卷七·杂证汇参

译只是黄芩、黄连用到二、三分，固然未必就会败伤阳气；但人参、白术用到五、七分，果真就能挽回元气吗？脾胃有病，自然应当治疗脾胃。不过脾属于土脏，能够灌溉滋养四方，所以五脏之中都有脾气；而脾胃之中也都有五脏之气。它们彼此相互作用，有可以分开的一面，也有不能分开的一面。因此，善于治疗脾胃的人，能够调理五脏，这也就是在治疗脾胃。能够治疗脾胃，使食欲恢复、胃气强健，也就是在安定五脏。如今人们只知道人参、茯苓、枳实、白术、山楂、麦芽、神曲、厚朴之类是脾胃药，却不知道风、寒、湿、热都能侵犯脾，饮食和劳倦也都能损伤脾。例如，风邪偏盛，应当疏散；寒邪偏盛，应当温散；热邪偏盛，应当用寒凉法治疗；湿邪偏盛，应当燥湿；饮食停滞积聚，应当使其运行消散；劳倦导致内伤，应当补益。不过，脏腑虽然分为十一类，却共同具有阴阳，也共同依赖血气。况且太阴脾通常多血少气，阳明胃通常多血多气；如果其中有血瘀，承气汤、抵当汤之类也都属于脾胃药；如果其中血虚，四物汤、五物汤、理阴煎、五福饮之类，又哪一种不是脾胃药呢？再说五脏的邪气都能通过脾胃；例如肝邪侵犯脾，肝脾都实，只单独平抑肝气就可以；如果肝强而脾弱，舍弃治疗肝，转而救治脾也可以；心邪侵犯脾，心火炽盛，清泻心火就可以；如果心火不足，就补助心火以生脾土。肺邪侵犯脾，肺气壅塞，应当宣泄肺气，以消除脾的壅滞；肺气不足，应当补益肺气，以防止脾气虚弱。肾邪侵犯脾，脾虚时水邪就会反过来克制脾，应以救治脾为主；肾虚时开合失去控制，应先强壮肾气。至于胃主管受纳，脾主管运化，如果能进食却不能消化，这是脾虚的征兆，很容易看出；如果既不能受纳，又不能运化，这是脾胃之气都已经大亏，应赶快使用十全大补、六味回阳等方剂，还恐怕来不及，难道还想用山楂、茯苓、枳实、白术，希望它们成为脾胃长期依赖的药物吗？所以，脾胃受到损伤，只要能够去除损伤它的因素，就是脾胃药。其中的道理深奥、变化圆融，确实不是语言能够完全说尽的。（张景岳） 关于脾胃的论述，没有比东垣更详尽的。他所创制的补中益气汤、调中益气汤、升阳益胃汤，确实补充了前人未曾完备的地方。考察他创立方剂的用意，是因为把内伤劳倦作为主要病因；又因为脾是太阴湿土，而且胃阳衰弱的情况较多，所以用人参、【原文“ ”疑有缺字】来补益中气，用二术来燥湿，用升麻、柴胡升举下陷的清阳，用陈皮、木香调理中焦气滞；脾胃合治，使用得当，疗效确实如鼓槌击鼓一样迅速。总的说来，东垣的方法只是详于治疗脾，而略于治疗胃。后人遵循他的主旨，竟把脾胃合在一起总论，也用治疗脾的药物笼统地治疗胃。如今读叶氏的著作，才知道脾胃应当分别论治。胃属戊土，脾属己土；戊属阳、己属阴，阴阳的性质各有不同。脏适宜收藏，腑适宜通畅，脏腑的形体与功能也各不相同。如果脾阳不足，胃中有寒湿，脾这一脏和胃这一腑都适宜采用温燥、升举、运化的方法，就应当严格遵循东垣的治法。如果脾阳并不亏虚，而胃中有燥火，就应当遵循叶氏滋养胃阴的方法。看他的立论说：食物的受纳主要由胃负责，食物的运化主要由脾负责；脾气应当上升，才能健运；胃气应当下降，才能和顺。又说：太阴脾属湿土，得到阳气才能运化；阳明胃属燥土，得到阴液自然安和，这是因为脾喜欢刚燥，胃喜欢柔润。仲景主张紧急攻下以保存津液，治疗重点在胃；东垣大力升举阳气，治疗重点在脾。这些论述，确实超越了千古以来的见解。所以凡是遇到禀赋偏于木火体质的人，患有燥热证，或者病后热邪损伤津液，以致虚痞、不思饮食、舌色深红、咽干、烦躁口渴、不能入睡、肌肤干燥【原文“ 热”疑有缺字或衍文】、大便不通畅等情况，这些九窍不和的表现都属于胃病，难道可以用【原文“ ”疑有缺字】、白术、升麻、柴胡来治疗吗？所谓胃气应当下降才能和顺，并不是用辛味药宣散、苦味药降泄，也不是用苦寒药攻下夺取，不过使用甘平药，或甘凉而滋润的药来滋养胃阴，使津液恢复，令胃气通畅下降罢了。这个道理就是遵循《内经》所说的：六腑传送、化生食物而不收藏，以通畅为功能的原则。总的来说，脾胃疾病的虚实、寒热，以及应该燥治还是润治，都应当仔细辨别；其中升与降这两个方面，尤其重要。脾气下陷固然是病，即使没有下陷，只是不健运，也已经是病了。胃气上逆固然是病，即使不上逆，只是不通畅下降，也同样是病。（《临证指南》） 李东垣治疗脾胃的方法，没有比升降之法更精妙的了。升降的方法容易了解，但升降的道理却难以阐明。《黄帝内经》说：脾胃是主管仓廪的官府，五味都由此产生。脾主运化，它的作用在于无形之气；脾属土，地气向上升腾，然后才能承载万物，所以脾的运行健旺而不停止，由此可清楚看出脾气应该上升。胃是水谷汇聚之海，容纳食物和糟粕，主要作用是收纳；收纳之后贵在向下运行，就像水的性质没有不向下流的，因此也很清楚胃气应该下降。又说：清气停留在下部，就会发生完谷不化的泄泻；浊气停留在上部，就会发生胀满。什么是清气呢？大概是指脾气而言；否则，为什么清气在下就会发生完谷不化的泄泻呢？什么是浊气呢？大概是指胃气而言；否则，为什么浊气在上就会发生胀满呢？这难道不是脾气上升、胃气下降的一个确切证据吗？由此推论，像张仲景所创制的青龙汤、越脾汤等方剂，也可以说是升举脾的清气；他所创制的三承气汤等方剂，说是降下胃的浊气，也没有什么不可以。（《吴医汇讲》） 阴阳相交，天地就会安泰；精气相合，人的身体就会安和。人的身体如同一个小天地，“精气”二字都从“米”旁，说明精气都是由谷物产生的。所以说：得到谷物供养的就兴盛，失去谷物供养的就衰亡。人赖以生存的，是精气、卫气和营气。精气由肾所生，卫气由肺所生，营气由肝和心所生。这三种气虽然各有来源，但合起来看，都以脾胃为根本。《黄帝内经》说：脾是独立的脏，能够把精气输送到四旁。又说：五脏都从胃接受精气。所以古人有“补肾不如补脾”的说法。（《冯氏锦囊》）

译凡是病情错综复杂、难以辨明的，都必须从调理脾胃入手。清阳之气下降，水火不能相交，就会形成痞证；心肺受到邪火逼迫，逐渐会导致血液枯竭。《黄帝内经》说：地气上升成为云，天气下降成为雨。人体阳气向上升腾，气就会下降而化为血，所以补肾以滋养阴精，不如补脾以升举阳气。李东垣说：补肾不如补脾。如果按照水能生木的说法来讲，可以看看江、河、池塘和海边，哪里见过水直接生出树木呢？树木依靠土壤生长，土先制约水，滋养并生发元气，树木才有不断生长的生机。（周慎斋） 脾虚而食量少时，不能再用克伐的方法，应当补益脾气，脾气恢复后自然就能进食。东方属木，是脾土所忌的敌方，应该使它安定；因为恐怕木气过盛，就会反过来欺侮土，导致气机逆乱张越。西方属金，是脾土所生的子，应当加以顾护；因为恐怕子气虚弱，就会盗取母体的气来救助自己。至于下焦火力不足，它实际上是生发元气的根本。中央脾土虚弱，必须补益其母脏。（罗谦甫） 我对于脾胃，分别从阴阳、水火方面进行调理。如果不想吃东西，这是阳明胃土受病，必须补益少阴心火；归脾汤补益心火，以生长胃土。如果能吃却不能消化，这是太阴脾土受病，必须补益少阳相火；八味丸补益相火，以生长脾土。理中汤使用干姜，是为了制约脾土中的水湿。建中汤使用白芍，是为了制约脾土中的木气。黄□汤是为了补益土所生的子，使它不再消耗母体的气。六味丸是为了增强水之主，八味丸是为了补益火之源。（赵养葵） 现在的人只知道脾胃虚弱就应当补益，补益没有效果，就再补益它的母脏，认为这样就够了。却不知道还有更精妙的方法，那就是补肾。脾土克制肾水，二者不能共同发挥作用，怎么反而要补益被它所胜的肾水，来滋养肝木呢？回答说：不是这样，精妙之处正在于相克的关系。五行以相克作为作用方式，现在姑且以水和土来说，水没有土，在哪里发生和停留呢？又在哪里安置呢？土没有水，就成了干燥粗粝的东西，怎么能生长万物呢？水土相互滋养，动植物才能化育生长，这就是自然界相克关系的精妙之处。医家之所以称脾为太阴湿土，正是因为“湿”这个字清楚说明土完全依赖水来发挥作用。所以说：补脾必须先补肾。至于肾精不足，又必须用味厚的药物来补益，所以古人又说补肾不如补脾。这两种说法各自都有精妙的道理，不可偏废。（王宇泰） 水是先天的根本，水旺则阴精充足并向上奉养，所以能够延年益寿，因此补肾应当优先。土是后天的根本，土衰则阳精败弱而下陷，所以容易夭折，因此补脾也应当优先。薛立斋深明这个道理，常用六味地黄汤增强肾水，作为使精气上奉的措施；同时用补中益气汤扶助脾土，作为防止精气下陷的措施。现在明白道理的人，知道保护脾胃了。然而四君子汤药性甘温，能够守护而不能运行；有时用二陈汤燥湿，有时用木香破除停滞，有时用砂仁醒脾，有时用神曲消除积滞、推陈出新。补益时兼顾疏通运行，补法才能取得成效。如果不明白这个道理，只是一味补益，那么脾胃的湿热就会凝结不散，出现呕吐、泄泻、痢疾、胸膈胀满闷塞等症状，难道能够避免吗？（查了吾） 中焦脾胃是元气的根本。俗话说气没有补法，这是针对气实的情况说的。如果脾虚导致正气不能运行，邪气停留而发病，就应当调理中焦，使脾胃恢复健运功能，那么浊气就会下降，痞满也会消除。如果不补气，气又凭什么运行呢？补脾胃的药物中，必须使用心经药物，是因为火能够生土；所以古方使用益智仁，正符合这个道理。（朱丹溪） 常见脾虚的人在大病之后，用人参、白术补益就腹胀，用枳实、厚朴消导就腹泻；只有使用焦白术健脾，加丹参生发新血，再辅以鸡内金、五谷虫、砂仁、陈皮、茯苓、麦芽、锅粑粉来消化食物，往往能够见效。（吴篁池） 阴虚而虚火妄动，脾胃就会衰弱；阴就是水，脾胃就是土。土虽然喜欢干燥，但过于干燥，草木就会枯萎；水虽然喜欢滋润，但过于滋润，草木就会湿烂。因此，补脾滋肾的药剂，务必使燥湿适宜。脾虚导致气短，气息不能接续，变成喘促，却还使用降气平喘的药物；脾虚导致卫气不能运行，变成浮肿，却还使用耗伤气力、利水的药物；脾虚导致气机郁滞，变成寒热，却还使用治疗外感的解表发散药物，这样只会使虚弱更加虚弱，真气也就耗尽了。（喻嘉言） 脾气旺盛，饮食就能正常消化运行；脾气衰弱，饮食的运化就迟缓困难。人吃饭后精神疲倦、想要睡觉，是因为脾气虚弱，不能运化食物。（《证治汇补》） 胃中的阳气能够把津液化生出来并输送归于肺，全靠脾阴转运输布的力量。脾阴不足，胃中的火无非就是心火；心火壅滞而向上运行，原本应该生肺金的力量反过来伤害了肺金。脾阴恢复，胃中的心火自然就会平和。（程郊倩） 不论阴阳还是寒热，首先都要调和脾胃。（严用和） 凡是治疗疾病，胃气充实的，使用攻伐法就能祛除病邪，疾病也容易痊愈。胃气虚弱的，使用攻伐法却不能祛除病邪。这是因为胃本来就虚弱，攻伐之后胃气更加衰弱，反而不能推动药力运行，所以疾病仍然不变；并不是药物不能祛病，而是胃气不能推动药力。如果使用猛烈的攻伐法，就会损伤元气，使病情更加严重；如果不懂得审时度势，把元气攻伐殆尽，就会死亡。例如虚热证服用寒凉药后，热势反而更盛，这是为什么呢？《黄帝内经》说：服用寒凉药却反而发热，这是为什么？岐伯说：［原文“不味旺”疑有讹误，含义不明］，所以才会出现反常。胃气充实的人，即使有疾病，也会因自身正气作用而不经攻伐便痊愈。所以中等医术的医生用药，也常常能够见效。看看那些常吃粗茶淡饭的人，平时有病不服药也能自愈，就可以明白这个道理。所以说：治疗疾病而不察明脾胃的虚实，就不足以称为太医。（《见闻录》） 脉象 脾气受伤的人，脉象浮大而无力；胃气受伤的人，脉象沉弱而难以摸到；这都是不足的脉象，但容易通过按寻诊察出来。还有一种脉大、腹部饱闷，似乎像有食物停滞，其实是脾虚所表现出的假象；脉象洪大，阴气必然受伤，脉象坚硬有力，胃气必然受损。（《证治汇补》） 附方 八仙糕：调理脾胃的良方。茯苓、山药、薏苡仁、莲子、砂仁、芡实、扁豆、谷芽。将上述药物制成粉末，加入炒陈米一升，磨成粉后混合，再加入洋糖，做成糕状，早晚随餐食用。第七卷·杂证汇参 饮食 经文要义 人以水和五谷为生命的根本，所以断绝水谷饮食就会死亡。饮食中的精微之气进入胃后，输布精微物质于肝，并滋养筋。饮食中的精微之气进入胃后，其中浊气归于心，精微物质输布到脉中；脉气循经脉运行，经脉之气归于肺；肺统摄全身百脉，将精微物质输送到皮肤和毫毛。皮毛与经脉中的精气相合，将气运行到元腑；腑中的精气化为神明，留存并输布到四脏，脏腑之气归于平衡调和。

译饮水进入胃后，精微水气流动输布，上行输送到脾；脾气将精微物质散布开来，再上行归于肺；肺疏通、调节水液通道，向下输送到膀胱。水液的精微物质布散到全身，五脏经脉同时运行。饮食进入属阴的胃中，在属阳的部位滋养并增长阳气。饮食超过平时一倍，肠胃就会受到损伤。水谷所化的邪气受到感触，就会损害六腑。胃是容纳水谷的海洋，也是六腑获得营养的最大源头。五味进入口中，储藏在胃里，用来滋养五脏之气。五味进入胃后，各自归入它所适宜的脏腑。所以酸味首先归入肝，苦味首先归入心，甘味首先归入脾，辛味首先归入肺，咸味首先归入肾。五味长期作用会使相应的脏气增长，这是万物化生的正常规律。脏气增长而又长期偏盛，是导致夭折的原因。肝属青色，适宜吃甘味食物；粳米、牛肉、枣、葵都属甘味。心属赤色，适宜吃酸味食物；小豆、犬肉、李、韭都属酸味。肺属白色，适宜吃苦味食物；麦、羊肉、杏、薤都属苦味。脾属黄色，适宜吃咸味食物；大豆、豕肉、栗、藿都属咸味。肾属黑色，适宜吃辛味食物；黄黍、鸡肉、桃、葱都属辛味。辛味能发散，酸味能收敛，甘味能缓和，苦味能坚固，咸味能软化。用有毒药物攻除邪气，以五谷滋养身体，以五果辅助，以五畜补益，以五菜充养；使各种食物的气味相互配合后服食，用来补益精气。辛味走窜于气分，气有病时不要多吃辛味食物。咸味走窜于血分，血有病时不要多吃咸味食物。苦味走窜于骨，骨有病时不要多吃苦味食物。甘味走窜于肌肉，肌肉有病时不要多吃甘味食物。酸味走窜于筋，筋有病时不要多吃酸味食物。阴精的产生，根本在于五味。五脏所藏的阴精，也会因五味偏嗜而受到损伤。酸味过多，会使肝气生发太过而脾气衰竭。咸味过多，会使大骨之气劳损，肌肉收缩，心气受到抑制。甘味过多，会使心气喘促胀满，面色发黑，肾气失去平衡。苦味过多，会使脾气不能濡润，胃气反而郁滞壅积。辛味过多，会使筋脉败坏松弛，精神也受到损伤。咸味吃得过多，脉络会凝滞不畅，面色也会发生改变。苦味吃得过多，皮肤会枯槁，毫毛会脱落。辛味吃得过多，筋脉会拘急，指甲会枯槁。酸味吃得过多，肌肉会粗糙增厚，嘴唇会干裂外翻。【“胝KT”疑为原文或OCR残缺，具体字义不确定】甘味吃得过多，骨骼会疼痛，头发会脱落。（《素问》） 黄帝问：胆怯的人喝了酒以后，为什么会发怒，甚至不把勇士放在眼里？这是哪个脏腑使他这样？少俞说：酒是水谷的精华，是粮食成熟后酿成的汁液。酒气强悍，进入胃中就会使胃胀满，气向上逆行并充满胸中，使肝气浮动、胆气横逆。在这个时候，他本来胆怯却能和勇士相比；酒气衰退后就会后悔，这叫作酒悖。（《灵枢》） 医理格言 《经书》说：水谷饮食的寒热之气受到感触，就会损害六腑。又说：阴气在安静时，精神就能藏守；躁动时，精神就会消耗散失。饮食超过平时一倍，肠胃就会受到损伤。这句话是把道理笼统地说了出来。细分起来，可以分为饮水和进食两方面。饮是水，属于没有固定形体的东西。《经书》又说：因而大量饮水，就会使气上逆；身体受寒又饮用冷水，就会损伤肺。肺受病后会出现喘息、咳嗽、浮肿、腹泻等病证；病情较轻时，可用发汗、利小便的方法，使湿邪从上下分道消散。病情较重并且水湿蓄积导致胀满时，就用泻下法。食是有形的物质。《经书》说：因而吃得过饱，就会使筋脉横向松解，肠道形成痔。【“肠 为痔”疑有缺字，原文具体字样不明】又说：饮食损伤太阴、厥阴经脉，若气口脉比人迎脉大两三倍，就会出现呕吐、痞满，或腹泻、肠道病变。【“肠 ”疑有缺字，原文具体病名不明】治疗要根据寒热和病情轻重来分别处理：病情轻的用内消法，病情重的用泻下法，也有适宜用催吐法的情况。《经书》说：病位在上部的，应当顺势使邪气从上部越出。但药物不能使用过量，过量反而会损伤脾胃。这是因为先有饮食过度造成的损伤，又加上药物使用过量，脾胃再次受伤，气的运化更加失常，食物也就更加难以消化。（李东垣） 水谷进入胃后，其中浊重的部分成为渣滓，经幽门向下排出，经过大肠、小肠形成粪便，从肛门排出。其中清轻的部分化为气，上升到肺。其中最清纯、最精微的部分，由肺灌输滋养全身，化为汗液、津液和唾液，帮助血脉运行，增强气力，成为生命不断运转的物质。清中较浊的部分，向下进入膀胱，化为尿液，从小便排出。尚未进入膀胱、停留在膀胱外的部分，仍属于浊气；进入膀胱、停留在膀胱内以后，就化成水液。（《医学正传》） 各种谷物进入胃中后，无论原本是酸、苦、甘、辛、咸还是淡，味道都必然转变为酸味；这是因为酸属木味，谷物刚进入胃中，就像春天万物初生一样。我见过食物刚吃下不久就吐出来的情况，吐物必定带酸味；再过一会儿吐出时，就必定带苦味。苦味属于夏令，这时食物的味道已经发生第二次变化。再过一段时间，味道必定变甘，这是食物化生完成的阶段。到这个时候，清的部分已经分别化为气、津、液、髓和血，浊的部分已经分别化为大便和尿液，清浊在其中已经明显分开。再得到秋令的辛味而发散，体内体外、上部下部就都能各得其所。如果没有经过秋令辛味的发散，尿液就会像蜂蜜一样，这是食物失去了四次变化。如果气和血各自回到正常通道，就是经历了冬令收藏，其味道与咸味相合。汗液、血液、眼眵、鼻涕和尿液都带咸味，这是食物味道经历了五次变化，谷物的化生才算有始有终。《经书》所说脾胃是仓廪之官、五味都由此产生，说的就是这个道理吧。（卢不远） 饮酒所伤 酒是水谷化成的液体，血也是水谷化成的液体。酒进入中焦后，必然寻找同类，所以直接走入血分。《经书》说：饮酒后，卫气先运行到皮肤，使络脉先充盈，说的就是这个道理。血是神气的物质基础，血属阴，性质平和。酒是放纵的气，酒属阳，性质强悍。酒进入血分后，血想要安静，酒却使它动乱；血想要内藏，酒却驱逐它。因此饮酒的人身体和面部都会发红，这是酒进入血分的表现，也是血液被酒发散的表现。酒本来就是使人狂乱的药物，十分损伤真阴。少量饮用未必没有益处，饮得多了就难免受伤，沉溺饮酒的人，十有八九会受到它的危害。而且人的禀赋不同，脏腑有阴阳之分；酒的性质也有阴阳之分。酒由酿造而成，所以性质偏热；酒汁由水化成，所以其质偏寒。阴虚的人纵情饮酒，酒的物质不足以滋养阴液，偏热的性质反而会助长火气，所以本来有热的人会更加热，并出现吐血、鼻出血、便血、尿血、喘咳、烦躁、发狂悖乱等病证，这是酒的性质损伤阴分所造成的。阳虚的人纵情饮酒，酒的热性不足以扶助阳气，寒凉的物质反而停留为水湿，所以本来有寒的人会更加寒，并出现鼓胀、泄泻、腹痛、吞酸、食欲减少、阳气亡失、突然脱证等病证，这是酒的物质损伤阳气所造成的。所以纵情饮酒既能损伤阴，也尤其能损伤阳，危害就是这样。（张景岳）

译酒是清冽的东西，不会随着浊秽之物向下排出，只喜欢向内渗入。它渗入的部位，首先由胃进入胆；胆是清净之腑，同类之气相互吸引，但胆所能容纳的酒并不多。其次酒由胃进入肠道，再由膀胱渗滤，大多化为尿液。等到酒化为尿液后，所剩下的只是酒的残余物质，其中猛烈的性质，只有胆能够承受。常见善饮酒的人，必定浅浅斟酒、慢慢饮用，等待酒在腹中渗化；如果连续迅速喝下几大杯，就会像倾囊倒出一样全部吐出。（喻嘉言） 酒是五谷的津液、米曲的精华，虽然能补益人体，也能损害人体，这是为什么呢？因为酒有大热和大毒。严寒时海水都会凝结，只有酒不结冰，这说明它性热。饮酒容易使人昏醉，容易改变人的本性，这说明它有毒。如果用酒来抵御风寒、宣通血脉、消除邪气、引导药力，没有什么比酒更合适。如果醉酒过度，像盆倒斗量那样大量饮酒，酒毒之气就会攻扰心神，损伤肠胃、腐蚀胁部，使神志昏乱、言行错谬，甚至双眼看不见人，这就是丧失生命的根本原因。（《医方类聚》） 补充编录 酒性大热而有毒，气和味都属阳，是一种没有固定形体的东西。若受到酒伤，只应当用发散法治疗，汗出后就会痊愈；其次不如利小便，使湿邪从上下分道消散。如今治疗酒病，却使用酒症丸以及牵牛、大黄来攻下，这是无形的元气受到病邪侵害，反而泻下有形的阴血，错误非常严重。（《兰室秘藏》） 治疗酒病，适宜采用发汗法。如果使用利小便的方法，体内郁积的炎热之气反而不肯向下运行。所以说，火气郁闭就应当使它发散，用辛温药物来发散，这是顺从其体性。由此可知，利小便只能去除湿气，却不能去除热邪。如果再用峻烈的泻下法，就更加粗疏错误。因为大便是有形之物，酒是无形之物；从汗液中发散酒邪，是比较合理的办法，可以使湿和热一同去除。所以治疗时使用苦温药物，以发散体内的火邪。辅以苦寒药，以祛除湿邪。○按：酒这种东西，气性属热而质性属湿，饮后昏醉、容易发狂，是因为热邪，应当用发汗法祛除；酒醒以后，热邪已经去了而湿邪还在，只应当利小便而已。这两种方法应当斟酌使用，《葛花解酲汤》对此已经很完备了。（王好古） 酒的性质虽然属热，但形体与水相同。李东垣却说，饮酒属于无形之物，这一点也不能不使人怀疑；既然还要用发汗、利小便的方法把它祛除，怎么能说它是无形之物呢？（朱丹溪） 《准绳》一书记载，有人因饮酒过量而发热，用补益药加葛根治疗，仍然不能阻止酒邪发散，书中极力称赞鸡距子的功效。赵以德用鸡距子治疗酒病而痊愈，说的就是这种药物。苏州称它为“密六曲”，徽州称它为“金钩子”，九月时有这种药材。（《折肱漫录》） 伤食 人有进食的欲望，想到盐和酸梅的样子，就会不由自主地分泌唾液；看到满盘的菜肴，就像要把它们吞下去一样，无法抑制。饥饿时想吃掉牛，口渴时想喝干大海，所以欲望对于人就像贼一样，人对欲望就像在作战。（谭子） 食物有三种消化方式：煮得稀烂，叫作火化；细细咀嚼、慢慢咽下，叫作口化；经过胃的蒸化并传送，叫作胃化。（秦西水） 进食宜少，不宜过多；宜在饥饿时进食，不宜吃得过饱；宜慢慢进食，不宜吃得太快；宜吃热食，不宜吃冷食；宜分次少量进食，不宜一次吃得过多；宜吃柔软的食物，不宜吃坚硬的食物。这六点，是调理脾胃的重要方法。（《冯氏锦囊》） 厌恶食物，是心下痞闷，见到食物就厌恶，严重时甚至闻到食物的气味也厌恶。不能进食，是心下并不痞闷胀满，而是自己不能进食。饥饿却不想吃，是心下本来就不喜欢食物，只是有饥饿的样子。（《医阶辨证》） 吃冷食会损伤血，吃热食会损伤气，吃得过饱会损伤胃，饥饿时进食会损伤脾；带着怒气进食会损伤肝，进食后又生气会损伤脾；本来没有进食的意愿却勉强进食，会加倍损伤脾；进食超过平常，会损伤肠胃。○人醒着时能吃饭，睡着时却不吃，这是为什么？人的眼睛睁开时，卫气运行到体外；眼睛闭上时，卫气运行到体内。卫气运行在体外时，主管全身的活动和行为，而脏腑空虚，所以需要饮食来补助；卫气进入体内后，全身肢体都得到安逸，卫气在脏腑中默默运行，所以不需要进食。因此，人醒着时进食，睡着时就不进食。（《医参》） 吃了东西却容易饥饿，并不是有火邪。这是因为脾胃以气为主，气属阳；脾胃的阳气本已虚弱，又被苦寒药损伤、泻去了阳气，于是阳气更加虚弱，内部空虚枯竭，只得借助谷气来扶助，所以容易饥饿而想吃东西；即使吃了，也不能使“饥肉”充实【“饥肉”疑为“肌肉”之误，原文存疑】。《经》中说：饮食增加一倍，肠胃就会受到损伤。又说：饮食不能化生肌肤。说的就是这种情况吧？（汪石山） 胃主管接受和容纳食物，脾主管运化，所以不能进食都属于中焦脾胃患病。然而，胃属土，其体性属阳而作用属阴；脾属土，其体性属阴而作用属阳。胃气实，就会痞闷胀满、气胀；胃气虚，就会觉得饮食没有滋味；胃热则饥饿却不能进食，胃寒则胀满而不想吃东西。○胃胀满时肠道就相对空虚，肠道胀满时胃就相对空虚；胃肠之气一时偏实、一时偏虚，气才能在其中安定。如果醉酒或过饱过度，或感受风寒，或因气恼而致胸中填塞、胃气不通，突然出现厥逆昏迷、口不能说话、四肢不能抬举，这叫作食厥。（《张氏医通》） 有胃气就能生存，没有胃气就会死亡。所以各种疾病中，如果还能进食，即使病势很重也还有可能挽救；不能进食，即使病势看似较轻，也必然会迁延加重。但禁食有应当禁食和不应当禁食两种情况：例如伤寒邪气传入阳明，胃中有燥热而出现昏沉谵语；又如干霍乱导致上下不通；或者正处在呕吐、泄泻之时；或者斑疹、痧症还没有透达于体表；或者瘟疫邪气停留在膜原；或者正值疟邪交战之时；或者风、寒、暑、湿、燥、火等六淫邪气充塞弥漫，出现呕吐、恶心、痞闷、胀满；或者属于伤食、厌恶食物等证候，凡是这些情况，都可以禁食谷物。其余各种证候出现不能进食，应当归咎于胃阳虚、胃阴虚，或湿热阻滞气机，或命门火衰。要知道，清淡的饮料和稀粥，人人都厌恶；辛味或咸味的食物，却是人们喜欢的。也可以根据情况给患者平素喜爱的食物，以唤醒胃气；只是酸、油腻、甜和味厚浑浊的食物不能进食。（《临证指南》） 补编 腹泻而不想吃东西，是因为有宿食，应当用攻下法治疗。○宿食停留在上脘，应当催吐，适宜用瓜蒂散。（《金匮》）

译食物停留在上部，应当用催吐法排出。《经》中说：上部有脉而下部没有脉，患者应当呕吐；如果不吐，就会死亡。这是因为阳火的根本在地下；阴水的源头在天上，所以说水从高处的源头流出。食物填塞胸中而使气机闷乱，两手寸脉必然旺盛；源头堵塞、流通枯竭，两手尺脉自然会断绝。把上焦的食物吐出后，肺金就能生肾水，肝木生发的气机也能得到舒展。○食物停留在中部，应当消导。食物已经下到膈部、进入胃中，就不能再催吐；勉强催吐，也不能全部排出；也不适宜立即使用攻下药，攻下过早就会损伤中气，使清纯冲和之气也一并下陷。所以治疗杂病中的酒积，攻下过早常会形成痞气，应当以健脾、消食、导滞为主。○食物停留在下部，应当用攻下法排出。如果有食积，肠腹绞痛，手按上去也不能忍受，就不得不用攻下法。寒性食积用温热药攻下，热性食积用寒凉药攻下。（《证治准绳》） 凡是水谷进入胃中，随着阳道向上升，就能化生津液和精微；随着阴道向下流，就只成为未被消化的水和谷物。○脾气不健运，水谷夹带寒邪而充塞太阴经，这显然不是真实证。这里邪正相争、扰乱不宁，严重时形成关塞，于是阴阳之气上下往来受阻，惊惶错乱，分别撞到关塞后奔回，这是形势所造成的。这种混乱实际上起于中焦，所以只应调理中焦，只求恢复人体少火的阳气，不必驱除寒食造成的损伤；既然已经因食物受伤，就不能再用药物造成进一步损伤，这是清静统一的治法。○食物填塞太阴，压制少阳之气，阻碍其上升的道路，因而腹部胀痛多牵连到胁部。食物填塞胃口，阻滞膻中之气，妨碍其下降的道路，因而腹部胀痛多牵连到心胸。虽然病位和分工不同，总的说来，应当斟酌病情：属于卑湿低陷之土，就用温法；属于厚重壅滞之土，就用平治法。五味进入胃中，五脏都争着想得到它们，所依靠的是胃肠替它们分别调配，使各种味归入各自喜爱的脏腑。能够使五味在五脏中得到滋养的，是胃肠的力量。胃肠一旦虚弱，就失去了统摄和调配的作用，以至于五脏所喜爱的味道得不到，得到的味道又不是它们所喜爱的；这样口中的滋味怎么会美好呢？五谷既然不能产生甘味，又怎么能归于形体、参与化生，以补益精气呢？所以一旦失去正常的滋味，寒热就会随即发生，这是因为中气虚寒，阳气从体内迁移到体外，失去了固定之处。想要把这些阳气招回，使它温暖内里、宣通体外，重新发挥统摄职责，就非用理中法不可。○脾虚而不能消磨食物，是由于胃阳不能运转。凡是阳虚，所有阴邪都能乘虚聚集；冷食造成损伤，阴邪侵入内部，就会形成中焦寒证。所以散寒、行滞、燥湿、舒畅脾气可以兼用，但总的原则不能离开温法，才是正确的。（程郊倩） 饮食虽然进入中焦，但其转化为精微，实际上依赖少火向上蒸化。人到中年以后，或大病初愈之后，元阳亏损，不能使水谷成熟腐熟，因而身体衰弱，容易食物停滞，形成痞闷、疼痛，出现呕吐、泄泻，适宜补火生土。这就好比在锅底添柴，水和谷物就容易煮熟。（《玉机微义》） 虚弱之人因饮食不慎而受伤，以及外感急性病刚痊愈之后，应当使用六君子汤，以调理胃为主。内伤劳倦，以及久病之后，应当使用补中益气汤，以调理脾为主。调理脾，就不会发生各种疾病；不调理脾，各种疾病就会接连发生。○老人和虚弱之人容易伤食，或者出现胀满痞闷，或者腹部胀满而泄泻，应当消食与补益并用，适宜常服资生丸。○伤食之后要健脾，必须使用枳术丸，取“天行健”的意思。“健”就是运动的意思，方中有枳实的运行作用，能够帮助脾运化、消磨食物。（李东垣） 饥饿而不进食与饮食过量，虽然都属于饮食失节，但必须辨明二者的区别：饥饿使胃虚，这是不足；饮食停滞，这是有余。正因为属于不足，所以适宜补益；正因为属于有余，所以适宜消食导滞；这是由于人的强弱盛衰各不相同。还有食物停滞而气受到损伤的情况，必须补益和消导兼用；也有食物暂时停滞而气并未受到严重损伤的情况，适宜单独消导，不需要补益。也有食积已经停滞，却又自行化解，不需要消食导滞，只应当补益的情况。易老枳术丸虽然名义上是消食导滞的方剂，其中本来就包含补益的意思。如果是有形的积滞，不是枳术丸所能消除的，就应当用备急丸一类的峻猛药物攻逐排出。由此看来，就可以明白消导与补益的道理了。（朱丹溪） 如今的医家把平胃散随证加减，作为调理脾胃的准则。所谓平胃，就是胃中有高起不平的积滞，便使它平复；一旦平复就应停止，不能用药过量，过量反而会形成低陷。枳术丸尤其如此。现在的人把这种丸药当作补脾药，早晚不断服用，还加上橘、半、香、砂等药，弊害就更严重了。至于山楂、神曲、麦芽，世人常常使用。山楂能够消化肉食积滞，产妇因儿枕痛而腹痛的，煎服后很快就能化解。曲不可轻易使用，因为米和水在瓷缸中，借助曲可以酿成酒，借助【缺字】可以酿成糖；人的脾胃并不是瓷缸，原本就有消化食物的能力；现在食物不能消化，是它的功能出了病，只需补助这种功能，使食物自行消化。（《赵氏医贯》） 食物填塞于太阴脾经，应当健运脾胃，等胃气转动起来，自然就能消化；如果使用攻伐药物，不但没有益处，反而会耗伤元气。仲景制定理中治中的方法，实际上是这类方剂的祖方。（王协中） 凡是饮食不能消化、胸膈胀闷的，都必须在消导药剂中加入行气药。我常治疗胸膈痞塞不畅、饮食后胀闷的病，用白术、陈皮、枳实、楂肉，加香、砂制成丸药；服药片刻后，打出几声嗝，胸膈立即宽舒，饮食也能进食，这都是行气药的功效。即使确实是因吃热食而受伤，需要使用芩、连，也一定要加香、砂才有效。否则，食物正凝结在那里，又加上寒凉药，食物怎么能运行，气又怎么能化解？因此形成脾泄、中满的情况就很多了。（傅山） 伤食时，医生多误用攻下法，使清气下陷，浊气不能下降，反而产生【缺字】胀。所以李东垣用补中益气汤治疗，使下陷的清气上升，浊气自然就会下降。民间有用所伤之物来消食的方法：把因饭、肉等造成损伤的食物烧成灰，研成末，用酒或陈皮汤送服，颇为有效。这种方法不太伤脾，可以使用。有人把酒药烧成灰服用，也有人服用生酒药，这些方法药性最为峻烈，不宜使用。（《折肱漫录》） 凡是消食药，制成丸剂、散剂优于煎汤服用。因为无形的气，应当用无形的散剂来消散；有形的积滞，应当用有形的药物来消除。（许宣治） 脉象 脉象紧，如绳索转动而没有定处，是有宿食。脉数而滑，是实证，说明有宿食，用攻下法即可痊愈。（《金匮》）

译伤食时，脉象有滑、涩的不同。脾虚不能鼓动运化，胃虚不能腐熟食物，所以脉不滑而涩。如果人迎脉紧而盛、气口脉滑，是食物停滞并兼有感冒。（《张氏医通》） 医案选录 吴成章的弟弟八岁，发热、烦闷不安，大便不通，医生按感冒证治疗。我说：这是由于伤食，又因发散太过，遂成虚热；风药使血液燥涩，所以大便不通。先用六味汤加苁蓉，排下十多枚黑色粪便；后来使用补中益气汤，各种症状全都消除了。这是伤食后误用发散药，导致血燥肠枯，所伤的食物更加秘结而排不出来。（高鼓峰） 有个人患食物停滞，医生给予消导药，把食物逼迫到小腹，疼痛异常，始终不能排便；坐着时像有一只袋囊坠下，躺下时又倒回腹中。脉象沉、迟、细，嘴唇和舌头灰白，于是用补中益气汤加姜、桂，排便后疼痛痊愈。有个孩子发热七天七夜不退，昏睡、不吃东西，儿科医生看过后仍不能退热，担心会因此发生惊厥。我看这个孩子时，他双眼紧闭、面颊发红、嘴唇发紫、舌头发黄，腹部坚硬且拒绝按压。这是火邪因食物阻滞而形成，单纯清热会使食物不能消化，单纯解表又会徒然损伤元气。于是使用厚朴、枳壳、山楂、麦芽、草果、大黄，服药两时辰后，大便三次，热退而安睡；第二天早晨就要吃东西，嬉戏如常。（吴天士） 卷七·杂证汇参 噎膈与反胃 经文 三阳经气机郁结，称为隔。二阳经发病，传变后就成为隔。发生隔病，就会闭塞断绝，上下不通，这是突然忧愁所导致的病。（《素问》） 气导致的上隔，是饮食进入后又返出来；虫导致的下隔，是进食【缺字】时才排出。（出自《灵枢》） 医论 《经》中说：二阳经气机郁结，称为消；三阳经气机郁结，称为隔。这是传抄的文字彼此讹误了。《经》中所说的热中、消中，没有不兼有小便频数的，这与胃和大肠有什么关系呢？至于饮食不能下咽、膈中阻塞不通，相关论述屡见不鲜，却没有提到小肠和膀胱，所以可知隔病与三阳经没有关系。小肠、膀胱主管津液，气机郁结就会使津液枯竭，所以身体急于夺取水谷中的气来救助自己；但津液终究不能生成，于是小便频数。因此，消病应当归责于三阳经。胃主管容纳食物，大肠主管排出食物的糟粕；郁结在胃，就不能纳食；郁结在大肠，就难以排出。食物一吃下去就吐出，病在胃的上口。食物吃下去后过一会儿才吐出，病在胃的下口。早晨吃下去、傍晚吐出，病在大肠的上口。而且噎膈病危在旦夕时，必定有大便像羊粪一样，这是大肠郁结的明确证据，所以隔病应当归责于二阳经。（《医参》） 这种病不在表，也不在里；不属于寒，也不属于热；不是实证，也不是虚证，多半是由于忧思、恼怒，使气机扰动、精神受伤；一旦情绪活动，各种症状就随之出现，气机安静下来，痰也会平息。用手摸，找不到疾病所在；用眼看，不知道面色变化的原因；用耳听，也不知道声音是从哪里发出的。所以针灸、药物和砭石治疗都不能奏效，这是精神思虑方面的疾病，只有通过内省和自我调养才能治疗。（张鸡峰） 噎食这一病证，《内经》只说三阳经气机郁结称为隔。三阳，是指大肠、小肠和膀胱；所谓结，是指热邪郁结。小肠热邪郁结，血脉就会燥涩；大肠热邪郁结，大便就不能排出；膀胱热邪郁结，津液就会枯竭。三阳经既然都郁结了，前后二阴就会闭塞不通。下面既然不通，势必反向上行，这就是食物噎住、不能下咽，即使勉强咽下又会吐出的原因。胃是水谷汇聚之处，每天接受新的食物，以替换旧的食物；一天排便一次，这是正常规律。如今患噎病的人，三五七日都不能排便，这显然已经违背正常的规律了。这难道不是三阳经都在下部郁结，导致大肠干枯，所吃的食物被咽喉阻挡，即使进入胃中，仍然会返回咽喉吗？这是阳火不能下行，反而被推着向上运行。《经》中说：人迎脉四盛以上，称为格阳。王太仆说：阳气盛到了极点，所以形成格拒，食物不能进入。《正理论》说：发生格，就会呕吐逆乱。所以隔也应当解释为格。后世强行分为五噎，又分为十隔，分支越多，疑惑也就越严重。人发生食物反流，并不一定是突然出现的；有的是饮酒饮食所伤，有的是胃热想吐，有的是感受风邪而想吐。医生不考察病本，却在火中烧姜、在汤中煮桂；若说是温胃，胃本来并不寒；若说是补胃，胃本来并不虚。假如是饮食停滞，只能驱逐饮食；既然是伤食，也只能驱逐食物，怎么能说是虚证，便用温热药补益呢？《素问》所说的三阳热结，已经把道理说得很清楚了；后来遇到难治的情况，却只会用扬汤止沸的办法，病越治越重，时间越久越深，都是被医生耽误的。有人说可以用攻下法，退阳热、养阴液；但有的医生一见患者睁眼吐舌，就害怕损伤元气。肠道本应保持通畅，肠道既然不通，便形成噎病。有人问：忧愁恼怒导致气机郁结，也可以用攻下法吗？我说：忧愁和愤怒郁积不解，便与大郁结相同；仓公的攻下疗法，已经废弃了千年。如今刘河间治疗噎膈，采用三种承气汤，独自超越了前人的著述。（《儒门事亲》） 噎膈、反胃这两个病证，朱丹溪认为它们名称虽然不同，病因病机却出于一体；然而实际上二者确有不同。反胃是食物还能够进入胃中，但进入后又反吐出来；噎膈是膈中阻塞不通，食物不能下咽。食物进入后又吐出，是阳气虚弱、不能运化，可以用补法和温法治疗，治疗相对容易；食物不能下咽，是气机郁结、不能运行，有时需要疏通，有时需要扶助，治疗有两方面的困难，这就是二者轻重不同之处。而且反胃多半还能进食，噎膈则不能进食；所以噎膈病在胸中和上焦，反胃病在中焦、下焦，这就是症状表现不同之处。因此，治疗反胃应当补益命门之火的根本，以帮助消化功能；治疗噎膈应当调养心、脾，使郁结的气机舒展开来。既然二者证候不同，延请医生治疗时也应当分别辨治。噎膈病多有大便结滞不通的情况，《经》中说三阳经气机郁结称为隔。

译子和说：三阳，是大肠、小肠和膀胱；所谓结，是指热邪郁结。三阳经既然都郁结，前后二阴就会闭涩；下面既然不通，必然反向上行，所以食物噎住不能下咽，即使咽下也会再次吐出，这是阳火不能下行，反而被推着向上运行。我认为：这种说法不对。“结”这个字的含义，《内经》原本并不专指热邪；例如说阴阳之气郁结，阴多阳少，就成为石水；又说思虑过度就会使气郁结，这难道能把“结”解释为热吗？况且热会使事物流通，寒才会使事物凝结；凡是霜凝结、冰冻结，只有严寒时才会出现，炎热时并不会出现。何况《经》中所说的“三阳结”，只说小肠和膀胱，并没有涉及大肠。所谓三阳，就是太阳经，包括手太阳小肠经和足太阳膀胱经。小肠属火，膀胱属水；火气不能化生，阳气就不能运行，传导功能也会失常；水气不能化生，阴气就不能运行，清浊也不能分开，这些都是导致结滞的原因。刘河间没有察觉这一点，竟把三阳经的结滞全都说成是热证，这哪里合乎道理呢！然而人的结滞性疾病，原因本来不止一种：气可以结滞，血也可以结滞；阳可以结滞，阴也可以结滞。我并不是说结滞一定都是寒证，完全没有热证。只是阴结和阳结；它们的证候本来就不同。阳结就是热结，因为火盛灼伤阴液，所以形成干燥结滞；这种情况只有表邪传入里、以及阳明实热时才会出现。热结必定有烦躁、口渴、发热等证候，脉象多为洪、大、滑、实，最容易辨别。如果下部有结闭，而上部没有热证，这就是阴结。这是因为命门没有火，气不能化生精气，所以凝结在下部，脏腑的调节运行也不能进行。这种病只有在内伤血气、并且损伤到真阴时才会出现。内伤已经到了这种地步，却还说是热证，难道非要等元阳完全耗尽，才另寻求生之道吗！○噎膈，古人大多认为是寒证。自从刘河间用承气汤治疗以后，张子和便把三阳之结全都论为热证。我反复体会这番话，不能没有疑惑。噎膈是由于枯槁所致，本来不是实热证，承气汤还可以使用吗？饮酒和进食过多的人，未必就会形成噎膈；而患噎膈的人，难道又都是平素有热的吗？朱丹溪承袭刘河间、张子和的说法，批评《局方》的错误；他所叙述的病因，固然难以逐条辨析，但仅就这一证而言，竭力指为热证，难道不会错吗？而且他说，使用燥热药剂，马上就能见效。如果燥热药确实能够见效，难道这真的是火证吗？脾土厌恶湿，所以用药使其燥化是可以的；火能生土，所以用药温热它也可以。用温燥之法扶助阳气，本来就是治疗脾病的正法，却偏要加以否定，似乎有些矫枉过正了。又如他说脾胃清和，就能受纳、运化，这确实是至理；只是我所说的“清和”与他的含义不同。朱丹溪所说的，是唯恐火气太盛；我所说的，则是唯恐阳气衰弱。请让我用天地与人的道理来证明这一点：天地万物和人共同依赖的，只有阳气而已。所以《经》中说：天气清净，是因为它具有光明。又说：阳气就像天和太阳，失去它应有的位置，人的寿命就会减损而不能显达；因此天体运行应当以太阳的光明为根本。由此说来，阳气旺盛就温暖光明，这不就是清和吗？阴气旺盛就风霾蔽日、昏暗不明，这不就是不清和吗？况且春夏万物繁茂，不正是阳气旺盛所产生的变化吗？秋冬万物衰败，不正是阳气衰弱的征兆吗？人吃的食物，早晨进入口中，到中午就化尽；中午进入胃中，到晚上也化尽；这中焦的热力，和大锅烹煮食物又有什么不同呢？如果早晨吃饭到中午不觉得饿，中午吃饭到晚上不觉得饿，饮食消化得迟缓，就是阳气亏虚的征候。何况食物完全不能运行、完全不能消化，医生还要说是有火，难道一定要把这消化的根源也一并扑灭才行吗？实在令人叹息！○反胃本来属于火气虚弱。食物进入胃中，如果胃暖、脾强，就没有不能消化的，怎么会再次吐出来呢？各家有的说反胃是有痰，有的说是有热，却不知道痰饮停留，正是因为胃虚；既然连完整的食物都吐出来了，哪里还会有热呢？考察王太仆所说：食物不能进入、呕吐逆气，是有火；呕吐而食物进入后反而吐出，是没有火。这番话确实把道理说尽了。然而无火的原因，还要分辨三焦：寒在上焦，多表现为恶心想吐，这是胃阳虚；寒在中焦，食物进入后不能消化，到了中脘停留一会儿又吐出来，这是脾阳虚；寒在下焦，就会早晨吃、晚上吐，晚上吃、早晨吐。这是食物进入幽门后，命门之火不能使它传导、化生，所以过了很久又吐出来，这是命门阳气虚。如果不知道疾病的根本所在，只是混乱地猜测摸索，妄想侥幸取得疗效，当然就困难了。○凡是治疗噎膈，都应当以脾、肾为主。脾主管运化，脾的大络分布在胸膈；肾主管津液，肾的气化功能主管前后二阴。所以，上焦的噎膈，责任在脾；下焦的闭结，责任在肾。治疗脾宜从温养入手，治疗肾宜从滋润入手；除这两种方法外，没有其他能够迅速奏效的办法。○一采用温补治疗噎膈，人们必定会怀疑它会导致壅滞，而且嫌它见效缓慢。却不知道中气衰败的证候，噎膈正是其中最严重的情况；如果不迅速挽救根本，脾气怎么能重新健旺呢？假如使用补法后噎塞反而加重，就必须千方百计地根据元气状况斟酌适宜的方法，这样才可能保全。如果使用补法虽然还没有见效，但没有造成妨碍，便说明药性与病情相合。而且这种病最难治疗，既然能够耐受补法，就必须多服药，才能逐渐见效；不可性急，因怀疑而自己耽误治疗。○治疗反胃，应当辨别病程的新旧，以及发病的原因。有的是纵情饮酒没有节制，损伤于酒湿；有的是任意吃生冷食物，损伤了真阳；有的是因七情忧郁，耗竭了中气。无非都是损伤胃气而造成的。治疗必定要以扶助正气、健脾养胃为主。但新病患者胃气尚未败坏、饮食尚未消化，就应当兼顾消除食物停滞；逆乱之气尚未调和，就应当兼顾解除郁滞。如果病程已久、身体虚弱，就应当专用温补，不可妄用峻猛攻下或通利之法，以免进一步损伤胃气。○反胃常有大便闭结，这是食物从上面吐出，固然是因为下面不通；然而下面不通，又何尝不是由于上面不能消化呢？脾胃气虚之后，脏腑的调节运行就不能进行，也没有能力生成血液；血液在下部枯竭，所以闭结不通，这是真阴枯槁的证候。必须使血气逐渐充足，脏腑逐渐得到滋润，才是挽救根本的治疗方法。如果只顾眼前，强行推动、驱逐，即使暂时通畅，也会使真阴更加枯竭。（张景岳）

译噎膈这种病，多数是气郁所致，但也有阴血不足的情况：有些人沉溺于酒色，胃中的火沸腾上冲，肺金便先受到邪气侵袭；肺主肃降，火邪侵犯肺部，津液就会变得浑浊；何况又耗竭了下部的肾水，拿什么来收摄、制伏这股火，使它向下运行呢？《经》中说：肾在前后二阴开窍。阴血既然亏损，大便就会燥结；大便结滞，下焦就会闭塞，气反而向上冲，幽门不通，便上冲到吸门。肺主管呼气，肾主管纳气，虚弱就不能履行各自的职责，这就是有阳无阴、有升无降。所以刘河间、张子和、朱丹溪都说是火热，并告诫不要使用刚燥药物，他们的用意很深。然而用药必须以滋润为主；阴血生成，大便就会滋润；大便滋润，下焦就会通开；下焦通开，气就会下降；肾恢复主管功能，病也就逐渐痊愈了。唉！用药的方法固然讲得很详细，但人不能把心变得像铁石一样，不能痛下决心戒断酒色，那么即使每天饮用美酒，也不能使身体得到生养。（孙一奎） 论述噎膈时，朱丹溪认为这是由七情和六淫引起的，于是形成火热炎上的变化，气多上升而少下降，津液不能布散，积聚成痰成饮。用攻伐之法强行劫夺，虽然暂时感到舒快，但不久又会发作；再次使用原来的药物，就会积聚成热，使血液津液衰耗，胃脘枯槁。如果枯槁在上部、靠近咽喉以下，水饮还可以通过，食物却难以进入，即使进入也不多，这叫作噎；如果枯槁在下部、靠近胃，食物虽然能够进入，过了很久又吐出来，这叫作隔，也叫反胃；大便秘结而量少，像羊粪球一样。必须在外避开六淫，在内节制七情，并注意饮食调养，滋养血液、生成津液，以润泽肠胃；这样肺金就不怕火热上炎，肾就能逐渐生成水液，气机清利、血液调和，脾气便能健旺运化，食物也就能消化传导了。这番论述很精妙，但对噎膈和反胃的分别说明得不够清楚。我唯独喜欢其中“火热炎上之化”和“肾有生水之渐”这两句话，它们深刻切中了病因。可惜他的认识仍不够真切，只以滋润血液为主，没有直接探究先天之本；组方使用四物汤、牛乳、羊乳之类，再加竹沥、韭汁来化痰化瘀，这些都只是治标而没有治本。哪里知道《内经》原本没有说很多，只说“三阳结”叫作隔。然而三阳为什么会结滞，都是肾的病变。肾主管五脏六腑的各种液体，又主管大小便，并与膀胱合为一脏一腑。肾水既然枯竭，阳火就偏盛，熬煎津液；三阳经热邪结滞，前后二阴便闭涩不通。下部既然不通，必然反向上冲，直接侵犯清道，上冲吸门，所以食物噎住而不能下咽。为什么水饮可以进入，而食物却难以下去？食物进入阴分，能够助长阳气，会引动胃口的火，所以难以进入；水属于阴类，与阴气同类相应，所以可以进入。口中吐出白沫，是因为所饮的水沸腾后向上冲出。粪便像羊粪球，是因为进入的食物少，肠道也干燥、变细，不能舒展宽大。这种病多见于年纪大的人，而且患者必定没有断绝房事。老年人的先天真气已经耗尽，只剩孤立的阳气，所以治疗应当以滋养阴气为主。王太仆说：食物刚进入就吐出，是没有水；食物停留很久才反吐出来，是没有火。没有水，就要补益肾水的根本；没有火，就要补益命门火的本源。褚侍中说：上部的疾病应当从下部治疗，直接使用六味丸的药料，大剂量煎煮服用，长期服用可以挽救一二成。还必须断绝嗜好和欲望，远离房事，饮食清淡，这样才可以。（赵养葵） 进食时气机受到阻塞，叫作噎。心下有阻隔拒塞，或者食物到了膈部不能向下运行，叫作隔。过了很久又吐出来，叫作翻胃。朱丹溪把它们合并为一种病，确实没有说尽。《医贯》竟然把噎膈说成上脘枯干、不能容纳食物，把呕吐归入反胃，这也没有完全说清其中的道理。噎膈也有食物进入后吐出的情况，但不同于翻胃每次进食都必定吐出。翻胃只吐出原来的食物；噎膈则可能吐出食物、痰、白沫或酸水。初病时不吐，病久后反复发作，有时吐出糟粕，既不是痰、不是食物、也不是血，像酱汁一样，这就是上脘、下脘都已枯槁，均属噎膈。○肠胃最喜欢滋润，试着观察羊、猪的肚子，一定是滑润、黏稠、浓厚而有黏性，像液体、像脂肪、像膏、像油泽；人的胃也应当如此，这就是所谓的阴。患隔证的人，肠胃必定枯槁，完全没有滑润、浓厚、黏稠的状态，这是胃阴已经亡失。阴气亡失，地气就断绝；地气断绝了，天气又从哪里生成呢？所以大多会死亡。因此，治疗噎膈证，有的认为是胃虚而使用温补药，有的认为是郁结而使用芳香燥烈药，最终一定会导致死亡才停止。他们不知道这其实是下焦关门枯槁，肾水不能上达。《经》中说：肾是胃的关门。关门不利，升降之气就会停止。所以肾气旺盛，胃阴就充足；胃阴充足，就会有食欲，应当用六味加归、芍来滋养；有时因血燥肠枯，黑色粪便积聚在胃底，又应当用熟地、归、芍、桃仁、麻仁来润养。如果气血还没有衰败，就在方中加入大黄以增强药力；大肠得到润滑而通畅，胃自然就会恢复食欲。又有一种情况是大便通利而且稀溏，但每次进食都呕吐，这叫作翻胃。王太仆说：食物经过很久又反吐出来，是没有火；用八味丸主治。辨证的关键完全在于大便：如果大便干结，就不是没有火，应当专门按前面的方法滋润。（《己任编》） 我认为：噎膈的病位在上焦，但病根实际上在下焦。饮食咽下后，到达膈部却不能直下，随即吐出，这是贲门发生了病变。血液枯竭，胃口缩小，刚开始发病时饮食还可以下咽，病久以后连米浆稀粥也难以下咽。这是由于血液枯槁、津液不能滋润，凝结成顽痰，阻塞胃脘；也有因气机郁结不能运行、血液停滞形成瘀血，阻塞胃脘的情况。但贲门枯槁、顽痰聚集、瘀血阻塞，都源于忧虑思虑过度：忧思过度就会气结，气结就不能正常运行和化生；房事与饮酒过度就会损伤阴液，阴液受损就会使精血耗竭，脾失去运化和守护的职责，脾中的生机也就枯竭；五脏所化生的津液失去主宰，胃中的津液枯涸；虚阳向上浮越，挟着冲脉、任脉上冲阳明经，使贲门终日被火炙烤，直到枯槁不止，因此膈部阻塞不通，食物不能下入。不过，噎膈证食物不能下咽，是有火；反胃证食物经过很久又吐出，是无火；两者完全不同。而噎膈证的火，根源实际上产生于肾。如果肾水亏损，不能收摄、潜藏浮阳，虚火不能归藏，治疗应当增强水液这一根本，从阴分引导阳气，使火焰自然收敛。如果肾火亏损，不能化生元气，命门龙火不能归位，治疗应当补益火的根源，温补阳气以滋生阴液，使真气上升。这样，血液就有了生化流动的机会，贲门也得到滋养和润泽；胃负责受纳，脾负责传输运化。

译像刘氏那样用咸寒药从下焦治疗，会更加严重地损伤胃。严氏把它分为五种噎膈，反而使人迷惑而无所遵从。不如养血益气，使肠胃通畅；补阴助阳，以挽救根本。这样大便会润滑，小便会通利；下部既已宣通，就一定不会有气上冲贲门的病患。可惜庸医拘泥于气结不行、道路阻塞的说法，妄用辛香破气、化痰清火的药物，认为病因是郁结而突然加以疏开；有时片刻见效，但最终一定会导致死亡。我行医数十年，见到年轻人没有这种病，老年人却有这种证候；这显然充分证明了它是气血亏虚、水火衰弱、上焦枯燥、肠胃干燥所致。治疗这种病，如果不急于从脾肾根本上加以补救，反而专门设法开通关塞，把怪异的方法当作快捷途径，那医生也太愚蠢了！（《会心录》） 噎膈多因五种情志过度，或放纵情欲，或任意饮酒进食，以致阳气在内郁结，阴血在内枯竭而形成。治疗应当调养心脾，使郁结的气得以舒展；填补精气、补益血液，以滋润枯燥。反胃是胃中没有阳气，不能容纳食物；命门火衰弱，不能温煦蒸化脾土，以致饮食进入胃中不能运化，形成早晨吃下、晚上吐出，晚上吃下、早晨吐出的情况。治疗应当补益火的根源，以消除阴寒；补益脾土、通达阳气，以温暖脾胃。所以噎膈和反胃分别制定治法来治疗。对于阳气郁结在上、阴液亏损在下而形成的噎膈，采用通阳开痞、通补胃腑，以及根据病情增减黄连附子泻心等治法，按上热下寒治疗。对于肝阴、胃汁枯槁，以及烦劳导致阳气亢盛，肺胃津液衰少而形成的噎膈，以酸甘药滋养阴液，以及润燥、清燥为主。对于津液亏损、气机停滞，以及阳气衰弱、血液瘀滞而形成的噎膈，以理气逐瘀、兼通血络为主。对于胃阳虚弱，以及忧郁导致痰阻而形成的噎膈，以通补胃腑、用辛热药开通浊邪，以及苦降辛通为主，并辅以利痰清除膈部阻塞。对于肝气郁结上逆而形成的噎膈，以同时疏通厥阴和阳明为治法。对于饮酒所致的热邪郁结、损伤肺胃，气机不能下降而形成的噎膈，采用药力较轻的清热降气法，以及苦辛寒药开通肺气来治疗。这种病每每因血液枯竭、气力衰弱所致，凡是芳香燥烈、消耗津液并有收涩作用的药，长期以来都在禁用范围之内。医案中虽然有一两处仿用辛热药，但也一定要仔细审察，确实属于阳气微弱、浊邪盘踞的情况。其余治法，有的用苦辛药泄除停滞，同时兼顾润养；有的用酸甘药化生津液，同时直接滋润清养；有的因气分郁闷不畅，就推动升发谷气；有的因血分劳损，就宣通瘀浊，总的以调畅运化机能、调和润养血脉为主。“阳气郁结在上，阴液衰竭在下”这两句话，实际上是对这种病证的确切论断。（《临证指南》） 古方治疗噎膈，多使用止吐的药剂，却没有想到：呕吐属于湿证，应当燥湿；噎膈属于燥证，应当润养。《经》中说：三阳经的邪气郁结，就叫作膈。所谓结，是热邪郁结；热邪太盛，物质就会干燥。凡是噎膈，都不外乎“胃脘干枯”四个字。胃脘上部枯槁，水和饮液可以通过，食物却难以下咽；胃脘下部枯槁，食物虽然可以进入，过一段时间却又吐出。胃既然已经枯槁了，再投用燥药，岂不是会使它更加干燥吗？因此，大半夏汤、小半夏汤在噎膈一门中都是禁用的药剂。我曾用启隔散来开通关塞，辅以四君子汤调理脾胃；兼有郁结的，再合用逍遥散。不过，药物可以逍遥，而人的精神不能逍遥，也没有益处。张鸡峰说：这是一种心神思虑方面的疾病，治法应当内省静养。这句话深刻切中了病情；然而其中还有夹虫、夹血、夹痰、夹食而致病的情况，又应当按照相应治法兼治，不能忽视。（《医学心悟》） 咽喉闭塞，胸膈胀满烦闷，看起来像是气机停滞；但也有因服用耗气药过多，中气不能运行而导致的情况，这时又应当补气。大便燥热，结成羊粪状，看起来像是血热；但也有因服用通利药过多，血液衰竭而导致的情况，这时又应当补血。（刘宗浓） 噎膈，古方多用热性药治疗，却完全不知道噎膈这种证候，绝对没有寒邪。有人说噎膈是由气郁引起的，所以用辛热药来发散；却没有想到，气郁是因为气虚而郁，并不是实证。气既然因虚而郁结，郁结久了又会化热；如果再用辛热药耗伤气，那么虚证会更加虚，热证会更加热，这哪里是救治的方法呢！（徐春甫） 这种病之所以疑难，是因为正想健脾理痰，又担心燥药妨碍津液；正想养血生津，又担心润药阻碍中焦脾胃。审察出阴液受伤、火势旺盛的，应当急于养血；脾胃受伤、阴寒偏盛的，应当首先温补。还有忧愁愤怒郁积不解、火邪郁闭结聚，但精神尚未衰弱、脉象仍然有力的，应当采用仓公、河间的攻下方法，使关塞自然通开。（《医宗必读》） 古人认为噎膈是津液干枯，所以水液可以通过；干燥食物梗塞，是因为上焦枯槁。我私下对此有所怀疑：如果果真是津液枯竭，为什么食物刚咽下去，涎液就随即向上涌出呢？所以可以知道，膈部与咽喉之间，负责交通的气机不能下降，都是冲脉上行、逆气所造成的。正因为气机上逆，水液不能按照通常的规律向下润养，只能随着气机一起向上逆行。如果使用使水液润下的药剂，岂不是反而助长气逆吗？应当以六君子汤随证加减为宜。总的来说，噎膈患者身体肥胖、痰气上逆的，还可以治疗；津液枯竭、形体衰败的，大多不能治疗。反胃刚刚痊愈，千万不能给他喝粥。每天给予独参汤，少量加入炒陈米，随时煎煮服用；十天以后，才可以少量试服稀粥。往往刚痊愈就吃米饭的人，大多会导致疾病复发并出现危险。（张路玉） 三阳经邪气郁结而服用润剂，如果还没有涎液上涌，就还可以；如果涎液上涌而食物不能下咽，润药不能润滑肠道，反而滋长水液，这是加速死亡。如果要服药，归根到底还是以六君子汤为宜。脾喜欢干燥而厌恶湿，胃液不能运行，肠道怎么能够润滑呢？粪便像羊粪一样，是三阳经邪气郁结，治疗部位在肠。大便稀溏而食物梗塞，治疗部位在胃。（许宣治）

译过量饮用热酒，大多会形成膈证，如今人人都知道这一点，但其中的道理还没有弄清楚。膈证大致有两种：一种是上脘难以容纳食物；另一种是下脘难以排出食物。然而人的胃中全是一团冲和之气，所以胃的上脘清阳之气较多，不觉得热；下脘浊阴之气较多，也不觉得寒。即使时令非常炎热，胃中的气也不会变成热；时令非常寒冷，胃中的气也不会变成寒；气始终保持冲和。所以胃只能容纳食物而不能使食物化解，必须借助脾中的阳气进入胃中，运化的功能才会显现；这就是人体自然的生化作用。酒曲的性质极能升腾，如果每天不停地饮用沸热的酒，势必使下脘之气转而上升到上脘和中脘，因而可能出现幽门闭塞不通。而且热酒从咽喉进入，天天向上灼泡上脘，渐渐出现腐熟的迹象，却使生气不复存在，狭窄之势更加严重，于是可能只能容纳水而不能容纳谷物。这就是过量饮用热酒大多形成膈证的原因。（喻嘉言） 梅核膈是咽喉中好像有东西，膈部疼痛，多由死血停留所致。治疗宜用昆布、当归、桃仁、韭汁、童便；病情严重的，加大黄。有因痰结所致的，宜用涤痰丸。《医鉴》说，有时病物结在咽喉，时常感觉有所妨碍，吐不出来，咽不下去，这是气郁痰结所致，正是指这种病。然而这种病总属于有形之物，不是血就是痰。如果只是气，气属于无形之物，因此可以知道那就不是梅核膈。（沈金鳌） 年满六十岁的人难以治疗。大便像羊粪球一样的，无法医治。大量吐白沫的，无法医治。胸腹部烦乱疼痛，像刀割一样的，会死亡。不能戒绝饮酒和房事，又常忧愁恼怒的，病情危险。《证治汇补》。脉象 血虚，左手脉无力。气虚，右手脉无力。痰凝，寸脉、关脉沉、滑而大。气滞，寸脉、关脉沉伏而涩。火气向上冲逆，脉来数而大。瘀血积聚停滞，脉来浮大中空而涩。脉小、弱而涩，是反胃；脉紧、滑而带革脉，是噎膈。《证治汇补》。医案选录 倪庆云患噎膈，米粒也咽不下，开始吐清水，接着吐绿水，再吐黑水，最后吐臭水，呼吸将要断绝。我说：今天这一昼夜，先服理中汤六剂，明早换方，服一剂就能完全平安。他家人说：病已经到了这种地步，连一滴水也咽不下，怎么能服六剂药呢？既然有妙方，为什么不马上用，非要先服理中汤，然后才用它，这是为什么？我说：《金匮要略》说：病人嗳气不止的，用旋复代赭石汤主治。对于这个病，我之所以分别使用药物，有两个原因：一是把黑水看作胃底之水，把臭水看作肠中之水；既然这些水都吐出来了，胃中的津液早已没有了，所以不敢用半夏来燥烈胃中津液。二是病人的气息将要断绝，只剩一线气息，若用代赭石使其下坠，恐怕气息会立即断绝。必须先用理中汤分理阴阳，使气容易下降，然后代赭石才能发挥作用。服药三剂后，病人说体内的气稍微接续上了，只是恐怕药力太急，等明天再服，第二天早晨换方比较稳妥。第二天早晨，我拿着先前的药一盏，勉强让他服下。我说：我立即当场换方，片刻就能见效，这还有什么可说的？于是只用旋复花煎汤，调入代赭石末二匙给他服下，药刚入口，气就已经转入丹田了。病人因脱衣受凉又呕吐，服用先前的药，立即止住。他非常饥饿，吃了六盏粥，又呕吐，服用先前的药，立即止住。后来又因发怒而呕吐，服用先前的药，立即止住。后来不再呕吐，只是疲困到了极点；服补药二十剂、丸药一斤，调养两个月，才可以出门，这才后悔以前少服了理中汤二剂。喻嘉言。罗景思患噎膈三个月，逐渐发展到连水滴也难以下咽，已经将要死亡。我见他的眼珠还似乎能够转动，不忍心坐视不救，便把依法制成的元明粉泡水一匙给他服，等药液润下去后，又服一匙，连续服了几匙，喉咙里有了声音。从辰时到未时，服下了一盏药水，腹中发出响动，不一会儿大小便忽然都通了。试着给他喝半盏米汤，没有呕吐，只觉得胸腹中火热难受；这是先前服用过多温补药物造成的危害。又给他服黄连、生地、元参、花粉、天冬、丹皮、甘草、银花组成的药两剂，胸腹感到松快，饮食也没有妨碍。随后用六味地黄丸加当归、白芍调理而痊愈。项苇庵任臬台后，偶尔感到郁闷，大小便不通，食物也咽不下去。各位医生有的认为是虚证，有的认为是实证，却都没有取得效果。我按他的胃脉，脉象沉伏而实，于是说：三阳经的热邪结聚，前后都闭塞；下面既然不通，所以食物噎住而不能下咽，应当采用刘河间的方法，用承气汤攻下。医生们都惊得咋舌。我说：项老先生责任重大，各位如果有高明的意见，为什么不承担下来呢？他们又都沉默不语。项先生说：羊叔子难道是要害人的人吗？我应当服用华仲的药。我也欣然陪他服药，最终完全平安。王子久患噎膈，各种开关通膈的方法都无从施展。我用梨一枚，剖成四瓣，放入巴豆十二粒，用皮纸封包，外面再用泥团包裹，煨烧至红。取出后剔去巴豆，把梨捣汁给他服下。不一会儿便排出气来，上下都感到宽舒；随即给他少量八仙糕粉，调入米汤服下，气息逐渐恢复。又给他服回天饮一剂，过一会儿再少量给糕粉和米汤；两天后，让他啜饮稀粥，调理三个月而痊愈。刘梅溪起初患消渴，服地黄汤很有效。时间久了又发生噎塞，改用疏解郁结的药剂，两个病证反而一起加重。每次呕吐，都是饮食中停留未消的食物夹着痰涎吐出；他饥渴到了极点，却一点东西也咽不下，小便点滴而出，像膏一样黏稠，大便像羊粪球，六部脉全都摸不到。我本以为是消渴和噎膈合并，水液来源已经枯竭；可是为什么痰涎和停积的污秽物反而越吐越多呢？这一定是心脾的郁结还没有得到疏通。用归脾汤去掉白术、木香，加上茱萸、黄连、二冬、菖蒲，服一剂后呕吐停止，脉也出现了。改服回天饮，服二十剂而痊愈。程华仲。张文仲患反胃，每次吃羹、粥等食物，过一会儿就吐出来，御医也不能医治，疲惫困顿得几乎要死。忽然有一个卫士说：驴尿极有效。于是服了二合，呕吐止住了一半。再次服用，吃粥便不再呕吐。第二天把这件事奏报宫中，宫中有五六个人患这种病，服用后都痊愈了。这种东西略有毒性，服用时不可过多，必须趁热饮下；病情深重的，七天见效。《本事方》。

译朱彦真患酒膈，呕吐逆气，不能进食；每天只喝一两觥热酒，过一会儿就泛酸吐出，膈间剧痛，各种治疗多年都没有效果。这确实是平日喜欢饮热酒造成的。这就是丹溪所说的嗜饮热酒、死血留在胃口的证候。给他人参散，方中用人参一两，煎成后加入麝香半分、冰片三厘，服三剂便能进食。这是因为冰片和麝香善于散去胃口的痰和瘀血。改服柏子仁汤，半个月便安稳了。这两个方子出自云岐，很多人并不知道。秦伯源患噎膈，呕吐逆气，形体和精神都憔悴，情绪意志郁闷压抑。门人邹恒友让他把啄木鸟加入麝香熬成膏，时时嗅闻药气，以疏通郁结。同时内服逍遥散加木香、砂仁，以疏散郁结，服数剂后病便消除了。陈君患噎膈，也用这个方法治愈了。又有一个农夫患噎膈，吐出的涎液像赤豆水；这是瘀血留在体内，方用桂苓饮加当归、桃仁、丹皮、牛膝，用黑糖【原文“ 虫浆”字样有疑】调服，随后泻下稀黑便，像污泥一样。这是因为农夫劳作过度而受伤，血郁积在体内，只要攻下积血，呕吐逆气自然就会停止。《张氏医通》。附方 启膈散：通治噎膈、开通食道的方剂，屡次见效。沙参、丹参、茯苓、川贝母、杵头糠、郁金、砂仁壳、荷叶蒂。治疗隔气、开通食道的方法：荔枝一个，去核；蜒蝣一条，把冰片数厘撒在蜒蝣身上，再用荔枝肉包好，放回壳内，用线扎紧。让病人含在口中，等有冷涎水渗出后，慢慢咽下。过一段时间蜒蝣融化后，连同荔枝壳一起吐掉。服一次就可以进食，不要让病人知道药中有此物，恐怕他嫌污秽。另一个方子：这个病是由于肠道枯涩、血液燥少，所以大便像羊粪球的无法医治。这个方子养血润肠，最为有效。牛乳、羊乳、人乳。不限定分量，可以经常服用。元霜：用黑铅一斤，熔化成薄饼，中间穿一个孔，用绳子系住。取醋半瓮，把铅饼悬挂在瓮中，距离醋一寸左右；瓮口用皮纸、箬叶扎紧，再用砖石压住，放在阴凉处。过几天取出，铅饼上会有霜状物，把它拭下。每一斤铅，取霜二两。治疗噎膈，每次服五分，用白开水送下。治疗痰火咳嗽，每次服三分。秘传隔噎膏：疗效如神丹，但必须心情平和、气息调畅，不要急于求成。人乳、牛乳、芦根汁、人参汁、龙眼肉汁、蔗汁、梨汁、姜汁。前七味等量，只有姜汁少许，隔水熬成膏，再略加炼蜜，慢慢频频服用。卷七·杂证汇参 呕吐（附：吐粪） 医经理论 各种痿证、喘证、呕吐，都属于上部的病变。各种气机逆乱、向上冲逆的病证，都属于火。太阴经所说的吃东西就呕吐，是因为食物积聚过多而向上溢出，所以发生呕吐。少阳经气所到之处，表现为呕吐涌出。《素问》。足厥阴肝经所生的病，表现为胸部胀满、呕吐逆气。经常呕吐，吐出苦水，长声叹息，是邪气在胆、胃气上逆的表现。胆汁外泄，就会口苦；胃气上逆，就会吐出苦水，所以称为吐胆汁。《灵枢》。医家论说 食物刚入口就吐出的，叫作呕。食物一进入胃中就吐出的，叫作暴吐。吃完东西就吐出的，叫作呕吐。食物停留很久后才吐出的，叫作反胃。食物再次进食后吐出的，叫作翻胃。呕，是声音和吐出的东西一同出现。吐，是有吐出物而没有声音。哕，是有声音而没有吐出物。李东垣。恶心是没有声音、也没有吐出物，只是心中烦闷不安、无可奈何，想吐又吐不出，想呕又呕不出。虽然称为恶心，实际上并不是心经的病，都是胃口部位的病。《活人书》。身体和背部都发热，肘部、臂部牵引疼痛，气息上逆而不能接续，膈间厌恶烦闷，食物一入口就呕吐，这叫作漏气。下焦有实热，大小便不通，气息上逆而不能接续，呕吐逆气不止，这叫作走哺。（《准绳》） 呕吐是火气向上炎升所致，只是原因之一罢了。有痰阻隔在中焦，食物不能下行的；有气机上逆的；有寒气郁积在胃口的；有食物停滞在胃脘，导致新进的食物不能下行，反而吐出的；有胃中同时有火和痰而呕吐的；有久病胃虚，不能进食的。（朱丹溪） 胃气不调和而发生呕吐，这是人人都知道的。然而，胃寒、胃热、痰饮、宿食，以及风邪进入胃中、气机逆行向上冲逆，这几种情况各不相同，难道可以不探究它们各自的来源吗？（杨仁斋） 呕吐一证，兼有寒邪时，喜欢温热而怕寒，四肢发冷，脉象细小；兼有热邪时，喜欢寒凉而怕热，烦躁口渴，脉象洪大。气机郁滞的，腹部胀满而不通；痰饮所致的，遇到寒冷就发作。呕吐苦水，说明邪气在胆；吐出酸水，说明火邪侵入了肝。呕吐涎水虽属于痰饮，也还要怀疑是虫证；吐出酸腐气味的食物，多半是食物停滞，但还要防范火邪为患。吐出清水，是土气卑弱失职的表现；吐出绿水，是木气生发的表现。黑水是从胃底部翻涌出来的；臭水是肠中的内容物逆行而来的。（《证治汇补》） 吐清水的原因有五种：身体受到寒气，或因口食生冷而发生的，是胃寒；进食很少却吐清水的，是气虚；进食后吐清水的，是宿食；胸膈之间辘辘作响的，是痰饮；心腹之间时常疼痛的，是虫证。应当辨别清楚后再进行治疗。（徐春甫） 凡是胃虚导致的呕吐，症状各不相同，应当懂得辨别。如果胃脘没有胀满，就不是实邪；胸膈没有疼痛，就不是气机上逆；体内没有发热、烦躁，就不是火证；体表没有寒热表现，就不是表邪；没有食积，也没有火邪，却突然发生呕吐的，是胃虚；呕吐没有规律，时发时止的，是胃虚；食物并未停滞，听到“吃东西”就呕吐的，是胃虚；气机并未上逆，听到“气”就呕吐的，是胃虚；有时背部微微发冷，一进食饮水就呕吐的，是胃虚；有时吞酸、嗳出腐败气味，时时感到恶心，胃中翻腾不安，咽部发冷且没有规律的，是胃虚；有时因患病后误治，妄用攻伐或寒凉药物，本来没有呕吐却因此导致呕吐的，是胃虚；有时早晨吃的食物到晚上才吐出，晚上吃的食物到早晨才吐出，食物进入中焦却不能消化的，是胃虚；食物进入下焦却不能消化的，是脾土之母肾中没有阳气，即命门虚；以上这些虚证，都必须采用补法，这是当然的。然而，胃土没有火就不能生化，没有温暖就不能运化；因此土寒就是土虚，土虚就是火虚。所以说，脾喜欢温暖而厌恶寒冷，土厌恶湿而喜欢燥。这就是东垣在《脾胃论》中专门提出温补之法的原因，大概正是为胃气而设的。（张景岳） 补编

译病人想要呕吐的，不可用下法。○呕吐而胸部胀满的，以茱萸汤为主方。○干呕、吐涎沫而头痛的，以茱萸汤为主方。○呕吐而肠鸣、心下痞满的，以半夏泻心汤为主方。○干呕而腹泻的，以黄芩加半夏生姜汤为主方。○各种呕吐，食物不能下咽的，以小半夏汤为主方。○呕吐而病位在膈以上，之后想喝水的，是病势将要缓解，应立即给他喝水。想喝水的，以猪苓散为主方。○呕吐而脉象虚弱，小便反而通利，身体有微热，并出现四肢厥冷的，难以治疗，以四逆汤为主方。○呕吐而发热的，以小柴胡汤为主方。○反胃、呕吐的，以大半夏汤为主方。○反胃，吐出食物并口渴想喝水的，以茯苓泽泻汤为主方。○刚吃完东西就吐的，以大黄甘草汤为主方。○吐后口渴，喝水能够下咽而且还想大量饮水的，以文蛤汤为主方。○干呕、呕吐上逆并吐涎沫的，以半夏干姜散为主方。○病人胸中似乎喘却不是喘，似乎呕吐却不是呕吐，似乎呃逆却不是呃逆，整个心中烦乱不安、无可奈何的，以生姜半夏汤为主方。（《金匮》） 呕吐有三种原因：气、积、寒。上焦呕吐多由气所致，气属于天的阳气。脉浮而洪，头晕不止，气向上冲到胸中，进食后立即呕吐，口渴想喝水，应当降气和中。中焦呕吐多由积滞所致，积滞有阴有阳，是气与食物相互影响而成。脉浮而弦，胸中痞闷；或者先疼痛后呕吐，或者先呕吐后疼痛，应当祛除积滞、调和气机。下焦呕吐多由寒所致，下焦属于地道。脉沉而迟，四肢清冷，早晨吃的到晚上吐出，晚上吃的到早晨吐出，小便清长通利，大便不通，应当疏通闭塞，温散寒气。（张洁古） 上焦呕吐多由气机闭塞引起，原因在于胃阳不能上升，治疗应当温胃。下焦呕吐多由阴气上逆引起，原因在于肾阳不能向下镇摄，治疗应当引火归元。（程郊倩） 仲景说：病人想吐却吐不出来的，不可用下法。那么，他又用大黄治疗吃完就吐，这是什么道理呢？答道：想吐的，病位在上部，顺势使其吐出是可以的。如果反而使其向下，就一定会造成阻塞，使烦乱更加严重，所以禁止使用下法。如果已经吐出来了，却仍然不停地吐，只升不降，就应当反向制止上逆，引导其向下运行；没有什么药比大黄更快，所以不禁止使用大黄。（王宇泰） 呕吐而大小便并不秘结的，应当忌用通利药。如果大小肠和膀胱有热邪结聚而不通，向上就会导致呕吐、食物阻隔；如果不用通利药疏通并使其排泄，呕吐又怎么能停止呢？古人使用三乙承气汤，正是这个意思。○凡是呕吐患者，禁服栝蒌、桃仁。一切含油脂的食物，都会触犯胃气而引起呕吐。（朱丹溪） 食物一进入就吐出来，是肾水不足。这是因为肾主管闭藏，肾水既然枯竭，就不能收纳气；气不能归于根源，反而逆行到膈上，所以发生呕吐并将食物吐出，宜用六味丸。食物过了很久才反吐出来，吐出的还是原样，完全没有腐熟，这是肾阳虚弱、不能温养脾土所致，宜用八味丸。凡寒邪在上焦，多表现为恶心，或胃中翻涌想吐，这是胃阳虚。水一到咽喉就呕吐，是脾胃本来就亏虚，升降运转不利所致，宜用六君子汤加砂仁、炮姜。饭后冷涎不断，随即吐出的，宜用六君子汤加丁香、益智仁。○邪气在胆经，木气乘犯胃，导致呕吐上逆，胆汁向上泛溢，所以吐苦水，宜用吴萸、黄连、茯苓、泽泻、生姜。（《见闻录》） 还有一种肝火证，表现为呕吐而不能进食，吐出酸水、苦水或青绿色的水，有时还会出现心痛，这是木火郁结所致。木气郁结应使其条达，火气郁结应使其发散；用萸、连浓煎后少量频服，再服逍遥散，病愈后用六味丸调理。（《赵氏医贯》） 治疗呕吐使用沉香，是取它沉重、性向下行的作用，使肾能够收纳气，气不再向上泛逆，呕吐自然就会停止。（查了吾） 理中汤加胡椒，能够治疗胃寒呕吐；胡椒是治疗胃部的药，如果加附子反而无效。（方星岩） 凡呕吐兼有热邪的，不适合使用木香、砂仁、陈皮、半夏；服用干姜黄连黄芩人参汤就会安然好转。（柯韵伯） 有些呕吐，使用各种药物都不能止住，是蛔虫在胸膈之间；蛔虫见到药物就躁动，一动就不能进食，结果药物被吐出而蛔虫没有出来。应当在治疗呕吐的药物中加入川椒，蛔虫见到川椒就会伏藏不动。（《证治准绳》） 呕吐日久不止，使用调理脾胃的药时必须加入生姜、大枣，因为姜、枣能够调和脾胃。（王协中） 治疗呕吐的圣药是生姜，《千金》中的说法确实可信。气机上逆导致呕吐，用生姜来疏散。痰水导致呕吐，用半夏来驱除。不过，只有治疗寒性呕吐时生姜才好；如果治疗热性呕吐，就不可没有乌梅。（《医鉴》） 治疗呕吐，古方通常都把半夏、生姜作为主要药物。只有东垣说：生姜能够止呕，但只适用于表邪实、气机壅滞的情况。如果是胃虚、谷气不能运行，就应当补益胃气、调和中焦，以推动和振奋谷气。所以服小半夏汤无效的人，服用大半夏汤便会立即见效。如果呕吐而各种药物都无效，必定要加入具有镇降、沉重作用的药物，使其下坠；如果因呕吐而中气长期虚弱，就必须借助谷物饮食来调和。（《医宗必读》） 胃中有虚热、谷气长期亏虚而导致呕吐的，只要得到五谷的阴精来调和，呕吐自然就会停止。五谷属阴，五谷煮成的汤都能止呕，不必使用药物。（李东垣） 凡是治疗胃虚呕吐，最需要详细审察药物和食物的气味。因为邪气实、胃气强的人，不论气味好坏，都能够容纳。只有胃弱气虚的人，才需要辨别什么可以接受、什么不可以接受。气虚的人最怕难以承受的气味；不但腥味、臊味不能接受，就是轻微的香气、郁气，甚至饮食本身的气味也不能接受。胃弱的人最怕难以承受的味道；不只是苦劣的味道不能接受，就是轻微的咸味、苦味，甚至五谷的正常滋味也不能接受。这就是胃虚所致的呕吐特别重视气味的原因。如果稍有不合适，药物一入口便会吐出。所以凡治疗阳虚呕吐等证，对于各种芳香、走散、咸、酸、辛味的药物，都必须根据情况加以推测；推测有不妥之处，就绝对不能使用。只需补益阳气，阳气恢复后呕吐自然会停止。（《景岳全书》）

译呕吐这一病证，《内经》和《金匮》论述得很详细。可是后人只从胃火、胃寒、痰食、气滞立论，没有想到胃主管受纳饮食，主要职责是使其通畅下降；追究胃气不能下降而反向上逆呕吐的原因，都是由于肝气冲逆，阻碍了胃气下降。所以《灵枢》说：足厥阴肝经所发生的病证，有胸中胀满、呕吐、气逆。况且按照五行生克，木气一动就必然侵犯土，胃病而治疗肝，不过是隔一脏的治疗方法。试看看安胃丸、理中安蛔丸所用的椒、梅，以及胃虚、外来之气上逆时所用的旋复、代赭，这些难道都是胃药吗？还是肝药呢？治疗原则以疏泄肝气、安和胃气为纲领，用药以苦味、辛味为主，再用酸味辅助。例如肝气侵犯胃，而胃阳不衰并有火的，疏泄肝气就用黄芩、黄连、苦楝子的苦寒之性。如果胃阳衰弱，就稍微减少苦寒药，而使用苦、辛、酸、温热之品；这就是治疗的大致原则。如果肝阴和胃液都虚，肝风扰动胃气而导致呕吐，就用柔和的药物滋养津液、养护胃气、熄灭肝风并镇降逆气。如果胃阳虚弱、浊阴之气向上逆行，就用辛热药物使其通行，并稍微佐以苦味药来降逆。如果只是胃阳虚，而肝木之气并不十分亢盛，就专门调理胃阳，稍微佐以椒、梅。如果由于呕吐损伤，寒邪郁滞而化热，灼伤胃中津液，就用温胆汤随证加减。如果长期呕吐牵连到肝肾都虚，冲脉之气向上逆行，就用温通而柔润的补益药物治疗下焦。如果热邪在体内结聚，就用泻心法。如果肝火冲逆而损伤肺气，就用滋养肺金以制约肝木、滋补肾水以制约火邪的方剂。总的来说，治疗胃病的方法，关键全在于温暖和疏通。虚证必定要用人参，所用药味都应当平和。治疗肝病时，药味往往配伍复杂，有时寒热药并用，有时苦、辛、酸、咸味一同使用。这是因为厥阴经内寄相火，治疗方法不得不这样。（《临证指南》） 脉象和预后 上部有脉、下部无脉，病人应当呕吐却吐不出，这是死证。（《难经》） 凡是呕吐而见到歇止不齐、时有时无的脉象，都无法治疗。医案选录 王御九仲君因为受到惊吓而发病，当时正值晚餐时分，想吐却吐不出来，于是完全停止进食；后来醇酒肥美的食物都能毫无阻碍地进食，唯独谷物之气一点也不能承受，一吃谷物就呕吐。吴地的名医都不知道这是什么病，各自凭主观臆见诊治，补法、泻法混杂使用。两三个月以来，湿面也能够相安无事；但试着吃完整的谷粒，即使煮得极其糜烂，也会立即吐出来。偶然遇到一个人说：这种病不是药物能够治好的。让他趁鹅血还热时饮用，服一次便见效。这个方法虽然没有见于方书，但按道理推究并无妨碍。于是宰杀一只鹅取血，趁热咽下；咽下时喉中有声，只得忍耐了几次，过了一会儿吐出一升多瘀血，其中有数枚血块；当天晚上试吃少量稀粥，竟然没有吐出来。后来逐渐能够进饭，从少量增加到多量，没有借助汤药便痊愈了。仔细思考这种病，几乎无法解释：胃既然不能安受谷物，为什么反而能够承受血肉类食物呢？而且饮用鹅血后，为什么会把停留的瘀血吐出并立即痊愈呢？于是考察《本草》，其中说鹅性凉，能够通利五脏。《千金》说：射工毒虫，鹅能够吃掉它。由此可知鹅具有祛风、杀虫、解毒、散血的作用。所以用鹅血来疏开胸胃中的结滞，确实有充分的道理。进一步推究他患病的原因，是由于受到惊吓；受惊则气机紊乱，带着血向上逆行，因而心中恶心欲吐。如果当时能够吐出来，就不会有瘀积阻塞、气机逆乱的病患。如今胃气受到阻滞而逆行，脾胃运化谷物的功能难道不会困顿疲惫吗？他之所以能够吃血肉类食物，正是依靠其中的脂膏来疏利脏腑之气。然而，脏腑之气要安和，不能离开谷物。而要使谷物得到安和，全靠血；血就是神气的物质基础。所以取用善于消化谷物之气的血，趁其生气尚未离散，直接通达关隘，带领停留的瘀积一同涌出，使胸膈顿时清爽，这确实是寓补于泻的良法。详细推究起来，鹅血既然可以激发胃中停留的瘀血，那么生鸭血也未尝不可，生黄牛血也未尝不可。总之，都是取血来攻逐血，而没有使用峻猛攻伐药物损伤胃气的忧虑。（张路玉） 有一位产妇患呕吐，连一勺水也不能咽下，脉象细得像丝，手足厥冷，阳气将要断绝了。而且还出现饮水即逆的情况，这可怎么办呢？于是把人参、附子研成末，用煎好的陈皮水和陈米汁制成丸剂，让她含在口中，等药丸自行化开；化完后再含一丸。经过整整一天，呕吐稍微平定了一些。随后又服用附子理中汤，手足逐渐温暖。只是呕吐还不能完全停止，她自觉有东西从小腹向上冲到咽喉，随即就吐出，这是肾气上逆；改用八味汤加人参，便痊愈了。（汪广期） 有个人患呕吐，各种药物都无效，但只要喝一口井水就能止住，后来用白术茯苓汤治愈。这正是《金匮》所说“呕吐而想喝水，是病情得到缓解，应该赶快给他喝水”的意思，由此可相信古代先贤的话并非虚妄。（娄全善） 邻居家的孩子十岁，从戏台上翻滚跌落下来，呕吐苦水；用盆接住，颜色绿得像菜汁。我说：这是胆汁倒逆出来了。从高处跌翻下来，胆汁倾泻而出；胆汁耗尽，人就会死亡。处方用温胆汤加酸枣仁、赭石，使胆腑恢复正常，因此可以称为正胆汤；服一剂后呕吐就停止了。我回想过去曾见过这种病证，却不知道如何治疗，于是没有救活病人。（许宣治） 附方 止呕吐方：治疗胃虚所致的呕吐、饮食不能进食。用炒陈仓米、伏龙肝两味药，以长流水煎服。呕吐严重的，加人参，疗效更好。附：吐粪 吐粪这一病证，古书没有记载。大致说来，病变表现在胃，根本在肾，是幽门失去了开合的职能。《经》说：饮水进入胃中，精气布散流动并上输于脾，脾气再把精微向上输送到肺。饮食之气进入胃中，精微输布于肝，再充养筋。饮食之气进入胃中，浊气归于心，精微充养经脉。果真是清气向上升而运行精微，浊气向下降而转化为糟粕，那么污秽浊物怎么能够直接逆行冲过幽门，反而从清气所走的通道出来呢？只是肾水虚弱，于是无形的火气向上冲逆，这是通常的情况。无形的火气夹带着有形的污秽物向上冲逆，这是异常变化。喻氏有“地气上加于天”的说法，难道与这种病证在隐约之间没有相合之处吗？

译这种上下倒置、逆向运行，虽然不合常理和治法，却确实存在于病情之中，难道不是幽门这个关锁之处发生病变，胃中气在中部亏虚、肾气在下部亏虚所致吗？否则，噎膈所致的呕吐，从未见过吐出粪便；反胃所致的呕吐，从未见过吐出粪便；脱瘀所致的呕吐，从未见过吐出粪便；更有呕吐酸水、苦汁、痰饮、蛔虫的，也从未见过吐出粪便。如今却是阴阳错乱、清浊混杂，成为医家未能预料的情况。确实是幽门失去控制，胃液空虚，肾火逼迫上冲，无法抵挡其直奔而来的势头；粪便从小肠进入胃中，并随之上行，便可以知道了。治疗时，不是救治胃，就是救治肾；不是采用顺势的正治法，就是采用逆其病势的逆治法。《经》说：肾是胃的关口，开窍于前后二阴。又说：清阳从上面的孔窍排出，浊阴从下面的孔窍排出。一定要等到肾阴恢复、虚火潜藏，大便通畅、气机运行便利，清阳上升、浊阴下降，这才是必然的道理。（《会心录》） 附录医案 西方商人赵谷猷患吐粪证，医治了三年，各种药物都没有效果。请我诊治时，我看见他正在吃面，便问：会吐出来吗？他说：面食咽下后，感觉腹中发出响动，食物自己由上向下走，粪便却由下向上吐出来，痛苦不堪。查看他以前的处方，都是治疗气机上逆、使其下行的药物。我说：呕吐本来确实属于气机上逆，但下行药物只能使饮食下降，粪便仍然自行向上；肠胃之中就像水车不停地转动，什么时候才能停止呢？世人不明白肾是胃的关口，关口开合不利，实际上主要由肾所主；而且肾开窍于前后二阴，使用顺气药只会白白耗伤肾阴，怎么可能奏效呢？处方用熟地黄、山茱萸、五味子、金樱子、芡实来镇守中宫，用茯苓、白术、巴戟天、肉桂、牛膝来疏通逆行之气。服用两天，呕吐就会停止；服用二十天，便不会再复发。（程华仲） 卷七·杂证汇参 吞酸 经义 各种呕吐酸水的病，都属于热证。少阳之气偏盛时，会出现呕吐酸水、容易饥饿。（《素问》） 哲言 酸味，是肝木的味道。由于火盛而制约肺金，使它不能平抑肝木，肝木便自行亢盛，所以产生酸味。比如食物温热，就容易变酸。有人说吐酸属于寒证，这是错误的。又如酒味苦而性热，饮酒后会使人面色发红、呼吸粗重，喜怒异常如狂，并出现烦躁、口渴、呕吐，这些都是热证。其中呕吐物一定带酸味，更说明它属于热证。（刘河间） 吐酸属于热证的道理，与酿酒相似：凉时酿制味甘，热时酿制味酸。（朱丹溪） 吐酸严重时，酸水浸扰心部，使上下牙齿酸涩，不能相互咬合；用辛热药治疗，症状必会减轻。酸味有收敛之性，属于西方金气旺盛的表现。寒水是金的子气，子能使母气充实，所以用热药泻其子，以泄肺金之实。如果按照病机，只把它当作热证来攻治，就错了。杂病中的醋心，是浊气不能下降，想要形成中焦胀满；寒凉药哪里能够治疗呢？（李东垣） 凡是吞酸，都属于肝木，肝木曲直之气会产生酸味。河间认为主因是热，东垣认为主因是寒；东垣说明的是病因，河间说明的是病变结果。寒则阳气不能舒展，郁积便化为热；有了热，就会产生酸味。但也有不是由寒引起的酸证，是肝木之气郁结太盛，熏蒸湿土而形成的。还有饮食过量、胃脘被填塞、脾气不能运化而产生酸味的，这是郁结到了极点，湿热蒸腾变化所致，就像酒缸过热便会变酸。但总的说来都是木气所致；如果没有木气，即使有寒、有热、吃得过饱或郁闷不舒，也不会产生酸味，因为酸味是木气的表现。还有一种情况，食物一进入胃中就变成酸味，这一定是伤寒或久疟之后，胃阴尚未恢复。应当用清淡的食物来滋养真阴，然后才能治疗。（《己任编》） 对于吐酸，医家都说属于热证，难道不是各有各的道理吗？刘河间说：食物温热，就容易变酸。戴元礼说：谷物和肉放在器皿中，温热时容易变酸。又有流传的说法是：观察酿酒，凉时酿制味甘，热时酿制味酸。这难道不是说酸味由热产生吗？这些说法听起来确实很可信。但是凡是考察疾病的人，应当考察其中的道理；考察道理，还应当考察它的真实情况。比如说食物变酸是因为热，似乎很有道理。然而食物在锅中，火力强时能够很快消化而不变酸，这是因为火力足、消化迅速，没有停留积滞。如果把食物取出放在器皿中，必定要放久了才会变酸；这是因为停留积聚而变酸，并不是因为热而变酸。我曾见过水浆寒凉积存很久，没有不变酸的，这难道也是热吗？这是因为运行不畅。又有人说，酿酒时温热酿制便会变酸，这似乎也有些道理。但一定要经过两三天，郁热不能散开，之后才会变酸；从来没有刚开始用热酿制就立即变酸的。况且人的胃气本来就很旺盛温热，所以一日三餐进入胃中，都能在片刻之间消化。如果像酿酒一样，必须等上一整天才消化完，那么一天就不能再吃第二餐了，胃气难道不会疲惫吗？如果一定要像冷酿那样不变酸，才说是没有火力，那么食物的消化也要十天，胃中的阳气难道不会耗尽吗？由此可见，胃气本来就应当温暖，稍微寒凉一些都不可以。酒瓮本来就应当通畅，郁闭不通是不可以的。所以酒瓮中的发酵变化，怎么能像胃气消化得那么快；而健旺的胃气，又怎么能同酒瓮那样迟缓呢？人吃下食物进入胃中，贵在迅速消化。如果胃中阳气不衰，运化健旺如常，又怎么会产生酸味呢？假如火力不足，消化就一定迟缓；食物消化迟缓，就会停积不行，变酸、腐败；这种酸味就是败坏的开始。所以凡是患吞酸的人，多表现为饮食消化不畅，逐渐发展为中焦胀满、痞塞、噎膈、泄泻等证，这难道不是脾胃阳虚的病，却还把它当作火证，能不误治吗？（张景岳） 有人问：吞酸，《素问》认为是热证，东垣又认为是寒证，这是为什么？回答说：吐酸和吞酸并不相同。吐酸，是吐出像醋一样的酸水，那是平时的津液随着上升之气郁结成积，积久以后产生热，所以按木气的变化而成为酸味；这不是热证又是什么呢？有的郁积日久，不能自行涌吐出来，伏留在肺胃之间，咳咯不能上出，吞咽也不能下行；肌表受到风寒后，内部的热郁结得更加严重，酸味刺痛心部。若肌表温暖、腠理开放，或者服用辛香温热的汤剂、丸剂，使津液得以运行，也可以暂时缓解；这不是寒邪所致又是什么呢？《素问》说热，说明的是根本；东垣说寒，说明的是末端表现。只是东垣没有说外感风寒，而是从收敛之气立论，想要泻肺金之实，这与经典的旨意并不相合。我曾治疗吞酸，用分别炮制的黄连、吴茱萸，按照时令选用佐药、使药，以苍术、茯苓为辅助，用汤浸过的蒸饼制成丸剂吞服，并嘱咐患者饮食清淡、自我调养，这样病情就容易安定。（《局方发挥》）

译吐酸，是吐出像醋一样的酸水，其中多夹有痰；痰郁则水液也郁结，自然会形成酸味。一遇到上升之气，痰和水液就会一同吐出。从来没有只有酸水而没有痰的情况。治疗可用二陈汤，加栀子、姜炒黄连、苍术、白术，再少量加入吴茱萸作为引经药。凡治疗酸证都少量使用吴茱萸，是利用它的药性来制约酸邪。（虞天民） 肝属至阴，胆没有另开的孔窍，所以胃中的水谷一旦停积，就会阻遏肝胆之火，使肝木曲屈而不能舒展，癖积由此形成，热也因此郁结。木中有这种郁热之火，金害怕它而不敢平抑；能胜过我的不能平抑，能被我胜过的又不能排除，湿热没有途径宣泄，这就是吐酸发生的原因。治疗应当采用“寒因热用”的方法，在木气中泻去火邪，使金不再有所畏惧，从而能够平抑木气；再用热性药引入肝胆，使辛散之气得以宣通，郁结得以疏达。金气从左方运行，这样木气哪里还会不舒展呢？（程郊倩） 凡是中焦有积滞，郁结日久化热，因而产生酸味的，这是酸属于热。如果外来的寒邪侵犯胃部，很快就产生酸味，本来没有郁热，只是因寒而变化的，这是酸属于寒。吞酸虽然是小病，但只能暂时存在而不能拖久；久治不愈，就会成为噎膈、反胃的先兆。如果两侧关部脉都弦，更应当谨慎防范，因为这是木气乘凌脾土所致。（《证治汇补》） 病邪转入胃中，煎熬津液，变成酸汁，使胃口像醋缸一样。胃中的热，就像酒曲一样，谷物和饮料一进入，片刻间便酿成醋味。有时新谷刚咽下，旧谷便立即被冲吐出来，好像彼此交换一样；这是因为新谷芳香甘美，尚未发生变化，胃喜欢它而接受它；原来那些酸腐的残余，自然不能继续留在胃中。人的先天真气全在胃口，如今暗中被火气化掉，津液升腾并耗散，这已经不是小事。况且土的特性是耕种收藏，所产生的是甘味；木的特性是曲直伸展，所产生的是酸味。甘味反而变成酸味，是木气来欺侮土气，所以要驱除酸味、恢复甘味，只有使用刚药这一种方法。所谓刚药，是气味都强烈雄厚的药，能够改变胃的状态，而不被胃的变化所改变。但只能使用刚中有柔的药，不能使用柔中有刚的药；例如六味地黄丸中加入桂、附，就是柔中有刚。在六味地黄丸这种治酸药中加入两味止酸药，这样做究竟合适不合适呢？刚中有柔，例如连理汤、连理丸就是这样。刚药并非过于刚烈，再配合柔药来调和其刚性，就可以取得除去酸味的效果。（喻嘉言） 吞酸，多数属于脾虚而肝木旺盛。症状可见面色萎黄、胸膈不畅。世上的医生常投用清气化痰药，往往导致腹泻、食欲减少，病情危重。这种证候应当用六君子汤，加炮姜、木香、吴茱萸。如果脾肾都虚，宜用六君子汤，加肉豆蔻、补骨脂。中气虚弱，宜用理中汤，加吴茱萸。如果有郁火，服连理汤无效，宜用补中益气汤，加木香、炮姜，送服左金丸。中气虚寒，宜用附子理中汤。（薛立斋） 脉象 吐酸的脉象：弦滑，表示痰滞在内；浮紧，表示寒邪束缚于外；沉迟，表示中焦有寒；洪数，表示火势旺盛。（《医鉴》） 医案选录 方含光患有吐酸。医生用平肝降气的方法治疗，时间久了，连饮食也吐出来，大小便逐渐稀薄。医生又认为噎膈将要形成，任意使用芳香燥烈药，结果关窍更加阻塞。我说：开始患吐酸，是肝木郁结；呕吐并吐出饮食，是肝气郁结向下克制脾土所致。大小便逐渐稀薄，是脾土虚弱，不能运化传导所致。起初是因为肾水枯竭，肝木得不到滋养，逐渐酿成郁闷。这时只要给予滋补肾阴、疏理肝气的药剂，也容易奏效，为什么反而要使用偏重于气分的药物，使其更加煎熬呢？用回天饮煎服，代茶饮用；一天大便就通了，两天呕吐停止，三天便完全痊愈。（程华仲） 吴维师的妻子患胃脘痛，身体忽然发热、忽然停止，感觉有气逆行向左胁上冲，还呕吐酸水，吃进去的饮食全都吐出。有人怀疑是食物停滞，有人怀疑是感受邪气，有人怀疑是寒邪凝滞，有人怀疑是痰积。诊脉弦数，重按则濡，原来是肝血燥而火气郁结。给她服用当归、芍药、生地黄、柴胡、酸枣仁、山药、山茱萸、牡丹皮、山栀子、茯苓、泽泻，很快便安定下来。胃口仍觉得不佳，于是服用加味归脾汤，以及滋肝补肾丸，便痊愈了。○沈孟嘉的妻子患吞酸、膈部疼痛，肌肉枯瘦，几乎到了不能进食的地步；诊脉细数，这是肝木乘克脾土。先服六君子汤，加炮姜，觉得反酸减轻了一半。接着服用补中益气汤，加半夏、炮姜，反酸消失，膈部疼痛也消除了。随后服用归脾汤，并吞服八味丸，便痊愈了。（《己任编》） 有个人心前区有辣灼感，医生使用滋阴药后，症状反而加重。后来又说这是火，服用黄连后腹胀更加严重，食物不能通过膈部，吐出来后辣灼感才稍有缓解；小便不利，面色青、嘴唇黄，说话声音轻，气力不足，脉沉细，舌苔发黑，这是阴寒到了极点。这种病虽然表现在上焦，但根源在于肾阳衰弱，不能向上温蒸脾土，使五谷成熟腐熟，因而食物进入后不能消化，停滞堵塞在胃脘，所以产生反酸；最终又不能向下传导运行，所以再次吐出。反而用黄连使脾土更加寒凉，怎么能指望它恢复健运呢？必须温养脾土，使春阳舒展生发，这样或许才能化生万物，不再发生寒邪凝滞的病患。方中使用桂、附、炮姜、白术、茯苓、炙甘草、木香、陈皮、人参；服药四剂后，食物能够通过膈部，辣灼感也减轻了一半。去掉木香，加上黄【原文“黄 ”疑有缺字】、熟地，服用后便痊愈了。（吴天士） 卷七·杂证汇参 呃逆 经义 胃的病变会导致气机上逆、呃逆和惊恐。○病情深重时，声音会变成呃逆声。○如果出现七诊所提示的病候，脉象也已经败坏，就会死亡，必然发作呃逆和嗳气。（《素问》） 黄帝问：人发生呃逆，是哪一种气使它这样？岐伯回答说：食物进入胃后，胃气向上输注到肺。现在有原先残留的寒气，和新进食物所产生的谷气，一起返回胃中，新旧之气互相扰乱，正气和邪气相互交攻，气机一同上逆，又从胃中冲出，所以发生呃逆。○发生呃逆时，用草茎刺激鼻孔，使人打喷嚏，就可以停止。屏住呼吸，并迅速迎着呃逆之气引导它，也能立即停止。使患者受到大惊吓，也可以停止。（《灵枢》） 哲言 干呕是呃逆的轻微表现，呃逆是干呕的严重表现。呕吐声轻、小而短促，呃逆声重、大而绵长。呕吐病情较轻，呃逆病情较重。（《溯洄集》） 中焦的呃逆，是谷气不能运行，声音短小，进食后就发作。下焦的呃逆，是元气不足，声音长而洪大，即使不进食也会发作。（《医方集解》） 哕就是呃逆，不是咳嗽气逆。咳嗽气逆，是咳嗽得很严重，不是呃逆。干呕是没有吐出物的呕吐，也就是呕吐，不是哕。

译噫是吃饱后的出气，也就是嗳气，不是咳嗽气逆。○呃逆由气机上逆所致，气在下部上逆，就会一直冲到上部；没有气就没有呃逆，没有阳气也没有呃逆。因此，呃逆的病源必然在于气。要想了解它的形象，难道没有见过雨中的雷声，以及水中的【原文缺字，所指不明】吗？阳气被阴气遮蔽，所以像雷一样轰鸣不止；这里火是雷的根本，而火就是气。气被水覆盖，所以成为【原文缺字】而【原文缺字】不止；这里气是【原文缺字】的根本，而气就是阳气。然而气分的病因并不只有一种，而呃逆的主要类型也只有三种：一是寒呃，二是热呃，三是虚脱之呃。寒呃可以温散，寒邪除去后，气机自然舒畅。热呃可以降逆、清热，火气平静后，气机自然平和。只有虚脱之呃，确实是危险的病证。○凡是呃逆虽然都由气机上逆引起，但有兼寒的，有兼热的，有因食物停滞而上逆的，有因气机停滞而上逆的，有因中气虚弱而上逆的，有因阴气耗竭而上逆的；只要考察病因并调治气机，自然没有不能痊愈的。如果是轻微的呃逆，或偶然发作的呃逆，气机顺畅后就会停止，本来不必治疗。只有反复发生呃逆成为病患，或呃逆发作很严重的，必然是气机大逆，或者脾肾元气大亏大竭所致。不过，实证的呃逆并不难治，只有元气衰败枯竭的，才是最危险的征候。（张景岳） 《经》说：树木枝叶舒展，叶子就会繁茂。病情深重时，声音会变成呃逆声。出现这两种情况时，毒性药物已经来不及奏效，短针也没有用处。由此看来，呃逆确实不是小事。像气机上逆，以及阳明腑实所致的呃逆，用疏导、通下的方法就能停止，病患还算轻。如果病情严重，是肾气衰败所致的呃逆，就非常不适宜这样治疗。胃呃声音短促。肾呃声音缓慢迟滞，用这一点可以清楚地区分二者。景岳说：逆气的形象像阳气化作雷声，是被阴气遮蔽而轰鸣不止。由此可见，治疗呃逆也不能一概使用温热药。（《见闻录》） 《经》说，发生呃逆时，用草茎刺激鼻孔，使人打喷嚏，就可以停止。屏住呼吸，并迅速迎着呃逆之气引导它，也能立即停止。使患者受到大惊吓，也可以停止。详细考察这三种方法，正是治疗呃逆的妙法。现在人们用纸捻刺激鼻孔引起喷嚏，呃逆就会立即停止。有时闭住口鼻屏住呼吸，也能立即停止。有时假装有冤情或盗贼突然使人受到惊吓，也可以停止。把哕当作呃逆，正好符合《经》的旨意。称为哕，是因为呃逆声音较重。称为呃，是因为哕的声音较轻。都是根据病声的轻重来命名的。呃逆声音频繁而连续的属于实证，可以治疗。如果半个时辰才发出一声呃逆的，属于虚证，难以治疗。呃逆连续发作八九声，气息不能恢复的。呃逆并伴有小便闭涩不畅或腹部胀满的。脉象沉、微、散的。泻痢之后发生呃逆的。以及伤寒出现结胸、发黄而呃逆的，都难以治疗。（娄全善） 呃逆总的来说都属于火，即使是胃寒的各种证候，也必然是火气被寒邪遏制才形成。如果纯粹是寒邪所致，就不会相互激荡而上逆。（余午亭） 呃逆必须辨别寒热；寒热辨别不清，用药就会立即致死。凡是呃逆声音有力而连续发作的，即使手足厥冷，大便也必然坚硬，确定属于火热证，使用下法就会痊愈。如果胃中没有实火，怎么会激荡冲击而发出上冲的声音呢？如果呃逆声音低微怯弱，不能到达咽喉，即使没有手足厥冷，也必然属于虚寒证；如果不用丁香、附子，就没有生还的希望。如果胃中还有一点阳气，怎么会导致声音怯弱无力、振作不起来呢？假如误用柿蒂、芦根之类治疗，便是扁鹊、仓公再世也无法挽救了。（张石顽） 呃逆都是寒、热两种气相互搏击所致，所以治疗时也多使用寒热并用的药剂，例如丁香和柿蒂同用。试看平常人因寒而呃逆时，让他思考事情，呃逆就会停止；思考时脾火之气上升，胃气也就调和了。（刘宗浓） 凡是伤寒热病，阳明胃腑有实邪，过了时限却没有及时攻下，清气不能上升，浊气不能下降，因而气机不能宣通而发作呃逆的，仲景说：呃逆而腹部胀满时，应观察大小便，便可知道哪一处不通；使不通之处通利，病就会痊愈。还有因为饮食吃得太多，填塞胸中，使气机不能升降的。还有因为痰闭阻在上部，火气起于下部，使气机不能伸展越出的；这些都属于实证，应当详细辨别后再治疗。（方星岩） 呃逆是气的病变，指气从脐下直冲上来，从口中冲出并发出声音。《经》说：各种气机上逆冲出的病变，都属于火。古人全都从胃气虚弱来解释，却没有提到火，只用丁香、柿蒂等药治疗，未曾弄清哪些药是降火的，哪些药是补虚的。人的阴气依靠胃来滋养，胃土受损，肝木就会乘虚欺侮它。阴气被火乘袭，不能固守于内；肝木挟带着所乘的火气，直冲清道而上。所谓胃弱，就是阴气虚弱。（《丹溪心法》） 呃逆这一名称古代没有，《内经》原称为哕；因为发作时呃呃连声，所以现在称为呃逆。不过，病因并不相同：有的是胃中虚寒，阴寒凝滞、阳气阻滞而形成呃逆，应当使用仲景的橘皮汤、生姜半夏汤。有的是胃中虚弱、阳气上逆而形成呃逆，应当使用仲景的橘皮竹茹汤。有的是中焦脾胃虚寒，气机上逆而形成呃逆，适宜用理中汤加丁香，或温胃饮加丁香。有的是下焦虚寒，阳气耗竭而形成呃逆；这是因为元阳无力，容易受到压抑阻遏，不能通畅伸达所致，适宜用景岳的归气饮，或理阴煎加丁香。有食物停滞而打嗝的，适宜用加减二陈汤加山楂、乌药，或用大和中饮加干姜、木香之类。先生又说：肺气郁滞闭塞，以及阳气虚弱、浊阴上逆，也能引起打嗝。每每采用宣通上焦闭塞、调理阳气以驱除阴邪的方法，从中焦调治，可以补足前人治疗上的不足。朱丹溪说，属于肝肾阴虚的呃逆，气从脐下直冲而上，从口中发出，声音时断时续，必定是相火上炎，挟带冲气，才能逆行向上形成呃逆；应使用大补阴丸，大力补益真阴，以制约相火。李东垣又说，阴火向上冲逆，导致吸气不能进入，胃脉反向上逆，阴分中潜伏的阳热于是形成呃逆；应使用滋肾丸，以泻去阴分中潜伏的热邪。这两种方法都非常恰当，审察证候后参照使用即可。（《临证指南》） 凡是修炼养生的人，无非都是希望气血流通。只有华佗的五禽图，比较不荒诞；有人患呃逆，做虎形动作便立即停止，这难道不是它的验证吗？（《聊斋志异》） 脉象 火呃的脉象数而有力，寒呃的脉象迟而无力，痰呃的脉象滑，虚呃的脉象虚，瘀呃的脉象浮大中空、沉而涩。（《证治汇补》） 医案选录 有一个人伤寒将要痊愈时，突然患上呃逆，各种药物都没有效果。偶然用皂角末吹入鼻中，打出喷嚏后呃逆就停止了；过了一会儿又开始打嗝，再吹药末又停止；这样反复一百多次，发作逐渐稀疏，最后痊愈。这与《灵枢》中用草刺激鼻腔使人打喷嚏的方法正好相合。（《医学纲目》）

译有一名女子因发怒而出现呃逆，发作时便神志昏迷。观察她形体壮实，认为膈上有痰，怒气郁结，痰热相互搏结，气不能下降，必须催吐才行。用参芦煎汤服下，大量吐出黏滞的痰后便安稳了。这是因为女子多有情志郁结，肝主管怒，肺主管气，发怒就会使气上逆；肝木反过来侵犯肺金，所以出现呃逆和神志昏迷。痰被排出，气得以下降，火热得以平息，肺金恢复正常位置，胃也恢复和顺，因此疾病痊愈。（朱丹溪） 有一个人呃逆接连不断，脉象有力，是因为争吵导致肝木受到邪气侵扰。想到金能克制木，便用二斤铁烧红后淬入水中，让他饮用，立即痊愈。（周慎斋） 有一个人患呃逆，各种药都没有效果，有人教他吃青果，呃逆于是停止了。按：青果味酸、甘而涩，《本草》说它能开胃止呃，也是因为它能使气下降。（方星岩） 附方 呃逆服药法：用一双筷子交叉架在碗上，用麻线扎紧，把药液倒入碗中，让病人自己端着碗，在筷子架成的四个空隙处每次吸入一口药液，依次转着吸完，不要换手，效果很好。卷七·杂证汇参 三消 经典原文 二阳经的邪气郁结，就称为消病。心把寒邪传给肺，就形成肺消。患肺消的人，饮一份水却要排出两份尿，最终会死亡，无法医治。心把热邪传给肺，进一步传变为膈消。热邪郁积形成消中。（《素问》） 胃中有热，就会消化食物过快，使人心中空悬不安而容易饥饿。（《灵枢》） 医家论说 消病有三种：口渴而饮水多，叫上消，是肺热；这就是心把热邪传给肺，进一步形成膈消。吃得多而容易饥饿，叫中消，是胃热；这就是热邪郁积形成消中。口渴而小便频繁，尿液像油膏一样，叫下消；这是肾中有热而水液亏损所致。消病以口渴为主要表现，但还要区分气分和血分，所以血分病也有口渴的。淋病以小便淋沥涩痛为主要表现，但也要区分气分和血分，所以血分病有不口渴的。（汪昂） 消病有三种：消渴、消中、消肾。还有长期过量服用五石药的人，真气已经耗尽，而石药的药性独自留存，阳器勃起坚强，却不能交合泄精，这叫强中。消渴病情较轻，消中更重，消肾又更重；如果到了强中，死亡很快就会到来。（《仁斋直指》） 八卦之中，离卦能【原文缺字】物；五行之中，火能焚烧万物；六气之中，火能消耗万物。所以火的作用是：焚烧木材，消耗后成为木炭；焚烧土，消耗后成为伏龙肝；冶炼金属，消耗后成为汁液；【原文缺字】石，消耗后成为灰；煮水，消耗后成为汤；煎熬海水，消耗后成为盐；干燥水银，消耗后成为粉末；熬炼锡，消耗后成为丹。所以泽地中的积水会被炎热的阳光晒干；鼎中的水会被旺盛的火烧干。五脏之中，心是君火的正常表现，肾是君火的对化表现；三焦是相火的正常表现，胆是相火的对化表现。火气处于平衡状态，就能烹煮、炼化饮食，使糟粕排出；火气失去平衡，就会灼烧脏腑，使津液耗竭。所以进入水中的东西没有不生长的，进入火中的东西没有不消耗的。火在上部过盛，就会形成膈膜的消耗；火在中部过盛，就会形成肠胃的消耗；火在下部过盛，就会形成膏液的消耗；火在体表过盛，就会形成肌肉的消耗。上部火势过盛而不止，就会消耗到肺；中部火势过盛而不止，就会消耗到脾；下部火势过盛而不止，就会消耗到肝肾；体表火势过盛而不止，就会消耗到筋骨。四脏都被消耗殆尽，心也会自行焚毁，人就会死亡。所以《素问》中有消瘅、消中、消渴、风消、膈消、肺消等说法。消病的证候虽不相同，但归根到底都是火邪所致。消瘅，是各种消病的总称。消中，是容易饥饿这一类证候的通称。消渴，是容易饮水这一类证候的统称。只有风消、膈消、肺消这三种说法，不能不加以区分。风消，是二阳经的病。又说：二阳经邪气郁结，就称为消病。这是肠胃的消耗。吃得多却日渐消瘦的，叫作食【原文缺字】，这是肌肉的消耗。膈消，是心把热邪传给肺，进一步传变为膈消，这是膈膜的消耗。肺消，是心把寒邪传给肺，饮一份水却排出两份尿的人会死亡。膈消没有受到寒邪逼迫，阳气能够向外宣发疏散，所以可以治疗；肺消受到寒邪逼迫，阳气在体内自行溃败，所以不能治疗；这是消病波及肺脏的情况。又如脾风传到肾，叫作疝瘕。小腹中有郁积的热而疼痛，并排出白色物质，叫作蛊，这是膏液的消耗。消病一定口渴，而口渴有三种：肥甘之渴、石药之渴、火燥之渴。肥腻食物使人内生热，甘味食物使人中焦胀满，所以气向上泛溢，传变为消渴，这是肥甘造成的口渴。石药的药性猛烈，反而足以助长热邪，与热气相遇后，必然从内部损伤脾脏，这就是药石造成的口渴。阳明司天时，在第四气，咽喉干燥而牵引饮水；少阳司天时，在第三气，炎热暑气到来，百姓患口渴；太阳司天时，严重的会口渴而饮水；少阴之气反复时，会口渴而想饮水；少阳之气反复时，咽喉脉络焦枯，口渴而饮水浆；又如伤寒第五天，少阴经受邪，口燥、舌干而口渴；肾热病患者，常常感到口渴而频繁饮水；这些都属于燥热导致的口渴。生活优裕的人，多有肥甘和石药造成的口渴；以粗茶淡饭为生的人，多有燥热造成的口渴；二者虽然表现不同，实质却是一样的。（张子和） 天地造化的关键，不过是水与火罢了。水火应当平衡，不应偏盛；应当相互交济，不应彼此分离。水属于湿、寒，火属于热、燥。火性向上，水性向下，所以火在下、水在上，二者就容易交合。水火相交叫作既济，不相交叫作未济。不相交发展到极点，就会彼此分离而死亡。消渴病水火不相交，是火偏盛。水气病水火不相交，是水偏盛。抑制偏盛的一方，使水火重新交合，是治疗的好方法。（何伯斋） 五脏和五志之火，都有真液来滋养，所以能够凝聚而不妄动。而充足的真液还要依靠肾的阴精和胃的津液相互灌注，才能不断。如果肾、胃的水液不能接续，五脏的真阴就会随之耗损，五志之火便会一齐在体内发动，于是上消、中消、下消三种病就发生了。（《见闻录》） 消渴病常常开始时症状轻微，后来逐渐发展得明显严重；起初病在胃，发展到极重时则累及肺和肾。开始时好像用水浇灌烧热的东西，水一进去还能把它消解；后来却像把水泼到石头上，水流走了，石头仍然毫无变化。发展到喝一份水就排一份尿、喝一份水却排两份尿时，就是燥火劫夺真阴，采取了迅速耗尽真阴的办法，病势已经形成了。肾，是胃的关口。关口不能打开，水液就无法输送排泄，便形成肿胀满闷；关口不能闭合，水液就会无休止地排泄，便形成消渴。（喻嘉言）

译消病的起因，都是不节制嗜好欲望、不谨慎调节喜怒，又过食膏粱厚味、煎炒炙烤之品以及酒、酪、乳汁等，使湿热之气逐渐浸淫、焚灼，郁积成燥热，气机不能通畅调和，所以病变表现为饮水很多而小便也多，称为消渴；这是因为胃中的津液已经干枯，不能向上滋养舌根。表现为容易饥饿、吃得多而且口渴，小便频繁并逐渐消瘦，称为消中；这是因为胃中热势极盛，吃进去的食物都随着火热被消化掉了。表现为口渴而不停饮水，腿部消瘦，小便中有脂肪样液体，称为肾消；这是燥热同时侵及胃的下部和大肠、小肠，所以脂肪样液体凝结混浊，清浊之物不能分别输送。三消的证候中，上消和中消还可以治疗，下消难以治疗；喝一份水排一份尿还可以治疗，喝一份水排两份尿就无法治疗了。还有，消渴病日久而小便变甜的，病情就很重；如果小便表面还浮着像猪油、像蜡烛融化的泪液一样的东西，就是精气不能固摄，真元已经枯竭了。总的来说，天地间的水和人体中的水，都有甘味和咸味；甘味代表生气，咸味代表死气。小便本来是咸的，反而变甜，说明生气外泄，也说明脾气下陷进入肾中；土能克水，所以病情会危重而死。（《己任编》） 消渴病患者的小便发甜，很多医生不知道其中的原因。《洪范》说：“农作物成熟后产生甘味。” 人吃东西以后，食物的滋味都带有甜味。如果肾气强盛，食物精微就能向上蒸化为精气，其次化为脂膏，再其次化为血肉，剩余的才成为小便，所以小便发黄，是血的余气。咸味是水液的正常味道。如果肾气虚弱而寒冷，就没有力量蒸化，谷物精气全部向下成为小便，所以小便味甜而不发生变化，颜色清稀寒冷，肌肤也会枯槁。这就像哺乳的妇女，谷物精气向上输泄而成为乳汁，所以乳汁味甜；消渴病患者则是谷物精气向下输泄而成为小便，小便味道也甜，这些都说明精气不能充实在体内。肺是五脏的华盖，温暖之气向上蒸腾，肺就能得到滋润；如果下元虚寒，阳气不能上升，所以肺部干燥而口渴。《易经》在否卦中已经说明了这个道理：乾在上、坤在下，阳气没有阴气就不能下降，阴气没有阳气就不能上升，上下不能交合，便形成痞塞。譬如锅中有水，用火把它加热，再用木板覆盖，暖气就会向上蒸腾，所以木板能够润湿；如果没有火力，水气就不能上升，木板也不能润湿。这里所说的火力，就是肾气强盛。平时应当温补肾气，饮食得到这种火力的温煦，精微就能向上滋润，可以避免干渴的病患。（许学士） 消病有阴阳之分，不可不加以辨察。比如口渴较多的，称为消渴；容易饥饿的，称为消谷；小便淋漓混浊、像膏脂一样的，称为肾消。这些病大多由火引起，火盛就会阴虚，都是阳气消耗一类的证候。至于阴消的含义，却没有人知道。因为“消”有消灼的意思，也有消耗的意思，凡是阴阳、血气等逐日消失的，都称为消，所以不能一概只按火证来解释。例如《气厥论》说：心将寒气传给肺，形成肺消，喝一份水排两份尿，死亡而不能治疗。这正是由于元气衰弱，肺金寒、肾水冷，所以水不能化为气，气全都化成了水，难道不是阳虚所致的阴证吗？又如《邪气脏腑病形篇》说：五脏的脉象细小，都属于消瘅。难道能把细小的脉象看作阳气有余的阳证吗？这说明《内经》关于阴消的含义，已经说得十分明白了。所以凡是治疗消证，必须察看脉气和病情形态；只要发现本元亏损枯竭，或有假火等证，就必须赶快救治根本，以充养生化之源。如果只知道是火证，专门使用寒凉药物，没有不因此败坏病情的。（张景岳） 凡是消病日久而还能进食的，末期会传变为脑疽、背疮；不能进食的，末期会传变为中满、鼓胀，这些都是不能治疗的证候。（《圣济总录》） 有人问：末期传变为痈疽是什么原因？这是火邪过盛，表现为疮口疼痛非常剧烈，或者溃破后流出红色液体。末期传变为中满是什么原因？这是因为上消、中消治疗得过于急迫，寒凉药物损伤了胃，也就是所谓上部的热还没有消除，中部的寒病又产生了。（李东垣） 消渴病有三件事应当谨慎：第一，饮酒；第二，房事劳倦；第三，吃咸食、面食以及炙烤爆炒之物。能够谨慎避免这三件事，即使不服药，也可以自行痊愈。（《千金方》） 上消是心火亢盛到了极点，肺金受到拘囚；如果喝一份水而排两份尿，就会死亡。中消是胃阳独自旺盛，脾阴困顿衰败，出现下利和厥冷，吃完东西很快又饥饿，就会死亡。下消是肾阴枯竭，邪火煎熬，精液和小便时时泄出，像油、像脂一样，就会死亡。（《医学六要》） 论治 男子患消渴，反而小便很多，饮水一斗就排尿一斗的，以肾气丸为主治方。口渴想不停地喝水的，以文蛤散为主治方。脉浮、小便不利、发热而口渴的，应当通利小便、发汗，以五苓散为主治方。小便不利、体内有水气而且患者苦于口渴的，以栝蒌瞿麦丸为主治方。口渴想喝水、口中干燥的，以白虎加人参汤为主治方。脉浮、发热、口渴想喝水而小便不利的，以猪苓汤为主治方。（《金匮》） 治疗消渴，应当补益肾水阴寒方面的虚损，泻除心火阳热方面的实证，清除肠胃中严重的燥热，补济身体中衰少的津液，使气血运行的通道疏通而不结滞，津液得以生成而不枯竭，气血流利而不涩滞，病自然就会痊愈。（《儒门事亲》） 消瘅发展成消中，是胃热积聚得极深、极盛，所以能吃、容易饥饿而且口渴；各家都说应当用承气汤攻下，却不知道这种逐渐积聚的热和素来蕴藏的火，不适合急攻，攻下也不能消除，反而白白损伤肠胃，使困乏更加严重。既然这样，那么想要除去胃中的火热，究竟应当怎样做才行呢？我认为，将大黄久蒸后与甘草合用，就能相互调节攻下的急性和缓和的药性；与人参合用，就能兼顾攻邪和补益，或许可以谋求像艾草三年陈久后才使用那样的长期疗效。下消的火，是水中的火；用攻下法反而会使它燃烧得更旺；中消的火，是使水泽干涸的火；用攻下法反而会使它受到更大损伤；上消的火，是燎原之火；只有从天而降的水才能扑灭它，徒然攻伐肠胃没有益处。地气上升成为云，然后天气下降才成为雨；地气不上升，天能够下雨吗？所以，赶快升举地气来抚慰天下农民，和赶快升举肾气来灌溉三焦，都是事理上必然如此的。（喻嘉言）

译治疗消病，不论上消、中消、下消，都应先把治疗肾作为当务之急。只需根据证候服用六味丸、八味丸以及加减八味丸，使下降的心火减弱，使亏少的肾水得到滋养；白虎汤、承气汤都不适宜使用。有人问：有的人服用地黄汤后口渴仍然不止，是什么原因？回答说：心、肺所在的位置较近，所以药剂量应当制得小些；肾、肝所在的位置较远，所以药剂量应当制得大些。像上消、中消，可以使用前面所说的丸剂缓慢治疗。如果下消已经到了极重的程度，口渴、燥热都很厉害，就须取加减八味丸药料一斤，加入肉桂一两，用水煎成六、七碗，任意放冷服用，熟睡一觉，口渴的病就会像消失了一样。（《赵氏医贯》） 三消的证候，都是燥热凝结聚集所致。一般的治法是：治疗上消，应当滋润肺部，同时清理胃热，以二冬汤为主治方；治疗中消，应当清理胃热，同时滋养肾阴，以生地八物汤为主治方；治疗下消，应当滋养肾阴，同时补益肺气，以地黄汤、生脉散共同作为主治方。治疗上消时清胃，是为了使胃火不能损伤肺；治疗中消时滋肾，是为了使相火不能侵攻胃；治疗下消时清肺，是为了滋养水液的上游，从而生成水液。治疗三消不必拘泥于只针对发病的本经，只要滋养生化之源，病就容易痊愈。（程钟龄） 三消这一证候，古人认为上消属于肺、中消属于胃、下消属于肾，并且大多从火证论治，这当然是对的。依我看来，三焦之火多有以肾为病根的情况，而且没有不是由命门所导致的。命门是水火聚集之处，水亏固然能导致消病、口渴，火亏也能导致消病、口渴，这是为什么呢？因为水不能调济火，火就不能归于本源，所以有火游走于肺而形成上消的；有火游走于胃而形成中消的；有火灼伤肾而形成下消的；这些都是真阴不足、水液在下部亏损的证候。又有阳气不能化生气，水液精微不能输布；水得不到火的推动，就只能下降而不能上升，于是直接进入膀胱，出现喝一份水排两份尿，最终使水液的源头不能滋润、天地上下都枯涸；这些都是真阳不能上升、火在下部消耗的证候。阴虚所致的消病，治疗应当壮盛水阴，这一点本来有人说过；阳虚所致的消病，说应当补火，人们却一定不会相信。却不知道在锅底添柴，温热之气就能弥漫直达锅顶；枯槁的禾苗得到雨水，生机就会回到顶端。这没有别的原因，都是阳气作用的结果。我认为，消渴证多属虚证，难以承受攻伐削弱；如果不探求病因，反而再次损伤其生气，那么消渴只会越来越严重，便无法恢复了。口渴虽然说是火邪所致，也有几种情况应当辨别：例如实热引起的口渴，是火邪有余；阴液亏亡引起的口渴，是水液不足。所以凡是大泻、大汗、大劳、大病、新产后失血、痈疽大溃，以及过食咸味之后，都可能发生口渴，都是由于阴液津液亏亡所致，本来不是热证，不能误认为是火邪。总的来说，口渴而喜欢冷饮，脉象充实，大便秘结的，当然属于火证。如果冷冻饮料进入腹中，反而使水饮停滞，不能运行；或者口中虽然口渴，却只喜欢热饮；以及脉象虚弱、大便稀溏的，都不是火证。何况还有口中虽然干燥却不想饮水的，这是口干，不是口渴；如果按口渴来治疗，怎么能不发生错误呢？治疗方法是：凡火邪盛于上焦的，应当清肺、清胃；水液亏少于下焦的，应当补脾、补肾。如果阳气虚弱，阴液无法生成；气虚，精气无法化生，那么如果不使水火同时得到调济，又有什么益处呢？（张景岳） 三消这一证，虽然有上消、中消、下消的区别，实际上都不超出阴液亏虚、阳气亢盛，津液枯涸、热邪过盛而已。考察古代的治疗方法，只有仲景的肾气丸，能够扶助真火，使津液蒸化并上升；《本事方》的神效散，取水中咸寒之物，顺应其性质来治疗，可以说具有通达天机的高明见识，是万世不变的准则。如果病在中焦、上焦，膈膜之间成为火势蔓延的地方，就用景岳的玉女煎，即六味地黄丸加天门冬、麦门冬、龟甲：一方面清阳明经的热邪以滋养少阴，一方面救护心肺的阴液而顾护真液。如果元阳发生变化而成为消耗灼伤之证，就用河间的甘露饮，以生津清热、润燥养阴，并用甘缓之法调和阳气。至于用滋补肾水来制约阳光，则有六味地黄丸补益三阴，再加车前、牛膝，以引导肝肾之气下行。能够这样斟酌病情、灵活变通，才真是高明。（《临证指南》） 消渴初起，应当养肺清心；病程较久，则应当滋肾养脾。因为五脏的津液都以肾为根本，所以肾气温暖，气就能上升而使肺得到濡润；肾气寒冷，气就不能上升而使肺枯燥。因此，肾气丸是治疗消渴的良方。五脏的精华又都依靠脾来运化，脾气旺盛，心肾就能相交；脾健运，津液自然能够化生。因此，参苓白术散是收效阶段的神妙药方。（《证治汇补》） 治疗口渴，必须益补血液。因为血液就是由津液化生的，津液既少，血也必然亏虚。凡是吐血之后，必定多有口渴，更可知口渴之病是由血虚所产生的。（王宇泰） 小便不利而口渴，是体内有湿；小便通利而口渴，是体内有燥。湿证应当用泄法，燥证应当用润法。（李东垣） 有汗而口渴的，用辛味药来润养；无汗而口渴的，用苦味药来坚阴。（朱丹溪） 凡治疗刚患消渴的人，如果不赶快生津补水、降火清除热邪，用药不恰当，拖延病情而贻误患者，就是医生的罪过。凡治疗中消已经形成的患者，如果不赶快救护肺、肾二脏，水液之源已经枯竭，病势自然会从中焦发展，这也是医生的罪过。凡治疗肺消，却用地黄丸去治疗血分；治疗肾消，却用白虎汤去治疗气分，拘泥于一种治法而不知变通，病就不能除去，也是医生的罪过。凡消渴稍有好转，却不赶快使枯竭的津液恢复、干槁的身体得到滋润，任由脾土干燥而不能生化，最终酿成疮疽而无法救治，也是医生的罪过。凡治疗消渴，寒凉药使用过度，以至于水邪胜过火邪、寒水壅滞火气，仍然不知道改变治法，逐渐形成水肿胀满而无法救治，也是医生的罪过。（《医门法律》） 脉象与预后 黄帝问：消瘅有虚证、实证之分，情况怎样？岐伯说：脉象充实而大，病程虽久仍可治疗；脉象弦急而细小坚硬，病程久了就不可治疗。（《素问》） 趺阳脉浮而数，浮表示气盛，数表示消谷而大便坚硬；气盛就会小便频数，小便频数又会使大便坚硬，坚硬与频数相互作用，就成为消渴。（《金匮》） 按语：“而大坚”这一句文意不通。“大”字下面，应该有一个“便”字，应当补上。（《医宗金鉴》） 胃脉浮而数，表示消谷；肺脉滑而数，表示消渴。大体说来，脉数而大的，预后较好；脉细微的，预后不良；脉沉而小的，预后较好；脉牢实的，预后不良。（《证治汇补》） 医案选录

译山东有一位周先生，年过四十，因为长期处理公文、积劳成疾，精神困倦，饮食减少，常常感到恐惧，整夜不能入睡，持续半年多。上焦没有口渴，也不喜欢喝汤水；偶尔稍微喝一点，水液就停滞不行。然而他每夜必定小便二三升，没有人知道这些尿液从哪里来的，而且一半都像膏脂一样浑浊，身体消瘦到了极点。诊脉仍然和缓，肌肉还没有消脱。知道他的胃气还在，于是确定使用归脾汤去掉木香，以及大补丸煎服之类的方药：一个用来养阳，一个用来养阴，交替服用，共服三百多剂，估计用掉人参二十斤，才得以完全痊愈。这是神气消耗于上、精气消耗于下的证候。由此可见，消渴有阴阳之分，不能一概说成是火邪，姑且记下这个医案作为鉴戒。（张景岳） 朱麟生患消渴，后来口渴稍有减轻，反而更加烦躁急迫，双足和膝部痿弱无力。我用白茯苓丸加犀角治疗。有位医生说：这是肾病，却用犀角、黄连来治疗心，岂不是把治疗方向弄反了吗？我说：肾是胃的关口，胃热向下传到肾，关口就大开，心中的阳火便能够直接下降到肾。《经》中说：阳精下降，人的寿命就会夭折。如今患者是心火灼伤肾阴，导致干燥而不能濡润，所以用犀角、黄连直入肾中，针对治疗向下侵犯的阳火，这怎么能说是方向颠倒呢？服药后果然见效，后来又改用地黄汤加犀角，肌肤恢复润泽，身体也振作起来。（喻嘉言） 卷七·杂证汇参 嘈杂 证候与治疗总论 嘈杂这一证，有时发作、有时停止。发作时，腹中空荡荡的，好像没有东西，像饥饿却又不是饥饿，像辛辣却又不是辛辣，像疼痛却又不是疼痛，胸膈之间烦闷不安，难以形容。有的进食后暂时停止，有的吃完后又再次嘈杂，有的兼有恶心，渐渐还出现胃脘部疼痛。这种证候有因火邪所致的嘈杂，有因痰所致的嘈杂，也有因酸水浸扰心胸所致的嘈杂。大体说来，吃完不久就又感到饥饿，或者虽然进食却总觉得不饱，这是火嘈，治疗应当清火。痰多而气机阻滞，似饥非饥，不喜欢进食的，是痰嘈，治疗应当兼以化痰。酸水浸扰心胸而嘈杂，感到隐隐胀闷，食量少而没有食味，这是脾气虚寒、水谷不能运化，治疗应当温胃健脾。还有误用消导攻伐之类的药物，损伤脾胃，导致血少而嘈杂的情况：中气虚就烦闷杂乱而不感到饥饿，脾气弱就不能运化食物，这时应当专门调养脾胃。（张景岳） 有的人因为放纵饮食、没有节制，痰饮积聚，停滞在中焦而出现嘈杂，这属于痰证。有的人病后每到夜间，心中嘈杂如同饥饿，十分难以忍受，这是阴虚血少，或者阳气下陷、阴火沸腾，属于气血虚而兼有火邪。（《证治汇补》） 五更时发生嘈杂，是思虑过度损伤血液所致。（朱丹溪） 嘈杂有虚实、真假之分，但其病变总在胃。《经》中说：饮水进入胃后，精气向四周布散上行，输送到脾。又说：脾和胃只是以膜相连，但脾能够替胃运行津液。脾属阴，主要统摄血液；胃属阳，主要主持气。胃容易燥，全靠脾阴来调和；脾容易湿，必须依靠胃阳来运化。如果脾阴一旦虚弱，胃中饮食所化、游溢的精气就全部输送到脾，不能稍微留下一些津液来滋润胃自身，于是胃过于燥而生火。所以患者想通过进食来补充自己，进食稍有延迟，嘈杂就更加严重；吃了东西，嘈杂便暂时停止。如果失于治疗，就会逐渐发展成大便秘结、三消、噎膈等证候。治疗应当补益脾阴、养护营血，同时补益胃阴，使用甘味、凉性、滋润的药物，或稍微佐以微酸之品。这是脾阴虚导致胃中燥的缘故。热病之后，胃气虽然逐渐恢复，但津液尚未充足，也会出现这种证候；只要用饮食调养，就可以自行痊愈。以上两种，属于虚嘈证。所谓实嘈，是指年壮体盛，脾胃的生发之气和肾阳都充足旺盛，食物容易消化，多吃而容易饥饿并感到嘈杂，进食后立即停止。这不是病，不必服药。以上这些都是真嘈证。所谓伪嘈，是因为胃中有痰火，导致饮食不能清利运化，表现为恶心、吞酸、轻微烦躁、眩晕、睡眠少、似饥非饥；即使吃饱了也不能停止，这就是痰火为患；治疗应当清胃，稍微佐以降痰；苦寒而滋腻阻滞的药物，不宜使用过多。还有胃阳衰微、饮邪积聚于内，感到凄清不安，似酸非酸、似辣非辣，饮食减少的，属于脾胃阳虚；治疗应当温阳通行，仿照痰饮病的治法处理。这两种属于类似嘈杂的伪证。俗称“心嘈”，是错误的；心只会有烦闷而没有嘈杂，胃只会有嘈杂而没有烦闷，这一点不可不辨别清楚。（《临证指南》） 脉象与预后 嘈杂：有痰因火邪而动的，脉象滑而数；有因食积郁滞而化热的，脉象数而大；有因湿痰所致的，脉象沉而滑；有因气机郁滞所致的，脉象沉而涩。（《证治汇补》） 卷七·杂证汇参 关格 经文义理 人迎脉比正常盛一倍，病在少阳；盛两倍，病在太阳；盛三倍，病在阳明；盛到四倍以上，叫作格阳。寸口脉比正常盛一倍，病在厥阴；盛两倍，病在少阴；盛三倍，病在太阴；盛到四倍以上，叫作关阴。人迎脉和寸口脉都盛到正常的四倍以上，叫作关格。患关格的人，脉气衰弱，不能充分得到天地间的精气，就会死亡。（《素问》） 五脏失调，九窍就不能通畅；六腑失调，就会停滞结聚而形成痈。邪气在六腑，阳脉就会失调；阳脉失调，气就会停留；气停留，阳脉就会盛大。邪气在五脏，阴脉就会失调；阴脉失调，血就会停留；血停留，阴脉就会盛大。阴气过盛，阳气就不能与它相互协调，所以叫作格。阳气过盛，阴气就不能与它相互协调，所以叫作关。阴阳都过盛，彼此不能相互协调，所以叫作关格。患关格的人，不能享尽自然寿命就会死亡。○脉气上越鱼际，叫作溢，属于外关内格。脉气深入尺部，叫作覆，属于内关外格。（《难经》） 医家论说 寸口脉浮而大，浮表示虚，大表示实；出现在尺部叫作关，出现在寸部叫作格；关会导致不能小便，格会导致呕吐、气逆。心脉洪大而长，脉的上部稍微细小，就会出汗；脉的下部稍微细小而根部反而大，就会关格不通，不能排尿。头部不出汗还可以治疗，头部出汗就会死亡。趺阳脉隐伏而涩，隐伏表示呕吐、气逆，水谷不能消化；涩表示食物不能咽下，这叫作关格。（张仲景） 关会导致不能小便，格会导致呕吐、气逆。关，是下部有极盛的热气；格，是上部有极盛的寒气。所谓关，是没有向外排出的通道；所谓格，是没有向内纳入的道理。寒邪在胸中，阻遏气机，使外物不能进入；热邪在下焦，壅塞不通，使浊物不能排出。（张洁古） 关格这种病，是感觉膈中像有东西阻碍着：想上升却升不上去，想下降却降不下来，想吃东西却吃不下，这就是气机横逆阻隔。（戴复庵）

译走哺，是由于下部不通，浊气向上冲逆，因而饮食不能进入。关格，是上下阴阳之气错乱倒置，上面不能纳入，下面不能排出。（《医阶辨证》） 关格这一病证，《内经》原本说的是脉象，以说明阴阳分离断绝的原因。自从秦越人用寸部、尺部来解释关格，就已经失去了《内经》的本意。后来仲景说：出现在尺部叫作关，出现在寸部叫作格；关会导致不能小便，格会导致呕吐、气逆。所以后世从王叔和、李东垣以来，无不这样相传，反而把关格这一病证说成不存在了。到了朱丹溪，又说这种病证大多会死亡。寒在上部，热在下部，两手寸脉都盛到正常的四倍以上，按治法应当用吐法，使气机横逆阻隔得以提升。我认为两手寸脉都盛到四倍以上，又怎么能说是上部有寒呢？况且脉象这样大，必然浮大空豁而无根，其虚弱是显而易见的，又怎么能承受吐法呢？错误之上又加错误，没有比这更严重的了！《内经》所说的人迎、寸口，本来就不是寸部、尺部的意思；其中所说的呕吐、气逆，不过是膈食这一病证；所说的不能小便，不过是癃闭这一病证。这两种病证各有专门条文，和关格有什么关系？这几位医家尚且如此，其他人就更不用说了。○《经》说：人迎脉盛到正常的四倍以上，叫作格阳；寸口脉盛到正常的四倍以上，叫作关阴；人迎脉和寸口脉都盛到正常的四倍以上，叫作关格。这里所说的关格，是依据脉象而言，不是依据病证而言。如今患这种病的人很多，但大多数人不知道；只要两手脉浮、弦、数而极盛，达到正常的四倍以上，就是这种病证。患者必然会感到虚里部位跳动不止，并且气喘不停；这种喘息大多没有咳嗽，只觉得胸膈部位像在剧烈搏动，似乎胀满又不像胀满，似乎气短又不像气短；稍微劳累，喘就加重，多说话也会使喘息加重，甚至全身阵阵发抖，心神慌乱而不能安定。这一定是情欲损伤所致，导致元气失去根基，是孤阳离散、病势危重的表现，大多不能治疗。（张景岳） 按语：《内经》所说，人迎脉和寸口脉都盛到正常的四倍以上，叫作关格。因此，阳经的情况由人迎脉来判断，阴经的情况由寸口脉来判断。秦越人说：脉气上越鱼际，叫作溢，属于外关内格；脉气深入尺部，叫作覆，属于内关外格。仲景也说，出现在尺部叫作关，出现在寸部叫作格；关会导致不能小便，格会导致呕吐、气逆。这些说法都是认为，阳分由寸口脉来判断，阴分由尺部以内来判断。《难经》又说：上部有脉、下部没有脉，患者应当呕吐却吐不出来，就会死亡；仲景又说，趺阳脉隐伏而涩，隐伏表示呕吐、气逆，水谷不能消化；涩表示食物不能进入，这叫作关格。由此可知，关格的脉象和证候并不只有一种。马仲化解释《内经》时，认为关格的含义不是膈食、癃闭这两种病证。张介宾则把秦越人、仲景的话一概否定，只坚持认为人迎在颈部，是阳明在体表的脉象，于是斥责李东垣、朱丹溪都沿袭了王叔和《脉经》所说左手为人迎、右手为气口的错误。唉！《内经》固然是圣人之经，确实应当遵从；但秦越人、仲景的著作也未尝不是圣人之经。人迎、气口，是用来区分表里阴阳的；寸口、尺内，是用来区分上下阴阳的。人体表里上下的气化，都由肺主管；血脉都由心主管。因此，凡是气血的盛衰，无不在气口脉上表现出来。气口实际上是肺经的一条脉，只不过划分它所在的部位，用来观察其他脏腑之气罢了。例如仲景所说的趺阳、少阴，虽然主属足部，但仍然可以从关部、尺部推察；那么《内经》所说的人迎、气口，在左右两侧取脉来观察，也没有不可以的道理。所以解释《内经》的关格，只应说它是表里阴阳痞塞断绝的征候，不应把它和上吐下闭的关格混在一起论述，这样才对；如果说上吐下闭，就应当称为膈食、癃闭，不能称为关格，那就不对了。可以说，关格这种病证，其脉象未必都一样；但如果说关格的脉象绝不分为尺部、寸部，就不对了。（《张氏医通》） 关格作为一种病，世人大多不能正确理解，却不知道《内经》分别说明人迎、寸口，其含义早已十分清楚。人迎总领三阳经，寸口总领三阴经；总领三阳经的是胃，总领三阴经的是肺。阳称为格，是说它受到阻隔；阴称为关，是说它闭塞不通。经文没有明确说出所患是什么病，因而仍然难以推测。仲景解释说：关会导致不能小便，格会导致呕吐、气逆；这样就明显而容易理解了。阳明主管接纳水谷，三阳都在阳明受到阻隔，水谷又怎么能够进入呢？太阴主管调节水道，三阴都在太阴闭塞，水道又怎么能够调节呢？治疗的人不从肺、胃寻找病因，有的认为阳气反而在下、阴气反而在上；有的认为阳气阻隔了阴气，阴气拒斥了阳气；有的说阴阳不能交合，各自发展成偏盛，这些说法都没有得到确切恰当的解释。○关格这一病证，前面依据仲景的说法加以解释；其实仲景所说的，只是关格中的一种病情。说呕吐、不能小便就不是关格，不对。认为这样就足以概括关格的全部病情，也不对。阴阳本来是相互贯通的，发生关格后，阴阳就各自聚集在一个区域。《内经》说的是脉象而没有具体说证候，可知它所包含的范围很广。所以凡是阴阳彼此不相顾应，病证又多有分开表现的，都属于关格一类。○阴病应当救治阴，阳病应当救治阳；阴阳同时患病，就应当同时救治阴阳。阴阳都患病而又分别表现出来，这该从哪里着手治疗呢？这样说来，呕吐、不能小便，只是关格的先兆。此外，如干霍乱中想吐却吐不出、想泻却泻不出，或者一个身体寒热各占一半，或者一种病中阴阳混杂不清的，都属于关格一类，却不能算是真正的关格。真正的关格没有药物可以医治，不能享尽自然寿命就会死亡。（《医参》） 补充编录 关格虽然有几种，但总的来说都是肝郁所致，因为肝主管疏泄。治疗用逍遥散，加山栀、车前以使上逆之气下降，用柴胡升发郁滞的肝木，这是采用和解的方法。（陈士铎） 关格是一种发病急骤的病。大小便闭塞，口渴而饮水、呕吐，嘴唇干燥、面色发红，脉象沉伏；这是寒邪从少阴侵入，阴气在下部盛极，迫使阳气浮越到上部。必须用白通汤，采用寒药因势利导、以热药为用的方法，把人尿、猪胆等咸苦之物加入温热药中，使药气相互协调，从而驱除格拒不受的寒邪。服药后脉象逐渐显现出来的可以活；脉象突然显现出来的会死亡。（《赵氏医贯》）

译《内经》说：疾病拖延日久，就会发生传变；阴阳上下不能相互交会，即使高明的医生也难以医治。这正是指关格病而言。“不并”就是不能交会的意思：在上的阳气不能下降，在下的阴气不能上升，这样就像天地不能交合，气机运行变化的道路也就闭塞穷尽了。想使阳气下降，就会损伤阴气；想使阴气上升，就会损害阳气。因此古人创立方剂，不直接治疗寒热，而适宜采用能够疏通、通达孔窍的方法。（《见闻录》） 关格病所造成的损伤，根本已经十分严重，药物当然不能废弃。例如精虚的，应当补益其精；气虚的，应当补益其气。但必须远离人群，另住一室，安静调养、澄清心神，经过相当长的岁月，这样才可以保全身体。如果不彻底谢绝人事，只依靠药物，最终还是没有帮助。（张景岳） 关格的证候，从《灵枢》《素问》到《难经》以及仲景的脉法，都作了深入论述，但没有留下相应的方剂。后世因为没有现成方剂可以依据，既不参究其中的精微奥义，久而久之便只空存关格这个名称。只有云岐子叙述了阴阳相反的情状，并传下他试用过的九个方剂。他认为阴阳位置颠倒，病名就叫关格。胸膈以上阳气常在，便以热为主要病因；身体中部以下阴气常在，便以寒为主要病因。胸中有寒，用温热药治疗；丹田有热，用寒凉药治疗。如果胸中寒热兼有，就用主客之法治疗。治疗主邪应当缓慢，治疗客邪应当急切。这种说法是依据《伤寒论》中“胸中有寒、丹田有热”而立论的，实际上并不是关格的本证。所引用《内经》中关于运气、治疗主客邪的法则，也没有可靠依据。至于《灵枢》《素问》《难经》《金匮》中的文字，他完全没有体会，所制定的各个方剂，混杂地落入了后世医家恶劣的套路。方剂中的小毛病，是杂乱使用二陈、五苓、枳壳、厚朴、槟榔、木香等药。方剂中的大毛病，是杂乱使用片脑、麝香、附子、皂角、牵牛、大黄、朴硝等药。阴阳不能交会，各自发展成偏盛，却说成阴反而在上、阳反而在下，这可以吗？这是九死一生的证候，却用强横的治法强行劫夺阴阳，这可以吗？仲景用趺阳脉进行诊察，正是要人调和营卫，不使阴阳偏盛，一味采用冲和而不相违逆的治法，听任胃气自行敷布，使其恢复协调平衡。难道能一下子就达到吗？所以不去追问它究竟在什么地方闭关、在什么地方阻格，而只从中焦寻求解决之道，把握枢机来运转。治疗呕吐逆上的格证，要从中焦入手，逐渐向上疏通；治疗不能小便的关证，要从中焦入手，逐渐向下疏通；治疗既有格又有关，要从中焦入手，逐渐向上下两方疏通。姑且创立进退黄连汤一方，这个道理还不能对一般人轻易讲说。○黄连汤，是仲景治疗伤寒的方剂；因为胃中有邪气，阻碍阴阳升降的机能，使阴阳不能在中焦交会，于是阴气不能上升，只停留在下部，形成下寒、腹中疼痛；阳气不能下降，只停留在上部，形成胸中发热、想要呕吐，所以用此汤升降阴阳，本来是合理的。可是湿病误用下法后，舌上像有苔一样，既是丹田有热、胸中有寒，为什么也用此汤呢？这是因为伤寒分为表、里、中三种治疗部位，表里两处的邪气都盛时，就从中焦调和它，所以有小柴胡汤的和解法。药液进入胃中，任凭胃气上升，带着柴胡向外透达表分；胃气下降，就带着黄芩进入里分；这样一经调和，表里的邪气便都受到制服，不再相互阻隔。至于丹田和胸中的邪气，是在上下部位，而不属于表里，于是把柴胡汤改为黄连汤，调和上下。药液进入胃中，也任凭胃气向上下敷布，所以无论上热下寒，还是上寒下热，都可以治疗。表里的邪气，就用柴胡、黄芩；上下的邪气，就用桂枝、黄连。表里的邪气，就用生姜来发散；上下的邪气，就用干姜来开通。仲景的高明法则已经清楚明白了。我想采用使上下气机进退的方法，从中焦寻求解决，掌握枢机运转，使病邪逐渐向上下透达。有格证而出现呕吐逆上时，先用进法，采用此方较为适宜。太阳经主开，太阳经不能开通，胸间就会窒塞，食物不能咽下，即使进入也会再次吐出；桂枝是太阳经的药，能够调和营卫、运行阳气的通道，所以能使其开通。至于五志过激所引起的厥阳之火向上冲入，就不能再用桂枝了；用了便是以火助火，会出现头部出汗、阳气脱失。有关于证而不能小便的，要采用使其退下的方法，从胃气入手，使药力透入阴分，桂枝也不应使用。只是胃的关门已经闭塞，少阴经主闭合；少阴之气不能上升，胃的关门就一定不能打开。《经》中说：肾气独自下沉。又说：肾气不能保持平衡。真气存在于肾中，就像秤的权和衡；有权又有衡，关门就能时开时闭。有权而没有衡，关门就只能闭合而不能开启，小便又怎么能够排出呢？这样看来，肾气丸也必然是退法中应当采用的药物。肾气与胃气相交，关门就会打开；与心气相交，厥阳之火也会随之向下潜伏，因此有时不得不用肾气丸。○凡是治疗关格病，不懂得“批 导”〔原文词语有疑，含义不明〕，只希望止住呕吐、使小便通利，急着治疗表面症状，最后技穷力竭，不但没有益处反而造成损害，这是医生的罪过。○凡是治疗关格病，不参考人迎、趺阳、太冲三部脉，只诊寸口脉，已经属于疏忽简略。如果连寸口脉阴阳虚实的辨别也茫然不知，就是医生的罪过。○凡是治疗关格病，不辨别脉象中阳虚、阳实、阴虚、阴实，因而调整治疗方法，就像盲人走路却分不清东西南北，这是医生的罪过。○凡是治疗关格病，不遵循平和正当的治法，动辄使用强攻的办法，炫耀自己的本领，促使病人死亡，这是医生的罪过。（《医门法律》） 附方 进退黄连汤：黄连姜汁炒，一钱五分；干姜炮制，一钱五分；人参用人乳拌后蒸，一钱五分；桂枝一钱；半夏姜制，一钱五分；大枣二枚。进法：本方六味都不炮制，用水三茶盏，煎至一盏半，温服。退法：不用桂枝，黄连减半；或者加肉桂五分。各药按照上法分别制熟，煎服方法相同。早晨服八味丸三钱，煎剂在半饥时服。

译资液救焚汤：治疗五志过激所致的厥阳之火。生地黄取汁二钱，麦门冬取汁二钱，人参用人乳拌后蒸一钱五分，胡麻仁炒后研一钱，柏子仁炒七分，甘草炙一钱，五味子四分，紫石英敲碎一钱，阿胶一钱，寒水石敲碎一钱，滑石敲碎一钱，犀角磨汁三分，生姜汁三匙。以上除四种汁液和阿胶外，其余八味用水四茶杯，以小火慢煎至一杯半；去掉药渣，加入四种汁液和阿胶，再煎至阿胶熔化；斟出药液，调入牛黄五厘。一天之中分二、三次温热服用。早晨空腹先服八味丸三钱。卷七·杂证汇参 郁 经义 各种气机郁滞，都属于肺的病变。木气郁滞，应使其条达；火气郁滞，应使其发散；土气郁滞，应使其下行；金气郁滞，应使其疏泄；水气郁滞，应使其折减。然而调理气机时，对于过盛的，要加以折减，因为它有所畏惧，这就是所谓的泻法。（《素问》） 至理名言 流动的水不会腐臭，转动的门轴不会被虫蛀，因为它们在运动。人的形体和气机也是这样：形体不活动，精气就不能流通；精气不能流通，气机就会郁滞。（《吕氏》） 所谓郁，是结聚在一起而不能发散；应该上升的不能上升，应该下降的不能下降，应该变化的不能变化，因此传导、变化失常，疾病就发生了。（滑伯仁） 气血运行调和，百病不会发生；一旦有所郁滞，各种疾病就会由此产生。它的病因有六种：气、湿、热、痰、血、食。气郁就产生湿，湿郁就形成热，热郁就形成痰，痰郁就使血液运行不畅，血郁就使食物不能消化；这六者相互因循而致病。气郁的人，胸胁疼痛，脉象沉而涩。湿郁的人，关节疼痛，天气阴沉时发作，脉象沉而细。热郁的人，头昏胸闷、心中烦躁，小便红而涩，脉象沉而数。痰郁的人，一活动就气喘急促，脉象沉而滑。血郁的人，四肢无力，能够进食却便血，脉象沉而芤。食郁的人，嗳气泛酸、腹部胀满，不能饮食，右手脉紧而有力。有的是七情抑郁，有的是寒热交相侵袭，有的是雨湿长期浸淫，有的是酒浆积聚，因而形成郁病；又如热郁可以形成痰，痰郁可以形成痰癖，血郁可以形成瘕，食郁可以形成痞满，这都是必然的道理。（朱丹溪） 有些疾病是本身的气机郁滞所产生的：心气郁滞，就神志昏昧、容易忘事；肝气郁滞，就胁部胀满、嗳气；脾气郁滞，就脘腹胀满、不能进食；肺气郁滞，就干咳而没有痰；肾气郁滞，就腰部胀满、淋沥或尿浊，不能长时间站立；胆气郁滞，就口苦、午后发热，心悸不安。（《证治汇补》） 七情不畅，郁滞日久就会成病：有的成为虚弱怯惰，有的成为噎膈，有的成为痞满，有的成为腹胀，有的成为胁痛；女子则会出现月经闭止、流产、带下和崩漏。由此可见，各种疾病兼有郁滞的情况就是这样。（何伯斋） 补编 木郁要使其条达，是说用催吐法使它得到舒展通达。火郁要使其发散，是说用发汗法使它疏散。土郁要使其下行，是说用泻下法使它不再壅滞。金郁要使其疏泄，是说通过渗泄、解表和利小便来疏通。水气郁滞时，就要加以折制，意思是抑制它的冲逆之势。（王太仆） “郁”就是郁塞不通。凡有郁滞，只要使它通畅就可以了。《内经》提出五种治法，都是为了疏通郁滞，只是疏通的方法各不相同。像条达舒展，是木的性质。木性受到郁滞，就不能舒展畅达了。树枝树叶过于茂密，就会滋生虫害，因而枯萎；若不把它剪除、剔除，就不能顺应树木的本性，所以《内经》说要使它条达。所谓使它条达，就是疏伐肝气，实际上也就是补益肝气。向上炎升是火的性质，火性受到郁滞，就不能向上炎升了。好比灰堆压住火一样，火气不能上升就将要熄灭；若不拨动、吹助它，就不能顺应火的性质，所以《内经》说要使它发越。所谓发越，就是使它升散，并不是采用违逆其性、强行折制的方法。至于土气郁滞，就像道路堵塞、山体崩塌，妨碍往来，非用簸箕、铲子清除不可，所以《内经》说要夺除。至于金气郁滞，就像铸造钟和钲时，金属铸得过厚便不能发声，必须刮削磨平，之后才能合乎音律，所以《内经》说要疏泄。有时开通肺窍，有时疏通汗孔，有时通利水道，都是疏泄的方法。水的性质是流动运行，本来不应郁滞；有时是堤防阻挡，有时是污秽堵塞，担心它横溢决堤，就多设置曲折来减缓水势，这叫分流消散。发汗、攻下、利水，应当斟酌病情使用，不拘泥于一种方法。（《医参》）

译《内经》所说“木郁达之”等五句话，是治疗郁滞的方法；“然而还要调理其气”一句，是治疗郁滞的补充方法；“过盛的就折制它”等三句话，是调理气机的补充方法。这五种方法，《内经》虽然是针对五运之气郁滞致病而提出的，但推广开来，也未尝不能用于其他情况。而且各种疾病的发生，多半由郁滞引起；“郁”就是停滞不通的意思。有的是因为某一方面乘袭而形成郁滞，有的并非受到乘袭，而是本身的气机自行郁滞，这些都属于郁滞，难道只有五运的变化才能造成这种情况吗！木郁就要使它条达；条达，就是使它通畅。例如肝性急躁，怒气上逆，胁部或有胀满，火气时常上炎，用苦寒、辛散药治疗却不见效，就使用升发药，并加用厥阴经的报使药，顺着病势从治。又如久受风邪入中而导致飧泄，以及并非外风侵入、而是清气下陷导致飧泄的，就用轻清升扬的药剂，把清气升举起来并加以疏散。这些都是使木气条达的方法。王氏认为，用吐法使气机条达，就是所谓木郁达之。东垣认为，食物堵塞胸中，食物属坤土，胸部属金位；金主肃杀，与坤土一同居于上部并在天时旺盛，金能够克木，所以肝木生发之气潜伏在地下，这不就是木郁吗？吐出上焦属阴土的食物，木气得到舒展畅达，郁结就会消除，这就是木郁达之。我私下认为，王氏把“达”解释为吐，不能不使人产生疑问。难道是认为肺金旺盛而压制肝木吗？那么泻肺气、升举肝气就可以了，不必使用吐法。难道是认为脾胃的浊气向下流，而少阳的清气不能上升吗？那么补益胃气、升举阳气就可以了，也不必使用吐法。话虽如此，木郁确实有使用吐法的道理；但如果把“吐”字概括地当作“达”字，那么凡是木郁都应当用吐法，这难道可以吗？至于东垣所说食物堵塞肺部，使金和土在上部旺盛而克制木，也同样不能不使人疑惑。金克木是五行的正常规律，本来不需要等到受到食物损伤以后才会发生。况且既然已经被食物损伤，哪里还有反而旺盛的道理？如果说吐去食物是为了舒展木气，那就是针对木郁施治，而不是针对食物损伤施治了。食物堵塞胸中而采用吐法，正是《内经》所说“病邪在上部，就因势使其越出”的意思，恐怕不必牵引木郁的说法来〔原文缺字〕。火郁就要使它发越；发越，就是发汗，也是升举。例如腠理闭塞在外，邪热郁结不散，就解表发汗，使邪热散去。又如龙火在体内郁结过盛，不是苦寒沉降药所能治疗的，就使用升浮药，辅以甘温药，顺应火性而从治，升阳散火汤就是这样。这些都是发越的方法。土郁就要夺除；夺除，就是攻下，也是强力截取其势、使其衰减。例如邪热进入胃中，就用咸寒药剂攻下，把邪热驱除。又如胸腹痞满、腹部胀大，湿热在体内很重，而患者正气强盛、体质壮实，就应当攻下。如果病势强盛，不能一下子完全消除，就截断、削弱它的势力，使其衰退。又如湿热导致痢疾，有些不是轻剂所能治疗的，就或攻下，或强力截夺，使病势平息。这些都是夺除的方法。金郁就要疏泄；疏泄，就是渗利疏泄、使小便通利，也是疏通肺气。例如肺金是肾水的上游，肺金受到火灼，肺的肃降功能不能正常运行，水源郁滞而渗泄通道闭塞，就应当整肃肺金之气，并以滋润之法辅助，使水道通利。又如肺气〔原文疑缺“壅”字〕郁滞，胸闷而只能仰面呼吸，若不利肺气，就不足以使其疏通。这些都是疏泄的方法。王氏认为，渗泄、解表、利小便，就是所谓金郁泄之。渗泄、利小便固然是疏泄金郁，但“解表”二字，我却不明白它的意思；难道是因为人的皮毛属于肺，皮毛受到邪气侵袭便属于金郁，所以解表就是疏泄金郁吗？我私下认为，如果这样说，那么凡是筋的病都算木郁，凡是肌肉的病都算土郁了吗？而且解表夹在渗泄、利小便之间，这就把渗泄、利小便说成了两种治法。如果把渗泄理解为滋养肺气、使水液生成，把利小便理解为直接治疗膀胱，那么病责既不在肺，为什么还说是金郁呢？这也是说不通的。所以我把它改为：渗泄，就是使小便通利。水郁就要折制；折制，就是制约控制，攻伐并挫伤它，逐渐削弱其势力。例如水肿胀满的疾病，水气泛滥，而渗泄通道被堵塞。土是水所不能胜过的；如今土气衰弱，不能制约水，所以反而受到水的欺侮。治疗应当充实脾土，帮助其运化。使土能够制约水，水不敢侵犯，渗泄通道就会通畅，病也就痊愈了。有时病势已经旺盛，不是上面的方法能够立即制止的，就使用利水药来攻伐并挫伤它；有时还要去除菀陈、开启鬼门、洁净净府，三种治法一并采用、交替使用，使病势逐渐平复。王氏所说的抑制它、制止其冲逆，正是要折挫水势泛滥的势头。充实土气是防守，疏泄水气是进攻，三种治法兼用，是扩大和简约相结合以取得胜势。虽然都属于治水的方法，但如果不审察病情的虚实、久近、浅深，混杂使用、任意施治，那么不失败跌倒的情况就很少了。五郁之病固然已有相应的方法治疗，但邪气长期停留，正气必然受到损伤；如今邪气虽然除去，正气哪里能够立即恢复平衡呢？如果不在治疗郁滞之后进一步调和正气，使各脏腑气机安守其位、恢复正常，仍然不能算完全掌握其中的精妙。所以又说：然而还要调理其气；如果调理之后气仍有过盛而没有平服，就应当补益它所不能胜过的方面来制约它。例如木气过盛，就应当增强金气；金能够制约木，木气才会平服。“所不胜”就是它所畏惧的方面。所以说，过盛的就折制它，因为它有所畏惧。能够制约其他事物的，是该事物所希望的；受到其他事物制约的，是该事物所不希望的；顺应它的愿望，它就欢喜；违背它的愿望，它就厌恶。如今用它所厌恶的方面去逆制它，所以说这就是所谓泻法。王氏以咸味泻肾、酸味泻肝等来解释，尚未完全说明其中的旨意。（王安道）

译《内经》说：木郁就要使它条达。解释者把“达”解释为宣泄、催吐；又说，可以用柴胡、川芎使它条达。我认为这不过是随着文字作解释，对于“达之”的意义，仍然没有完全说明。所谓木郁，就是肝郁。《素问》说：治疗疾病必须探求它的根本。郁证的发生一定有原因，找到原因并加以治疗，郁滞自然就会解除；郁滞解除了，条达的作用自然也就在其中了。何况木郁的证候，妇女多见，而她们的性情往往偏执；肝病变化多端，总应顺应肝的性质，采取适宜的方法，使其达到中和，这就是条达。那些吐法、升法，只能用于说明实证，不能用于说明虚证。如今体质柔弱脆薄的人常常很多，哪里能够一概使用升举、催吐呢？至于火、土、金、水四郁，古人的注释虽然不违背经文的意义，但也只能说明实证和外因，不能说明虚证和内因。郁滞导致疾病，不只是外感六淫，更多的是由情志引起；治疗应当探求病因，郁滞自然就会解除；郁滞解除了，发越、夺除、疏泄、折制也都包含在其中了。病因是疾病的根本；“本”的意思，就是根，也是源头。（《吴医汇讲》） 木郁适宜采用条达法。如果气机下陷、不能上升，用发越法就是条达；如果气机壅塞、不能疏开，用夺除法就是条达；如果气机闭秘、不能运行，用疏泄法也是条达；如果气机紊乱、不能调和，用折制法也是条达。火郁应当采用发越法。如果元阳受到压抑，那么条达不就是发越吗？如果脏腑中有停留的结滞，那么夺除不就是发越吗？如果皮肤孔窍闭塞，那么疏泄不就是发越吗？如果津液不能正常输化，那么折制不就是发越吗？而且“夺”有挽回、扭转的意思；大实证若没有猛烈攻下，就不足以荡除邪气；大虚证若没有大力补益，就不足以挽救生命，这些都属于所谓的夺。“折”就是折中、调节的意思：火实则阳气亢盛、阴气亏虚，火虚则气不能化水；根据具体情况采取相应的调治，都属于所谓的“折”。凡是五气发生郁滞，就会产生各种疾病；这是先有疾病而后导致郁滞。至于情志方面的郁滞，总是由于心而起；这是先有郁滞而后形成疾病。只是自古以来谈论郁证的人，都只知道疏解郁滞、调顺气机，往往一概按实邪来论治；现在我辨析其中的三种证候，希望能够避免错误。大致有三种：一是怒郁，二是思郁，三是忧郁。如怒郁，在大发怒、气机逆乱的时候，实邪在肝，多见气满腹胀，应当予以平复。等到发怒以后，逆乱之气已经消退，剩下的只是中气受伤；既然已经没有胀满疼痛等证候，却可能出现倦怠，或食量减少，这是木邪克制脾土，损伤在脾。这时难道可以不知培补，反而继续使用消导攻伐之法吗？这样所攻伐的究竟是谁呢？所以怒郁有先后之分，也有虚实之别，辨证施治应当如此。又如思郁，多见于长期独居的女子、寡妇，以及困守灯窗、处境艰难、积累疑虑而任由怨恨郁结的人。思虑会使气机凝结，凝结于心而损伤脾。病情发展严重后，病邪向上牵连肺胃，就会出现咳嗽气喘、失血、胸膈噎塞、呕吐；向下牵连肝肾，就会出现带下浑浊、崩漏淋沥、月经不来、虚劳损伤。如果是初病，气机凝结而成为气滞，应当调顺气机、疏通开导；如果病久而损伤中气，应当调理并补益。然而情志所致的疾病，必须从情志上解决；对于女子，一定要等到心愿顺遂之后，郁结才能解除；或者用发怒来克制思虑，也可以暂时缓解。对于男子，如果不能做到能屈能伸、胸襟开阔而有远见，最终也很难消除这种郁结。又如忧郁，多因衣食负担、利害牵累，以及悲伤、忧愁、惊恐而导致。悲伤会使气消耗，忧愁会使气下沉，必然损伤脾肺；惊恐会使气机紊乱，恐惧会使气下陷，必然损伤肝肾。这种长期忧愁不安的状态，会使精气不断消耗，精神意志不振，心脾日渐耗损；这些都是阳气消耗的证候，哪里还是什么实邪呢？如果再使用疏散攻解之法，和在鹭鸶腿上割肉放血有什么不同呢！（张景岳） 东方产生木气，木代表生生不息的气机；木气郁滞，火气也会随之郁滞。火气郁滞，土气就会郁滞；土气郁滞，金气就会郁滞；金气郁滞，水气就会郁滞。这是五行相互影响的自然规律。我用一个方剂治疗木郁，其他各种郁证也都痊愈了。这一个方剂是什么呢？就是逍遥散。方中柴胡、薄荷两味药最为精妙，因为木喜欢风，风吹动它就会舒展畅达。病情严重的，加黄连以清治心火；吴茱萸的气味臊烈，肝气也有臊烈之性，二者同气相求；同时又能辅助金气制约木气，这就是左金丸得名的原因。然而这样还不够。服用一次之后，接着使用六味地黄汤，加柴胡、芍药来滋养肾水，使水能够生木。逍遥散，是用风来疏散木郁；地黄汤，是用雨来滋润木气。木火之郁既然舒展，木就不会克制土，土也得到滋润，便没有干燥之病，金水自然能够相互资生了。我说用一个方法可以贯通五种治法，就是这个道理，哪里只是这样而已呢！由此推演并扩大运用，获益是无穷的。凡是寒热往来、似疟而又不是疟疾、吐酸嘈杂、胸胁疼痛、小腹胀闷、黄疸、瘟疫、疝气、完谷不化的泄泻等证，都是本方所针对的证候。进一步说到伤风、伤寒、伤湿，除了邪气直接侵入脏腑的情况以外，凡是外感病都可以按郁证来看，用逍遥散随证加减、灵活出入，没有不见效的。像小柴胡汤、四逆散、羌活汤，与此方大同小异；然而都不如这个方剂适应证候广泛。能够领会其中精神，灵活变通运用，全在于医者本人！（《赵氏医贯》） 《内经》论述“木郁达之”等五句话，把治疗郁证的方法讲得最为详尽。所谓郁，就是清气不能上升，浊气不能下降。然而清浊之气的升降都出于肺；如果太阴肺失去主持调节的作用，不仅生发之气不能上升，收敛之气也不能下降，上下不能交通，郁证就形成了。所以《经》中说：太阴肺气不能收敛，肺气就会焦躁壅满。又说：各种气机的郁滞，都属于肺。然而肺气的布散必须依靠胃气的输送，胃气的运行又必须以三焦的气化为根本；甚至出现疼痛、呕吐、胀满、泄泻，也无不是胃气不能宣通、三焦失职所致。所以五郁之中，金郁和木郁尤其常见、尤其严重。前人用逍遥散调治肝郁，同时清火滋阴；用泻白散清泄肺郁，同时润燥、降逆。总的来说，木郁向上冲逆就会转化为火，金郁收敛涩滞就会转化为燥。（季楚重） 郁证的成因不止一种：有的是郁滞日久而产生疾病，有的是疾病日久而产生郁滞，有的是误用药物而形成郁证。所以凡是属于郁证的疾病，古人设立越鞠丸来治疗。王节斋说：气虚的，兼用四君子汤；血虚的，兼用四物汤；夹有痰的，兼用二陈汤，这就掌握了治疗的要领。（罗赤诚）

译郁证多由志向和思虑不能舒展而产生，气机先受到损害，所以最初创立了越鞠丸、四七汤。郁滞既然日久，火邪就会耗伤血液，难道苍术、香附之类的药能够长期服用吗？因此又相继创立了逍遥散、归脾汤。然而郁证多发生于妇女，《经》中说，二阳经的病变发于心脾；思虑无穷、心愿不能实现，也都能导致疾病。所表现的证候并不一样：有的发热头痛，有的喘咳气短乏力，有的月经闭止不调，有的发狂癫痫、神志失常，有的火热上炎而失血，有的出现骨蒸劳瘵，有的出现【原文缺字】疽并生虫。治疗方法总不离逍遥散、归脾汤、左金丸、越鞠丸、四七汤等方，应根据病程的新久和病情的虚实，考察后选择使用。（张路玉） 归脾汤用于治疗脾，并能疏解郁滞；逍遥散用于治疗肝，并能疏理郁滞；这两个方剂是治疗郁证的良方，其他药物恐怕会耗伤元气，应当谨慎使用。（《折肱漫录》） 郁证的治疗以疏开郁滞为主，疏开郁滞不过是运行气机，运行气机就要使用芳香而燥烈的药物。然而芳香燥烈药用得过多，会使孔窍失去滋润，气机反而始终不能运行，郁滞也始终不能解除；这时应当使用养血药来滋润孔窍、疏利经脉，不能只依靠香附、川芎。（吴篁池） 治疗郁证，多以调理中焦为关键，因为脾胃居于中部，心肺在上，肾肝在下；四脏所受的邪气经过中焦时，中焦首先受到损伤。何况饮食没有节制、寒暑失调、痰饮停聚，也会使脾胃先受损伤，所以中焦发生郁滞的情况一向很多。治疗应当开导、开发并推动中焦，使中焦得到振奋，那么三阴、三阳的郁滞就会自行解除，不必强行攻伐。（《证治汇补》） 《经》说，五郁的发生，是因为五运之气有太过或不及，于是出现胜气与复气的变化。由此看来，天地尚且有郁滞，何况人呢！所以六气侵入人体，都能形成郁滞而导致疾病。如伤寒邪气郁滞在营卫，暑湿蕴结于三焦，疫邪停留在膜原，风、寒、湿三种邪气混杂侵袭而形成痹证。总之，邪气不能疏解消散，就称为郁；这是外感六气所形成的郁证。七情所导致的郁证，如思虑伤脾、愤怒伤肝之类，其根源总在于心；情志不能满足，就会郁结而成病，所出现的证候多在心、脾、肝、胆。治疗方法有清泄上焦郁火、宣通少阳、开通并降下肺气，以及疏通并补益肝胃、泄胆火而补脾、宣通脉络等方法。如果热郁深入至阴分，就使用咸味药补益、苦味药泄热。郁滞就会使气机阻滞，时间久了必然化热；热郁则津液耗损而不能流通，升降的机能失去正常规律，初期损伤气分，日久延及血分，成为郁劳沉【原文缺字】。用药应采用苦、辛、凉、润之品来宣通，不可使用燥热、收敛、涩滞和呆补之品，这是治疗郁证的大法。而且郁滞会使气机阻滞，这种阻滞有时在形体，有时在脏腑，必然会有不舒畅的证候。气本来没有形体，郁滞后气聚集起来，似乎有形而实际上没有实体，就像胸膈仿佛受阻、心下虚痞、胁部和背部胀满、胃脘闷塞而不想进食、气瘕攻冲、筋脉不舒等表现。医家误把这种无形之气滞当成有形的积滞，使用破气攻削之法，等到越治越重，改方后又变成呆补；这不是死于疾病，而是死于药物。他们不知道情志郁滞是由于内心隐曲不能舒展，所以气机的升降、开合和枢转都不利；即使《内经》提出泄、折、达、发、夺五种治疗五郁的方法，仍然担心不能完全奏效。所以《疏五过论》把曾经富有后来贫穷、曾经显贵后来失去权势，都列为难治的情况。郁证的关键在于患者能够转移情绪、改变性情，医者能够灵活构思；治疗重点不在一味攻伐或补益，而在于用苦味药泄热却不损伤胃，用辛味药理气却不耗破气，用滑润之品滋润燥涩却不使气机因滋腻而阻滞，用宣通之法而不急于求成，这样才可能取得疗效。如果一定想求得十全十美的治疗方法，那么只有道家所说的：想要长生，先学会少近于死亡；这就是治疗郁证的金丹妙法。（《临证指南》） 各种疾病日久，都会因气滞血凝而形成郁结；治疗时各自根据具体证候，同时兼顾疏解郁滞。郁滞一旦解除，气血就会通畅，各种疾病自然痊愈。现在的医生治疗久病，每每只使用针对原病的药物而没有效果，都是因为郁滞的缘故。医生没有领会这一点，妄自更换其他方剂，越换越错误，病情反而加重。这种郁证的治疗方法，应当熟练掌握。（徐春甫） 脉象 郁火的脉象极难辨认，大多弦、涩、凝滞；这是因为火邪不能透发，导致经脉都受到阻遏，所以脉多沉伏而不显露。（《己任编》） 凡是沉细脉，人人都认为是寒证；有时见到患者形体虚弱，又误认为是虚证，却不知道郁证也会出现沉细脉，前人早已说过了。（方星岩） 古人都把结脉、促脉作为郁脉；如果一定要等到出现这两种脉象才诊断为郁证，那么郁证就不会多见了。凡诊察郁证，只要见到气血运行不顺、脉象不平和，都属于郁证。（张景岳） 郁证的脉象虽然多见沉、伏、结、促，但不一定造成祸患；需要担心的是牢、革、弦、强而不和的脉象。因为沉、伏、结、促说明还有气可以疏散，气机一通就会调和。如果是牢、革、弦、强的脉象，说明正气已经先受损，已经没有气可以疏散；即使改用调理补益的方法，也很难见效，更何况还误用耗伤气的药物呢！所以郁证出现弦强脉的，往往多会发展成虚损。（张路玉） 凡是抑郁类疾病，使用疏解郁滞的药物后，脉象反而洪大的，不必忧虑，这是因为病中的气已经疏开了。（罗赤诚） 医案选录 我年轻力壮时因为忧郁而患病，症状像劳瘵，遍服各种补养方剂，病情反而越来越重。后来遇到一位名医，他诊察后说：你患的是郁病，不是虚损。用越鞠丸治疗后痊愈。（《东阳文集》）

译一名妇女因没有孩子而忧郁，月经已经三个月不来，腹痛、恶心。医生说她怀孕了，便用安胎、行气、止痛的药治疗，但服药没有效果。凡是在申时之前就发作寒热，腹中有弹子般大小的包块二、三十枚，翻腾移动而疼痛，行动时肠中水声漉漉；疼痛剧烈便呕吐酸水，吐尽后包块平复，寒热也消退，疼痛亦不再发作，第二天仍然如此。后来又按照疟疾治疗，病情反而加重。我诊察她的脉象，左手弦脉、尺脉涩，右手濡弱，尺脉与左手相同。我说：这是郁病，哪有涩脉能够怀孕的道理？于是用二陈、香附、山栀、抚芎、延胡、当归、红花治疗。药一服下疼痛就停止，停药疼痛又发作；调治了一个月，仍不能彻底根治。因此让她去请黄古潭先生诊察。先生说：这是郁火病，病根起于肝胆。肝主谋虑，胆主决断；谋虑不能决断就会产生郁，郁久则肝木偏盛，肝木偏盛就会侵犯脾土，脾受损就不能运化精微物质以生成气血，所以月经不来；肺金失去滋养，肃降功能不能正常发挥，肝木便少了畏惧，反过来欺凌自己所不能胜过的脾土，所以直接侵犯清肃之道而引起呕吐；呕吐以后各种症状都减轻，是因为肝木得以升达而郁火熄灭。处方用黄[缺字]五钱、柴胡三钱、白芍二钱、甘草一钱、陈皮、贝母、枳实各五分，生姜三片。服一剂寒热就消除，再服一剂疼痛减轻、呕吐停止，腹中的水声也消失了。她的丈夫高兴地说：怎么见效这样快？他又请先生解释。先生说：发冷发热，是少阳胆的病；吐酸水，是厥阴肝的病；疼痛并且腹中块物翻腾，是火势旺盛激荡腹水，就像锅中的汤沸腾起泡一样。呕吐得多，肺金就更加受损，所以用黄[缺字]补益肺金作为主药，使肺金能够制约肝木；柴胡疏泻肝木作为臣药，并使肝胆之火向上疏达。《内经》说：木郁应当使它条达。木的性质本来是向上升发的，郁结后就不能升发，所以用柴胡升发肝胆的清气，使其冲开郁结；过盛的就要削弱它，因为它有所畏惧，这就是所谓的泻法；补益肺金以制约肝木，说的正是这个道理。要削弱肝木，就应当缓和其中气；甘草缓和中气，作为佐药；肝木所居之位的主药，泻木应当用酸味，白芍在脾土中泻肝木，作为佐药。病久了会产生郁结，郁结久了会生痰涎；贝母、陈皮、枳实用来开解郁结、驱除痰涎，作为使药。这样一来，肺金恢复正常，肝木恢复平和，脾土得到安定，因此病邪很快消退，病也很快痊愈。前一个方子用了山栀这种向下清降的药，火势正旺，难道仅凭一点寒凉药就能压制它吗？病势轻时应当正面治疗，病势重时则应顺着病邪的性质使其上升疏达，治病必须懂得这个道理。（孙一奎） 有个人长期忧郁，像痴呆一样，忽而发笑，忽而哭泣，口中喃喃自语，不想吃喝。家人偶然拿着炭经过，他非常高兴，夺过来吃，后来竟成了常态，每天一定要吃约一斤炭。医生用化痰清心的药治疗，没有效果。我认为忧郁损伤肝木，木火自行焚烧，渐渐变成焦炭腐朽之物；炭是木材燃烧后的灰烬，同类相互吸引。这个病之所以还能治疗，是因为他喜欢吃东西，说明胃气还在；只要补益心、肝的气血，再祛除痰涎，就会自行痊愈。（程仲华） 卷八·杂证汇参 疟疾 经文义理 夏天受到暑邪损伤，秋天就会发为[缺字]疟。○夏天因暑热而汗出不畅，秋天就会形成风疟。（《素问》） 医家论说 牡疟：只发冷而不发热，没有汗，寒战，头痛，病在太阳。瘅疟：只发热而不发冷，烦热并自行出汗，病在阳明。风疟：先发热后发冷，怕风并自行出汗，头痛，病在少阳。湿疟：先发冷后发热，身体沉重，恶心呕吐，病在太阳。疟疾：寒热交替，每隔一天发作一次，或每隔三天发作一次，病势缠绵不止，病在少阴、厥阴。（《医阶辨证》） 身体后面属于太阳，太阳就是膀胱的寒水。身体前面属于阳明，阳明就是大肠的燥金。少阳邪气处在二者之间，靠近后面的膀胱寒水就怕冷，靠近前面的阳明燥金就发热，所以会出现寒热往来。（李东垣） 疟疾发作时的寒战，是体内热邪将要发作，火气冲动气机所致，所以感到凛冽发冷，并不是真正的寒冷，不能用热药治疗。（《己任编》） 疟疾发作必然有寒有热，寒热往来恰好发生在少阳所主管的部位。偏于阴就多寒，偏于阳就多热；如果只有热而没有寒，就是瘅疟、温疟；如果只有寒而没有热，就是牡疟。这些情况都是从少阳逐渐发展到偏盛的一端；纠正偏盛、挽救失衡，也必须使它回到少阳的范围，等阴阳重新协调后才会痊愈。疟邪就像傀儡，少阳掌握着操纵傀儡的线索，控制它的进退，一切都由少阳作主。（喻嘉言） 疟疾由暑邪引起，这是人人都知道的；但不知道夏季炎热本是正常的气候，而人们有的怕热，常常躲避暑热、贪图凉爽，因此因暑而受寒，才导致疟疾。《内经》说：夏天暑热时汗出不畅，秋天就会形成风疟。其中的道理就可以明白了。不过，体质一向虚弱的人，或因劳累过度而受到严重损伤的人，尤其容易感受邪气；这就是受邪有深浅、发病有轻重的原因。只是因为这种病由暑邪导致，所以称为受暑，却不知道暑有阴阳之分，而疟疾只是由阴暑导致的。至于病情变化，有的表现为寒证，有的表现为热证；有的适合发散，有的适合收敛；有的适合温法，有的适合清法。关键在于辨别标本和虚实，依据证候采取相应治法，才能周全。有人说是伤暑，却把暑理解成火；有人说是脾寒，便拘泥地认定一定是寒，这些都是片面的看法。○凡是夏至以后、秋分以前发作的疟疾，病在阳分，病势较浅。秋分以后、冬至以前发作的，病在阴分，病势较深。在子时以后、午时以前发作的，属于阳分病，容易痊愈。在午时以后、子时以前发作的，属于阴分病，难以痊愈。○凡是疟疾发作时间由阴分逐渐转向阳分、由迟逐渐变早，是病情由重转轻。由阳分逐渐转向阴分、由早逐渐变迟，是病情由轻转重。凡是邪气侵入较深的，发作时间必然较迟；如果逐渐提前、发作间隔逐渐缩短，才是好转的征兆。所以治疗这种病，春夏较容易，秋冬较困难。（《景岳全书》） 疟疾有每天发作一次的，也有隔一天发作一次的。古人认为，病情只在一日内的较轻，隔日发作的较重；这是因为卫气不足以抵御邪气，邪气积留不到二日，便不能将风邪逐出风府穴。但也有隔天发作而病情较轻的，这是因为邪气微弱、病势轻微，必须积聚两天，才能与卫气交战并冲出风府，不能一概认为是重症。○疟邪与瘟疫相似，只是瘟疫病重而疟疾病轻。（《医参》） 俗话说：少年不可虚弱，老年不可得疟。这是因为少年人欲火正旺，阴水更加亏损；老年人气血衰微，不能承受寒热反复侵凌的状态。（《见闻录》）