卷四

译〔衍义〕《内经》说：只是发热而不怕冷，是阴气先行衰绝，阳气独自发作，于是发热、气少，并感到烦闷郁结。手脚发热而想要呕吐，这种病叫作瘅疟。《内经》又说：肺平素就有热，体内的气势本来就很盛，又因为用力劳作，风寒停留在分肉之间而发作。发作时阳气旺盛，旺盛而不衰减，这种气势不能达到阴分，所以只是发热而不怕冷。气藏在心中，而在体外则停留于分肉之间，使人的肌肉消瘦枯萎。所以称为瘅疟。这两种情况，一种是先受到风邪的伤害，另一种是肺平素就有热。所感受的邪气虽然不同，但病情都是阳气偏盛。而且《内经》所说的阳气旺盛又遇到风邪，是两个阳气相合，使阴气虚少。阴水不足，不能制约旺盛的火，于是阳气独自发挥作用。这种热势如同火一样，当然会灼伤肌肉。由此看来，疟疾的寒热交替发作，是由于阴阳二气，彼此争斗并相互交并。如果阴气衰弱减少，就会与真阳分离断绝，先自行退居一旁，不再与真阳相争并行。而且阳气也不与阴气相合。所以阳气独自发作。只是发热而已。这总的说明了两种瘅疟的情况。其中气少、烦闷郁结，是因为肺主气。肺受到火邪抑制的缘故。手脚发热，是因为阳气主管四肢。阳气旺盛，四肢就会发热。想要呕吐，是火邪向上冲逆，胃气上逆的缘故。邪气藏在体内的心中，是因为心是五脏阳火的主宰。所以阳气旺盛时，邪气就直接归附并藏在心中。在体外则停留于分肉之间。至于肌肉消瘦枯萎，能消耗万物的，没有比火更厉害的了。火势过盛，肌肉就会被灼伤消耗。然而，这一条本来没有提出治疗方法。从后面治疗温疟的条文来看，也可以用来治疗这种瘅疟。为什么呢？白虎汤，是退热的药。分肉和四肢，肌肉属于脾胃。难道不是正切中邪气所停留的部位吗？又能泻去肺火，难道不是在救治气少、烦闷郁结的症状吗？假如另有兼见的证候，难道不可以推照加桂枝的例子，再加用其他药物吗？张仲景对于这一点，虽然没有明说方剂和治法，大概也可以由此知道了。凡是确立一个治法，就足以类比推用到其他情况。即使这样，从“阴气孤绝”这句话来看，又有足以进一步论说的地方。人体中的阴阳，就是血和气，也是水和火。在体内则分别属于心和肾。寒本于阴，热本于阳，用寒可以治疗热。本来可以使亢盛的阳气退去，使阴气恢复。然而，治病有轻有重。难道能用一个治法就全部解决吗？对于较轻的热邪，用凉法来消除它。对于严重的热邪，从体内泻去它。或者用反佐的方法来治疗它。如果这样治疗仍不能使邪气衰减，就要寻求与病邪同属的方面来使它衰减。这就是所谓壮水之主，用来消除亢盛的阳光。所谓温疟，脉象和平常一样。身体不发冷。只是发热。骨节疼痛。有时呕吐。用白虎加桂枝汤主治。白虎加桂枝汤方：知母（六两）甘草（二两，炙）石膏（半斤）粳米（二合）桂枝（去皮，三两）。以上各味锉成粗末。每次取五钱。加水一盏半。煎到剩八分。去掉药渣。温服，出汗后就会痊愈。〔衍义〕《内经》称为温疟。温疟也有两种。一种是先受到风邪的伤害，后来又受到寒邪的伤害。风属于阳邪。所以先发热，后来怕冷。另一种是在冬天感受风寒，藏在骨髓之中。到了春夏，邪气随着汗液排出。所以这种病藏在肾中。先从体内发出到体外。遇寒时，邪气又返回体内。这也是先发热后怕冷。这两种都属于温疟。都有阴阳往来、寒热交替的证候。而这里所说的是没有寒证，只有发热。也称作温疟。这似乎与《内经》的说法不相同。然而，推究其中的意义，都是因为邪气和疟邪较重，所以这样命名。阴气不与阳气相争，所以没有寒证。骨节都痹阻不通。不能与阳气相通，所以发生疼痛。火气向上逆行，所以不时呕吐。用白虎汤治疗阳气偏盛。加桂枝治疗骨节痹阻疼痛。使血脉通畅。消散疟邪。调和阴阳以使其发汗。疟疾多有寒证，称为牡疟。用蜀漆散主治。蜀漆散方：蜀漆（洗去腥味）云母（烧炼二日一夜）龙骨（等分）。以上三味药，捣成散剂。在疟疾发作以前，用浆水送服半钱匕。温疟加蜀漆半分。临近发作时服一钱匕。（另一个方子说，云母作云实。） 〔衍义〕心是五脏中的阳脏。邪气在心而形成疟疾，所以称为牡疟。为什么这样说呢？心和肺位于上部，属于阳。而心又是阳中之阳。现在邪气结聚潜伏在心下，就会使心气虚弱。《内经》说：心气虚弱，热邪就收聚在体内，阳气便不能运行到体外，所以体外发冷。津液积聚，就形成痰。所以牡疟反而多有寒证。用蜀漆和浆水，使结聚的痰邪吐出。用龙骨治疗气机伏藏于心下的病证。云母可以安定脏气、补益虚损，用来消除收聚在体内的热邪。至于温疟也采用这个方法，只是少量加入蜀漆来治疗，也是因为邪气结聚潜伏在心下，导致气机受伤而不能进入阴分，反而独自旺盛于体外，因而形成发热而不怕冷的症状。所以也用这个方法去除结聚的邪气。牡蛎汤，治疗牡疟的方剂：牡蛎（四两，熬）麻黄（去节，四两）甘草（二两）蜀漆（三两）。以上四味药，加水八升。先煎蜀漆、麻黄。除去上面的浮沫。煎至剩六升。再放入其余各味药。煎煮取二升。温服一升。如果发生呕吐，就不要再服。〔衍义〕这个方子与前面牡疟的名称相同。所以治疗方法也相同。大致只是以最初感受寒邪为不同之处。牡蛎，能够软化坚硬、消除结块，祛除停滞的血。现在又用蜀漆作为辅助，来调治心下所结聚的邪气。而用甘草辅助麻黄，不只是为了发散寒邪，还可以发越阳气，使它通达体外。阳气通畅，结聚的邪气消除，病就会立即痊愈。柴胡去半夏加栝蒌汤，治疗疟疾发作时口渴的病证。也治疗劳疟。柴胡（八两）人参、黄芩、甘草（各三两）栝蒌根（四两）生姜（二两）大枣（十二枚）。以上七味药，加水一斗二升。煎煮取六升。去掉药渣。再煎。取三升。温服一升。每天服三次。嘉言说：口渴虽然是阳明津液枯竭，但导致阳明津液枯竭的原因，全是少阳的邪气。所以就是小柴胡汤去掉半夏、加上栝蒌根。〔衍义〕《内经》说，口渴的，应针刺足少阳经。这种证候是胃土受到木火的损伤。于是津液枯竭而出现干燥口渴。所以用柴胡、黄芩治疗木火。用人参、甘草补益胃气。栝蒌生津液，滋润干燥。生姜、大枣发越营卫之气。如果劳疟是由于木火旺盛，营卫之气衰弱，津液枯竭，也用这个方子治疗。柴胡桂姜汤，治疗疟疾寒多，稍微有热，或者只是怕冷而不发热的病证。服一剂，疗效就十分神奇。柴胡（半斤）桂枝（三两，去皮）干姜（二两）栝蒌根（四两）。黄芩（三两）牡蛎（二两，熬）甘草（二两，炙）。以上七味药，加水一斗二升。煎煮取六升。去掉药渣。再煎。取三升。温服一升。每天服三次。第一次服药后稍微感到烦闷。再服一次。出汗后就会痊愈。

译〔衍义〕这种疟疾，是从寒多这一点来说的。如果把它与牡疟相比较，从所用药物来分析，就不是这样了。牡疟是邪气停留在心下，这里则是风寒湿邪痹阻在肌表。肌表的阳气运行，用来温暖分肉。如果痹阻，阳气就不能通达体外。于是郁积潜伏在营血之间，处在半表半里的部位。阳气使气化产生热，血液停滞就形成瘀血。瘀血停留在相应部位。等到卫气运行于阳分二十五度，运行到这里时，病就发作。那侵入营分的邪气，既然没有向外发出的趋势，而营分素来又有痹阻，也不会发出而与阳气相争。所以只有微热，或者没有热。因此用柴胡作为主药，发越郁积潜伏的阳气。用桂枝、干姜作为辅助，疏散肌表的痹阻。栝蒌根、牡蛎作为臣药，去除留滞的热邪，消除瘀血。再用黄芩辅助柴胡，治疗半表半里的病邪。用甘草调和各味药，调和阴阳。出汗后，痹阻的邪气就会消散。血中郁热得以运行，病也就痊愈了。卷四 疟疾总论 （扬俊）说，人的疟疾证候，是由于外来的邪气侵入，常常潜伏在半表半里的部位。邪气进入体内与阴气相争，就会发冷。邪气外出与阳气相争，就会发热。所以寒热往来主要属于少阳。可以兼有其他经的证候，但如果完全不涉及少阳，就没有这样的道理。张仲景说：脉象本来是弦脉，只是有时兼见数脉或迟脉，有时兼见小紧脉，有时兼见浮大脉，这些脉象都不能单独确定病情，但一定兼有弦脉。弦脉是少阳的脉象。邪气侵犯少阳，就与卫气一同停留在那里。卫气在白天运行于阳分，夜间运行于阴分。所以邪气得到阳气的助力就向外发出，得到阴气的助力就向内搏击。邪气在内外反复相争，所以每天发作。如果邪气停留得较深，在体内与阴气相搏，阳气独自发作，阴气停留在体内，阴气与阳气相争，邪气不能外出，所以隔一天发作一次。这样看来，偏于阴就多寒，偏于阳就多热。纯热而无寒，就称为瘅疟或温疟。纯寒而无热，就称为牡疟。这些情况无不是从少阳发展到偏盛偏衰的极端。要纠正偏差、挽救弊病，必然要从少阳这个范围入手，使邪气去除，阴阳重新归于调和，然后才能痊愈。大概说到纠正和挽救的方法，不能不用药物。于是张仲景又说：弦脉兼数脉，是风邪发作，应当通过饮食来调节消减它。这又是为什么呢？数脉主热。热势达到极点就会生风。势必是肝木克制脾土，并传变为脾土所不能胜任的病变。于是坐令胃中的津液耗损。阳气更加偏盛而不能恢复平衡。这就不能只一味依靠药物来治疗。必须通过饮食调节来止住它的热势。比如梨汁、蔗浆，以及能够生津止渴之类的食物。这正是《内经》所说的风邪在体内过盛，应当用甘寒之法治疗的意思。否则，那种热邪转移到胃中的情况，必然会向上熏蒸心肺。就会气短、心中烦闷不舒，因而心肺患病。手心发热。想要呕吐。而且胃也会自行发生病变。人怎么能够承受得了呢？所以要根据病情的变化，来阻止邪气进入胃中。这才是真正高明的治法。然而仲景的治法，也没有超出《内经》的范围。《内经》说，疟疾的脉象缓而大、虚弱。就适宜用药治疗。又说，虚证不适宜用针刺。应当用甘味药调和治疗。说的就是这个意思。至于温疟，它的脉象平和，没有寒象，只有发热。骨节疼痛而烦扰不安。有时呕吐。用白虎加桂枝。正如《内经》所说，温疟有两种。都先发热，后发寒。并不是只有发热而没有发寒。有一种情况似乎是瘅疟，但实际上并不相同。瘅疟是两种阳邪相合。向上熏蒸心肺。肺主管气，所以会气短、心中烦闷不舒。心主管血脉，阳气旺盛，脉象就会促急。津液亏损，脉象就会代而有间歇。由此就可以推知了。温疟的脉象和正常人一样。说明邪气尚未相合，津液也没有受到损伤。它之所以只有发热而不发寒，是因为这个人平素就有瘅气。营卫失调。所以疟邪发作于阳分时，不会进入阴分。即使进入，阴分也不会接受它。这就是骨节烦闷疼痛的原因。有时还会呕吐。这是邪气阻隔不通的表现。有这种情况。只需在白虎汤中加入桂枝。既可以用它来祛除阳邪，又可以用它来疏通营卫。这样阴阳就会调和，血脉就会通畅，出汗后就会痊愈。然而桂枝属于阳性药，为什么可以用于只有发热而没有发寒的证候呢？这是因为用白虎汤大力清除气分的热，再少量加入桂枝以疏通营卫，也并不是不可以。至于《内经》所说先发热后发寒的温疟，一种情况是先受到风邪侵袭，后来又受到寒邪侵袭。发作时先在阳分，后在阴分。所以先发热，后发寒。其中一种是冬天感受风寒之邪。邪气深深潜藏在骨髓之中。在体内藏于肾中，直到春夏时节。热势大盛时才开始发作。邪气从肾中向外发出。等到热势稍稍减弱，邪气又返回肾中。这时阴精与邪气相互抗争，于是才开始发寒。假如不知道以补益肾水的根本，来迅速救助阴分，发作十多次，阴液就会耗尽了。如果寒多，就称为牡疟。这并不是纯粹只有寒而没有热。所谓寒多，就是十分之中有七八分属于寒。邪气潜伏在心下，正处在膻中、心包所在的位置。心属阳。阳邪便随之停留。于是心经就虚弱了。所谓心虚，就是热邪收聚在内部。既然把邪气收聚在内，它就不容易向外发出。这也是寒多的一个原因。邪气进入心包，作为君主之官的心受到震动惊恐。全身的津液都竭力向内援助。于是使所受的邪气，形成外围包裹，不能向外排出。这又是寒多的一个原因。心属于牡脏。所以把这种疟称为牡疟。治疗用蜀漆散。用浆水调服，使心下结聚潜伏的邪气吐出。这样内陷的邪气就会随着一起排出。一次攻治就能把邪气荡除干净，不留余邪。蜀漆就是常山的苗。常山善于催吐。为什么不直接使用常山呢？却一定要选用它的苗，这是为什么呢？苗的药性轻而上行。能够进入重阳所在的部位。引导并拔除其中的邪气。再配合龙骨镇定心神。清除潜伏的邪气。云母安定脏腑，补益虚弱。使君主之官得到安抚。这是仲景炼石补天般的功力。所以温疟也使用这个方剂。只是再加上蜀漆。用来取得迅速催吐的效果。正是因为一经呕吐，结聚潜伏的邪气就会完全舒展开来。全身的瘅气也就通畅了。营卫也可以借此调和而不相冲犯。这又是把吐法作为调和之法来使用。难道牡疟与温疟的证候有所相反，所以一定要使方剂有所不同吗？就如同仲景治疗疟病发渴，也说可以治疗劳疟。于是列出了柴胡去半夏加栝蒌方。显然就是小柴胡汤。口渴的，加栝蒌根。去掉半夏。这是固定不变的法则。这是因为弦脉属于少阳的脉象。寒热变化不超出半表半里的范围。所以虽然口渴属于阳明津液枯竭，但导致阳明津液枯竭的原因，完全是少阳的邪气。而且《内经·刺法篇》说，口渴时，应当从少阳进行治疗。难道不是因为少阳木火的势力劫夺了胃中津液才这样的吗？疟邪在少阳进退，也就用这个方剂随其进退而施治，以发挥灵活变化。确实如赵先生所注释的药性那样。所以说也可以用来治疗劳疟。如果寒多而只有微微发热，或者只是发寒一会儿而不发热，又主张使用柴胡桂姜汤。并且说服用后效验神奇。观察这种证候，或许有些像牡疟。但寒热轻重的程度不同，实在大不相同。所以仲景没有另立篇论。而且只说效验神奇。可知它的邪气轻而且浅。确实是因为卫气就是表，

译营气就是里。胸中的阳气分散运行在肌肉之间。如今因为邪气使它痹阻，所以外在卫分的阳气反而郁滞潜伏在内守的阴分之中。而血分受到痹阻，就更加凝结而不能散开。一遇到卫气运行到阳分，病就发作。这样看来，邪气进入营分，既没有向外发出的趋势，而营分原本又是痹阻的，也不会向外发出而与阳气相争。所以会寒多而热少，或者只有寒而没有热。有这种情况。小柴胡汤本来就是随着邪气的进退而随之进退使用的方剂。加入桂枝、干姜，就是随着阳分而向前推进治疗。痹阻黏着的邪气，就可以被疏解。何况再加牡蛎来攻破它的坚结，以打破它的结聚。这样阴阳难道还不能一下子通畅，并通过出汗而解除吗？所以说服用一剂，效验就像神助一样。既然如此，那么加入黄芩、黄连的寒性药物，使治疗退而从阴分，不也可以由此领悟吗？我本着仲景的旨意，又汇集嘉言的论述，合在一起加以论述，作为善于治疗疟疾的人参考的一点帮助，如此而已。卷五 中风、历节病的脉象、证候和治法（第五） （论一篇，脉证三条，方剂十二首） 风邪所导致的疾病，通常会出现半身不遂。有时只是手臂不能随意活动，这属于痹证。脉象微弱而数快。这是中风造成的。〔衍义〕这种证候出现半身不遂，是偏风侵袭所致。只是手臂不能随意活动，是风邪从上部侵入所致。凡是风邪所侵袭的地方，营卫之气都会凝滞涩滞，经脉不能正常运行。分肉、筋和骨都不能灵活活动。所以说这属于痹证。卫气，是水谷化生的强悍之气，属于阳气。它温暖分肉，充实腠理，运行在经脉之外，辅助经脉运行。它流利而充盈旺盛。营气，是水谷化生的精气，属于阴气。它运行在经脉之中，按照一定的时刻运行。脉象沉而有动势，收敛而徐缓。如今因为风邪侵着而形成痹证，营气于是变得微弱，卫气于是变得错乱。所以脉象微弱而数快。这就是《内经·风论》所说的风邪各自从门户侵入、侵中相应部位的一种证候。其余内容散见于各篇之中。不说是风邪而导致偏枯的情况，就多得数也数不清。有的是由于出汗时一侧偏沮，有的是由于阳气旺盛而阴气不足，有的是由于胃脉在内外、大小方面不一致，有的是由于心脉细小而坚硬急促，有的是由于肾水虚弱。《灵枢》在《热病篇》中也叙述了这些情况。都能够导致偏枯、喑痱之病。考察医经的宗旨，它并不只说是某一种邪气，而只是从阴阳以及脏气有余或不足的原因来说明。难道其中没有深刻的意义吗？六淫、七情、饮食起居以及房事劳倦，凡是能够损伤阴阳和脏气，造成虚弱，使营卫和经脉痹阻，不能周流全身的，都属于导致疾病的邪气。只是不能用一句话把它们全部指出来罢了。刘河间因此没有把这种证候列入风类，而是把它归入火类。他说，中风导致瘫痪，并不是说肝木之风实邪过于旺盛，也不是外来的风邪侵袭所致。实在是由于调养休息不当。而且心火突然亢盛。肾水虚弱衰退。不能制约它。热气郁结壅滞。心神昏乱不清。筋骨不能活动。突然倒下，不省人事。有的当即并不死亡。发作过后出现半身偏枯的，是因为经络分布于左右两侧，热邪郁滞其中。气血因而郁结，不能宣通。如果一侧能够通畅而另一侧不能，就会痹阻而瘫痪。这个论述阐明了前人尚未阐明的道理。阅读这部书的人，尤其应当兼而通晓这些道理。寸口脉浮而紧。脉紧表示有寒。脉浮表示虚。寒邪与虚弱相互搏结。邪气在皮肤之中。脉浮表示血虚。络脉空虚。邪气不能排出。有时在左边，有时在右边。邪气反而迟缓。正气就会急迫。正气牵引着邪气，使偏侧不能恢复正常。邪气在络脉，肌肤就会麻木不仁。邪气在经脉，身体就会沉重得不能承受。邪气进入腑，就会神志昏乱，不能辨认人。邪气进入脏，舌头就难以说话。口中吐出涎沫。〔衍义〕《内经》说，十二经络的脉，都分布在皮肤的部位。各种疾病的发生，必定先从皮肤毛发开始。邪气侵入这里。腠理就会打开。腠理一打开，邪气就会进入，停留在经络之中。停留在那里而不离去。再传入经脉，停留在那里而不离去。再传入腑，最后进入肠胃。仲景如今所说的这种疾病，说的就是这种情况。络脉，是因为经脉运行气血，都分布在皮肤部位。络脉浮浅，接近皮肤。所以身体的各种正常或异常的面色会显现在外表。经脉深藏在通道之中。所以人体正常或异常的脉象，都要汇聚到寸口之后才能显现出来。络脉本身不能独立运行，而是随着经脉一起运行。这是由于络脉中的血液空虚，所以脉象才会显现出来。寒邪之气具有紧束的性质。所以会出现浮紧的脉象。并且在寸口处同时显现。络脉从经脉分出，在左右两侧成双分布。邪气刚侵入时如果不及时治疗，等到邪气随着络脉流行，在邪气所在的一侧，血液就会虚弱。血虚，经脉之气就会运行迟缓。在没有邪气的另一侧，血液则调和。血液调和，经脉之气就按正常规律运行而较为迅速。一侧迟缓、一侧急促，彼此牵引，所以口角迟缓，偏向一侧，肢体不能随意活动。邪气在络脉，卫气运行在皮肤之中，即运行在分肉之间，与邪气相遇，肌肤就得不到营气的濡养。所以肌肤麻木不仁。邪气在经脉，营气的运行就会涩滞。在内不能濡养骨骼，骨骼就会感到沉重。在外不能滋养肌肉，身体就会沉重得难以承受。仲景所说的邪气进入腑、进入脏，腑有六个，脏有五个，究竟是指哪一个脏腑呢？我认为这就是《内经》所说的禀受于胃的意思。胃属土，是水谷汇聚之海。十二经都从胃接受精气。胃是六腑的总管，气血都很充足。心是神明居住的处所，是五脏的主宰。因此各个腑和经络受到邪气侵袭后，发生变化的气最终都会归于胃。胃受到这些邪气，就会热势更盛。津液壅滞泛溢，形成痰涎。痰涎就会堵塞气血运行的通道。营卫之气不能运行。胃的一条支脉，即分出的经脉向上联络于心的那一支，也会一并堵塞神气出入的孔窍。所以不能辨认人。各个脏受到邪气侵袭，病情发展到极点而发生变化，也必然会归于心。于是心受到邪气侵袭，神气就会散乱，调节运行的枢机也会停止。舌头是心的窍。调节功能停止，舌头就会伸展无力。廉泉穴就会开张。舌头伸展无力。就难以说话。廉泉穴开张。就会口中流涎。这就是通常所尊奉的说法。侯氏黑散，治疗大风。四肢烦闷沉重，心中恶寒而气血不足的人。（《外台》用于治疗风癫） 菊花（四十分）、白术（十分）、细辛（三分）、茯苓（三分）。牡蛎（三分）、桔梗（八分）、防风（十分）、人参（三分）。矾石（三分）、黄芩（五分）、当归（三分）、干姜（三分）、芎（三分）、桂枝（三分）。以上十四味药。捣成散剂。用酒送服方寸匕。每天服用一次。开始服用二十天，用温酒调服。禁食一切鱼肉和大蒜。平时应当吃冷食。服用六十天后停止。这是因为药物积留在腹中而不能下行。吃热食，药物就会下行。吃冷食能够帮助药力。〔衍义〕心主血。属于阳脏。营卫不能布散运行。内部就没有得到滋养。于是心中感到恶寒。不足的情况由此产生。因此以菊花作为君药。既治疗风邪，也治疗湿邪。治疗风邪，用防风作为辅药。治疗湿邪，用白术作为辅药。桔梗也能治疗风痹。能够疏通膈中的气。是运载其他药物的舟楫。细辛、桂枝帮助防风。矾石、茯苓帮助白术。黄芩、干姜、牡蛎，能够疏通内外寒热所形成的痹阻之气。