血痹虚劳病脉证治第六

译〔补注〕人的身体以阳气为主。只有劳作过度，才会扰动并损伤元气。所以这里先说脉象，同时说明证候，以此看出男子的阳气虚弱。所谓虚，是劳证的基本脉象。在脉象浮取、沉取都不充实的情况下，又出现少阴、厥阴二经的相应表现，那么它属于内伤阳气的情况，又有什么疑问呢？而阳气虚弱的人必然怕冷。内伤多会发热。所以《脉经》说：假如寸口脉微弱，称为阳气不足。阴气向上进入阳气之中，就会出现寒战怕冷。假如尺部脉弱，称为阴气不足。阳气向下陷入阴气之中，就会发热。现在三部脉象相等，已经不是阳气上入或下陷的情况。因此可以知道没有寒热。然而膻中，是气的海。饮食水谷所化的精气，其中浊的部分化为卫气，另一部分成为宗气，运行于胸中，主管呼吸。因此，呼出的气由心和肺主管。吸入的气由肾和肝主管。心和肺属阳。肾和肝属阴。对于浮取、沉按都显得空豁的脉象，却只见有阴而没有阳，这是胸中的宗气不能给予它支持。所以呼气时没有力量充分呼出，吸气时也不能深深吸入。于是升降运行都没有力量，因而气短，不能正常呼吸。中焦之气既然虚弱，就使水谷不能消化腐熟，清气也不能向上升发。于是肾阳不旺，肝气向下乘虚而入，所以频繁大便而里急。膀胱是州都之官，气不能化，水液的通道就不能通畅，尿液也不能排出。至于经典所说的十二经脉，三百六十五络脉，都上行汇聚于面部。然而肺是总管气机的脏器。如果气虚，肺也就虚弱。所以面部虽然是诸阳经会聚的地方，面色却偏偏像金黄色。而且阴气旺盛就会闭目。现在阳气衰弱，难道会不闭目吗？兼有鼻出血，是阳络受伤，血液向外溢出而形成鼻出血。小腹胀满，是由于小便不利。这是劳累损伤元气，所以导致这些情况。既然如此，仲景即使没有说明治法，也自然应当用甘味药调治，培补中焦，以补益元阳。这是不必等到明说也能知道的；如果舍弃黄〔原文缺字〕而用建中法，又怎么能作为治法呢？劳证作为一种病，它的脉象浮而大。手足烦热不安。春夏两季病情加重。秋冬两季病情稍有好转。阴寒，精液就会自行流出。身体酸软消瘦，不能行走。〔补注〕脉象大的情况有两种。一种是脉大而属于实证。另一种是脉大而成为芤脉。芤脉就属于虚证。现在把它归属于劳证，那么所损伤的就在元气。同时又没有血液来调和它。可是损伤在气，又怎么会损伤血呢？经典说：阳气生发，阴气就随之增长。所以没有阳气，阴气就无法生成。没有阴气，阳气就无法化生。在浮取和沉按之间，只感觉到脉象大，却不是在往来运行时有力。然而，为什么没有同时见到其他脉象呢？正因为没有兼见其他脉象，所以浮盛于外的脉象，不是由于平素调养得当，只是因为营卫之气，充满在中焦，导致火不能生土，于是太阴脾经发生病变。所以手足烦热，是因为脾主管四肢。经典说：烦扰劳累，就会使阳气向外张越，精气耗竭。这种病邪积聚在夏季，会使人发生煎厥。所以到了收藏之时，病情就稍有好转。不像春夏之时，病情向外发散而显得严重。经典说：用力过猛、举重物会损伤肾。又说：肾是精气储藏的地方，肾精充实于骨。既然真阳不能固守，阴精又怎么会不向外遗失呢？身体酸软消瘦，不能行走，也是必然会出现的。对于遗失精液的人，小腹拘急而有弦紧感，阴茎头寒冷，眼花眩晕，头发脱落，脉象极其虚弱，呈芤脉而迟，表现为完谷不化。有失血和失精。脉象见多种芤动而微紧的表现，男子失精，女子梦中与人交合，用桂枝龙骨牡蛎汤主治。桂枝龙骨牡蛎汤方：桂枝（一两）、芍药（一两）、甘草（二两，炙）、生姜（一两）。大枣（十二枚）、龙骨（三两）、牡蛎（三两）。以上七味药，加水七升，煎煮取三升。分成三次，温热服用。〔补注〕经典说：肾主管水液，接受五脏六腑的精气并将其藏存起来。又说：厥逆之气与阴器相接，就会梦见交合。阴器，是宗筋所联系的部位。脾、胃、肝、胆的筋也都聚集于此。所以厥阴主管筋，也就是说，各条筋脉都归肝统摄。肾属阴，主管藏精。肝属阳，主管疏泄。所以肾阴虚弱，精就不能藏固。肝阳亢强，气就不能固摄。如果遇到阴邪侵袭，又与原本强盛的阳气相互感应，就可能做梦，也可能不做梦，但精液都会流失。这说明肾虚就没有不虚的地方。膀胱与肾互为表里。所以小腹弦紧拘急，是阴气结聚。由此可知气不能正常化生运行。肾水不能滋养肝木，血液就不能濡养筋脉。以致宗筋衰惫，阴茎头寒冷。以致虚风产生，就会眼花眩晕。血液不能汇聚，头发就会脱落。种种虚弱的症状，全都根源于此。至于脉象，则表现为虚、芤、迟。从这些就可以想见。阳气虚弱，水谷就不能消化。阴气虚弱，就会失血、失精。所以芤脉属于阴虚。阴阳二气又相互搏结，就形成动脉。脉象微弱，就是阳气微弱。又有微弱与紧象相搏结，就成为邪气所致的表现。这些都是《脉经》所说的极虚之象。既然如此，男子失精，女子梦中交合，怎么可能自行停止呢？这种病的根源，都起于肾气不能固摄。于是使三焦全都陷入极度虚弱。按照治法，必然应当以固精为主。因此用桂枝调和营卫，芍药收敛阴气，生姜发散寒邪，甘草、胶、红枣补益脾气。又用龙骨来收涩阳气，牡蛎来收涩阴气。这样或许肾脏和肝脏就都能稳固了。营气和卫气调和。这样各种症状自然就会痊愈了。男子的脉象浮而弱，并且涩。会没有子嗣。精气清稀寒冷。（此条内容，另一版本置于“夫失精家”之前。） 〔补注〕浮脉属于阳脉。举按时有。按下去却没有。也就是说，在举起手指取脉时，未见脉力。这样就是浮脉兼有弱脉了。浮而弱的脉象。这是阳气虚弱的表现。如果脉象涩。这属于阴脉。说明阴血不足。《脉经》说：营气好比树根。卫气好比树叶。营气和卫气都微弱。枝叶就会枯萎。这说明生气已经微弱了。又怎么能确定他会有子嗣呢？正是因为精气清稀寒冷。这在《诗经》中说：清冷的泉水从下面流出。浸润着那丛生的莨草。这是说泉水伤害了草木的生长。男子身体健康。但脉象虚弱、细小而微弱。容易出现盗汗。〔补注〕虚弱而细微。完全看不到阳脉。阳气已经非常虚弱了。经典说：阴气有余。身体寒冷而且多汗。然而，这里所说的“有余”。并不是真正的有余。而是说阳气不足。所以肺主掌全身的气。肺又与皮毛相合。主管腠理。只是阳气衰弱。卫气不能固护体表，于是自行出汗。邪气在体内。元府就不能闭合。汗便从脏腑中出来。邪气在体外。腠理就不能致密。汗便从经络中出来。脏腑的阴气受到阻隔。卫气浮散在体外。没有可以依托和顺从的地方。于是汗出而卫气虚弱。水谷之气散失脱出，汗就会自行流出。这些都是不因活动而自行出汗的情况。至于盗汗，则是阳气衰弱导致卫气虚弱。而且虚弱的卫气运行在阴分。正当闭眼睡觉的时候。没有阳气来护卫它。所以腠理张开而出汗。如果一醒来，运行于阳分的阳气。又重新散布到体表，汗就停止了。所以称为盗汗。至于出现盗汗。那么他的虚弱程度哪里说得尽呢？

译人到了五六十岁。如果他的病脉大。痹证挟着脊背而行。苦于肠鸣。患有马刀侠瘿。这些都是由于劳累而得的。〔补注〕人到了五十岁，身体就开始衰弱。六十岁时天癸枯竭。这时精已经减少，肾气也衰弱了。假如还要再进行劳作活动。就会使阳气虚弱，使邪气得以侵入。痹阻太阳经的经脉通道。这是因为太阳经循行于背部。经典说，阳气。用精来养神。用柔和之气来养筋。开合失常。寒气便乘虚而入。于是形成严重的脊背弯曲。所以会出现痹证挟着背部循行的情况。又说：中气不足。肠就会因此发出鸣响。至于陷脉，就成为〔原文缺字〕。邪气滞留在肌肉和腠理之间。就形成马刀侠瘿。所谓瘿。就是瘰〔原文缺字〕。因为它的形状长得像蛤蜊。所以称为马刀。有的在耳朵前后。连到颐部、下颌以及头部下面。有的向下连到缺盆。以及胸胁部。这些都称为马刀。这属于手足少阳经所主的病变。总的来说，都是由于劳作和发怒。忧愁、愤怒之气郁结过度。从而使风邪侵入腠理内部。所以脉象虽然大，但举脉和按脉都不实。其病因是劳累，导致元气不足。仲景已经说过这一点。恐怕后人又误以为是有余证，而错误地攻伐邪气。脉象沉、小而迟。称为脱气。这个人快走时就会喘促气急。手脚厥冷。腹部胀满。严重时会稀便泄泻。这是因为食物不能消化。〔补注〕人之所以能够活动而不感到困苦。是因为四肢温暖调和。食物进入胃中就能自行消化。都是依靠我们身体中的真阳来完成的。所以阳气固护，流行在脉中的气。就各自在所属的部位安定。不会出现阳气衰弱、阴气显露的现象。现在脉象沉。这是少阴脉。因为它所处的位置在最下部。如果寸脉和关脉都能见到这种脉象。那么各个脏腑的阳气又在哪里呢？何况它还兼有其他脉象。一是脉小，一是脉迟。《脉经》说：脉小，表示气血都少。又说，迟脉表示营气中有寒。这两种情况都属于阴。完全看不到阳脉。那么他的气已经大量耗散了。所以称为脱。尺脉虚弱的人。行走时〔原文缺字〕然。这是形容他步履不稳、不端正。何况是气已经脱失的人呢？所以稍微走快一些就会向上喘促气急。虽然说呼气由心肺发出。吸气由肾肝纳入。如果不是宗气在运行并主持呼吸。那么气的升降出入。就无法安然顺应自然规律。何况还要勉强活动来耗动它的气呢？所以人的阳气。是盛聚在中焦的。脾的阳气不能固护。四肢就会向上厥逆而冷。而且脾的阳气。又是发源于下焦的。肾的真阳非常虚弱。就不足以消化腐熟水谷。于是形成腹部胀满。于是形成溏泄。确实没有停止的时候。脉象弦而大。弦脉表示脉气有所减弱。大脉表示脉中空虚如芤。减弱表示有寒。芤脉表示虚。寒与虚相互搏结。这种脉象就称为革脉。妇人会半产并发生漏下。男子会失血、失精。〔补注〕《伤寒论》中有这一条。方中行先生注释说：所谓寒，是说阳气减损而不足。所谓芤，是说阴血衰竭而空虚。所谓革，是说脉象改变了通常的状态。妇人的阴血充足，就能够化生。这样才能保持坤道柔顺的常态。如果发生半产漏下。就不足以说具备坤道资养生命的功能了。男子的阳精充盛，就能够化生。就能保持乾道刚健的常态。如果失血、失精。就不足以说具备乾道资始的功能了。所以说天地最大的德性，就是使万物生长。男子不能具备资始的功能。女子不能具备资生的功能。那么人伦生育之道就会大受破坏。所以称为革脉。还有一种说法认为，“革”读作“亟”。意思是脉象发生变化而急促紧迫。这种解释也说得通。我按：礼书说：“夫子的病已经危急了。” 不可以改变。这里的“革”音同“亟”。虚劳，腹中拘急。心悸、鼻衄。腹中疼痛。梦中遗精。四肢〔原文缺字〕疼痛。手脚烦热。咽喉干燥，口中燥渴。用小建中汤主治。小建中汤方：芍药（六两），桂枝（三两，去皮），甘草（三两，炙），生姜（三两）。大枣（十二枚），胶饴（一升）。以上六味药。用水七升。煮取三升。去掉药渣。放入胶饴。再用微火加热使它溶解。温热服用一升。每日服三次。有呕吐症状的人不可使用建中汤。因为这个方剂味道甘甜。〔补注〕经典说：形体和气都不足。病气也不足。这是阴阳两方面都不足。不可用针刺治之。如果针刺，就会使虚上加虚。因为气不足的人。比如中气不健。会频繁想要更换衣物或如厕。心下悸动。或者阳明经内有热，导致血液向外溢出。或者腹中疼痛。或者梦中性交而遗精。种种症状都是气不足所造成的。形体不足的人。比如四肢不但不强健，而且〔原文缺字〕疼痛。甚至手脚烦热。津液减少而干燥。种种症状都是形体不足所造成的。经典说不可针刺。因为这样会使虚弱更加严重。应当用甘味药来补益。这层意思只有仲景遵循并运用了。培补中焦，使精气输布灌注到脏腑和百脉。主要用小建中汤。这正是五谷化生甘味的意义。然而观察这种证候。就会发现多半是肾虚。水液亏少，应当充实肾水的根本。以镇摄亢盛的阳气。火气衰弱，就应当补益命门之火的根源。以消除阴寒。唯独仲景不屑于采用这些方法。而只是把培立中气作为第一要义，这是为什么呢？圣人说：精，就是谷气。由此可见，肾是收藏精的地方。人的才智和技巧都由此产生。假如没有五谷的滋养。没有五味的调和。那么精又从哪里产生呢？然而经典又说：精不足的人。要用五味来补益。假如胃不能受纳食物。脾不能运化。又怎么能够补益呢？所以圣人用建中法作为主要治法。使中州的脾土。已经败坏的重新振作起来。使饮食进入胃中。游行输布精气。向上输送给脾。脾气把精气散布开来。向上归于肺。正如经典所说的那样。五脏和全身经脉自然就会充足。难道只能用来治疗已经发生的疾病吗？虚劳、腹中拘急以及各种虚弱证。用黄〔原文缺字〕建中汤主治。黄〔原文缺字〕建中汤方：黄〔原文缺字〕（三两），桂枝（三两），芍药（六两），甘草（三两）。生姜（三两），胶饴（一升），大枣（十一枚）。以上七味药。用水七升。煮取三升。去掉药渣。温热服用一升。每日服三次。〔补注〕虚弱不足的证候并不只有一种。没有一种不是由于气虚所导致的。阳气生发，阴气才能增长。气如果不能充足。就会日渐亏损。所以说，卫气。是用来温煦分肉的。充养皮肤的。使腠理充实的。主管腠理的开合。腠理开合失去正常的规律。腹中拘急就会出现。因此，属于虚弱不足的证候。也不能一概而论了。主要用黄〔原文缺字〕建中汤。正是为了补益中焦脾土。同时又足以托固充实肌表。虚劳，腰部疼痛。小腹拘急。小便不通畅的人。用八味肾气丸主治。八味肾气丸方：干地黄（八两），薯蓣（四两），山茱萸（四两），泽泻（三两）。茯苓（三两），丹皮（三两），桂枝（一两），附子（一两，炮制）。以上八味药。研成细末。用炼制的蜂蜜调和成丸。丸药大小如梧桐子。用酒送服十五丸。逐渐增加到二十五丸。每日服两次。〔补注〕腰是肾的外府。由腰痛可以知道这是肾气虚寒。正因为虚寒。所以小腹拘急。膀胱之气也不能正常气化。如果不是补益命门之火来帮助真阳。以消除阴寒。恐怕就无法使脾土生化。水液还会泛滥。甚至会上凌心火，使心火不能安定。主要用八味肾气丸。这确实是补益先天最重要的方法。

译虚劳以及各种虚弱不足。风气所致的各种疾病。用薯蓣丸主治。薯蓣丸方（每二钱五分为一分）。薯蓣（二十分），当归、桂枝、干地黄、曲、豆黄卷（各十分），甘草（二十八分）。芎〔原文缺字〕、麦门冬、芍药、白术、杏仁（各六分），人参（十分），柴胡、桔梗、茯苓（各五分）。阿胶（七分），干姜（三分），白蔹（二分），防风（六分），大枣（一百枚，熬成膏）。以上二十一味药研成细末。用炼蜜调和成丸。丸药大小如弹子。空腹时用酒服一丸。一百丸为一剂。〔补注〕虚劳不足的证候。最容易产生风邪。如果不加以调养。必然会使火气日渐不足。那么，风邪之所以善于反复变化。岂不是会更加流连不去、持续不止吗？所以在手足太阴、少阴经的上下部位分别补益。仍然以中焦脾土为主。务必使三焦都得到补益。使营气和卫气协调。各种风邪自然就会平息。如桂枝、柴胡、防风。借助它们来固护肌表、升举阳气。所起的作用相当多。并不是说用这些药来驱逐风邪。反而使津液变得干燥。虚劳。虚烦，不能入睡。用酸枣仁汤主治。酸枣仁汤方：酸枣仁（二升），甘草（一两），知母（二两），茯苓（二两），芎〔原文缺字〕（二两）。以上五味药。用水八升。先煮酸枣仁，取汁六升。把其他药物一并放入。煮取三升。分成三次温服。〔补注〕我按嘉言论述这个方剂的话说：《素问》说，阳气。烦劳过度就会张弛失常。精气也会耗竭。邪气积聚于夏季。会使人发生煎厥。由此可见，虚劳虚烦。是心肾不相交的病证。肾水不能向上与心火相交。心火失去制约。所以心中烦躁而不能入睡。并不只是夏季才会这样。方中以酸枣仁为主药。兼用知母滋养肾阴，作为佐药。茯苓、甘草在其中调和诸药。芎〔原文缺字〕进入血分，解除心火所致的燥热烦闷。五劳，虚弱到了极点，身体羸瘦。腹部胀满，不能饮食。饮食所伤、忧愁所伤、饮酒所伤、房事所伤、饥饿所伤、劳累所伤，以及经络营卫之气受伤。体内有干枯的瘀血。皮肤粗糙，像鳞甲交错。两眼昏暗发黑。缓和中焦，补益虚弱。用大黄〔原文缺字〕虫丸主治。大黄〔原文缺字〕虫丸方：大黄（十分，蒸制），黄芩（二两），甘草（三两），桃仁（一升）。杏仁（一升），芍药（四两），干地黄（十两），干漆（一两）。虻虫（一升），水蛭（一百枚），蛴螬（一升），〔原文缺字〕虫（一升）。以上十二味药。用蜂蜜制成丸。丸药大小如赤小豆。用酒送服五丸。每日服三次。〔补注〕嘉言说：七种损伤。《金匮要略》明确说的是饮食所伤、忧愁所伤、饮酒所伤、房事所伤、饥饿所伤、劳累所伤、经络营卫之气所伤，以及房劳所伤。只要其中一种。后人不知道依据何在。却说七种损伤是阴寒、阴痿、腹中拘急、精液过快、精液少、阴部潮湿、遗精滑泄，以及小便频数而痛苦。临近房事时不能勃起。似乎专门是在说肾脏受伤。难道五劳分别主管五脏。而七伤却只有损伤一脏的道理吗？虽然人恣意放纵而损伤肾脏的情况一直很多。但终究不能把它作为固定不变的名称。所以虚劳证。凡是根源在内伤的。都有这七种损伤的分别。而虚劳发热。没有不是由瘀血造成的。如果没有内伤。那么营气和卫气的运行。就不会失去正常的次序。瘀血从哪里产生呢？一定是饮食起居。超过正常时间，失去节制。使营卫凝滞不行。先形成内伤。然后，血液就会随着气所阻塞的部位。形成瘀积。瘀积日久。就牢固得无法拔除。新生成的血液。不能周流灌注。并且日复一日地积聚。这样的人还会有生机吗？仲景施展了救活病人的手段。用滋润的药物滋润干枯的血液。用能够蠕动而吞食血液的药物。使死血运行。把它称为缓和中焦、补益血液。难道不是以行血去瘀。作为安定中焦、补益虚弱的高明方法吗？不过，这只是世人所称治疗干血劳的良法。血结聚在体内。手足的脉象彼此失去协调的，适合用此方。再加入琼玉膏一类滋润补益的药物同用，效果尤其好。试着仔细考察这种证候。皮肤粗糙，像鳞甲交错。面色和眼睛昏暗发黑。以及身体羸瘦，不能饮食。完全是营血瘀积在胃中。而在皮肤和面目上显现出来。所以五脏失去了中焦脾土的灌养，虚弱到了极点。这与五脏本身的病变不同。所以可以使用这个方剂，引导胃中的血液运行。通过摄入谷物来使营卫之气畅通流行。许州陈大夫传下仲景百劳丸的方子，说：治疗一切劳瘵和积滞。适用于没有被药物误治而损坏证候的人。适合服用。这位大夫大概是很善于治理国家的人吧。方中用当归、乳香、没药各一钱。虻虫十四个。人参二钱。水蛭十四个。桃仁十四个。浸泡后去掉皮和尖端，研成细末。用炼蜜制成梧桐子大小的丸药。全部作为一次服用的剂量，大约一百丸。五更时用百劳水送服。以排出恶物为止。服食白粥十天。百劳水就是甘澜水。用勺子扬水一百遍制成。卷七。肺痿、肺痈、咳嗽、上气病的脉证和治法第七。（论述三篇，脉证四条，方剂十五首。） 〔补注〕嘉言说：《金匮》对于肺痿、肺痈这两种证候。彻底整治脾土，预先做好防备。在疾病初起时就进行治疗。但首先要从脉象辨别它是数脉虚证还是数脉实证。还要从口中辨别是否吐沫、是否干燥。然而，他又提出了一个简便而重要的方法。就是说，在咳嗽开始时。如果马上出现上气喘促。就是外感风寒所导致的。它的脉象一定浮。适宜采用越婢加半夏的方法治疗。也可以采用小青龙加石膏的方法治疗。应当立即解表发散。否则就是肺痈、肺痿开始形成的基础。所以把咳嗽、上气这一病证，与肺痈、肺痿一同叙述在其下面。同时又另立痰饮咳嗽这一门类。其中原本包含着深刻的意义。看到咳嗽发展到上气，这就是肺中有壅塞。它逼迫得人难以安宁。还要等到什么时候呢？难道不应该赶紧发散邪气、降下逆气来清理肺部吗？然而治疗也要分别表里、虚实。不能错误地施治。否则反而会使病人的困厄更加严重。