卷二十　论著

译门人问：伤寒与温病的区别，近代贤医叶氏倡导其说，薛氏加以阐发，已经可以清楚地记在心中了。风温是温病的一种，前人说一定会有身热、咳嗽、烦躁、口渴，那么风温就无不烦躁、无不口渴；如果津液被劫伤后出现变证，就会神志昏迷、耳聋、鼻息鼾鸣、发生痉挛。既然如此，在还没有神昏、发痉之前，按理说绝不应突然危亡。可是今年时令之气流行，秋分以后，人人都患咳嗽发热，有的口渴，有的不渴；病情变化却很险恶，必然出现气喘、痰鸣，痰液浓厚黏稠，往往多到满满一碗，死亡的人很多，论病者都把它称作风温。风温的病症大多发生在冬季；今年不在冬季，而发生在秋分以后。起病时没有风温必然出现的症状；死亡时也不是由于发痉、神昏，而是由于痰鸣、气喘。薛氏关于风温的条文中，也没有见到痰喘足以致人死亡的病症。我私下对此有所怀疑，冒昧地提出来请教。答：这是燥病。明知是燥病，却称作风温，是沿袭旧习的缘故。如今世上的病人本来就多半见识闭塞，医生也大多粗疏浅陋；风温之说常常听到，而秋燥的病症反而难以被人接受。谁真正登过喻氏的门、进入喻氏的学术堂奥，难道不都会说这是燥病，不是风温吗？风属于阳邪，邪盛就会生火；火又能生风。风火相互助长，津液没有不被劫伤的，神志没有不受扰乱的，所以常见嗜睡、鼻息鼾鸣、发痉、神昏，这些是风温病情转危时必有的症状。只是今年风木司天在泉，而秋季长期干燥，燥金克制旺盛的木气；旺木的生化作用比平常更强，所以木生火，火气复来。火气反过来克制金气，势头像燎原之火；壮火耗伤元气，就会损伤肺气，火灼伤阴津，就会损伤肺阴，怎么能不气喘呢？火炼灼津液，使其凝结成胶黏之物，所以痰多而稠黏。火激动痰液向上升，所以喉间霍霍作响；痰鸣的声音，就是火的声音。火是无形的痰，痰是有形的火。问：燥火为患，这一点已经明白了。然而发病时往往吐黄痰，按理说黄痰属于湿痰，难道已经燥了又重新变湿吗？答：金气受病而克制木气，木气于是生火；火就是燥气的复气。土是金的母气，湿就是燥气的化气。因此鞠通吴氏说，复气是火，化气是湿；既有复气又有化气，所以痰兼有湿、黄色。化气少而复气多，所以湿不能抵消燥气。如果是风温，就是风火在体内旋转；这里则是燥热损伤肺部。因此，风温的危险变化是发痉、神昏，这种燥病的危险变化则是痰鸣、气喘。治疗后能够痊愈的，大多是使用甘寒之品清肺气、润燥清肺金。因为肺金受到天气燥气的影响而克制旺盛的木气，复气损伤肺部，是从内部产生的枯燥；这与清凉而未寒、天气爽利干燥所形成的燥，差别极大。可凭脉象判断，可验看舌象，也有症状表现为依据；临证时推求辨析，深深寄望于明察敏悟之人。卷二十　论著。左肝右肺说。《刺禁论》说：肝在左侧发生作用，肺在右侧发挥作用；心的功能表现于外，肾的功能作用于内；脾是它们的使者，胃是它们汇聚的场所；膈膜与肓膜以上，中央有心肺等脏腑，脊柱第七节旁边，中央有小心。肝左肺右的说法如此确定，百代以来，谁敢否定它呢？等到西方人进入中国，剖开胸腹，亲眼看到肺在左侧、肝在右侧，于是大家共同议论轩辕、岐伯传下的教诲有错误。如果轩辕、岐伯已经错了，那么后世作者从张仲景以下也都错了。左肺右肝的说法，似乎是西方人首先提出的；然而本朝张格尔谋反伏法时，也剖开了他的腹部，王玉田贿赂刽子手查看其肺腑，后来写成《医林改错》，极力说明左肝右肺的错误。这样看来，议论前代圣贤错误的人，在西方人之前就已经有了。事物如果没有根据，才可以据理力争。如今已经知道肺在左、肝在右。佐证确凿，还能从哪里辩解呢？况且西方人的观察十分明确，绝不能说他们错；可是前代圣贤传下的文字，又怎么能说它错乱呢？太阳从东方升起，光照向西方；太阳沉入西方，光又返回东方。光，是太阳发挥作用的表现。由此可知，肝未必不能在右侧，但它发挥的作用终究在左侧；肺未必不能在左侧，但它发挥的作用终究在右侧。如果把“肝生于左”的“生”字解释为生成之生，就错了；春天生发并上升，显然是生发、上升的“生”。生发上升在左侧，正是肝的功能。“肺藏于右”，明明是说肺脏之气的作用在右侧。“藏”字读去声还可以，若读作平声、解释为安藏的“藏”，就错了。那些议论前代圣贤错误的人，实际上是把经文中的“生”“藏”二字作僵死的字面解释，没有深入理解它们。有人说，秦火以后，上古书籍或许经过后人补写，因此产生错误，也不是不可能。他们不知道这篇经文一气呵成，而且是在推演说明人体内景，哪里是后人能够伪托的？它说肝在右而生发上升的作用在左，肺在左而肺气发挥作用在右，就好比太阳的实体在东方，而太阳的作用转向西方。但这个道理较为深奥，仍然难以使人相信。现在就用浅近的道理，并结合西方人的事例来说：比如电灯、机器在室内，而光却发到外面；炮位在南方，而炮弹却命中北方。这正是肝在右而作用在左、肺在左而作用在右的明证。肺气不能在上部宣化，就会导致下部小便不通；肾气不能在下部摄纳，就会导致上部痰气冲逆。其他经脉也都是这样，为什么唯独肺肝如此呢？说西方人错固然不可以，说前代圣贤错更不可以。历来的治疗验证表明，左侧病情较重的病，使用治肝药多有效；右侧病情较重的病，使用治肺药多有效。如果不是这样，就与临床验证不相符合了。（并记于此。） 卷二十　论著。费若卿都督病源问答。

译有人问：《内经》说，眼睛得到血的滋养才能看见，手掌得到血的滋养才能握持，手指得到血的滋养才能拿取。又说，眼睛是五脏六腑精气的汇聚之处。由此看来，人一定要精气在体内充足，然后才能神采外露。您治疗费若卿都督的疾病，却以祛风药为主，难道也没有想到祛风药都偏于燥烈吗？答：您只知道归地杞菊能够补水养血、明目吗？哪里知道都督身在军旅，长期受到风霜雨露的侵袭，邪气逐渐侵入体表并蓄伏于体内。几年前他曾患鹤膝风病，所谓鹤膝，就是风寒湿邪痹阻膝部。后来虽然出现眼红、多泪、怕光，发作时眉骨疼痛，说成水亏木旺、虚火上炎、肝阳上旋，确实近似。但不知道人体每一腑与一脏都相互配合：脏属阴，腑属阳；阳气上升，阴气下降。因此阳气本来应当上升，却必须使它下降，否则就有发散越出的忧患；阴气本来应当下降，却必须使它上升，否则就有下陷的危险。所以脾属阴土，其气向上运行，用来升提清气；胃属阳土，其气向下运行，用来降下浊气。所以肝脏之气与脾脏之气一起上升，心血由此生成；胆腑之气与胃腑之气一起下降，命门之火由此化生。都督每次眼病发作时，脉象总是细、濡而模糊，舌苔厚腻而色白。结合前面几次所见的鹤膝等症状，我知道这是胃中有湿寒，阳明胃气不能下降，胆经之气也不能依附胃气下行；肝木仍然上升，胆木却突然失去了下降的作用。如果只有肝气上升而没有胆气下降，那么肝气的上升不仅不足以成为化生心血的来源，反而足以造成气机掀动、越逆、鼓荡、旋转的危害。眼睛是肝的窍，所以要治好眼病，必须使肝气平息；要使肝气平息，必须使胆气下降；要使胆气下降，必须使胃气下降。胃气为什么不能下降？是因为湿邪阻滞了它。风药能够胜湿，并且可以疏解这种鼓荡、旋转、掀动、上越的势头，所以屡屡取得疗效。又问：发病时完全没有痞满、呕吐、呃逆之类的症状，凭什么判断是胃病，却能一点也不怀疑呢？回答：大便必定受阻。所谓九窍不调和，都是胃病。何况病发时舌苔必定腻浊，病退时浊腻的舌苔便完全消退；这是从外在表现上看到的证据，可以作为依据。阴虚的人曾经会这样吗？又问：药既然已经对症了，为什么还会频繁发作，不能彻底拔除病根呢？回答：胃病传给胆，胆病传给肝；这本来不是肝脏自身的病。可是最初发作几次时，医生用寒凉药压制它，用滋补药补益它，反而使鼓荡、旋转、掀动、上越的邪气深深潜伏在络脉之中，所以病根难以消除。只要一遇到外来的风邪便再次发作，说的就是这个道理。又问：曾听说风药不起作用，后来用柴胡却治好了，这是为什么？回答：风药只能疏解气机掀动上越的势头，不能泄热。等到邪气在上部鼓荡旋转，郁积而生热时，柴胡是专门疏散胆经的药，既能疏散胆气郁勃之势，又能解除郁结所生的热。因为郁滞中夹有热，所以风药不能治疗，而柴胡能够治疗。又问：曾听说除了眼病之外，还发过胃痛，你用什么方法使它停止呢？回答：并没有专门止痛。初次发作时，调理气机没有效，温通也没有效；于是想到五饮中的悬饮能够引起疼痛，便用星半劫之，大便通畅后，疼痛自然停止了。这又是胃病的一种证候。又问：曾听说除了胃痛之外，还会严重眩晕，难道凡是有疾病痛苦，都可以说是痰湿吗？回答：没有痰就不会形成眩晕。我用导痰汤送服白金丸，疗效如鼓槌击鼓般迅速；不是痰湿又是什么呢？有人说：我明白你的意思了。你认为眼病发作，不是因为肝虚，实在是由于胃中有湿痰，阻碍胆气下降，而肝气上升过度。胃痛，是因为胃被湿痰阻塞，使胃气不能通畅下降。眩晕，就是所谓胃中痰湿聚集、胆气逆乱。这些病的表现虽然不同，但病源却是同一个。我明白你的意思了。卷二十　论著 记述都督夫人的病因 有人又说：卿都督的病，我略微听说过了。他的夫人到远方求医，常年服用药物；询问她的病情，只说是胸胁疼痛、气往上冲、发冷发热，精神疲惫，气力衰弱。丹溪说：上冲的气，大多从肝而出。而且两胁属于肝，胆附着在肝叶之间，是气机开合的枢纽。我认为肝木郁结就会疼痛，亢盛到极点就会气往上冲；肝病了胆也会病，枢纽不灵，开合失常，就会发冷发热，这就是俗称的肝气病。等到病情退去而精神、气力衰弱时，元气已经受到病邪损伤。这时如果顾虑元气，我私下担心补气反而会使气机更加壅滞，转而触动肝邪。如果用疏泄的方法驱除肝邪，我又担心气机被破泄后反而更加虚弱，进一步损伤根本。可是你却贸然把橘、半、星、枳、杏、郁、藿、朴等药投给她，能够见效也只是侥幸罢了。回答：你说的有道理，但实际上也不完全正确。你所说的是肝木郁结、气机阻滞。我诊断的是饮邪蓄积在肺胃。初诊时见她脉弦，也认为是肝木郁结所致，结果用药没有效果。后来再观察弦脉，发现沉取时脉搏更加有力，于是想到沉弦脉是饮邪的表现，才知道这个病实际上是饮邪阻塞肺胃之间，气机不能通畅，所以胸胁疼痛。肺气向右旋转并下降，饮邪阻碍了它下降的功能，所以表现为气往上冲。饮邪阻滞，就会使营卫运行失常，因此出现发冷发热。精神和气力衰弱，是疾病造成的；只要消除疾病，精神和气力即使不补也会自然恢复。因此，导痰汤、温胆汤、四七汤、二陈汤、越曲汤、大和中饮、正气散等方，专门用来疏通痰气；痰气化解后，胸中阳气得以通畅，所以疼痛停止。痰邪消除后，肺气能够下降，所以喘息安定。营卫运行没有阻碍，所以寒热也痊愈了。精力不需补益便能恢复，就像人身上背着重物时手脚沉重，一旦卸下重担，手脚难道不会变得轻便利落、舒畅自如吗？所以她过去总是仰卧不起，如今已经和正常人一样了。即使过了一个月或几十天，她仍然会疲倦嗜睡，皮肤阵阵发冷，像冷却又不完全是冷。我知道这是饮食又在体内酿成湿痰，困住脾阳，使阳气不能布散，所以仍按前面的方法治疗，往往一用药便见效。有人又问：既然要通阳，为什么单单不使用附子、肉桂呢？回答：阳虚而不能布散的，应当使用附子、肉桂、人参之类来助阳；这个病是阳气并未受损，只是被湿痰阻遏而不能布散，不同于真正的阳虚。因此只要化痰、和中、调理气机，阳气一通，人就会立即感到舒适。有人说：俗话说，千张药方容易得到，取得一次疗效却很难。你治疗这种病，我私下里曾非议过；但这么多年来每次用药都见效，终究不是没有原因的。行医怎么可以轻忽呢？卷二十　论著 答夏楫甫二尹所示《救时要略》

译承蒙你把《救时要略》一书给我看，我早就想送还给你，以便刊刻流布。然而其中有难办之处。一旦刊刻流布，人们就会深信不疑；如果其中有差错，便会辗转造成贻误。因此，对于寒、热两类病症，必须做到一见症状人人都能明白，然后才可以救人、保全生命。比如《救时要略》一书，辨察病症的方法完全遵循王孟英《霍乱论》的原文，只是删去繁复、使其简明，并没有改动原意。《霍乱论》说：热证多，寒证少；寒证不过十人中有一两人罢了。孟英原本有一定的依据：热证在发病前几天，先会出现眼中像有火花流动、肛门灼热等征象，事先便能察觉；那么发病以后就更不用说了。然而追溯同治元年、二年、三年、四年间，我住在常熟的梅里镇，后来又迁居荡口镇。这里人口聚集，每年四月至八九月间，霍乱流行，家家户户、整个境内都受到波及；每天病人多时诊治二三十人，少时也有十几人。我历来见到这种病发作时，患者一吐一泻，无不四肢厥冷、冷汗黏手，脉象伏而不能触及，极度烦躁、口渴，指纹皱缩下陷，严重时双目下陷、失声。即使是服用白虎汤而得以救活的热证，也未必在发病前先出现火热征象；发病后也未必都表现为眼中流火、肛门灼热。服用理中汤、四逆汤而得以救活的寒证，也未必不烦躁、不口渴，神情也未必安静，和热证可以很相似。孟英辨别寒热二证，写在书中，我深深觉得已经简明到了极点。然而竟有乡村医生见到四肢发冷、脉象伏而不起，不询问口渴情况，也不观察舌色，就胡乱使用四逆汤，结果霍乱反而逐渐好转。也有患者四肢发冷、脉象伏而不起，同时大烦躁、大口渴，口渴却能饮水，呈现一派火热症状；使用白虎汤和地浆，竟然死亡。我亲身经历观察了三十年，才知道所谓热痧在发病前先出现火热征象的说法，实在难以相信。只有芳香开窍药一经使用，热象显现出来，然后按照热痧用药，这种说法最为确切。只是热象未必每一项都能出现，只要出现其中几项，就足以作为依据了。大体说来，热证必有湿邪在外阻遏；寒证本来属于阴寒闭塞阳气。因此，像行军散、红灵丹、苏合丸、紫雪、玉枢丹等芳香开窍之品，一旦病情初起就见脉伏、肢冷，或汗出淋漓，便应立即选择使用。虽然有清凉开窍和温热开窍的不同，但如果遇到热证，使用苏合丸这种温热开窍药，也能见效。用温热药治疗热证，当然如同抱着柴薪去救火；但温药能够开发被压抑阻遏的邪气，使火热之邪得以透达，所以以热药治热证，也可以使濒死者恢复生机。寒证如果使用清凉开窍药，就会使阴邪凝滞涩阻，导致开窍药不能迅速发挥作用，反而会造成很大的祸害。总的说来，病情初起时不论寒热，一概先用芳香开窍药；芳香开窍之后，再根据出现的症状治疗，这样对于本来可以救活的人，就能使其苏醒恢复。施舍发送药物时，似乎应当备有上面列出的温热开窍药，使火热之气透出湿邪之外，使阴寒凝滞之气得到宣通、顺畅运行。然后附上一张病情说明单，写明服用开窍药后，如果出现书中所载的各种热象，就是热痧；病情轻的，用地浆水调六一散，随时服用；病情重的，用理中白虎汤、白虎汤，或竹叶石膏汤治疗。具体方药就附在病情说明之后。如果出现书中所载的各种寒象，就用理中汤，或附子理中汤、吴茱萸汤、四逆汤治疗；具体方药也附在病情说明之后。也可以直接把病情说明单当作包药纸，和所开的药一起送给患者。最令人厌恶的是随意给病证命名，例如绞肠痧、烂喉痧、吊脚痧、瘪螺痧之类。霍乱病情严重时，指纹没有不瘪缩的。《经》说：卫气的作用，是温暖分肉、充养皮肤、使腠理丰满，并主管开合。得了霍乱以后，卫气闭塞，于是分肉得不到温养而四肢发冷，皮肤得不到充养而指纹瘪缩下陷，腠理开合失去主管而汗出淋漓；各种病都大致如此。就像把手浸在水中很久，湿气受到压抑阻遏，卫气闭阻，指纹就会瘪缩。却妄自创立瘪螺、吊脚等名称，假如掌管生命的人见识不坚定，就会受到这些名称的迷惑。面对病症时没有统一的判断标准，反而认为一年有一种不同的时行病，却不知道“霍乱”二字已经总括了一切这类病证。凡是医生能够对此用心研究，辨认准确无误，自然可以把十个患者都治好，达到最高标准。我的个人见解如下，不顾自己的愚昧，恭敬地一一陈述。卷二十　论著 论阴阳分离决裂，精气就会断绝 听说阳气受到阴气逼迫，不逃走就会飞散；阴气遇到阳气便会消解，不枯竭就会干槁。因此阴气不与阳气交合，阳气也不与阴气交合，上下几乎断成两截，气机枢纽失去调节，精气又怎能独自存在呢？然而阴气不能孤独产生，阳气也不能单独生长。阳气在外部闭密固护，阴精就能在内部完整坚固；阳气根于阴，阳气想要脱离时，阴气便从下面吸引它；阴气根于阳，阴气想要逃散时，阳气便从上面呼应它。上下相互环抱，阴阳又从哪里能够脱离呢？所以，精是神的根本，气是神的作用，形体是神所居住的宅舍。形体之所以能够生存，是因为有神；神之所以有寄托，是因为有气。因此，神使用过度就会衰竭，精耗动过度就会枯竭，气劳损过度就会断绝。这就像柴薪，柴薪烧尽，星星之火便无法传续；又像山崖，山崖崩溃，洪水就无法得到治理；这就是阴阳分离决裂的比喻。那么，阴阳分离决裂时会出现什么证候呢？仲景说：寸脉下不能到达关部，是阳气断绝；尺脉上不能到达关部，是阴气断绝。这就是阴阳分离决裂的脉象。《难经》说：阴气脱失的人双目失明，阳气脱失的人会看见鬼。这就是阴阳分离决裂的证候。《内经》又说：精气脱失的人耳聋，气脱失的人眼睛看不清。这就是精气同时断绝的明确证据。扁鹊治疗虢国太子尸厥病时说：上面有阳气断绝的络脉，下面有阴气破裂的枢纽。这是非常异常的变化突然发生的情况。善于保养生命的人，怎么可以不审慎了解阴气平和、阳气固密的道理呢？卷二十　论著 论人体脏腑的分布以及饮食、大小便和呼吸 （改侄梅生稿）

译俗话说，天是一个大天地，人是一个小天地。四季运行，万物生长；天地间有不可测度的变化，人体脏腑的运动变化也有难以凭空推想的地方。但仔细研究，就会发现脏腑自有其分布安排，饮食的摄入、大小便的排出以及呼吸，也各自有其深刻的道理。脏有五个，即心、肝、脾、肺、肾。腑有六个，即胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦。饮食从口进入，经咽部到达胃；脾附着在胃上，横向覆盖太仓，听到声音就会运动。因此，胃主管接受容纳，脾主管转运输送。小肠位于胃的下口，胃中排出的食物由小肠的上口向上承接；大肠位于小肠的下口，三者彼此相接。经文说：小肠是主管承受、盛纳的腑，食物在这里得到变化并排出。大肠是主管传送道路的腑，食物经过变化后由这里排出。由此可知，小肠只负责把完整的谷物消化掉；等食物进入传导通道后，才进一步把食物转变成糟粕。肠与胃相接的部位叫作阑门。食物在这里化为粪便，由此趋向后阴；饮水在这里化为尿液，由此进入膀胱。糟粕和水液之所以完全不相混，是因为膀胱只有下口，上面没有孔窍，只有细如丝的管道通入三焦的膜网之中，所以糟粕即使想进入也没有途径。食物和饮水同从一处进入而从不同的通道排出，大致可以看出这一点了。问：心、肝、脾、肺、肾、胆以及三焦分别是怎样的？答：五脏之中，只有心和肺的位置最高。肺像华盖，心位于华盖之下；心包络就像宫城，用来保护君主。肾位于脊柱第十四椎的部位，是藏精的地方。肝附着在左胁之下，胆附着在肝叶之间。肝属风木，性情活动而急迫；它的气虽然强盛，但没有胆的决断就不能成事，所以肝是将军之官，胆有决断的职能。三焦分为上焦、中焦和下焦，形状像脂膜，包在脏腑之外；所谓腔壳，大致就是这个样子。那么，呼吸的意义又是怎样的呢？《难经》说：呼气关联着心和肺，吸气关联着肾和肝。因为呼气的作用是排出气，心和肺浮在上部；凡属浮的，主于向外排出。吸气的作用是纳入气，肝和肾沉在下部；凡属沉的，主于向内纳入。经典说：上焦开发通畅，宣发五谷的滋味，温润皮肤、充养全身、滋泽毛发，就像雾露灌溉一样，这就叫作气。又说：谷物入胃，气就充满。由此看来，呼吸之气如果没有饮食，就不能产生。何况肺主气，是五脏六腑的华盖；胃是水谷汇聚之海。五味进入口中，储藏在胃里，其中清纯之气向上输注到肺，形成呼吸；就连脏腑也无不受到这种灌溉滋养。人以水谷为根本，难道不是这样吗？卷二十　论著 阳气向外发泄，百姓患病就会发温；温病夹有湿邪，就叫湿温。温、热、湿温应当怎样区别，又以什么作为辨证依据？请详细说明。（改自侄子桂生的稿本）一般来说，人的疾病有同类相应的，也有看似相同而实质不同的。现在以温病和湿温为例来说：温是热逐渐发展的阶段，湿属于阴邪一类。由温逐渐化热，治疗时自然应当用水来制约火。湿邪产生于脾，脾属阴土；温病夹湿，显然是湿中有热，不像湿中有寒那样。然而如果投用甘寒药物，甘味反而会使湿邪活动起来。因此必须明白，温病是阳气向外发泄形成的，一发病就会发热；即使表里有所束缚，也不过是初起时略感寒战微寒，一两天后便只觉发热，表里表现一致的，就是这种情况。烦闷像天气酷热到了极点，令人无法忍受。口渴也像天气酷热到了极点，冷饮一喝就能喝尽。神志昏乱时，精神错乱、言语颠倒，有时甚至狂躁奔越。小便短少而赤，大便秘结而坚硬；若为溏泻，则来势急迫而下泄；舌色深红而有刺，干燥而焦裂；舌色发黑时，舌体干枯；脉象洪大。这与湿病在患病多日后仍然怕冷很不相同：湿邪郁滞，里有热而表面并不很热。烦闷是胸中闭闷严重，而不是热势太盛。热会损伤津液，也必然要求饮水；但体内终究湿邪较多，每次饮水不过沾湿嘴唇。湿性善于凝滞，尤其喜欢热饮来打开凝结。神志昏沉时，像在梦中沉迷；小便赤而混浊；大便泄泻但不猛烈直下；便秘时虽结滞却不干燥，间或也有干燥的，这是因为脾湿不能正常运化。舌色深红只见于舌边和舌尖；舌体虽干燥，质地大多仍润；舌体枯黑时，舌根底部多有白苔。有时舌根没有苔，舌色必然淡白而舌体萎软，甚至干枯得像镜面一样。脉象多为数而细，有时滑而混乱。温病本身就有灼热燔烧、损伤阴液的表现，显露出如烈火燎原、难以扑灭的征象。夹湿则本身就有气机被郁阻、湿邪弥漫熏蒸的明确依据。掌握这些特点来区分温病和湿温的名称，再根据证候确立治法，即使说不上完全正确，也不会相差太远。卷二十　论著 其二 （改自门人过子春的稿本） 外感病不超出六淫的范围，百姓所患的病应当根据风、寒、暑、湿等四时之气来区分；如果不辨明它的来源和演变，又怎能区分病名呢？例如阳气在春天开始发泄，百姓多患温病；温是热逐渐发展的阶段，热的根本是火。用寒凉来治疗热病，这是千古不变的常法。只是火邪必然导致烦躁，而又有阴气极盛、阳气外浮所导致的烦躁，两者相似，因此不能仅凭烦躁判断。热邪必然导致干燥，而又有湿邪氤氲郁遏、津液不能上输所导致的干燥，两者相似，因此干燥不足以作为依据。热邪必然扰乱神明，使神志昏昧；而又有湿邪熏蒸蒙蔽所致的昏昧，类似于神明被扰乱，因此神志昏昧也不能轻信为热证。却不知道，阴气极盛所导致的干燥，必然会出现四肢冷而阳气浮越于上的表现。湿邪郁遏、津液不能上输所导致的干燥，必然口渴却不能饮水；湿邪蒙蔽所导致的昏昧，必然有一种沉迷昏沉的状态。只有温热病的烦躁表现为高热，口渴而能饮水，舌苔黄，或焦黑，或舌质红，甚至神志昏迷、发痉；昏迷发痉到了这种程度，都像前面所说的症状，是逐渐发展而来的。若不是连翘、犀角、羚羊、玄参、菖蒲、至宝丹之类药物，便不能奏效。有人问：温热病的症状，大概已经知道了。湿邪和温邪本来不是同一类，但湿邪化热、化火、化燥以后，便与温病没有差别；如果没有确切证据，凭什么诊断呢？答：湿邪具有蒸腾的性质，往往汗出很多而热势仍不退。湿邪常常阻滞气机，烦闷时必兼有胸闷、恶心；热邪耗损清津，但脾胃仍被湿邪困渍，所以必然口渴却不能承受大量饮水。舌面干燥并有干霉苔，即使饮水也仍喜欢温热饮品，或者根本不主动要求饮水。神志昏沉时，必然类似迷蒙沉睡的状态。根据汗出而热不退来辨别热，根据胸闷来辨别烦，根据不能饮水来辨别渴，根据喜欢温饮或不主动索饮来辨别燥，根据沉迷昏沉来辨别神志昏乱。按照这些方面审察，临证时又何必担心迷惑呢？

译何况同样是牙垢，温邪所致的牙垢，自然兼有嘴唇红、舌色深红和大便秘结等表现。湿温所致的牙垢，绝不会像温邪那样多种症状同时出现；即使舌色深红，靠近舌根或舌的两边也必然有一种垢腻滞着的形状，像坑中砂土那样牢固结聚，习惯上沿用旧称，叫作“苔”。一种是水液被火耗竭，火势极盛而出现类似水的表现；另一种是湿邪包裹着热邪，熏蒸而使浊物凝结，浊物结成片状，牙齿也就形成牙垢。同样是舌体干燥，温邪会想通过饮水来求救，湿温则不依靠饮水。同样是出汗，温邪出汗后热势会缓解，或者出汗后反而大渴大热；湿温则出汗后热邪仍蒸蒸不退。有怎样固定的表现，就有怎样固定的病名；有怎样固定的病名，就有相应的治疗方法。按：本篇此处原文缺字，按语提示应作【缺字】，意思是牢固。前面的原案中沿袭抄录已经很久，现全部仍照旧本保留。现补录在这里，以供参考。（文涵志） 卷二十 痉论 （改自门人包镜澄的稿本） 痉病，是身体强直、向后反张的表现。《内经》说：各种痉病、颈项强直，都属于湿。《金匮要略》说：太阳病发热而无汗，反而恶寒的，叫刚痉；太阳病发热而汗出，却不恶寒的，叫柔痉。这明确说明，痉病初起必然由太阳经发病。太阳经主一身的表，其经脉起于目内眦，从头部向下经过后项，连接风府，沿身体背部运行，并循督脉而行。因此痉病出现的症状必有颈项强硬拘急、口噤、背部反张；病变部位都在经脉经过的地方。刚痉没有汗，是表实；柔痉有汗，是表虚。表实则邪气不能外出，表虚则邪气能够内入，这是从外感受邪气而表现为有余。又说：太阳病发汗太多，因此导致痉病。太阳是肾在体表的外府。如果太阳之邪发汗过度，以致津液从体表脱失，就会使少阴肾水亏损，肝木失去滋养调和，于是干燥而生风；风生后便会损伤筋脉，筋脉失去血液濡养，也会形成痉病。这是从内部损伤而导致不足。又说：风病误用攻下法，就会导致痉病。太阳经相邻的就是阳明经。如果太阳之邪误用攻下法，以致阴液损亡、阳气亢盛，阳明之土就会干燥，土失去培育运化的作用而化热；热势旺盛便灼伤筋脉，也会形成痉病。这又是使体内津液枯竭而导致不足。既说明风寒在表、邪气有余，又说明汗法和下法损伤阴液、正气不足。仲景对此可谓反复推究详述，补法和泻法的原则也在言外自然显露出来。然而，这与《内经》所说“都属于湿”的主旨似乎相差很远，为什么呢？我认为，湿邪损伤寒水，痉病可由湿寒引起；湿邪郁滞而生热，风邪盛、火势炽烈，痉病又可由湿热引起。寒热虽然截然不同，但湿邪却是相同的，这不正是所谓“都属于湿”吗？至于湿邪郁滞生热、火势炽烈而风邪盛时，津液脱失、阴津受伤也是必然的。因此《内经》不说燥而说湿，虽然说的是湿，燥已经包含在其中了。如果能够推而广之，那么产后失血过多、孤阳无所依附，大伤冲脉、任脉、督脉等奇经的经脉，以致身体反张强直、口噤、拳挛；以及小儿体质纯阳、阴分尚未充足，又重感外邪而形成的急慢惊风、闭口不语等症，都包括在这个范围之内。卷二十　痉论 冬天受寒，春天必然发温病：为什么冬天受寒会发病？又为什么冬天所受的寒邪到春天才必然发病？（评改门人江菊人的稿本） 冬季闭藏，它的作用在于收藏；春季宣发，它的作用在于发动。冬天受寒却没有立即发病，是因为冬令闭塞，寒邪也闭藏在体内。既然冬天受寒而春天必然发病，是因为春令宣发，寒邪也会随之向外宣发。受寒邪而反而发温病，难道不是寒邪积聚到极点而生热吗？水本来无声，风吹动它才会发出声响。五行之中，冬属寒水，春属风木。冬天受寒后仍安然无事，是因为阳气尚未发动。到了春气发越之时，阳气略微上升而刚强，阴气略微下降而柔弱，呈现出阳刚阴柔的气象。风得到阳气的推动，向外发出而在内部鼓荡；过去所受的寒邪都被它吹动而发散出来，到这时所谓寒邪就应当转变成温邪了。也有人因为冬天没有藏精，到春天发病而成为温病。冬天不藏精，肾气就在体内亏虚，一遇到春令的时气，就容易从内部感染。凡春天发温病，说是由于少阴经伏藏的寒邪，可以；说是冬天感受寒水之邪而收藏于内，到春天容易感染时气，并不完全由于冬季伏寒，也可以。那些拘泥于一种说法，认为春季温病必定由于冬季伏寒，因而执意采用伤寒的治法来治疗的人，错误就在于拘泥古说。至于叶香岩提出温病起始于上焦的学说，主张用轻清辛凉之品作为治疗时令感受温病的方法。然而，伏气的学说，叶氏在《幼科要略》中也常常谈到。陈平伯、吴鞠通等人立论专门主张时令感邪，对伏气的道理却完全不了解，实在是浅陋疏漏、错误严重。卷二十　痉论 时令邪气导致泄泻：有热邪所致的泄泻，有湿邪下陷所致的泄泻，有气机不能运化、积滞所致的泄泻，有热结而水液从旁流出所致的泄泻。怎样明确辨别？请分别详细说明。（评改门人吴玉纯的稿本） 伤寒病出现下利，说明病邪已经深入；温邪出现下利，说明病势较浅。伤寒是寒邪从外侵入，发生下利就表示表邪陷入里部，并可能发生结胸、痞硬等变化。温邪在体内受热蒸腾，不能从体表解除，必然通过下泄排出；发生泄泻后，热邪有了出路，就不能酿成大患。只是泄泻之中，有单纯属热的，有热而夹湿的，有热而夹积滞的，有热邪结聚而水液从旁流出的。如果不在开始时辨别清楚，又怎能迅速判断病情的危急变化呢？大体说来，热邪导致的泄泻，粪便必然稀薄而鲜黄，肛门灼热，直冲而下，令人难以忍受；经典所说的突然大量泄泻、下迫不止，都属于热证。湿邪下陷所导致的泄泻，粪便必然混浊，像黑豆汁或酱的颜色，完全不像热泄那样呈鲜黄色糜状。气机不能运化、夹有积滞时，常常频频放屁，或者腹胀作痛，或者想排便却不畅快；不像热泄那样突然喷泻，也不像湿泄那样肠鸣声大。至于热邪结滞、水液从旁流出所致的泄泻，排出的全是稀水，完全没有粪便杂质；有时兼有热势炽盛，有时兼有腹部拒按。它不像热泄那样稠黄，也不像湿泄那样黏腻，更不像气机不能运化积滞那样想排便却不畅快。那么，这些病主要属于哪些脏腑呢？答：热泄属于肺，是肺热传遗到大肠所致。湿热属于脾，是脾湿向下流注所致。气机不能运化积滞和热结旁流，都属于肠胃；这是因为肠胃中的燥粪郁积阻塞，邪热与之胶结牢固。如果邪气进入少阴而自行泄泻清水，颜色纯青，并有咽干口燥、胸满心烦、咳嗽、呕吐、失眠等症，其中的含义深奥精微，还有不容易逐条分析清楚的地方。卷二十　痉论 吞酸一证，刘河间认为是火，张景岳认为是寒；究竟谁对谁错？请分别详细说明。