卷九·杂证汇参

译其中说“用苦味来燥湿”，说的是苦味中具有燥性的一类。刘河间没有考察清楚，便认为凡是苦味都能燥湿，却不知道《内经》所说的苦味，其性质有两种，作用有六种。例如说：火能产生苦味。又说：它的性质类似火，味道是苦的。又说：少阳司天在泉为苦化，少阴司天在泉也为苦化。又说：湿邪在体内过盛，应当用苦味而性热的药物治疗。燥邪在体内过盛，应当用苦味而性温的药物治疗。这些都是在说苦味的阳性一面。又说：酸味和苦味能够涌吐、泄下，属于阴。又说：湿邪主司于地，若热邪反过来胜过湿邪，应当用苦味而性凉的药物治疗。又说：湿气化生于天，若热邪反过来胜过湿邪，应当用苦味而性寒的药物治疗。这些都是在说苦味的阴性一面。这就是所说的苦味性质有两种。又说：用苦味来发散，用苦味来燥湿，用苦味来温阳，用苦味来坚固，用苦味来泄除，用苦味来攻下。这就是所说的苦味有六种作用。具有苦味发散作用的，如麻黄、白芷、升麻、柴胡一类。具有苦味燥湿作用的，如苍术、白术、木香、补骨脂一类。具有苦味温阳作用的，如附子、干姜、肉桂、吴茱萸一类。具有苦味坚固作用的，如续断、地榆、诃子一类。具有苦味泄除作用的，如栀子、黄柏、黄芩、黄连、木通、龙胆草一类。具有苦味攻下作用的，如大黄、芒硝一类。气化的规律是，只有阳气才有燥性，只有阴气才有湿性；怎么能把黄连、黄柏一类沉降下行、极苦而大寒的药物，仍说成能够燥湿呢？这有这样的道理吗？这难道只是知道“苦能燥湿”这一句话，却不知道苦味还能发散、温阳、坚固、泄除、攻下这五种作用吗？因此后世医家治疗痢疾，大多不分寒热虚实，动辄采用刘河间的方法；等到病情将要危重时，还说：血色已经这样了，哪里敢用温药？腹痛已经这样了，哪里敢用补药？直到死亡仍没有醒悟，实在令人深为悲哀！（《景岳全书》） 凡是治疗痢疾，一见有表证，就必须先解表。如果表邪不解，邪气就会传入里部，疾病便难以痊愈。所以发热、身体疼痛，是邪在太阳经，用参苏饮。寒热交替出现，是邪在少阳经，用小柴胡。身体发热、眼睛疼痛、鼻腔干燥、不能入睡，是邪在阳明经，用葛根汤。一定要先使表邪解除，之后才不会有邪气传变的忧患。（查了吾） 《内经》说，冬季感受寒邪，已经称作热病。到了夏秋季节，热、暑、湿三种邪气交相蒸腾，彼此结合形成的热邪，比冬季强十倍。因感受这三种外邪的热气而形成下痢，必须先通过发汗解除表邪，然后再调理内部。首先用辛凉药解表，其次用苦寒药清理里热。如果耽误了解表，外邪只从里部向外排出，病情就会反复不止，不死不休；所以即使病已拖到一百天以后，仍可使用“逆流挽舟”法，把邪气引导到体表排出，这样本来属于死证的也可以救活，危重证也可以转安。《金匮要略》说：下痢时脉象反而变弦，并且发热、身体出汗，会自行痊愈。久痢的脉象，邪气深入阴分，通常已经沉、涩、微、弱。忽然转为弦脉，完全是少阳生发之气恢复的表现；如果不采用逆流挽舟法，怎么能够出现这种变化呢？久痢时邪气进入阴分，身体必然不发热。现在由于逆流挽舟的力量，暂时迫使体内产生燥热，不久邪气便从表部排出，热自然也就消失了。久痢会使阳气下陷，皮肤干涩，必然没有汗；现在用逆流挽舟法，使卫外之阳带着邪气一同返回体表，身体于是出汗，因此腹中安定，疾病也就自行痊愈了。还有突然受到暑湿毒邪侵袭，水谷像倾囊一样排出，一昼夜腹泻七八十次，口渴得厉害而不停喝水自救；这是肠胃受到热毒攻伐，片刻之间就可能腐烂，再使用逆流挽舟法，就迂缓而不合适了！相差太远了！这时应当依据《内经》“通因通用”的方法，用大黄、黄连、甘草，一昼夜连续服用三五十杯，等到腹泻、口渴的势头稍有缓解，才开始平和地调理内部，不必再从外部挽回邪气。因为这时邪气就像决堤的水冲走巨石一样，顺着势头已经排尽，没有什么可以再挽回的了。还有一种急开支河的方法：里部的邪热奔迫到大肠，必然郁结在膀胱；膀胱热邪结聚，就会气化失常，小便短少而色红赤。此时不用顺势疏导，反而使用逆流挽舟法，也不是合适的办法。清除膀胱中的热邪，使气化功能恢复、小便分利，从而分散消退热势，效果就很迅速。仲景说，下利而有气滞的，应当利小便。这不就是所说的急开支河吗？然而水液的来源在高处，肺部没有热邪，小便自然能够通利；肺与大肠相表里，大肠的热邪都是由肺热传移而来，所以尤其应当先清理肺的化源。《金匮要略》记载，下利而肺部疼痛的，以紫参汤为主方。气利的，以诃黎勒散为主方。后世医家怀疑这不是仲景的方剂，哪里知道肠胃有病，相关的关键全在肺部。这也可以看出，肺气不通而疼痛时，应当赶快疏通其壅滞；大肠之气下坠并产生逼迫感时，再缓缓调理使其适和。○再考察一下：治疗疟疾的方法，应当从少阳入手，在其中斟酌进退。痢疾的表证，也应当采用少阳半表的方法，缓慢地用逆流挽舟法提起下陷的清气，使人体运行春夏的生发之令，不至于陷入秋冬的收降。归根到底这也是调和的方法，完全不是强行发汗的意思。津液尚未受损的，出汗没有妨碍。津液已经受损的，只要皮肤间稍稍得到滋润，说明下陷的气已经被提升起来了。这哪里能同太阳经外感风寒时可以直接发汗相比呢？又哪里能同太阳、阳明合病而下利时可以使用葛根汤相比呢？唉！其中的道理实在很微妙。（喻嘉言）

译痢疾在古代称为滞下，夏秋季节由暑湿夹杂食积所致的最多，其次是风邪过盛、火邪逼迫、寒邪侵袭，而燥邪单独为害的情况不多。至于暑邪有阴暑、阳暑之分，而且一定兼有湿邪。阴暑是由于人体阳气先已亏虚，又贪图凉爽、喜欢寒冷，郁滞并损伤生发之阳，所以治疗以温法为主。阳暑是由于自然界的热邪潜伏，阻碍气化而使浊邪停留，所以治疗重在清热。邪气到来时，就像水流一样，脏腑之间只要有空隙，便会乘虚侵入并停留，所以有病在气分、血分的区别，也有损伤脏和损伤腑的不同。如果表邪郁滞，气机不断向下运行，可以采用喻氏所论的人参败毒散。如果里部积滞壅塞，寒热邪气交错黏结，可以采用洁古创立的芍药汤。病在气分，有用苦辛药调理气机的方法，也有用辛甘药补益气分的方法。病在血分，有用酸苦药运行血分的方剂，也有用咸味药柔润养血的方剂。如果表证急迫，应当从三阳经论治，可用桂枝汤、葛根芩连汤、小柴胡汤。如果里部病势实盛，应专门从脾胃论治，可用小承气汤、温脾汤。总的来说，治疗腑病以三焦所表现的证候为依据，治疗脏病以足三阴经为要领；辨明虚实情况，再酌情采用通利或收涩的方法。这种病证中最难治愈的，莫过于休息痢，攻邪和补益的方法不止一种。最危险的，莫过于噤口痢，但其中又有两种情况：如果是暑湿邪气充斥，阻隔并拒绝三焦气机运行，气机都逆行而闭塞，上下之势完全像断成两截；治疗如果抓不住要点，邪气就没有出路，正气也会立即消亡。朱丹溪制定的治法最为高明，后世医家都遵循他的宗旨。先生又借用半夏泻心汤，去掉其中固守中焦的药物，取补益之品来推动运化，用辛味药来开通，用苦味药来下降。还有一种情况，是脾肾阳气素来虚弱，阴邪从中焦向下侵袭，先损伤太阴，继而损伤少阴，关闸大开，疼痛、泄泻没有节制；戊癸化火的作用不足，命门之阳没有蒸化转变的力量，所以不饥、不想吃饭，出现呕吐、胀满，也是必然的。这与邪气多、积热严重的证候不同。可参照仲景的理中汤、肾气丸，以及景岳的理阴煎、胃关煎等治法；又用大剂量苁蓉配合人参、当归、姜、附子、肉桂、制白芍之类，效果比地黄、阿胶更好。对于肠中津液膏脂耗竭、络脉凝结涩滞而疼痛的情况，可以称为神妙之品。○古代贤者治疗痢疾，不超出通利和收涩两种方法；大体说来，新发痢疾适宜通利，久痢适宜收涩。○“滞下”的“滞”字，不是说饮食停滞，而是说暑湿侵入体内，使腑中气机运行受阻，从而形成滞。（《临证指南》） 王损庵认为，各种痢疾总不外乎湿热侵入胃中。从这一句话，就可以领会痢疾的病变形态了。痢疾腹痛，必定是在脐部周围以下，即小肠所属的部位；小肠没有毒邪，食物糟粕就能沿着正常通道运行，即使肠道曲折，也能顺利向下排出而无阻碍；只有脓血不能沿正常通道运行，不肯向下排出，所以会疼痛。小便不畅，是因为小肠受到毒邪逼迫，不能正常分清泌浊、通利水液，所以尿量短少。噤口不食，是由于毒邪本来就很盛，或者攻破药用得过度，挟带损伤上、中二脘的宗气，毒邪便乘虚向上逆行。（《己任编》） 治疗痢疾的大原则是：初起应当推荡攻下，病久应当温补，而尤其应以顾护胃气为主。因为各种疾病都以胃气为根本，而痢疾尤其重视胃气。所以能进食的病情较轻，不能进食的病情较重，完全不能进食的就会死亡。由此可见，痢疾依赖胃气，关系就是这样重大。○泻证和痢证不能不加区别，笼统地都说是湿热，并用利小便的方法治疗，是不对的。因为淡味渗泄的药物能够利水，浊水流得通畅，泄泻自然就会停止。至于痢疾，是湿热导致肠胃郁结不畅而形成的污秽物，从大肠传送排出的通道而出，所以不宜过多使用渗利药物，以免更加耗竭阳气、枯涸津液；这就成了病势本已下降，药物又促使它进一步下降。○治疗滞下，凡是治法都与滑泄不同。滑泄有可以收涩的情况，所以古人有用粟壳、诃子来止住滑泄。滞下本来属于湿热涩滞，治疗应当疏通利导，最忌使用收涩固脱的方法。大肠是肺的腑，大肠既有湿热停留阻滞，肺气也必然郁滞不清。古人用药常常疏利肺气，因为知道肺气喜通利，这是通过清理肺脏来达到疏通大肠的目的。如果误用收涩固脱之药，湿热便无从宣泄，肺气不能向下运行；不但痢疾会加重，还恐怕湿热熏蒸向上侵犯肺脏，于是胀满、气逆、不眠、厌食等症状都会出现。（《冯氏锦囊》） 古人治疗痢疾，多使用使病邪下坠的药物，所谓“通因通用”，这种方法并不是不好。然而有效的约占一半，无效的也约占一半。那些无效的病例，常常缠绵难愈，有的还会呕吐恶心、不能进食，最终形成败证。我仔细揣摩，偶然看到烛光，恍然有所领悟，于是想到：火性向上炎升，为什么反而会下降到肠间而成为痢疾呢？原来是中焦积热，或被风寒闭塞，或被生冷食物阻遏，使火气不能舒展伸张，只得逼迫着向下。医生如果再使用使病邪下坠的药物，下降的就会更加下降，痢疾也就更加严重了。因此制成治痢散，用来治疗痢疾初起；方中以葛根为君药，鼓舞胃气向上运行；以陈茶、苦参为臣药，用来清除湿热；以麦芽、山楂为佐药，用来消除停积已久的食滞；以赤芍、广皮为使药，所谓使血行则脓便自然痊愈，调理气机则里急后重自然消除。只有腹中胀满、拒绝按压的，是有宿食停积，还应佐用朴黄丸攻下。如果病久脾虚，食量少而痢疾多，就用五味异功散加白芍、香、连，既清解又补益。如果气虚下陷，就用补中益气汤升提；如果邪热和秽浊之气堵塞在胃脘，呕逆而不能进食，就用开噤散使胃气开通；如果久痢转变为虚寒，四肢发冷、脉象微弱、饮食不能消化，就用附子理中汤加肉桂来温补。（程钟龄）

译痢疾这种病证，大多根源在脾、肾。脾主管仓廪，土是万物的母体；肾主管闭藏，水是万物的根源。这两个脏都是人体的根本所在，治疗稍有差错，就会使患者含冤沉沦于幽冥。究其治疗错误，都是没有辨明寒热、没有分清虚实。近代医家的说法不足以评论，即使前代贤医，也颇有偏执之处，例如《局方》和复庵，一概使用辛热药；河间和丹溪则专门使用苦寒药。为什么这样拘泥而不能圆通，彼此差别竟如天地呢？痢疾发生在夏秋两季，是湿气蒸腾、热邪郁结所致，属于自然气候的影响；因天气炎热而寻求凉爽，过量吃下生冷食物，则是人的行为造成的。体气强壮而受到自然气候伤害的，多为郁热；体气虚弱而受到饮食行为伤害的，多为阴寒。湿土之气寄居并旺盛于四时，有时随火而化，于是阳土有余，形成湿热病，这就是《经》中所说的“敦阜”。有时随水而化，于是阴土不足，形成寒湿病，这就是《经》中所说的“卑监”。只说热而遗漏寒，只说寒而废弃热，难道不是立论时的过失吗？至于把赤痢说成热、白痢说成寒，也不是确切的论断。如果真是这样，那么赤白相兼的痢疾，难道真是寒热两种病邪同时为病吗？必须结合所见症状以及排泄物颜色和脉象来辨别，之后寒热才不会混淆。必须知道，寒证必然偏虚，热证必然偏实；再仔细辨别虚实，寒热就会更加清楚。腹部胀满、厌恶进食、疼痛剧烈且害怕按压的，属于实证；心烦口渴、频频想喝水、喜欢冷而怕热的，属于热证。脉象强而充实的，属于实证；脉象数而滑的，属于热证。除此之外，几乎没有不是虚寒的。而对于彼此相似的情况，更应当仔细审察。例如把口渴看作实热，似乎是对的；却不知道凡是泻痢，必然会丧失津液；津液从下部丧失，上部的津液就会枯竭，怎么会不口渴呢？还应当根据喜欢喝热水还是喜欢喝冷水来区分虚实。把腹痛看作实热，似乎是对的；却不知道痢疾发自脏腑，肠胃必然受伤，脓血损伤肠壁，怎么会不疼痛呢？还应当根据疼痛的缓急、按压是否可以忍受、脏腑阴阳、腹部是否胀满，以及脉象有力还是无力来区分虚实。把小便黄赤、短少看作实热，似乎是对的；却不知道水分随着痢疾排出，小便必然不多；津液因阴液亏亡而减少，尿液也会因此变色；还应当根据排尿时是否有热感、津液是否枯涸、尿色是否有光泽来区分虚实。把里急后重看作实热，似乎是对的；却不知道气机下陷，仓廪就不能固摄；阴液亏亡，肛门就不能收固；还应当根据病程的新久、体质的强弱、脉象的盛衰来区分虚实。至于治疗方法，必须追究是受到什么邪气损伤；是哪个脏腑受到病变影响。如果是湿热所致，就祛除湿热；如果是积滞所致，就祛除积滞。由气机失调引起的，就调理气机；由血分失调引起的，就调和血分。新近感邪而属于实证的，可以采用“通因通用”的方法；病久而属于虚证的，可以采用“塞因塞用”的方法。唯独令人奇怪的是，世间患痢疾的人十个有九个属于虚证，而医生治疗痢疾，百人中几乎没有一个采用补法。气机本来已经下陷，却再次行气，里急后重难道不会更加严重吗？中焦本来就虚弱，却又攻逐积滞，元气难道不会更加耗竭吗？湿热损伤血分，自然应当调理血分；如果过度推荡攻下，血液难道不会反而受到更多损伤吗？津液亏亡而口渴，自然应当止泻；如果只是使用渗利药物，津液难道不会反而更加耗损吗？世上有些庸医，只认定疼痛就不能用补法，却不知道因虚而疼痛的人，越攻伐就会越虚、越疼。现把适宜补益的情况全部说明如下：脉象微弱的，可以补；形体和面色虚弱消瘦的，可以补；大病之后又出现痢疾的，可以补；因攻伐治疗而病情加重的，可以补。然而其中最重要的，仍在于脾、肾两脏。如先泄泻而后出现痢疾，是病从脾传到肾，属于贼邪，难以治疗；先出现痢疾而后泄泻，是病从肾传到脾，属于微邪，容易治疗。由此可知，病在脾时病情较浅，病在肾时病情较深。肾是胃的关口，开窍于前后二阴；没有久患痢疾而肾不受损的，所以治疗痢疾却不知道补肾，就不是正确的治法。四君子汤、归脾汤、十全大补汤、补中益气汤，都能补脾虚，这当然没有不好。如果病在命门火衰，脾土失去了母气，假如不用桂、附大力补益命门，恢复肾中的阳气，以救助脾土的母体，那么饮食怎么能够进入？肛门的固摄功能怎么能够恢复？真元之气怎么能够恢复呢？如果害怕使用热药而不敢继续，只用参、术补益脾土，大多会导致病情不起，实在令人痛惜！（李士材）

译痢疾这一病证，因四时寒热不同而有差异。土材先生所说的，重点归结在脾、肾两经；却不知道脾传肾、肾传脾，是在讨论五脏相互传变所致的内伤痢，并不是在讨论夏秋热痢的情况。既然说痢疾发生于夏秋，是湿气蒸腾、热邪郁结所致，这就是在讨论夏秋的痢疾；就应当从阳明燥金司令来立论，重点归于肠胃，不应牵扯到脾肾。夏秋之际先水泻后脓血，或先脓血后水泻，都是肠胃湿热的病证，不是脾肾相互传变的病证。古人说：大肠受病，气机凝滞下注，就形成白痢；小肠受病，血液凝滞下注，就形成赤痢；大小肠同时受病，就会赤白相杂。这也就是《经》中所说的：肠【原文缺字】下血；肠中排出白色黏沫；肠【原文缺字】下脓血。这些条文都以“肠”字为主来表述，由此可知痢疾证应当以肠为主要病位。先生的论述中，脱离了以肠为本题的重点，却单独强调脾肾。脾泄、肾泄，是脏气不足、内伤所致的虚证，属于脏病。夏秋痢疾，是肠胃受到邪气、外感所致的实证，属于腑病。内伤是不足，外感是有余，两者差别如同天地。先生却句句牵连脾肾，错误地坚持温补固涩之法，成见横亘胸中，因而导致痢疾初起时肠胃壅滞、热邪郁积于内，反而出现外寒兼化的表现；误认为是虚寒而妄用温补，病重者危害不小，病轻者也会迁延并转为严重。治疗痢疾，寒凉克伐之品用得过度，确实是不可以的；但补脾、补肾，只是后期调理的方法。至于痢疾一门的腹痛，有的是积滞壅塞所致，应当用泻下药使其通行；有的是大肠气机郁滞所致，应当用苦味、桔梗一类的药来疏通；有的是气血不调和所致，应当用芍药来调和。如今只列举气郁这一条，说用桔梗疏通，以芍药为主，却不区分这两味药收敛与疏散作用的不同，把它们混在气郁条中叙述，似乎腹痛型痢疾就再没有泻下通行的方法了。又说：恶寒的，加干姜；恶热的，加黄连。有些病证会出现似阴似阳、阴阳兼化的假象，应当详细察看脉象和证候，不能只以恶寒、恶热作为依据。后来论述肛门疼痛的一条上说：热邪流注下部，用槐花、木香。又说：夹有寒邪的，用理中汤。难道肠胃之间会有寒热夹杂的情况吗？肛门疼痛刚开始时，绝不可能是虚寒；痢疾日久而出现疼痛，才是气陷，但只宜用补中汤升提，不可骤然用理中汤温补。这是因为肛门疼痛都是湿热向下流注、燥火闭塞所致。即使痢疾日久，也只适宜补益，不适宜温热。即使已经虚弱，也未必就是寒证；如果虚弱兼有寒邪，肛门应当失去约束而不禁排便，反而不会疼痛。又说：《局方》和复庵的治法，通常都用辛热药；河间、丹溪的治法，通常都用苦寒药。为什么这样拘泥而不能圆通呢？不知道夏秋季的痢疾，与四时发生的痢疾并不相同。夏秋季的痢疾，根本都在湿热，但有湿邪过盛和燥邪过盛的区别，也有顺势治疗和正面治疗的不同。《局方》和复庵通常使用辛温药，是深恐湿邪在体内过盛；如果不采用辛散药顺势治疗，而用苦寒药正面治疗，就有寒凉之性抑制邪气、使邪气凝滞潜伏在体内的危险，因此用辛散药治疗寒湿。这是遵循《内经》所说的“湿邪在体内过盛，用苦热药治疗”；“湿邪过盛而成为主要病邪，用苦热药使其平复”；并由此阐明湿邪过盛导致痢疾、以表证居多的治疗法则。河间、丹溪通常使用苦寒药，是认为夏秋季痢疾由燥火为患，热毒壅滞并损害肠胃；此时如果采用顺势治疗，燥火遇到辛温药，便会使肠胃灼热腐烂，因此用苦寒药宣通利导，作为正面治疗。这是遵循《内经》所说的“热邪在体内过盛，用咸寒药治疗”；“热邪过盛而成为主要病邪，用苦寒药治疗”；并由此阐明燥热导致痢疾、以内证居多的治疗法则。使用温药还是寒药，治疗表证还是攻治里证，是彼此不同的两种方法。我现在校正夏秋季痢疾的论述，认为应当区分燥火和湿火；四时的痢疾，应当区分外感和内伤；流行性疫痢，应当区分六气和岁气。这样可以充分彰显先生的学说，并使先生的著作更加完整。（秦皇士） 发热 《内经》说，肠道便血而身体发热的会死，身体发冷的能生。这是概括而言，必须详细考察兼有的证候，难道没有发热反而能生、发冷反而会死的情况吗？（《心法附余》） 黄帝问：肠道便血的情况怎样？岐伯说：身体发热就会死亡，身体发冷就能生存。吴鹤皋注释说：身体发热，是血液败坏，而孤阳独存，所以会死。考察肠道便血而身体发热的情况有三种：一种是表邪下陷于阳明，药中加入葛根，胃气得以升提就会痊愈；一种是阴气旺盛而格拒阳气，虽然属于危重征候，也有使用温药而获救的；只有阴气已经耗竭而出现的发热，按治疗原则才无法救治。鹤皋只注释为孤阳独存，可见阳气下陷和阳气被阴格拒并不属于这种情况。如果拘泥于吴氏的注释，几乎会误以为这种病证只有孤阳独存，凡是身体发热的都必然会死。（《吴医汇讲》） 伤寒病中的厥逆、下利而发热，与一般下利而发热完全不同。伤寒病出现厥逆、下利，是虚寒到了极点，所以反而能进食的会死，反而发热的不会死。如果是痢疾病证，能进食的不会死，发热的却多会死。○《内经》说：下利而发热的会死。这是论述通常的情况。仲景说：下利而手足不厥冷，反而发热的不会死。这是论述突然发生的情况。因为急性病有阳气就能生存，没有阳气就会死亡。所以虚寒性下利时，手足不厥冷而反而发热，说明患者脏腑中的真阳尚未耗散；或者服用温补药后真阳随之恢复，这些都是好的征象。（喻嘉言） 口渴 泄泻、痢疾出现口渴，有真正的口渴，也有类似口渴的情况。真正口渴的人，一定喜欢喝茶水；只要根据他喜欢喝热的还是喜欢喝凉的，就可以辨别寒证或热证；类似口渴的情况，实际是口干而不是真渴；口中虽然干燥，却不想喝汤水，就可知道不是热证。然而泄泻、痢疾这类病证，因为水液从下部排泄，身体上部必然津液枯竭，所以难免口渴。口渴而想喝水，正是因为体内水液不足，想借助外来的水液来补充。对于这些情况，一定要仔细审察有火还是无火；如果火有余，就应当清火；如果水液不足，就应当滋养阴液，这是当然的。然而气是水液的根本，有的人气虚而不能生成水液，如果不补益其根本，水液就不能生成，口渴也不会停止；脾土是水液的主宰，有的人脾虚而不能约束水液，如果不增强脾的主宰作用，水液就不能蓄存，口渴也不会停止。如果能够不只治疗口渴，而是治疗导致口渴的根本原因，又怎么会有治不好的口渴呢？（张景岳） 脓垢 夏季暑湿之热侵入营卫，就会形成疮疖；进入肠胃，就会形成泄泻、痢疾。痢疾中的红白脓血，就像疮疖中的脓血；脓血不排尽，疮疖就不能收口；红白脓血不排尽，痢疾就不会停止。（许宣治）

译痢疾刚开始就出现脓血，治疗应当调和血分。但调治气分的药也不可缺少。如果只是出现白色脓液，只宜调理气分，不可使用血分药，否则会把邪气引入血分，必然变成脓血。○凡是痢疾排出稠厚黏腻的脓血，发热、烦躁、口渴，脐下有逼迫样疼痛，到了夜间加重的，就属于阴虚。应当立即以救护阴液为主，可选用阿胶梅连丸、黄连阿胶汤、白头翁加甘草阿胶汤等方。（《张氏医通》） 凡是泄泻、下利持续不止，变成白色脓液，点点滴滴排出，使用温脾药仍不见效的，治疗原则应当温补肾阳。这是因为肾主骨髓，白色脓液是骨髓的另一种名称。其表现为面色略黑、骨骼筋力衰弱，明确可见肾虚，应当使用补骨脂、当归、木香、肉桂、干姜之类的药。（《仁斋直指》） 现在的人只要看到痢疾排出像脓垢一样的东西，都说是积滞，却不知道这不是食物糟粕之类，而实际上是附着在肠壁、连接脏腑的脂膏，属于精血的一部分。无论瘦人还是胖人都有这种脂膏，只是胖人的脂膏厚，瘦人的脂膏薄，从来没有完全没有脂膏的人。凡是患泄泻、痢疾的人，正因为五脏受损，脂膏不能固护，所以每天剥落而排出。如果脏腑之气稍强，脂膏随排随生，还不值得忧虑；如果脏腑之气已经衰败，脂膏不断剥落直至耗尽，长期泄泻、痢疾后，就会出现血水以及像屋漏水那样的排出物；假使后来的医家能够认识到这些是脂膏而不是积聚，就连安固它还来不及，哪里还敢说要攻伐驱逐呢？（《景岳全书》） 五色 湿热积滞侵入血分就呈红色，侵入气分就呈白色；红白相杂出现，是气血都发生了病变。纯粹排出清稀血液，是伤风；颜色像豆汁，是伤湿；淡黄色夹杂白色，是食积；微红而呈焦黄色，是热毒；紫黑色的血，是瘀血；夹杂排出散碎血块，是损伤；像鱼脑，是脾失运化，陈旧积滞不能腐熟；像冻结的胶，是肠胃寒冷，真液向下脱失；像白色脓液，是虚弱兼有热邪，津液因排便用力而凝结；像屋漏水，呈尘土腐败的颜色，是元气极度虚弱；像鸡肝的颜色，是全身经脉都受到损伤。○下痢呈黑色有三种情况：黑而焦枯的，是热到了极点，反而出现水液化的表现；黑而有光泽、像漆一样的，是瘀血；黑得像尘土腐败的，是死亡之证。（《证治汇补》） 有人说下痢呈白色就是寒证，这是错误的。如果果真是寒证，就不能消化谷物，怎么会反而化成脓呢？谷物、肉类、水果、蔬菜等食物，热势太盛就会自然腐化成水；食物进入腹中，热势太盛就会自然腐化成脓。下痢呈红白色，俗话说是寒热相兼，这种说法尤其错误。难道不知道水火、阴阳、寒热就像秤的两端一样，一方升高另一方就降低，一方旺盛另一方就衰退吗？寒热怎么可能同时在肠胃中都很盛，并共同导致痢疾呢？就像疮疡排出白脓，难道能因为颜色白就说是寒证吗？一般来说，下腹窘迫疼痛、肛门坠胀、里急后重，以及小便红赤涩痛，都属于热证。而下痢呈白色的情况必然很多，因此它属于热证就很明确了。○有人把下痢呈青色说成寒证，也同样是错误的。伤寒少阴病下痢而颜色纯青，是热邪在里。小儿急惊风热势很盛时，排泄物的颜色也多呈青色。痢疾排出黄色的，是脾中有热。排出红色的，是心火的颜色。排出赤色的，是热邪很盛。排出黑色的，是由于火热亢盛到了极点，反而兼有水化的缘故。（《原病式》） 痢疾排白色之物，不能一概归于热，也有因寒引起的；如果形状像冻胶、鼻涕，这是因为吃了太多生冷食物，脾胃受到损伤，非用姜、桂这类辛热药物温暖不可。还有痢疾日久、气虚，开始有热而末期转寒的，或者因为过量服用寒凉药物，导致脾胃虚寒的，也应当用温法治疗。（《医学统旨》） 下痢所见的五种颜色，也就是脓垢之类，无非是血气变化形成的。只是白色的，病变来源较浅，接近脂膏。赤色的，病变来源较深，已经由脂膏损伤到肌肤和脉络。下纯血的，多是血液受到热邪逼迫，所以血一溢出就随即排下，这是病变最深的。如果呈紫红、紫白色，是血液离开原位已有一段时间，颜色因此发生变化；或者病变尚未达到脉络，这属于较浅的。如果红白相杂，说明病变既涉及较浅处，也涉及较深处。大体说来，纯血而鲜红的多属热证，因为火性急促，所以很快排下。紫红、紫白色的少属热证，是由于阴寒凝滞、血液败坏所致。纯白色的不属热证，是由于脏腑寒、气血不足所致。有的虽然没有红色，却也因热而发病，这是突然大量下注、排泄急迫一类的情况。有的红紫色虽然很多，却不能说是热证，这是阴分脉络受损一类的情况。至于辨别黄色和黑色，凡是深黄色且污秽恶臭的，既可能是热证，也可能是寒证。如果颜色浅黄而稀淡，气味不太重，或者兼有腥味、馊味，这是食物未能消化一类的表现，都属于寒证。黑色而浓稠、气味很臭的，多有火证。如果青黑而带腥味、质地稀薄，这是肝肾腐败所呈现的颜色。虽然五色大致可以这样辨别，但痢疾见血，无非是阴分脉络受损；无论寒证还是热证，只要脉络受伤就都可能见血。因此不能一见血就认定是热证，应当结合脉象、颜色、形体气息和病因一并观察，这样才不至于误诊。（张景岳） 小便 凡是泄泻、痢疾，小便往往不利，或者颜色多呈黄赤；其中的寒热虚实，不能不加以辨察。凡是因热引起的，必定小便颜色深赤，或者排尿多有涩痛，或者出现鲜血。但必须上下都见热证，才是真热；这种情况应当用清凉法治疗。如果并不是真热，有的是因为中焦有寒，迫使阳气趋向下部。有的是因为阳气亡失，水液亏少，导致小便颜色改变。有的是因为下焦阳气不能温暖，水液无法气化。还有的是因为错误使用渗利药物，反而逼迫津液干涸。只要观察三焦没有火，即使小便发黄、涩滞，也都属于阴液、津液亏损，不能一概按热证论治；应当赶快培补真阴，这才是好的治法。（张景岳） 腹痛

译凡是泄泻、痢疾而腹痛的，有实热证，也有虚寒证。实热所致的，有的因为食物积滞，有的因为火邪。食物积滞引起的疼痛，必定多有胀满、坚硬，或者疼痛时拒绝按压，这一定是有东西停滞不下。病情较轻的应当疏通积滞，病情较重的应当用泻法攻逐。火邪引起的疼痛，必定有内热等证候，这时才适合用清利法。但邪气实滞于中焦的，必定多有气机逆乱，所以凡是治疗疼痛，无论是火邪还是食积，都应当先行气。虚寒所致的疼痛尤其应当辨别。因为泄泻、痢疾的疼痛，大多是寒气停留在脏腑所致。《经》中说：疼痛，是寒气偏多的表现。人如果吃了过多生冷食物，或者外感寒气，就会腹痛，这一点可以说明问题。寒邪在中焦的，治疗应当温暖脾脏。寒邪在下焦的，治疗应当温暖肾脏。另外，虚寒所致腹痛的道理，很多人尤其不了解。如果体内元气不足，即使没有受到外来寒邪，中气不能温暖，也属于寒证。而且泄泻、痢疾不止，胃气已经受伤，脂膏血肉又受到损伤，怎么能不痛呢？这种疼痛，是因为剥损已经累及肠腑，所以痢疾因疼痛而发生，疼痛又因痢疾而产生。凡是寒邪侵入腑脏，或脉络受到损伤，导致血液妄动、气机阻滞的，都能引起疼痛。只要观察到腹部不充实、不坚硬，或者喜欢揉按，喜欢温暖熨敷，或者胸腹像饥饿却不想吃东西，或者胃脘恶心、经常吞酸，但没有实热等证候，那么总属于虚寒，怎么能说疼痛一定是积滞引起、疼痛都属于实证呢？凡是治疗虚寒性疼痛，应当赶快温养脏腑之气，不得再使用消导攻伐之法。只是疼痛很重的，应当在温补药中稍加木香以调顺气机，或者多加当归以调和血液。如果寒邪在下焦而疼痛，必定要加吴茱萸。如果疼痛并不严重，只要温补脾肾，使脾肾逐渐安定，疼痛自然会停止。（张景岳） 《机要》说：腹痛应当采用调和的方法。“调和”这个词，是对各种治法的总称。如果是气机郁滞不畅，应当行气解郁。如果兼有寒，应当用理中汤。如果兼有热，应当用黄芩芍药汤。如果是积滞，应当用木香导气汤。如果是血虚，应当用当归芍药汤。如果是肺金之气郁滞在大肠之间，应当用苦梗使其向上宣发。（刘宗浓） 痢疾之后仍腹痛，以甘草、芍药为主药，以当归、白术为辅助药。寒证加肉桂，热证加黄芩。（朱丹溪） 肛门肿痛 凡是患痢疾，多有肛门肿痛的，这是什么原因呢？因为脾胃不和，水谷之气失去正常的运化，污浊恶臭、难以忍受的排泄物从肛门排出，所以这种疼痛难以避免。又因为火邪随泄泻下陷，阳气被阴寒驱逐，胃中的阳气一并被逼迫到下部，无法疏散，这就是肿胀产生的原因。所以痢疾排得多，疼痛就多；痢疾排得少，疼痛就少。痛与不痛，也取决于气机是否下陷。因此无论寒痢还是热痢，肛门都可能疼痛，不能说疼痛一定由热引起。要治疗这种情况，只要治疗痢疾；痢疾停止，肿痛自然会停止，这和治疗里急后重的原则相同。自从丹溪说肛门疼痛是热邪流注下部所致，主张用木香、槟榔、黄芩、黄连治疗。这只是知道火邪能造成肿胀和疼痛，哪里知道元阳也会下陷呢？后世医家所遵循的都是这种治法，因而许多虚寒体质的人不能承受。（张景岳） 下痢而肛门疼痛，一种治法是清热，另一种治法是温阳。如果是久病，身体发冷，脉象沉而小，应当温治。如果是突然发病，身体发热，脉象浮而洪，应当清治。（《心法附余》） 里急后重 里急，是腹内窘迫、急迫疼痛。后重，是大肠下坠胀重，似乎要向下排出。造成这种证候的原因并不只有一种。有的是火热引起的，因为火性急促而且能使物质燥结。有的是气机阻滞引起的，因为大肠之气壅塞不通。有的是积滞引起的，因为肠胃中有东西结聚下坠。有的是气虚引起的，因为中气下陷，不能上升。有的是血虚引起的，因为津液枯少、肠道干燥，虽没有大便仍虚坐用力，想要排便。治疗方法是：热证清热，气滞调理，积滞去除，气虚升提，血虚补益。（《见闻录》） 后重，根本是邪气压迫大肠，使其不能向上升提而向下坠重。使用大黄、槟榔，是为了泻去下坠的大肠邪气。痢疾日久，或经过通泻荡涤之后，后重仍然存在，这是大肠虚弱滑脱、不能自行收摄；重用罂粟壳、诃子、五倍子等涩剂，使气收敛，固涩滑脱。然而，大肠被邪气压迫下坠所致的后重，排便后不会减轻。大肠虚弱滑脱、不能收摄所致的后重，排便后会随之减轻；可以据此加以辨别。（朱丹溪） 气虚下陷所致的后重，即使使用收涩药，也仍须兼用升提补益的药物。（《赤水玄珠》） 里急后重，病位在大肠最下端，但病根不在大肠，而在脾肾。热痢、寒痢、虚痢都可能出现这种情况，不能一概认为是热证。中焦有热，热邪就会向下逼迫。中焦有寒，寒邪就会向下逼迫。脾肾气虚，气就会下陷而向下逼迫；只要辨明病因，治疗没有不痊愈的。但病位既在大肠，就已经不是食物积滞了。因为食物积滞到了这里，经过泄泻便不会再有留滞；留下的只是下陷之气。气本来没有形体，所以似乎想排出却实际没有东西可排，明明没有东西可排又好像还想排，都是气机造成的。所以河间使用芍药汤，认为行血就能使脓血便自行痊愈，调气就能使后重自行消除，这个道理确实如此。但调气的方法，如果气有热，用凉法使气调和。气有寒，用温法使气调和。气下陷，就用升提法使气调和。必须使气机调和，才是调气行血的方法。如果只是用木香、槟榔、当归、大黄这类行血散气的药物，称作调和，却不知道大肠位置最远，药力不容易到达；这些药物所推动、所疏散的，都只是中焦之气。况且气既已下陷，又反复用药推动、疏散它，那么气必定陷得更深，怎么能够治好呢？何况痢疾停止，后重就会自行停止，哪里有痢疾没有治好而后重却能先治好的呢？所以凡是要治疗这种病的，都应当以治疗痢疾为主。（张景岳） 虚坐努责 凡是有里急后重、逼迫着排便而能够排出的，是因为肠中有积物才这样。如今只是空坐着用力责求排便，却排不出来，可知这是血虚。血虚就会里急，应当以当归为主药，再用补血药辅助。（李东垣） 脱肛

译病初起时，因里急后重而脱肛，是邪气压迫大肠，气机不能通畅，因而肛门脱下。宜用木香导滞汤，其中木香、槟榔调理气机，黄芩清热，大黄攻下积滞，当归、芍药活血。如果已经推下积滞、调理气机之后仍然脱肛，这是气虚，应当补益并提升下陷之气。痢疾日久，气血都虚，虚弱中又有寒，肛门松滑、脱出不能收回的，应当补益，并加入温补、收涩之剂，如真人养脏汤之类。若湿热停留在大肠，因里急后重而脱肛，应当清除湿热，如用地榆芍药汤之类。（《赤水玄珠》） 噤口 痢疾时不能进食，或者汤药一入口便立即吐出，俗称“噤口”。有的是邪气滞留，胃气潜伏而不能宣通，脾气涩滞而不能输布，所以呕吐恶心、食物不能下咽；有的是阳气不足，胃中原有的食物因此不能消化，于是嗳气，食物始终不能下咽；有的是肝气乘犯脾胃，引发呕吐，饮食不能进入，即使进入也会反吐出来；有的是水饮停聚，气息急促而呕吐，谷物不能下咽；有的是火气炽盛，邪火阻隔于内而发生呕吐，食物不能下咽；有的是胃气虚寒，食物进入后反而吐出；有的是胃中有邪热，所以不想吃东西；有的是脾胃虚弱，所以不想吃东西；有的是污秽积滞在下部，恶臭之气熏蒸上冲而呕吐，食物不能下咽。应当分别按照各自的病因来治疗。（《证治准绳》） 痢疾不能进食，称为噤口，必须结合脉象和症状加以辨别。如果脾胃并不虚弱，头痛、心烦，手足温热，又没有过多服用寒凉药物，这是毒气向上冲犯心肺，所以呕吐而不能进食，宜用败毒散，加陈仓米、姜、枣。如果脉象微弱，或者心腹胀满，手足厥冷，病初起时并不呕吐，后来因过早服用收涩药或寒凉药太过，以至于一闻到食物气味便先呕吐，这是脾胃虚弱，宜用山药一味，切成豆粒大小，一半炒熟、一半生用，共同研成末，用米汤调服；或者用参苓白术散也可以。（《永铃类方》） 噤口虽然属于脾虚，也可能是热邪闭阻胸膈所致。用木香则失于温燥，山药则失于壅滞，只有参苓白术散加菖蒲，用米汤送服，胸膈一旦开通，自然就会想吃东西。（汪庵） 噤口痢是胃中的湿热毒邪熏蒸上部通道，以致胃口闭塞；也有的是误服收涩温热药物，使邪气停留在胃口。用人参、石莲子等分煎服，虚热就会得到疏解。黄连味苦而性降，不能向上宣开，不适合胃虚者，所以不敢采用。（喻嘉言） 真正的石莲子已经绝无。我常用藕汁将其煮熟，略加糖霜，频频服用，同时进食陈米稀粥，以调理胃气，必然见效。○痢疾日久而不能进食，胃气已经衰竭，是最危险的征候。这与痢疾初起时的噤口不同：初起时还有浊气可以攻破，积滞的黏沫尚未排尽，两者相差很远。若不大力补益胃气，就不能使胃口开通，宜用独参汤略加陈皮，缓慢地调补，只要胃气一转，饮食自然就能进入。像茯苓的淡渗利湿、木香的耗伤气、葛根的疏行津液，都应当去掉不用。（《张氏医通》） 噤口是痢疾的危险征候，自古以来很少有人能明确辨别。考察朱丹溪所说：“噤口，是胃口热得太厉害的缘故。” 用黄连、人参煎汁，只要喝一小口，咽下去就会好转。人们不了解这一点，多用温热而甘甜的药物，等于用火助长火势，用壅滞加重壅滞。但不知道噤口的辨别，其道理极其细微，难道都是胃口热盛，总可以用黄连治疗吗？噤口表现为食物不能进入，虽然也有实热证，但多数是脾胃虚寒。如果是食物积滞在胃中，胸腹必然胀满，或者出现坚硬疼痛，这时应当行气消滞、去除积食；积滞消除后，食物自然就能进入。如果是火邪郁积在胃中，脏腑必然多有灼热，或者脉象洪大而数，这时应当泻除邪气、清去热邪；邪热去除后，食物自然就能进入。这些都是邪气蓄积在体内，属于噤口的实证。然而实证并不多见，近来所见的患者，观察其胃口，大多没有胀满；察看其是否有火邪，也并非实热，只见食物有出无入，胃口日渐衰竭，精神日益衰败。既然没有胀满，本来就不是积滞；又没有真正的热邪，本来就不是火邪。既没有积滞，也没有火邪，但食物不能进入，这是什么缘故呢？这是因为脏腑之气不能容纳和接受食物。一种情况是脾气虚弱，表现为呕吐、恶心、吞酸，厌恶闻到食物的气味，胃中泛泛不安；或者饥饿却不能进食，空腹困乏地等待，这都是中焦运化失常，所以食物不能进入，病责在脾。另一种情况是肾气虚弱，因此命门不能温暖，便使大肠不能固摄；小肠不能消化，胃气也不能运行，这是下焦失去守护，消化的根源没有主宰，病责在肾。要健运中焦，非参、术、干姜、甘草这一类药不可；要充实下焦，非熟地、桂、附、吴萸这一类药不可。脾肾强健了，食物自然就能进入。我用这种方法救活的人，数也数不清。（张景岳） 口疮 凡是痢疾患者，口中生疮，那么肠中也有疮，就像伤寒、热病时胃部溃烂，身体便会发斑一样。大概是热气在体内凝结，就会在肠中生疮；热气向上冲，就会在口中生疮。但这些都属于胃的虚热。胃虚气弱，虫邪活动，就会变成【原文缺字，具体病名不明】。（余迪兹） 呕吐 痢疾而呕吐，是胃气不和。有的是胃火向上冲逆而呕吐；有的是毒气向上冲逆而呕吐；有的是胃虚而呕吐；有的是肝气旺盛而呕吐。大体说来，久痢出现呕吐属于逆证。（《证治汇补》） 呃逆 呃逆是气从下部冲向上部，属于火邪的表现。古人都说这是胃弱，却不知道胃弱其实是阴气虚弱。久患痢疾，大多会出现这种证候，这是因为下痢过多而耗伤阴液。（朱丹溪） 痢疾口渴，又因多吃生冷水果而呃逆的，用理中汤加丁香、柿蒂。血痢，呃逆而口渴，心烦不能入睡，小便不通的，用猪苓汤。白痢而呃逆的，用五苓散。痢疾痊愈后出现呃逆，多属于胃气败坏，是最恶劣的征候。（《张氏医通》） 休息痢

译《活人书》说：休息痢多年不愈，是因为病初起时没有及时疏通攻下，导致湿热邪气留在冲脉、任脉之间，时间久了气血更加下陷，清阳不能上升，所以长期反复不止；治疗只应以调和气血、培补脾肾为主；如果一味进行消食导滞，不但没有益处，反而会造成伤害。这种病虽然冲脉、任脉有病，但幸好没有妨碍脾胃，所以饮食如常，能够长久不死；切不可因怀疑积热尚未清除，就不敢使用补药。大约经过年年累月，每次排便都有脓血，难道热邪化成脓液能够这样长久拖延吗？总的来说，这是脏腑之气受到损伤，导致脂膏不能固摄，随剥落而随之排出；如果不安养脏腑之气，反而再用苦寒药治疗痢疾、荡涤积滞，脏腑之气就会日益衰败，最终一定会死亡才停止。（《痢证汇参》） 休息痢是痢疾痊愈后又复发，时发时止，年深月久，始终不能根除。这是因为最初患病时没有把病邪推下，或者过早使用收涩药，邪气没有完全排除，留恋在肠胃之间而形成；也有的是痢疾之后肠胃虚弱，又受到饮食损伤而形成。应当观察病情轻重，分别采用清热、温寒、消食导滞或再次攻下等方法，然后用异功散等补益药，加上收涩药。（《赤水玄珠》） 痢疾日久，停止后又复发，称为休息痢。这是湿热潜伏在肠道弯曲之处，所以最难迅速止住。我用补中益气汤加茯苓、芍药、木香，多次见效。（许宣治） 久痢不愈，津液和血液枯竭，肛门涩滞的，用《千金》羊脂煎，以滋润并引导排出。羊脂，《本经》专门说它主治下痢脱肛、腹中绞痛，世人很少知道使用它。（《张氏医通》） 桑螵蛸能够收摄肾气，久痢不止时使用，效果非常好。（余迪兹） 久痢，滑泄而不能自禁，用芦稷米使其收涩。白痢用白色的，红痢用赤色的。（《见闻录》） 寒积导致的痢疾，这种积滞日久，逐渐向下坠积，最终到了大肠下口与直肠上口交界处；那里有一处隐蔽的小弯曲，是肠道最深的地方，也是药力达不到之处。病情时轻时重，有时好转，有时又发作；大便时而带红，时而发白，有时干硬，有时稀溏，总没有固定的表现，即使服用灵丹妙药，也丝毫不起作用。这是因为这种积滞不在腹腔内部，而在大肠的下端；各种药物到了这里，药性药力已经过去，全都成了糠秕，怎么能够去除这种深藏的积滞呢？所以多年不能痊愈，正是这个缘故。古方用巴豆丸攻下，只是担心病久正气已虚，不敢轻易使用；现在用鸦胆子一味药来治疗，起效极快，也最为恰当。（《幼幼集成》） 疫痢 夏秋季的疫痢，是疫毒导致的疾病，属于天灾流行；古人所用的败毒散最为有效。乙酉年夏秋多雨，后来发生疫痢，症状有恶寒、身体疼痛、发热、呕吐，病人的表现彼此相似；服用寒凉药物后，很多人反而出现了变证。我斟酌病情用药，表证严重的，用败毒散，辅以苍术、厚朴；胸中不舒畅、里证严重的，用平胃散，辅以羌活、独活、柴胡，往往随手即见效。这是寒湿邪气侵袭人体肌表，又进入肠胃，因而形成疫痢。丁卯年夏秋大旱，各家各户、整个地区都发生了下痢带红色积滞，腹痛频频发作，肛门像火烧一样，积滞难以下出；服用香连丸后，痢疾反而加重。于是领悟到这是燥火损伤血分，另制当归大黄汤清除血分中的燥火，疗效如同槌击鼓响一样迅速。这是燥火邪气从人的口鼻侵入，直接进入肠胃，因而形成疫痢。（秦皇士） 痢疾这种病，并不是先受到风、寒、暑、湿、燥、火等六淫邪气，或因食用瓜果生冷之物损伤，然后才发生的。我曾考察古代医法，历来认为炎热暑气盛行、相火当令，酷热积聚便会形成痢疾，医家都遵从这种说法；却不知道暑邪只是六淫之一，中暑可以发热，受暑可以发疟，但它与痢疾证并没有关系。痢疾这种病，其实就是疫病中浊邪侵入人体中下部的表现，所谓“浑”指的就是这种情况。邪毒进入胃脘上焦，就会向外浮越到肌表，使人恶寒发热；邪毒侵入胃脘下焦，进而走入大肠和小肠，就会剥蚀肠中的脂膏，形成脓血，并出现里急后重。邪毒在肌表，就会由三阳经传入三阴经，深入里部而致人死亡；邪毒在肠腑，就会使人厌恶饮食，损坏脾胃，不能进食而死亡。如果下痢同时出现寒热往来，死亡就会更快。这是因为天地间不正常的杂气种类各不相同，而痢疾发病迅速，也是由于受到某种杂气聚集侵袭。一个人患了这种病，其他人也相继患病；开始是从天地间感受而来，后来又在人与人之间传染，这显然已经证明是受到某种气的感召和感染。而且《黄帝内经》说：“夏天受暑邪，秋天就会发生[缺字：原文“为 疟”]。” 这里没有说会传染。“由于暑邪，出汗；烦闷时就气喘声粗，安静时则多言。” 这里也没有说会传染。“脉象虚、身体发热，是由于伤暑。” 这里同样没有说会传染。而痢疾却会传染，这更加说明暑热与痢疾无关。况且杂气侵袭没有固定的方向，发病也没有固定的规律；暑热却是每年必然出现的，瓜果也是每年夏天必然成熟的。那么，为什么有些年份痢疾并不发生，即使暑热酷烈、瓜果吃得很多，却终究没有见到滞下广泛流行呢？这样一来，两者的区别自然就清楚了；我所说的疫邪导致痢疾，也并不是没有根据。这种病初起时，应当用黄金汤解除疫毒，挽救胃气；随后用四君汤扶助脾土，补益元气；病久以后用八味加参汤补益真元，培生脾土之气。如果体质强健而受邪，就在黄金汤中加入黄连一味药，没有不迅速见效的。如果症状表现为脓血，且脓血刺激皮肤，小腹一定会急迫疼痛；脓血呈红白相间，是因为肠中脂膏被刮脱，其程度有浅有深；里急后重，或因寒或因热而有下迫感，或因气虚导致下陷；口渴想大量饮水，或是津液减少、阴分亏损，或是胃中有热、火势炽盛。只是疫气来袭时，病邪本身虽大致相同，而人的禀赋各不相同，所以虚、实、寒、热也各有差异。体质虚弱而受邪，就成为虚痢；体质强实而受邪，就成为实痢；体质偏寒而受邪，就成为寒痢；体质偏热而受邪，就成为热痢。只是因为医家错误地把瓜果和暑热看作致病关键，不明白疫邪进入肠道会伤人，哪里知道疫痢的危害，能够使人断绝饮食，剥损人体脂膏，损伤脾脏，伤害胃腑，耗损气血。正气被邪毒损坏到这种程度，医生却还[缺字：原文“尚 于香连”]拘泥于香连丸，急切地专用承气汤；等到医术用尽、病人死亡时，就束手无策了。（《会心录》） 血痢 热痢而下血的，应当凉血、活血；风邪导致下陷的，应当升提；湿热损伤血分的，应当利湿清热。血痢长期不愈，属于阳虚阴脱的，应当用八珍汤，加用升提之药。病情严重时会阵阵自行下痢，手足厥冷，脉象逐渐微弱而短缩，这是元气将要断绝的表现，应立即灸气海穴，并用附子理中汤；稍有迟疑就会死亡。（喻嘉言）

译血色鲜红的，属于热痢，宜用黄连阿胶汤，或白头翁汤。血色像瘀血一样，服用寒凉药后下痢反而更多的，应当按冷痢治疗，宜用理中汤，或用四君子汤加肉豆蔻、木香。（《证治准绳》） 古人说下痢纯下鲜血的会死，但这也要看兼有的症状，并结合脉象来判断，未必都会死亡。我曾治疗过几个人，都活了下来；处方用佛手散，加阿胶、秦皮、炮姜、地黄、黄连、地榆、蒲黄之类；也可以用四物汤，选择前面所说的药物加入一两味，但不能单纯使用寒凉药。（《赤水玄珠》） 地榆药性沉降、味苦而寒，热痢下血可以使用；虚寒性下痢则不能使用。（《本草衍义》） 血痢的颜色像猪肝、紫草或苋菜汁，不用炮姜就不会见效。（《张氏医通》） 先泄泻后痢疾 先泄泻后痢疾，称为脾病传给肾，是贼邪，难以痊愈；先痢疾后泄泻，称为肾病传给脾，是微邪，容易治疗。这是千古不变的法则。依我的看法，泄泻属于脾病本来没有问题，但说痢疾属于肾病，就不能不提出疑问。泄泻固然多由饮食损伤引起，难道痢疾就不是饮食损伤引起的吗？饮食停滞，湿热不能化解，于是形成黏稠浑浊之物，胶着在肠胃中，想下又下不去，出现后重、里急，这明明是脾病；把痢疾归属于肾，又是什么道理呢？从来没有听说饮食进入人体不是经过脾而是经过肾的；既然说是肾病，治疗痢疾时却常用苍术、厚朴、黄连、木香、陈皮、白术之类，很少使用杜仲、牛膝、熟地等治疗肾病的药物；用治疗脾病的药来治所谓肾病，由此可知它并不是肾病。应当知道，先泄泻后痢疾而难以痊愈，是因为脾土先已败坏，而积滞又正好壅塞，难道能说是脾传给肾吗？先痢疾后泄泻而容易痊愈，是因为积滞已经排尽，只是脾仍然虚弱，难道能说是肾传给脾吗？肾只能藏精，不能藏纳饮食；如果说痢疾属于肾，那么饮食都该藏在肾中，这难道合乎道理吗？一般来说，痢疾日久，肾一定会虚；但没有刚开始患痢疾，肾就立即虚弱的。（《证治准绳》） 疟疾之后的痢疾 世上有疟疾之后发生痢疾的，也有痢疾之后发生疟疾的。既然是疟疾之后，邪气已经发泄殆尽，就不应再有暑热之毒，却又出现痢疾，这是元气下陷、脾气不能升提，属于似痢而并非真正的痢疾。既然是痢疾之后，泄下过多就会损耗阴液，气也随着痢疾耗散，阴阳两虚；阳虚就恶寒，阴虚就发热，所以出现寒热交替，属于似疟而并非真正的疟疾。都应当从虚证来论治，均用补中益气汤加温补药，病就会自行痊愈。（《赵氏医贯》） 蛲虫痢 蛲虫痢是胃弱脾虚所致，湿热郁结阻遏，化生虫体，虫子从肛门爬出而引起瘙痒。治疗宜用乌梅丸、黄连犀角散；虫子除尽后，再用六君子汤加黄连、乌梅调理补益脾胃，同时清除湿热。如果一味攻杀蛲虫，越攻病情越重，长期没有停止的时候。（《张氏医通》） 败证 下痢纯是血的，会死；下痢物颜色像尘土和腐败之物的，会死；下痢物像屋檐漏下的水一样的，会死；下痢物像鱼脑或猪肝的，死生各半；呼吸短促并出现呃逆的，会死；嘴唇像涂了朱红色的，会死；肛门像竹筒一样张开的，会死；身体发热、脉象弦的，生死各半；直肠自行脱出的，会死；痢疾日久，突然大量排出结硬粪便的，会死。小儿出痘期间患痢疾的，会死；妇女刚生产后患痢疾的，也会死。（《证治汇补》） 身体持续发热、牙关紧闭、不能进食的，会死；痢疾日久，脉象代而有结，却突然能够大量进食的，称为“除中”，一定会死。（《张氏医通》） 患痢疾而口渴想喝酒的，不能治；呕吐严重并发生干呕的，不能治；呕吐出长虫的，也不能治。（许宣治） 脉象 各种痢疾，脉象细小而连续不断的可以生存；脉象浮、数、洪、大的会死。（《仁斋直指》） 痢疾初起，身体发热而脉浮的，可以用解表法治疗；身体发热而脉象沉的，可以用攻下法。久痢而身体发热、脉象虚弱的，是正气虚弱，尚可治疗；身体发热而脉象洪大的，是邪气旺盛，难以医治。（《证治汇补》） 医案选录

译朱孔阳二十五岁，夏天在烈日下奔走，暑湿与体内郁积的火邪相合，导致患痢疾，昼夜腹泻一、二百次，只喝水而不能进食，腹痛剧烈，肛门像被火烙一样，烦躁不安而无法忍受。诊察脉象弦紧有力而急促，指下按之毫无柔和之感。我对他说：这是体内聚集了一团毒火，蕴结在肠胃之中，火势像焚烧一样猛烈；如果拖过二三天，肠胃就会腐烂了。用大黄四两、黄连和甘草各二两煎服，病人的神志和状态稍稍安定；过了一会儿，他仍像先前一样烦躁不安，一昼夜服药达到二十多碗。第二天脉势稍微柔和了一些，但只采用急于救治的方法，不再使用峻急的药物，改用生地、麦冬各四两研取汁液，花粉、丹皮、赤芍、甘草各一两，煎好后与药汁混合，让他用大碗吞服。这是因为病势来得猛烈，全身津液也随之迅速耗竭；如果等痢疾停止后再生津养血，身体枯槁之后，短时间内很难恢复。现在脉势已经减弱，火邪也都退了，不专门治疗痢疾而痢疾自然会停止，难道能拘泥于滋润、容易造成停滞的药物而不使用吗？○叶茂卿的小儿患噤口痢，发热十多天，呃逆声不断。诊察他的关脉，脉气向上涌而没有根基。我对他说：这不是噤口痢，而是胃气将要断绝了。噤口痢是虚热停留在胃中，壅塞阻遏而不能宣通，所以患者感到腹中饱胀、不想吃东西；治疗应当同时采用补虚和清热两种方法。这个病是由于苦寒药物损伤了胃，胃不能容纳食物，只有温补这一种治法。连续服用理中汤两剂，不一会儿就泻下十多次。茂卿担心药不对证，我说：我的用意在于先挽救将要断绝的胃气，本来就不是为了直接治痢；即使说到治痢，人的大小肠在腹中盘曲重叠，距离很远，即使是神丹也不能立刻改变肠中的粪便。现在借助药力催促它迅速排下，正是好事，怎么能怀疑呢？仍然给他服用前方，连续服了两天，病情大为好转，想吃东西，也不再呃逆，痢疾的势头也减轻了；四天后只排出糟粕样大便，改用补中益气汤调理而痊愈。○浦君艺患痢，起病初期表邪尚未消散，却误用人参、白术来固表，使邪气深入；后来又误服黄连以凉解，并用大黄攻下荡涤，治疗了一个多月，胃气不能运化，昼夜腹泻一百多次。一天晚上，他呕出以前服下的黄连汁三五碗，呕吐了二三次，胃肠仿佛连成了一体，幽门、阑门完全洞开而没有阻碍；不但粥水直冲而出，甚至人参浓膏刚吞进喉咙，就已经从肠中奔泻而下。赶紧用四君子汤煎好，调入石脂、余粮二味药末给他服下，痢疾稍有减轻，但腹中疼痛难以忍受。君艺说：此前虽然腹泻次数很多，但还不疼，服了这药后疼痛加重，不能再服了。我说：这正是“通则不痛，痛则不通”的道理。仍然继续服用原方，病势已经大为减轻，又将茯苓的用量加倍，服了十多剂便完全痊愈。○周信川七十多岁，平素身体强健，秋天患痢，日久形成休息痢，昼夜腹泻十多次，面部和眼睑浮肿，皮肤晦暗发黑，诊脉沉而数、有力。我对他说：这是阳邪陷入阴分的病证，依法治疗可以痊愈。将人参败毒散煎好，让他裹着厚被坐在椅子上，在椅子下面放火；又用布条卷成鹅蛋大小，垫塞肛门，使体内的气不向下泄走，然后服药；过了很久，他感觉皮肤间开始有津液润泽，再用滚烫的水浇淋，让他努力忍住大便，不许移动身体，约过了二个时辰，患者心中烦躁，实在难以忍受，于是让他连被子一起躺到床上；当天晚上只腹泻了两次；改用补中益气汤，一昼夜只腹泻三次，不到十天就痊愈了。这是因为陷入体内的邪气，要想把它提举出来，就应当使它转而从体表排出；如果不施行这种“逆流挽舟”的治法，邪气向下奔泄的势头哪里会停止呢？（喻嘉言） 太常边华泉患痢，呕吐而不能进食，腹痛并有里急后重；服用攻下药后腹痛更加剧烈，又自汗、发热，神志昏沉，脉象洪大。我认为这是胃气再次受伤，阳气虚弱、寒冷，导致中气下陷。用人参、白术各一两，炙甘草、炮姜各三钱，升麻一钱，服一剂便苏醒。再用补中益气汤加炮姜，服两剂而痊愈。（薛立斋） 有一人阴虚发热，腹泻而不能进食，郭友三用猪苓汤、黄连阿胶汤治疗而痊愈。这两个方子都不是痢疾专门使用的药方，为什么用后却总能见效呢？回答说：世上患阴虚下痢的人很多，古人却从未阐明这一点。这类病证没有不发热、不烦躁口渴、不厌恶进食、不见红色便、不在夜间加重的。这是因为阴气在体内耗损，势必使虚阳扰动于外；所以治疗阴虚痢疾，单纯凉血会死，攻积会死，补气也会死；只有清解热毒，同时滋养阴血，才有希望保全生命。这是仿照仲景《伤寒论》少阴病篇中救治热邪、保存阴液的方法，与《金匮要略》治疗产后下痢、虚弱到了极点而使用白头翁加甘草阿胶汤的方法，没有不同。（《兼证析义》） 马厨患病，出现严重的寒热往来，像疟疾一样，痢疾夹杂红白，昼夜腹泻八十多次，腹痛、恶心，精神疲倦，脉象洪大，面色发红，汗流不止。病因是他在厨房中受到燥热之气，又吃了很多瓜果，晚上还过度饮酒并行房，睡在屋檐下，第二天就发病了。虽然已经了解了病因，但还没有融会贯通出一个治疗方法；我苦思之后，想出一个背水阵，用人参、白术、石膏、滑石各五钱，知母、炮姜各三钱，附子、炙甘草各二钱，制成一剂给他服下。嘱咐他说：服药后如果能睡一觉，阴阳调和，汗就可以收敛，寒热、呕吐和恶心也能停止。第二天他来告知，服药后立即入睡，痢疾减轻，汗出和呕吐全都停止，脉象也收敛了。再用人参、白术、石膏、白芍、滑石各三钱，姜、桂、知母各二钱，炙甘草、附子各一钱；服后疟疾停止，痢疾又减轻一半，饮食逐渐增加，精神气力逐渐恢复；改用白芍五钱，人参、白术、滑石各二钱，甘草、陈皮、姜、桂各一钱，服三剂后痢疾完全停止，食欲增加，身体也就安稳了。有人问：寒凉药和温热药都使用，这究竟属于什么病证？而且这个方剂叫什么名字？我说：这就是滑公所说的混沌汤。夏天受暑邪，白虎汤、益元散都是解暑的方剂。瓜果性寒凉，损伤了中焦正气；酒后纵欲，损伤了下焦元气。附子理中汤是用来温暖中焦、补益下元的。《内经》说：所谓实，是邪气实在旺盛。所以用白虎汤、益元散来对应治疗。所谓虚，是正气虚弱。所以用理中汤来对应治疗。如果因为寒热药物同时使用而感到疑惑，那么仲景的泻心汤既使用大黄、黄连，又使用干姜、附子，这又是为什么呢？这是因为虚假的寒热要用相应的药物对治，真正的寒热也要用相应的药物对治。（《赤水玄珠》） 附方

译至圣丹：治疗休息痢、久痢有神效，也治疗便血。鸦胆子。这种药产于福建、云南、贵州一带，《本草》没有收载。药味极苦，去掉外壳取出仁，用桂圆肉包紧，捻成丸药的形状，空腹时用米汤吞服，再用食物压下。三五岁的儿童每次服二十粒，十多岁的服三十粒，成人服四十九粒，服两三次就能痊愈，病根除去而不再发作。黄金汤：治疗疫痢。黄土、金银花、黑豆、生甘草、茯苓、扁豆、扁豆花、谷芽、白芍、五谷虫、生姜。开噤散：治疗噤口痢。人参、黄连、茯苓、冬瓜仁、陈皮、丹参、石莲子、石菖蒲、陈米、荷叶蒂。敷脐方：治疗痢疾患者一吃东西就呕吐。用面粉做成饼，烤熟后分成两片；其中一片从中央挖空，另取木鳖子三个，去壳捣烂，加少许麝香，填入饼的空处，贴在脐下，用软布系牢，外面再用柔软的鞋底熨烫。腹中发出响声，喉中闻到香气，就会想吃东西。又一方：治疗痢疾患者胃中火盛、饮食不能下咽、恶心呕吐。将海蜇头浸在酱中一昼夜，取出后洗净切碎，再与藕丝拌在一起，加少许米醋和白糖调匀；吃下这些食物，恶心呕吐就会停止。卷九·杂证汇参 泄泻（附：肠鸣） 经文义理 春天感受风邪，到了夏天就会发生完谷不化的泄泻。风邪滞留日久，会导致完谷不化的泄泻。清阳之气处在下部，就会发生完谷不化的泄泻。脾有病时，虚弱就会出现腹部胀满、肠鸣、完谷不化的泄泻，食物也不能消化。长夏时节容易患洞泄和中焦寒证。湿邪偏盛，就会发生濡泻。突然大量泄泻并有肛门窘迫感，都属于热证。各种水液性疾病中，排出物清澈、清冷的，都属于寒证。大肠和小肠的病变都可以导致泄泻。食物精微不能储藏，是因为肛门这个门户不能收摄。（《素问》） 胃泄：饮食不能消化，大便颜色发黄；脾泄：腹部胀满，大便倾泻，吃东西就呕吐；大肠泄：进食后很快就感到窘迫想排便，大便颜色发白，肠鸣并有剧烈疼痛；小肠泄：小便和大便中带有脓血，小腹疼痛；大瘕泄：腹中急迫而排便不畅，频繁到厕所却不能排便，阴茎中疼痛。（《难经》） 医家论说 泄泻证有湿泄、濡泄、风泄、寒泄、暑泄、火泄、热泄、虚泄、滑泄、飧泄、酒泄、痰泄、食泄、积泄、脾泄、肾泄、晨泄、暴泄、久泄、洞泄等不同类型。（《医学入门》） 按语：泄、泻二字所取的含义有轻重之别，并不是同一种病证而没有分别。根据古籍记载，有的称泄，有的称泻，有的称泄泻。我认为：粪便排出较少、来势缓慢的叫作泄，是从“漏泄”一词而来；粪便排出很多、直接向下倾泻而没有阻滞的叫作泻，是从“倾泻”一词而来。（《医旨绪余》） 泄，是大便稀薄；泻，是大便直下，只是略有轻重之分，总的来说都属于脾虚。（《证治汇补》） 突然大量泄泻而肛门窘迫，食物来不及消化，是体内没有水液；大便稀溏日久，发作和停止没有规律，是体内没有阳火。（王太仆） 泻出黄色稀便并伴有腹痛，是湿邪；泻出白色稀便并伴有腹痛，是寒邪；疼一阵就泻一阵，泻后仍有涩滞不畅感，是火邪；疼一阵就泻一阵，泻后疼痛减轻，是饮食积滞；腹中胀痛，泻后疼痛不减，是肝气；腹中绞痛，突然腹泻并烦躁口渴，是霍乱。腹中阵阵绞痛，腹泻不停，排出的粪便像蟹沫一样，这是气与食物相互交结所致。腹中隐隐作痛，排出物像稠饮一样，这是痰所致。○寒性腹泻，好比盐，遇火就凝结，遇冷反而消散。热性腹泻，好比水，遇寒就凝结成冰，遇热又化成水。（戴复庵） 突然腹泻，肛门有向外迸迫、灼热急迫之感，属于火热所化。突然腹泻，肛门失去控制，属于阴寒。久泻而肛门失去控制，属于阳气虚弱。（张路玉） 湿气过盛，就会形成濡泄。湿气是从哪里来的呢？这是因为脾虚，不能输布津液，水谷停留在胃中而化生湿气。如果像水一样倾泻而下，是邪气突然侵袭肠胃，脾土来不及制约，因而形成注水样腹泻。（程郊倩） 脾土强健，自能胜过湿气；没有湿气，就不会腹泻。如果脾土虚弱，不能制约湿气，那么风、寒、热邪都能乘虚侵袭而致病。所以说：湿气过多会形成五种泄泻。（李士材） 脾胃属土，其气平和通畅，主要作用是运化。如今清气与浊气相互干扰，风邪长久侵扰胃部，中气不能运化，食物便未经消化而完整排出。晚餐叫作“飧”；食物在晚上较难消化，所以称为飧泄。（《圣济总录》） 食物完整排出而不能消化，其原因有四种：气虚、胃寒、胃火、胃风。气虚、胃寒，本来就不能正常传送和消化食物。所谓胃火，是因为火性急速，使传送运化失常；也就是邪热不能正常腐熟谷物。至于胃风，是肝风传到脾，脾受到肝风克制，不能运化食物，称为飧泄，也是五泄之一。（《医统》） 腹泻属于脾胃，人们固然知道这一点；但肛门的收束控制，依靠的是肝气。在下部主持固摄的，依靠的是肾气。如果肝肾之气充实，就能约束固摄而不腹泻。如果虚弱，就会失去职责，失去控制和固摄的能力。（《冯氏锦囊》） 泄泻的根本，没有不是由于脾胃所致的。胃是水谷汇聚之海，脾主管运化；脾健胃和，水谷就能被消化成熟，化生气血，以推动营卫运行。如果饮食没有节制，起居没有规律，脾胃受到损伤，水反而成为湿，谷反而停滞，食物的精华不能输送转化，于是与污浊之物一起向下排出，泄泻、痢疾便发生了。脾气强健的，食物停滞一去就会痊愈。脾气虚弱的，因为虚弱而容易腹泻，又因为腹泻而更加虚弱。肛门关口不能固摄，气就会随着腹泻而流失；气一流失，阳气就衰弱；阳气衰弱，体内便会产生寒气。因此，不必一定要从外界感受风寒，才称为寒证。而且阴寒的性质是向下的，向下必然影响肾，所以腹泻过多必会损耗阴，所谓损耗阴，是指损耗阴中的阳气。因此，久泻不愈，必然会从太阴传到少阴而形成肠【原文缺字，具体病名不明】；这难道不是下泄过甚、阳气不能上升、脏气不能固摄所造成的病吗？○肾泄，常常在五更或天亮时立即连续泄泻数次；有的持续数月甚至多年不止，有的暂时痊愈后又复发，有的伴有疼痛，有的不痛。肾是胃的关口，开窍于前后二阴；大小便的开合，都由肾主管。肾阳不足，命门火就会衰弱，阴寒便独盛；所以在子时、丑时以后，阳气尚未恢复而阴气最盛之时，就会使人水样腹泻不止。（张景岳） 补编 凡是腹泻都兼有湿邪，初期应当分理中焦，随后分利下焦，继而用风药燥湿；病久则升提元气。如果滑脱而不能控制，才使用收涩之法。其中，风邪偏盛的兼用解表法，寒邪偏盛的兼用温中法，虚弱的补益，食积的消食导滞，湿邪的用淡渗，火邪的用清凉，痰邪的用涌吐，下陷的用升提；应随证施治，不必拘泥于先后次序。（《证治汇朴》）

译治疗腹泻，补虚不能单纯使用甘温药，过于甘腻会生湿。清热不能单纯使用苦寒药，过于苦寒会损伤脾。收涩不能过早使用，否则恐怕会使残余邪气停留。淡渗不能用得过多，否则恐怕耗竭津液，使阳气下陷。（《见闻录》） 泄泻的治法有九种：第一种是淡渗。使湿气从小便排出，就像农夫治理水涝，疏导下游；即使处在低洼之地，也不用担心洪水泛滥。《经》说：治疗湿邪而不利小便，就不是正确的治法。又说：病邪在下部，就应当引导它排尽；说的就是这个意思。第二种是升提。气属于阳，性质本来向上升；胃气受到下迫，就会随即下陷。升、柴、羌、葛能够振奋胃气，使它向上升腾，就像土地泥泞潮湿，风一吹就会干燥。风药大多燥烈；湿是土的病，风能够胜湿，这就是所谓下陷者应当提升。第三种是清凉。热邪过盛所到之处，就会突然大量下注，腹部有急迫下坠之感。使用苦寒类药物来清除灼热蒸腾之邪，就像酷暑闷热之时，忽然刮起秋风，炎热【原文疑有缺字】便消失了一样。这就是所谓热证应当清解。第四种是疏利。痰液凝结、气机阻滞、食物积滞、水液停留，都能使人腹泻。应当根据证候分别祛除，不要让它们停留不去。《经》说：实证就应当泻除。又说：通利之病也用通利之法治疗，说的就是这个意思。第五种是甘缓。腹泻不止，病势急迫地向下，越向下泄得越厉害，这样腹泻怎么能停止呢？甘味能够缓和中焦，善于抑制急迫之势；而农作物属土，土味为甘，所以这就是所谓急证应当缓解。第六种是酸收。腹泻多日，气就会散失而不能收摄，失去统摄的能力。酸味这一类药能够帮助恢复收摄的作用，《经》说：散失的就应当收敛，说的就是这个意思。第七种是燥脾。脾土发挥正常作用，水邪就不会泛滥；所以腹泻都由土湿形成，而湿又都根源于脾虚。脾胃的运化功能恢复正常，水谷就能得到恰当分化，《经》说：虚证就应当补益，说的就是这个意思。第八种是温肾。肾主管二便，是封藏的根本；虽然属于水脏，但其中寄藏着真阳。少火能够生气，火又是土的母亲；这种火一旦衰弱，靠什么来运行三焦、腐熟水谷呢？所以肾虚必然夹有寒证，脾虚就必须补益其母，即温补肾阳。《经》说：寒证就应当温治，说的就是这个意思。第九种是固涩。水样泄泻日久，幽门通道变得滑利；即使服用温补药，也不能立即奏效，必须使用收涩药，这样运化才不会失常，调治才会合乎规律；这就是所谓滑利者应当用涩法。（李士材） 泄泻，是水液倾注而下的证候。《经》说：湿气过多会形成五种泄泻。飧泄表现为食物完整而不能消化，是湿邪兼有风邪。溏泄表现为肠中有污垢积聚，是湿邪兼有热邪。骛溏表现为大便清稀、小便清白，是湿邪兼有寒邪。濡泄表现为身体沉重、软弱无力，是湿邪本身过盛。滑泄表现为不能控制排泄，是湿邪过盛而导致气脱。所以，胃风汤用于治疗带血的飧泄，清六丸用于治疗肠中污垢积聚的热性溏泄。骛溏而大便清稀、小便清白的，选择理中汤治疗中焦。滑泄而脉微、气脱的，应急用四柱、六柱。只有濡泄有虚有实，有的用胃苓，有的用术附。至于脾泄、胃泄、肾泄、大肠泄、小肠泄、大瘕泄、痰泄、郁泄，以及伤酒、伤食所致的泄泻，古代医籍记载得非常详细。病情急迫时就治标，必须根据时令和证候灵活处理，这是理所当然的。病情缓和时就治本，但只知道燥脾、渗湿，治疗原则仍不够完整。脾主管坤土，本体极其宁静，却具有刚健运行的作用；它生养万物，又受万物役使，能够顺应水火，表现为寒或热。历来观察因夹有热邪而发生的下利，十例中不到一二例。因水寒而发生的泄泻，十例中常有八九例。从表面现象来说，主治应在脾。推究其根本原因，则一定要从水火关系上寻找。由此想到，人体的水火关系就像秤的两端，一方胜盛，另一方就衰弱。五种泄泻大多夹有湿，湿与水同类；水势盛，火势就衰。于是推论，少阳是阳气的枢纽，相火寄居其中；风火鼓动胃气，使五谷腐熟。少阴是阴气的枢纽，龙火寄居其中；它熏蒸脏腑，使糟粕转运输送。胃的受纳、脾的输送，都是火气运行的结果。然而，如果不能使雷火潜藏、龙火驯服，又怎能做到既不燥又不湿呢？【原文疑有多处讹脱】大意似指：如果土得以安定、水得以平稳，水就不会泛滥，也就一定不会有清气下陷的忧患。治疗五种泄泻，就是调和水火以清除病源，培固脾土以堵塞水湿下流的通道。（《临证指南》） 凡是泄泻，水谷不能消化，称为飧泄；这是清气下陷、胃气不能上升，古人都用升浮类药物治疗。《经》说：湿气过多会形成五种泄泻。治疗湿邪而不利小便，就不是正确的治法。但这一证不宜这样解释，因为它是胃气下流、清气不能上升、阳气运行不畅所致，所以应当升提、举托，不宜使用利小便的方法。（李东垣） 风邪侵袭人体，必然进入空窍，而空窍中以肠胃最为重要。风邪既然停留在肠胃，其传导推动之势就像顺风扬帆一样，不等脾来运化，食物一进入便排出，所以刚吃完饭就发生泄泻。不了解这一点的人，认为这是脾虚、食物未被消化，就像长夏时脾胃寒虚所致的水泻；到了冬月发生飧泄，却反而使用补脾、刚燥的药物，助长风邪的猛烈之性，于是泄泻不止，最终常常束手无策。如果懂得按照春季的治法，用桂枝引导风邪从肌表排出，服一两剂就可以痊愈。至于秋月伤肺，是肺被燥邪所伤，和“秋伤于燥，冬生咳嗽”说的是同一种病。只是病在肺就表现为咳嗽，病在大肠就表现为飧泄，这就是所谓肺热传移到大肠，久而成为肠【原文“肠 者”有缺字，含义不明】。只要使肺热不传到大肠，飧泄自然会停止；一味只求止泻、反而用燥药助长燥邪的情况太多了。（喻嘉言） 脏腑所致的泄泻，证候有很多种。李东垣专门使用补中益气汤升提清气，但还没有论及肾泄。张仲景说：下利不止，医生给病人服理中汤，反而泄泻更加严重，这种泄利在下焦，应当调理下焦，才能痊愈。赵以德说：泄泻的类型很多，似乎很难拘泥于一种方法来治疗。我的老师治疗突然脱证、骤然泄泻、几乎要断气的人，立即灸气海穴，再饮用人参膏，便痊愈了。治疗痰液积聚在肺中，导致与肺相合的大肠之气不能固摄的情况，要使上焦的痰涌吐出来，那么肺气就会下降，大肠的虚弱自然可以恢复。治疗忧虑思虑过度、脾气郁结而不能升举，陷入下焦形成泄泻的情况，要疏解郁结，补益脾胃，使谷气得以升发。治疗阴虚、肾不能掌管闭藏固摄功能的情况，要峻补肾阴，病就会痊愈。于是有人问：先生治病为什么这样神妙？他说：没有别的，不过是运用圆融灵活的机理和治法，这些全在《内经》中，熟读之后自然能够领会。（赵养葵）

译命门没有火，不能替中宫蒸化腐熟水谷，于是湿邪停留在脾中，先形成泄泻的根由；肾中又有寒，谁来主管闭藏固摄呢？所以每当春季木气刚开始萌动，还没有等到正常疏泄，就立即形成了泄泻之象。虽然这是木邪侵犯脾土，实际上是肾所关联的脾胃虚弱。此时补脾不如补肾；四神丸性温，能够温暖肾脏、使肾气得以蒸化，药性辛温又能破除停滞、使气机强健，因此补肾仍然就是补脾。（程郊倩） 元阴不足而发生泄泻的，称为肾泻。其表现是水和食物不能分离，到了厕所就立即排出，足部和小腿发冷，小腹及下腹部有坠重感。但排泄有一定规律，昼夜有时一两次，和其他类型的泄泻不同。这是因为元阴之气衰弱，不能使水谷得到健运。世人不了解这一点，只要见到泄泻，便一概用人参、白术补益，却不知道人参、白术是补脾胃中阳气的药；何况脾属土而肾属水，肾泻时补脾，会使土气更盛而水气更加亏损。因此肾泻不能使用人参、白术，应当用补阴药，兼加山药、芡实、茯苓、莲肉，泄泻自然会停止。如果兼有阳气不足而泄泻，就不受这个原则限制。（罗赤诚） 泄泻多由湿邪引起，只有分利小便才是最好的策略。这只适用于嗜酒、受湿、喜食肥甘之人所患的暴泻，并且以小腹胀满、尿道疼痛急迫者为宜。如果病程已久、阴虚、脉虚气弱、口干口渴却不喜欢冷饮，就不能使用利水法。因为这本来不是水液过多，实际上是火气不足；本来不是水液不通利，实际上是气机不能运行。所以病情并非由于水液壅滞，却使用利水法，就会损耗阴液；泄泻本因火虚，却使用利水法，又会进一步损伤气。如果不考察病情的根本，就没有不加速病情危重的。（张景岳） 早晨泄泻，空腹服药无效，让病人在晚上服药却有效。因为温热药物在腹中停留一夜，足以胜过阴寒之气。这和嗜酒之人因湿邪泄泻，服汤药无效、改服丸剂或散剂却有效，是同一个道理。（滑伯仁） 治疗泄泻的各种药物，多制成丸剂服用，见效较快。（朱丹溪） 脉象 肾脉极细小，是严重水泻；脾脉极细小，是泄泻。（《脉经》） 医案选录 有一名妇女患突然暴泻，吃粥粥就排出，喝汤汤就排出，服药药也排出，排出物的颜色和形状都没有改变。众多医生商议使用姜、附、参、【原文药名残缺】。我责问他们这样做的理由。他们回答说：食物原样排出而不能消化，胃虚是很明显的。我说：不是这样。《内经》说：暴发性泄泻、下坠窘迫，都属于热证。刘河间说：火的性质急迫迅速，不容许食物停留。张仲景说：邪热不能消化谷物。您说食物原样排出而不能消化，属于虚寒；但这个病例却属于实火，用药稍有差错，生死转眼之间就会改变。先让她服香连丸，服后病情安定；再喝半杯汤水也不再排出，众人才相信确实是火证。开方使用平胃散，加黄连一钱、大黄三钱。她的家人说：已经在泄泻，怎么还可以再用泻下药呢？我说：通病可以用通法治疗，塞病可以用塞法治疗；灵活变通的妙处，全在于医者心中。试服这剂药，一定会见效。服药后轻微泄泻了两三次，吃下一碗粥，随后用白芍汤调理，便安然痊愈。（余午亭） 有一名妇女患泄泻，医生按脾虚治疗，没有效果；医生又说是虚而且寒，用人参、白术、生姜、肉桂温补，病情反而更加严重。她两手关部的脉浮而有力。我说：这是风邪侵扰肠胃。风邪的性质最为迅速，所以食物一进入便原样排出。用温补药会使风邪的猛烈之性更加增强，传导排出的速度也会更快。于是使用升麻、柴胡、桂枝、防风、苍术、白芍、薏仁、泽泻、陈皮，服后便痊愈。（吴天士） 有一人痢疾后长期泄泻，多次服用温暖中焦、补益火气、健脾、固肾的药剂，都没有痊愈。我说：泄泻过多会损伤阴液。在调理脾胃的药中加入白芍、阿胶，服一剂便痊愈。（余子敬） 有一名妇女泄泻如油，用纸捻蘸取后点燃，和油没有区别，医生无法治好。孙滋九先生让她购买补中益气汤十剂、天王补心丹四两，用煎好的汤剂送服丸药，服完后便痊愈。众人追问其中的缘故，他说：受到惊吓会使气下陷，这是大肠受损所致。这个妇女一定是受惊以后患上此病的，询问她后果然如此。这种治法是方书中没有记载的。（《同寿录》） 附方 虚损泄泻方：治疗虚损性泄泻、各种药物都不能治愈，且胃虚难以承受药物的情况。用陈腊肉、骨灰、陈米锅焦各三分，炒松花一分，制成米饮糊丸，用人参汤送服六七十丸。用这个方法救活的人很多。附：肠鸣 《内经》所说的肠鸣有五种：一是脾虚，表现为腹部胀满、肠鸣、飧泄、食物不化，宜用枳实理中汤加木香；二是中气不足，肠道因此发出明显鸣响，宜用六君子汤加木香；三是邪气在大肠，肠中雷鸣，气向上冲到胸部，宜用半夏泻心汤；四是土气郁结发作，肠鸣并且频频泄泻，宜用平胃散加半夏、木香、茯苓；五是少阴司天在泉，热邪过盛，患者出现腹中肠鸣、气向上冲胸，宜用葶苈木香散。○《金匮》说：腹中有寒气，雷鸣般作响并剧烈疼痛，胸腹部气机向上逆满而呕吐的，宜用附子粳米汤。○李东垣说：如果胃寒泄泻并有肠鸣，可在升阳除湿汤中加入益智仁、半夏、生姜、大枣。○朱丹溪说：腹中鸣响，病根在胃，是火气激动而使水液运行更加紊乱。用二陈汤加黄芩、黄连、山栀；如果无效，就用胃苓汤随证加减。（《赵氏医贯》） 卷九·杂证汇参 大便 经义 北方在五行中属黑色，内在与肾相通，体表开窍于前后二阴。脉象盛大，身体发热，腹部胀满，大小便都不通，神志烦闷昏乱，这叫作五实。如果身体出汗并且大便通利，五实证患者就可以存活。热气停留在小肠，肠中有热，热邪炽盛而口渴，粪便就会坚硬干燥、无法排出，所以疼痛而闭塞不通。阳气不能胜过阴气，就会导致五脏之气相互争扰，九窍不通。（《素问》） 医家论说 每天排便一次是正常的；三四天不排便叫作便秘；一天排便三四次叫作泄利。（《医学入门》） 张仲景说：脉象有阳结和阴结，应该怎样区别呢？回答说：脉浮而数，能够进食却不大便，这是实证，称为阳结。脉沉而迟，不能进食，身体沉重，大便反而坚硬，称为阴结。实秘、热秘，就是阳结。虚秘、冷秘，就是阴结。（《证治准绳》） 实秘，是实邪使大便闭结；虚秘，是由于气虚导致的便秘。（张洁古）

译便秘这一证候，在古代方书中分为虚秘、风秘、气秘、热秘、寒秘、湿秘等，李东垣又提出热燥、风燥、阳结、阴结等说法。这样立论过于繁琐，只会徒增疑惑；其实这种病证需要辨别的只有两类，即阴结和阳结，除此之外都可以概括在其中。阳结，是邪气有余，应当攻伐、通泻；阴结，是正气不足，应当补益、滋养。明白这两类，也就掌握了辨证的纲领。若要进一步说明，所谓风秘，风邪未必能导致便秘，但风邪偏盛就会使人燥；燥证必然由于火，热盛又会生风，这就是阳结。难道能说这是因为风邪，所以应当用发散法吗？有人称为气闭，这是因为气有虚有实；气实，是阳气有余，就是阳结；气虚，是阳气不足，就是阴结。难道能说这是因为气滞，所以应当用破气法吗？至于热秘、寒秘，也不过是阴结、阳结的不同名称罢了。再说湿秘，湿邪哪里能直接导致便秘？只是湿邪不能运化，是由于气机不能运行；气机不能运行，就是虚秘，也就是阴结。总的来说，有火就是阳结，没有火就是阴结。用这个标准来辨别，难道还不清楚吗？（张景岳） :凡人出现大便秘结，都是由于房事过度、饮食没有节制，或者放纵饮酒、过食辛辣燥热之物。饮食所产生的火，起于脾胃；房事过度所产生的火，起于命门，以致阴虚、血液耗损；火盛而水亏，津液不能生成，所以肠道传导失职，逐渐形成燥结。还有年老之人血少，津液枯竭；或者由于失血，津液突然耗尽；或者新产妇气血亏耗，以致肠胃枯涩；或者体质虚弱的人调养失当，三焦气机涩滞，运化功能不能运行，肠胃因而壅滞，最终形成便秘。应当养血滋阴，使肠道滑润、解除涩滞、润燥，不能妄用通利之法，以免损伤元气、耗散真阴，反而使便秘更加严重。（《医学正传》） 浊气停留在上部，就会使肺气壅塞充实；肺不能执行肃降下行的命令，所以大便闭塞。（周慎斋） 内伤导致大便不通，即使一个多月也没有便意；饮食吃得很多却都被消化了，这是因为五脏六腑全都有燥火，水谷被火消耗熔化，过了很久，等脾气逐渐旺盛、邪气逐渐衰退，才形成糟粕。必须等到糟粕已经形成、想排出却排不出时，才可以润滑大肠来引导排出。（查了吾） 阴血向外溢出就成为汗，阴血向下濡润就能使大便通畅。（《己任编》） 凡是小便闭塞而大便通畅的，有的是膀胱热邪凝结，有的是水液来源不清，其中多属于湿证。如果大便闭塞而小便通畅，有的是大小肠气机阻滞，有的是津液不能流通，其中多属于燥证。如果大小便都闭塞，应当先通大便，小便自然就会通利。（《临证指南》） 补编 少阴经导致大便不通，应当用辛味药来润；太阴经导致大便不通，应当用苦味药来泄。阳结应当清热，阴结应当温补，气滞应当疏通引导，津液不足应当滋润。大体上应先养血清热，急用攻伐通下的方法只能放在后面。（《证治汇补》） 便秘的原因，除了阳明经热邪凝结之外，其余大多都与肾有关。肾主管前后二阴，掌管开合，所以大小便失禁，责任在肾。既然如此，大便不通难道就唯独与肾无关吗？因此，肾热的，应当用寒凉药并加以滋养；肾寒的，应当用温热药并加以滋养；肾虚的，应当补益并加以滋养；肾中干燥的，应当润燥并加以滋养。《内经》说：肾怕燥，应当赶快吃辛味药来润燥。这样可以开通腠理，使津液到达，并使气机通畅。○阳结，一定是由于邪火有余，以致津液干燥。有的是饮食所生的火起于脾，有的是酒色所生的火在肾中炽盛，有的是随时令变化产生的火蓄积在脏腑。凡是突然发病、年壮而气实的人，如果火证与火脉相互符合，才是阳结；治疗时应当察看病情轻重。邪气凝结严重的，不攻伐就不能解决。○阴结有两种：一种是阳虚，另一种是阴虚。凡是下焦阳虚，阳气不能运行，不能推动传送，阴寒便凝聚在下部，这就是阳虚导致的阴结。下焦阴虚，精血枯竭干燥，津液不能到达，肠道干枯，这就是阴虚导致的阴结。治疗阳虚导致的阴结，只要补益其火，阴寒凝结自然会化解。治疗阴虚导致的阴结，只要壮旺其水，大小便自然就会通畅。如果希望二者迅速通行，可在前述方法中各加入肉苁蓉二、三钱，见效尤其快。（张景岳） 《内经》说：北方属黑色，与肾相通，肾开窍于前后二阴。由此可知，大便秘结主要应归责于少阴这一经。虽然症状各不相同，但总的来说都是津液枯竭干燥，一句话就可以概括。分别来说，又有胃实、胃虚、热秘、冷秘、风秘、气秘之分。胃实导致的便秘，饮食量大，小便发红；胃虚导致的便秘，不能进食，小便清澈通利；热秘，面色发红、身体发热，六部脉都数而有力，肠胃胀闷，常常想吃冷的东西；冷秘，面色发白或发黑，六部脉沉而迟，小便清白，喜欢温热而厌恶寒冷；气秘，气机不能升降，水谷之气不能运行，患者常常嗳气；风秘，风邪侵袭肺脏，传到大肠。此外，老年人津液干枯，妇女产后失血，以及发汗、利小便之后，或病后血气尚未恢复，都能导致便秘。治疗应当补养气血，使津液生成，大便自然通畅；误用硝石、黄芩，多半会导致无法挽救的后果。如果病证虽属阴寒，但脉象有力而略带躁动，应在温热药中略加苦寒药以清除热燥，或者把理中汤煎好后冷服；如果仍无效，应当用蜜煎导法导便。冷秘，用酱制生姜纳入肛门导便；热秘，用猪胆汁纳入肛门导便；虚秘，用猪血和猪脏煮汤，再加入酥食用；血可以润血，脏可以润脏，这是一个妙法。（《医宗必读》）

译东垣说：肾主管五液，津液充足，大便就会正常。如果饮食不节、劳役过度损伤胃气，又吃辛辣燥热和肥厚滋腻的食物助长火邪，火邪潜伏在血中，耗散真阴，津液减少，所以大肠结滞干燥。还有老年人气虚、津液衰少而导致结燥的。这就是所说的肾厌恶燥，应当赶快用辛味药来润燥。我曾遵循东垣的理论，却不用东垣的方剂，只用六味丸的药料；兼有气虚的，在其中加入参和[缺字]，这是因为气虚不能推动排送，血虚不能濡润的缘故。有人问：为什么不用四物汤？回答说：四物汤只能补血。这种情况首先是津液不足，所以大便困难。《内经》说：肾主管五液。津液都是肾水所化生的，与血有什么关系呢？又有人问：如果大便干结得很严重，硝石、黄芩也可以暂时使用吗？回答说：承气汤使用硝石、黄芩，是因为伤寒从表入里，寒邪转变为热邪，热邪进入三阴经，恐怕肾水干枯，所以用硝石、黄芩驱逐外邪，急救肾水。老年人、虚弱的人以及病后之人，肾水本来就不足而导致干枯，如果再用硝石、黄芩攻下，就是使虚弱更加虚弱。今天虽然能取得一时的畅快，第二天必定会结得更加严重；再次攻下，到了后天，即使粪便坚硬如铁石也不能通了。（赵养葵） 肠痹与燥屎坚结、想排便却排不出的情况相比，病势稍缓；只要开通并降泄上焦肺气，上窍开泄后，下窍自然就会通畅。如果燥屎坚硬闭塞，则可以使用三承气汤、润肠丸、通幽汤之类的方剂。然而伤寒中需要紧急攻下的条文并不多，其余大多是六淫邪气在病后形成的；这时胃气尚未恢复，元气已经虚弱，攻下药难以承受，不如从体外采用导便法更稳妥。○按：大便不通，如果是血液枯燥，就用养血润燥法；如果是血燥生风，就用辛甘药熄风，或用酸苦药入阴，如三才、五仁、通幽等治法；如果血液燥而且气机也阻滞，导致气血凝结痹阻，就应当在养阴润燥的方剂中酌情加入行气活血之品；如果是火腑便秘，适合用苦味、滑利、沉降药物的，可用更衣丸；老年人阳气衰弱、风邪闭阻的，可用半硫丸；腑中阳气不能运行的，可用玉壶丹；阳气闭塞、阴寒凝结，清气和浊气混杂而导致痞满胀闷的，可用来复丹；如果郁热阻滞气机，就用苦寒药泄热，用辛味药开解郁结，或者采用通利三焦的方法；如果湿热损伤气机，阻滞经脉和腑气，就应当调理肺气，使其开通、下降。○大便燥结，本来可以用承气汤、更衣丸攻下，也可以在体外用猪胆、蜜煎导便，可以说各种方法都已经齐备了。然而有的有效，有的无效，这是因为干燥的粪便常常已经到了肛门，无奈肛门像铜钱那么大，干粪却像拳头那么大，即使竭力用力挣扎，也始终不能排出；下面排不出，上面就不能进食，病情便会危急。我的朋友教人先用胆汁或蜜煎导便，等粪便已经到了肛门，就让患者把中指蘸油，伸入肛门内，将干粪抠碎后取出；曾有一次把干粪抠成一百多块才排出的情况。这种方法反复救活了很多人，不要因为嫌脏就弃置不用。（《临证指南》） 大便想排却排不出，或者已经到了肛门却出不来，是气虚；已经排出却总觉得没有排尽，是血虚。这两种情况都应当补益中焦。里急后重，起病不久时都属于热证，日久则按虚证治疗。（周慎斋） 世人只知道热秘，却不知道还有冷秘。冷秘，是寒冷之气凝结，津液不能通行，就像天气寒冷、土地冻结，水凝结成冰一样；治疗宜用八味丸、半硫丸，以温热之法使其通畅。（张洁古） 桃仁、杏仁都能治疗大便秘结，但应当根据血分、气分来区别使用。白天大便难以下行，这是阳气方面的问题，宜用杏仁。夜间大便难以下行，这是阴血方面的问题，宜用桃仁。（王海藏） 古方治疗大便不通，都采用使气下降的药剂，因为肺气不能下降，大便就难以传送；使用杏仁、枳壳、沉香等药，就是这个道理。老人、体虚的人以及患风病的人，因津液少而大便秘结，宜用药物使大便润滑，例如麻仁、芝麻、阿胶等。如果贸然使用峻猛的药物攻下，津液就会耗散，气血也会损耗，虽然暂时通便，随后又会秘结，还会引发其他疾病。（朱丹溪） 有的人大小便都秘结，服用通利药没有效果，加重使用升麻后反而通了。（《医方集解》） 古方治疗老人燥结性便秘，多使用苁蓉；却不知道胃气虚弱的人服下后立即会呕吐，肥胖的人胃中大多有痰湿，更不适宜使用。只有命门火衰弱、膀胱开合功能失常的人，才适合用它。但必须制成丸剂服用，煎成汤剂也一定会引起呕吐，因为它味咸而气味浑浊。用猪胆汁灌肠，除非是伤寒邪热所致，否则不可轻易尝试。胃气虚弱的人使用它，往往有发生呃逆的危险。（《张氏医通》） 脉象 大便秘结时脉多沉伏；阳结脉沉而数，阴结脉沉而迟。风燥所致者脉浮，血燥所致者脉洪。老人、体虚的人便秘，若脉象呈雀啄脉，就无法治疗。（《脉诀》） 医案选录

译一位儒官起初患小便时闭塞，服用五苓散、八正散都没有效果。医生诊察发现两手尺脉都摸不到，认为是下元虚竭，便使用八味丸；服药三天后，大便也闭塞了，并出现口渴、口干、烦闷、腹胀。又使用脾约丸、润肠丸，小便只能点滴排出，大便连续十天不通，腹胀难以忍受。众人商议用承气汤攻下，稍微通利后随即又闭塞，并且少腹胀痛更加严重。又服用舟车丸，每天泄泻数次，出现里急后重，粪便全是红白相杂；这样过了半个月，日夜呻吟，只能喝下不到一盂米汤。我诊察时，发现两手寸脉沉伏而有力，两手关脉洪大而缓、却无力，两手尺脉仍然摸不到。我说：关脉、尺脉没有异常，病在膈以上，这是思虑过度导致的气秘。服用越鞠汤，一剂后连续打嗳气；再服一剂，大小便像倾泻一样排出，排下的都是积滞之物，全身出黏汗。又服姜汤一盏，便熟睡在床榻上。第二天早晨再次诊察，六部脉调和均匀，调理数日后完全痊愈。一位士大夫问：我的朋友患病，众人都认为是尺脉无根，只有您认为尺脉得其正常形态。众人都说是痢疾，只有您说是气秘。而且便秘的病位在下部，使用下部的药物似乎更合乎道理，您却反而用上部的药物取得疗效，这是为什么？我说：人体的疾病虽有上下、表里的不同，但归根到底，不过是靠一身之气来流通。气的通畅或闭塞，也要从脉象上辨别。现在两手尺脉都摸不到，众人拘泥于《黄帝内经》的文字，认为这就像树木没有根一样；却不知道今年是己卯年，燥金司天，君火在泉，君火不能正常行令，两手尺脉本来就应当不显；如果尺脉反而盛于寸脉，那才是相反的异常情况。《黄帝内经》说：尺寸脉相反的人会死。这种情况难道是八味丸所能治好的吗？里急后重、红白相杂，看起来像痢疾；但痢疾的脉象应当出现在两手关部。现在关脉不浮、不紧、不数，显然不是痢疾。误用承气汤等药物，反而会进一步损伤元气，使病情加重。病根在于上焦气机秘闭，以致下部的孔窍也不通。心、肺位于上部，两手寸脉应当浮；现在不浮反而沉，一下手诊脉就知道这是气病。气郁结而不能运行，升降功能就会失常。这就好比盛水的器皿，上面的孔窍堵住了，下面的孔窍也不会通，水又怎么能流出来呢？如今不治疗上部，专门治疗下部，攻下得越急，气就陷得越深，大小便又怎么能够通利呢？我使用越鞠汤，使上部孔窍通畅，下部孔窍就随之打开；里气一旦顺畅，表气自然也会通达。因此全身出汗，大小便都通利，这就是所谓一处通则百处通。气秘是疾病的根本。便秘是疾病的表象。只治疗疾病的根本，所以见效很快。（易思兰） 刘泰来初秋患疟疾，服药强行截断病势后，便觉得胸腹胀满；不到十天，腹部胀大、胸部高起，气往上冲而喘促急迫，大小便全无，饮食不能下咽，只能坐着不能躺下，只能俯身不能仰卧。医生用攻下药治疗没有效果，商量着要用大黄二两作为一剂服下。我惊骇地说：这究竟是什么病，竟敢这样放胆杀人吗？医生说：这是伤寒导致肠道结滞、大小便不通，只有用峻猛攻下这一种方法。我说：世上难道有不发热的伤寒吗？伤寒会发热，使津液枯竭，肠胃干燥结滞，所以才使用攻下药来打开结滞。但有‘不转失气就不可攻下’的戒律，正是担心误治太阴所致的腹胀。这是因为腹中的气散乱而不能收摄，水液随着气机横行四溢，因而形成胀满，完全是太阴脾气不能统摄所导致的。气散乱与气结滞，性质相差极远；如果再用大黄这样的猛烈药物使气大散，病人即使不因胀满而死，腹部也一定会胀破。于是用大剂量理中汤，稍加黄连给他服用，病势略有减轻。第二天，病人询问药物的作用。我说：腹中原本是大黄推动下行的泄粪之物；之所以排不出来，是因为膀胱胀大，腹内没有容纳的余地，把大肠撑得紧紧的，即使极力用力排便，也没有空隙可以排出。看我用药疏通膀胱之气，不治疗大便而大便自然排出，这就足以作为验证。于是按照五苓散原方用药，药刚咽下，病人就要秽物桶；小便先排出，随后大便也排出，片刻间泻下了半桶。旁观者都变了脸色，争相称赞这是华佗再世，但心里也并不真正信服。我遗憾自己不能分身剖心来表明实情，实际上并没有借此邀功的意思。（《寓意草》） 吴章成的弟弟发热、烦闷不安，大便不通，医生把它当作外感病治疗。我说：这是饮食积滞造成的，因为发散太过，后来形成了虚热。辛温的风药使血液干燥，所以大便不通。用六味汤加肉苁蓉给他服下，排出十多枚黑色粪便，各种病症便都消除了。（《己任编》） 江蕃仲病后便秘，医生用润下药治疗无效，改用元明粉、大黄仍无效；又服用补中升提的药剂，胀闷得难以忍受。我给他熟地、元参各二两，麦冬一两，五味子一钱，火麻子二钱，煎好后冲入一碗牛乳服用，药一服下便见效。这是肾中真水已经干涸，不能用有形的阴阳药物来治疗。（程华仲） 有一名妇人大便燥结，小便淋漓涩滞，半生都没有怀孕；平时服用疏通导滞的药，大便就通畅，停药便又结滞。后来怀孕四五个月，医生禁止她服用疏导药，大便便难以排出；排便时用力努挣，导致胎儿三次坠落。再次怀孕四个月时，小便也结涩难下，她料想胎儿又要坠落，于是前去拜访戴人。戴人诊脉发现脉象滑而大，因为她怀孕，不敢骤然使用攻下药，于是采用食疗：用花碱煮菠菱、葵菜、车前子苗作为菜肴，用猪血、羊血做羹汤；这样吃了半年，生下了孩子，燥结之病也痊愈了。（张子和） 卷九·杂证汇参 小便 经典原文 三焦是主管疏通水道的官府，水液通道由此产生。膀胱是主管一州水液的官府，津液储藏在其中；气化功能正常，水液才能排出。膀胱排尿不利就成为癃闭，失去约束功能就会遗尿。尿液不能停止，是因为膀胱不能储藏尿液。有癃病的人一天小便几十次，这是下元不足。督脉起于小腹下方的骨骼中央；女子则进入并联系廷孔。督脉发生病变，会出现癃闭、痔疾、遗尿。胞痹表现为少腹、膀胱部位按压时里面疼痛，好像被热水浇灌一样，小便涩滞不畅。脾痹患者夜间躺下就容易惊醒，还会多饮水、频繁小便。中气不足，大小便就会发生异常。（《素问》） 三焦是足少阴经、足太阳经所依赖的部位；实证会闭塞、癃闭，虚证会遗尿。（《灵枢》） 医理要言 小便闭：小便完全排不出，少腹胀满，这是膀胱干燥。小便少：小便能够排出但量不多，这是津液不足。小便难：小便只能点滴排出，排尿道中不疼痛。小便淋沥：小便点滴淋漓，或伴有疼痛。（《医阶辨证》）

译闭，是指小便排不出来，被堵塞而不通。癃，是身体疲弱、气力不足，小便淋漓不尽、点滴排出，有时涩滞疼痛，一天发作几十次或上百次，俗称淋病。闭属于急性病，癃属于缓慢性病。遗尿，是在睡梦中尿液自行流出，醒来后才知道。小便失禁，是日夜没有节制，频繁地自行排尿。（《赤水玄珠》） 小便属于热证时会不通，属于寒证时会失禁。热邪很重时，小便闭塞而完全没有；热邪较轻时，小便排出困难而只有一点。（《仁斋直指》） 有心肾不能相交、阴阳不能沟通，导致内关外格的。有热邪结聚于下焦，壅塞胞中，使气道涩滞的。有肺中潜伏热邪，不能生成水液，气化功能不能施行的。有脾经湿热，使清气郁滞、浊气不能下降的。有痰涎阻塞结聚，使气道不通的。有久病多汗，津液枯竭耗损的。有肝经因恼怒而气机闭塞不通的。有脾虚气弱，疏通调节功能失常的。（《证治汇补》） 小便不能排出这一病证，不是寒邪凝结于膀胱，就是热邪逼迫膀胱；辨别证候的关键全在少腹。例如小便不能排出而疼痛的属于热，不疼痛的属于寒。（《己任编》） 小肠有气，小便就会胀满。小肠有血，小便就会涩滞。小肠有热，小便就会疼痛。这几种情况都禁止使用补药，因为气得到补益，胀满会更加严重；血得到补益，涩滞会更加严重；热得到补益，热势会更加旺盛。（《医统》） 膀胱虽然称为贮藏津液的腑，但说到承受和贮盛津液，又有一个脬，位于膀胱之中。所以《内经》说：脬把热传移给了膀胱。（《灵枢》） 书中说：膀胱中的脬薄而柔润。《类纂》说：膀胱是脬的居室。脬居于膀胱之中，上面有口而下面没有口。津液充盛于脬后，无法自行流出，必须依靠气化，逐渐渗润到脬的外面，积聚在脬下方的空处，最终形成尿液，从前阴排出。如果说脬下方没有空处，那么人在尿意急迫时，到了厕所怎么能够立即排出呢？正是因为尿液积聚在脬下方的空处，那里不能再容纳，所以产生尿急；尿急时到了厕所就能立即排出。（李东垣） 气是水的母体，必须依靠太阳经之气的气化，膀胱中的尿液才能排出。因此，水液的运行本来就借助无形之气的气化，不能只把责任归于有形的膀胱。然而水属阴，气属阳；气是阳的根源，火是阳的表现。所以气过盛就会形成壮火，成为邪热。壮火向上运行于三焦，就会损伤太阳经的气。邪热向下进入膀胱，就会耗干州都之官所藏的津液。火势胜过水势，水就会亏损，这是必然的道理。五脏的水火都由气所生，所以正常的少火能够生气；气又化为水，水的精微向四处输布，向下输送到膀胱。水液的源头清净，流出的水自然洁净。如果壮火消耗气，水液化生的源头就失去凭借，于是形成小便闭塞、淋沥涩痛、膏淋、豆汁样尿、砂石样尿、脓血尿，水液通道也因此不利。这总是由于水液化生的源头不清，并不是膀胱疏通水道失职。如果用八正、舟车、禹功、浚川等方剂治疗，就会使五脏阴虚，太阳经的气化功能断绝。（柯韵伯） 《经》说：膀胱是州都之官，气化功能从这里产生。又说：疏通、调节水液通道，把水液向下输送到膀胱。人体所化生的物质中，只有尿液最多，因为尿液是湿气蒸腾酝酿而成的。大肠排出的只是食物的渣滓，并不是人体化生出来的液体。肾的精、肝的泪、肺的涕、心的汗，则分别随着各自受到的感应而排出，并不是由气化产生的。所以，所谓化生之物，唯独归属于膀胱中的尿液。我常常深入观察，膀胱这一脏腑不仅能把正常的和气化生成尿液排出，也能把病邪之气化为相应的物质，随尿液排出。凡是病邪之气较重，小便就一定涩滞。病邪之气缓解，小便就会逐渐通畅。人体排泄病邪之气，没有什么地方能比得上膀胱。膀胱的水液排泄通畅，脾土就会充实；脾土充实，肺金就会清肃，心火就会下降，身体各部分自然恢复正常。因此，养生以充实脾土为关键，治病则以疏通膀胱为关键。癃闭 小便不利有三种情况，不能一概而论。如果津液偏向渗入肠胃，导致大便泄泻而小便涩滞、量少，这是第一种，治疗应当分利水湿。如果热邪搏结于下焦，使津液不能运行，这是第二种，采用渗利、泄水的方法就会痊愈。如果脾胃之气涩滞，不能使水道通利并向下输送到膀胱进行气化，这是第三种，可以调顺脾胃之气，使其发挥气化作用，尿液就能排出。（罗谦甫） 治疗小便秘闭有三种方法：一是肺燥不能生水，所以用二苓、泽泻的甘淡药性来泄肺并生水。二是脾湿不能升运精气，所以用白术的苦温药性来燥湿健脾并升提精气。三是膀胱无阳气，不能进行气化，所以用肉桂的辛热药性来温暖膀胱并促使气化。这样使水道通利后，上面可以止渴，中间可以除湿，下面可以泄去邪热。有真阴虚的，必须用六味汤补益肾水。有真阳虚的，必须用八味丸补益肾火。至于转胞、喘息急促、几乎要死的情况，无论男女、孕妇还是产后，都应立即用八味丸的药料煎汤服用，迟缓了就无法救治。有人或许疑惑桂、附辛热，不敢轻易使用，哪里知道肾气虚寒，就如同水寒结冰；得到热力便能流通。除了这些药物，还有什么能直达膀胱，使冰雪消融、春水到来呢？（陈来章） 热在上焦气分，表现为大便闭结、小便不通并口渴，这是肺中伏热不能生水，膀胱失去了气化的源头。应当使用甘淡渗利的药物，泻火清肺金，滋养水液化生的源头。热在下焦血分，表现为小便闭结但不口渴，这是肾中真水不足，膀胱干涸；没有阴就不能使阳气气化。应当使用苦寒药物，滋养肾和膀胱的阴液，阳气自然能够气化，小便自然通畅。（李东垣） 凡是癃闭证，其病因有四种，最应当辨别虚证和实证。有的是火邪凝结聚集在小肠、膀胱，这是由于水源枯竭，气门被热邪闭塞而不通。有的是热邪停留在肝肾，使败坏的精液或干枯的瘀血阻塞水道而不通。这种情况本来并不是没有水液，只是由于壅塞闭阻而造成的。病因属于邪气有余，可以清热、利水，这些都是癃闭中较轻的证候。只有气机闭塞所致的证候，才是危险的征候。然而，气机闭塞有两种情况：一种是气实导致闭塞，另一种是气虚导致闭塞。膀胱是贮藏水液的腑，水液进入膀胱要靠气来气化，所以有气才有水。水液排出又要靠水液来通达气机，所以有水才有尿液。

译《经》说：气化功能正常，尿液才能排出。水液先要经过气化才能进入，之后还要经过气化才能排出；如果不能气化排出，也必然不能气化进入。因此，水液的进入和排出都依赖气化。这才是《经》中所说的气化之义，并不是只说尿液排出时才需要气化。这样说来，水中有气，气就是水。气中有水，水就是气。凡是气虚导致闭塞的病证，一定是由于真阳下竭，元气之海失去根基，水火不能相交，阴阳彼此隔绝。所以气只是气，不能把水气化；水只是水，蓄积在内而不能运行。气不能使水气化，就会出现水液腑器枯竭的情况。水液蓄积而不能运行，就会出现浸渍、腐败的情况。气既然不能完成气化，却想强行用通利的方法，果真能够使水液运行吗？阴中已经没有阳气，再使用苦寒药物，难道不会造成严重后果吗？至于气实导致闭塞，不过是肝气过强、气机上逆，转而妨碍膀胱；可以破除其气滞，可以疏通其阻滞，也可以提升下陷之气，壅塞自然就会消除。因此，治疗实证并不困难；治疗虚证则一定要使其恢复气化功能，这是不容易做到的。（《景岳全书》） 主管五液的是肾。肾气虚弱而受到扰乱，就无力使津液气化，邪火于是乘虚侵袭，导致尿液减少、涩滞不畅。表现在膀胱的热是标证，根本的虚实实际上在肾。应当补肾以补益其虚，并从温补入手以促进气化；这样肾的源头得到滋养，小便自然通利，可以由此验证肾气正在恢复。○水液虽然渗入膀胱，但负责分泌、分别清浊的是小肠。小肠有热，能够把热传移到膀胱。小肠是属火的腑，而火的根本在心；只要心气通畅，小肠之火自然下降，就没有热邪可以传移，源头澄清，流出的水液自然清洁。（程郊倩） 阴虚导致小便短少、涩滞、癃闭时，不能一见有实证的表现就使用利尿药，这是由于下焦元阴之气衰弱，不能运化所致。应当大力补益元阴，小便自然会通畅。如果是气虚与痰阻隔在中焦，气滞留于下焦，或由湿热所致，就不属于这种情况。（罗赤诚） 使用补中益气汤时，小便不利可加入牛膝。使用六味地黄丸时，小便不利可加入车前。（周慎斋） 膀胱是州都之官，津液藏于其中；气化功能正常，尿液才能排出。什么叫气化？津液就是由气化生的。饮食进入胃后，精气充溢上行输送到脾；脾气把精微散布开来，再向上归于肺；肺疏通、调节水液通道，把水液向下输送到膀胱。水液精微向四方布散，五条经脉同时运行。这就像蒸煮东西时，汤水的蒸气向上熏蒸锅和甑，最后凝成液体向下滴落。脾气熏蒸肺叶，也是因此能够疏通、调节水道，把水液输送到膀胱。所以对于小便不通，如果审察确定是气虚、水液枯涸所致，使用利尿法反而会更加严重，必须用大剂量人参，少量配伍升麻，使阳气上升、阴气下降；就像地气上升成为云、天气下降成为雨一样，小便自然会通利。○丹溪说：小便不通，有属于气虚、血虚的，有属于实热、痰气闭塞的，都适宜用催吐法来提升气机；气机上升，水液自然下降。因为气能够承载水液。气虚，用人参、白术、升麻等药，先服药，随后催吐。血虚，用四物汤，或芎归汤，先服药，随后催吐。痰多，用二陈汤，先服药，随后用手探喉催吐。痰气闭塞，用二陈汤加香附、木通，先服药，随后用手探喉催吐。有人问：用催吐法来通小便，其中的道理是什么？回答说：只是借助它来促进气化罢了。（《证治准绳》） 《经》说：至阴虚弱，天气就会断绝。至阳过盛，地气就会不足。肾、肝在下，属于地的运行之道。心、肺在上，属于天的运行之道。脾、胃居于中部，是阴阳之气交汇的部位。所以，天的阳气断绝而不能安居于地，白露就不会降下。上面的阳气不能与阴气交合，下面的阴气就没有办法化生水液，水液通道又怎么能排出尿液呢？这就是上焦的气化。仲景说：卫气运行，小便就会宣通。又说：脾有病，九窍就不通。这就是中焦的气化。东垣说：下面的阴气虚、上面的阳气盛，导致肾气不能气化，必须宣发并提升上面的阳气，这样下面的阴气才能恢复平衡。所以丹溪说：我用催吐法来通小便，就像滴水的容器一样；上面的孔窍闭塞，下面的孔窍就不能自行通畅，必须先打开上面的孔窍，下面的水才能流出。然而，升提法只适用于小便一点也不能排出的情况；如果小便涩滞而量少，或淋漓不尽并伴有疼痛，就不适宜使用。从《经》的论述以及各家医论来看，没有不以气化为主的；如果不明白这一点，反而一味使用疏通、利尿的方剂求取疗效，多半是没有掌握分寸。（《张氏医通》） 气虚而小便不通的人：《黄帝内经》说：“膀胱，是贮藏津液的器官；气化功能正常，津液才能排出。” 气虚就不能进行气化，所以小便不通。血虚而小便不通的人：血属于津液的一类，血虚就会使津液枯燥，尿道不利，所以小便不通。这与痰和气在下部闭塞凝结的情况，虚实性质不同。朱丹溪都采用催吐法，是因为病情紧急时先治其标。然而，气虚、血虚以虚为根本，既然是虚证，就必须先补益才可以。即使用人参、白术、四物汤调理真气，再施行催吐，确实可以使小便暂时通利；可是病根在于虚，难道人参、白术、四物汤刚咽下去，顷刻之间就能把虚损补好吗？我恐怕病根仍然存在，不久一定会再次发作。我的看法是，如果确实属于气虚、血虚，就必须使用补气、补血的药物，使气充盛而能发挥气化作用，使血生成、津液滋润，小便自然会通利，不必采用探吐法。如果确实适合催吐，也必须先催吐，等小便通利后，再接着服用补益药剂，这样才有希望恢复平稳；不能像痰气闭结那样，只催吐一次就可以痊愈。这是朱丹溪没有充分说明的意思，所以我特意把它阐明出来。（《医学统旨》） 小便失禁而频繁 《灵枢》说：手太阴经的络脉名叫列缺。其病属虚时，会出现呵欠、小便遗失而频繁等症状。肺属于上焦，能够疏通、调节水道，把水液向下输送到膀胱；肾在上部与肺相连，肺肾两脏之间是母子关系，母脏虚弱，子脏也会虚弱。李东垣说：小便遗失，是肺金虚弱。用人参和〔缺字〕来补益；如果不见好转，就应当从肾来论治。《黄帝内经》说：膀胱不能约束，就会发生遗尿。张仲景说：下焦不能归于正常状态，就会遗尿。下焦位于膀胱上口，主要负责分别清液和浊液。下焦不能正常发挥作用，该部位就不能约束尿液，所以会遗尿。大体来说，天气暖和、衣服穿得厚，就多出汗；天气寒冷、衣服穿得薄，就多排尿。至于小便不能控制，这是虚寒严重的表现，非八味丸不能奏效；如菟丝子丸、鹿茸散、二气丸，也都可以酌情选用。（《赵氏医贯》） 小便频繁，只是体内之气不能固摄，次数虽多而每次又少，是五脏津液虚少并向下流注的病变。这是精气、津液、血脉在体内被耗夺的病，不要因为每次只有点滴、数量不多，就认为不算脏腑津液外泄；其病责不只在于玉关。应当直接使用十全大补汤，补益气以恢复神，再补益神以恢复精。由此可知，既然要截断鳌足来补地，就还必须炼五色石来补天。（程郊倩）

译人的小便排泄，依靠心、肾二气相互传送。心与小肠互为表里，肾与膀胱互为表里；如果心肾之气衰弱，阳气运行不畅，传送就会失常，必然出现遗尿、失禁的病患。治疗应当温补下元，同时清心寡欲。（薛立斋） 按：遗溺，就是尿液遗失。在梦中遗尿，醒来以后才发觉，儿童多有这种情况，成年人较少。儿童的阳气还很微弱，约束能力不强，又好动而神魂不安，所以夜间多遗尿。古代方剂多使用温暖性质的药物，是温养阳气的意思。我曾见过几个人，到了二三十岁仍然遗尿不止，后来都没有生育子女，这难道确实不是下元虚寒造成的吗？（孙一奎） 睡觉时遗尿，应当归咎于肾虚。婴儿膀胱之气尚未坚固，老年人下元不足，所以多有这种证候。婴儿患者多夹有热，老年患者多夹有寒。治疗宜用大菟丝子丸，以猪膀胱煎的汤送服。（《医学六要》） 热邪很盛，侵入足厥阴经，廷孔郁结，神气就无所依附，所以小便遗失，不能收摄约束。（《原病式》） 凡是患阴虚病而小便频繁的人，都是因为相火暗中妄动。不要把它当作虚寒，使用人参、〔缺字〕、肉桂、附子，只宜大力补益真阴，小便自然会调节。（罗赤诚） 小便失禁或频繁，古方大多认为是寒证，使用温补、收涩药物；却不知道这种证候多属阴虚有热。这是因为火邪妄动，水液不能安定，所以不能收摄约束而小便频繁。因此，老年人多有小便频繁，是由于膀胱血少、阳火偏旺。治疗应以滋养肾的真阴、补充膀胱津液为主，辅以收涩药剂，如六味丸加麦冬、五味子之类，不可使用温热药物。（王节斋） 按：王节斋这段论述，也是概括地说老年人下元虚弱疲惫，气弱不能承载水液，所以小便频繁而不能控制。如果一定像刘河间、王节斋所说的那样，癃闭主要属于热证，小便失禁也主要属于热证，那就等于说没有虚寒证了；可是为什么古代有温补的方法，《黄帝内经》中又有寒虚的论述呢？不如把小便频繁而颜色清白、尿量较长的看作寒证，把小便频繁而颜色黄赤、排尿涩痛的看作热证，再结合脉象洪数而有力或无力、或滑或涩来验证，这样才不会发生错误。○所谓失禁，是指没有约束，小便量多而且频繁，不计算具体次数。按：《黄帝内经》说：水液不断流出，是膀胱不能藏纳水液。这种证候有湿热，也有下元虚弱疲惫。小便次数多而尿量少，属于热；次数多而尿量多，属于虚，老年人多有这种证候。这是因为阳气衰微，不能约束尿液。我历来见过几个人，最终都没有救活，都是因为不能调养摄护，导致神气耗散。古人认为，小便不通属于热证，小便失禁属于寒证；这是因为心肾之气虚弱，阳气衰败寒冷，水液传输变化失常。治疗应当温补，调养心神，固摄肾气；神气充足、肾气坚固，膀胱之气充盛，自然能够约束尿液。（《赤水玄珠》） 遗尿，因上焦虚弱所致：宜补益肺气；因下焦虚弱所致：宜固摄膀胱；夹寒的：应壮补命门阳气，同时使用固涩药；夹热的：应补益肾和膀胱的阴血，辅以泻火。（《证治汇补》） 尿色黄赤 小便黄赤，有寒、热、虚、实的区别。《黄帝内经》说：各种水液混浊的病变，都属于热。宜用黄柏、知母治疗。这是热证。又说：尺脉涩，足部和小腿逆冷，小便发赤。宜服附子四逆汤。这是寒证。又说：胃足阳明经的脉气旺盛，身体前面的部位都发热，消化食物快而容易饥饿，尿色发黄。宜降泄胃火。又说：患肝热病的人，小便先变黄。宜降泄肝火。这是实证。又说：肺手太阴经的脉气虚弱，就会肩背疼痛而怕冷，气短，呼吸不足，尿色发生改变。宜用补中益气汤来补益肺气。冬季的脉象属于肾，冬脉不足，就会使人〔缺字〕中清，脊中疼痛，小便发生改变。宜用地黄丸来帮助肾气。这是虚证。（《证治准绳》） 凡是小便，人们只看到尿色发黄，便说是有火，却不知道人一遇到劳累倦怠，小便就会发黄；过度焦虑、思虑过多，小便也会发黄；突然发生腹泻或痢疾，小便也会发黄；酒色生活损伤阴液，小便也会发黄。如果没有同时出现淋证、疼痛、发热等表现，就不能只因尿色发黄便说是火证；我见过因强行逼迫枯竭的津液而使人死亡的情况太多了。《黄帝内经》说：中气不足，大小便就会因此发生改变。其中的道理可以由此明白。（张景岳） 脉象诊察 大便带血，脉象多见芤脉；脉数而小便呈赤黄色，实脉见于癃闭，说明热在膀胱。（《脉诀》） 医案选录 王善夫患小便不通，逐渐形成腹部胀满，腹部坚硬如石，两腿裂开并流出水液，夜间不能入睡，也不能饮食。请我前去诊治，我回来后直到天亮都没有睡着，于是想起《素问》说：“没有阳气，阴气就无法产生；没有阴气，阳气就无法化生。” 又说：“膀胱，是州都之官，津液藏在其中；气化正常，津液才能排出。” 凡是癃闭、秘结一类的病，都是没有阴气，阳气就无法完成气化。这是由于长期食用肥甘厚味积聚成热，损伤肾水，火邪又向上逆行而引起呕吐、呃逆，关格的各种症状都已出现，死亡就在早晚之间。于是开了大苦寒的药剂：黄柏、知母各一两，以桂一钱为引。服药片刻后，前阴像刀刺火烧一样疼痛，小便如瀑布般涌出，肿胀随即消退。这种病，一种在上焦气分，表现为口渴；另一种在下焦血分，表现为不渴；两者的区别非常容易辨别。（李东垣） 马参政的父亲八十岁，起初患小便短少涩滞，因为服用分利水湿的药物过度，终于导致尿道闭塞，一滴小便也排不出来。我认为这是饮食损伤胃气，胃气下陷到下焦，于是使用补中益气汤，服一剂小便就通了。因为先前服用了过多利尿药，损伤了肾气，所以小便通后又遗尿不止；再用八味丸补益肾气，这才痊愈。（朱丹溪） 姚公懋的妻子患遗尿，医生认为是肾虚，使用补肾药剂，三年都没有疗效。我给她使用补中益气汤，加山药、山萸、桑螵蛸，服四剂便完全痊愈。（程华仲） 叶茂卿的儿子出痘，痘浆没有充分形成，痘痂很薄；两个月后，仍有痘痂粘在肉上没有脱落；一天夜里腹痛，大声呼叫后昏厥。我取梨汁加入温汤灌服，他稍稍苏醒；于是用黄芩二两煎汤，加入梨汁给他服下，疼痛停止。让他制备膏滋药频频服用，他没有听从。后来忽然腹部胀大得没有限度，一天夜里疼痛呼叫，小肠从肚脐外突出五寸，交叉扭结，每段各长二寸半，形状像竹节和壶顶；阴茎之物被绞扭折曲，长八九寸，明亮得像灯笼，这种外在表现从来没有听说或见过。

译我因为一向对这种病情了解得很清楚，仍然为他治疗，用黄芩、阿胶两味药，每天服十多剂，三天后才开始排出少量小便，五天后尿道通利，小便清畅，肚脐收缩，肿胀消退，病就痊愈了。一个人全身的气，都与肺有关；肺气清肃，气就能运行，肺气污浊，气就会壅滞。肺主管皮毛，痘疮不能化脓成浆，是因为肺热而津液不能运行。痘壳附着在肌肉上，叫作甲错。出现甲错的人，大多会生肺痈。“痈”就是壅塞的意思，难道不是肺气壅滞造成的吗？腹痛得大声呼叫、难以忍受，是壅滞到了极严重的程度；壅滞严重时，连尿道也会闭塞，所以气在肚脐中横行，小肠也因此突出。至于外肾松弛下垂，那更只是随之而来的小事了。我用黄芩、阿胶清除肺热，滋润肺燥，这是从病源上治疗。气运行起来，壅滞自然就会通畅；源头澄清了，水流自然也会清澈。因为病情已经发展到极严重的程度，所以只有单用一味药而大量服用，才能使药力向下运行，迅速见效。（喻嘉言） 有一位妇人小腹肿大得像瓜一样，小便闭塞不通，这是转胞病。用补中益气汤冲入一小杯韭菜汁，服下后，让患者横躺在床上，选一名力气大的妇人，把患者的两膝弯架在自己肩上，使患者下半身悬空，提起后摇摆几下，使膀胱翻转向上，再慢慢放下，来不及穿衣，小便便喷射而出，热得像汤，黑得像墨，片刻间就装满了一盆，腹部肿胀立即消退。后来又遇到几个人，都用这个方法治好了。有一个人小便不通已经十天，服用五苓、八正等方，都没有效果。他仰卧在床上，腹部胀大得像簸箕，胀痛难以忍受，诊得脉象迟而有力。这是寒邪闭阻，是由于风寒冷气凝结堵塞在下焦，停留于膀胱所致。治疗用姜、附、槟榔、牛膝、枳实、青皮、乌药、赤苓、车前子，药服下片刻，腹中发出响声，小便像泉水涌出，腹胀消退，人也能起身了。附方 敷脐方：治疗小便不通、腹胀如鼓。用大螺一枚、盐半匕，捣碎后敷在肚脐下方一寸三分处，用布带扎好，立即就能通尿。熨脐方：用葱三斤，切碎炒热，用布包好熨小腹，小便立即通畅。分成两包，交替使用。○又可将盐半斤炒热，装入布袋熨肚脐下方，也能通尿。熏洗法：治疗气闭导致的小便不通、胀满急迫、病情危重。用皂角、葱头、王不留行各数两，煎成一盆药汤，让患者坐在其中浸泡，熏洗下体，使热气进入体内，壅滞自然就会通畅。妇女可用数根葱塞入阴道中，外面再配合熏洗，通尿会更快。又一种方法：治疗败精、干血在尿道口结成垢物，阻塞尿道，导致小便胀急不通。让患者仰卧，用翎管插入尿道口，灌入一至二钱水银，再用手轻轻引导，所有堵塞物都能通开。水银仍会随着小便排出，一点也不会造成损伤。又一种方法：取猪膀胱一个，在膀胱底部穿一个小孔，把翎管安插在孔内，管根部用线扎紧，管口用细木棍堵住，再用蜡封好。从膀胱口向内吹满空气，扎紧。再用手捏住管根，揭去蜡封，把翎管插入尿道口，解开管根的扎线，捏压使空气进入，立即就会排出小便。卷九·杂证汇参 遗精 经义 肾主管水液，接受五脏六腑的精，并把它收藏起来。五脏精气充盛，才有能力排泄。○男子到了十六岁，肾气旺盛，天癸到来，精气充满并能排泄，阴阳协调，所以能够生育子女。○肾主管闭藏，是封藏的根本，也是精所藏的地方。（《素问》） 人刚开始形成时，先形成精，精形成以后，脑髓才生成。○生命产生之初所形成的东西，叫作精。阴精和阳精相互结合，叫作神。随着神往来活动的，叫作魂。与精一起出入活动的，叫作魄。○惊恐、忧虑和思虑过度，就会损伤神。神受到损伤，就会因恐惧而出现精液流泄不止。○恐惧长期不能消除，就会损伤精。精受到损伤，就会骨骼酸痛、肢体痿软厥冷，精液时常自行流出。（《灵枢》） 先贤论述 有人说，所谓生命产生之初的精，是在身体形成之前就产生的精。有人说，饮食化成的精气进入胃后，分布到五脏。有人说，水饮由脾肺输送到肾，再向全身布散，这是五经同时运行的精。这些都是水谷每天所产生的精。然而，饮食每天产生的精，都是由生命初始的元精化生出来的，然后再分布全身；各脏腑收藏的精充盈后，就输送到肾。肾是元气的根本、生命生成的根源，负责从始至终化生并濡养精气。（《证治准绳》） 精藏在肾中，这是人人都知道的；至于精是怎样产生的呢？它为什么能够藏在肾中？它又为什么会排出？这些问题，人们就不知道了。精，就是肾中的脂膏；有能长期储存的精，也有每天生成的精。肾中有储藏精的地方，充满而不亏缺，就像井水日夜充盈；这就是能够长期储存的精。因欲念发动、交合时排出的精，以及患病时滑脱流出的精，都是每天生成的精。这种精排出后随即又生成；如果不排出，也就不生成。这就像井水一样，每天汲取，看不出减少；整年不汲取，也看不出满溢。《易经》说：“井道不可不革。” 所以卦序承接“革”卦，其中的道理就是这样。问：既然如此，纵情欲望难道就不会有害吗？答：这也不是这样。天下的道理总归于自然；肾气旺盛的人，欲望较多也不会受伤。肾气衰弱的人，自然应当节制并加以调养。《左传》说：“女子难道不可以亲近吗？” 回答说：“要有所节制。” 如果放纵欲望而不加节制，就像浅而狭窄的井，毫无节制地汲取，井水就会枯竭。问：既然如此，强壮的人断绝欲望怎么样？答：只要体内浮动的火不妄动，阴阳能够相互守持，就可以这样做。如果浮火每天都在妄动，却强行压制它，反而会造成伤害。精因为火气妄动而离开原位，就一定会出现头晕、眼红、身体发痒、腰痛、遗精、睾丸偏坠等症状，严重时还可能生痈疽；这就是强行压制造成的危害。所以精这种东西，欲望发动时才会生成，不发动就不生成；能够顺其自然而不妄动，就有益处；强行压制，就会有害；过度使用，就会衰竭。任其自然，不勉强行事，才是保养精气的好方法。（徐灵胎）

译五脏都有精，精是人的根本。但肾是收藏精气的总汇，听命于心这个君主；如果能够排除欲念、使心神清静，精气守藏于内，阴气平和、阳气固密，精元就会牢固不泄。如果放纵欲望、劳伤心神，就会导致心肾不能交济，封藏的关口不牢固。《经》说：“惊恐、忧虑和思虑过度，就会损伤神。” 神受到损伤，就会因恐惧而精液流泄不止。又说：“肾主管水液，接受五脏六腑的精，并把它收藏起来。” 又说：“厥逆之气停留在阴器，就会梦中与人交合。” 可是古今医方医论都把遗精看作肾病，好像与其他脏腑无关，却不知道《内经》说五脏六腑各自都有精，肾只是接受并收藏它们。没有做梦而自行遗精的，多数是心肾受损所致。做梦以后遗精的，是相火过强造成的危害。如果五脏都能各司其职，精就会被收藏而不发生病变。如果其中一个脏腑失去正常功能，严重时必然会把病害转移到主管精气的心、肾。治疗方法是：因肾病而遗精的，就治疗肾。由其他脏腑的病导致遗精的，就同时治疗相关脏腑和肾。例如心病导致遗精的，是血脉空虚，心的功能本来就松弛，不能收摄精液。肺病导致遗精的，是皮肤干枯、毛发焦燥，呼吸喘促而不利。脾病导致遗精的，是面色发黄、肌肉消瘦，四肢懈怠无力。肝病导致遗精的，是面色青，筋脉痿弱。肾病导致遗精的，是面色黑，骨髓空虚。还应结合六部脉象详细辨察，就能清楚地区分。（《医宗必读》） 精能生气，气能生神；精受到损伤，就无法生成气，所以人会瘦弱、少气。气虚弱就不能生成神，所以眼睛看不清楚。精不能固藏于内，肾水不能滋济心火，所以会遗精泄精，精气也就更加耗损。然而各种疾病都由心而生，又都以肾为根本；肾水不能上升，心火不能下降，梦遗就是由此产生的。肾水不上升，气就不能固摄，阴气便虚弱。心火不下降，就会妄动，随之又会引动相火。阳气旺盛而阴气虚弱，水火就不能相互交济。《经》说：“阴阳分离，精气就会断绝。” 说的就是这种情况。梦遗本来是心火为病，但也是肝、肾两经的火相互挟助而形成的。因为心收藏神，肝收藏魂，肾收藏精。梦中产生的意识活动，属于心所藏的神。梦中看见的形象，属于肝所藏的魂。梦中泄出的精液，属于肾所藏的精。心是君主，肝、肾是辅佐；梦中神游，魂就化为具体形象，相火随即鼓动助长。精之所以泄出，总是由于心虚，不能把精纳入肾阴中收藏；肾虚，不能把心气引回并收纳。心失去了安静默守的作用，肾失去了封藏的功能，于是形成心肾不交、精气不固的病患。有做梦并遗精的，是思想活动导致心气不足，不能收摄精液。没有梦而遗精的，多是欲念过多所致，是肾精滑泄、不能固藏。有的是醉酒、饱食、劳倦后，清气不能上升，脾精不能运化而遗精；有的是肾水不足，淫火熏蒸，精离开正常位置而遗精；有的是相火旺盛而脾胃受伤，水谷每天化生的精微不能与元精一同收入肾中藏纳，因而遗精；有的是火气向上炎盛而水液向下趋行，心肾不能相交，精液滑泄；有的是年壮气盛，长期没有房事，精液充满而自然溢出；有的是脾虚下陷；有的是痰火、湿热扰动精腑。治疗总以养心滋肾为主，并根据湿、热、寒等情况兼顾治疗，还必须补益中气，使元气能够升举，不可轻易服用涩精药。（《冯氏锦囊》） 肾主闭藏，肝主疏泄，这两个脏腑都有相火，而它们的联系向上归属于心。心属于君火，受到外物感动就容易发动；心一动，相火便随之而动，即使没有交合，精液也会暗中流动而渗漏。所以圣人教人收摄心神、调养心神，其中的意义是很精微的。○有人问：夜间梦中交合是什么道理？答：《灵枢·淫邪发梦篇》说：厥气停留在阴器，就会梦见交合。这是因为阴器是宗筋所联系的部位，足太阴、足阳明、足少阴、足厥阴的经筋都在这里聚结，也是冲脉、任脉、督脉三脉交会之处。厥阴主管筋，所以各条经筋都统属于厥阴。肾属阴，主管藏精；肝属阳，主管疏泄。阴器是排泄精液的窍道，因此肾阴虚，精就不能藏纳；肝阳过强，气就不能固摄。如果阴邪侵入这个窍道，又与过强的阳气相感应，精液就会脱出，于是形成梦遗。所谓阳强，并不是肾脏的真阳强盛，而是寄居于肝脏的相火强盛。问：照您所说，梦遗是由肝肾所导致的吗？答：不是这样。疾病刚开始时，也有病不在肝肾，而在心、脾、胃不足的情况；但一定要传到肝肾，精才会开始流走。所以精液遗失以后，身体之气不能立即恢复，难免形体衰弱疲惫；不像常人交合以后，气在一两个时辰内就可以恢复。问：应当怎样治疗？答：如果病从其他脏腑开始，就以最初受病的脏腑为根本，以肾、肝聚集病邪的部位为标；如果是肾、肝两脏自身发生的病，就单独治疗肾和肝；如果是阴阳分离、水火不能相交，就使水火重新相济；如果阴阳不能相互依附，就顺其情况加以调和；阳虚，就补益其气；阴虚，就补益其血；阳强，就泻其火。治火有正治和反治之法，药物或多或少，都要随病情选择适宜的方法。（《推求师意》） 梦遗有几种情况：有的是下元虚弱疲惫，精元不能固摄；有的是年壮气盛而长期没有房事，经络壅滞；有的是情欲发动，所愿不能实现。这就像瓶中煎煮汤液，气势旺盛而充盈外溢；像瓶中汤液沸腾而溢出，是欲念扰动心神；像瓶子倾倒，汤液流出，是虚弱疲惫而不能固摄；又像瓶子有裂缝而不断渗漏。不能一概用同一种药治疗。（《赤水玄珠》） 遗精的症状也不相同：有的是小便后遗精很多，无法禁止；有的是不小便也会自行流出；有的是茎中疼痛或发痒，常常像要小便；有的是睡梦中没有梦境，精液流出而自己没有察觉。大体说来，夜间睡眠中自行遗精病情较轻，白天清醒时自行遗精病情较重。（《证治汇补》） 遗精的证候有九种：凡是因专注于某人或某事而梦遗的，这是精神活动引动了精液，病因在心；有的是欲望未能满足而梦遗，这是精液失去正常位置，病因在肾；有的是一劳累就遗精，这是筋力不能胜任，肝脾之气虚弱；有的是因用心思考过度而每每遗精，这是中气不足、心脾气虚下陷；有的是因湿热向下流注，或相火妄动而遗精，这是脾肾之火不能清肃；有的是无缘无故精液滑泄、不能禁固，这是下元虚弱、肺肾不能固摄；有的是先天禀赋不足，精液容易滑泄，这是先天元气薄弱；有的是长期服用寒凉通利之类的药物，以致元气失去固守而滑泄，这是误用药物造成的；有的是壮年气盛，长期节制房事而遗精，这是精液充满后外溢。以上这些情况，都属于遗精病。

译然而心主管神，肺主管气，脾主管湿，肝主管疏泄，肾主管闭藏；这些病证分别由五脏各有所主，治疗时应分别探求各自的病因。至于精液充满而外溢的情况，应该排出的自然会排出，应该新生的自然会新生，这是自然的趋势，不必忧虑。○因梦而排出精液的，称为梦遗；不因梦境而精液自行流出的，称为滑精。梦遗有情欲、火邪、虚弱、溢出等情况，有的是因情欲发动而做梦，有的是因精液发动而做梦。情欲发动的，应清理心中的情欲；精液发动的，应固摄肾精。滑精无非是肾气不能固守所致；如果突然滑泄并兼有疼痛，就应当按照赤白浊的病证来论治。（张景岳） 久病之后突然梦遗，是湿热下注膀胱而排泄，使火气得以向下运行，仍可算是好的征兆。如果是房事劳累所致，那么心的相火发动，真精一旦泄出，灾祸将会极其严重。（查了吾） 补编 遗精这一病证，不超出有梦、无梦、湿热三种范围。有梦遗精属于心病，无梦遗精属于肾病，湿热所致遗精属于小肠、膀胱病。精液的藏纳和控制虽然在肾，但精液的主宰却在心。精血向下流注，湿热混杂而遗精滑泄的，责任在小肠、膀胱；治疗方法不外乎养心益肾、填补精液并加以固摄、清热利湿等。如果肾精亏乏，相火容易发动，阴虚而阳气上冒导致遗精，就用滋腻厚味填补精液、用介类药物潜降阳气，并以养阴固涩为治；如果没有梦而肾关不固、精窍滑脱，就用桑螵蛸散，填补阴精、固摄精液，并兼施滑利与收涩之法；如果有梦遗精，又因烦劳过度、脾胃受伤、心肾不能相交而上下俱损，就用归脾汤、妙香散、参术膏、补心丹等方，兼治心、脾、肾；如果阴虚不能固摄，湿热向下注而遗精滑泄，就用黄柏、萆〔原文此处“萆”后疑缺字〕、黄连、苓、泽等药味，以苦寒之品疏泄厥阴郁热，同时以疏通腑气为主。如果下虚上实，火邪和风邪震动，脾肾津液枯竭而遗精滑泄，就用二至、百补丸，以及通利并固摄下焦的方法；如果龙火与相火交相炽盛，阴精走失泄漏，就用三才封髓丹、滋肾丸、大补阴丸，峻力补益真阴，承制相火，以泻去阴中伏热为主；又有房事劳累过度，精液耗竭而阳虚，睡眠时阳气下陷，精道不能禁固，稍受触动便随即泄出，没有梦也遗精的，应当用固精丸，升提并固护八脉之气；又有长期食用肥甘厚味和酒肉，脾胃酿生湿热，湿热留伏于阴部而梦遗的，应当用猪肚丸，清除脾胃中积聚的湿热。（《临证指南》） 梦遗，应当治疗心；精液滑泄，应当固摄精液；精液充满而外溢，应当使情志舒畅；精液混浊而带红，应当调理经脉、养护心神。心神安定，火气归入坎位，水液通利于离宫，水火相互滋养，遗精和遗浊就都会清除。（《冯氏锦囊》） 遗精的病源有三种：有的是房劳损伤过度，肾气不能藏精，没有梦也遗精；应当补益精气以壮助阳火，如鹿茸丸、安肾丸、聚精丸、金锁玉关丸。有的是劳心过度，心肾不能相交，酣睡中遗精；应当充实脾土以筑堤蓄水，如归脾汤、妙香散、远志丸、补中益气汤、朱砂安神丸。有的是思虑无穷，愿望不能实现，因妄梦而遗精；应当泻火以滋益肾水，如滋肾丸、威喜丸、本事猪苓丸、清心莲子饮。这三种病的根源各不相同，如果本应清利却反而使用补益收涩之法，病患会越来越重；本应补益收涩却反而使用清利之法，阳气会越来越微弱；本应升提阳气却反而滋补阴液，元气会陷得越来越深。所以不能不探求病因而施治。（陆丽京） 《经》说：思虑无穷，愿望不能实现，意念向外放纵，房事过度，宗筋弛缓松弛，就会发生白淫、梦遗等证候。古代贤医的治法有五种：第一，意念向外放纵的，用辰砂、磁石、龙骨之类药物镇摄下坠，使浮游不定的神安定下来。第二，思虑郁结成痰饮、蒙蔽心窍的，许学士用猪苓丸，引导并通利痰饮。第三，思虑损伤阴液的，洁古用珍珠粉丸，降火并补阴。第四，思虑损伤阳气的，谦甫用鹿茸、苁蓉、菟丝子等药补阳。第五，阴阳都虚的，丹溪治疗一名身体消瘦、便浊、梦遗的患者，按心虚论治，使用定志丸。○遗精如果按肾虚治疗，使用补益收涩药却没有效果，是因为不知道这种病是脾胃湿热侵袭所致；经常饮酒、吃厚味以及有痰火的人，多患此病。肾虽然藏精，但精本来由脾胃饮食化生后输送到肾；如果脾胃受伤，湿热在体内郁结，使中气混乱而不清，所输送的就都是浊气；邪火扰动，水液不能安定，所以导致遗精滑泄。治疗用苍术、白术、二陈汤，再加黄柏、升麻、柴胡，使清气上升、浊气下降；脾胃健运后，遗精自然会停止。○我曾说，治疗遗精滑泄，用收涩药不能止住，不如泻心火；泻心火不能止住，不如使用升阳药。这并不是说升阳药本身能够直接止遗，而是要使下陷的气提升上来，不再向下。（《证治准绳》） 童男子阳气旺盛，内心情欲发动，心中有所爱慕却不能实现，以致夜间梦遗，不可使用补益收涩之法；清心之后才能安定，早晨服清心莲子饮，晚上服定志丸。（龚云林） 梦遗大多属于情志郁滞，庸医不了解这一点，只使用固涩药，越涩越郁，病情反而更加严重。（娄全善） 总的来说，梦遗多由阴虚、火气偏盛所致；如果不是确实属于阳虚，桂、附等助阳药千万不要轻易使用。如果不是确实属于气虚，参、术等补益元气的药物也不可随意使用。试看梦遗必多发生在黎明、阳气开始发动的时候，由此可知这是阴虚而阳气受到扰动所致。（《张氏医通》） 脉象 男子脉象浮、弱而涩，是没有生育能力、精气清冷的表现。○遗精患者，小腹部拘急，阴茎头寒冷，眼花眩晕，头发脱落。脉象极虚、芤、迟，是脾胃不能消化而泻出未消化食物、失血、遗精的表现。脉象出现芤、动、紧等情况，男子会遗精，女子会梦中与人交合。（《金匮》） 医案选录

译有一个人因为用心过度而患梦遗，几天发作一次；发作后便虚火上炎，面红发热，手脚反而冰冷，整夜不能入睡，服用补心肾和收涩药物都没有效果。我用黄柏作为主药，辅以地黄、枸杞、莲须、膘胶、山萸、五味子、车前、麦冬，治疗后痊愈。有人认为黄柏药性大寒，哪里知道肾需要坚固时，应赶快用苦味药来使它坚固。肾得到坚固后，即使心经有火，精液也会自然固摄。○有一个人患遗精，听到妇女的声音就会泄精，身体瘦弱，几乎要死。我用远志作为主药，莲须、石莲作为辅药，龙骨、茯神、沙苑、牡蛎作为佐药；服药后虽然停止泄精，但始终没有彻底断绝，于是在原方中加入膘胶一味，便痊愈了。（缪仲淳） 郑鲁叔攻读科举学业，到了四更天还不睡觉，后来就形成了这种病；睡觉时阴茎只要碰到被子或大腿，便会梦中交合并泄精，饮食减少，身体疲倦。这是因为用心过度，心火、肾火同时亢盛，夜里不能入睡，血不能归于肝，肾水不足，火乘阴虚之势，侵入下焦，鼓动精室，使精液不能聚集收藏；又因为阴茎碰到物体，厥气乘虚侵入，所以做交合的梦。上焦用补心安神的方法，中焦用调理脾胃、升举阳气的方法，下焦用补益精气、生养阴液的方法，三个月才痊愈。（《推求师意》） 萧方来生来聪明，十岁时就患有梦遗、盗汗。我用六味丸加龟版、龙骨，使潜藏的精气得以固藏，长期服用后逐渐停止。结婚以后，最终因身体亏损的病证早逝。（许宣治） 有一个男子病后用心过度，于是患了梦遗，并且痰多、身体消瘦，长期服用清心莲子饮也没有效果。诊脉见紧涩，知道他服用寒凉药利水太过，导致肾气单独下陷。起初采用升提的方法，使坎水上升以救济离火，使阳气下降而滋养阴血。随后用鹿胶、人乳填补精血，一个多月便痊愈。（吴茭山） 有一个人经常梦遗，诊察时发现他的关部有像大豆一样圆的动脉，这是痰凝聚在中焦；幸亏通过梦遗排出，否则就会导致鼓胀。但尺部和寸部的脉都不起。方用补中益气汤，加茯苓、半夏、菖蒲，取一升一降之法。（查了吾） 有一个人夏天患伤寒五六天，左寸脉浮紧，其他部位的脉洪大而数；外在症状有头痛、眼痛、鼻干、口渴、身体出汗、发冷发热，闭上眼睛就遗精。医生说：“闭眼就遗精，这是虚弱到了极点。” 我想，头痛还没有停止，表证还没有解除。眼痛、鼻干、口渴，是阳明证。寒热往来，又兼有少阳证。梦遗发生在平常人身上，可以说是虚证；但这个病例是热邪太盛，因而使肾火被扰动罢了。于是使用柴葛解肌汤加石膏，服下后精液便不再泄出。后来再用清火解热的药物，之后用补养的方法恢复元气。（程星海） 梦遗这种病，患者很多，并不一定都是房事欲望过度所致，大多是心肾不能协调。人如果用心过度，心火就会亢盛；心火亢盛，肾水就不能上升，于是心肾失去协调。读书人用功过度、急于求取功名的，常有这种病。心思一旦放松，水火调和，病就自然痊愈。我的先父年轻时深受此病之苦，每逢参加考试，病就发作得更频繁；阳具一碰到物体就遗精，痛苦得无可奈何，于是把床席凿了个洞来睡。后来考中乡试，梦遗便少了；考中进士以后，就更加少了。我年轻时也深受此病之苦，等到考中进士后便突然减少，逐渐年老后又更加减少。因此更加相信这种病与心有关，不能只归咎于肾；而心病不是药物能够治好的。○我壮年时龟头常有精液流出，起初非常害怕，认为人的身体能有多少精血，哪里经得起这样涓涓不断地流失呢？医术高明的医生安慰我说没有害处，只是不要服收涩药，也不要用温热药补益；于是使用六味丸加沙苑、菟丝、黄柏，把这个病暂且不放在心上，调养了两年便痊愈。龙骨、牡蛎等药，我从来没有服用过。人的气血本来应该周流运行，这样才能通畅舒适，怎么可以用收涩药使它停滞呢？即使暂时见效，留下的危害也很深。我起初感到害怕，后来却完全没有疲倦的状态，难道这种精液与性交时的元精不同，所以没有大的危害吗？（《折肱漫录》） 卷九·杂证汇参 淋证与浊证 经典论述 太阴经主管初气时，病变会出现中焦发热胀满；脾受到积聚湿气的影响，小便黄赤，严重时就会发生淋证。○少阳经主管二气时，风火郁积在上部，胆中有热，所患病证就是淋证。（《素问》） 医家论说 淋证病位在膀胱，从尿道口排出，有时像膏状物，有时像血，并且与尿液一同排出，排出后就没有余留。浊证是败坏的精液，从精道排出；里面虽然疼痛很厉害，但尿液本身清澈，有时在排尿前出现，有时在排尿后出现，排尿后仍有余滴淋漓不尽，尿道口常常湿润。根据这些情况加以区别，才可以知道治疗方法。（郑重光） 淋证有五淋之名，浊证又有精浊之别，诊察时应当辨明属于气分、血分、精道还是水道，确切判断究竟从哪里发生。大体说来，疼痛的属于淋证，不疼痛的属于浊证。如果是心阳亢盛、向下流注所致，就应疏利心火所属的腑。湿热很重而不能宣泄的，就应从源头上彻底清除。气机下陷的，采用升举阳气的方法；血液瘀滞的，使用化解结块的方药。唯独厥阴经内部发生病变时，证情最为急迫：小腹环绕前阴像针刺一样疼痛，小便只能点滴排出而难以通畅，环绕阴部的脉络都阻滞不通，气化功能已经停止。先生引用朱南阳的方法，又参考李濒湖的见解，采用滑利通阳、辛咸缓解急迫的药物，辅以能够沿经脉进入络脉的药品，阐发了前人没有阐明的内容。大便混浊的病症，只需从气虚和湿热两方面探求；实证就宣通水道，虚证就调养中焦；虚实兼有时，还要采用补益脏腑、疏通腑气的方法。精浊大概是肝肾受损所致，又分为精瘀和精滑：精瘀的，应先调治离宫中的腐败浊物，随后再补肾。精滑的，应使用固涩补益、收敛摄纳的方法；如果没有效果，就应从调理真气入手。景岳说，这是调理无形之气，以固护有形之精。然而，对于这种病只知道治疗肝肾，却不知道治疗八脉的妙处；先生引用孙真人的九种方法，升举奇经之阳，固护精液运行的脉络，使督脉、任脉发挥作用，遗漏的危险自然就会停止。（《临证指南》） 淋证 淋证的病变表现为小便排出像小米粒一样的颗粒，小腹拘急，疼痛牵引到肚脐中部。淋证患者不能发汗，发汗就会导致尿血。（《金匮》） 淋证有五种：一是劳淋，二是血淋，三是热淋，四是气淋，五是石淋。五淋之外，还有膏淋、沙淋、冷淋，合计为八种。（《东医宝鉴》） 热邪停留在膀胱中，日久反复熬炼，轻则凝结得像油脂，严重则结成像沙石一样的东西。就像汤瓶长时间煎煮，熬成白色的碱垢。又像清水煎煮成汤，热气太盛而沸腾溢出，自然变得混浊。（徐春甫）

译《内经》所说的淋证，无非是湿邪和热邪所致；但也有因愤怒导致气机发动而生火的。有因嗜饮醇酒、过食肥甘厚味，酿成湿热的。有因房事劳伤，阴虚而火动的。肾与膀胱互为表里，凡是水液进入小肠，就通达到膀胱，经阴部排出而成为尿液。如果肾气不足，热邪进入膀胱，就会使水道涩滞不畅，排出的东西有时像豆汁，有时像膏状物或血。也有肾虚气弱、又受寒夹杂冷邪的，症状一定是先寒战，然后才排尿。但淋证有五种，即石淋、膏淋、劳淋、热淋、血淋。石淋，是水液受到热邪蒸灼，就像汤瓶长久受热，底部结成白色碱垢；排尿时阴茎疼痛，里面拘急。膏淋，是小便中有像油膏一样的脂液，这是肾虚不能约束津液，使其向下流失所致。劳淋有两种：因劳累疲倦而发作的属于脾虚，勉强用力行房而发作的属于肾虚。热淋，是三焦有热邪流入膀胱，尿液发黄而涩滞。血淋，是心主血，热邪过盛迫使血液离开正常运行的道路；心与小肠互为表里，于是血向下流入膀胱，与尿液一同排出，脉象必定数而有力。如果血色黑暗，面色苍白，脉象迟缓，这属于下元虚寒。如果小腹坚硬胀满，阴茎疼痛得几乎要死，这是血液瘀滞。排尿时疼痛的叫血淋，不疼痛的叫尿血。此外还有气淋、冷淋、虚淋、肉淋，总的都不超出水火不能协调、心肾气机郁滞的范围，于是造成阴阳失调，清浊相互干扰，从清澈变为浑浊，从柔软变为坚硬，从无形变为有形。归根结底都是一种火邪变化所致，就像水煮久了会变成盐一样。治疗应当疏解郁结、运行滞气，破除瘀血、滋养阴液，清除邪热，调和平息心火。心火清净，小便自然通利；火邪平息，血就不会妄行。切不可错误地加入补药，因为气得到补益就会更加胀满，血得到补益就会更加涩滞，热得到补益就会更加炽盛。（《冯氏锦囊》） 淋证有虚实之分，不可不加以辨别。例如气淋患者脐下胀闷，确实是气机阻滞，治疗应当疏通利导。如果是气虚而不能运行，又应当补益中焦。血淋患者腹部坚硬、阴茎疼痛，确实是瘀血，治疗应当祛除瘀血。但如果属于血虚、血寒，又应当补益肾脏。只有膏淋存在精液与尿液混浊的区别，不滋养阴液就不会见效。劳淋有脾肾困乏衰败的表现，不扶养正气就不能消除。（《证治汇补》） 淋证和浊证这两种病，时下医生喜欢使用渗湿利水的方法，却不知道淋浊久治不愈的，大多属于阴虚，正应当忌用渗湿利水之法。但也不能过早使用补益固涩之法，因为这类病在初起时，没有不是湿热向下流注所导致的；过早固涩补益，反而会闭阻邪气，使病情更加严重。所以有些病积年累月不能痊愈，都是因为治疗方法没有掌握先后次序。（《赤水玄珠》） 医书说：淋证不能服用补药，气得到补益就会更加胀满，血得到补益就会更加涩滞，热得到补益就会更加旺盛。这话一说出来，人们都认为治疗淋闭不过是渗湿、清热、利水罢了。却不知道邪气蕴积结聚于膀胱的，固然不能补益；如果是气虚，渗泄的功能不能正常运行，就必须用参类药物补气。血虚则不能得到滋润、顺畅流通，就必须用当归、地黄补血。总的说来，肾虚应当补肾，可用四物汤加知母、黄柏，或者煎服滋肾丸。如果下焦气虚而不通，应当用补益的方法，并使气向上升。虽然说升提补益之法不能单独使用，渗湿利水之法也不能单独施行，关键在于辅助药物的配伍要恰当。何况利水难免不损伤肾气，渗利难免不耗损津液；如果确实是邪热蕴结而元气尚未虚弱，使用这些方法或许可以见效。若施用于虚弱的人，未必能够取得疗效。（《医宗粹言》） 治疗淋证，不能一味使用寒凉药物而损伤血分，也不能一味使用温热药物而助长火邪。因为寒会使气血凝滞坚实，热会使其流通，两者都不是最恰当的办法；只应当清理上焦、固护下焦。（《医学入门》） 虚淋，是肾虚而精液败坏所致。童子精气尚未充盛就与女子交合，老人阴器已经衰痿却贪恋女色，便会使精液不能排出而在体内败坏，茎中涩痛而形成淋证，只有《金匮》肾气汤可以挽救。如果精液已经枯竭却又反复耗损，便会牵引大小便而疼痛；应当滋养精气的来源，不能误用知母、黄柏、淡渗等药剂，因为这样既会泻损阳气，又会进一步耗伤阴液。（薛立斋） 治疗淋病，主方可用八正、厘清、导赤等方。因为热和湿都属于无形之邪，腑气受到壅阻，所以采用甘淡渗湿、苦寒清热的药物，湿邪除去、热邪解除，腑气通畅，病也就好了。如果因房事劳损而强忍精血，便会有有形的败浊之物阻塞在通道中，所以每次排尿都疼痛；只是服用清热利湿、利小便的药物没有用，因为尿液和精液虽然从同一个门户排出，却是不同的通道。古方使用虎杖散，是因为麝香能够入络通血，杜牛膝也能疏通血中的败浊之物。（《临证指南》） 淋闭这一病证，《玉机微义》阐述得很详尽；此外还有刘河间论热、罗知悌论寒、张洁古分辨病在气分还是血分、严用和论五淋、陈无择论三因、朱彦修论积痰死血、刘宗厚论肾虚火盛，分别分类论述，只有妇女的治疗方法还比较简略。妇女在月经尚未断绝的年龄，厥阴肝经主管其事；肝主谋虑，妇女多有忧郁，郁积久了便化火，使浊液凝滞，逐渐结成颗粒，称为石淋。治疗可用五苓散、八正散，以甘淡渗湿之药通利孔窍，这与病情并不相距太远。却不知道甘淡渗利之药都属于天之阳，只能通利肺气，并不是治疗有形阴性病证的方法。肾是肺的子脏，甘淡渗利之药使用过度，就会夺损肾气。阴血一天天亏损，郁火一天天旺盛；没有阳气，阴液就无法生成，没有阴液，阳气就无法化生。甘淡渗利之药都会泄气损血，血一旦受损，孔窍就更加涩滞，病情也更加严重。应当疏解郁火、补益阴血，同时兼顾疏导气机；体质强壮的人，气机运行就会痊愈。阴血充盛，气道通畅，病自然就会痊愈。这就像河水干涸而船粘在河底，纵然用力拖拉很多次，也不如放水冲开来得容易。可用丹溪牛膝膏，加郁金疏解郁结，加山栀降火，加生地补阴，加琥珀导气、利通孔窍，便能痊愈。（孙一奎） 妇女的血淋，多由冲脉、任脉及其经脉的病变引起，与男子不同。（张景岳） 各种淋证都属于热证，虽然有冷淋，但大约千百个病例中才有一个。（《医学纲目》）

译石淋必须清除积聚的热邪，冲洗排出砂石，宜用麦冬、木通、冬葵子、滑石、车前子、连翘、瞿麦、知母。还可用加味葵子茯苓散，这是专门治疗石淋的良药。○劳淋有脾劳和肾劳之分。劳损脾气的，宜用补中益气汤加车前、泽泻。劳损肾气的，宜用六味汤加麦冬、五味子。○血淋必须观察血的颜色，以辨别寒热。颜色鲜红或紫红的，属于实热，以生牛膝为主药，并配用车前子、山栀、生地、犀角、桃仁、藕汁。血虚而有热的，用生地、黄芩、阿胶、柏叶。如果颜色暗淡，属于肾和膀胱虚寒，宜用六味丸加肉桂。如果尺脉沉、弦而数，必定有瘀血蓄积，宜用犀角地黄汤加紫菀、牛膝。燥利耗气之类的药物禁用。○气淋宜用沉香、肉桂、茯苓、泽泻，并辅以木通、瞿麦、葵子、山栀、石韦。实证是气机阻滞不通，脐下感觉胀闷，服用利水药无效的，可选用沉香降气四磨汤。○膏淋表现为精液和尿液一同排出，小便受阻，想排却排不出，并且疼痛，宜用茯苓、秋石、海金沙、泽泻、滑石。如果疼痛不严重，必须固涩精液，宜用鹿角霜、苁蓉、菟丝子、莲须、芡实、山药。也可用桑螵蛸、菟丝子等分，制成蜜丸服用；服后再用六味丸合聚精丸调养补益。○冷淋宜用肾气丸加鹿茸。○热淋表现为心烦、口渴、不断饮水，宜用导赤散加黄芩。躁热而不口渴，宜用滋肾丸，或者用淡竹叶煎汤调服辰砂益元散。（《张氏医通》） 浊病 尿液和精液排出的通道不同。淋证发生在尿道，所以《医学纲目》把它列在肝胆部。浊证发生在精道，所以把它列在膀胱和肾部。如今患“浊”证的人，虽然排尿时尿道中像刀割火烧一样疼痛，但尿液本身清澈；只是尿道口不时有像疮疡脓液、眼眵一样的污物流出，淋漓不止。起初这些污物与尿液并不混杂，很容易辨别。常见时下医生用治疗淋证的方法来治浊证，杂乱投用五苓散、八正散，反而使病情加重的，数不胜数，所以特意加以纠正。（《证治准绳》） 小便混浊，都属于热证。例如夏天天气炎热，水液就会混浊。冬天天气寒冷，水液就清澈，因为水的性质清，而火的性质浊。就像清水用火煎煮，自然会变得混浊。（刘河间） 浊证有赤浊、白浊之分，也要辨别是精液混浊还是尿液混浊。赤浊多由火邪引起，白浊则寒证、热证都有可能。由精液混浊所致的，病在心、肾。由尿液混浊所致的，病在膀胱、肝、脾。○赤浊这一病证，有的是尿液颜色发红，有的是夹带血液而发红。如果见到鲜血，就按照尿血来治疗。（张景岳） 思虑过度，欲望没有节制，心肾不能相互协调，精气失去固守，便形成赤浊、白浊。赤浊是心虚有热，由思虑过度造成。白浊是肾虚有寒，由纵情嗜欲造成。（朱丹溪） 颜色白得像米泔水，或像腐败的花、腐败的浆液，而尿道口不干燥结涩的，属于湿。颜色黄红而尿道口干燥、闭涩的，属于火。这些都属于浊证，是胃中湿热向下流注所致。浊物混浊而稀清的，属于湿；若疼痛，则是湿中兼有热。有的人排尿时有结块阻滞并引起疼痛，结块内部还蓄有水泡，这一定是醉酒后行房，酒湿乘虚侵入精窍所致。（《张氏医通》） 精液是由血液化生而成的。有的人浊物排出过多，精液化生不足，赤色还没有转变为白色，所以形成赤浊，这是虚弱到了极点。怎么知道是这样呢？有人尚未到天癸充盛的年龄，就强行纵欲，所泄出的东西一半是精，一半是血。如果尿液不红，也没有其他热证，就不能把赤浊一概当作热证来治疗。（戴复庵） 脾气向上运行，就能运化；能够运化，就成为清气。脾气向下运行，就会停滞；停滞了，就形成浊物。所以可知，白浊的病，是脾肾不能协调，脾土之邪乘肾虚而向下流注所致。下焦温暖，清阳就会向上升；这是不用强行升提而能自行上升的方法。（程郊倩） 凡是赤浊、白浊，治疗都必须采用升提的方法；如果使用利水药，绝不会见效。丹溪说：这是胃中的浊气渗入膀胱。这句话深刻切中了病情。（汪双泉） 便浊患者如果有血块堵塞尿道，疼痛难忍而尿液难以排出，是由于房事劳损时强忍精液，败坏的精液离开原位，变成瘀滞腐败之物；同时小腹坚硬胀满，大便秘结涩滞。治疗宜用两头尖、川楝子、韭白、小茴香、桂枝、归尾，冲入杜牛膝汁服用。（叶天士） 有人在交合时突然听到雷鸣，或者正好有人来到，精液不能排出，变成白浊，尿道疼痛如针刺。人们认为这是肾精在体内败坏，却不知道这其实是胆气阻塞的病。胆的特点是主疏泄，十一脏的功能都取决于胆。如今胆受到惊吓，各经的气都不能向外疏泄，被阻滞的精液蓄积在膀胱中，于是变成浊物，壅塞而难以排出。治疗应当舒畅胆气，稍加通利水道的药物，方用竹茹、枳实、车前子、苍术、滑石、木通、薏苡仁、猪苓，名为助胆导水汤。（陈士铎） 浊证本来是小病，但也有拖延缠绵、久治不愈的，都是因为用药没有章法。现在把其中最要紧的地方依次分条说明，希望初学者能够有所遵循。总的说来，这种病大多属于湿热，起初由于中焦不清，以致痰浊向下流注，渗入膀胱。治疗时应当辨察小便是否疼痛：如果小便将要排出时疼痛，是气机滞阻。如果排尿之后疼痛，是气机下陷。如果小便频繁而疼痛，这叫淋浊，治疗用二陈汤加木通、山栀、升麻、柴胡。如果只有浊而不痛，治疗宜燥湿，用二陈汤加苍术、白术、桔梗、升麻，以升提之法治疗即可痊愈。如果浊证日久而不痛，属于虚证，宜用补中益气汤；虚弱而下陷脱失的，加牡蛎、山茱萸以收涩。浊证日久而阴虚，腰膝酸痛的，宜用六味丸；兼有热的，加黄柏、知母；兼有寒的，加桂心、菟丝子、巴戟天；虚弱严重的，加鹿茸。○曾见过患白浊的人，服用各种药物都无效，只吃生白果，便立即痊愈，因为白果专门祛除湿浊污垢。（孙一奎） 脉象及预后 少阴脉搏动急促，妇女会在阴部生疮，男子则会出现气淋。脉势盛大而充实的可以生存，脉势虚弱细小而涩滞的会死亡。（《张氏医通》） 医案选录 鄞县县尉耿某患石淋十三年，每次疼痛都难以忍受，小便排出沙石，并发出剥剥的声响，各种治疗都没有效果。偶然得到这个方剂，服用一次便痊愈了。药方使用苦杖根，洗净。切碎一合，加水五合，煎至一盏，去掉药渣，服用时冲入少量麝香。（《本草纲目》） 有一人患淋证，每次小便时一定会发抖，尿液只能一点一点排出，使用六味汤加鹿角霜治疗后痊愈。（王协中） 卷九·杂证汇参 阳痿 经文义理

译思想无休无止，愿望不能实现，心意向外驰逐，房事过度，便会使宗筋松弛，发生筋痿，也会出现白淫。（《素问》） 足厥阴经的经筋发生病变，阴器就不能发挥作用；内伤会导致不能勃起，受寒会使阴器收缩内缩，受热则会松弛挺起而不能收回。悲哀过度而触动内心，就会损伤魂；魂受损便会狂乱妄动、精神不专，阴器会收缩，筋脉会痉挛。恐惧长期不能消除，就会损伤精；精受损便会骨骼酸软、痿弱厥冷。（《灵枢》） 医论 阳痿这一病证，医经典籍已经反复论述，但后世医书却没有专门讨论，这是因为其中的事情多隐秘曲折，难以明说；又担心后人反而肆意追求阳强，纵情嗜欲没有节制，耗尽精气。与其勉强维持阳强而放纵欲望，不如阳痿而断绝欲望，所以将此病搁置而不专门论述。往往有少年患上这种病，却无从调治。医书说：老年人欲望多反而长寿，是因为阳气强盛而坚固；其中也已经包含了少年阳痿便会早夭的道理。能够进行房事却懂得节制，叫作节制欲望。到了生理周期终结之时，顺应天道而停止房事，叫作断绝欲望；这些都符合养生之道。至于少年阳痿，是阳气衰败、阴精消亡，想要房事却难以勃起，即使勃起也难以完成射精；这是根本已经受损，所以生发难以持久。然而四肢只是身体的末端，末端尚且发生痿痹，还要担心根本已经受伤、枝叶先行枯萎，因此必须从多方面进行调治。这更是宗筋的关键所在，是阴阳交会之处，也是冲脉、任脉、督脉流通的部位，表现着水火二肾的状态，是人出生和维持生命的根本，也是各条经筋脉络交结汇聚的总枢纽。如果不从内部充填精髓、暗中固护真元，只采用从外部强行助阳的方法，反而会更加耗竭内部精气，更不是保全生命的好办法。（《冯氏锦囊》） 男子阳痿不能勃起，多由命门之火衰弱、精气虚寒所致。有的则因七情和劳倦，损伤了阳气。也有湿热过盛，导致宗筋松弛而出现痿弱的，这就像暑热时各种东西都会变得柔软萎蔫一样。医经说：过盛的火会消耗元气。说的就是这种情况。究竟是有火还是无火，可以从脉象和证候上辨别；但火衰的约占十分之七八，火盛的只是少数。思虑过多、焦躁劳累、忧郁太过的人，大多会导致阳痿。阴阳之气总会聚于宗筋，并会合于气街，而阳明经主宰它；宗筋是精血运行的通道，精血又是滋养宗筋、使其发挥作用的来源。如果忧思过度，抑制并损伤心脾，就会累及阳明经和冲脉；作为水谷、气血之海的脏腑必然有所亏损，气血亏虚，阳道便不能振奋。受到惊吓恐惧而长期不能释怀的人，也会导致阳痿。医经说：恐惧会损伤肾。所以凡是突然受到巨大的惊吓和恐惧，能够使人遗尿，这就是肾受到损伤的证据。又有在阳气旺盛、阴茎勃起时突然受到惊恐，阳道立即痿软的，这也是同样的证据。（《景岳全书》） 少年阳痿，有的是因志向不能实现而导致的，只应疏解郁结，不宜补助阳气。医经说：肾是主管强力的官，人的技巧都由此产生。肾藏精，也藏志。“志”字由“士”和“心”组成；志主决定，心主思维，这就是肾主管强力的表现。如果志向和心愿不能实现，阳气就不能舒展。阳气就是真火，好比极其旺盛的火放在密闭器皿中，把气息闷住，不能向外发散，火便会立即熄灭而变冷。这并不是真火衰弱，而是郁闷闭塞造成的。宣通压抑郁结，疏通志意，阳气便会舒展，阳痿自然会恢复。（王节斋） 补充编录 肾象征坎卦，其中兼具水火。阴阳相互交济，人的技巧和能力便由此产生。所以有房事劳累过度、宗筋松弛，发生阴痿的，这是命门之火衰弱，就像严冬时百花草木凋零残败一样。也有思想无穷无尽，气机郁结于心肾而发生阴痿的，这是下焦之火郁结，就像炎热暑天草木向下垂蔫一样。火衰的，用桂附八味丸。火郁的，用知柏六味丸。不能片面地都认为是火衰。失意的人情志抑郁而损伤肝，肝木不能疏通舒展，也会导致阴痿不能勃起，宜用达郁汤加菖蒲、远志。如果是精气受损、阳气虚弱，应当用还少丹。也有郁火过盛而导致痿弱的，应当使用黄柏、知母清火坚肾。（沈金鳌） 阴茎属于肝经的络脉。肝属木，好比树木得到深厚的露水便挺立茂盛，遇到酷暑便枯萎憔悴。如果是肝经湿热导致的，应当用龙胆泻肝汤，清除肝火并疏导湿热。如果是肝经燥热导致的，应当用六味丸，滋养肾水、濡养肝血。（薛立斋） 史国公说：如果想使阳气兴旺，首先要滋养筋力。然而筋力强健，来自精血的滋养。如今人们不滋补精血，只是一味使用热性药物，就像锅中没有水却不断加火一样。只有人参能够补益无形的元气，实在是补气壮阳的妙药，功效远胜于热性药物。（《冯氏锦囊》） 阴痿，应当归咎于精气衰弱，多因房事损耗过度所致。医经说：足厥阴经的经筋，受到内伤就不能勃起。仲景的八味丸特别有效，病情严重的可加人参、鹿茸，或加巴戟、苁蓉、锁阳、枸杞。但也有郁火过盛而导致痿弱的，医经说：过盛的火会消耗元气。让患者服用滋肾丸便见效。（《张氏医通》） 男子以八作为生理变化的数目，年过六十而阳事痿弱，是理所当然的。如果超过这个年龄仍然能够生育，是因为先天禀赋深厚，也就是所谓阳气一向有余。至于青壮年和中年患此病，是房色欲望损伤肝肾所致的，就非大力补益真元不可。阳气既然已经受伤，真阴也必然受损；如果只用刚燥、温热、涩滞的药物补益，必然会有偏盛的弊害，所以常常要配合血肉有情、温润的药物，缓缓调治。也有因恐惧而患病的，因为恐惧会损伤肾，且会使气下陷；治疗应当固护肾气，并稍微辅以升提阳气。有因思虑烦劳而形成的，就要兼顾心、脾、肾三脏治疗。有因郁结损伤生发之阳气的，必然要从胆来治疗。医经说：全身十一脏腑的功能都取决于胆。又说：少阳是气机出入升降的枢纽。如果胆气能够舒展通畅，还会有什么郁结呢？还有湿热导致的阳痿，宗筋必然松弛，不能坚硬勃起；治疗应使用苦味药坚固阴气，用淡渗药祛除湿邪，湿去热清，病就会退去。又有阳明虚弱而宗筋松弛的情况。胃是水谷之海，进食不旺盛，精气必然虚弱；何况男子的外肾叫作“势”，如果谷气不充足，还想让它雄壮坚硬地勃起，不是很困难吗？治疗只需疏通并补益阳明。（《临证指南》） 医案选录

译有一名少年因遭受恐惧而患病，腹部似乎胀满却又不像胀满，似乎发热却又不像发热，不进食而困倦。我诊断说：这是恐惧从内部损伤身体，少阳之气已经枯竭，病又累及心肾，是元气大亏的证候。于是重用温补药，同时治疗心脾。痊愈后，虽然形体和元气都健旺了，但阳事却寂然不举。我说：根本已经如此，说明肾脏损伤非常严重，这不是少年人应该有的情况，应当赶快调养心肾，或许可以避免其他祸患。他不相信，不到半年又发病而死。由此可见恐惧的危害竟然如此。（《景岳全书》） 卷九·杂证汇参 疝 经文义理 三阳经患病会发冷发热，病势传变后就成为疝。脾的病邪传到肾，称为疝瘕。任脉发生病变，男子体内会形成七种疝病。督脉发生病变，病从小腹向上冲到心胸而疼痛，前后阴都不能通利，称为冲疝。邪气侵入足厥阴经的络脉，会使人突然发生疝病和剧烈疼痛。（《素问》） 小肠发生病变，会出现小腹疼痛，腰脊牵引睾丸疼痛，有时排便感到困难。肝经所产生的病变是狐疝。足阳明经的经筋发生病变，会出现疝病，腹部筋脉拘急。足太阴经的经筋发生病变，会出现阴器扭转样疼痛。足厥阴肝经发生病变，男子会患疝病，妇女会出现小腹肿胀。（《灵枢》） 医论 疝病必定先是睾丸疼痛，随后牵连小腹，再后来疼痛上攻胸胁。小肠气会出现肚脐两旁牵引样疼痛，并牵连腰脊。膀胱气会出现肿胀、小便涩滞，手按压时还会发出声响。肾气胀，是脐下绕着阴部拘急牵引作痛，有时还连及胯部内侧。这三种证候发作时，疼痛必定从腹部向下波及睾丸，呈现由上而下的趋势。偏坠、木肾，只是睾丸本身有病，并没有气机攻冲等症状。大体说来，疝病在外感受寒邪，必兼有头痛、恶寒发热。内有湿热郁积，必伴有阴囊红肿。肝脾因劳累受损，必见便血、面色发黄和身体消瘦。肝肾因劳累受损，必有腰部酸痛和遗尿。疼痛向上攻冲的，多是邪气冲逆所致。疼痛向下坠的，多是元气下陷所致。疝病日久就会形成积聚，盘绕附着在脐部上下左右，成为瘕块，疼痛不止；有时会变成癖积，有时会发作奔豚。（《证治汇补》） 有人问：疝病，古方有的认为是小肠气，有的认为是膀胱气，只有张子和、朱丹溪专门归于肝，这些说法不同，应当怎样辨别？回答说：小肠气，是小肠的病。膀胱气，是膀胱的病。疝气，是肝经的病。这三者本来就不是一种病。古人把小肠气、膀胱气称为疝，是错误的。殊不知足厥阴肝经环绕生殖器，抵达少腹，所以患这种病时，发作时必然睾丸胀痛，并牵连少腹，由此可知疝气属于肝经。小肠气俗称横弦、竖弦，疼痛绕脐走窜，少腹有攻刺感；膀胱气则在阴毛边界以上、小腹部位作痛。这些都不同于疝气：疝气有的形状像瓜，有的发出像青蛙叫的声音，有的向上窜到腹部，有的向下坠入阴囊。只是小肠、膀胱的经络与厥阴经相通，所以病邪牵连肝经时，也会向下牵引睾丸而痛；但终究只是这两经的病，不能称为疝。（《医学统旨》） 按语：《医学统旨》的这段论述，不能完全阐明《黄帝内经》的意思。《素问》说六经都可以发生疝，所以后世论疝时，有的称小肠气，有的称膀胱气，有的称肾冷气。张戴人、朱丹溪却单独把它归属于肝经；总的说来，各自都有依据，只是肝、肾两经的情况较多罢了。按语：《灵枢经》说：邪气在小肠，就会牵连睾丸系带，连属于脊柱，贯通肝、肺，联络心系；邪气旺盛时，气机就会逆乱上冲。大凡邪气侵袭人体经脉，都是随着所侵入的经脉而命名。侵袭肾经的叫肾气，侵袭膀胱经的叫膀胱气，侵袭小肠经的叫小肠气。肾与膀胱互为表里，它们的气通达于外肾，并联系睾丸；这三条经脉又同厥阴经相互联系，而且都位于下部，与冲脉、任脉、督脉相会。张戴人还说：肾经的穴位有十个，其中有五个论述疝病。朱丹溪却说疝与肾完全没有关系。“完全没有关系”这句话，是没有仔细考察罢了。（《赤水玄珠》） 《内经》说：任脉发生病变，男子会在体内结成七种疝，女子会出现带下、瘕块和积聚。七疝是狐疝、冲疝、【原文缺字】、厥疝、疝瘕、【原文缺字】、癃疝。凡是内外邪气所感，都能使阴阳失去调和；阴气偏盛，寒气就会冲击；阳气偏盛，热气就会壅滞于内，从而导致任脉发病。肝脏辅助任脉进行生化，所以疝病起源于任脉，却必然牵涉肝经。如果只强调肝经而不涉及任脉，违背经文旨意，当然不对。如果只强调任脉而不涉及肝经，不明白疾病的源流，也不对。疝病大都位于中极穴以下、少腹之间，这里是诸阴经交会之处，并向上连到关元穴，无不由任脉主司，因为任脉总摄诸阴经汇聚之处。这种病有的由热引起，有的由寒引起，有的由劳累引起，有的由虚弱引起；但侵犯阴部、损伤筋脉这一点相同。因此病位都在阴部，损伤都在筋脉，病势活动如风，聚集起来像山，所以称为疝。（沈金鳌） 《内经》说任脉发病、体内结成七疝，这是总的说明疝病的病源。所说的冲疝、狐疝、【原文缺字】、厥疝、疝瘕、【原文缺字】、癃疝，是分别说明疝病的不同表现。巢氏硬把疝分为厥、症、寒、气、盘、【原文缺字】、野狼七种，张子和对此加以非难；但他立论时，只辨认阴器部位，认为完全属于肝病，与小肠、膀胱、肾毫无关系，又分为寒、水、筋、血、气、狐、【原文缺字】七种名称，这种错误与巢氏没有不同。他不知道《内经》本来就有七疝，而任脉是七疝的根源；如果说疝是筋脉病，并且都夹有肝邪，这还可以；如果说只在厥阴经，岂不是与《内经》原文相反吗？大体说来，寒则多痛，热则多松弛，湿则多肿胀下坠，虚证也一样；病在血分的多固定不移，病在气分的多变动不定。睾丸有左右两个：左丸属水而主管血，统摄、收纳左侧之血的是肝。右丸属火而主管气，统摄、收纳右侧之气的是肺。所以各种寒邪都会使气血收缩牵引，血液运行不畅而归于肝，向下流注到左丸。各种气机【原文缺字】郁滞，就会使湿邪聚集而归于肺，向下流注到右丸。而且睾丸所联系的筋脉，并不全都来自厥阴经，太阴经、阳明经的筋脉也进入其中与之相络。朱丹溪认为疝病起初由湿热郁积日久而成，湿邪旺盛、浊邪凝聚，一同进入血脉隧道，流入厥阴经；肝性急迫，所以疼痛很重。这可以补充前人未完备之处，却不能拘守为固定法则。（《医宗必读》）

译所谓疝气病，凡是少腹、睾丸出现肿胀或疼痛，时发时止而没有固定时间的，都属于这一类。但疝证并不只有一种。例如《内经》所说的狐疝，是因为肿块出入、出现消失没有规律。有称为【原文缺字】疝的，是因为肿块坚硬、麻木没有知觉。有冲疝，是因为病气从少腹向上冲而疼痛。有厥疝，是因为气结在阴部，气机上逆而发病。有疝瘕，是因为少腹郁闷发热而痛，并排出白色分泌物，另一个名称叫蛊。有六经风疝，就是《四时刺逆从论》所说的那一类。有小肠疝，就是《邪气脏府病形》篇所说的那一类。以上七种，总的都属于疝病。然而疝病不只是男子才有，妇女也会患。《内经》说：腹中有积气，又有逆乱之气，称为厥疝，女子也同样如此；又说：厥阴经所说的【原文缺字】疝，就是妇人少腹肿胀的病。至于冲疝、疝瘕这一类病，也都是男女都可能患的。只有睾丸的病专属于男子。如今人们只谈男子的疝，却不知道妇女也有疝，实在是很大的遗漏。（张景岳） 有恶风发热、耳后红肿胀痛的病，称为【原文缺字】腮。耳后肿痛将要消退时，睾丸突然胀大，好像偏坠，实际上并不是偏坠。这是因为耳旁属于少阳胆经的部位，肝胆互为表里；少阳经感受风热后，病邪遗留并传入肝经。（《冯氏锦囊》） 补编 腹痛，脉象弦而紧；脉弦说明卫气运行不畅，所以恶寒。脉紧说明不想进食；邪气与正气相搏，就成为寒疝，疼痛绕着肚脐。如果发作时自汗出，手足厥冷，脉象沉紧，就用大乌头煎主治。寒疝，腹中疼痛，并有胁肋疼痛、腹内拘急，应当用当归生姜羊肉汤主治。寒疝，腹中疼痛，四肢逆冷，手脚麻木没有知觉。如果身体疼痛，艾灸、针刺和各种药物都不能治好，就用抵当乌头桂枝汤主治。（《金匮要略》） 按语：这一条重复出现了脉象，下一条有症状却没有脉象。“其脉沉紧者”这五个字，应当排在下一条“里急”二字的下面。但脉弦而紧，是脉势强劲紧急到了极点，应当属于较重的寒疝。“白汗”中的“白”字，应当是“自”字。下一条的“其脉沉紧”，是里部疼痛的脉象，应当属于较轻的寒疝，必定是传抄造成的讹误。按语：“抵当”二字是衍文。（《医宗金鉴》） 治疗疝病，应当考察发病原因。此病虽然是受寒、受湿而形成，但有的人是由于房事过度，有的人由于劳累损伤，有的人由于抑郁恼怒，有的人在饮食酒酪之后不知戒慎，以致又受寒邪；这就像阴邪寻求阴分一样，流入并结聚在冲脉、任脉所主的血气之海，向下归入阴分，于是形成各种疝病。所以这种病有遇到寒冷就发作的。有郁积日久化热，遇到热就发作的。有郁结导致气机上逆，遇到郁怒就发作的。有湿邪因寒而运行停滞，遇到潮湿就发作的。有疲劳过度损伤筋脉，遇到劳苦就发作的。有虚邪留在少阴、厥阴经，遇到房事就发作的。有饮食所致的湿邪留在阳明、太阴经，遇到酒酪就发作的。病久以后，正气下陷而不能升举，邪气停留而不能驱除，就会成为【原文缺字】、木肾，难以治愈。必须追寻发病原因，辨别清楚后再治疗。治疗疝病应当先治气，所以病名叫疝气，并不是没有道理的。寒证有寒气。热证有热气，湿证有湿气，气机逆乱有逆气。气在阳分，就有阳分气机中的气。气在阴分，就有血分中的气。凡是气实，都必须破除壅滞之气。气虚，都必须补益正气。所以治疗疝病时，在各种证候的治疗中都应兼用理气药。（张景岳） 古人治疗疝病，常常使用五苓散，再加上行气药，往往有效。猪苓、泽泻能够分别调理阴阳，调和心与小肠的气。白术能够渗除腰间的湿邪和瘀血，又能扶助中气来运送药力。茯苓以淡渗之性利行膀胱中的水液。肉桂能够攻伐肝邪，并温暖、疏散、通行气血。茴香治疗小肠之气。金铃、橘核去除膀胱中的气机滞塞。槟榔使气下行并疏通引导。少量加入木通，以引导小肠之火下行。疝证没有不是由内虚、外邪侵袭所致的，但必须先疏理气机，这就是所谓气机通畅就不会疼痛。如果突然使用补法，必然会导致腹中邪气攻动而发生变故。（冯楚瞻） 各种疝病都属于肝。肝喜爱疏散，病情紧急时应当服食辛味药来疏散它。这种疾病虽然因虚弱而发生，但不能骤然进补。所谓邪气聚集之处，正气必然虚弱；邪气停留不去，病就属于实证。所以必须先清除积蓄的邪气，然后再考虑补益。（《本事方》） 按：疝病虽然开始是因虚弱而得，但必定有邪气实盛，导致疼痛逼迫而不能下行，所以应当先泻邪，之后再补益。至于虚弱极重而疼痛逼迫，或向上出现呕吐、呃逆，或向下出现遗精的，这是邪气实盛、正气虚弱到了极点，难道还能不补吗？只是恐怕补益也没有作用，泻邪反而使正气进一步下陷，能够侥幸活下来的就很少了。（刘宗浓） 疝病多由肝肾虚弱所致；肝是肾的子脏，前阴又是肾的窍，想要补肝，难道能不顾及肾吗？世人拘泥于“肝没有补法”的说法，每遇到疝病就总说是肝实，过度使用克伐之药，因而死亡的人很多。丹溪说：有些疝病夹杂虚证而发作，应当以人参、白术为主药，辅以疏导药，哪里说完全没有补法呢？仲景治疗寒疝、腹痛、里急，主用当归生姜羊肉汤，这难道不是补肝的一种有效方法吗？我每次治疗疝病，遇到疼痛剧烈、气向上冲击心胸而病势危急的，就用八味丸，服下立即见效，这又是补肾的一项验证。（《医论》） 疝病多使用辛味发散、苦味下降的药物，以解除寒热交错的邪气。然而厥阴经内藏相火，稍微涉及辛温药，如乌头、桂枝、肉桂、茴香之类，往往会导致湿热郁积闭阻，形成阴囊痈肿溃烂的，很多都是如此。（张路玉） 疝病的根本离不开肝，也不超出寒邪，因为肝经脉络联系阴器，而肝是至阴之脏；足太阳经脉属于肾并联络膀胱，是寒水之经。

译所以仲景所说的症状包括：寒疝、腹中疼痛、四肢逆冷、手足麻木不仁、腹部胀满、脉象弦紧、怕冷不想吃东西、脐周疼痛，以及胁肋疼痛、腹中拘急。这说明体内体外都是寒气在起主导作用，彼此没有明显界限。其中乌头两方，专门破除邪气、治疗表面症状；当归羊肉汤一方，专门补虚、巩固根本。子和所说疝病离不开肝，是因为疝病可见阴囊肿胀，或疼痛并伴腹中拘急、筋脉挛缩，或阴茎中疼痛牵引睾丸，或少腹疼痛向上冲击，或因号哭、大笑、愤怒而发作，这些都是肝经脉络病变所表现的症状。金铃子散这一治法，是疏泄肝气、平息逆乱，因为肝主疏泄；虎潜丸这一治法，是使筋脉柔和舒缓并加以疏导，属于治疗肝而兼顾肾。先生治疗疝病的方法，基本原则是：突然发作的疝病多属寒，病程较久的疝病多属热，这是这种病的大致规律。其余则随证治疗：气机下坠、结聚于下者，用鹿茸、鹿角升举阳气；胀满结聚而有形、下部疼痛剧烈者，遵循丹溪通阳泄浊的方法治疗；火腑湿热郁结不通者，用柔润而苦的药物制约热邪，再反佐辛热药，以疏通血中的郁滞痹阻；寒湿下坠、膀胱气机不调而大小便不畅者，用五苓散随证加减，以疏通足太阳经和膀胱；湿热长期聚集，气机下坠至少腹和阴囊者，用控涎丹、浚川丸等药，驱除痹阻、疏通腑气，使邪气分别消散；下焦阴阳两虚者，用温和而有针对性的温通法，以培育生发之气。（《临证指南》） 所谓木肾，如果心火能够下降，肾水就不会不温暖；真阳能够下行，肾水就不会失于调和，哪里会有所谓木肾呢？只是由于嗜欲从内部损伤身体，肾脏虚弱疲惫，所以阴阳不能相交，水火不能互济，深沉的寒邪和久积的冷气凝滞不散，导致胀大疼痛，顽固麻木并结成硬块。不能单纯使用燥热药，而应当温散、温利，以驱除邪气；邪气在体内消散后，营卫之气周流，就像寒冷山谷重新回到春天一样，其中自有不明显加速却能迅速见效、不见运行却能自然到达的妙处。（戴复庵） 脉象 黄脉到来时，腹中有积聚之气，并有厥逆之气，这叫作厥疝。肾脉大、急、沉，肝脉大、急、沉，都属于疝病。心脉搏动滑利而急，是心疝；肺脉沉而搏动有力，是肺疝。三阳脉急，是瘕；三阴脉急，是疝。（《素问》） 医案选录 《衍义》说：仲景治疗寒疝，使用当归生姜羊肉汤，没有不应验的。有一位妇女在冬月分娩，寒气侵入产门，脐部以下胀满，手也不愿触碰患处，这是寒疝。医生将用抵当汤治疗，认为是有瘀血。这不是正确的治法。服用羊肉汤两剂便痊愈了。（《证治准绳》） 第九卷·杂证汇参 脱肛 医经义理 魄门也受五脏的支配。（《素问》） 身体下端的肛门称为魄门。（《难经》） 医家论说 肺与大肠相互为表里，肺有实邪则肛门收缩闭藏，肺虚则肛门脱出。（朱丹溪） 肠风、痔疮、瘘管，长期服用寒凉药物，久坐用力而脱出，泻痢后有里急后重，窘迫用力而脱出，男子房事过度，产妇过早用力，小儿哭喊损伤正气，都可能出现这种病证。（《医鉴》） 肛门是大肠传送排泄的门户；大肠是负责传导的器官，肾是负责发挥强力作用的器官。男子饮酒、房事过度，肾虚就会损耗母脏的气；肺虚则大肠失去主持，所以发生脱肛。（《证治准绳》） 补充编录 脱肛这一病证，病因并不单一：有的是因长期痢疾、长期腹泻，脾肾之气下陷而脱出；有的是因中气虚寒，不能收摄而脱出；有的是因饮酒形成的湿邪损伤脾，情欲过度损伤肾而脱出；有的是因肾气本来虚弱，关门不牢固而脱出；有的是因湿热向下坠迫而脱出。另外，肛门是大肠传送的门户，大肠受到寒邪或热邪，也都能导致脱肛。老人气血已经衰弱，小儿气血尚未旺盛，都容易发生脱肛。医经说：下陷的，应当提升它。徐之才说：涩味药可以治疗脱出。先生治疗这种病证，也不超出升举、固摄、益气三种方法。气虚下陷的，遵用东垣的补中益气汤，以升举下陷为主要治法；肾虚不能固摄的，遵用仲景的禹余粮石脂丸，以及熟地、五味子、菟丝子之类，以固摄下焦阴气为主；肝气虚弱下陷、脾胃气虚下陷的，用收摄阴气、补益正气并以酸苦药泄热的方法；老年人阳气下陷、肾中真阳不能固摄的，还可用鹿茸、阳起石等药，以升举阳气、固护正气。汪庵说：气血有热而肛门挺出者，可用黄芩、黄连、槐花、黄柏，以及四物汤、升麻、柴胡之类。（《临证指南》） 治疗脱肛，古人用人参、【缺字】、当归、白术、甘草、升麻等药升举补益，或兼用五味子、乌梅固涩；外用熏洗、收涩的药物，就没有不痊愈的。凡是中气稍微虚弱而脱肛的，适合用四君子汤、五味异功散；中焦虚寒并伴呕吐、腹泻而脱肛的，适合用五君子煎、温胃饮；泻痢不止而滑脱的，适合用胃关煎，加乌梅、五味子、文蛤、木香作为辅助；脾虚下陷而脱肛的，适合用补中益气汤、举元煎；阴虚、肝肾不足而下陷的，适合用补阴益气煎；阴虚而阳气不足并脱肛的，适合用理阴煎或大补元煎；虚证中夹有火邪，出现红热、肿胀、疼痛的，适合用补中益气汤，加黄芩、黄连、槐花之类。但必须确实有火证、火脉，才可以酌情使用寒凉药。如果不是实火，就大忌苦寒药，以防其沉降而损伤脾气。如果产妇用力过度而肛门脱出，适合用六物煎加升麻，或殿胞煎加人参，仍用温水清洗，使其收回。如果湿热下坠，疼痛而脱肛，病势严重的适合用抽薪饮、大厘清饮，较轻的适合用约营煎。（张景岳） 脱肛有虚证和实证：虚证是一用力就脱出，颜色淡而肿胀不明显，适合用补中益气汤；下陷的应当提升；实证是肛门堵塞肿胀，用力过甚才脱出，颜色像紫色的李子，身体发热，脉象大，这是湿热向下逼迫所致，适合用黄芩、黄连、山栀，并辅以升举之药。脱肛时不能受风，也不能用冷水清洗，否则就难以收回。宜经常用温水清洗，用柔软的帛布托住送回，再用石榴皮煎水清洗；或者把热醋浇在新布上，折叠后坐在上面。（许宣治） 《本草》说：补益可以消除虚弱，涩味药可以治疗脱出。脱肛严重的，既然已经补益，就必须兼用收涩药；内服不能收涩，也必须在外部使用收涩法。古方用五倍子末托住脱出的肛门向上送，一次不能收回的，至第五次或第七次必定收回；还可以煎汤加入白矾，温热后清洗。脱肛，审查确属寒证的，用香附、荆芥煎汤清洗；属热证的，用五倍子、朴硝煎汤清洗。（《证治准绳》）

译脱肛呈鲜红色、肿胀疼痛的，不能用热汤熏洗，尤其忌用五倍子等酸涩收敛药。热汤的蒸气一熏，肿胀和疼痛反而会越来越重。适合将熊胆研磨成水后点敷，或把田螺放入少许冰片使其化水后点敷，或者将鳖头烧成灰外敷。（张路玉） 医案选录 有一个人腹中拘急、里急后重，肛门脱出而红肿，各种药物都无效，原来是因为肛门内有虫。让他刮取猪肚上的污垢油腻，拌入花椒末，涂在肛门上，再用布袋托住，然后用温水熏洗；不一会儿，肛门收回，布袋上有数不清的小虫，从此疾病不再发作。（《赤水玄珠》） 沈长观肠头突然脱出约一寸，疼痛难忍，干燥时便退回脱落，如此反复脱出、脱落，二十多天内发生了三次。外科医书起初称它为肛痈，后来就没有人能够治好。有一天，他到王士林家求治。王士林说：“这叫截肠病。” 他拿出夏子益的奇方，说：“现在还可以治疗；如果再发作一次，肛门再次脱落，就没救了。” 让病人坐在麻油中浸泡臀部，并饮用麻子汁，几天后就痊愈了。（《吴医汇讲》） 附方 秘方：用鳖一只，加水煮熟，用煮鳖的汤温洗患处；把鳖肉吃掉，将鳖骨研成粉末，用香油调匀后涂上，安静躺一会儿，肛门自然会收回。卷十·杂证汇参 痰 哲言 痰病有十种：风痰、湿痰、热痰、寒痰、郁痰、气痰、食痰、酒痰、惊痰、虚痰，形成的原因各不相同。（朱丹溪） 痰本来是津液所化成的，运行则称为液，聚积则称为痰；流动则称为津，停留则称为涎。（《绳墨》） 浓稠混浊的叫痰，是津液凝聚而成；清稀的叫饮，是水饮停留积聚而成。黏绵缠绕的叫涎，是风热使津液凝结而成；清稀泡沫叫沫，是气虚导致液体运行不畅。（《医阶辨证》） 热痰就像锅上漂浮的水泡；寒痰就像沟里的水。（《医参》） 人从出生直到临死，体内都有痰。痰产生于脾，聚集于胃，因为人体没有痰就不能得到滋润。痰这种东西流动变化难以预料，所以它造成的危害上至头顶，下至涌泉穴，随着气的升降运行，全身内外都能到达，五脏六腑也都可能有它。这正如天地间的云雾，没有根基，也没有固定归宿，来去没有规律，聚散也没有定准。火气发动就会产生痰，气机阻滞就会加重，风气鼓动就会涌动，变化出各种异常证候，所以痰是各种疾病的根源，怪异的疾病都由痰形成。然而天地间的云雾，只要阳光一出来，立即就会消散得无影无踪；人体内的痰，如果元阳旺盛，阴湿就不会凝聚，也会消散得无影无踪，其中的道理本来是相同的。热痰，是因为火势旺盛而形成的痰。痰是有形的火，火是无形的痰；痰随着火而升降，火引导着痰四处横行，于是产生各种证候，变化多得无法尽述；火从五脏借取气，痰从五味饮食借取液；气有余就化为火，液有余就化为痰。（汪庵） 痰就是人的津液，无非是水谷所化成的。这种痰也是已经发生变化的物质，并不是不能变化的东西。只是如果转化正常，形体就强健，营卫就充足，而痰涎本来都是血气。如果转化失常，脏腑就会患病，津液就会败坏，血气也就变成痰涎。这就像乱世中的盗贼，哪一个不是在太平时代的良民呢？痰涎的转化本来由水谷造成，如果脾强胃健，食物就能随吃随化，全部转成血气，怎么会停留而成为痰呢？只是因为不能全部转化，若十成中停留一二成，这一二成就成为痰；若十成中停留三四成，这三四成就成为痰；甚至停留七八成，那么只会看到血气日渐减少，而痰涎日渐增多。这其中的原因，正是元气不能运化，越虚弱，痰就越旺盛。（张景岳） 人体的气机通道，贵在调和顺畅；这样津液就能流通，哪里会有痰呢？如果外受风、暑、燥、湿侵袭，内受惊恐、忧思扰动，再加上饮食不节、劳倦过度、酒色无度，营卫失调，气血败坏混浊，熏蒸津液，痰就产生了。○过去肥胖、现在消瘦的，是痰；眼睑和眼睛下方像被烟熏得发黑的，是痰；视物昏花发黑，行动困难，全身疼痛的，是痰进入骨中的表现；面色像泥土，四肢痿弱麻痹，屈伸不利的，是风湿夹带痰。（《证治汇补》） 寒痰清稀，湿痰白色，火痰黑色，热痰黄色，老痰像胶一样黏稠。○痰证刚开始时，停留在中焦，出现头痛、恶寒发热等症状，类似外感证；时间久了，痰停留在脾肺，早晨咳嗽、夜间加重，类似内伤证；痰流注到四肢关节而疼痛，类似风痹证。但痰病的特点是胸部胀满、食欲减少，而肌肤颜色如常，脉象滑而不匀。（《医学入门》） 热痰多导致烦躁发热；风痰多导致瘫痪；冷痰多导致骨痹；湿痰多导致倦怠、软弱；惊痰多导致心痛和癫疾；饮痰多导致胁肋疼痛和手臂疼痛；食积痰多导致痞块和胸腹痞满。（《赤水玄珠》） 痰黏着而咳不出来，是因为气力不足。黑痰来源于肾，是中气虚寒、肾水向上泛溢所致。（周慎斋） 人体本来没有所谓的痰，痰是津液聚集形成的。五谷进入胃后，其中的糟粕、津液和宗气分别循三条通道运行。所以宗气积聚在胸中，从喉咙出入，以贯通心肺而运行呼吸。营气输布津液，把它注入脉中，转化为血，用来濡养四肢末端；又向内注入五脏六腑，以应合经脉运行的刻数。卫气运行悍利迅疾，先在四肢末端、分肉和皮肤之间运行而不停。白天运行于阳分，夜间运行于阴分，常从足少阴经的分肉之间经过，运行到五脏六腑。充实就能运行，虚弱就会聚集；聚集就成为痰，消散就重新成为津液血气。起初并不是经络脏腑中另有一种邪气秽物，被称作痰，专门危害身体，必须先把它祛除才会停止。我小时候喜欢吐痰，越吐越多。后来戒掉这个习惯，每当觉得喉间有东西梗塞得难受，就喝几口白开水，把痰咯在喉门中，用舌头搅动研碎，接着漱口一百多次；口中津液充满后，就从鼻中吸气咽下，专心把它送到丹田，默默闭合片刻，咽喉就清爽舒适了。如果还没有清除干净，就再漱口、再咽下，以化尽为止。刚咯出来时，味道很咸；漱洗久了就变甜。世人却说这是淤浊之物，既然浑浊就没有重新变清的道理，这是多么荒谬啊！我曾经渡河，看见船夫把浑浊的河水舀进瓮里，撒入明矾末，立即就澄清了；由此可以领悟治疗痰的方法。所以，上焦宗气不足，痰就聚集在胸膈，喉间梗塞，鼻息喘促；中焦营气不足，血液就会成为痰，或者壅塞脉道，症状变化无常；下焦卫气不足，运行就不再强劲迅疾，液体也随之停滞，四肢末端和分肉之间就会麻木、壅胀、肿大。治疗根本病因时，应当先补益；治疗表面症状时，则要有相应的方法化痰。（《证治准绳》）