痰饮咳嗽病脉证治第十二

译〔衍义〕张仲景凡是列举疾病的症候。都是随着脏腑之气的变化和运行来说明的。并不拘泥于固定地归属于某一种邪气。例如吐出涎沫。这属于肺脏的病候。在肺痿证中也会出现这种情况。上焦有热时也会如此。肺气虚寒时也会如此。这些情况都会吐出涎沫。现在水停留在肺中，也会这样。这是因为肺主宰气的运行。推动营卫之气运行。输布津液。各种邪气伤害肺气。都足以使气的通道闭塞不畅。所以营卫之气不能运行。津液不能输布。于是气停滞，津液聚积。转变成涎沫而吐出来。至于咳嗽或口渴的情况。也属于肺的病候。这些病候都没有寒热之分。只是邪气与肺气相互冲击时就会咳嗽。不相互冲击就不会咳嗽。津液充盈于玄府，便不会口渴。津液被耗伤、干燥，就会口渴。随着病情所发生的变化而表现出相应的病证。也不只是这些情况。还会见于其他病证。在方剂之后又分别列出了加减用法。这样就可以看出张仲景的用意了。水停留在脾中。气短，身体沉重。〔衍义〕脾位于中焦。脾与胃互为表里。脾接受饮食，并将其化生为精微物质。再输送到五脏和全身的骨骼。脾气充实，身体的中气就会强盛。体质强健。现在水停留在脾中，脾因此发生病变。中焦虚弱，就会气少。肌肉得不到滋养。反而只受到水气的影响。水属于阴。所以身体沉重。水停留在肝中。胁肋下支撑胀满。打喷嚏时疼痛。〔衍义〕肝有两片叶状组织。分布在胁肋之下。肝的经脉也循行于此处。肝与少阳胆经互为表里。现在水邪停留在肝中。表里两经的气都停滞了。所以胁下支撑胀满。所谓打喷嚏。就是气从鼻中喷出。少阳属于火。火气郁结，就会时常发作。邪气虽然发动。却不能向外布散。只能向上冲到鼻部和额部。所以会打喷嚏。牵引胁下结聚的病邪，所以会疼痛。《原病式》中说。打喷嚏是因为鼻子发痒而发出声响。鼻是肺的窍。痒是火气变化所产生的表现。火气使阳明经干燥。鼻痒就会打喷嚏。水停留在肾中。心下悸动。〔衍义〕心属于火，是神明所居之处。心畏惧水。现在水停留在肾中。肾水越来越盛。就向上乘袭心脏。火气郁结在体内。心神不得安宁。所以出现心悸。心中筑筑跳动而感到恐惧。如果心下有停留的饮邪。患者背部会有手掌大小的一片寒冷感。〔衍义〕心的背俞穴位于背部。背部属阳。心中有停留的饮邪。火气就不能运行。只是寒冷的饮邪流注到它的背俞穴。于是寒气从背部表现出来。寒冷的范围如手掌大小。从背俞穴所在的位置来讨论。就可以明白背部并不是全部都寒冷。所谓停留的饮邪。胁肋下疼痛，并牵引至缺盆。咳嗽时疼痛就总会停止。（另有版本作“转甚”，即转为更加严重。） 〔衍义〕胁肋下是厥阴经的支络。经脉沿着胸部行走，从胁肋下穿出。足厥阴肝经的脉络分布在胁肋部。而缺盆是三条阳经共同进入的部位。但只有足少阳胆经从缺盆经过季胁。饮邪停留在胁肋之下。就会阻碍足厥阴经和足少阳经的经络。使它们不能疏通。肝最怕气机急迫。气不能通畅，所以会疼痛。少阳经向上牵引至缺盆。所以咳嗽时气就向上冲逆。原来结聚的地方因此得到疏通。疼痛也就随即停止。（另有版本作“转甚”。这与上文咳嗽而疼痛的情况相同。） 胸中有停留的饮邪。患者呼吸短促而口渴。四肢各个关节都疼痛。脉象沉。这是有停留饮邪的表现。〔衍义〕所谓胸中。就是肺所在的部位。肺主宰气，并使气会聚于百脉。全身气机的治理和调节由此产生。饮邪停留在胸中。宗气的呼吸功能就会受到影响。只能依靠它来布散呼吸之气。所以呼吸短促。气不能布散。津液就不能化生，膈部也会干燥。因此会口渴。足厥阴肝脏主管筋。筋束缚骨骼，并使关节活动便利。肝经的经脉向上贯穿膈部。胆经也向下经过胸中，贯穿膈部。所谓饮邪。就是湿邪。这种湿邪喜欢流注于关节。它会沿着经脉流入关节。于是形成四肢各个关节疼痛。停留饮邪。也属于水邪的一类。所以脉象也沉。膈部以上有痰饮壅满，出现喘息、咳嗽和呕吐。发作时会出现寒热往来。背部疼痛，腰部也疼痛。眼泪会自行流出。患者身体剧烈颤抖。一定是伏饮。〔衍义〕膈部以上属于表部。患有痰饮壅满、喘息和咳嗽。就是在表部的三条阳经发生了病变。它们都郁结不畅，不能舒展。郁结到了极点就会化生为火。火气冲动膈部以上的痰饮，使其向上吐出。然而膈间的伏饮。却会停留在那里而不能排出。正因为它不能排出。所以三阳经之气虽然发动。仍然受到伏饮的压制。足太阳经屈曲不伸展。于是出现寒热往来。腰部和背部疼痛。它的经脉向上到达眼内[缺字]。所以眼泪会自行流出。足少阳经的经气。属于风火之气的变化。受到压抑而不能向外发散。并且与阳明经相合。病邪所在的部位属于肌肉之间。所以身体会剧烈颤抖。这一条开头以痰来说明。结尾又以饮来说明。痰和饮二者有阴阳、水火的区别。痰由火气熏蒸而向上。熬炼凝结后变得浑浊。所以称为痰。饮是水湿停留积聚而不能发散，仍然清稀。所以称为饮。这也是五行中水清、火浊的道理。如果患者饮水过多。必然突然出现喘息和胸膈胀满。凡是进食少而饮水多的。水就会停留在心下。严重时就会出现心悸。较轻时会呼吸短促。脉象两部都弦，这是寒邪所致。都是大力攻下之后里气虚弱造成的。脉象只有一侧弦，这是饮邪所致。〔衍义〕饮水过多就会停留在膈部。膈部的气不能运行，就会喘息胀满。进食少，胃气就虚弱。却又饮水过多。胃土不能运化水液。水就停留在心下。心火畏惧水。严重时心神就不得安宁。因而出现心中悸动、惊惕不安。病情较轻时，阳气单独郁结。于是表现为呼吸短促。所谓弦脉。可以表示虚，也可以表示水。如果两手寸部的脉都弦。就是大力攻下之后。阳气虚弱而寒冷所导致的。如果只有一侧脉见弦。就是有水液积聚的部位。肺中的饮邪，脉象不一定弦。只是苦于喘息和呼吸短促。〔衍义〕弦脉可以表示水，也可以表示饮邪。现在说肺中有饮邪，脉却不弦。这是为什么呢？水液积聚，脉就会弦。尚未积聚，脉就不会弦。并不是说肺中的饮邪完全不会出现弦脉。这里说的是饮入的水液尚未积聚。仍然能够损伤人体的阳气。虽然还没有形成其他病变。也恰好会形成喘息和呼吸短促的痛苦症状。支饮也会引起喘息。使人不能平卧。还会加重呼吸短促。它的脉象是平和的。〔行义〕脉象平和，按理说应当没有疾病。为什么有病，脉象反而会平和呢？这正与上文所说脉不弦的意思相同。说明虽然有支饮。但饮邪还没有停留伏藏。也没有停滞积聚。因为它还在上焦。尚未达到胸中。所以还没有损伤经脉。因此脉象平和。然而终究会妨碍阴阳之气的升降。所以会喘息、不能平卧并且呼吸短促。患有痰饮病的人。应当用温性的药物调和治疗。〔衍义〕痰饮是由水液停留形成的。遇到寒就会聚集。遇到温就会运行。何况水液的运行还要依从气的运行。温性药物能够发越阳气。使腠理开放。也能使水液通行的道路畅通。心下有痰饮。胸胁部有支撑胀满感。眼前眩晕。由苓桂术甘汤主治。苓桂术甘汤方：茯苓（四两）、桂枝、白术（各三两）、甘草（二两）。以上四味药。加水六升。煎煮至剩三升。分三次温服。小便就会通利。〔衍义〕心包络沿着胁肋循行，从胸部下方穿出。《灵枢》中说。心包络经脉发生病变。就会出现胸胁部支撑胀满。这是痰饮积聚在该处而形成的病变。

译眼睛是心神的使者。心中有痰水。精气不能向上输注到眼睛。所以会眩晕。《本草》说茯苓能够治疗痰水。能够攻除肾邪。痰和水属于同一类。治疗水邪，必须使它从小便排出。而茯苓的淡渗作用能够进入手太阴经。再引导水液进入膀胱。所以用它作为君药。桂枝是手少阴经的药物。能够调和阳气。疏通经络。何况痰水遇到温就会运行。所以用它作为臣药。白术能够祛除风邪、眩晕以及燥痰水。还能消除胀满。用来辅助茯苓。然而中焦胀满时不宜食用甘味之物。为什么还要使用甘草呢？这是因为桂枝的辛味。得到甘草辅助，就能增强其发散作用。调和桂枝的热性，使它不至于太过。又补益脾土，以制约水邪。甘草与茯苓配合使用。就不会支撑胀满，反而能使水液渗泄。《本草》中说。甘草能够使气下行。也能消除烦闷和胀满。呼吸短促，是有轻微饮邪。应当使它从小便排出。由苓桂术甘汤主治。（方剂见上文。）肾气丸也主治此证。（方剂见《妇人杂病》篇中。） 〔衍义〕有轻微饮邪而呼吸短促。是由于饮入的水液停留积聚。导致三焦之气的升降和呼吸都不能顺利进行。这两个方剂各有不同的主治。苓桂术甘汤主治饮邪在阳分。表现为呼气短促。肾气丸主治饮邪在阴分。表现为吸气短促。这是因为呼气出于心和肺。吸气出于肾和肝。茯苓归入手太阴经。桂枝归入手少阴经。这两味都是轻清的药剂。用来治疗阳分的病。地黄归入足少阴经。山萸归入足厥阴经。这两味都是沉重浑浊的药剂。用来治疗阴分的病。同一个证候却有两个方剂。难道是没有缘故的吗？患此病的人脉象伏。患者想要自行泄泻。泄泻后反而觉得舒畅。虽然发生泄泻。但心下仍然持续坚硬胀满。这是因为停留的饮邪想要排出的缘故。由甘遂半夏汤主治。甘遂半夏汤方：甘遂（大者三枚）、半夏（十二枚）、芍药（五枚）、甘草（如手指般大的一枚，炙）。以上四味药。加水二升。煎煮至剩半升。去掉药渣。用半升蜂蜜与药汁混合。煎煮至八合。一次服下。〔衍义〕张仲景曾说，天枢能够开发。胃气调和，脉象就会产生。现在停留的饮邪堵塞了中焦。以至于先天真气不能流通。胃气也不能转输。所以脉象隐伏而不显露。有停留饮邪就一定会自行泄泻。自行泄泻后反而觉得舒畅。这是中焦被堵塞的地方暂时通畅了。通畅后又重新积聚。所以持续坚硬胀满。必须进一步使用药物，把它彻底驱逐出去。然而要使药力直达积聚的饮邪。不如用甘遂迅速攻下。所以用它作为君药。还要用药物调和脾胃。消除心下的坚硬。又必须用半夏来辅助它。然而芍药会使湿邪停留。治疗停留饮邪为什么还要用它呢？甘草与甘遂药性相反。为什么在一个方剂中还要同时使用它们呢？这是因为芍药的酸味。能够使停留的饮邪向下运行。甘遂则把它泄出去。《本草》说它能单独祛除水气。甘草能够缓和甘遂的药性。使药力不至于过于急迫。使药力迂回运行，逐渐驱除停留的饮邪。加入蜂蜜也是这个意思。然而所谓心下。是脾胃所在的部位。脾胃在五行中属土。土被木气郁结在其中，就会形成坚硬胀满。没有甘草就不能补益土气。没有芍药就不能削弱木气。又可以用半夏辅助调和胃气，消除坚硬。《雷公炮炙论》中说。有用甘草汤浸泡甘遂的炮制方法。脉象浮、细而滑。这是饮邪损伤所致。〔衍义〕脉象的大小。都是随着气血虚实的变化而显现的。受到饮邪损伤。气虚，所以脉浮。血虚，所以脉细。阳火受到郁闭。所以有轻微发热，脉象滑。脉象弦而数。说明有寒饮。在冬夏两季都难以治疗。〔衍义〕这里说的是脉象与病邪不相应。寒饮反而表现为数脉。数脉，正是《内经》所说使用热药要避开热邪的情况。也有使用寒药要避开寒邪的告诫。如果在夏天使用热药治疗饮邪。数脉就会更加明显。如果在冬天使用寒药治疗热邪。寒饮就会更加旺盛。这都是损害自然调和之气。所以在冬夏两季治疗都很困难。在春秋两季。或许可以根据寒温的不同来调节药物，使病情消退。脉象沉而弦。这是悬饮停留在体内而疼痛。患悬饮病的人。由十枣汤主治。十枣汤方：芫花（熬制）、甘遂、大戟（各等分）。以上三味药捣碎并过筛。加水一升五合。先煎煮肥大的枣十枚。取药液八合，去掉药渣。放入药末。体质强健的人服一钱匕。体质虚弱的人服半钱匕。清晨温服。如果没有发生泻下。第二天再增加半钱匕。等到泻下通畅以后。用糜粥调养身体。〔衍义〕脉象沉，说明病在里。凡是弦脉，都可以表示疼痛、饮邪或痰癖。悬饮在体内结聚，因而产生疼痛。所以脉象表现为沉而弦。这一条只讲疾病和脉象，没有讲药物。后面又列出一条。只讲药物，而没有讲疾病和脉象。由此可知悬饮所致的疼痛。并不只见于上面那一条。伤寒病中有悬饮。也使用这个方剂。由此可知，十枣汤所治疗的悬饮证最多。所以把下一条与上一条连在一起说明。成无己注说，芫花的辛味可以发散饮邪。甘遂、大戟的苦味可以泄去水邪。大枣的甘味可以补益脾气并制伏水邪。患有溢饮的人。应当使它发汗。由大青龙汤主治。小青龙汤也主治此证。大青龙汤方：麻黄（六两，去节）、桂枝（二两，去皮）、甘草（二两，炙）、杏仁（四十个，去皮尖）。生姜（三两）、大枣（十二枚）、石膏（如鸡子大，打碎）。以上七味药。加水九升。先煎麻黄，煎至水量减少二升。去掉上面的浮沫。放入其余各药。煎煮至剩三升。去掉药渣。温服一升。以微微出汗为度。如果出汗过多。用温热的粉剂扑在身上。小青龙汤方：麻黄（去节，三两）、芍药（三两）、干姜（三两）、五味子（半升）。甘草（三两，炙）、细辛（三两）、桂枝（去皮，三两）、半夏（半升，用汤洗）。以上八味药。加水一斗。先煎麻黄，煎至水量减少二升。去掉上面的浮沫。放入其余各药。煎煮至剩三升。去掉药渣。温服一升。〔衍义〕《伤寒论》说，寒邪损伤营气。用麻黄汤治疗。风邪损伤卫气。用桂枝汤治疗。风邪和寒邪同时损伤营卫。用大青龙汤治疗。属于稍微逼迫心肺的证候。用小青龙汤治疗。现在溢饮也是营卫两者都受到损伤，所以用这些方剂治疗。这是为什么呢？只列出方剂，不列出证候。这又是为什么呢？因为溢饮的证候。已经在首篇中说明过了。所以不再重复列出。水饮溢出到体表。营卫之气都因此运行不利。就像伤寒时营卫两方面都受到损伤一样。所以必定要发汗，以疏散水饮。然后营卫才能运行。经脉才能运行。这样四肢的水饮也就消散了。膈间有支饮。患者喘息，胸腹胀满。心下痞塞坚硬。面色黧黑。他的脉象沉而紧。患病已有几十天。医生用涌吐和泻下法治疗，却没有痊愈。应当用木防己汤治疗。属于虚证的，服后立即痊愈。属于实证的，三天后又会复发。再次给予治疗仍不痊愈的患者，适宜用木防己汤。去掉石膏。加用茯苓芒硝汤来治疗。木防己汤方：木防己三两，石膏十二枚，大小如鸡子，桂枝二两，人参四两。以上四味药。用水六升。煎煮至剩二升。分成两次，温服。木防己加茯苓芒硝汤方：木防己三两，桂枝三两，人参四两，芒硝三合，茯苓四两。以上五味药。用水六升。煎煮至剩二升。去掉药渣。放入芒硝。再稍微煎煮。分成两次，温服。稍有泻利就会痊愈。

译〔衍义〕心和肺位于膈膜之上。肺主管气。心主管血。现在支饮停留在膈膜之间。气和血都运行不畅。气属阳，主导运动。血属阴，主导静止。气运行不利。就会和水饮一起向上逆行到肺，形成喘息胸满。血运行不利。就会和水饮相互混杂揉合。凝结在心下，形成痞塞坚硬。肾气向上与水饮相应。肾气所对应的颜色是黑色。血液凝滞所呈的颜色也是黑色。所以面部也会出现黧黑的颜色。脉象沉，表示有水。脉象紧，表示有寒。并不是另外有寒邪。而是水气所导致的寒。医生虽然采用了涌吐和泻下的方法治疗，但是所用的药物并不切合病情。所以没有痊愈。使用木防己，其药味辛，性温，能够疏散停留的水饮和郁结的气。又能主治肺气不利所致的喘息胸满。所以用它作为主药。石膏味辛、甘，性微寒。主治心下气机上逆。能够清肺平喘。人参味甘，性温。能够治疗喘息。能够破除坚硬积聚。能够消除痰饮。能够补益心肺之气的不足。这些都是辅佐防己的药物。桂枝味辛，性热。能够疏通血脉。能够开通郁结之气。而且支饮遇到温性药物就能运行。又能宣通引导其他药物。所以用它作为药引。如果邪气侵犯得浅，主要在气分而且病体偏虚，服用此方就会痊愈。如果邪气侵犯得深，主要在血分而且病势偏实，那么即使痊愈，必定还会再次发作。所以石膏是治疗阳分之气的药，就应当去掉。加用芒硝，味咸，性寒。它是作用于阴分的药。用于治疗痰饮结实。依靠它来祛除坚结，消散血液瘀积。茯苓能够攻伐肾中的邪气。能够治疗心下坚硬胀满。用它辅助芒硝，行水的力量就会增强一倍。心下有支饮。患者苦于头部昏蒙眩晕。用泽泻汤主治。泽泻汤方：泽泻五两，白术二两。以上两味药。用水二升。煎煮至剩一升。分成两次，温服。〔衍义〕《明理论》。“眩”是指眼前发黑。“冒”是指头脑昏蒙。伤寒所见的头昏眩晕，是由于阳气虚弱。中风也有眩晕昏蒙，这是风邪旋转鼓动所致。《原病式》认为昏蒙，是由于气热向上冲击心部。眼睛昏暗发黑，也是火热之气郁结所致。这两种论说，一种认为是虚，一种认为是风，一种认为是火。各自提出一种说法。这三者彼此互相影响。从来不是彼此分离的。风邪和火邪所致的眩晕，并不是由于阳虚。否则就不会旋转眩晕。阳虚所致的眩晕，也不是由于风邪和火邪。否则就不会昏蒙眩晕。因为伤寒是寒邪覆盖了阳气。阳气郁滞而化生为火。火邪动乱而产生风邪，所以会这样。〔衍义〕风邪和火邪的鼓动，会使阳气散乱。这样就会形成阳虚。至于湿饮，也与伤寒的道理相同。虽然如此，阳虚、风邪、火邪各有其致病原因。然而必定要分别针对各自所主的病因进行治疗。属于寒的就治疗寒。属于湿的就治疗湿。还要辨察三者病势的轻重。再用药物加以辅助。这是支饮停留在心部的情况。它阻碍了阳气的升降。使阳气郁滞而不能运行。阳气不能向上充养头部和眼目。时间久了就会化火。火邪鼓动而产生风邪，于是发生眩晕。所以患者苦于头部昏蒙眩晕。通过利小便，使支饮从小便排出。调和中焦。这样阳气自然上升，风邪和火邪也自然平息了。泽泻能够疏通胃腑的关隘。祛除潜伏的水饮。排泄支饮。使它从小便排出。用白术辅助，以调和中焦、补益正气。还能燥湿息风。药物并不在于品种和药味多。只要能够切中病情就可以了。支饮导致胸部胀满的，用浓朴大黄汤主治。浓朴大黄汤方：浓朴一尺，大黄六两，枳实四枚。以上三味药。用水五升。煎煮至剩二升。分成两次，温服。〔衍义〕凡是仲景的方剂，有时增加一味药，有时减少一味药，或者分量有轻重变化，就会更改方剂的名称，治疗作用也会不同。有如转动药丸一样灵活变化。如果在这三味药中加入芒硝，就称为大承气汤。用于治疗内有热邪、腹部实满严重的病证。如果没有芒硝，就称为小承气汤。用于治疗内热程度较轻的病证。如果浓朴用量较多，就称为浓朴三物汤。用于治疗热邪所致的疼痛和闭塞。现在这三味药中大黄用量较多。所以称为浓朴大黄汤。以上三种汤剂，都是用于治疗实热证的。这里说的是支饮导致胸部胀满。为什么也要用这种方法来治疗呢？假如除了胸部胀满之外，又有热邪蓄积的病变，病情变化各不相同，有的病在上部，有的病在下部，难道都适宜用通利的方法治疗吗？胸部胀满的，就用泻下法治疗。然而这里的胸满是水饮所致。并没有热证。何况胸满并不等于心下实而坚硬。而且只是胸中痞塞坚硬。脉象浮。如果气向上冲到咽喉，就应当调和治疗半表半里的病位。至于有的医生误用泻下法，导致心下坚硬而疼痛，这种病称为结胸，应当用大陷胸汤泻下治疗。如果疼痛并不严重，仍然不可以使用泻下法。应当用小陷胸汤使其通利。现在支饮所致的胸部胀满，难道能贸然使用治疗中焦实热的峻猛药剂吗？这其中一定另有道理。这里姑且略过不谈。支饮使人呼吸困难。用葶苈大枣泻肺汤主治。（方剂见肺痈篇。） 〔衍义〕支饮停留凝结，气机阻塞在胸中，所以呼吸不得畅通。葶苈能够治疗凝结的水饮，使其通利排出。大枣能够疏通肺气，补益中焦。这种病虽然与肺痈不同，但所用方剂相通，大概是因为支饮和气机，从来没有彼此分离过。支饮是津液聚积形成的。气运行，津液就运行。气停滞，津液就会聚积，气机也会随之凝结。气属阳。气机凝结也会化生为热。所以要用治疗肺痈热邪凝结的方法来治疗。经常呕吐的人本来应该口渴。口渴表示呕吐之势将要缓解。现在反而不口渴，是因为心下有支饮。用小半夏汤主治。小半夏汤方：半夏一升，生姜半斤。以上两味药。用水七升。煎煮至剩一升半。分成两次，温服。〔衍义〕经常呕吐，是因为有痰饮在中焦扰动，想要向上排出。水饮全部排去，呕吐之势就要缓解了。现在反而不口渴，这是因为有积聚的水饮停留其中。这是由于气机运行不畅。气机凝结，聚积津液而形成的。半夏味辛。药性燥烈。辛味能够疏散凝结。燥性能够克制湿邪。用生姜来制约它的猛烈药性。孙真人说，生姜是呕吐病家的圣药。呕吐是气机上逆而不能疏散。所以用生姜来疏散它。腹部胀满，口舌干燥，这是肠道之间有水气。用己椒苈黄丸主治。己椒苈黄丸方：防己、椒目、葶苈（熬制）、大黄，各一两。以上四味药。研成细末。用蜂蜜制成梧桐子大小的丸剂。饭前用饮液送服一丸。每天服三次。逐渐增加用量。口中有津液，如果仍然口渴，加芒硝半两。〔衍义〕肺与大肠相合，互为表里。肺本来负责通调水道。并向下输送到膀胱。现在水液不能输送到膀胱，只是因为肺与大肠相合，所以水液积聚在肠道之间。水液积聚，就会使肺金之气不能宣通。郁滞而化热，形成腹部胀满。津液于是不能向上运行。因而形成口燥舌干。使用防己、椒目、葶苈，它们都能利水，运行并消除积聚凝结的气。其中葶苈尤其能够通利小肠。然而肠胃承受着水谷之气。如果邪气实而导致腹部胀满，不是轻剂所能治疗的。必须加芒硝来泻下。突然发生呕吐，心下痞塞，膈间有水饮，出现眩晕、心悸的，用半夏加茯苓汤主治。小半夏加茯苓汤方：半夏一升，生姜半斤，茯苓三两（一种方法用四两）。以上三味药。用水七升。煎煮至剩一升五合。分成两次，温服。

译〔衍义〕心下痞塞，膈间有水饮，出现眩晕、心悸的，必定是阳气不能宣通发散。医经说，应当用辛味药来发散。半夏、生姜都味辛。《本草》说，半夏能够治疗膈膜以上的痰。心下坚硬、呕吐气逆的，眩晕也是由于上焦阳气虚弱。阳气不能向上升发。所以半夏、生姜一同治疗。心悸，是心受到水饮凌迫。不是半夏一味药能够单独治疗的。必须加茯苓以祛除水饮。使下逆的肾气平复，以安定心神。心神安定，心悸就会痊愈。假如有个体形瘦弱的人，脐下有悸动，吐出涎沫而且昏乱眩晕，这是水饮所致。用五苓散主治。五苓散方：泽泻一两一分，猪苓三分（去皮），茯苓五分，白术三分，桂二分（去皮）。以上五味药研成细末。用白饮送服方寸匕。每天服三次。多喝温水。出汗后就会痊愈。〔衍义〕人的瘦弱，有的是先天禀赋的体形如此。有的是因病而消瘦。金、土、水形体的人多肥胖。火、木形体的人多瘦弱。现在所说的瘦人，必定不是因病而瘦。而是本来形体就这样。朱丹溪说：肥胖的人多属虚。瘦弱的人多有热。因为肥胖的人是气不能充养形体，所以多属虚证。瘦弱的人是气偏实，所以多属热证。肥胖的人不能耐受热邪，是因为热邪又损伤了气。瘦弱的人不能耐受寒邪，是因为寒邪又损伤了形体。这是因为各自损伤了自身不足的部分。《巢氏病源》说：邪气进入阴分，就会发生癫病。瘦人的体质多属火、木偏盛，所以水邪郁滞在阴分，不能向上升发。水邪鼓动于脐下，形成心悸。等到郁滞之气发作，转而进入阳分，与正气相互冲击，在头部就表现为眩晕，在筋脉就表现为癫病，并表现为神志昏乱。肾中津液向上逆行，就会导致涎沫吐出。所以用五苓散治疗。茯苓味甘而淡。能够渗利排泄体内蓄积的水饮。所以作为君药。猪苓味甘，性平。用作臣药。白术味甘，性温。脾恶湿邪。现在水饮蓄积在体内。这样脾气就不能正常运化。能够补益脾气，克制湿邪。所以作为佐药。泽泻味咸，性寒，属阴。能够泄利水液，引导小便排出。必定要用咸味来辅助它。所以作为使药。桂枝味辛，性热。肾脏厌恶燥邪。水液蓄积而不能顺利运行，肾气就会燥涩。用辛味来润泽它。所以也作为使药。多喝温水。使汗出而痊愈，是因为辛味能够疏散水气。水气向外发泄，出汗后病就解除了。附方：《外台》茯苓饮，治疗心胸中有停留的痰和宿水。自行吐出水饮以后，心胸之间空虚，气机胀满而不能进食。消除痰气，使人能够进食。茯苓三两，人参三两，白术三两，枳实二两，橘皮二两半，生姜三两。以上六味药。用水六升。煎煮至剩一升八合。分成三次，温服。像行走八九里路的时间那样间隔服用。〔衍义〕这是由于上焦和中焦的气虚弱。水饮进入胃中，脾不能把它转输归于肺，肺也不能通调水道，以致水饮停留积聚，成为痰或水。用涌吐法后，反而使下焦之气随之向上逆行。水饮积聚在心胸之间。这就叫作虚。气机胀满而不能进食。首先应当补益中气。用人参、白术使上逆的气下降，使停留的水液运行。用茯苓逐除积聚，消除气机胀满。用枳实调理各种气机，开通脾胃，并宣通推动气机运行。发散凝滞之气。还要依靠陈皮、生姜作为使药。咳嗽病人，他的脉象弦，是因为有水饮。用十枣汤主治。（方剂见上文。） 〔衍义〕《脉经》认为弦脉表示水气。表示厥逆。表示寒。表示饮。风邪所见的脉象也弦。如果出现咳嗽，就像是水气所致，就像是厥逆所致。像寒邪一样。像风邪一样。都能导致咳嗽。想仅凭弦脉来区分各种邪气，不是很困难吗？假如水邪所表现的弦脉稍有不同，究竟是什么脉象呢？前文说悬饮的脉象是沉而弦。另文说支饮的脉象是急而弦。二者有沉和急的不同。而咳嗽所见的弦脉，难道一个“弦”字就能完全说明吗？仲景曾论述水液蓄积的脉象，说是沉潜。现在说弦脉表示有水，它的弦中大概会有沉潜的意味吗？还是会有沉而急的意味吗？凡是遇到这样的证候和脉象，一定要观察面色、听声音，询问患者所苦的症状。明确与脉象所显示的水饮之象相符合，然后才能用这个方剂泻下治疗。如果只根据脉象，恐怕难以作为凭据。至于患有支饮的人，咳嗽而烦闷，胸中疼痛的，不会突然死亡。有的可延续到一百天，有的甚至延续一年。适宜用十枣汤（方见上文）。〔衍义〕心和肺位于上部，主管胸中，属阳。支饮属于水类，属阴。现在支饮向上进入阳分，扰动肺就会咳嗽，扰动心就会烦闷，冲击膈间之气就会疼痛。如果阳气虚弱，不能抵御阴邪的逼迫，营卫就会断绝，神气就会消亡。因此会突然死亡。如果没有突然死亡，仍可延续数年。说明他的阳气还不是非常虚弱。而是水饮进入了肺。这是子病乘犯母脏所导致的。咳嗽持续了好几年，脉象弱的还可以治疗。脉象实、大而数的会死亡。他的脉象虚弱，一定会苦于头部昏蒙。这是因为他本来胸中就有支饮。治疗应当按照水饮病来处理。〔衍义〕这三种脉象，确实都是支饮所致咳嗽的脉象。然而各种邪气所致的病证，都不超出这个范围。《内经》说：久病而脉象弱的，可以生存。脉象实大的是死证。又说，脉象大则病情进展。大概是脉弱则邪气衰退。实证而脉大，是邪气旺盛。患病日久的人，正气已经虚弱。邪气也随之衰退。病情虽然严重，仍然可以治疗。如果邪气旺盛，并且脉搏数快，火邪又进一步侵克肺金，难道不会死亡吗？如果脉象虚弱而苦于眩晕，这是因为胸中正是阳气向上发越的地方。支饮停滞积聚在这里，阻碍了阳气，使它不能上升到上部，又不能充实下部并与阴气相接。只能随着支饮浮动泛溢，使人眩晕昏乱。头部清道（原文疑有讹误）。所以会苦于眩晕。治疗这种饮邪，阳气就会运行恢复，这种病便可以痊愈。咳嗽气逆，倚靠着才能呼吸，不能平卧。主治用小青龙汤。（药方见上文。） 服用小青龙汤后，唾液增多，口中干燥，寸脉沉，尺脉微弱，手脚厥冷，气从小腹向上冲到胸部和咽喉，手脚麻木，面部一阵阵发热，像醉酒一样，于是又向下流注到阴部和大腿内侧，小便困难。如果还时常再次出现眩晕，给予茯苓桂枝五味甘草汤，用来治疗气向上冲逆。桂苓五味甘草汤方：茯苓四两，桂枝四两（去皮），甘草三两（炙），五味子半升。以上四味药，用水八升，煮取三升，去掉药渣，分成三次温服。气冲就会平息，但反而又更加咳嗽，并且胸中满闷，就用桂苓五味甘草汤去掉桂枝，加入干姜、细辛，用来治疗咳嗽和胸满。苓甘五味姜辛汤方：茯苓四两，甘草三两，细辛三两，干姜三两，五味子半升。以上五味药，用水八升，煮取三升，去掉药渣，每次温服半升，每天服三次。咳嗽和胸满停止后就停服。但又再次口渴。如果气冲又发作，这是因为细辛、干姜属于温热药。服用这些药后本来应当很快口渴，但口渴反而停止，这是因为有支饮。所谓支饮，按病理来说，本应出现眩晕。出现眩晕的人必然会呕吐。呕吐的人再加入半夏。用来祛除水饮。苓甘五味姜辛半夏汤方：茯苓四两，甘草二两，细辛二两，干姜二两，五味子半升，半夏半升。以上六味药，用水八升，煮取三升，去掉药渣，温服半升，每天服三次。

译水饮消退，呕吐就会停止。如果患者全身形体浮肿，加入杏仁来主治。按照证候本应加入麻黄。但因为患者随后会出现痹证，所以不加入麻黄。如果反而误加麻黄，患者必然会出现厥逆。之所以会这样，是因为患者本来就血虚，麻黄会发越其阳气，所以会这样。苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方：茯苓四两，甘草三两，五味子半升，干姜三两。细辛三两，半夏半升，杏仁半升（去皮尖）。以上七味药，用水七升，煮取三升，去掉药渣，温服半升，每天服三次。如果面部发热，像醉酒一样，这是胃热向上冲逆，熏蒸面部所致。加入大黄，使其通利。苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方：茯苓四两，甘草三两，五味子半升，干姜三两。细辛三两，半夏半升，杏仁半升，大黄三两。以上八味药，用水一斗，煮取三升，去掉药渣，温服半升，每天服三次。〔衍义〕这是本篇开头论述的支饮病。由于饮入水液，水的性质寒凉而趋下，所以与肾相应。肾气向上逆行，进入肺中，肺因此气机不利。肺主管营卫之气的运行。肺气不利，营卫就会受到影响而发生病变。这就如同外感风寒一样。这是心中有水饮的证候。所以也用小青龙汤治疗。服药后病情仍未痊愈，是因为水饮停留，尚未消散。所以唾液很多。津液还没有正常运行，所以口中干燥。水饮停留在膈的上部，阳气就会衰弱。寸口脉沉，麻黄能够发越阳气，这样就会使阴血虚弱。所以尺脉微弱。尺脉微弱，肾气就不能固守在下部。冲脉和任脉相互挟持，于是气就从小腹向上冲逆而起。冲脉和任脉，与肾的大络，都起始于肾的下方，从胞中出来，主管血海。冲脉向上运行可以到达胸部，向下运行则到达足少阴经，进入大腿内侧，向下抵达足背。这条经脉发生病变，就会出现厥逆。任脉上行到达咽喉，再向上到下颌，沿面部运行。所以气会向上冲到咽喉和胸部。营卫之气运行不畅，经络有时疏通不利。手脚麻木而痹痛。面部骤然发热，像醉酒一样。于是又向下流注到大腿内侧。小便困难。水饮停留在膈间，又因火邪向上冲逆，阳气不能向上输布，所以会时常再次出现眩晕。《内经》说：各种气机逆乱、向上冲逆的病变，都属于火。又说：冲脉发生病变，就会出现气逆、腹中拘急。所以使用桂苓五味甘草汤。先治疗冲气上逆和肾燥。桂枝味辛而性热，能够驱散水寒之气的上逆，并打开腠理，使津液到达并滋润身体。茯苓、甘草能够运行津液，渗利蓄积的水饮，使小便通利，用来攻伐肾中的邪气，作为臣药。甘草味甘，性温，能够补益中焦脾土，制约肾气的上逆，五味子味酸，性平，可以收敛肺气。《内经》说：肺气需要收敛，应当赶快食用酸味药物来收敛它。服用这剂汤药后，冲气就会停止。但由于水饮停留在膈间，尚未消散，所以病情又发生变化，再次出现咳嗽和胸满。于是使用前面的方剂，去掉桂枝，加入干姜、细辛。以驱散尚未消除的水寒之邪，使津液运行通畅。服汤后，咳嗽和胸满就会停止。第三次变化时，又再次口渴。冲气又发作。这是因为细辛、干姜都是温热药。服用它们后本来应当很快口渴，却反而不口渴。这是支饮中的水，蓄积在胸中的缘故。支饮停留在上部，阻塞遏制阳气，不能布散到头部和眼目，所以出现眩晕。而且冲气更加向上逆行，必然会因火气上炎而呕吐。仍然使用前面的汤方，加入半夏。使水饮消退，呕吐停止。服药后，水饮消退，呕吐停止。第四次变化时，水饮已经散开运行，向外达到体表。体表的卫气运行不利，患者身体出现浮肿。应当用麻黄发汗散水。但因为患者随后会出现痹证，而且血虚，麻黄会发越他的阳气，如果反而加入麻黄，必然会出现厥逆。所以不加入麻黄。只加入杏仁。杏仁味微苦，性温。对于肾气向上逆行，服用杏仁就能使其向下运行。体表的卫气得到杏仁的帮助，就有利于运行，所以浮肿可以消退。服药后发生第五次变化，这是因为胃中有热，热气沿经脉向上冲到面部，面部发热，像醉酒一样。加入大黄，以泄去胃热。总的来说，这是支饮的证候。它的病情变化始终不离小青龙汤的加减法。足以作为后世万代治病的法则。先口渴，后来呕吐，是因为水饮停留在心下，这属于有水饮的病人。主治用小半夏茯苓汤。（药方见上文。） 〔补注〕说到口渴，没有不饮水的。口渴就饮水，那么口渴会因水液得到补充而解除，水液也会因口渴解除而被消耗。那么为什么又会发生呕吐呢？这是因为水液没有因口渴而消耗掉，而且不能向下归入胃中，向下趋行到膀胱，所以导致它停留在心下。虽然水性本来就向下，但它具有向下运行的性质，水又为什么会停留呢？这是因为上脘本来就有痰饮，阻碍并抑制了津液向上输布，所以先表现为口渴。然后才知道，原先能造成上部阻滞的原因在于此。这也就是后来能够造成下部阻滞的原因。心下距离上部并不远。这里是清阳精华汇聚的部位。怎么能容许水饮在这里停留片刻呢？势必会呕吐出来。所以仍然用小半夏茯苓汤主治。卷十三。消渴、小便不利、淋病的脉象、证候和治疗，第十三。（论述脉象和证候九条，药方六首。） 厥阴经发生病变，会出现消渴，气向上冲击心胸，心中疼痛而发热，虽然感到饥饿，却不想吃东西，一进食就吐出蝤（原文作“蝤”，疑为“蛔”），用下法治疗也不能使呕吐停止。〔衍义〕这种证候属于伤寒传至厥阴的证候。只是说吐出蝤（原文作“蝤”，疑为“蛔”），用下法治疗，腹泻却不停。这里说的是一进食就呕吐，下利不停止。难道是食物一进入胃中，就立即导致下利不止吗？成氏注释说：邪气传入厥阴，说明热邪已经深入。邪气从太阳经传到太阴经，只是咽喉干燥，还没有形成消渴。传到少阴经，只是口燥、舌干而口渴，还没有形成消渴病。传到厥阴经，热邪就很重，会大量饮水，于是形成消渴病。饮水很多而小便很少，称为消渴。火生于木。厥阴经有外来热邪，气向上冲击心胸，心中疼痛而发热。伤寒传到厥阴经，厥阴经受到病邪侵袭。这时正是经脉传遍、病邪将要进入腑中的时候。胃气虚弱而受到热邪侵袭，感到饥饿却不吃东西。蝤（原文作“蝤”，疑为“蛔”）在胃中，没有食物时就会活动，闻到食物的气味就会出来。得到食物后就吐出蝤（原文作“蝤”，疑为“蛔”）。这是热邪在厥阴经的缘故。如果立即用下法，就会使胃气更加虚弱，厥阴木邪便会乘虚侵犯，必然导致呕吐、下利不止。伤寒和杂病，发病的原因虽然不同，但发展到形成六气中的热邪，情况却是相同的。五脏传来的热邪，以及因声色欲望、劳作服役和饮食产生的热邪，客居于厥阴经，它们所形成的热邪都没有不同。寸口脉浮而迟。脉浮表示虚。脉迟表示劳损。虚弱就会使胃气不足。劳损就会使营气枯竭。趺阳脉浮而数。脉浮表示气病。脉数表示消化谷食很快而且坚硬明显。（“数”一作“紧”。）气势旺盛就会小便频数。小便频数，津液就会减少而变得坚涩。坚涩与数快相互作用，就形成消渴。〔衍义〕《内经》说：有过度劳累，形体和元气就会衰弱减少。由饮食化生的谷气不足，上焦的气机运行不畅，胃气产生热，热气熏蒸胸中，所以产生内热。寸口脉反映上焦的情况。趺阳脉反映中焦的情况。寸口脉迟表示劳损，就是劳作过度导致损伤。劳损就会使阳气退行向下。谷气不能向上升举，来充养上焦。上焦主管营卫之气的运行。谷气得不到充养，卫气就会虚弱，脉象因此浮，营气就会枯竭，脉象因此迟。这是因为谷气不能输布到上部和下部，壅滞在中焦而变得旺盛。脉数而消化谷食很快，是壅滞旺盛的气，郁积而形成热邪，所以会消化谷食很快。