（卷首）

译《张聿青医案》，清代张聿青 凡例 一、本书编排次序是：先讲外感病，其次内伤病，再次杂病。古代以《金匮要略》为取法标准，近代则以《医宗金鉴》《准绳》《医通》等诸家为准。一、每种疾病以主要病证为纲，病机相近的附列在后，例如将类中风附在中风门下。一、六经病总称为伤寒，但在东南地区，真正的伤寒较少，温病较多。《内经》说：“热病，都是伤寒一类的病。” 张仲景在中风、伤寒之后，紧接着列出温病、风温两条。《难经》则说伤寒有五种。我私下认为，伤寒与温病犹如南北相对而立；伤寒可以概括温病，温病也可以概括伤寒。发生在冬季的叫冬温，春季的叫风温，夏季的叫温热，长夏的叫湿温，进入三伏以后则叫伏暑，秋季的叫秋燥，俗称也叫秋温。这是按照时令来说的。张仲景把温病中病情较重的称为风温，现代人有时也称为伏温，所以把风温作为温病的总纲，冬温、温热、秋燥都附列在后。只有湿温与伏暑截然不同，所以另立专门。我把自己浅陋的见解和向各位老师承学所得，再加上数年研习，大略叙述本书编排的意图如下。一、平时的论著以及修改门下弟子作品的稿本，先师一向有编订刊印的打算，却没有完成。原稿被先师的哲嗣借出，去年哲嗣去世后便无法寻回。姑且把旧抄稿中的若干篇，附在本案之后。虽只是片鳞半爪，也不忍心抛弃，于是汇集成编，并非有意把它拿出来贻笑于大雅之士。张聿青先生传 三吴地区古来多有良医。明清两代，松江李中梓、常熟缪希雍、吴江徐大椿、吴县叶桂、元和陆懋修，声望和著述前后相辉映；虽然各人的造诣有精纯和驳杂之别，但都可以说是卓然成家、有所建树的人。后来又有无锡张聿青先生。先生名乃修，父亲精通医术；先生年轻时承继家学，更加勤奋进取，广泛博考，以张仲景的著作为宗旨，同时斟酌刘完素、李东垣、朱丹溪、薛己等诸家的学说。论治疾病、处方用药，变化多端，并不是拘泥于一家一说的人。先生一生论述很多，可惜散失不存，如今只得到他的论述一两篇。他论霍乱说：“霍乱多热少寒，孟英本来就说过。” 但是他论述寒、热两种证候时，有一定的依据：如果是热病，往往在发病前数日，先出现眼中像有火光流动、肛门灼热等表现。然而我历来所见的患者，一经呕吐、腹泻，无不肢体厥冷、汗液黏腻，脉象伏而不起；非常烦躁、口渴，指甲纹路收缩凹陷，严重时甚至失音、双目凹陷。即使是服用白虎汤而得以生还的热证，也未必在发病前就出现孟英所说的那些表现。而那些服用理中汤、四逆汤而得以生还的寒证，也未必不烦、不渴，甚至可能神情狂乱，与热证相似。乡村医生每逢见到肢冷、脉伏，不询问是否口渴，也不检查舌色，便妄投四逆汤，患者反而很快好转。也有肢冷、脉伏，同时非常烦躁、口渴，口渴却能饮水，服用白虎汤、地浆后竟然死亡的。我凭三十年的阅历，才知道所谓热证在发病前先出现火象的说法，实在很难令人相信。只有一旦芳香药使病邪得以宣开，热象显露出来，再针对病情用药，才不会误治。这是因为热证有湿邪在外阻遏，寒证则是阳气闭塞；芳香宣开的治法，也分别有温开和清开之分。

译但是热证使用温开药，也可能使邪气透发；寒证使用清开药，则反而会使邪气凝滞不畅，这是很大的危害。尤其令人厌恶的是随意给病证取名，如“绞肠”“吊脚”“瘪螺”等。霍乱病情严重时，指甲纹路无不瘪陷。《经》说：“卫气是用来温煦分肉、充养皮肤、使腠理丰满，并主管开合的。” 霍乱时卫气闭塞，就像把手放进水里一样；湿气抑遏卫气，使其不能运行，也会导致指甲纹路凹陷，说的就是这个意思。他论秋燥说：“秋分以后，有的患咳嗽发热，有的口渴，有的不渴，病情变化很危险。气喘、痰鸣，痰浓稠黏厚，死亡的人很多。论病者把它看作风温，其实这是燥证。” 秋季长时间干燥，肺金受其所胜之邪乘袭，肺金所不胜的火邪又来报复克制肺金，势头像燎原烈火；强盛的火邪耗伤气，所以肺气受伤，火邪灼烁津液，所以肺阴受伤。黏痰就是被熬灼的津液；但痰色多黄，又是夹有湿火，是燥邪受到反制的表现；气分有湿，则是燥邪转化而成的气。吴鞠通说，伏气是火，化气是湿；既有反制，又有转化，所以痰中兼有湿而呈黄色，转化少而反制多，因此湿邪不能补济其燥。由此可知，反制之气损伤肺脏，是从内部发生的枯燥；它与天气清冷所导致的燥，判若天壤。有舌象可以验证，有脉象可以凭据，也有症状表现可以考察。晚年居住在上海，名声更加显著，远方前来求治的人接踵而来。那时天下的名医聚集上海，青浦陈莲舫、武进费绳甫尤其著名。这些人善于攀附钻营、冒进求名，借助声势，有的自称御医来震慑庸俗之人、骗取丰厚报酬；然而他们的医术也很浅薄。无论内伤、外感、虚证、实证、寒证、热证，一概使用与病情无关的药物，杂乱拼凑成方，不过是拿病人来试验罢了。张先生刚到上海时，知道他的人还很少。一天，林某喘病发作。有人说张先生来了，而自称御医的陈莲舫也在场；陈氏怠慢张先生，不以礼相待。张先生查看他的药方，发现都是玉蝴蝶、溷沌衣、浓朴花等一类似药非药的东西。张先生说：“我才疏学浅，想请教一下，浓朴花的性味是什么？”陈氏说：“本草书中有详细记载。” 张先生说：“本草书多得很。” “像某某、某某等药，我都诵读熟习过，却没有见过这种药，敢问它出自哪里？” 陈氏无言以对，过了很久才说：“大概与浓朴相似罢了。” 张先生严肃地说：“希望您以此为戒。” 治病不是儿戏，陈氏唯唯诺诺，无法回答。于是张先生确定处方，使用熟地、肉桂等药。陈氏和病家都对此感到疑虑。张先生坚定地说：“如果不相信，先服二分之一剂，半夜就能看出效果；明天再继续服用。若出了差错，我以性命承担责任也可以。” 果然按照他所说的服完一剂，病情安定。从此评论者一致称许，都说张先生的学问确实有根基。现在略述其他医案，以供阅览。朱葆三患胃脘疼痛，吐出清涎水。胃脘中水声漉漉，呕吐后反而觉得舒服。西医治疗没有效果。张先生说：“这是水饮损伤胃气。趁元气还没有虚弱，还可以攻逐水饮。” 使用半夏、黄连、干姜、腹皮、茯苓、枳实、竹茹、控涎丹。服药后泻出冷水，呕吐立即平复；又用苓桂术甘汤加椒目数剂，胃脘舒适，小便通畅；仍有胃中嘈杂感，于是使用黄芩、黄连、橘红、半夏、桂枝、芍药、蒺藜、杏仁，通降胃气、抑制肝木，病便痊愈。丁姓患者患温邪，大热、大渴，烦躁，神志昏迷，红疹隐约可见，医生使用羚羊、牛黄等方药，病情没有好转。张先生诊察时见他双目不闭，知道有痰浊，于是加用远志、天竺黄，病情仍未减轻。再次诊察，见舌色深绛，中部有薄白苔；患者时常嗳气，肢体发冷，知道是湿邪遏阻、热邪伏藏，便改用三仁汤去厚朴，加黄芩、知母、菖蒲。烦躁闷乱大为减退，红斑遍身发出，便使用化斑汤，重用犀角、石膏，病遂痊愈。龚氏妇女咳嗽吐血，咽喉疼痛，声音嘶哑，内有热，口干燥。各位医生使用滋养阴液的方法都没有效果，身体日渐消瘦。张先生询问得知她的病因是感受寒邪，惊然说道：“这就是俗话所说的寒包火。” 给予麻杏甘膏汤，加蝉衣、象贝、桑叶、茯苓、黑归、藕节，咳嗽减退，声音清亮；继而服用清咽宁肺，病情安定。劳某多年不能入睡。某位名医说是虚阳不能收敛，使用滋养阴液的方法以及珍珠粉，反复服用二十剂，导致胸闷、胃部迟钝，仍然不能入睡。张先生说：“这是痰火。” 给予温胆汤，病便痊愈。杨子萱患湿温已三候，汗不能畅出，脊背恶寒，发热时高时低，各位医生都束手无策。张先生说：“这应当采用坚壁清野的方法，不要侵犯胃气；用郁金、杏仁、桔梗、藿香、薏苡、通草、滑石、半夏等药连续服用，使邪气与湿气分离，气机运行，汗液通畅，病就会痊愈。” 广东商人林某不排便，也没有饥饿感，四十天才排便一次。医生认为是阳虚，给予肉苁蓉、肉桂以及半硫丸，仍然没有效果。张先生说：“这是胃阴虚。” 给予甘凉药，病便痊愈。大商人丁某大量饮酒后醉倒不醒。他身体抽搐拘挛、痉挛昏厥，医生说是夹有阴寒的伤寒。张先生说：“这是酒热引动肝阳。” 给予咸寒潜降的治法，一剂便见效，两剂病就好了。龙湛霖患失眠，其他医生先用温补法，后来又用滋养阴液的方法，都没有效果。张先生说：“这是痰热阻滞于内，导致心肾不相交。” 使用玳瑁、珍珠母、龙齿、羚羊、胆星、半夏、栝蒌、竹茹，服两剂病就消失了。方维卿痢疾严重，并发呃逆，七天七夜不停，病情已经危急。张先生诊得脉象沉而弦，详细审察后知道还有胃脘疼痛，便使用泻心汤加黑丑、白丑、丁香，一剂后呃逆停止；又用清六饮加二苓、薏苡、滑石、香砂、琥珀，痢疾也停止。先生治愈并验证有效的病例，就我所知道的只有这些。先生门下弟子有百人，也许还有人完全了解其详情，甚至在这方面有神妙造诣；但总的说来，他分析病情细致入微，洞察病邪结聚，根本依据经论，能够超然领会，其要旨不外乎这些。先生去世时六十多岁，直到今天仍称为张氏医法。箫蜕说：“我二十七岁时，背着书箱到先生门下求学。” 我看到他风采清俊严肃，声音言辞清朗流畅，总是从心里敬仰他，认为近世杰出的人隐身于医术之中，怎么会是偶然的呢？医学虽然被称为小道，但如果没有超越世俗的志向、轻视钱财而重视道义的品格，就不能说在医学上有深造。先生为人治病，遇到贫穷卑微的人，连一钱也不收，往往随手施治便能见效。他的兄弟共有八九人，都早早去世；他抚养照料众多族人，使他们各自建立了声名和事业。清朝光绪年间，下诏征召天下名医，许多权贵推荐先生，先生竭力推辞。这些事情都是常人难以做到的；从他的志向，也就可以看出他的医术了。第一卷 中风 附：类中风 黎某，属于气虚而湿多的体质，又因劳累使阳气受到牵动，导致阳气挟带痰邪上升；清旷的头面部位、主宰精神的心窍，都被浊邪弥漫，因此神情呆滞迟钝，昏沉嗜睡，右侧手足活动不利，口眼歪斜。脉象弦滑，舌苔白，舌质腻。这是肝气挟痰，阻滞于心、脾脉络所致的类中风证。现在正处于病势张扬之时，恐怕阳气再次上冲而导致失语、神志昏迷；痰邪从内部闭阻，所以暂且先开通心窍、涤除痰邪，以便再行商议治疗。