剂，晒干后收藏备用。这是阳中含有阴，阴阳既已分开，疟疾哪有不能治愈的呢？试着剖开丸药，里面是空的，这就是它有效的验证。五方丸：疟疾发作次数多、邪势已经衰退时，用此方截断病势。青黛五钱、辰砂一钱、桂心五钱、白矾五钱、白芷三钱、巴霜三钱、黑附子三钱、麝香一钱、硫黄五钱、雄黄三钱。将各药分别研成细末，用五色纸分别包好；端午日午时，按照方位摆放妥当，焚香一炷，取五姓粽捣成丸，大小如梧桐子，以辰砂作外衣，在太阳下晒干。在疟疾发作当天，早晨一两个时辰时，用新棉花包裹药丸塞入鼻内，男子放左鼻，女子放右鼻，不要经过妇人的手。卷八·杂证汇参 肿胀 经义 黄帝说：有的病不是从毫毛开始发生的，而是五脏的阳气已经衰竭了。津液充满胸腹，神魄孤独地居于体内，精气孤立于内，气在外部耗损，形体不能与衣服相贴合；这是四肢拘急并牵动内脏，是气滞拒于体内、形体浮肿显于外部。应当怎样治疗？岐伯说：使阴阳达到平衡，排除郁积和陈旧的水湿【原文“陈”后疑脱字】，稍微活动四肢，穿温暖的衣服，在患处采用缪刺法，以恢复形体；开鬼门，即发汗；洁净府，即通利小便；精气按时补服。五脏的阳气已经布达，五脏得到疏通洗涤，所以精气自然产生，形体自然强盛，骨肉能够相互维系，强大的正气于是平和。肾属于至阴，至阴之气盛则水液盛。肺属于太阴，少阴是冬季的脉象。病的根本在肾，标在肺，都是水液积聚所致。肾为什么能够聚集水液而产生疾病？肾是胃的关口，关口开合不利，所以水液聚集，并随同类相从。水病向下表现为浮肿、大腹，向上表现为喘息呼吸；不能平卧的，是标和本都患病。不能平卧，躺下就喘，是水气停留在体内。颈部脉搏跳动，喘息急促而咳嗽，称为水病。眼眶内微微浮肿，像卧蚕隆起的样子，称为水病。阴阳交结偏斜，阴多而阳少，称为石水。三阴经脉结聚，称为水病。由于气机失常而发生肿胀，四肢相继交替出现病变，阳气于是竭尽。热邪过盛就会发生肿胀。各种湿邪所致的肿胀、满闷，都属于脾的病变。各种腹部胀大，都属于热邪。浊气停留在上部，就会产生【原文缺字】胀。有的人患心腹胀满，早晨吃过东西，到晚上却不能再吃，称为鼓胀；用鸡矢醴治疗，一剂便可见效，服两剂即可痊愈。（《素问》） 肤胀，是寒气侵入皮肤之间，皮肤【原文“然”前疑脱字】而不坚实，腹部胀大，全身浮肿，皮肤较厚；按压腹部后【原文“而不起”语义疑有脱误】，腹部颜色不改变，这就是它的症候。鼓胀，是全身都显得胀大，胀大的程度与肤胀相同，面色青黄，腹部青筋暴起，这就是它的症候。足太阴脾经虚，就会发生鼓胀。脾气实，就会腹胀。心胀，表现为心中烦闷、气短，躺卧不安。肺胀，表现为虚软的胀满、喘息和咳嗽。肝胀，表现为胁肋下胀满，疼痛牵引至小腹。脾胀，容易呃逆，四肢烦【原文疑脱字】，身体沉重，连衣服也难以承受。肾胀，腹部胀满牵引到背部，腰部和大腿内侧隐隐作痛。胃胀，表现为腹部胀满、胃脘疼痛，鼻中闻到焦煳气味，妨碍进食，大便困难。大肠胀，表现为肠鸣、阵阵疼痛；冬天再次感受寒邪，就会食物不化而泄泻。小肠胀，表现为小腹【原文疑脱字】胀满，牵引腰部而疼痛。膀胱胀，表现为小腹胀满，气机闭塞而小便不利。三焦胀，表现为皮肤中气体胀满，轻微胀大而不坚硬。胆胀，表现为胁肋下胀痛，口苦，容易长叹气。（《灵枢》） 哲言 胀病和肿病，内在病因各不相同，但外在形状多相似。可以辨别的情况是：先腹部胀大，后来四肢浮肿的，属于胀病。先头部、足部浮肿，后来腹部胀大的，是水病。只是腹部胀大而四肢始终不肿的，属于胀病；肚脐、腹部和四肢都浮肿的，是水病。（沈金鳌） 各种实证，有的是六淫从外侵入，有的是饮食从内损伤；阳邪来势急迫，发病必然迅速，往往几天之内就形成。如果是虚证，有的是情志劳累过多，有的是饮酒房事过度，日积月累，病势逐渐发生，往往经过几个月才形成。（李士材）

译问：肿和胀有区别吗？回答说：肿就是肿，胀就是胀。这是因为气血在体内运行。脏腑调和，脉络通畅，在体表怎么会发生肿呢？在体内怎么会发生胀呢？这是由于患者肾气虚弱，失去了主管开合的功能。肺气虚弱，失去了清肃下降的功能。脾气虚弱，失去了正常的健运功能。卫表之气虚弱，外邪容易侵入，于是发生在肌肉就形成肿，发生在脏腑就形成胀。表现在体外的，自己能知道是肿，别人也能看出是肿；发生在体内的，自己能感觉到是胀，别人却看不出是胀。但是肿胀的情况很多，虚实也各不相同；风、寒、湿、热、水、虫、血、食等各种因素所致的肿胀，如果不能全部说明，又怎么知道应当依从哪一种治法呢？风寒从外侵入所致的肿，多属于实证，例如头面肿、发颐肿、牙龈肿。湿热从外侵入所致的肿，多属于实证，但也有虚证，例如疮疡肿、单腹肿、痛痹肿。气、水、虫、血所致的肿，则有虚实两种证候，例如眼下肿、全身肿、手足肿、腹皮光亮的肿、阴囊和阴茎肿、腹部有青筋的肿；治疗方法以证候结合脉象来确定，才是最妥善的。然而胀和肿截然不同：肾火衰微，中焦脾土虚寒，脾的元气不能运转，于是发生胀。水液不能滋养肝木，肝木郁滞不能舒展，两胁失于和畅，于是发生胀。阴火灼伤肺金，肺气【原文疑脱字】郁滞，喘咳壅塞，于是发生胀。不只这些，湿热停留在脾胃会发生胀，水饮停留在中脘会发生胀，瘀血停留在中焦以及虫积停留在肠胃会发生胀，气滞食物阻塞在阳明会发生胀，大小便不通积在小腹也会发生胀。外来的风邪不会导致胀病，而胀病本身也不止一种。大体说来，肿是有形的，胀是无形的；胀是肿的渐进阶段，多由内伤造成。肿是胀发展到严重阶段，外感一般与它无关。内伤有胀，也有肿；外感有肿，却没有胀。医者务必把外在的肿、内在的胀辨认清楚；这样，肿就是肿，胀就是胀，难道不是心中已经明白了吗？（《会心录》） 肿胀病属于气分的，是由于气机阻滞。例如气血逆乱、饮食停逆、寒热风湿之邪逆乱，或气虚不能运化而逆乱；凡是气机调节运行不畅的，都属于气分病，都能导致胀。凡属气分的病，面色多青暗，内部坚硬，胀满有时连及胸胁，疼痛有时累及脏腑，或者突然出现浮肿；这是阳邪性质急迫、发展迅速的表现。有的病从上部向下发展，是因为阳气根本在上。有的全身都肿，是因为气机无处不到。有的肿胀随着按压便立即恢复原状，就像按压充气的囊袋一样。虽然这些都属于气分病，但气病各不相同：有气热而胀的，《内经》说“各种胀病腹部胀大，都属于热”。有气寒而胀的，《内经》说“胃中有寒就会【原文缺字】胀”，又说“脏腑有寒就会产生满病”。有气湿而胀的，《内经》说“各种湿邪所致的肿满，都属于脾”。有气虚而胀的，是元气虚弱；《内经》说“足太阴虚就会发生鼓胀”。有气实而胀的，是邪气充实；《内经》说“肾气实就会发生胀”。又说“脾气实就会腹胀”。还说“胃气实就会发生胀”；这些虽然都属于胀病，但治疗的关键，完全在于审察病情的虚实。大体上，阳证多属热，热证多属实。阴证多属寒，寒证多属虚。先从体内胀起，后来波及体外的，多属实证；先在体外肿起，逐渐波及体内，或者体外虽肿而体内不胀的，多属虚证。小便红赤、大便秘结的，多属实证。小便清白、大便稀溏的，多属虚证。脉象滑而有力的，多属实证；脉弦、浮、微、细的，多属虚证。形体面色红黄，呼吸气息粗而长的，多属实证。形体憔悴，声音短促的，多属虚证。年轻壮实、气道阻塞的，多属实证。年过中年、积劳成疾、精神疲惫、气力怯弱的，多属虚证。虚证和实证的治疗方法截然相反，如同冰与炭；如果误用，必然会造成损害。病在水分，是因为阴气胜过阳气。因此肌肤全都浮肿，这与气分病本来就不同。凡是水病，面色明润，皮肤光滑而薄，肿势不迅速，常常从下部向上发展；按压肌肉如同按泥，肿胀有明确的界限。这是因为阴气根本在下部，水湿浸润逐渐发生，这些都是水病的症状。看《水胀篇》所说的寒气致胀，按压腹部【原文缺字】而不起。水肿时，按压腹部，手一松开就随即隆起，像囊袋包着水一样。但依我个人的见解，并根据观察到的实际症状来看，情况似乎与这种说法相反。凡是水证，按下去后必不会立即复起；这是因为水停留在肌肉之中，像糟粕或泥浆一样，按压使其散开后，不能立刻重新聚集，未必像装水的囊袋那样。凡是随手按下、随即复起的，多是虚浮之气，只有气的变化才会这样快，所以辨别时应当如此判断。凡想辨别水与气的不同，关键在于辨明它们属于阴证还是阳证。如果病在气分，那么阳证、阴证都有可能出现；如果病在水分，那么大多属于阴证。为什么呢？水和气虽然属于同一类，但阳气旺盛，气就能运化，水便化为精；阳气衰弱，气不能运化，精就变成水。所以，凡是水病，本来都是人体中的血气，只是究竟成为邪还是成为正，关键全在于能否运化。水不能运化，是因为气虚，难道不是阴中没有阳气吗？这就是水肿之病大多属于阳虚的原因。水由肾所主，气由肺所主；水停聚在下，气又在上部衰竭，所以在下表现为肿满，在上表现为喘促，标证、本证同时发病，病势就极其危险了。这时应当赶快救治根本，或许还能保住一线生机；如果把虚喘误认为实邪，仍然使用泻肺的方法，没有不导致败坏的。（张景岳）

译肿胀的根本在于水，胀满的原因在于气。肿分为阳水和阴水：从外感受而来的属于有余，称为阳水；从体内发生的属于不足，称为阴水。胀病的原因更多，胀满所在的部位也各不相同；有的因湿，有的因郁，有的因寒，有的因热，有的因气，有的因血，有的因痰，有的因积，有的因虫，都可以导致胀满。胀满可以发生在脏腑、经脉络脉、皮肤，也可以发生在身体的上下、表里各处。还可能开始由寒引起，久郁后转为热；或者开始是热证，最后传变为寒证。胀满不一定兼有肿，但肿必定兼有胀；也有肿和胀同时出现的，病情形态变化多端，并不相同。湿邪在下部的，用分利法；湿邪在上、中、下三部的，用分消法；湿邪停留在里部的，用五苓散疏通并利达膀胱；湿郁兼有热的，用半夏泻心汤，以苦味和辛味药疏通、降泄；湿热与气郁、食积相互交结的，用鸡金散，使消导和利湿同时进行；气血郁积，又夹有湿热之邪，长期停留不散的，用小温中丸清理相火，健运中焦；湿热与水寒之气交错阻滞，出现气喘、尿少、全身肿胀的，用禹余粮丸，以培土制水、温暖下焦并排泄浊邪；寒湿在气分的，用姜、附；寒湿进入血分的，用桂、附；湿邪在上部很重并化热的，用麻、杏、膏、苡，以清肃上焦之气；湿邪停留在下部而形成痹证的，用加味活络，以宣通下焦的郁滞。有时借助薤白、栝蒌，是为了使腹胁部被痹阻的气机滑利通畅；有时借助制黄、归尾，是为了搜逐经脉通道中凝滞不畅的血沫；有时借助玉壶、控涎、神佑、神芎，是根据痰饮、水积的轻重不同加以驱除；这些情况都还没有损伤脏腑之气，只是病邪停留在腑的上下或膜的表里。如果胃阳虚，人参、茯苓类药就必须使用；脾阳衰弱，白术、附子就必须投入；如果进一步损伤到肾，还需要使用加减八味丸、济生等丸药。夏季湿热郁积蒸腾，脾胃之气虚弱，水谷之气不能运化，湿邪停留于内并郁而化热，逐渐出现浮肿、腹胀和小便不利。如果治疗方法不当，水湿长期浸渍，就会逆行上犯于肺，必然产生咳嗽、喘促，严重时坐着不能躺下，俯身不能仰卧，危险很快就会到来。一般来说，喘必然导致胀，胀也必然导致喘；医方书认为，先喘后胀的，治疗重点在肺，先胀后喘的，治疗重点在脾。《金匮要略》列有风水、皮水、石水、正水、黄汗，用来区别表证和里证的治疗。刘河间提出三焦分消，张子和提出磨积逐水，都有深奥的道理。世俗论治水湿所致的喘胀证，认为开通汗孔、发汗是治疗表证的方法。分利小便、清利膀胱，是治疗里证的方法。又认为各种湿邪导致的肿满都属于脾病，采用健脾燥湿是稳妥的治法；如果这样治疗无效，就技穷而束手无策了。却不知道所有疾病都以阴阳为根本。疏通表邪、利小便，是宣通经气、疏利腑气，属于阳病的治法。温暖主水的脏腑，温补脾肾，以补阳来驱水，属于阴病的治法。治疗肺应当用轻清之法开通上焦；治疗脾必须辅助以温通之法。如果阴阳、表里失调，脏腑真气日渐衰败，阴阳不能运转，也必然形成胀满。应当用通阳的方法治疗，这样才能取得疗效，例如《太平惠民和剂局方》的禹余粮丸。甚至三焦相互阻塞，必须采用分消法；肠胃闭塞不通，必须采用攻下法。但不能与伤寒实热证同样处理，擅自使用硝、黄、枳、朴，以免扰动阴血。如果太阴脾脏因饮湿阻滞气机，温补无效而想使用攻下法，可以少量使用甘遂制成丸剂。（《临证指南》） 水肿和鼓胀，都是脾虚所导致的。但为什么水肿较轻而鼓胀较重呢？因为水肿时饮食还和平常一样，鼓胀时饮食则不如平常；治疗水肿，只要补脾、引导水湿排出即可，治疗鼓胀则要在补脾导水的同时消导食物，这样或许才可以。（冯楚瞻） 胀满之病，常见因使用攻伐药物而损伤脾肾，病情变成泄泻、喘促，甚至无法挽救；往往使用《金匮要略》的肾气丸，便能使病情转危为安。它的妙处在于桂、附能够补益脾土的母脏肾。张三锡在方中加入人参、白术，救活了很多人。（薛立斋） 中焦胀满之病，根源在于肾中的火气虚弱，不能运行水液；应当用八味丸补益肾中之火，使三焦有所禀受，肾气不虚，就能运行水液。如果完全是脾虚证，既然以人参、四君子汤为主，也必须使用八味丸兼以补益命门之火。因为脾土没有命门之火就不能生化，这就是虚证补母的道理。还有一种完全属于阴虚的情况，三焦和冲脉之火一起逆行向上，水随着火势泛溢，向上聚积于肺而成为咳嗽，严重时成为喘促，呼吸困难而不能平卧；水散布聚积在阴络就成为肿，随着五脏虚弱，水进入并聚积其中就成为胀。这些都是相火泛溢、推动水液失常而产生的疾病，用六味汤加麦冬、五味子，服用后有疗效。（赵养葵） 肿满中有寒水侵犯脾土的，肿势一定先从头面、四肢开始，然后波及腹部；这种证可以用补中益气汤，吞服《金匮要略》加减肾气丸。但应当及早治疗，否则水势冲决，脾土像堤岸崩塌一样，即使治疗也无济于事。（《己任编》） 水肿 老师说：水病有风水、皮水、正水、石水、黄汗。风水。其脉自然浮，外在症状是骨节疼痛、怕风。皮水的脉也浮，外在症状是全身浮肿，按压时肿处凹陷到手指陷入，不怕风；腹部像鼓一样胀满，不口渴，应当发汗。正水的脉沉而迟，外在症状是自然喘促。

译石水的脉自然沉，外在症状是腹部胀满，但不喘。黄汗的脉沉而迟，身体发热，胸部胀满，四肢、头面浮肿；长期不愈，必然导致痈肿化脓。心水患者身体沉重、气短，不能平卧，心中烦躁，阴部肿胀。肝水患者腹部胀大，不能自行翻身侧卧，胁下和腹部疼痛，时时有少量津液产生，小便还能持续排出。肺水患者身体肿胀，小便困难，时时排出稀薄如鸭粪的粪便。脾水患者腹部胀大，四肢沉重难受，津液不能产生，只苦于气短，小便困难。肾水患者腹部胀大，脐部肿胀，腰痛，不能排尿；阴部以下潮湿，像牛鼻上的汗一样，双脚反而厥冷，身体却日渐消瘦。凡有水病，腰部以下肿胀的，应当利小便；腰部以上肿胀的，应当发汗，才能痊愈。有人问：水病有血分、水分之别，这是什么意思？老师说：月经先闭止，后来又出现水病，叫作血分，这种病难治。先患水病，后来月经闭止，叫作水分，这种病容易治。为什么呢？把水邪除去，月经自然就会来潮。风水，脉浮，身体沉重，出汗并怕风的，用防己黄汤主治。风水，怕风，全身都肿，脉浮，不口渴，持续自汗，没有明显高热的，用越婢汤主治。皮水表现为四肢肿胀，水气停留在皮肤中，四肢肌肉轻微跳动的，用防己茯苓汤主治。里水，用越婢加术汤主治，甘草麻黄汤也可主治。有人问：黄汗这种病，身体肿胀，发热，出汗而口渴，形状像风水；汗液沾在衣服上，颜色纯黄，像汁液一样，脉自然沉，这种病是怎样得的？老师说：这是因为出汗时进入水中洗浴，水从汗孔进入体内而得病，应当用芍桂酒汤主治。（《金匮要略》） 按语： “其人阴肿”四字，应当放在肾水条下，是错简误置在这里，应当移过去。“面反瘦”以下，应当补上前一条中的“其人阴肿”四字。“里水”的“里”字，应当是“皮”字。哪里有把里水用麻黄治疗的道理呢？应当把它改过来。（《医宗金鉴》） 风肿，是皮肤粗糙、麻木没有知觉，并且疼痛游走不定。气肿，是皮肤增厚，四肢瘦削，腹部和胁肋胀大。血肿，是皮肤之间可见血丝和红色痕迹。妇女怀孕时，有气机阻遏水道而发生肿胀的，饮食不受影响，生产后自然消退，这就是所谓的子肿。（朱丹溪） 皮肤厚而颜色苍暗，四肢瘦削，胸腹痞塞胀满，肿势从上向下发展的，多属于气。皮肤薄而颜色嫩白，肿胀有明显界限，肿势从下向上发展的，多属于水。再者，按压不形成凹陷，且立即复起的，属于气；按压形成凹陷，不能立即复起的，属于湿。（《医学入门》） 按语：水肿有因痰阻、食积、血瘀，使清阳不能上升、浊邪不能下降而形成的；有因湿热相互滋生、通行水液的道路阻塞而形成的；有因燥热冲击，腑气闭结不通而形成的，这些证候属于有余。有因服用寒凉药物损伤饮食运化，中气虚衰而形成的；有因大病之后，正气衰惫而形成的；有因小便不利，水液妄行，脾不能制约而形成的，这些证候属于不足。应当分别辨证治疗。（《医方集解》） 肾气强盛，水液就会归还于肾；肾气虚弱，水液就会散布在皮肤之中。（华元化） 《经》说：热邪过盛就会发生肿胀。这是因为四肢是各脏腑阳气的根本，阳气郁结在外，不能运行到阴分，邪热便郁积在四肢，所以发生肿胀。何况邪气在六腑，就会使阳脉失于调和；阳脉不调和，气就会停滞。因为气停滞，所以发生肿胀。（《圣济总录》） 《内经》“四维相代，阳气乃竭”这两句话。考察王太仆的注解，四维指血、肉、筋、骨。吴鹤皋注解说，四维指血脉、筋、骨。他是依据这四者能够维持全身，来解释“维”字的含义。马元台认为“血脉、筋、骨”四字不妥，因此注解说四维就是四肢。汪庵认为王氏、马氏的两种注解都没有解释清楚“代”字，因此注解说四维就是四时。各家说法不一致。我私下想到，“四维”一词在《素问》中多次出现，《气交变大论》说：土运不及之年，东南、西南、东北、西北四方会出现尘埃、云气和润泽之象。《五常政大论》说：它的灾害发生在四维。所以王氏注解把四维解释为东南、西南、东北、西北四个方位；马元台、吴鹤皋注解这两篇中的“四维”，也都遵从王氏所说的四方隅位。由此看来，这里的“四维”应当解释为四隅。“四维相代”应当解释为人体的四个隅角部位相继发生变化。这是说肿胀从前、后、左、右各处发生，由这一处蔓延到另一处，直到全身都肿，阳气也就衰败到了极点，完全不存在了。四个隅角都肿胀，就会出现脐部突出、背部平塌、缺盆平塌、足心平塌这一类情况。丹溪认为这两句是衍文；他只是为了求得一种说法，却无法得到确切解释，便勉强替它作解，这也是不知道却不承认自己不知道。（《吴医汇讲》）

译对人体疾病影响最切要的，不过是水与火罢了。水趋向湿处，火趋向干燥处；水性柔弱，火势猛烈。水泛滥于表里，火运行于三焦，难道救治水灾、扑灭火灾时，可以没有相应的器具吗？《经》说，二阳经结聚，称为消病。三阴经结聚，称为水病。三阴，是指手太阴肺、足太阴脾这两个脏。胃是水谷汇聚之海，水病没有不以胃为根本的，《经》却把它归属于脾、肺，这是什么道理呢？如果足太阴脾能够把水谷精微向上输送，手太阴肺能够向下疏通、调节水道，胃中水液之海就会平静无波。只是脾、肺二脏之气郁结不行，随后胃中的水液日渐蓄积，浸润灌注表里各处，无处不到；这样看来，脾、肺的作用岂能不受到重视吗？然而肾的作用比脾、肺更为重要。肾是胃的关口，主管开合；肾气顺从阳气就会开放，阳气过盛，关门大开，水液直下而成为消病。肾气顺从阴气就会闭合，阴气过盛，关门经常闭塞，水液不能通行而成为肿病。《经》又说肾是肺的根本、肺是肾的标，二者相互输送而共同承受影响；这样说来，水病就以脾、肺、肾为三个纲领了。其中各种细节，尤其难以辨别清楚。《金匮要略》把五种水病的名称以及五脏表里所主的病证，都讲得十分透彻；后世却漫不经心，不加考察，治疗水病动辄采用强攻的办法，不能顺其自然、因势利导，这能说是明智吗？水停留在心所主的部位，就会郁滞心火光明温煦的作用；水停留在肝所主的部位，就会郁滞肝木生发的作用；水停留在肺所主的部位，孤单的阳气就会在外耗竭，只剩肺魄独居；水停留在脾所主的部位，阴气就会在内耗竭，谷物精微也不能输布；水停留在肾所主的部位，不仅各脏腑的阳气退伏，就连顺从阳气的阴气也会退伏，孤独的阴气独居于下，与上部隔绝。所以胃中的水，最怕兼有火；有火就属于消渴，最后会传变为中满，难以救治。肾中的水，最怕没有火；没有火，真阳就会湮灭，体内的生机也会断绝。心部的水会遏制君火；如果脾土能够健运，子脏一定会救助母脏。即使是肝、肺、肾部位的水，只要脾土旺盛，水就有所制约，仍不敢肆意发作。治理水土、使水土平定，要以神禹为老师；医家想要平治人体的水土，不以仲景为老师，又能以谁为老师呢？○胃本来是水谷之海，也是五脏六腑的主要源头。脾不能把胃中的水谷精微输送到肺，就会在中焦发病；肺不能把胃中的水道疏通调节到膀胱，就会在上焦发病；肾不能掌管胃的关口，适时输送、排泄水液，就会在下焦发病；因此胃中积水便不断浸润蔓延，没有止境。仲景论述水气病这一门，极其精细详尽。他担心足太阴脾的健运失职、手太阴肺的治节功能不能发挥、足少阴肾的关门不能开启，以及其腑膀胱的气化不能运行；所用方药都不违背不可过度损伤正气的戒律，处处立于无过之地。海藏把仲景治疗肺痈所用的葶苈大枣泻肺汤列为例子，是想把泻肺的方法当作泻水的方法。他又把仲景治疗伤寒痞证连及两胁、杂病支饮停在胁部所用的十枣汤列为例子，是想把泻胸胁及膀胱的方法当作泻水的方法。他怎么竟敢这样使用峻猛攻伐的药物，却借仲景之名作辩解呢？后来的人照样依葫芦画瓢，不伤脾，就泻肺；不泻肺，就泻膀胱，结果积水滔滔泛滥，所有人都受到牵连而陷入水患。在水病专门中，成方有上百种，却找不到一种能够救助肺气郁滞、恢复肺的治节功能。也找不到一种能够救治膀胱闭塞不通、恢复其气化功能。○凡是禽兽一类，有肺的就有尿，没有肺的就没有尿；所以水道不利而形成肿满时，首先应当清肺。这个道理前人没有阐发到位，后世用五苓散、五皮饮、八正散等方治疗水病，总的说来都是没有领悟这个宗旨。至于像车水灌泄、排空池塘那样，种种强行劫夺膀胱水液的药剂，实际上是杀人的做法。（喻嘉言） 水肿是脾、肺、肾三脏的病。水属于至阴之物，所以病根在脾、肾；水要依靠气来化生，所以病的标在肺；水最怕土，所以由脾来制约。现在肺虚，气就不能把水谷精微化生为精，反而化为水；脾虚，土就不能制约水，反而受到水的反向克制；肾虚，水就没有统摄之处而妄行；水液不能归入正常经脉，就会逆行向上泛滥。因此传入脾，就会使肌肉浮肿；传入肺，就会使呼吸喘急。分开来说，三脏各有自己的主管范围；合起来说，总是阴气过盛造成的祸害，而疾病的根本都归于肾。肾是胃的关口，关口不利，所以水液聚集，并随着同类之气运行。可是，关口为什么会不利呢？《经》说：膀胱是主管一州水道的官府，津液储藏在其中；气化功能正常，津液才能排出。所谓气化，就是肾中的气，也就是阴中的火。阴中没有阳气，气就不能进行气化，所以水道不通，水液泛溢而形成肿胀。所以凡是治疗肿胀，必先治疗水；治疗水，必先治疗气。如果气不能气化，水液就一定运行不利。只有下焦的真气得以运行，水液才能传输变化；只有下焦的真水归于正常位置，水液才能清浊分明。考求古代治法，只有加减肾气汤确实是对证的方剂。（张景岳） 人的脏腑，以脾胃为主。人的饮食都进入胃中，再由脾运化，就像大地以土为本一样。然而脾胃能不能化生食物，实际上取决于水、火两种气，并不是脾土自身所能完成的。火太盛，脾胃就会燥；水太盛，脾胃就会湿；二者都不能化生食物，于是产生各种疾病。水肿的证候，是水太盛而火不能化水。火衰弱就不能化水，因此水进入脾胃后，都渗入血脉、骨骼和肌肉，血也化为水，发为肿胀，这都是自然的道理。先疏导水液，使水气稍稍减少；然后补益火气，使水、火两气恢复平和，这样疾病就会消退。丹溪说脾失去运化功能，是肝木欺侮脾土所致，于是想清泄心经之火，使肺金得到时令之权来制约肝木，这样脾土就能完全恢复运化职责，水液自然顺着正常道路运行，不再形成肿胀。这种说法迂曲而不切合实际。（何伯斋） 考察刘河间把水肿看作湿热病，认为病在表而有热，宜发汗；病在里而有热，宜攻下；所谓“开鬼门，洁净府”，说的是实证。丹溪认为脾虚不能制水，治疗应当补益中焦，同时运行湿气、通利小便，说的是虚证。至于滋补肾阴、制约火气的说法，我认为确实不恰当。因为补肾的药物多属阴性、黏滞、柔润之品，恰好足以助长湿气。现在治疗这种证候，如果是脾虚受湿、由不足所致，就应当燥化脾土，同时通利小便。如果不是气郁、饮食或湿热所致，就禁止妄用攻下法；即使一时排泄通畅，水气还会再次出现，到那时便无法治疗。（刘宗浓）

译《经》说：各种水肿，身体下半部肿的，应当利小便；身体上半部肿的，应当发汗。身体上半部由天气所主，身体下半部由地气所主。天气所主的部位在皮肤，既然病在皮肤，所以应当发汗，使邪气从表而出。问：肌肉之外、皮肤之内，从头到脚全身都肿，应当怎样治疗？答：也宜发汗，治疗方法与身体上半部肿相同。肺和心以上的部位都宜发汗，中焦以下都宜攻下；如果小便通利而口渴，就不宜发汗，也不宜攻下，因为这样会更加损失津液。（王好古） 治疗水病，应当顺其自然，不妄加干预，随着表里、寒热、上下的不同，顺着病势加以疏导。因此有的宜发汗，有的宜攻下，有的宜渗利，有的宜清泄，有的宜温补，有的宜燥湿；这六种方法的运用要灵活变化，不能拘泥。身体有热，可以发汗；身体没有热，可以利水；肌肤疼痛，可以发汗；小便红而涩，可以利水；腰部以上肿，可以发汗；腰部以下肿，可以利水。这就是所谓“开鬼门、洁净府”，使上下水湿分别消退的方法。（《证治汇补》） 所谓开鬼门，可用麻黄、羌活、防风、柴胡、葱白之类；所谓洁净府，可用泽泻、木通、通草、防己、葶苈、猪苓、茯苓之类；所谓去菀陈〔原文“陈”后疑有缺字〕，可用商陆、大戟、甘遂、芫花、牵牛之类；所谓宣布五阳，可用桂、附、干、姜、吴茱萸之类；所谓血肿，可用珀琥、郁金、刘寄奴、苏木之类。（《张氏医通》） 水病患者，必然是真火衰微，不能化生脾土。所以水液没有统摄，泛滥在肌肉之间；治疗只需扶助脾气、补益火气。扶助脾气、补益火气的方剂，最妙的是五苓散。肉桂用来补益火气，火气温暖，水液自然流行；白术用来补益脾土，土气充实，水液自然受到阻制；二苓、泽泻用来引导水液，水液自然渗出排泄，没有不随手而愈的。（孙庆曾） 治疗水病，使用柴胡、泽泻，使一升一降，理清水液运行的通道，这样水液就没有不能向下排出的了。（徐春圃） 肾主管水。水有真水和客水之分；肾气温暖，客水也会被收摄而归于真水；肾气寒冷，真水也会泛滥而成为客水。客寒必然与真阳相搏，真武汤从脾土中培植火气，使真水从温暖之处得到镇摄，客水自然化解而归于真水，何必还要使用疏导、渗利的方法呢？（程郊倩） 肺热，就会失去向下肃降的职能，以致水液泛溢于上部，浸淫皮肤而形成肿胀。医家很少明白这一点，单纯健脾导水，都不能治愈。所以应当使用麦冬清泄肺热，打开肺气下降的源头。粳米能够补益脾气，培补肺金的母脏，这是治病必须追究根本的道理。（吴鹤皋） 热邪和燥邪损伤肺脏而导致肿胀，是因为截断了水液生成的源头；应当清肺除燥，水液自然会生成，可用栀豉汤加黄芩。如果热邪在下焦，阴液消耗而阳气不能转化水液，就应当补益阴液，阳气自然能够转化，黄柏、知母便是这种治法。（《保命集》） 大病之后出现浮肿，这是脾虚所致，宜用六君子汤。小便不利时，间隔服用五苓散。脾肺虚弱，不能通利、调节水液通道的，宜用补中益气汤。（周慎斋） 有的人全身只有面部和双脚浮肿，早晨面部肿得厉害，晚上双脚肿得厉害。《经》中说：面部肿是风邪所致，脚肿是水邪所致，这是风湿造成的。然而病后元气尚未恢复的人，常常会出现这种证候，这是因为本身的气不固；所以白天行走或坐着时，气向下坠，到了晚上脚就肿；夜间睡卧时，气向上升，早晨面部就浮肿。如果一概当作风湿来治，只会使原本的虚证更加虚弱。（冯楚瞻） 凡是患水肿，都必须忌盐，哪怕一点点也不能入口。如果没有盐就觉得食物无味，可以用少许醋调味饮食；不能忌盐的人，服药也不会有效。（《得效方》） 鼓胀 心胀表现为心中烦闷；肝胀表现为胁肋疼痛；脾胀表现为呕吐、呃逆；肺胀表现为喘息、咳嗽；肾胀表现为腰痛；胆胀表现为口苦；胃胀表现为胃脘疼痛；大肠胀表现为肠鸣、完谷不化而泄泻；小肠胀表现为小腹疼痛牵连腰部；膀胱胀表现为小便不通；三焦胀表现为气满、皮肤胀满。（《医学入门》） 气胀，是由于七情郁结，胸腹胀满闷塞；食胀，是由于饮食不能消化，胸腹痞塞胀满并且恶心；虫胀，是腹痛但还能进食，喜欢吃茶叶、泥土；积胀，是腹中有形的痞块，心腹坚硬；水胀，是水饮停留、肠鸣，并有心悸、喘息；瘀胀，见于跌倒摔伤或产后，表现为大便呈黑色；虚胀，是腹部柔软，任由按压也不疼，进食后反而更加饱胀。还有一种只有腹部胀大的病，腹部很大而四肢消瘦；这是由于胀满已经持续很久，气血结聚，不能消散，俗称“蛊”，病情更加严重。（《证治汇补》） 凡是治疗这种病，必须融会贯通《内经》等经典各条文的旨意，然后才能辨识脏腑所属、形态和证候，以及邪气是从哪里来的。即使是全腹胀满、骤然难以究察的病，也必定有胀得最重的部位和最先发病的地方；由此可以知道，究竟是哪个脏腑的气先受到邪气侵袭而不能运行，后来又影响到中焦气机交会的部位，于是气机运转不利，壅塞聚集，最终导致全腹胀满。如果是脾胃受到邪气侵袭，就会先从胃脘、心下出现痞塞之气，逐渐积聚而发展为全腹胀满。腹部属于脾；如果病属于脾，就会食量减少；如果属于其他脏腑，饮食通常如常，这一点可以作为验证。还必须辨别病在表在里、位置的浅深：胀在皮肤和孙络之间，饮食仍然如常。胀在肠胃和肓膜之间，饮食就会减少；如果邪气壅塞在五脏，便会气促而不能进食，病情就危险了。所以，病在表的容易治疗，进入腑的难以治疗，进入脏的则无法治疗。还要进一步辨别寒、热、逆、实：脏腑之气本来旺盛，却被邪气填塞而不能运行的，属于实证；脏腑之气本来不足，又因邪气壅塞而形成病证的，属于虚证。实证应祛除邪气，虚证应补益；寒证应温热，热证应寒凉；结聚的应使其消散，停留的应使其运行。邪气从外部进入内部并在中部旺盛的，应先治疗外部，随后调理内部。阴气从下部向上逆行并在中部旺盛的，应先加以抑制，随后调理中部。阳气从上部下降到下部并在中部旺盛的，应先将其提升，同时调理中部，使阴阳各自归于所属部位。所以《内经》的治法说，要平衡气血升降的权衡，清除郁积和陈旧之邪，开通汗孔，清利膀胱，使五脏的阳气得以宣发，强盛的邪气于是恢复平和；说的就是这个道理。庸医不明白这个道理，只拘守用攻下法使胀满消退这一种方法；虽然当时能稍微宽松一会儿，但真气会因泄泻而脱失，邪气一定会再次聚集而形成胀满，最终导致无法挽救，实在令人叹息！（《证治准绳》）

译鼓证是中间空虚、外部绷急，像鼓一样，所以称为“鼓”。无论单纯腹胀还是兼有其他胀满，四肢和全身各处都没有肿胀的形态，这与全身水肿不同。水肿是邪气挟带阳气运行于全身，邪气被去除后化为汗液和尿液，正气便恢复而化生为血和气。鼓证则是邪毒专门侵袭脏腑，阳气滞塞而不能运行；大概说来，肿较轻而胀较重。有人问：鼓证明明是一种病，为什么李东垣的论述以寒为主，刘河间的论述以火为主，朱丹溪的论述以脾虚为主？难道医理会有两套吗？我说：都对，它们的根源都出自《内经》，只是经典把全部道理会通在一起，三位医家各自说明了其中一个方面。《经》中说：三阴经脉的气机结滞，称为水病。又说：脏腑受寒会产生胀满病。又说：腹部胀满，胸膈和胁肋受到牵连〔原文“鬲”前有缺字，具体字义不确定〕。下部厥冷、上部昏冒，病变在足太阴脾经和足阳明胃经。起初是寒湿郁滞、阻遏不通，时间久了阳气逐渐衰弱，阴气便独自偏盛。人体的气，遇热就流通，遇寒就凝结。气凝结，就会产生胀满。所以李东垣用辛热药来发散，用苦温药来疏泄，用味淡药来渗利，使上下分别消散；李东垣的这一理论不可废弃。《经》中说：各种腹部胀大，都属于热。所以《原病式》说：各种腹部胀大，敲击时像鼓一样；气属于阳，阳属于热，气盛就会出现这种情况。世人说脾虚不能制约水液，似乎有道理，实际上并不正确。万物在热邪旺盛时就会丰盛膨大，在寒邪旺盛时就会收缩；猛烈的阳邪侵袭，元气也随之受影响，两个阳气在体内相互搏击，日渐加重，怎么会不形成鼓胀呢？所以刘河间的这一理论也不可废弃。《经》中说：各种湿邪导致的肿满，都属于脾。脾具有坤土安静的德性，同时又有乾天刚健的运化功能；如果脾土受伤，转运输送失职，就会形成胀满。人体以脾土为根本，脾气不健旺，清气就不能上升，浊气就不能下降；浊气停留在上部，就会产生〔原文此处疑缺一字〕胀，这就是鼓证发生的原因。如果体内没有阳邪，就应当大力补益；所谓气虚而不补，气又凭什么运行呢？此外还要清肃肺金、滋养肾水、制约肝木并调养脾土，这些都包含着极为正确的道理；所以朱丹溪的这一理论也不可废弃。不过，三位医家的论述固然符合经典旨意，但还可以进一步说明。李东垣说，鼓证属于寒证的多，属于热证的少。我认为鼓证属于热证的多，属于寒证的少。东南地区的人，因湿热致病的十有八九；西北地区严寒致病固然较多，但寒邪主收敛，未必能形成胀大。由此按理论推断，可以知道热证多而寒证少。刘河间关于热邪的论述固然正确，但其中还分燥热和湿热；如果不加区别，造成的祸患就会非常迅速。燥热致病时，大便秘结，小便短少涩滞，身体发热，胸腹烦闷不安；一旦使用参〔原文“参、”后缺字，具体药物不确定〕类药物，胀满不出几天就会形成，其危害来得又快又猛烈。湿热致病时，大便频繁而稀溏，小便清而量少，脉象濡，身体疲倦，喜欢躺卧，食量减少；它造成的祸患来得缓慢却很深重。治疗燥热时，应在清热药中稍加滋润之品。治疗湿热时，应在渗湿利水药中稍加温散之品。燥邪应滋润，湿邪应燥化，各自针对所属病性，使治法符合中和之道。朱丹溪关于补脾、扶助脾气的论述固然正确，但如果确实是饮食损伤脾胃，且反复不止，上部没有痰气阻塞，中部也没有邪热留滞，这样才可以使用补法吗？否则，有痰就兼顾化痰，有火就兼顾降火，清热和补益同时施用，益处就没有比这更大的了。此外，七情也会损伤脾，例如发怒损伤肝，肝木克制脾土，脾气不得舒展，必然在胃部胀满，这叫作胜克。发怒侵犯肺，肺气不能舒展，必然在大肠部位胀满，这叫作乘克。还有劳累疲倦损伤脾的情况：有人长途行走，形体和气力衰少，谷食之气不足，热气熏蒸于胸中。还有瘀血积聚阻滞脾的情况：瘀血或停留在胸膈，或滞留在胃中，或郁积在小腹，都能使气机受到压抑，清气不能上升，浊气不能下降，俗称“血鼓”。鼓证是严重的疾病，常见有人辨治含糊、不知根据病情变通，因而损害患者的情况很多。鼓胀如果起因于脾气虚损，治疗应当使用补益药来培补根本，少量加入消食导滞药以去除积滞，随后还应理顺气机，使滞塞得以通畅。兼有热邪的，加用清凉药以荡除邪气，使清气上升、浊气下降；清气到达头面并进入四肢，浊气化为水液而从前阴排出，这样腹部会日渐消退，精神会日渐旺盛，疾病就会痊愈。如果一味补益，补得过度，又不明白药物的辅助配伍，反而会使气机滞塞壅阻，胀满更加严重。大体说来，这种病中，脾虽受损但没有热邪扰乱，只要补脾就能见效。有热邪但脾尚未受损，只要清热就能奏效。如果两种情况兼有，治疗这一方面就会妨碍另一方面，所以难以处理。我曾经治疗过一个人，脾气略有受损，但还能够饮食，只是腹痛突然胀大；诊察后知道是火邪，用香连丸攻下，随后又服白术汤，排气很多，胀痛都痊愈了。一位医生说：这是脾气大虚，如果不大力补益，真元就会下陷。于是给他服补益药，胀痛再次发作，脉象反而虚小；他还说“脉小不能不补”，这样疾病能痊愈吗？于是大力补益，最终导致患者无法救治。我又见过一个人，腹痛并且呕吐，我说：这是火邪，给他服清凉药，降气和中，病很快就痊愈了。一位医生说：这是正气大虚，非大力补益不可；结果越补胀得越厉害，很快就死了。由此看来，治疗这种病，清热和补益必须适度合宜，不能拘泥于一种方法。所谓气虚就补气，血虚就补血，有食积就消食积，兼有痰就化痰，兼有热就清热；因外感寒邪郁闭体内热邪而胀的，就发散寒邪；因大怒使气机郁结而胀的，就疏散郁气；蓄血而胀的，就行血；实证就消导或攻下，虚证就温补。治疗稍有差错，结果就会相差千里。（《诸证析疑》） 充斥在我腹中的中气、谷气、胃气、脾气等，都是人体的真气。真气能够升降，在腹中只是像辘轳一样转动，绝不会形成鼓胀。一旦真气所运行的地方全部被邪气侵占，从此上下四方闭塞，三焦不能通利，阴阳气机的通道不通，内部充满、外部胀大，只看见鼓胀，再也看不见辘轳般的正常运转。之所以这样，是因为邪气属于实邪。实邪究竟是什么？是气、水、瘀血、虫这四类东西；其中有一种就已经难以容纳，何况一种还能够纠集同类，腹中有这些东西，岂止是四种凶邪。《经》中说：中部胀满，就应当从内部攻下。这并不是说幽门以外没有可以安置邪气的地方，而是直接把攻下这一方法作为排放邪气、诛除邪气的途径。（程郊倩）

译胀病和水病，并不是两种不同的病。水气积聚而不能运行，必然会发展成胀病。胀病也不外乎水液包裹、气机结滞、血液凝滞三种情况；如果只采用治疗水病的各种方法，几乎没有能够治愈的。现将有关情况类比说明，以供后学参考。张仲景说，水病属于气分时，心下坚硬而大，像盘子一样，边缘又像旋转的杯子，这是水饮造成的。既然如此，胀病难道就没有属于血分、腹中坚硬而大如盘子的情况吗？气少血多，难道就没有左胁坚硬而大如盘子的情况吗？血少气多，难道就没有右胁坚硬而大如盘子的情况吗？所以，原本没有其他疾病的人，凡是有瘕、积、块、痞块，都是胀病的根源；日积月累，腹部大得像簸箕，或大得像瓮，这叫单腹胀，不像水气那样散布在皮肤、面部和四肢。胸中空旷，气和食物还可以从旁边像辘轳一样转动；但腹中大小肠和膀胱彼此逼迫，瘀浊占据其中，水液不能向下运行，于是泛溢到各处。《内经》阐明了胀病的宗旨，却没有说明具体治法。张仲景对于气分病、心下坚硬大如盘的情况，提出了两首方剂：一首治疗阴气结聚于心下，用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤；一首治疗阳气结聚于心下，用枳术汤。胸中属于阳位，尚且还要分辨阳气、阴气而采取不同治法，何况腹中是至阴之处，难道可以不遵从阴的特点而专门治疗吗？阴气包裹着阴血，阴气不散，阴血就不能显露出来，怎么能够驱逐其中的血呢？除了像雄兵进入九军、单刀取胜一样的附子之外，还有什么药能够驱散阴气、攻破它坚固的壁垒呢？历来治疗肿病，全身连头面都肿的，反而比较容易治疗。如果只是单独腹部肿胀，就很难治疗；其中自有形成这种情况的原因，不能不加以辨析。世代流传的各种方剂，大多采用猛烈毒性的攻伐劫夺方法，损伤元气，耗损脾胃；即使一时见效，倘若后来再次肿胀，就更加没有办法治疗了，这是其中一个原因。况且全身都肿的人，五脏六腑各自会出现相应的症状，所以泻肝、泻肺、泻膀胱以及泻大小肠的药，有时还能取得疗效。但如果只是腹部肿胀，中焦之地已经长期闭塞，脾胃运化的枢轴失灵，清气不能上升，浊气不能下降，彼此结聚，牢固得难以破除；这实际上是脾气衰弱造成的，难道还敢轻率地使用泻脾的药吗？这又是一个原因。况且肿病中可以用泻法的，也只能施用于西北地区体质强壮的人以及田野农夫一类，哪里是膏粱厚味所养的老少能够承受的呢？假如说肿病属于大满、大实，必须使用泻法，那么病后出现的肿胀和产后出现的肿胀，难道也要用泻法吗？这又是一个原因。古方原本记载肿病有五种不能治疗的情况：嘴唇发黑，说明肝受伤；缺盆处平陷，说明心受伤；肚脐突出，说明脾受伤；背部平塌，说明肺受伤；足底平坦，说明肾受伤。这五种情况都不能治疗。可见古人创立这些方剂的本意，并不是为不能治疗的证候而设。后人没有察知这一点，为什么一概都采用攻伐、泻下的方法呢？只有调理脾胃这一方法，即使五脏出现了本来属于不治的症状，仍有许多能够治好的可能；这又是一个原因。所以凡是使用劫夺性药物的人，开始时并非不能迅速消退肿胀；但后来再攻伐就不消退了，再后来继续攻伐，肿胀就坚硬得像铁石一样。不明白其中道理的人看见这种情况，便说是什么邪气竟然这样盛；明白的人观察它，不过是被猛烈药物攻伐所造成的。这其实是把自身的元气反过来变成与自身为敌的首领，实在像驱使良民成为盗寇，也就是所谓的百姓拿起兵器在水泽边作乱。明白了这一点，就有培育扶养的方法，即补益元气。有招引收纳的方法，即升提阳气。有解散的方法，即开通鬼门、清洁净府。这三种方法都没有直接说泻，但泻法已经包含在其中了。治疗气机的根本有三点：第一是肺气，肺气清肃，全身的气就会肃然向下运行。第二是胃气，胃气调和，胸中的气也容易向下运行。第三是膀胱之气，膀胱之气旺盛，就能吸引胸中的气向下运行。《内经》说：膀胱，是管理一州水液的官府，津液藏在其中，气化功能正常，津液才能排出。又说：上焦像雾，这是说上焦之气如同雾气一样氤氲弥漫。又说：膻中，是臣使之官。这是说膻中能够分布胸中的气，并把它向下传送。膻中与上焦、胸膈处在同一部位，膀胱位于腹内；膀胱气化正常，内部就空通而善于容纳，膻中之气也就能够向下运行。如果膀胱不能气化，腹部已经先胀起来了，膻中之气又怎么能够向下通达呢？然而要使膀胱气化，关键在于保护肾。肾以膀胱为腑，肾气一动就必先注入膀胱；如果反复发动而不能停止，膀胱就会胀满，势必逆行冲向胸膈，造成的闭塞状态，难以形容。治疗时补益肾水，使其充足，精气就能深藏，膀胱的胀满自然消退。补益膀胱，使其气旺，肾中的邪气就不会蓄积，输送和气化的功能自然充裕。之所以如此，是因为肾不补就不能藏精，膀胱不补就不能排泄。（喻嘉言） 胀满这种病，表现为饮食不消化、小便不通利，腹部胀大而发亮，空空的像鼓一样；俗称鼓胀，却没有考察导致这种病的原因。《内经》说：胀病应取三阳经；三阳是足太阳寒水膀胱经。又说：下焦水液泛溢，就会形成水病。又说：膀胱是管理一州水液的官府，津液藏在其中，气化正常才能排出。由此可见，小便不通利，是由于下焦虚寒，使湿气壅滞在皮肤、腠理和膜外之间，不能向外发散，所以肿满之病起于下元虚寒。如果不温补下元，小便怎么能够单独恢复通利呢？人的胃就像锅和甑一样，锅底火旺，热气向上熏蒸，甑中的食物就容易蒸熟。如果只有水而没有火，就没有气向上升，食物凭什么能够煮熟呢？从这个道理就可以类推观察了。所以治疗胀满，首先应温补下元，使火力旺盛、湿气得以蒸发，胃中温暖，饮食容易消化，胀满就可以缓解。清气上升，浊气自然下降；浊气下降就成为小便。小便通利了，胀满哪有不消退的呢？《内经》说，地气上升成为云，天气下降成为雨。如今医生一遇到这种病，都说各种湿气导致的肿满都属于脾，动辄使用通利水湿的药剂；然而服得越多，肿胀反而越急，眼看下元更加虚弱，真气更加衰弱，死亡之期将要到来，还能指望治好吗？（孙一奎） 腹胀属于寒证的较多，属于热证的较少，所以治疗腹胀时，多使用辛温、疏散气机的药物，往往有效。即使是湿热造成的腹胀，也必然要借助辛温药来疏散气机；气机疏散，胀满也会缓解。只有火盛阴虚、热邪侵入血分的情况，腹部虽胀却不是很大，按压反而更加坚硬，小便黄赤，大便秘结不畅，脉象数、实、细、小，不能误当作湿邪或食积来治疗。因为使用消食导滞药会使阴分更加受伤，祛湿会使津液更加枯涸，宜使用苦寒药物，如当归龙荟丸加胡连一类的方药。（张三锡）

译虚寒性胀病使用温补法，从古人的调治方法来看，必定还要配合疏通之法。因为通达阳气，浊阴就不会聚积；如果一味固守补益，恐怕中焦的运化功能容易变得迟钝。（《临证指南》） 胀满大都属于脾虚，运化功能不足，浊气填塞其中所致。病初起时应先消食化积、疏解郁滞；病势较重且大便涩滞的，略用通利之法；体弱、患病日久以及所有病后出现的胀满，应当用参、术培补脾气，并辅以浓朴、木香、黄连之类。平和稳妥的治疗不会很快见效，必须服用几十剂，才能逐渐取得疗效；常见有人使用猛烈药物，一泻就消，后来病又发作而死亡，实在可悲！（张旰江） 单独腹部胀满，是脾虚到了极重的程度，必须使用大剂量的参、术，并辅以陈皮、茯苓、苍术、浓朴之类。有人问：腹部已经胀了，为什么反而要使用参、术呢？回答说：这是《内经》所说的“塞因塞用”之法。正气虚弱，不能运行，浊气停滞堵塞在中焦，所以产生胀满。现在扶助正气，使脾胃健运，邪气没有地方停留，胀满自然就会消退。（朱丹溪） 凡是胸前胀痛，都是阳气不能到达胸部，阴气填塞其中造成的。因为阳气使物体轻松舒展，阴气则使其凝滞不畅。疟疾之后转变成中满，是药物损伤了中气，邪气从半表半里进入内部造成的。调理得当，腹胀逐渐消退，寒热又重新发作；中气已经旺盛，邪气无处容留，就会重新从内部向外表散出。（周慎斋） 假胀是说，人的中气充足，健运不停，怎么会有胀满的忧患呢？如果胃虚而不能容纳食物，就会产生虚假的饱胀感。脾虚而不能消化水谷，就会产生食物倒滞所致的饱胀。还有下元极度虚弱、失去根基，脱离根部的气向上冲入胸中的情况。因为肾主管纳气，肺主管出气。肾虚不能把气全部收藏，气就只出不纳；肺虽然主管呼出，但气冲行得过于急迫，只出没有归处，肺也会胀满。因此胸膈之间胀闷难以形容，甚至有气向上冲刺心部，疼痛剧烈得像要死去；这种情况只能用补益来消除，治法属于“塞因塞用”。心脾不足的，应大力补益心脾，使中气能够运行，胀闷就会舒畅。肾经虚寒的，应温补下元，使真气得以封藏，身体才能安定。如果不这样治疗，只是一味消散、克伐、顺气，反而会使虚气更加无所依附，向上冲击而导致气喘急促，最终死亡。气病使用理气药却没有效果，是因为气已经散失，无法将它收回来。（《见闻录》） 腹胀而气机不能转动，药中必须加入浓朴，以破除停滞的气。腹中有夯实闷胀的感觉，这不是胀满，而是气散失后不能收摄，药中必须加入芍药以收敛它。由此可知，气结造成的胀，应当泻；气散造成的胀，应当收。（李东垣） 蛊胀 胀满有鼓胀和蛊胀的区别：鼓胀内部空虚，没有实物，是气虚而中焦胀满的表现。蛊胀内部充实而有实物，不是虫积就是瘀血。（程钟龄） 蛊胀无论由气、血、水还是痰造成，总要先形成一个可以凭借的“口”或根基；就像盗贼盘踞，必定依靠山势和险要之处，才能长期聚集。（喻嘉言） 肿病和蛊胀这两种证候本来不同，所用药物也相差很远。肿胀是由于食物积滞、湿热或稠痰阻滞中焦，导致清气不能上升、浊气不能下降，营卫不能疏通，水道不能通利；气于是胡乱运行而不循正常道路，水也胡乱运行而不能化为尿液，气水相互搏结，肿胀便由此产生。但此时脾胃的元阳还没有衰败，元气仍能向四周通达；如果能够祛除食积、清除湿热、消散痰气，内部邪气一去，外在肿胀随即消退，疗效也会很快显现。至于蛊胀，起初是脾气受到损伤，日久逐渐衰弱；胃虽然还能少量纳食，脾却不能运化，同时还有积热流注于脾胃，横行于中焦，正气衰弱而邪气旺盛，清气和浊气不能分开，于是形成胀满。这时阳气被邪气阻遏，不能周流全身，而邪气专门侵犯腹部，胀到极点时肚脐突出，青筋暴起，大便稀滑，小便发红，呼吸急促，饮食也受到阻滞。这时如果想补益脾的正气，正气还没有得到补益，邪热却更加炽盛，胀满仍然不变。如果想清热以攻伐邪气，邪气还没有退去，正气却更加虚弱，胀满反而更加严重。如果想清热与补益同时进行，可是补益的效果还没有出现，受损的地方却更加受损，即使有卢扁这样的名医，又怎么施展治法呢？所以患有这种证候的人，有的虽然脾已受损但真气仍在，没有迁延不去的邪热；有的虽然腹部胀满但邪热还不炽盛，仍有可以挽救的机会。治疗应以补元气为主，稍微兼用消食导滞法，清肺放在其次；气机不能运行的就行气，痰积停滞的就行痰，采取平和调养的方法，这样或许还可以救治。（《诸证析疑》） 蛊胀是另一种证候，不能把蛊胀和鼓胀混为一谈；它是由脾胃湿热积滞，或内伤瘀血形成的。人的腹中有蛔虫、寸白虫，虽然可以依靠它们帮助消化食物，但数量一多就会成为病患；何况疰、疳、痨等虫，种类各不相同，都能使人心腹胀痛。治疗宜补脾健胃，并兼用消食导滞法。有的人由于跌倒、仆伤、闪挫，或负重用力，导致瘀血留在体内而形成胀痛，也宜补脾健胃，同时兼用祛除瘀血、促进新血生成的方法。因为“蛊”有虫蚀物体、使物败坏的含义。蛊胀和鼓胀的脉象也相反：蛊胀的脉必定实，鼓胀的脉必定虚。蛊胀和鼓胀的形态也不同：蛊胀时，用手按压腹部，手一松腹部就随手弹起，因为其中是虫积或血积，属于实证。鼓胀时，用手按压腹部，按下去凹陷而不会弹起，因为它属于气病，是虚证。（沈金鳌） 脉象 脉象多见沉脉的，应当考虑体内有水；身体肿胀沉重，是水病；如果脉反而浮出于外，就会死亡。（《金匮》） 鼓胀病见洪大脉，是阳病出现阳脉，属于容易治疗。如果见短涩脉，是阴病出现阴脉，属于难以治疗。（《见闻录》） 医案选录

译有一位陶姓朋友，因患伤寒，被医生误治，病情危急，命悬一线。我用大剂量的人参、附子、熟地设法挽救，病愈后他喜欢饮酒，忽然出现双足和大腿全都肿胀，胀气一直牵连到腹部，按上去像鼓一样，又坚硬又胀满。这是因为原先患病时脾胃之气已经受伤，近期又因饮酒过度、湿邪积聚所致，非用肾气汤不能治疗。连续服了几剂仍不见效。我推算他前后的病因，本来就是脾肾极度虚弱，如今又兼用渗湿利水之法，难免削弱补益的力量，于是完全去掉利水药，专用参附理阴煎加白术给他服用。服了三剂，足胫逐渐消肿；服到二十剂，腹胀完全退去。从那以后，凡是治疗元气大虚的病证，我都采用这个方法，没有一次不见效。由此可见，精妙的方法中还蕴含着更精妙的运用，关键只在于使用者如何运用罢了；以堵塞来治疗堵塞，这就是其中最高明的方法。有一个邻居家的女儿到药铺附近，看到有人在晒巴豆，她父亲误以为是松子仁，拿了一粒给她吃。她一咀嚼觉得味道辛辣，马上吐了出来，但已经有半粒咽下去了。不一会儿，她剧烈腹泻了十多次。第二天，腹部和全身都肿胀起来，完全不想进食。有人说应当用黄连、绿豆解毒，用四苓散、五皮饮利水。我说：经过这样猛烈的攻下，难道不是已经大虚了吗？还能再次承受苦寒药而不损伤脾胃吗？何况腹泻之后，哪里还有什么水可以再利呢？只用独参汤和温胃饮来培补脾气，服了几剂便恢复如初。既然已经剧烈腹泻，为什么反而会这样胀呢？由此可知，因大虚大寒而形成的肿胀，大多就是这样。（张景岳） 有个孩子阴囊胀大，阴茎的皮肤光亮肿胀，像水泡一样，医生用渗湿、行气的方法治疗却没有效果。诊察他的脉象濡缓，我说：脉象缓而无力，这是气虚。膀胱是储藏津液的腑，津液要靠气化才能排出；气虚就没有能力使津液排出。治疗应当升提阳气、补益正气。方中以人参为主药，以[缺字]术、茯苓为辅药，以牛膝、升麻、陈皮为佐药，以甘草梢为使药。服后肿胀消退，皮肤恢复皱缩，病就痊愈了。（汪石山） 有个人患水肿一个多月，头面、腹部、背部、四肢和阴囊没有一处不肿，腹部可见青筋，皮肤像熟透的李子，脉象沉细。他服用健脾利水药后，小便反而更加不利。我说：利水治疗没有效果，这是风水病。《黄帝内经》说：出汗时遇到风，风邪在体内不能进入，在体外也不能出去，停留在腠理之中，这叫风水。水液不能排利，实际上是由于风邪所致；风邪除去后，水肿自然会消退。于是我制定了加味葱豉汤，药用淡豆豉、葱白、桂枝、橘红、半夏、赤茯苓、甘草。这个病的根本在肾，表现在肺。豆豉是补益肾脏的食物，葱白是入肺的蔬菜；桂枝调和营气、祛除风邪；二陈汤一类的药物宣通并化除痰水。并不专门使用利水药，水液却自然能够排利。（许宣治） 张序黉的母亲气虚腹胀，小便不利，两膝浮肿，使用五苓散治疗后病情反而加重。我说：年纪大的人，怎么能任意使用分利水湿的药物？于是给她六君子汤加车前子、牛膝，病就痊愈了。笔帖式苏公如君咽喉疼痛，腹泻，脚胫浮肿，我给他服附子汤来温通经脉，服一剂就痊愈了。过了几天，咽喉又肿痛起来，并有内热、口干、面红、痰涎向上壅塞。这是肾水亏虚、相火失去制约所致，给他服六味汤加麦冬、五味子，病就好了。过了一个月，两脚肿胀起来，逐渐发展到腹部胀大、肚脐突出；小便短少涩滞，大便干燥闭塞；喘促咳嗽、吐痰，无法平卧。这是因为阴虚而导致三焦之火旺盛，又与冲脉之火一同逆行向上；水液随着火势泛溢，积聚在肺中便成为咳嗽，散布到阴络便成为肿胀，又随着五脏的虚弱进入其中，聚积起来而形成胀满。仍按前面的方法，加用车前子、牛膝，服了两剂便完全痊愈。王祺永患单纯腹胀，起初服破气药，腹胀已高到与肚脐相平；改服《金匮要略》中的肾气汤后，痰嗽却持续不止。我说：肾气汤中用了车前子、牛膝，能够迅速向下导引，为什么气反而向上逆行而出现痰嗽呢？我观察他的面色淡黄，其中略带红纹，这是虫积结在血中，非用攻下法不可。祺永仍然犹豫。我说：身体虽然虚弱，腹中却有祸害，怎么可以妄自使用补药呢？给他服逐秽汤后，腹中雷鸣，不一会儿便泻下满满一桶恶物；又服一剂，虫和瘀血全都排了出来。随后慢慢用补中益气汤加减调理，半个月后才痊愈。孙岱庵下腹部有瘀血积聚，腹部肿大像簸箕，医生使用《金匮要略》肾气汤后，他不能进食，头晕目眩，胡言乱语，六部脉全都沉伏不见。我用桃仁承气汤攻下瘀血，病情立即安定。（程华仲） 徐姓孩子单纯腹胀数月，各种治疗都没有效果。我说这是调治气分无效，应当改治血分，正所谓经络瘀阻就会胀满。用归须、桃仁、延胡索、穿山甲、蜣螂、[缺字]虫、五灵脂、山楂制成丸剂，服后病就痊愈了。（叶天士） 吴震问我说：鼓胀病中有虫吗？我说：有。《本事方》说：肚脐、腹部和四肢都肿的，属于水肿。只有腹部胀大，而四肢并不明显肿胀的，属于蛊病。注释说，蛊就是鼓，古代把“蛊”和“鼓”作为同一个名称。况且“蛊”字以“三虫”为组成部分，难道没有它的道理吗？吴震说：您怎么知道得这样快？我的嫂子患鼓胀三年，腹部大得像簸箕，胀痛而四肢消瘦，请许多医生治疗都没有痊愈。吴地的风俗是人死后用火葬，火烧到腹部时，声音像炮响一样，虫子从腹中爆裂出来，数目不下千万；大的有一尺多长，腹中还会生出小虫。虫子在人腹中竟能这样繁殖，怎么会不使人胀死呢？可惜各种医书都没有提到这些。我听到这件事后恍然明白了，但仍然没有亲眼见过这种奇异现象。后来有个王乡绅的儿子，腹部胀大，里面有一个像瓜一样的肿块，四肢消瘦并发热，已经半年了。医生用退热消胀的药给他服，服后腹胀更严重，发热更旺，喉咙和耳朵都生了疮。诊察他的脉象滑数，观察嘴唇颜色红，按他的腹部会疼痛，而且喜欢吃肥甘厚味。我想，凡是腹痛的人，嘴唇颜色应当淡白，也不应当喜欢吃东西；如今却是这种情况，难道不是虫病吗？给他服阿魏消积丸，泻下几十条虫，其中大的有两条，一条红色、一条黑色，各有一尺多长。虫子排出后，发热减轻，腹胀消退，这更加证明先前听到的事情并非虚妄。（孙一奎） 附方 壮原汤：治疗下焦虚寒、中焦胀满腹胀。人参、白术、茯苓、肉桂、附子、干姜、砂仁、陈皮、破故纸。鼓胀奇方：将黄牛粪阴干后炒成粉末，每次服一两，用酒煎煮并滤去药渣，服三次即可痊愈。又一方：取雄猪肚一个，洗净，装入大蒜头四两，放在沙锅中用河水煮熟，不放盐，空腹服食，效果很好。水鼓方：取活鳢鱼一条，去鳞和内脏；再用黑矾五分、松萝茶三钱、大蒜八瓣，一同放入鱼腹中，在瓷器内蒸熟，让患者吃鱼，连茶叶和蒜一起吃效果更好。从鱼头开始吃，病就从头部开始消退；从鱼尾开始吃，病就从脚部开始消退。气鼓方：取大蛤蟆一只剖开腹部，填入砂仁，用泥包裹后火[缺字]，去掉泥并研成粉末，用陈皮汤调服，放屁后即可痊愈。

译治疗鼓胀的神效方：取晒干的猪尿胞一个、高粱烧酒六两、生大黄三钱、胆矾三钱，共同研成粉末，装入尿胞内，用线扎紧开口。用棉带悬挂在颈下，使药胞贴在肚脐上，再用布绑住；五昼夜更换一次，病轻的用三个，病重的用六个，鼓胀消退后即可痊愈。卷八·杂证汇参 痞满 经文要义 阴气在上部过盛，下面就会虚弱；下面虚弱，就会发生胀满。阴邪侵入人体，就会进入五脏；进入五脏，就会导致[缺字]满闭塞。脏腑寒冷，就会产生胀满病。土运太过的年份，人体容易发生痞病。土运不及的年份，人体容易出现邪气停留、胀满和痞塞。土气敦厚聚积的气候变化，会导致胀满。（《素问》） 医理要言 患病时腹部胀满，按压不疼的是虚证；按压疼痛的是实证。（《金匮要略》） “痞”与“不”意思相同，都是不通畅。这是由于阴邪潜伏、阳气郁积，气血不能运行而形成的，与胀满有所不同；患者只是感觉胸腹内部痞闷，外表没有胀急的形状。有的是中气长期虚弱，不能运化精微物质而形成痞病；有的是过度服用消导攻伐药，不能运化和输送饮食而形成痞病；有的是湿热、痰和气向上逆行，阻滞阳气所在的部位而形成痞病。（朱丹溪） 胸中满、心下满，都是气滞。腹中胀满，可能是燥结的大便，也可能是食物停积。小腹胀满，可能是小便停滞；也可能是瘀血停留积聚。清阳从上面的孔窍排出，所以身体上部胀满，是气滞而不是有形物质停留；浊阴从下面的孔窍排出，所以身体下部胀满，是有形物质停留而不是气滞。（《医方集解》） 上焦像雾，雾不能散开，就会出现喘促胸满；这是只能向外排出而不能向内纳入。中焦像水液发酵翻腾，翻腾不利就会形成停留的饮邪，时间久了便成为中焦胀满；这是上面不能纳入、下面也不能排出。下焦像沟渠，沟渠不通就会出现肿胀胀满；这是上面能够纳入、下面却不能排出。（王好古） 胃口以上的部位叫心下，处于阳气所在的部位，接受的气最清，所说的“上焦如雾”就是指这里。清阳所在的地方，怎么会凝聚浊邪而出现痞满呢？由此可知，里面必定有东西填塞。寒冷会产生气，寒邪会使血液凝滞，因而形成痰或食积；所填塞的东西并不只有一种。都应当用温热药物使其通畅，先使上焦得以开发、阳气得以伸展，然后再引导并清除下面的病邪。（程郊倩） 补充编录 腹部胀满持续不减，即使有所减轻也微不足道，应当使用攻下法。腹部胀满有时减轻，但随后又恢复原状，这是寒证，应当给予温热药物。（《金匮要略》） 考察本篇没有治疗虚寒腹满的方剂，“当与温药”下面应当有“宜用厚朴生姜甘草半夏人参汤治疗”十四字，必定是篇简脱漏。阅读《伤寒论·太阴篇》便可以知道这一点，应当将这十四字补上。（《医宗金鉴》） 虚痞患者不能进食，但大便通畅；实痞患者能够进食，但大便闭塞。虚痞用芍药、陈皮调和；实痞用厚朴、枳实消除痞满。（《证治汇补》） 天地之气不能交合就形成“否”证，这是脾的清气不能上升而向下流，胃的浊气不能下降而向上逆，应当用补中益气汤加茯苓、泽泻。这是因为升麻、柴胡能从极低处升提清气，茯苓、泽泻能从极高处引导浊气下降；这样就能使否塞重新交合而转为通泰。邪气导致的痞病，应当使用疏通类药物。如果气机运行不畅，逆而向上，就会形成痞；这属于虚痞，越是疏通，痞满反而越发作。应当在补益药剂中稍微配合疏通之品，不可过多使用辛香药物。古人治疗泄泻后出现的胸膈痞满，使用理中丸，就是这个道理。世人治疗中焦胀满痞塞，不论虚实，一概禁用甘草。却不知道古人所说的“中满不要吃甘味”，是指实证的胀满而言。如果只是自觉腹中胀满，而外表没有腹部胀大的形态，就应当用甘味药来治疗。（朱丹溪） 到了初秋，阳气下沉，由于夏季残留的湿热还在胸中，于是出现痞满不舒的证候，可用不换金正气散祛除湿邪。湿邪除去，肺金就清肃；肺金清肃，向下肃降的功能就能恢复。这就好比主人长久不在家，家中被污秽堵塞，先把污秽清扫干净，等待主人回来。（《慎柔五书》） 古方治疗痞证，用黄芩、黄连、枳实的苦味来泄下。用厚朴、生姜、半夏的辛味来发散。用人参、白术的甘味来补益。用茯苓、泽泻的淡味来渗利。痞证应当按照湿邪来治疗，只宜使上下湿邪分别消散；确实有内实的，才可以稍微使用消食导滞之法。世人治疗痞塞，喜欢使用攻下通利的药物以求速效，虽然当时能够通畅舒服，但痞证一旦再次发作，病情就会更加危险。痞满这种病，人人都知道是气机不能运行。唯独李东垣从血分有病来解释，认为反复攻下会耗亡阴液，损伤血分；这是前人没有论述到的。世上有些只用理气药治疗痞证而无效的情况，大概就是不知道这个道理。（刘宗厚） 有的人下焦虚损到了极点，上焦却痞满；如果补下焦的虚弱，上焦痞满就会更加严重；如果攻治上焦痞满，下焦的虚弱又会加重。不如疏通启发中焦，同时大力补益下焦：在参、术、归、【原文“药”前疑有缺字】等药中，佐以陈皮、厚朴、香附、砂仁之类的一两味加以制约。不可只攻不补，也不可只补不攻，更不可先攻后补；只有攻补兼施，经过数年逐渐求效，才可以确保周全。（罗赤诚） 丹参能够祛除瘀血、促进新血生成，是治疗痞证的重要药物。（《见闻录》） 凡是治病时损伤了胸中的正气，以致形成痞塞、痹痛的，都是医生的过错。这是自古以来由于无知而形成的通病，如今特别写出来作为戒诫，免得在冥冥之中获罪。（《医门法律》） 脉象 胀满病见弦脉，说明脾受到肝的制约。洪数脉见于热性胀满，迟弱脉见于阴寒；浮脉见于虚性胀满，紧脉说明中焦有实邪；浮脉病尚可治疗，虚脉则病情危急。（《脉诀举要》） 卷八·杂证汇参 积聚 经典论述 患胁下胀满、气机上逆，经过两三年仍不痊愈的，病名叫息积。任脉发生病变，女子会出现带下和瘕聚。有的病表现为小腹胀满，上下左右都像有根，病名叫伏梁。它包裹着大量脓血，位于肠胃之外，无法治疗；治疗时如果反复用力按压它，往往会导致死亡。有人身体、大腿和股部都肿胀，脐周疼痛，病名叫伏梁，这是风邪留根所致。这种气溢入大肠而附着于肓膜，肓的原穴在脐下，所以会脐周疼痛；不可触动它，否则会导致小便涩滞的病变。对于大的积聚，可以攻治，但只能使其减轻大半就停止；攻治过度就会死亡。（《素问》） 积病开始形成，是因为受到寒邪；出现厥逆之后，才形成积块。寒气向上进入肠胃，就会引起胀满；胀满以后，肠外的津液和泡沫受到挤压聚集，不能消散，日久便形成积块。（《灵枢》）

译病有积和聚，怎样区别呢？积属于阴气，聚属于阳气。所以阴气沉下而潜伏，阳气浮动而不安；气凝积的叫积，气聚集的叫聚。因此，积由五脏产生，聚由六腑形成。积属于阴气，发作有固定部位，疼痛不离开原处；上下有明确的起止，左右也有一定的范围。聚属于阳气，开始发作时没有固定根基，上下没有停留之处，疼痛部位也不固定。肝积名叫肥气，在左胁下，形状像倒扣的杯子，有头有尾。久治不愈，会使人出现咳嗽、气逆和疟疾，连续多年不止。【原文“咳逆”与“疟”之间疑有缺字】心积名叫伏梁，起于脐上，大小像手臂，向上达到心下。久治不愈，会使人心中烦闷。脾积名叫痞气，在胃脘部，形状大而覆盖如盘。久治不愈，会使人四肢不能活动，出现黄疸，饮食中的营养也不能化生为肌肉。肺积名叫息贲，在右胁下，大小像倒扣的杯子。久治不止，会使人时冷时热、恶寒发热，出现气喘、咳嗽和肺气壅塞。肾积名叫奔豚，发于小腹，向上达到心下，形状像小猪，时而上冲，时而下行，没有固定时间。久治不止，会使人气喘气逆、骨痿无力、气少。（《难经》） 精辟论述 问：病有积、聚和谷气，分别是什么意思？老师说：积是脏病，始终固定不移动。聚是腑病，发作有时；如果疼痛辗转移动，说明还可以治疗。谷气是胁下疼痛，按压后疼痛会减轻，但又会反复发作，这就叫谷气。（《金匮要略》） 凡是脾胃虚弱，或饮食超过常量，或过多食用生冷食物，不能消化运化，就会形成积聚结块，出现心腹胀满、嗳气吞酸、面色青和肌肉消瘦。积有十种：一是食积，二是酒积，三是面食积，四是肉积，五是鱼蟹积，六是果菜积，七是茶积，八是水积，九是血积，十是虫积。（《得效方》） 症的名称有七种：蛇、蛟、鳖、肉、发、虱、米。瘕的名称有八种：青、黄、燥、血、脂、狐、蛇、鳖。这些病是由于食物彼此作用而形成的，但瘕比【原文缺字】稍轻。另外还有肠覃、石瘕、血蛊，都是女子的疾病，名称虽然各不相同，其实只是痞块的不同名称。（《千金方》） 食积会腹胀、心中泛酸；酒积会眼睛发黄、口干；痰积会使鼻涕和唾液黏稠；涎积会使咽喉像被锯子拉扯；水积会使脚和小腿肿胀；气积会嗳气、胸腹痞塞；血积多因跌打损伤而形成瘀血。产后月经不来，小腹、腰部和胁肋有形的块状积聚，两侧刺痛。【原文“两”后疑有缺字】息贲位于右胁下，大小像倒扣的杯子，气机上逆、背部疼痛，说明已经形成有形的积块。息积表现为右胁下胀满、气机上逆、呼吸困难，但尚未形成有形的积块。（《医学阶梯》） 【原文首字缺失】是“征”的意思，因为腹中坚硬，按压时有明显的应手感，病变形态可以查验，多见于脐下。其根源在于饮食没有节制，胃气衰弱、脾气虚弱，邪气与正气相争，积块坚硬牢固而不移动，所以称为【原文末字缺失】。有的人因脏腑虚弱，喜欢吃生冷黏滞的食物，不能消化，与脏腑之气相争，结聚成块，日渐增大，坚硬而固定不移，称为食【原文末字缺失】。有的人因跌倒、扑撞、挫伤或闪挫，气滞血凝，经络瘀阻而形成块状物，称为血【原文末字缺失】。瘕，就是“假”的意思；腹中虽然坚硬，但聚散没有规律，也多见于脐下。其根源在于起居不合适、饮食没有节制。脏腑之气先已虚弱，又受到外来的风寒，与食物和气机停留蓄积在体内，结聚成块；推动它会移动，按压它会游走，所以称为瘕。八种瘕都有可以考查的名称，也都有可以按触到的形状。一是青瘕，聚集在左右胁下，腰部以下拘急疼痛，腹中气机上冲，面黄肌肿，大小便困难，喜欢吐唾液，不能进食。二是黄瘕，左胁下有气聚集，坚硬结实而不能按下，腰背牵引疼痛，小腹经常拘急，向下牵引至阴部，如针刺一般；不能排尿，或尿液黄赤，时常发冷发热。三是燥瘕，形状像半个杯子，在上腹和下腹之间游走不定；疼痛牵连两胁，并引起心中烦闷，不能深呼吸；腰背肿胀，双脚酸痛，遗尿、遗精，大便困难、盗汗，妨碍进食并发生呕吐。四是血瘕，停留在肠胃之外以及小腹之间；横骨下方有积聚之气，坚硬牢固如石，小腹拘急疼痛，阴部有冷气，或背部疼痛而不能俯仰。五是脂瘕，位于脂膜之间，突然发作时难以查出踪迹；腰背像针刺一样疼痛，疼痛或向左或向右游走，腹中剧痛，小腹沉重，身体困倦无力，大小便带血；这种病妇女会患，男子不会患。【原文“身体解”后疑有缺字】六是狐瘕，出入于小腹，时隐时现；男子称狐疝，女子称狐瘕。症状有阴部酸涩、小便困难、小腹【原文缺字】痛，胸膈、腰背部有气向上冲而疼痛；病情严重时若已经形成头尾，就无法治疗。七是蛇瘕，形状长而大，位于脐的上下或左右胁部，向上侵扰心肝；患者难以吸气，腰背疼痛，行动困难，小腹发热，牵引阴部拘挛紧急，小便黄赤，大腿和小腿有时疼痛。八是鳖瘕，形状大如杯子，时有时无；小腹剧烈疼痛，恶气在左右游走，上腹下腹都痛，腰背也痛，不能顺畅呼吸，面目黄黑；严重时也会形成头尾。这些就是八种瘕。【原文首字缺失】有“悬挂”的意思，像悬在腹内；脐的左右两侧各有一条筋脉隆起，大的像手臂、像竹筒，小的像手指、像管子。其根源都是阴阳失调，经常忧郁恼怒，或正值饮食时气机与食物纠缠，或正受寒冷时气机停留，彼此合并形成有形之物，所以称为【原文末字缺失】。癖，就是隐藏的意思。它潜藏在两胁，摸寻时不能发现，偶尔疼痛时，才觉得里面有东西。其根源都是营卫失调，经络【原文缺字】隔，饮食没有节制，损伤脾胃；或过度劳累，勉强行房，以致精气受损、血液耗伤，邪气结聚而不能消散，所以称为癖。痞就是闭塞的意思，痞证必定有块状物，位于皮肤里面、膜外。其根源都是脾胃亏损，食积、痰和瘀血阻塞气道，于是结成有形之物；观察其形态质地，不能移动的类似于【原文缺字】，能够移动的类似于瘕。总的来说，积、聚、【原文缺字】、瘕、【原文缺字】、癖、痞分别属于三焦，绝不能混同看待。痞、癖出现在膈部，是上焦的病。【原文首字缺失】、积、聚出现在腹内，是中焦的病。【原文首字缺失】、瘕出现在脐下，是下焦的病。按照证候区分病变部位，才能理清头绪。所以积、聚、【原文缺字】、癖、痞多发生于男子，【原文缺字】、瘕多发生于女子。这七种病各自的形态和证候都不同，治疗时应当分别处理。（沈金鳌）

译积聚这种病，凡是饮食、血气、风寒等因素都能导致。但积和聚应当辨别：积，是逐渐堆积的意思，由渐渐积累而成。聚，是聚集又消散的意思，发作和停止没有固定规律。由此说来，坚硬而固定不移的，本来就有形，所以叫积。时聚时散的，本来没有固定形体，所以叫聚。凡是有形的病变，有的是饮食停滞，有的是脓血留滞；凡是津液泡沫凝聚，很快形成块状物的，都属于积这一类。这类病多在血分，因为血有形而且性质沉静。凡是无形的病变，有的胀，有的不胀；有的痛，有的不痛；凡是接触即发作、时来时往的，都属于聚这一类。这种病大多在气分，因为气没有固定形体而且会运行。《难经》把积说成阴气，把聚说成阳气，意思就是这个道理。凡是没有固定形体的聚，其消散容易；有固定形体的积，其攻破就困难。遇到这种病证，只要辨清它是有形还是无形，在气分还是在血分，治疗方法的大致原则自然就能掌握了！（张景岳） 心火在上，肾水在下；水能克火，因为脾土位于中焦，能够制约肾水，所以肾水不能向上侵犯心火。如果脾土虚弱，不能制约肾水，水就无所顾忌，从小腹向上冲击心脏，来克制心火，好像河豚奔突一样无法遏止，所以称为奔豚。时间久了疼痛加重，身体日渐消瘦〔原文“日就 羸”有缺字或断裂，具体字词不确定〕，就无法医治了。（周慎斋） 脐下有跳动感，称为肾气，也称为奔豚。奔豚，是肾积的名称。五积之中，只有奔豚冲向心胸的病势最为急迫。患者平素有肾积，又因伤寒邪气冲击下焦，使肾积发作，就像江豚奔腾冲撞一样。总的说来，真气内虚，水邪凝结不能消散，气与水邪相搏，就会发生奔豚。即使同时有表证和里证，也不能发汗或攻下。○我曾经这样论述：医生最难处理的病，只有阴虚难以补益，以及积病日久难以消除。玉山自行倒塌，说的就是阴虚；养虎留下祸患，说的就是积病日久。人如果遭受这两种病患，怎么能不警惕呢！（朱丹溪） 凡是腹中有肿块的人，不论是积、聚还是癥瘕，都属于不良征候，千万不要把它看作平常小病。如果胀满已经形成，胸腹部鼓胀而拘急，即使卢医、扁鹊再生，也无法挽救。（《医学正传》） 补编 身体强壮的人没有积病，身体虚弱的人才容易有积病。这是由于脾胃怯弱、气血都衰弱，四时受到的各种外感都能形成积病。如果马上用消磨坚块、攻破结聚的药物治疗，服药时暂时觉得舒服，药效过去后仍然如旧，病还没有去掉，人却已经衰弱了。气越消耗，病越严重，这样究竟有什么好处呢！所以善于治疗的人，应当先补益虚弱，使气血旺盛，积病自然会消散。就像满座都是君子，小人自然没有容身之处。不论病在什么脏腑，都应先调理中焦，使患者能够饮食，这是治疗根本。（张洁古） 肠胃的络脉损伤，血液溢出到肠外，与痰沫相互搏结，又遇到外来的寒邪，凝聚而形成积。它位于皮肤里面、膜的外面，如果不是剖腹割肠的手术，又怎么能够清除呢？只要不妨碍饮食，就应当调养胃气、补益中焦。（刘河间） 大黄、巴豆这类迅猛通利的药，也必须依靠中气来推动运行。人到了气绝之后，即使灌下巴豆、大黄一斤左右，哪里还能通利呢？巴豆、大黄是药性最峻猛通利的药物；如果没有人体之气推动运行，即使进入腹中，也如同放在纸器、木器里一样，安然不动。这样想来，痞块、积聚之类的病，难道不也要依靠中气来推动运行吗？（冯楚瞻） 按说，积病的形成，是先有正气不足，然后邪气才盘踞其中。然而攻伐得太急，就会损伤正气。初期、中期、末期的三种治法，不可不加以讲究。初期，病邪刚刚开始，正气还强，邪气还浅，可以承受攻伐。中期，患病已经渐久，邪气较深，正气较弱，可以同时采用攻伐和补益。末期，病根延续已久，邪气侵凌，正气消耗残弱，只能承受补益。积的含义，就是日积月累，并非一朝一夕形成，所以消除它也应当逐渐进行；攻得太急就会损伤正气，正气受伤便不能运化，邪气反而会更加固结。我曾使用阴阳攻积丸，通治阴积和阳积；药性虽然峻猛，但使用得有分寸。先补益中气几天，然后再攻伐；不论积病消除了多少，都再补益中气，等精神气力壮盛后再攻伐。这样反复攻伐、反复补益，以达到平衡为准。《经》说：大的积聚可以攻治，但只使它衰减一大半就应停止；攻治过度就会死人。所以积病去掉一半后，就纯用甘温药调养，使脾土健运，剩余的积病便会不攻自走；如果一定要把它攻治得一点不剩，很少有不因此给人留下夭折祸患的！（李士材） 积留在脏腑，就像陈旧的泥沙留在江河中。积留在脏腑，多附着在脂膜的曲折之处。陈旧泥沙留在江河中，多在沙洲、河湾和回流冲刷缓慢的地方；遇到江河水上涨，便会被一冲而去。积留在脏腑，道理也是如此。我先用丸药驱逐新近形成的食积，使其不致阻塞；那些碎散附着的积块已经脱离，但还没有排下。接着用散剂充满胃腑而向下攻逐，就像横在江上的木筏被水一拥而尽。如果还有没有清除的，就再用药物调治。只有坚硬牢固的积块不能采用这种方法，应当逐渐消除。《经》说：坚硬的积块应当削除。现在人们所说的块病、癖病就是这种情况。○《汉书·艺文志》记载了“五苦六辛”的说法，但颜师古等人都没有作注解释。所谓“五”，指的是五脏；脏，就是里。所谓“六”，指的是六腑；腑，就是表。病在里的，属于阴分，宜用苦寒药，使其涌吐或泄下；病在表的，属于阳分，宜用辛温药，使其发散、发汗，这就是“五苦六辛”的含义。想到五积、六聚，用药也不超出这个范围。五积在脏腑之中有固定形态，属于里证，宜用苦寒药使其涌吐、泄下；六聚在腑中没有固定形态，属于表证，宜用辛温药使其发散、发汗，这与前面所说“五苦六辛”的道理也是相合的。（《儒门事亲》） 《难经》把积分为阴气，是五脏所产生的；把聚分为阳气，是六腑所形成的。后世巢氏另立“癥瘕”的名称，把不动的称为癥，把会动的称为瘕，也就是积聚的意思〔原文有缺字，所缺字按“癥”处理〕。前代医家说：所谓积聚，是根据肓膜结聚的部位来判断；在经脉经过的区域中，属于脏的为阴，阴主静，静就坚硬而不移动；属于腑的为阳，阳主动，动就会移动而不固定。所以附着而不移动的，是阴邪聚集在络脉中，大体应当用辛温药物进入血络来治疗。能够容纳这种不移动的阴邪，必然没有阳气的活动来使它运行，而必然有阴静的血液依附潜藏其中；所以必须借助具有“体阴用阳”特点的药物，才能进入阴分而出于阳分，发挥辛散温通的作用。又说：初起时是气在经脉中结聚，日久则损伤血液而进入络脉。常常借助能够蠕动的药物，松解、透达病根；其中随证变化运用的精妙之处，是从古人医书中触类旁通而得到的。从前医家对于五积、九积的治法很多，大致都是消散与补益并用，同时用病邪所厌恶的药物攻伐，用病邪所喜好的药物诱导它。

译（《临证指南》） 各种积病的形成，没有不是由痰、食积和死血造成的，这是人人都知道的。哪里知道痰、食积和死血只是形成积病的具体物质，并不是形成积病的根本原因。假如痰停留在应在的位置，食物能够化为津液，血液沿经脉顺畅运行，疾病又怎么会发生呢？积病又怎么会产生呢？只是由于气郁而湿邪停滞，湿郁而产生热，热郁而痰凝结，痰郁而血液凝滞，血郁而食物不能消化，食郁而积病形成；这六者相互因循而导致疾病。所以古人说，六郁是各种积病的根本。因此在积病尚未形成时，必须先设法解除郁滞，使应当上升的上升、应当下降的下降、应当转化的转化，不致使传导和转化失常；治疗宜用六郁汤、越鞠丸、保和丸，这样气血调和，各种疾病就不会发生。如果积病已经形成，又应调和营气、滋养卫气，扶助胃气、健运脾气，使元气旺盛，并间隔着使用祛除病邪的药物，从容调理，使积病自行化解，然后疾病消除而人体不受损伤。可是现在治疗积病的人，动不动就主张催吐、攻下，却不知道催吐、攻下只能治疗病势急暴的病。积病的形成是逐渐发生的，所以治疗积病，也不能不逐渐使它消除。不然，《内经》为什么只记载化积、消积、磨积的方法，却没有催吐积病、攻下积病的说法呢？直接催吐、直接攻下，都足以损伤胃气和元气，积病必然不能消除。凡是患者和医生，都应当体察这个道理，不要忽视。饮食误食蛇毒，以致形成蛇癖，腹中常常感到饥饿，一进食物就呕吐，宜用赤蜈蚣散。喜欢吃生米而形成米癖，呕吐清水，宜用鸡矢米煎。食用头发而形成发癖，心腹部疼痛，咽喉间好像有虫爬行，想喝油，宜用香泽油。平时嗜好饮酒而形成酒鳖；平时容易生气，血液凝滞、气机阻滞而形成气鳖；虚劳而久有寒冷，败血夹杂痰液而形成血鳖；它向上侵入人的咽喉，向下侵蚀人的肛门，有时附着在胁肋、背部，有时隐藏在胸腹内，宜用芜荑汤。老人和小儿患癖病，疼痛时发时止，宜用星附丸〔原文“ 癖”前疑有缺字，具体病名不确定〕。以上各种情况，都属于积聚一类的病。（沈金鳌） 白马尿可以治疗鳖瘕。○杏仁消除狗肉积。○胡黄连消除果食积。○糯米消除杏积。○麝香治疗水水果食积。○穿山甲攻破血积。○山楂肉治疗血积。○圣齑就是牛倒草，用来治疗牛肉积。（《见闻录》） 脉象 寸口脉沉而横，说明胁下有积，腹中有横向的积块并疼痛。（《素问》） 诊察各种积病的一般规律是：脉来细小而沉伏至骨的，就是积病。寸口部位的脉象，说明积病在胸中。脉气稍稍出现在寸口部位，病积在喉中。脉气出现在关部以上，病积在脐旁。脉气出现在关部以上，病积在心下。脉气稍稍下移到关部以下，病积在少腹。尺部脉象如此，病积在气冲部位。脉气从左侧出现，病积在左侧。脉气从右侧出现，病积在右侧。脉气从两侧出现，病积在中央。分别根据脉象所对应的部位进行诊察。（《金匮》） 脉象有驶、紧、浮、牢，小而沉实，或见结脉，或见伏脉，表示病为聚或积。脉势强而充实的可以活，脉沉而细小的会死。（《脉诀》） 医案选录 有一个男子患了一种奇怪的病，已经一年了。每天夜里交二更时分，就有一股气从小腹冲到肚脐以上，逐渐冲到胸前。过了很久又逐渐冲到咽喉，腹中有东西跳动，于是不能入睡，一直到五更才平息；按摸腹部却没有形体可触，白天和平常一样，医生都不知道是什么病。我诊察他的两侧关脉和尺脉都沉而弦，便对他说：这是奔豚证。每到二更发作，是因为二更属于亥时，亥属猪，豚就是猪，所以到了这个时辰，阴气便受到感应而活动。到了五更，阳气恢复，阴气便潜藏下去。豚性本来阴柔，但有时也会奔走；这种气潜伏在肾脏至阴之中，毫无形迹，突然向上冲动，无法抵御，应当用纯阳药物来抵御它。方用肉桂为君药，余药为胡卢巴、茯苓、泽泻、熟地、山萸、附子，每晚服一剂。后来这股气只冲到肚脐处，于是加重肉桂的用量，服了几剂便完全痊愈。（吴天士） 附方 治疗食瘕的方剂：海蜇头二斤、荸荠二斤、烧酒二斤。将三味一起放入砂锅，隔水煮，直到海蜇化尽、酒煮干，取出荸荠阴干，空腹吃五个。治疗痞块的方剂：松香二两、阿魏二钱、皮硝五钱、蓖麻子一两。将药共同捣成膏，按照痞块的大小摊在布上；贴敷时加入麝香五厘，痞块消退后，药膏会自行脱落。卷八·杂证汇参 黄疸 医经论述 小便黄赤而能够安卧的，称为黄疸。吃过东西仍像饥饿一样的，称为胃疸。眼睛发黄的，称为黄疸。（《素问》） 肾所发生的病证，有黄疸。身体疼痛而肤色微黄，牙垢发黄，指甲上也发黄，这就是黄疸。（《灵枢》） 医家论说 黄疸发病，应当以十八天为期限；治疗后十天以内好转的，病情反而加重的，便难以治疗。患黄疸而口渴的，黄疸难治。患黄疸而不口渴的，黄疸可以治疗。病发于阴部，病人一定会呕吐；病发于阳部，病人会怕冷发抖而发热。（《金匮》） 古代有五种黄疸的区分：黄汗、黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸。汗出后染黄衣服，颜色像黄柏汁一样的，称为黄汗。身体、面部和眼睛都黄如金色，小便发黄而不出汗的，称为黄疸。因饮食不节损伤脾而得病的，称为谷疸。因饮酒后湿邪损伤身体而得病的，称为酒疸。因房事过度损伤阴精而得病的，称为女劳疸。虽然名称有这些不同，但总的来说都不超出阴、阳两类证候。大体而言，阳证多属实证，阴证多属虚证；把虚实辨别清楚，就掌握了治疗的要点。（张景岳） 干黄是热邪偏盛，黄色鲜明，大便干燥结滞。湿黄是寒湿偏盛，黄色晦暗，大便润滑通利。（《医学入门》） 黄疸有阴黄和阳黄之分。阳黄形成时，湿邪受到火热作用而化为热，瘀积的热邪在里，胆汁因热而外泄，与胃中的浊气合并；浊热之气向上不能越出，向下不能排泄，熏蒸郁闭而侵入肺部，使全身和眼睛都发黄；又流入膀胱，使尿色变红，黄得像橘子色。阳证以明亮为特点，治疗重点在胃。阴黄形成时，湿邪与寒水相合，脾阳不能将其化为热，胆汁又被湿邪阻滞。湿邪浸渍脾脏，浸润肌肉，溢到皮肤，肤色像烟熏过一样发黄。阴证以晦暗为特点，治疗重点在脾。伤寒病出现发黄。（《金匮》）

译黄疸虽然名称不同，但治疗方法大多相同。书中列有三十五条辨证内容，并提出十二个治疗方剂。要观察黄疸是否发作，应看小便通利还是不通利。要判断黄疸容易治疗还是难以治疗，应看口渴还是不渴。还要考察瘀热进入胃中的原因：有因外邪合并而入的，有因内里自行发作的，有因食用谷物的，有因酣酒的，有因劳累房事的，还有随经脉蓄血而成的，以及入水后形成的黄汗。此外还有表虚、里虚，热邪去除后发生呃逆，以及用火逼汗导致发黄等情况。病因虽然不止一种，但治疗方法各有条理，并不紊乱。脉弦而胁肋疼痛，说明少阳病尚未结束，仍应以和解为主。口渴而饮水浆，说明阳明经已化燥，应当立即泻除热邪。湿邪在上部，应使用辛味药使其发散，并借助风药来胜湿。湿邪在下部，应使用苦味药使其下泄，并用淡味药使其渗利。如果出现如发狂般的蓄血，就必须攻下。发汗后小便变白，应当自然地使用补益之法。嗜酒之人多有热邪蕴积，先应清热利湿，之后还必须顾护脾阳。女劳疸有污秽浊邪，开始应解毒，继而使窍道通利，最后应峻补肾阴。表虚的应充实卫气，里虚的应建立中焦。对于入水、火劫，以及误治后发生的变证，也分别制定了方剂和论述。至于寒湿在里的治疗，在阳明篇中只见一条，提示人们应从寒湿方面去寻求治疗方法。如今所谓阴黄这一证，外部不是由于六淫，内部也不是由于嗜欲损伤，只是寒和湿；好比低洼潮湿的土地，必须依靠暴风和日光的阳气来干燥它。对于这种纯阴之病，毫无疑问应当用辛热药物治疗。考察各家学说，朱丹溪说：不必区分五种黄疸。总的都像酱一样，这是他认为治疗黄疸的关键。却不知道这句话，用来治疗阳黄，虽然未必切中要害，但不至于使病情加重；若用来治疗阴黄，药一下咽就会毙命，这和手持刀刃杀人有什么不同！只有谦甫罗氏见识卓越，极力辨明阴阳，遵循《伤寒》中寒湿黄疸的宗旨，提出用茵陈四逆之法，继承前人而启发后世，确实有救活病人的方法。喻氏说阴黄方面，仲景的方论已经散失，没有可以遵循的依据；却没想到他注释《伤寒》《金匮》用了数千字，唯独对于关键的明文反而含糊不明。即使说智者也有一失，也未免说明他的领会不够深远。（《临证指南》） 仲景的茵陈栀子大黄汤，用来治疗湿热。栀子柏皮汤，用来治疗燥热。好比禾苗遭水涝就形成湿黄，禾苗遭干旱就形成燥黄。湿证应当泻湿，燥证应当润燥。（王好古） 秦艽退黄的作用极好，因为它的药性能够清退阳明经的湿热邪气。如果没有湿热，恐怕反而会损伤津液而使燥证加重，因此也应当慎用。阳黄 老师说：患黄疸而发热、烦躁、气喘、胸闷、口燥，是因为发病时用火逼迫发汗，导致两种热邪相合。然而黄疸的形成，是由湿邪造成的；全身都发热而发黄，腹部发热，说明热在里，应当用下法治疗。黄疸病，用茵陈五苓散主治。黄疸、腹部胀满、小便不利而发红，却自汗出，这是表证已和而里证实，应当用下法治疗，宜用大黄硝石汤。（《金匮》） 湿热郁结熏蒸而发黄，确实应当从下部夺去邪气，但也必须仿照治疗伤寒的方法，只有里热证才可以使用下法。病情较重的用大黄硝石汤，荡涤湿热，类似使用大承气汤的方法。病情稍轻的用栀子大黄汤，清解湿热并兼用下法，类似三黄汤的作用。病情更轻的用茵陈蒿汤，以清解为主，只稍加大黄作为辅药，类似在栀豉汤中加入大黄，也类似“博棋子大”这一用量的例子。因此，发汗法固然不敢轻易使用，下法也同样必须慎重施行。（喻嘉言） 阳黄是因为湿邪多而化热，热邪便产生黄色，这就是湿热证。但病人一定有身体发热、烦躁口渴，或食欲亢进、容易饥饿，或小便红而涩，或大便秘结；脉象一定洪大、滑利而有力。这种证候不论在表还是在里，或因风湿外感，或因饮酒饮食内伤，都能导致。只要观察到元气尚强，脾胃没有受损，并且湿热确实旺盛，就应当清除火邪、通利小便；湿热消退后，黄疸自然会退。（《景岳全书》） 阴黄 黄疸病，小便颜色没有改变，想要自行排便，腹部胀满而气喘，不可清除热邪；热邪一去就会发生呃逆。出现呃逆的，以小半夏汤主治。（《金匮》） 黄疸病是由湿热酿成的，但有湿多热少的，有湿少热多的，也有完全没有湿热的情况，不能不加以辨察。仲景考虑到黄疸病多夹有内伤，所以谨慎使用发汗、催吐、攻下等方法。他使用小建中汤，是因为男子发黄而小便自行通利，说明里没有湿热，只是由于房事过多，反复扰动阳气，导致虚阳上浮而发黄。所以不专门治疗黄疸，而是调和营卫以收敛浮越的阳气，任由黄疸自行消退；也就是采用伤寒建中法来治疗。还有一种情况是，小便本来呈赤黄色，治疗后颜色稍有减退，这就应当知道其中蕴积的热邪原本不盛。或者大便将要自行泄泻，腹部胀满，气向上冲而喘促急迫，这就应当知道其中脾湿原本很盛。或者兼用了寒凉药而用量过度，应当赶快用小半夏汤温暖胃气、燥除湿邪；如果再把所谓的热邪除掉，就会变成无热可除，胃寒发生而出现呃逆。如今人们只说阳黄颜色鲜明，阴黄颜色晦暗，这不过是气血的区别。辨别得不清楚，反而足以误人。例如酒疸会变黑，女劳疸会在额头上发黑，难道因为颜色黑就说是阴黄，可以使用附子、干姜吗？女劳疸是由于真阳被血瘀阻塞，尚未受到严重损伤；瘀血一旦排出，阳气就会畅通。阴黄则是真阳衰微、振作不起来，任由湿热、浊气和败血凝结在一起而不能消散；必须恢复阳气，闭结才能打开。如果不是光明照临当空，幽暗隐伏之处怎么能够完全显露出来呢？（喻嘉言） 阴黄完全不是湿热所致，总是由于血气败坏。因为气不能生血，所以血会败坏；血不能使面色荣润，所以面色也会败坏。凡是患黄疸而没有阳证、阳脉的，就是阴黄。这一定是七情损伤脏腑，或者劳累过度损伤形体，使中气大伤，脾不能化生血液，所以脾的本色显露于体表。这种人一定喜欢安静、厌恶活动，喜欢昏暗、害怕明亮，精神疲倦、说话声音低微；或者心悸、头晕目眩，怕冷、食欲少；或者大便不成形，小便像油脂一样，以及脉搏无力等症状，全都是阳虚的表现。假如不赶快救助元气，大力补益脾肾，就再没有恢复的道理。如果只看见发黄而不察看脉象和证候，就说是湿热，用泻火利水的方法治疗，那就没有不死亡的。（《景岳全书》） 攻下太过而形成黄疸，脉象沉、细、迟、无力，按次序用药，直到使用茵陈附子汤才见效。（《己任编》） 劳累形体，饮食没有节制，使中焦转为寒而产生黄疸，只适宜用理中、建中法就够了，不必使用茵陈。（王好古） 谷疸 谷疸这种病，患者寒热交作而不能进食，一吃东西就头晕，心胸不安；时间久了发黄，便成为谷疸，主治用茵陈蒿汤。阳明病，脉象迟，食物难以吃到饱，吃饱就烦闷、头晕，小便必定困难，这是将要形成谷疸。即使攻下，腹部仍像原来一样胀满，之所以这样，是因为脉象迟。（《金匮》）

译问：仲景说，谷疸攻下后腹胀仍旧如常，为什么不另立一个治疗方法呢？我说：一定要采用调和的方法，先调和中焦，之后才能攻下。怎么知道这一点呢？仲景说：脉象迟时还不能攻下。玩味“尚”这个字，就可以明显看出将来应当攻下的意思。《金匮》又说：各种黄疸，腹痛而呕吐的，使用小柴胡汤。由此看来，仍然是治疗伤寒邪气在上、疼痛在下的方法，因此可以知道这一点。陈无择治疗谷疸，用谷芽、枳实和小柴胡汤，大致懂得了这个意思；但把消导、调和、攻下三种方法同时使用，完全没有先后次序，与仲景条理丝丝相贯的治法相比，差得太远了。（喻嘉言） 酒疸 心中烦闷而发热，不能进食，时时想要呕吐，叫作酒疸。患酒黄疸，必定小便不利；其表现是心中发热、脚底发热，这就是它的证候。酒黄疸有时也不发热，神志清楚、说话明白，腹部胀满而想吐，鼻腔干燥。脉象浮的，先用催吐法。脉象沉而弦的，先用攻下法。酒疸患者心中发热而想吐，用催吐法使其吐出就会痊愈。酒黄疸，心中烦闷或发热疼痛，主治用栀子大黄汤。酒疸用攻下法后，时间久了会成为黑疸，眼睛发青、面色发黑，心中像吃了蒜齑一样，大便纯黑，皮肤被抓后没有知觉；脉象浮而弱，虽然发黑却略带黄色，因此可以据此辨知。（《金匮》） 《金匮》治疗酒疸，有时用催吐法，有时用攻下法，虽然分别记载，实际意义是一贯的。酒所形成的积热进入膀胱，就会使气化功能失常，小便不利。积热停留在上焦，就会心中发热。积热停留在下焦，就会脚底发热。如果没有心中和脚底发热，神志就清楚、说话明白，但只见腹胀、想吐、鼻燥三种证候，可以知道膈上和腹中阴阳两方面同时患病，必须分清先后进行治疗。应当辨别脉象的浮沉，以确定催吐和攻下的先后。脉浮，病在膈上，阳分较多，先催吐上焦的病邪，然后治疗中焦胀满。脉沉而弦，病在腹中，阴分较多，先攻下中焦的胀满，然后治疗上焦。如果只是心中发热而想呕吐，病就全在上焦，催吐后立即会痊愈。如果酒热在体内凝结，使心神昏乱而出现心中烦闷，甚至疼痛，就不能不使用攻下法。但攻下法是以强力截断病势，不可长期使用；长时间反复攻下，必然使脾肺的阳气全都受伤，不能统摄阴血，血液就会日益败坏而变黑。仲景针对一种酒疸，详细排列治疗的先后次序，把治疗方法阐述得如此精细周密。酒疸变黑，与女劳疸变黑完全不同；女劳疸的黑，是肾气所导致的。酒疸的黑，则是营血腐败所呈现的颜色。营气是水谷的精微之气，被湿热瘀滞而不能运行，原本光泽鲜明的颜色转为晦暗；心胸嘈杂，如同吃了蒜齑，原本芳香甘美的味道变成酸辣；以至于肌肤麻木不仁、大便纯黑、脉象浮弱，这些都是肺金肃降调节之气不能运行而导致血瘀的表现。必须恢复肺中清肃之气，才可以驱除营血中的瘀浊之血；与女劳疸相比，治疗难度只差一等。方书只用白术汤调理脾气、解除酒热，实在是多么浅陋啊！（喻嘉言） 各种黄疸中，只有黑疸最为严重，实在是由于饮酒后不能节制，酒湿流入骨髓和肾脏所致，这是脾土败坏、水湿泛滥的征兆。疾病初起时，形体和精神尚未枯槁，还有湿热可以攻除，可作为治疗黄疸的先导。如果病久而肌肤逐渐消瘦枯萎，这是元气真元已经告竭，即使想在干涸的水泽中恢复荣养，也无能为力了。（张路玉） 女劳疸 患黄疸的人，在申酉时分发热，却反而怕冷，这是因房劳而得病。膀胱拘急，小腹胀满，全身发黄，额头发黑，脚底发热，因而形成黑疸。腹部胀大像有水一样，大便必定发黑，时时稀溏；这是女劳疸，并不是真有水。腹部胀满的难以治疗，主治用硝石矾石散。各种黄疸，主治用猪膏发煎。（《金匮》） 硝石矾石散，是治疗女劳疸的要方，但从来没有人解释使用硝石的意义。男子的血转化为精，精液发动时，全身的血也都会随之活动。因房劳而耗竭精液，血液必然也会随之受损。所以因房劳而出现尿血，说明血尚能运行，仍然比较容易治疗。因房劳而形成黄疸，则是血液瘀滞而不能运行，就难以治疗了。如果不去除膀胱和小腹中的瘀血，绝没有生还的希望。伤寒热邪瘀结于膀胱的证候，患者把血排下来就会痊愈。血排不下来，就用抵当汤攻下，也是因为血液只是暂时凝结，可以猛烈攻逐。这种女劳疸积蓄的血，必定不是一天两天形成的，猛烈攻下没有益处，只取石药的强悍之性，使药力迅速下行到达病所。硝石咸寒而能走血，可以消除并驱逐因热瘀结的血。矾石能够除去深伏在骨髓中的郁热，用它清除肾和膀胱脏腑之热，同时发挥消除瘀血、清除浊邪的作用。女劳疸额头发黑，是说身体发黄而额头又发黑。黑色是北方阴暗的颜色，加在南方离卦所主的光明部位，这一定是先有胃热、脾寒所产生的浊气向下流入肾脏，又加上房劳无度而形成。这种病的由来绝非一天形成的，脾中的浊气向下趋入肾脏，显现出水土相杂的颜色，只是在黄色中出现黑色的滞暗。如果相火从水中向上炽盛，与心的君火相合，火势就会像燎原一样；烟火般的颜色先透出于额头，甚至微汗也随着火气从额头排出，心液也就向外耗失了。手心脚心发热，内伤病都是这样。傍晚阳明经当令，阳明主收合，把全身的湿热迅速收敛并向下输送，膀胱因此出现拘急。小便自行通利，大便发黑而时时稀溏，又是膀胱蓄血的证据；腹部像有水一样，实际上并不是水，正是指蓄血而言，所以不能按水病治疗。猪膏发煎借助头发中血余的力量，引药进入血分并滋润其燥；又借助它的力量打开膀胱中的瘀血，使小便通利。小便一旦通利，湿和热就会一同除去。《肘后方》说：女劳疸，身体和眼睛都发黄，发热怕冷，小腹胀满，小便困难，是在大热、大劳之后交合并入水所导致的，使用此方。女劳疸是瘀血停留在膀胱中，不是直接进入血分的药物，就一定不能将其打开。仲景采用虻虫、水蛭、矾石，无非就是这个意思。然而虻虫药力过于峻猛，不可以用来治疗女劳疸。矾石药性过于燥烈，又不可以用来治疗女劳疸的燥证，所以另立这个方剂来补救。（喻嘉言） 表邪发黄 各种黄疸，如果只是利小便；假如脉象浮，就应当用发汗法使邪气从汗而解，适宜用桂枝加黄〔原文此处疑缺字〕汤主治。各种黄疸，腹痛而呕吐的，适宜用柴胡汤。瓜蒂汤可以治疗各种黄疸。《千金》麻黄醇酒汤可以治疗黄疸。（《金匮》）

译仲景治疗伤寒，首先使用麻黄汤作为治疗表证的方法。现在看《金匮》治疗黄疸的表证，主要用桂枝黄〔原文此处疑缺字〕汤、小柴胡汤，另附《千金》的麻黄醇酒汤，明显表示不想轻易使用发汗法。所以开头说：各种黄疸，只应利小便；假如脉象浮，才应当用发汗法使其解除。由此可见，基本治法应当是利小便，必须脉象浮，才可以说是表证。然而黄疸的脉象多因营卫气虚、湿热乘虚而浮，所以用桂枝黄〔原文此处疑缺字〕汤调和营卫，用小柴胡汤调和表里，只取调和法作为治疗表证的方法；至于表实而发黄的证候，难道说就没有吗？再把麻黄醇酒汤这一方附在后面，读到这里，治疗疾病的关键就清楚地呈现在心中和眼前了。瓜蒂汤，是催吐药。邪气在膈上，病位浅而容易治疗，用此汤把黄水吐出来，正合《内经》所说因势利导、病邪在高处就使其从上越出的原则。但这也是把仲景治疗伤寒的方剂改用来治疗黄疸，只附列在后面，正是表示不愿轻易使用它的意思。（喻嘉言） 表邪导致的发黄，就是伤寒证。凡是伤寒发汗不能透彻，风湿停留在表的，有黄疸证。或者表邪未解，从表传入里，湿热郁积在阳明的，也有黄疸证。表邪未解的，必定发热、身体疼痛，脉浮而汗少，适宜从发汗以疏散；湿热郁积于内的，必定烦热、汗多，脉缓而滑，适宜用分消湿热的方法。（《景岳全书》） 疫病所致的黄疸 疫病发黄，是邪热停留在阳明，表现为脉搏快、发热、口渴而想大量饮水、大便秘结、小便赤黄。治疗宜用生首乌、黑豆、扁豆、甘草、鲜黄土、石斛、麦冬、赤苓、车前、神曲、谷茅、陈皮之类，以解除疫毒并救护脾胃。使邪气从阳明得到解除，并向外透达肌表，这样才是顺证。如果患者平时脾肾本来就虚，虽然邪热在阳明，但脉象细弱无力，精神疲倦、神气不足，冷汗自行流出，大便不成形，就应赶快救治脾肾，以免邪气传入厥阴、少阴而出现虚脱的危险。（《会心录》） 时行感冒和潜伏的暑邪未解，都能导致发黄。只是疫疠导致的发黄，杀人最为迅速。（《医学入门》） 瘀血所致的发黄 瘀血发黄，脉象一定微弱而深沉；有时还会沉而结滞，不像瘀热所致的脉象那样浮、滑、紧、数。外在症状一定有如发狂、腹部胀满、小便自行通利等表现，应当查阅“蓄血”一条来治疗。（《己任编》） 胆黄 所谓胆黄，凡是受到极度惊吓、恐惧以及因斗殴受伤的人，都可能发生。我曾见过有人受到老虎、野狼的惊吓，突然惊破胆而患黄疸；也见过有人担心祸害、长期恐惧不安，日渐发黄；这些都是因为胆受损而造成的。这种病没有火邪，也没有湿邪；患者神情昏沉、困倦；面色则纯正如染黄一般。这是因为胆受伤后，生气败坏，津液外泄。《内经》说：全身十一脏的功能，都取决于胆。胆受伤则生发之气败坏，这样还能产生生气吗？所以凡是患这种病的人，大多会导致无法救治。（张景岳） 郁黄 发黄应当从疏解郁滞入手。凡是事物没有郁滞就不会发黄，因此禁用茵陈五苓，应当使用逍遥散。（赵养葵） 虚黄 男子出现黄疸而小便通利，应当给予治疗虚劳的小建中汤。（《金匮》） 虚黄的症状是口中淡而无味、心悸、耳鸣、双脚无力、懒怠疲乏、偶有轻微寒热，小便浑浊涩滞；虽然皮肤发黄，但指甲颜色和平常一样。这是劳累过度，导致气血都虚，不可随意使用寒凉药物，只宜调理中焦、培补脾土。如果面色青黄而小便通利，称为木乘土，还应当培补脾气、抑制肝气。（《证治汇补》） 黄疸患者服用疏解、利湿的药物，长期不愈的，都应按虚证来论治，宜用四君子汤，并吞服八味丸。不可任意使用清热利湿之法，以免导致脾气败坏、肾水枯竭，最终必然病情危重。（徐东皋） 外感导致的发黄，热邪解除后黄疸自然消退。内伤导致的发黄，虚证恢复后黄疸才开始消退。外感发黄而体质实的，使用清凉药物可以治愈。内伤发黄而元气亏损的，不用补益之法就不能痊愈。（《会心录》） 病后发黄 各种失血之后，大多会使人面色发黄。这是因为人体以血为荣，面色红润，正是血液充盛、荣养面部的表现。失血后面色就会显出黄色，就像竹木春夏时叶子青绿，到了秋天叶子变黄一样，这是滋润与干燥的区别。疟疾之后多发黄，是脾病的颜色显现在面部，治疗宜调理脾胃，用异功散加黄〔原文缺字〕、扁豆。各种疾病之后发黄都适用这种治法，但其症状是身体和面部都发黄，不像黄疸那样累及眼睛，这是二者的区别。（戴复庵） 胃脘部长期疼痛后来变黄，是脾胃大亏；如果不是体内蓄有瘀血，就是中焦夹有痰饮。属于虚热的，急需救护脾阴；属于虚寒的，应首先救助胃阳。（《会心录》） 黄胖 黄疸和黄胖病不同。黄疸患者眼睛都发黄，没有浮肿的样子；黄胖病多有浮肿，颜色是黄色中带白色，眼睛与平常一样，有时神情舒缓但精神不足。虽然两种病的病根都在脾，但黄疸是脾经湿热蒸腾郁结形成的；黄胖则湿热还不严重，多由虫积、疳积和食积所致。其症状一定有吐黄水、毛发竖直，有的还特别喜欢吃生米、茶叶、土或炭。还有一种从事体力劳动的人，因劳苦过度而患黄胖病，俗称脱力黄；患者喜欢吃东西、容易饥饿，懒怠无力，治疗宜用枣矾丸。（《见闻录》） 疳黄，俗称黄胖病。黄疸是突然发生的病，疳黄则是长期积累形成的病。有些病长期不能痊愈，虽然可以用枣矾丸治疗，但此方只能用于从事体力劳动、体质壮实的人；对于养尊处优、体质柔弱的人，不可轻易试用。（《张氏医通》） 脉象和预后 脉象沉，口渴想喝水，小便不利的，都可能发黄。脉象洪大，大便通利而口渴的，会死亡。脉象微弱细小，小便通利而不口渴的，可以生存。凡患黄疸的人，诊察寸口脉时，如果靠近手掌的一侧没有脉搏，口鼻呼出的气又是冷的，都不可救治。凡是年壮气盛、脉象滑而大便坚硬的人，容易痊愈。年老体衰、气弱，脉象虚涩而大便通利的人，难以痊愈。（《张氏医通》） 医案选录

译有一人患脾虚腹胀，劳累后夜间出现潮热，突然全身和面目都发黄。服用清热利湿药后，夜间发热更加严重，脉象坚硬有力、洪大而搏指，这属于革脉，是外在似有余而内里不足，不可按一般黄疸来治疗。因为黄色是脾的本色，他平素又患脾虚，应当健脾并扶助正气；何况他小便很多，更不是湿热黄疸可以相比的。处方用人参、扁豆、山药、陈皮、茯苓、甘草、煨姜；因为夜间发热，加当归、丹皮；平时服白术不舒服，所以不用白术。第一剂药后，发热减轻，精神安定，各种症状都减轻了。后来又重新发高热，于是加用人参、去掉半夏；服药后热退了，但腹胀没有消失，这是脾虚的表现。必须使用白术，又担心会增加腹胀，因此应当补益脾的母脏，使其能够运转三焦、腐熟五谷，并发挥人参、白术的功效。于是加用桂枝、附子，患者感觉口中有津液，饮食尝得出滋味，腹胀减轻了大半，经过调理后康复。（吴天士） 女劳疸的根本属于肾水亏虚；肾水虚则脾土干燥，所以出现这种枯槁发黑的面色，只宜补益肾水；肾水得到滋养，脾土就不会干燥。虞天民说：女劳疸应当按照虚劳来治疗。有一人患这种病，用六味汤加当归、芍药、秦艽、薏苡仁、麦冬，服用一百剂后痊愈。孙瞿士患黄疸，医生使用五苓散、茵陈，疗效不佳；改用温补中焦的方法后，病情危重。我认为两眼先发黄，是肝木郁结；额头发黑，是肾水枯竭；腰腹沉重疼痛，都是肝肾极度虚弱的表现。用六味汤加柴胡、当归，服四剂便见效，服十剂就痊愈了。（程华仲） 有一人患黄疸，额头发黑而大便呈白色，医生用八味丸温补肾火、培生脾土，未见效便死亡了。我思考认为，额头属于南方离火，现在出现黑色，是肾水克制心火的征象；归根结底，是脾土虚弱，不能制约肾水，导致水邪向上泛溢到心所属的部位。粪便白色属于金，金对应秋天，秋天主肃杀，所以这是死亡的征象。按这个证候看，是己土衰弱；如果能够补益心阳，也许还可以救治。（方星岩） 备用方剂 黄胖药：红枣四两、皂矾二两、锅焦三两、荷叶二两、灰面十二两。把灰面炒黄；红枣煮熟后去皮去核，取枣肉；锅焦煮烂；皂矾、荷叶煎汁，用这些材料捣制成丸，每次服三钱。卷八·杂证汇参 霍乱 经典论述 土运不足的年份，百姓会患餐后即泻和霍乱。太阴之气所到之处，会出现中焦胀满、霍乱、呕吐和泄泻。土气郁结发作，会出现呕吐和霍乱。清气在阴分，浊气在阳分，营气顺行，卫气逆行；清浊二气相互干扰，在肠胃中运行紊乱，就会形成霍乱。（《素问》） 足太阴经的厥逆之气向上冲逆，就会发生霍乱。（《灵枢》） 医家论说 有一种病叫霍乱，这是什么病呢？回答说：呕吐并伴有泄泻，称为霍乱。（张仲景） 霍乱有干霍乱和湿霍乱两种。干霍乱死亡的人多，湿霍乱死亡的人少。因为呕吐、泄泻可以使受到损伤的饮食等物质排出，排尽后病势就会停止，所以死亡的人少。干霍乱是因为上面不能呕吐，下面不能泄泻，使受到损伤的物质无法排出，壅塞闭阻正气，隔绝阴阳，患者烦闷躁扰、喘息腹胀，因此死亡的人很多。（成无己） 上面呕吐、下面泄泻，同时烦闷、躁动、紊乱，称为霍乱；这与只说呕吐泄泻的病有所不同。病势在一天一夜之间突然发作的叫霍乱；可以拖延到数日的，叫作吐利。伤寒出现呕吐、泄泻，是因为受到邪气的伤害。霍乱出现呕吐、泄泻，是因为饮食受到损伤。这种病多发生在夏秋交替之时，寒冷的月份也偶尔有发生。古人说，多是由潜伏的暑邪所致，但未必全都如此。大体说来，湿土受到风木克制，所以呕吐、泄泻是湿土发生变化的表现；转筋则是风木发生变化的表现。（《张氏医通》） 之所以称为霍乱，是因为上面呕吐、下面泄泻，反复不定，病情变化纷乱。这是寒邪损伤脏腑所致的疾病。有的人从外界受到风寒，寒气进入脏腑而发病；有的人饮食不慎，内伤饮食而发病；有的人饥饱失常而发病；有的人因水土、气候和时令所致的寒湿损伤脾脏而发病；有的人因旱灾、水灾或暴雨，使清水浊水混杂，误受沙土之气和阴毒而发病；这些总的来说都是寒湿损伤脾脏的证候。邪气在脾胃，脾胃就不能容纳承受，所以从上面排出就是呕吐，从下面排出就是泄泻。而且，凡是容易感受邪气的人，都是因为脾气本来柔弱；一旦呕吐、泄泻，脾气就更加虚弱。所以凡是治疗这种证候，都必须以调和胃气、健运脾气为主要原则。如果寒邪较少而食积、气滞较多，就只用温和的药物调理；如果气滞是由寒邪引起的，就非用温热药物不能调治。有些医家说这是火证，认为霍乱多发生在夏秋之间，怎么会是寒证呢？他们不知道，夏秋交替之时，正是脏腑寒病多发的时候。一方面，盛暑将尽而初起凉意，天地与人体的气机发生变化，这是寒邪产生的原因；另一方面，正值酷燥当令，却又没有节制地吃生冷食物，疾病随着时令而发生，这是寒邪发动的原因。人们容易看到夏秋时节体表的热，却难以察知脏腑内部的寒，所以只知道用热药时要避开热邪，却不知道用寒药时也要避开寒邪，往往因此造成误治。○霍乱发生转筋，甚至牵引收缩阴丸，疼痛逼迫少腹，是最危急的情况，这是足阳明、厥阴经气血都受到损伤的表现。考察刘河间所说的转筋，《黄帝内经》称之为反戾。热气燥烈灼伤筋脉，就会使筋脉痉挛而疼痛，这是因为火邪主于焚灼、燥烈和躁动；有人认为这是寒邪侵入筋脉所致，是错误的。寒邪虽然主收缩牵引，但只能造成厥冷、拘束不利、屈伸不便，怎么能造成转筋呢？所谓“转”，就是运动、动摇的意思。阳主动而阴主静，因此这是热证已经很明显了。朱丹溪也说，转筋属于血热。我认为这种说法总的来说属于偏见。试用《黄帝内经》的理论来考察：经筋发生病变，寒邪会使筋脉反张、拘急，热邪则使筋脉松弛、弛纵而不能收缩；这不正是反张、筋脉拘急的病吗！那么为什么要说它是热证呢？所谓转筋，是因为筋脉坚硬、拘急而疼痛，形状像被扭转一样。而刘河间说，“转”就是动。这样说可以解释为筋脉强硬。而且，患者一定是在呕吐、泄泻之后才出现这种证候，从未听说有人在呕吐、泄泻之前就先发生转筋。如果是在呕吐、泄泻之前发生转筋，还可以说是火邪所致，认为是因火而发病。既然是在呕吐、泄泻之后发生转筋，那么上下之火都已经随着吐泻而去了，难道反而会因为吐泻再次生出火来吗？阳明是脏腑气血汇聚之海，主管滋润宗筋。这种证候是阳明气血突然受损，导致筋脉拘急而形成的，本来就不是火证。陈无择说：转筋是因为阳明经负责滋养宗筋，如今突然发生呕吐、泄泻，津液一下子丧失，宗筋失去滋养，必然导致痉挛拘急，严重时还会出现睾丸收缩、舌头卷曲；这种说法才真正恰当。（张景岳）

译夏季发生的痉证与霍乱，病源相同。风邪由火邪产生，火邪随着风邪运行；风火侵入阳明就会呕吐，损伤太阴就会泄泻，这就称为霍乱。风火窜入筋中就会拘挛急迫，流入经脉络脉就会身体反张，这就称为痉证。只是痉证多出现厥逆，霍乱较少出现厥逆。这是因为痉证中风火闭塞郁结，郁结后邪势在体内更加炽盛，难免扰乱神明，所以多出现厥逆。霍乱中的风火向外泄出，泄出后邪势在体外得到解除，不会沿经脉向内侵走，所以较少出现厥逆。这就是痉证与霍乱的区别。然而，痉证中的邪气滞留在三焦，三焦属于火气所化；风邪得到火势而更加猛烈，就会逼入膻中而突然发生厥逆。霍乱中的邪气侵犯脾胃，脾胃属于湿气所化；邪气因湿而停留，就会蔓延侵犯各条筋脉而发生转筋。另外，痉证的筋脉拘挛急迫，是湿热滋生风邪所致。霍乱的转筋，则是风邪来压制湿邪所致。总的来说，都是湿热与风邪相互扰乱清浊之气，使气机升降失常造成的。湿邪多而热邪少，风邪就侵入脾土之中，形成霍乱；热邪多而湿邪少，风邪就侵犯三焦，形成痉证和厥逆。厥逆后不能恢复者会死亡。这是胃液已经干枯、火邪盘踞体内的缘故。转筋深入腹中的会死亡，这是胃液在体内枯涸、风邪独自强盛的缘故。厥证使用辛味药，是为了开通、疏泄胸中无形的邪气；干霍乱使用探吐法，是为了排出胃中有形的积滞。但是，如果邪气虽被排出而胃液不能上升，热邪就会更加炽盛；如果施行探吐而胃液不能布散到全身，风邪就会更加猖獗，最终形成死证；这一点不可不知。（薛生白） 霍乱刚刚平定时，不能立即给予谷物饮食。恐怕中焦尚未清除干净，反而会助长邪气；必须等一两个时辰，等到饥饿很甚时，才可以逐渐给予米饮。如果仓促进食谷物，食物刚咽下就会死亡。（《证治汇补》） 补编 霍乱出现头痛、发热、身体疼痛，热象较重并想喝水的，以五苓散为主治方。寒象较重而不想喝水的，以理中丸为主治方。（张仲景） 因冒犯暑邪而发生的霍乱、呕吐、泄泻，应以治疗暑邪为主要原则。因避暑不当而发生的霍乱、呕吐、泄泻，应以调和中焦、温暖中焦为主要原则。（喻嘉言） 霍乱是湿土兼有风木为害，治疗应疏散风邪、驱散寒邪、利湿并清降火邪。邪气在上部的，适宜用吐法，以提升其气机。如果呕吐、泄泻不止，元气耗散，病势危重，出现大渴喜欢冷饮、恶寒四肢厥冷、发热烦躁或想脱去衣被等情况，这是阴气旺盛、格拒阳气，不能误认为热证而妄用寒凉药，宜用四逆理中汤冷服。（《证治汇补》） 夏秋季节患感冒，出现呕吐、泄泻和霍乱，六和汤是重要的治疗方药。如果出现身热、烦躁口渴、呼吸粗促、气喘胸闷，或呕吐、泄泻、厥逆、躁动不安，这是暑邪伤人的霍乱，宜用香薷饮冷服。病情严重时出现厥逆、气短，嘴唇、面部和指甲都发青，六部脉都伏而不见，吐出酸臭秽物，泄下臭秽之物，大小便黄赤，这是火邪伏于厥阴、热到极点而表现得像阴证的证候；应急用地浆煎竹叶石膏汤，误当寒证治疗必死。○世人治疗霍乱，不分虚实寒热，一概使用藿香正气散。他们不知道，此方专门主治胃气不和、阴阳气机错乱；或者夏秋之际寒热交替、冷热饮食一同进食；以及因水土不服而发生的霍乱，这些情况确实适合使用此方。如果出现厥逆、冷汗、虚烦、喘息呃逆、面色发红而虚阳浮越、脉象虚细无力，这是脾肾都虚、虚阳失去固守的表现；即使迅速使用理中汤、四逆汤，也还恐怕不能挽救，何况能够再使用耗伤正气的药物吗？○凡是夏秋季节的霍乱，只要有一点口渴，就是潜伏的热邪，切不可使用温药。如果口渴严重、小便不利，应以五苓散为主，方中的肉桂也应斟酌使用。只有泄泻而不口渴、大小便清利的，才可以用理中汤温治。○干霍乱是心腹胀痛，想吐却吐不出，想泄却泄不出，烦躁胸闷、神情昏乱，俗称搅肠沙。这是脾土郁滞、不能疏泄，火热在体内炽盛，阴阳不能交接所致。有人问：方书都说这是宿食与寒气相互搏结，为什么偏偏说是火邪呢？回答说：神志昏乱、烦躁胸闷，难道不属于各种躁动狂乱而归于火邪的表现吗？常常导致突然死亡，难道不属于暴病暴死而归于火邪的情况吗？但攻伐得太过，就会使脾气更加虚弱；温补得太过，就会使火邪更加炽盛；寒凉得太过，反而会使邪气受到阻拒而格拒不通；治疗必须采用反佐法，然后火邪才可以消散。古代有用盐煎童便的方法，不仅是为了降火，还兼取其活血作用。还有一种方法是用盐汤催吐，同时把盐填入肚脐中，再用艾灸二七壮，屡次见效。（《张氏医通》） 夏季没有头痛发热，只有少腹疼痛，或者心腹都疼痛，甚至不能屈伸，医生怀疑是阴证，却不知道这都是暑火流注脏腑造成的。治疗宜用六和汤解散暑邪；或者用四苓散加香薷、木瓜、紫苏、半夏之类，以调和病情；或者用正气散或二陈汤加厚朴、山栀，也可以用炒盐调和滚水催吐。大体说来，这种证候以吐法为上策；如果使用热药，距离痊愈就远了。暑气进入腹中，出现恶心、腹痛，上面呕吐、下面泄泻，泄泻像水直冲而下，这是暑火突然发作，气机升降不利，清浊不能分开的缘故。宜用五苓散或胃苓汤，使阴阳分开，并祛除暑气。还有上下都闭塞、竟然不能呕吐和泄泻的，称为干霍乱。只有心腹绞痛，甚至使人立即死亡的，应赶快施行吐法；通畅之后才可以获救。（《瘟疫暑热全书》） 肝虽然主管筋脉，但转筋是风、寒、湿、热侵袭并损伤脾胃造成的。转筋必定先从足部腓肠肌开始；腓肠肌和宗筋都属于阳明。用木瓜治疗转筋，是取其调理脾脏、攻伐肝邪的作用。脾土患病，肺金就会衰弱而肝木就会偏盛，所以用酸味药收敛脾肺的耗散之气，同时借其走筋的作用来平抑肝邪，这就是在脾土中泻肝木，以扶助肺金。（李时珍） 脉象诊察 脉象沉伏，或微弱而涩，是霍乱。霍乱患者脉象洪大，是吉兆；脉象虚弱、微细、迟缓，是凶兆。脉象出现结、促、代、伏等情况，不能立即断定为死证。有的患者吐泻以后，阳气已经脱失，出现遗尿、不能说话、汗出如油珠，烦躁得想要跳入水中，以及舌卷、阴囊收缩等症状，这才是死亡的征候。（《张氏医通》） 附方 治霍乱方：取食盐炒热，用绢包好，让患者仰卧，把盐包放在肚脐上；再把盐锅中的水一碗煎沸，待冷后饮下。这样，肚脐处的寒热相合，阴阳便调和了。又一方：用阴阳水浸泡过的汗脚布，服下即有效。○又一种方法：饮用地浆水，立即可以痊愈。霍乱急救方：让患者仰卧，用手蘸温水，轻而快速地拍打膝弯内侧；等到紫红色的筋脉显现出来后，用瓷锋刺出血，立即可以痊愈。治疗转筋的方法：男子用手牵拉阴部，女子用手牵拉乳房，都有效验。卷八·杂证汇参 痧胀 医论

译痧，是天地之间的厉害邪气。邪气进入气分，毒邪侵入气分，就会造成肿胀；进入血分，毒邪侵入血分，就会形成蓄积和瘀血。凡是遇到食积、痰火，气血就会因此受到阻滞而不能疏散，这就是痧形成的原因。所以，体质强壮的人会患痧证，体质虚弱的人也会患痧证；那么痧发作，难道还要区别人的虚实吗？○痧证先吐泻，后来出现心腹绞痛，多是由秽浊之气引发的。先出现心腹绞痛，后来吐泻，多是由暑气引发的。心胸昏闷，痰涎黏稠凝结，多是由中暑后暑热潜伏引发的。全身肿胀，疼痛难忍，四肢不能活动，舌头强硬不能说话，多是由寒邪郁积化为火毒引发的。○痧证患者如果昏迷不醒、口不能言，又怎样辨别其心胸烦闷难受的痛苦呢？应当先观察他的嘴唇和舌头。颜色发黑的是凶证，发黄的是病重，淡红色的病情较轻。因为舌唇发黄说明体内有热，发黑说明热到了极点；淡红色虽然也有热，但用药不能过于寒凉。○痧痛而且绞动不止，是毒邪壅滞在气分并有积滞。疼痛固定不移，是毒邪壅滞在血分并有瘀血。病发于身体上部，是毒气向上壅滞。病缠绕于身体下部，是毒血向下流注。有的上吐下泻，是痧气上下冲击所致。有的烦闷、胀满，是痧气壅塞在心胸膈部。有的恶寒发热，是毒气被遏制在肌表。有的四肢、身体到处疼痛，是毒血在经络中流动不畅。有的邪气结滞于肠胃，是气血积聚而形成肿胀。有的吐血、便血，是痧毒壅滞于血分，导致血液泛溢。有的咳嗽、气喘急促，是痧毒壅滞于气分而产生痰涎。有的立即出现胸闷受伤，是痧毒攻入心脏。有的腿脚痿软，不能活动，是痧毒进入血分并流注到身体下部。有的腰部和胁肋都疼痛，是痧毒阻滞在血分而形成瘀血。有的身体沉重，不能翻身，是痧毒血液壅滞成瘀，不能运行。有的变成肿毒并溃烂，是痧血凝滞，侵蚀损坏肌肤。○痧证最忌饮用热酒、热汤以及米饭等食物；吃喝这些东西，病情轻的必然加重，病情重的会立即死亡。也有因吃米饭等食物，使痧结成痧块，日久转变成疾病而难以治疗的。○痧证稍稍缓解，胸中感到饥饿时，若突然进食就会复发，必须忍耐一两天，才可以保全性命。○痧证：心胸高高隆起，像馒头[原文“馒HT”疑为OCR错误]一样的，不可治；身体像角弓一样反张的，会死亡；腰部、背部、心胸左右若有一点固定疼痛的，不可治；胁肋疼痛的，不可治；四肢肿痛的，难以治疗；鼻子像被烟煤熏黑的，会死亡；舌头卷曲、阴囊收缩的，会死亡；昏迷不醒，放痧放不出血，服药也没有效的，会死亡；痧块疼痛剧烈的，会死亡。（《痧胀玉衡》） 补编 痧证，体质实的人患上它，固然应当按有余之证来治疗；体质虚的人患上它，也应当按有余之证来治疗。因为所谓有余，并不是本身体质有余，而是痧毒有余。人身上有痧毒，就像家中遭遇盗贼一样。人的体质有虚有实，就像家中的财力有厚有薄一样。如果盗贼已经进入屋内，难道会因为家中财物少，就不把盗贼赶出去吗？由此可知，家中有盗贼，首先把盗贼赶出去才是正确的。人身上有痧毒，也无不应当先把毒邪驱除。所以痧发作时不论体质虚实，驱除毒邪都应放在首位；温补必须施用于病势收敛之后，这就是痧证有实而无虚的道理。○痧，是热毒。误饮热汤，会使痧筋隐藏而看不见；即使痧筋略有显现，放血时血也不流，刮痧时痧也出不来，这就是热汤造成的危害。应急饮冷水来解除它，然后再放血，血就会流出；再刮痧，痧就会出来。又有痧毒刚发作，却被食物积滞阻挡，凝结在中焦，因而放血、刮痧都出不来，这是食积造成的危害。应当先消除食积，然后再放血、刮痧。又有痧毒凝滞，血液不流，阻塞在胸腹之间，即使放血、刮痧也不能完全排出；应当先化散瘀血，然后再放血、刮痧。又有痧毒刚发作，因恼怒导致气逆，助长胀满，以致放血、刮痧难以完全排出；应当先调顺气机，再进行放血、刮痧，这样痧毒就可以逐渐消退。○痧气壅滞在体内，所以出现疼痛、胀满；可用荆芥、防风之类从肌表疏散。可用青皮、陈皮之类从中焦消散。可用枳实、大黄之类通过大便排下。可用木通、泽泻之类通过小便排出。可用山楂、卜子之类治疗食物阻滞。可用银花、红花之类治疗血液壅滞。可用槟榔、蓬术之类治疗积滞。痧筋有明显显现的，有隐约显现的，有时隐时现的，也有潜伏而不显现的。痧筋明显显现的，多数是毒邪进入血分；时隐时现的，多数是毒邪进入气分。痧筋隐约显现的，多数是毒邪阻滞在气分。痧筋潜伏而不显现的，多数是毒邪结聚在血分。痧筋显现时，人们知道要刺破它来放血。痧筋隐约显现，是痧毒阻滞在肠胃，使筋脉不能充分显露；所以即使针刺也没有血，即使有少量血，也只是点滴而不流畅。治疗应当疏通肠胃，使痧筋自然显现，然后再针刺放血。痧筋时隐时现时，人们知道要等它显现后再放血。至于痧筋潜伏而不显现的，即使想放血也没有地方可放；人们往往不能辨认这是痧，受到它的危害却察觉不到。对于这种情况，应当根据脉象与证候不相符合来辨别；还应观察疾病发作本来缓慢，而所见证候却突然急剧，这种病与证不相符合的情况，更可以据此辨别。治疗方法是：结聚在血中的，化散瘀血；结聚于食物的，消除食积；结聚于痰的，治疗痰证。等结聚消散以后，痧筋自然显现，再针刺放血，这样痧证就可以得到治疗。肌肤部位的痧，用油和盐刮治，可以使痧毒不向内攻。血肉部位的痧，找到青紫色的筋脉进行针刺，可以使毒邪得到泄出。肠胃、脾、肝、肾以及三阴经络中的痧，治疗时必须辨明经络脏腑，以及病在气分还是血分；这样，向内攻的痧毒就可以消除、疏散，从根本上断绝病根。放痧有十个部位：一是头顶的百会穴；一是印堂；一是两侧太阳穴；一是喉咙两旁；一是舌下两旁；一是两侧乳房；一是两手十个手指尖；一是两侧手臂的弯曲处；一是两脚十个脚趾尖；一是两侧腿弯。（《痧胀玉衡》）

译我曾考察医方书籍，发现从来没有“痧证”这个名称。只是有人触犯臭秽之气而腹痛、呕吐，民间便用蘸油的瓷器刮其背脊，随着出现红斑，就称为“痧”。病情严重时，想吐却吐不出，想泻却泻不出，干呕并腹部绞痛，称为“绞肠痧”。近来有人感受恶毒的异常邪气，突然发作黑痧；症状是突然昏倒、腹痛、面色发黑，不呼喊也不呻吟，如果不赶紧治疗，两三个时辰就会死亡。有的稍微发冷发热，腹痛，肢体麻木，恶心呕吐，神志昏乱，有的出汗，有的隐约出现斑疹；这是毒邪从肌表发作。也有一发作就腹泻、四肢厥冷、腹胀而摸不到脉的；这是毒邪伏藏于内，不能向外透达，病势最为猛烈。《经书》所说的邪气进入脏腑，即使尚未出现疾病也会突然死亡，说的就是这种情况。刚开始察觉时，先用纸捻蘸药点灼头部和额部；随即取荞麦末三钱，用温汤调服，立即可以安定。这是因为荞麦能够清除肠胃中的污秽积滞，降气宽胸，是治疗浊邪积滞所致痧毒的专药。如果毒势很重、面色发黑，应立即在两膝后方的委中穴砭刺，放出黑血，以泄除毒邪。这种突然发作的疾病，不要顾虑患者体虚；如果不采取这种紧急攻治，只能束手等待死亡。因为这种病起源于漠北，后来流传到中原，所以把它称为“番痧”。原来，这种病与瘴疠相似；瘴疠是接触、吸入山间的瘴气所致，而这种病是接触、吸入恶毒的异常之气所致。它又与流行的疫疠没有明显不同，只是时疫会沿着门户、遍及整个地区传播感染，而这种病是一个人突然感受邪气，往往在一天或半天之内死亡，不像时疫那样还能拖延些时日。它又与伤寒的伏气相似，但伏气所化的热毒是从里向外到达体表；这种病则是突然感受异常之气，不分表里和脏腑。它也不像中寒、中暑那样，是由于本身体质虚弱，不能承受突然的寒邪或暑邪。它又与霍乱相似，但霍乱是外来的邪气与水谷之气相互合并所致；这种病则是正气突然逆乱，不能抵抗邪气。它又与关格相似，但关格是上下不通，病变纯在里部；这种病则兼有斑疹、痧证等表证。大体上它与臭毒相类似，但臭毒是接触污秽之气所致；这种病是接触、感受恶毒之气，病势比臭毒更加严重。病刚开始时，人会昏沉糊涂、不省人事，脉象多沉伏而不明显，或者脉势浑浊不清，不要因为出现腹痛、足冷就给予温热药。如果一时难以找到荞麦，或者服用后没有反应，就应先理顺气机，如用香苏散加薄荷、荆芥，以辛凉之性透解表邪。其次要以驱除邪气为要务，用栀豉汤加牛蒡、生甘草，以解毒并调和中焦。如果表热势头很重，应急于清热，用黄芩汤加连翘、木通，使阴阳之气分别从小便等途径排出。如果出现烦躁不安、腹胀，脉搏快速而急促，应赶快服用凉膈散，使毒邪从下部夺泄出去。如果热势极重而神志昏迷，即使配合使用三黄药物，大多也难以救治。如果烦躁口渴、不断饮水并遗尿，应迅速清解阳明之热，用白虎汤加葱、豉，使毒邪从表分解散出。如果斑点颜色深红，毒邪在血分，应浓煎茺蔚，少量加入生蜂蜜，放温后任意服用。这种方法见效最快，因为茺蔚专门能够使恶血下行。有时加入莱菔汁，是取它散解瘀血的功效。以上各种方法，只有在尚未误用药物的情况下，才或许可以挽救一两分。如果患者家属将信将疑，尚未真正相信病情，就应谨慎，不要轻率治疗；病情转变会在极短时间内发生，招致过失就来不及了。还有人误认为是伤寒而使用发散药，结果全身出现像云彩一样的紫斑而死亡。也有人误认为是麻疹，使用柽柳樱桃核汤，结果咽喉疼痛、声音嘶哑而死亡；这是因为突然触犯了恶毒的异常之气，无法凭脉象诊断，所以辨证论治尤其困难。近世多采用火淬砭刺的方法，必须知道：因感受恶毒异常之气而发病的，属于外因，用火淬砭刺是适当的。因接触臭毒污秽之气而发病的，属于不内外因；不用砭刺，就不足以遏制其病势。然而针刺后如果没有出血，就无法救治。（《张氏医通》） 脉象 凡是症状类似太阳病寒热往来的，脉象或长或短，时大时小，忽有忽无，像鬼祟病的脉象一样的，就是痧证。（《痧证集要》） 痧证的脉象与其他病证不同。例如伤寒、伤风，各自有伤寒、伤风的脉象。如果兼有痧证，脉象必然改变，病势也一定凶猛急暴。痧毒阻塞压抑经络，所以脉象多沉伏，与阴证的脉象相似；一旦服用温补药，病情马上就会发生变化。我曾见过脉象沉微或伏，像是直接侵入三阴经的病证；如果外在症状稍有不相符合，就检查痧筋，有痧筋便是痧证，没有便是阴证。这样施治用药，或许可以避免误治。放痧、服药以后，经络通畅而不再阻塞，再按脉时，脉象就不会恢复成原来的样子了。痧毒冲击于经络、血肉的分部，脉象也有洪数或沉紧的，有的脉大而没有一定界限，有的洪大充实而有力，种种情况不一。如果脉象与证候不相符合，应当察看有无痧筋；如果有，就等放痧以后再诊察脉象如何，以此判断疾病的寒热虚实。痧证脉象微细的可以生存，脉象实大、急促而数的病情重，脉象洪大而没有界限的凶险。一侧寸关尺三部没有脉象的病情较轻，一只手没有脉象的病情较重，两只手都没有脉象的会死亡。六部脉没有根基，又出现各种怪异脉象，放痧、服药都没有反应的，会死亡。（《痧胀玉衡》） 医案选录 我妻子在初寒时节感染阴寒痧毒，恶心呕吐，胸腹部绞痛，病势猛烈得无法抵挡。用盐汤催吐，疼痛并未减轻；连续呕吐几次后，气往上冲得更厉害，疼痛也更加剧烈，喉咙被堵住，发不出声音，水也咽不下去，危急就在顷刻之间。于是想起以前曾得到过刮痧的方法，选一个瓷碗，另用热汤加入一二匙香油，把碗口蘸入油汤中，使碗温暖而润滑；将碗倒扣着拿，在患者背部中央轻轻向下刮，逐渐加重力度。碗变干变冷后，再浸入油汤中继续刮。过了很久，胸部胀满渐渐宽松，才开始能够出声；不一会儿腹中鸣响，发生倾泻般的大便，疼痛于是减轻。腹泻后睡了一觉，全身极其瘙痒，发出许多疙瘩样的风团，数也数不清。痊愈后仔细推究其中的道理，大概是五脏的联系都附着在背部，向下刮，就能使邪气随之下降。凡是毒气向上运行就会造成逆乱，向下运行就会顺畅。虽然近来有在两臂刮痧的方法，但毒邪深重、病势危急时，非刮背不可。至于风团的形成，正是因为寒毒之气充塞体内，表里、经络和脏腑都闭塞；脏气尚未调和，表证也就不会解除。表邪尚未消散，脏腑就一定不会调和。表里相互关联，道理本来就是如此，所以治疗有缓有急，如何权衡取舍要由医者决定。（张景岳）

译有个商人刚到吴会，畅饮高歌，席间突然感到不适，要了一碗姜汤，刚喝下便死了。又有一位北方客人到枫混堂洗澡，忽然眩晕、呕吐，回到船上就死了。后来又有一名医生饭后发冷发热、腹痛，手脚厥冷，不到一夜便死去。还有一位乡居的文人到郡城参加吊唁，回来就腹痛，坐立不安，说话颠三倒四，六部脉模糊不清，当晚便去世了。又有一名少年刚结婚，突然腹痛、麻木昏蒙；有人让他喝半碗烈性酒，腹痛反而加剧，随即又出现头颅胀痛、身体发出红点。给他喝芦根汁，呕吐后病才缓解。后来有一人鼻出血、口干，胸腹部略见红斑，喝了些童子小便后稍稍好转；医生给他浓煎葱豉汤，仍加入童便，结果呕吐、出汗后痊愈。（《张氏医通》） 附方 防风散痧汤：痧证属于风邪所致的，主治用此方。防风、荆芥、细辛、枳壳、陈皮、金银花。陈皮厚朴汤：痧证属于气机阻滞所致的，主治用此方。陈皮、厚朴、乌药、青皮、山楂。桃仁红花汤：用于治疗痧证中血液凝结不散的方剂。桃仁、红花、苏木、青皮、乌药、独活、白蒺藜。沉香郁金散：用于治疗痧气寒凝的方剂。沉香、郁金、木香、降香、乌药、细辛。以上药物共研为细末，每次服三分，用砂仁汤调服，稍微放凉后服。冰硼散：用于治疗痧证咽喉肿痛。冰片、硼砂、元明粉、天竺黄。以上药物共研为细末，吹入咽喉中。宝花散：治疗痧证的神效方剂。郁金、细辛、降香、荆芥。以上药物共研为细末，每次服三匙，用清茶调服，稍微放凉后服。急救神方：用于治疗痧证牙关紧闭、双眼紧闭、喉咙肿胀、心腹绞痛等危急症候。牙皂、细辛、防风、白芷、薄荷、半夏、陈皮、桔梗、甘草、木香、枯矾、雄黄、贯众、朱砂。以上药物共研为细末，装入瓷瓶。每次用三分，先吹入鼻内，再用淡姜汤冲服一钱。服药后，用红纸捻照看心窝、背心、舌底三处；如果看见红点，就用银针挑破。刺腿弯痧筋法：腿弯上下有细筋，呈紫色或红色的，就是痧筋。刺破后会流出紫黑色的毒血。腿上的大筋不能刺，刺了也不会出血，反而会使人心中烦躁。两腿弯曲处的硬筋不能刺，恐怕会使人的筋脉牵引，导致手臂弯曲。也可根据筋的颜色这样辨别。至于头顶正中的部位，用针时只须挑破，略微见血，以泄出痧毒，不可直刺；指尖部位应刺在靠近指甲处，否则会使人头晕。所有刺法，都不过是让针锋稍微刺入，不必刺得太深。刮痧法：在背脊、颈骨以及胸胁、两臂等处，用铜钱或刮舌蘸香油刮拭。头部、额部和腿上，用麻线蘸香油刮拭。上腹部和下腹部的软肉，用食盐擦拭。擦羊毛痧法：这种病表现为怕冷、发高热，头部和身体胀痛，恶心呕吐、烦闷不安。先用生姜擦拭胸部、背部和四肢，再用青布蘸热水反复擦拭；如果有白毛随之出现，病就会痊愈。也有用粽糕擦拭的。湖北一带多有这种病，称为羊毛痧。卷九·杂证汇参 痢疾 经文义理 黄帝问：肠澼而便血的，情况怎样？岐伯答：身体发热的会死，身体发冷的能生存。黄帝问：肠澼而排出白色泡沫的，情况怎样？岐伯答：脉象沉的能生存，脉象浮的会死亡。黄帝问：肠澼而排出脓血的，情况怎样？岐伯答：脉象悬绝的会死亡，脉象滑大​​的能生存。黄帝问：身体不发热，脉象也不悬绝的，情况怎样？岐伯答：脉象滑大​​的能生存，脉象悬涩的会死亡；应根据脏气衰败的时间来判断。脾脉外鼓而沉，是肠澼，病久了可以自行痊愈。肝脉细小而缓，是肠澼，容易治疗。肾脉细小而搏动沉重，是肠澼下血；如果血色温润而身体发热，就会死亡。心肝两脏的肠澼也会下血；两脏同时患病，仍然可以治疗。这种病的脉象细小、沉涩，是肠澼；如果身体发热，就会死亡。阴阳两方面都虚，患肠澼的会死亡。肾脏把热邪传给脾脏，传变为虚证，患肠澼的会死亡。（《素问》） 医论 痢疾有赤痢、白痢、赤白痢、水谷痢、脓血痢、噤口痢、休息痢、风痢、寒痢、热痢、湿痢、气痢、虚痢、滑痢、积痢、久痢、疫痢、虫疰痢、五色痢。（《东医宝鉴》） 按：古人多把滞下这种病与泄泻放在一起论述，直到《三因方》才另立条目。有些病是感受外邪而得，必须区分六气的不同；既然外邪已经伤害身体，导致肠胃郁结，就应根据寒、热、温、凉的不同来调治。有些病是脏腑之气发动，牵连侵犯肠胃而得，必须察明是哪一脏兼有病变，再加以平调治疗。还有些病是饮食没有节制所致，就应查明是哪种食物造成损伤，再用消导、克伐的方法处理。但疾病有虚有实，治疗也有先后次序。如果病邪来势突然，元气强盛，积滞黏结牢固，就适宜使用攻下法。如果病程已久，元气脱弱，肠胃虚弱而滑脱，就适宜使用温补和收涩的方法。大体上，能够用温法的就用温法，能够用下法的就用下法；有时解表，有时利小便，并分别辨明病在里、在表，或兼有风邪、热邪、寒邪等证候。脓血有红色、白色之分，还要辨别属于气分病还是血分病。里急后重的表现，又有气血虚实的不同，不可不仔细辨察。（刘宗浓） 治疗下痢的方法是：病在表的，用发汗法。病在里的，用攻下法。病在上的，用涌吐法。病在下的，用竭尽邪气的方法。身体表面发热的，用疏解法。小便涩滞不畅的，用利尿法。邪气旺盛的，用调和并祛除的方法。病势太过的，就用收止的方法。（张洁古） 凡是治疗痢疾，调和血分而不要损伤血，调理气分而不要破坏气。（《仁斋直指》） 有里急后重的，应当通下；腹痛的，应当调和；身体沉重的，应当祛除湿邪；脉象弦的，应当祛风；风邪在体内郁结的，应当发汗；身体发冷而自汗的，应当温补；脓血稠厚黏滞的，应当用药力较重的药物使其排尽。（刘河间） 刘河间阐发的滞下证治，尤其切合实际而重要。调和血分，脓血便自然会痊愈；调理气分，里急后重自然会消除。这两句话，实在如同给盲人带来日光，给聋人带来雷声。○有人问：刘河间所说的滞下，难道似乎没有兼有虚证、寒证的情况吗？回答说：泄泻、下利之病，饮食水谷有的被消化，有的没有被消化，并没有里急后重的形状。滞下就不是这样，有的排脓，有的排血，有的排肠垢，有的与没有消化的食物残渣混杂；虽然有疼痛和不痛的差别，但都有里急后重，逼迫难受、使人烦恼，这些都是实热证。近些年来我亲身经历，也有虚寒证的情况，例如治疗我的堂叔娄长官等人，都使用人参、白术、干姜之类的药物。（朱丹溪） 刘河间说：治疗各种痢疾，不如使用辛味、苦味而性寒的药物。苦味能够燥湿，寒性能够制胜热邪，使气机宣通平和而已。这种说法流传至今，凡是治疗痢疾，统统使用寒凉药物，都是受了这句话的误导。暂且不谈其他方面，只就“苦能燥湿”这一句话来辨析，就已经大错特错了。五味的道理，都出自《内经》。