痉湿病脉证第二

译郁结压抑，不能向外发越。所以身体就会发热。但感觉上却怕冷。又由于湿邪停留在筋脉关节之间。寒邪就被它所牵制。于是流连不去。正气受到阻滞。邪气独自留在体内。又怎么能指望肢体屈伸恢复如常呢？气机的运行又怎么会没有阻碍呢？出现角弓反张。是有其原因的。之所以称为“刚”。是因为寒气坚硬强劲。这是寒邪本性的作用。后世各位医家中。只有王海藏领会了这一点。从而扩充了张仲景的思想。他说，三阳经和太阴经都可以发生痉病。项背反张，属于太阳痉。如果低着头向下看。手脚受到牵引。肘部和膝部相互拘挛。就是阳明痉。如果一只眼睛斜视，或者双眼向左、向右斜视。同时一只手和一只脚抽搐拘挛。就是少阳痉。如果发热、腹痛，脉象沉而细。就是太阴痉。这个论述固然很好。可惜没有涉及少阴和厥阴。从而完整说明三阴经的痉病。难道少阴、厥阴这两个脏的经脉。不会造成内外强直，而有类似太阴痉的表现吗？况且《灵枢》说，足少阴经的筋。沿着脊柱内侧。夹着脊柱向上到达项部。与足太阳经的筋相合。它的病变就在这些部位。主要表现为痫、螈以及痉病。发生在外部、属于阳证的病。不能俯身。发生在内部、属于阴证的病。不能仰身。这难道不是少阴经所发生的痉病吗？何况厥阴肝脏主管筋。又怎么会有风寒之邪过于猛烈。却仍然不能自行损伤它所主管的筋。以至于使这些筋脉短缩呢？这样就可以触类旁通而领悟了。太阳病。发热、出汗，却不怕冷。称为柔痉。〔衍义〕这个证候也见于《伤寒论》中。注释说这是太阳病。发热、出汗，属于表虚。按理应当怕冷。它不怕冷。就属于阳明病。如今发热、出汗而不怕冷。并不是阳明病的证候。而是太阳中风证。又重感湿邪。于是成为柔痉。表虚而感受湿邪。所以称为柔痉。这就是上一条引用《内经》所说的表里同时受湿邪、湿邪向内侵袭的情况。大筋短缩。小筋弛缓伸长，这就是痉病。所谓柔痉。并不是不强直。只是刚痉强直而有力。柔痉强直却无力，这是二者的不同之处。太阳病。发热，脉象沉而细。称为痉病。这是难以治疗的病。〔衍义〕这一条曾出现在《伤寒论》的痉病篇中。《伤寒论》那里没有说难治。因此成无己只注释了再次感受湿邪这一点。他的意思大概是认为，脉沉而细。是寒湿所致的本来脉象。所以没有说它难治。假如不是由于寒湿之邪。却在太阳病发热的表证中出现沉细脉。那就是阳证出现了阴脉。确实就难治了。至于朱奉议认为痉病的脉象全都沉、迟、弦、细，这是不对的。例如《脉经》说。脉象沉而细。称为阳中之阴。气少。阴气不能通行，就会形成痉病。病而发热的情况。大概与这里所说的没有多少不同。〔补注〕太阳属于阳经。发热属于阳证。怎么知道这是痉病呢？因为出现了或刚痉、或柔痉的证候。沉脉和细脉都是阴脉。沉脉是少阴经的本来脉象。又不能鼓动脉气使它显现出来。于是只有像丝线一样的脉象在其中往来。这就是阳气不足之中又属于阴虚了。为什么呢？只是因为没有阳气，所以脉象沉。没有阴气，所以脉象细。阳证而见阴脉。难道容易治疗吗？嘉言说这是难治的病。起初并不是不能治疗。将类似的情况联系起来观察。那么在张仲景《伤寒论》的少阴病条目中。原本有用麻黄附子细辛汤治疗的方法。我认为这样做不可以。因为这是刚开始得到这种病。反而发热而脉象沉的情况。因为沉脉是病的根本。而发热是表面的表现。这是少阴兼有太阳表证。还比较容易施治。如果太阳病反而显现出少阴的脉象。还有什么会难以取得疗效呢？何况比少阴病还多出一个细脉呢？虽然如此。后面一条所说的太阳病。脉象也是沉而细。为什么不说难治呢？因为其中有湿邪。湿邪不只是使脉象细，这样说是适宜的。就是使脉象沉，也同样是适宜的。既然如此，又怎么知道他的病不是湿邪所致呢？湿邪必然流注于关节。如今关节没有疼痛。所以知道这是太阳病。发汗太多。因此导致痉病。〔衍义〕成无己注释《伤寒论》。说发汗太多就会损耗阳气。阳气。精纯时就能滋养神。柔和时就能滋养筋。阳气微弱，不能发挥滋养作用。筋脉就会拘急，从而形成痉病。虽然如此。用来发汗的阳气。阳气亡失，寒邪就会出现。从而导致筋脉拘急而形成痉病。这固然是对的。然而发汗以后又形成痉病。却很难只用筋脉拘急来概括。发汗必定要使用辛热的药剂。汗虽然出了。热邪却没有因出汗而解除。反而又得到辛热药剂的助力。于是热势更加严重、筋脉发生拘挛的情况也是有的。又如《伤寒论》中说。伤寒病头痛。身体阵阵发热。症状表现得像中风。常常微微出汗。自己发生呕吐的。不可以发汗。如果发汗，就会形成痉病。身体强直，难以屈伸。注释说。伤寒病本应当无汗而怕冷。如今却头痛、发热。微微出汗，自己发生呕吐。这是伤寒之邪传变而化热。正要向里传行。如果发汗，就会使表气虚弱。热邪就会归入经络。热盛就会生风。所以身体强直而成为痉病。凡是风病。用攻下法治疗，就会形成痉病。如果再发汗。就必然会拘急。〔补注〕筋与肝相合。脉与心相合。风邪在内与肝相应。在外与筋相应。热邪在内与心相应。在外与脉相应。因此风病而转化为热的情况。它的邪气就会与筋脉相应。如果再用攻下法治疗。就会使阴气虚弱。再给他发汗。就会使阳气虚弱。阴气虚弱，营血就会不足。筋失去滋养，就会形成痉病。阳气虚弱，卫气就会衰少。脉失去滋养，就会拘急。患疮疡的人虽然身体疼痛。也不可以发汗。出汗就会形成痉病。〔衍义〕这一条也见于《伤寒论》的注释中。说表气虚弱、热邪聚集，就会生疮。患疮疡的人身体疼痛，像伤寒一样。不可以发汗。发汗就会使表气更加虚弱。热势就会更加严重。虚热就会生风。所以会转变成痉病。虽然疮已经形成。但因为热邪从腠理发散出来。通过出汗使它发散，还是可以的。病人身体发热而脚冷。颈项强硬拘急。怕冷。有时头部发热、面色发红。眼睛发红。只有头部摇动。突然口噤，牙关紧闭。背部反张。就是痉病。如果为他发汗。寒邪和湿邪相互搏结。他的表气就会更加虚弱。于是怕冷更加严重。发汗以后。他的脉象像蛇一样。（另一种说法是，脉象“沧沧”。） 〔衍义〕《伤寒论》注说，这是太阳中风。又重感寒湿之邪。于是转变成痉病。身体发热而脚冷。是寒湿损伤下部。有时头部发热、面红、眼红。是风邪损伤上部。头部摇动。风邪主宰动摇。只有头部摇动。头部是各条阳经交会的地方。风邪损伤阳气。如果只是单纯受风。全身就会不停地动摇。手脚抽搐拘挛。这些情况都是体内夹有寒湿。所以头部会摇动。口噤的情况。寒邪主拘急。突然口噤。并不是总是口噤。有时也会缓解。如果风邪和寒邪相互搏结。就会口噤，而且不是时时能够张开。这些情况又都是加上了风湿之邪。所以会突然口噤。风寒之邪侵入足太阳经。所以筋脉拘急。头项强硬，背部反张。这种证候见于《伤寒论》中。其中属于衍文的。是“无发其汗”以后的二十五个字。

译我考察《金匮玉函经》，其中有这段文字。那么所应当重视的。正是这二十五个字。难道可以不为它作注吗？所以说，痉病却发汗。这是错误的。错误地发汗，只会使阳气白白虚弱。而邪气并不会再次排出。反而会使湿邪活动起来，而湿邪不能排除。两种邪气相互搏结聚集。就会根深蒂固。于是使卫气更加虚弱。与没有发汗以前的怕冷相比。就更加严重了。试着说说它的脉象。那么是因为误用发汗法。迫使真阳脱出而陷入湿邪之中。所以形容它像蛇一样。这是说脱出的阳气。本来病势急迫，阳气亲近上部。轻捷矫健，像龙一样。却被湿气缠绕束缚。于是呈现出像蛇一样迟缓滞涩的形态。它竭尽全力奔走冲撞。最终也不能振翅飞翔。这就是脉象变化到了极致。也是医理精微到了极致。突然腹部胀大。这是病邪将要解除。脉象和原来一样。反而脉伏而弦，这是痉病。〔衍义〕肝在五行中属木。在六气中属风。它所胜的是燥金。它所不能胜的是湿土。如果金气旺盛，木就会受到制约而郁结。木气郁结必然会发作。发作时就会转而从火化。越过它所不能胜的中央土气。所以脾土得到木火之气，腹部就会突然胀大。正如《内经》所说，厥阴在泉时会出现腹胀。这与各种腹部胀大而都属于热证的情况是同一类。所以根据腹部突然胀大。就可以知道是木气郁结在脾中的缘故。木气已经从脾中发出，木气就运行起来了。火气与它一同运行，燥金之气就退去了。金气退去，木气运行。所以说病势将要解除。病邪解除，脉气就会运行。相应地脉象应当洪大。如今脉象不浮大，反而和原来一样。反而沉伏而弦。这就是风邪仍然郁结在肝中，使肝自生病。与肝相合的筋脉已经形成痉病了。这一条在腹部突然胀大之前。没有叙述症状。却突然说病势将要解除。一定是有某种将要解除的病在其中。至于痉病的脉象。按压时紧绷得像弦。直直地向上向下运行。（一作“筑筑而弦”。） 〔衍义〕痉病是由风寒相互作用引起的。又重感了邪气。寒邪所致的脉象就紧。风邪所致的脉象就弦。这是这种病的本来脉象。《脉经》说，直直地向上向下运行的脉象。是督脉的脉象。出现这种脉象，成人会患癫病。儿童会患痫病。这两种病都会出现背部反张。这是由于督脉与太阳经相合。沿脊柱内部运行，彼此牵引而拘急。所以显现出督脉的脉象。如今痉病强直，与癫病、痫病的背部反张没有不同。这也与督脉有关。所以表现出脉气上下运行的形象。痉病患者身上有灸疮。难以治疗。〔衍义〕痉病有风热证。风热使筋骨干燥拘急。不应当再用火施灸。而且还会助火深入。风热得到火的助力。就会更加固结而不能发散。所以难以治疗。《脉经》说。痉病患者的脉象沉伏而坚。直直地向上向下。〔衍义〕《内经》说，脉象沉而坚。病在身体内部。如今所谓沉伏，不就是沉脉吗？所谓坚，不就是像肾脉弹石一样吗？这两条只说脉象，没有说症状。大概是因为前一条已经说明了表证。这说明他的病在内外两方面。正如《内经》所说的柔痉、骨骼强直之类。太阳病。各种症状都具备。身体强直，呈现〔原文“KT KT”字形或OCR不明，音如“如”〕的样子。脉象反而沉而迟。这是痉病。用栝蒌桂枝汤主治。栝蒌桂枝汤方：栝蒌根二两、桂枝三两、芍药三两、甘草三两、生姜三两、大枣十三枚。以上六味药。用水九升。煮取三升。分三次温服。使身体微微出汗。如果不出汗。过一顿饭的时间。就啜饮热粥来助其发汗。〔衍义〕说是太阳病。各种症状都具备。究竟是哪些症状具备呢？大体说来，太阳经脉。从足部向上行。沿着背部到达头项。这些就是它所经过的部位。而由此表现出来的各种形态。都属于它的症状。考察《伤寒论》。其中有一条说，太阳病。项背强直，呈现〔原文“KTKT”字形或OCR不明〕的样子。反而出汗、怕风的。用桂枝加葛根汤主治。这也是其中的一种。正与这里所说的相同。但也有略微不同的地方。那一条是因为出汗、怕风。它的脉象必定浮。这里说的是脉象沉迟。必然不会出汗。不出汗，也就不怕风。所以不用加葛根，而改用栝蒌根。这两者都是益津液、和血、养筋的药剂。那一条身体呈现〔原文“KT KT”字形或OCR不明〕的样子。项背强直。虽然还没有达到痉病的程度。但经脉已经拘急。不利于肢体运动。所以使用葛根的甘味来运行阳气。从表分的卫气中生发津液。调和它的经脉。脉象沉而迟。汗必然不出。不出汗，也就不怕风。这就是病在表部的营血分。营血属于阴。它的性质沉静。它的运行迟缓。所以脉象与它的特征相应。在外表现于寸口脉。在内不能滋养筋经。所以痉挛强直的病就发生了。所以，栝蒌根味苦，能够进入阴分。用它来滋生、荣养血液。补益阴分，使津液充足。用来滋养筋脉，所以作为君药。桂枝的辛味能够发散。芍药的酸味能够收敛。一味入阴，一味入阳。一味作用于里，一味作用于表，所以作为臣药。甘草、生姜、大枣合用，取其辛甘之味。使脾的津液得以运行。并调和营卫，所以作为使药。创立这个方剂的宗旨。大概就在这里吧。太阳病。没有汗出，小便反而减少。气向上冲到胸部。口部闭紧，不能说话。将要形成刚痉。用葛根汤主治。葛根汤方：葛根四两，麻黄三两，去节；桂枝二两，去皮；芍药二两。甘草二两，炙；生姜三两；大枣十二枚。以上七味药。把药切碎。用水一斗。先煎麻黄、葛根，使水量减少二升。去掉浮沫。再放入其余各味药。煎煮取药液三升。去掉药渣。温服一升。盖被取汗，达到微微出汗即可。不必喝粥来助汗。其余关于服桂枝汤后的调养方法和禁忌，都依照桂枝汤的规定。〔衍义〕考察《伤寒论》，其中说有太阳病。项部和背部强直，筋脉拘急不舒〔原文“KT KT”疑为OCR错误，具体字样不确定〕。没有汗出而怕风。用葛根汤主治。注释说：药性轻浮的药可以祛除实邪。因为这是中焦有寒、表部有实邪。所以加用麻黄、葛根来祛除风邪。桂枝汤是用来调和表邪的。现在又见小便反而减少。气向上冲到胸部。口部闭紧，不能说话。将要形成刚痉。为什么也用葛根汤治疗呢？这是因为太阳邪将要传入阳明。然而阳明并未接受邪气。所以气逆行向上冲到胸部。而阳明经的筋脉在内连结于胃口。在外则运行于胸中。经过人迎部位。环绕口唇。因为这条经脉气血都很充盛。胸中是肺所在的部位。上焦主管津液的输布。它主管水道；如今太阳与阳明的热邪一同聚集在胸中。所以水道不通，小便就会减少。津液不能输布，就不会出汗。人迎穴位于喉结两旁。靠近会厌和发声器官的地方。这是阳明经所经过的筋脉。遇到与其他邪气合并的热邪。于是筋脉拘挛、牵引。因此口部闭紧，不能说话。将要形成刚痉。胸中接近体表。从它所在的位置在上部来论。就属于太阳经。从它所处的位置在前部来论。就属于阳明经。所以，这个方剂适合治疗太阳、阳明两经的病。为什么这样说呢？这是因为葛根本来就是阳明经的药。能够滋生津液并使汗出。能够促进小便排出。能够疏解肌表。易老说：太阳病刚开始发作时。邪气还没有传入阳明。不可以立即服用葛根。这就像把盗贼引进来，反而毁坏自己的家。又说：用这个方剂来截断太阳经邪气传变的道路。也就是开发阳明经的经气。借此排除太阳邪气传入的邪气。所以仲景治疗太阳、阳明合并发病时。是在桂枝汤中加入麻黄、葛根。痉病的表现是：（一本在“痉”字上有“刚”字。）胸部满闷，口部闭紧。身体仰卧时不能贴着席面。双脚筋脉拘挛。牙齿必然〔原文缺字，具体字样不确定〕。可以给予大承气汤。

译大承气汤方：大黄四两，用酒洗；浓朴半斤，炙，去皮；枳实五枚，炙；芒硝三合。以上四味药。用水一斗。先煎前两味药。煎取五升药液。去掉药渣。放入大黄。煎煮取二升。去掉药渣。放入芒硝。再放到火上。略微煮沸一两次。分成温热的两次服用。大便通下后。就停止服用。〔衍义〕这是阳明经风热传变较深的证候。无己说，这是伤寒的证候。因为阳明邪气已经进入腑中。腹部胀满的，应当用下法治疗。而胸部胀满，说明邪气还没有深入。仍然带有表邪。这是因为郁滞的阳气不能宣通。不是用发汗法，就是用催吐法。然而，并没有论及这种痉病出现胸部胀满的情况。胸部胀满，难道可以一概说成仍带有表邪吗？有表邪的，就属于表证。有里证的，就属于里证。如果背部不能贴着席面。牙齿、项部和肩部强直、口部闭紧，这些表现与属于表证的情况不同。这是热邪传入很深所导致的。所以这里说胸部胀满。这也是热邪发展到极盛的表现。何况风热会燥灼、耗伤津液。阴血也随之消耗殆尽。以至于下焦属于阴分的筋脉全都拘挛紧急了。然而，对于热邪传入很深的情况。如果不用苦寒、咸味药以泻下。就不足以清除其中的热邪。也不足以救护阴液。至于伤寒病出现〔“螈”字前有空缺，原文不完整〕的情况。这是因为热邪生风而发生抽搐。尚且属于难以治疗的病。何况这种病情比抽搐还要严重。不用泻下法就不能治疗。然而也有无法治疗的情况。如果《灵枢》所说的热盛而痉挛，患者就会死亡。腰部像折断一样，出现〔“螈”字及“齿”字间有缺字或OCR错乱〕，也是这种情况。太阳病。关节疼痛而烦闷。脉象沉而细。（一作“缓”。）这种病称为湿痹。（《玉函》作“中湿”。）湿痹的症候是：小便不通利。大便反而通畅。只应当使小便通利。〔衍义〕这个证候出自《伤寒论》，注释说：雾露之邪侵伤皮肤腠理。湿邪流入关节。所以关节疼痛而烦闷。这是湿气向内流注的缘故。湿邪与水的性质相同。脉象沉而细。这是因为水的性质趋向下行。这就是痹痛。因为它表现为关节烦闷疼痛，所以称为湿痹。这不是香港脚所说的痹证。《内经》说：湿邪偏盛，就会出现濡泄，小便不利。大便反而通畅的。是湿气郁结在体内而偏盛。只应当使小便通利。借此宣通、排出腹中的湿气。所以说，治疗湿邪时如果不使小便通利。就不是正确的治疗方法。虽然如此。大体说来，这是通过使小便通利来疏通阳气。使水道运行。如今是由于湿气在体内偏盛。阳气受到郁滞。所以小便不通利。使小便通利，阳气就能运行。即使关节中仍有湿邪。也能够得到宣通、排泄。假如小便已经通利。而关节中的痹证仍未消除。就必然还要从表证入手治疗。湿病患者的病情是：全身都疼痛。（一说“疼痛而烦闷”。）发热。身体的颜色像烟熏过的黄色。〔衍义〕这个证候见于《伤寒论》，注释说：面色像橘子的颜色。这是阳明经有瘀积的热邪。现在这种身体颜色像烟熏过的黄色。就不是阳明经瘀积热邪所致。用栀子柏皮汤主治。这是因为表里都有热邪。所以身体不会疼痛。现在这种全身都疼痛的情况。不是伤寒邪气客居于表所产生的热。由此可知，是湿邪留在经脉中造成的。脾不喜欢湿邪。湿邪损伤脾。脾发生病变，肤色就会显现异常。所以身体出现发黄。是因为肤色黄得像烟熏过一样。不是正常的黄色。湿病患者。只在头部出汗。背部强直。想要盖被子、靠近火取暖。如果过早使用泻下法，就会呃逆。有时还会胸部胀满。小便不利。（一说“小便通利”。） 舌面上像覆盖着苔的。这是因为丹田有热。胸中有寒。口渴想喝水，却又不能饮水。所以口中干燥而烦闷。〔衍义〕考察《伤寒论》，成无己的注释说：湿病患者有风湿。也有寒湿。这里说的是寒湿相互搏结。湿邪偏盛，就会多汗。寒邪伤表，就会没有汗。寒湿相互搏结。虽然有汗，却不能遍及全身。所以只是头部出汗。背部属于阳。腹部属于阴。太阳经的经脉。夹着脊柱下行，抵达腰部。太阳经受到寒湿侵袭。表气运行不利，所以背部强直。如果里部有邪气。体表就不怕寒。如果表部有邪气。就会怕寒。想要盖被子并靠近火取暖的。是寒湿停留在表部而导致怕寒。如果过早使用泻下法。就会损伤、扰动胃气。耗损体内津液。所以会导致呃逆、胸部胀满和小便不利。泻下之后，里气虚弱。上焦的阳气因为虚弱而下陷到下焦。这是由于丹田有热。表部的寒邪乘虚而入。并进入胸中。胸中有寒邪。所以使舌面生出白色而滑的舌苔。脏腑津液干燥，就想要喝水。因为胸中有客居的寒湿，所以不能饮水。只是口中干燥而烦闷。湿病患者使用泻下法后。额头上出汗。稍微气喘。小便通利的（一说小便不利），就会死亡。如果泻下不止，也会死亡。〔衍义〕《伤寒论》的注释说：本来是后面所说的湿病患者身体烦闷疼痛。可以用麻黄加术，术用四两，发汗使病邪从汗而解。却错误地使用了泻下法。因此导致这种逆证。这是因为发生逆证时，真阳会自行向上越出。阴气则自行从下部脱失。额头出汗而稍微气喘的情况。是阳气向上越出的表现。小便通利以及腹泻不止的情况。是阴气脱失的表现。这是阴阳相互脱离、决裂。是必死的征兆。由此推论。即使使用泻下法后额头出汗、稍微气喘。如果大小便都不通利。这是阴气没有脱退。而阳气的根基仍然存在。即使使用泻下法后大小便通利。如果额头不出汗，也没有气喘。这是阳气没有越出的表现。而阴气的根基仍然存在。就不是阴阳相互脱离、决裂。可以随着虚弱的情况加以救治。风邪与湿邪相互搏结。全身都疼痛。按治疗原则，应当发汗，使病邪从汗而解。正好遇上天气阴沉，连绵下雨不止。医生说：这种病可以发汗。发汗后病却没有痊愈。这是为什么呢？这是因为发汗时。汗出得太多。只是风邪被祛除了。湿邪仍然存在。所以病没有痊愈。如果治疗风湿病。使患者发汗。只要微微有将要出汗的迹象。风邪和湿邪就都会被祛除。〔衍义〕考察《伤寒论》对这一条的注释。注释说：正好遇上天气阴沉，连绵下雨不止。由此可以知道湿邪偏盛。《内经》说：阳分受到风寒侵袭。阴分受到湿气侵袭。又说：受到风邪侵袭的。身体上部先受到侵袭。受到湿邪侵袭的。身体下部先受到侵袭。风邪和湿邪相互搏结。那么风邪在外，湿邪在内。汗出得很多的。是因为气势猛烈。气势猛烈，外邪就会出去，而里邪不能出去。所以风邪被祛除，而湿邪仍然存在。汗只是微微出。是因为气势舒缓。气势舒缓，内外的邪气都能出去。所以风邪和湿邪都会被祛除。湿病患者的病情是：身体疼痛。发热。面色发黄而气喘。头痛。鼻塞而烦闷。脉象大。还能自行饮食。腹中调和，没有病变。病在头部，是寒湿所致。所以鼻塞。把药物放入鼻中，病就会痊愈。（《脉经》说，从“病患喘”到“湿家病”以下至“而喘”，没有这十三个字。）

译〔衍义〕考察《伤寒论》这一条。注释说：病有浅有深。证候有在内有在外。这里是湿气较浅的情况。为什么这样说呢？湿病患者的描述中没有说关节烦闷疼痛。而是说身体各处疼痛。这是湿气没有流注到关节。而是停留在体表肌肤。没有说发热、身体颜色像烟熏过一样。却又说发热、面色发黄而气喘。这是湿邪没有深入脾。而是停留在上焦较浅的部位。阴分受到湿气侵袭。湿邪就会停留得较深。现在出现头痛、鼻塞而烦闷。这是湿邪停留在阳分，而没有停留在阴分。湿病患者的脉象沉而细。这是湿邪向内流注。如今脉象反而大。这是湿邪没有向内流注，而是在表部。又因为还能自行饮食。胸腹部并没有胀满痞塞。说明腹中调和而没有病变。由此可知湿气较轻微。只需把药物放入鼻中。用来宣通头部的寒湿。这样注释，它的道理就说明得清楚而完整了。至于《脉经》删去“身上疼痛”等十三个字的情况。难道没有相应的说法吗？头痛、鼻塞。疼痛在头部。身体疼痛并发热。病在经脉。把药物放入鼻中的。是为了祛除头部的寒湿。所以删减了十三个字而已。既然如此，三阳经都上行于头部。太阳经和阳明经。都到达鼻部。如今头部有寒湿。所以鼻子因此阻塞。于是这两条经脉都不通畅。邪气郁滞而发热。身体没有疼痛。把药物放入鼻中。头部的湿邪就会散去。那么太阳、阳明两经的经脉就能运行。病就可以完全痊愈了。湿病患者身体烦闷疼痛。可以用麻黄加术汤发汗。千万要谨慎，不可以用火攻法治疗。麻黄加术汤方：麻黄二两，去节；桂枝二两，去皮；甘草一两，炙；杏仁七十个，去皮尖；白术四两。以上五味药。用水九升。先煎麻黄，使水量减少二升。去掉上面的浮沫。放入其余各味药。煎煮取二升半。去掉药渣。温服八合。盖被取汗，达到微微出汗即可。〔衍义〕这是气分湿邪所致。这是因为邪气由湿邪与寒邪合并而成。所以使人身体疼痛。一般的治疗原则是：表证实邪郁积而化热。就可以用发汗法。没有热，是因为阳气还很微弱。这时发汗，恐怕会使表气更加虚弱。如今这个证候虽然没有说发热。但烦闷已经出现。烦闷是由热邪引起的。所以服药时不敢让汗出得太多。而且湿邪也不是通过猛烈发汗就能驱散的。所以用麻黄汤来治疗寒邪。加用白术来祛除湿邪。使患者只是微微出汗而已。然而，湿邪在表部的情况。只能用发汗法治疗。不可以用火攻法。用火攻就会增加体内的热邪。必然会发生痉病的变化。所以告诫医者务必谨慎。患者全身都疼痛。发热。在申时前后病情加重。称为风湿。这种病是汗出之后又当风受邪所导致的。或者是长期受寒、又饮用冷水所导致的。可以用麻黄杏仁薏苡甘草汤。麻黄杏仁薏苡甘草汤方：麻黄去节，半两，用沸水浸泡；甘草一两，炙；薏苡仁半两；杏仁十个，去皮尖，炒。以上各药切成麻豆大小。每次服四钱。用水一盏半。煎至八分。去掉药渣。温热服用。微微出汗后要避风。〔衍义〕考察《伤寒论》，注释说：全身都疼痛。这是湿邪所致。发热，并且在日晡时分病情加重。这是风邪所致。如果是出汗后当风受邪所造成的。那么先是风邪客居而发热，后来又感受风邪。如果是长期受寒、又饮用冷水而造成的。那么先是风邪侵袭，后来又受到湿邪。注释这样说。它说在日晡时分病情加重是风邪所致。这个说法的道理还没有讲完。我考察《内经·太阴阳明论》，其中说：太阴经和阳明经互为表里。它们是脾胃的经脉。在外与肌肉相合。所以阳分受到风气侵袭。阴分受到湿气侵袭。所以风湿二邪侵入人体。全身肌肉内部都疼痛。阳气这种东西。一天之中主管体表。清晨时阳气开始生发。属于少阳。正午时阳气旺盛。属于太阳。太阳西斜后，气门向内关闭。属于阳明。所以阳明经的经气。主要旺盛于申时和酉时。所以在日晡时分病情加重。方中以麻黄治疗寒湿、发汗为主。杏仁使气机通利。薏苡仁祛除风热湿痹，所以作为臣药。甘草调和脾胃、疏解肌肉，所以作为使药。风湿病。脉浮，身体沉重。出汗而怕风的。用防己黄〔原文缺字，疑为“芪”〕汤主治。防己黄〔原文缺字，疑为“芪”〕汤方：防己一两；甘草半两，炒；白术七钱五分；黄〔原文缺字，疑为“芪”〕一两一分，去芦。以上各药切成麻豆大小。每次取五钱匕。生姜四片。大枣一枚。用水一盏半。煎至八分。去掉药渣。温热服用。过一会儿再服一次。气喘的，加麻黄半两。胃中气机不调的。加芍药三分。气向上冲逆的。加桂枝三分。下焦有久积寒邪的。加细辛三分。服药后应当感觉像有虫在皮肤中爬行。腰部以下会感觉像冰一样寒冷。随后坐在被子上。又用一条被子裹住腰部以下。使身体温暖，令其微微出汗，病就会痊愈。〔衍义〕这种病证属于风湿。都是从体表受到风湿邪气所致。它的病在体外、在表。所以脉象浮，且会出汗。凡是身体沉重，有肌肉痿弱而感到沉重的。有骨骼痿弱而感到沉重的。这种身体沉重的症状。是风湿邪气停留在体表。所以不会产生疼痛。由于卫气虚弱，湿邪滞留，便形成身体沉重。因此用“黄 实”来充实卫气。以甘草辅助它。防己用来祛除湿邪。以白术辅助它。既然是风湿两种邪气。为什么唯独没有发散风邪的药呢？大概是因为汗出得多，知道风邪已经不再停留。只是由于体表虚弱，风邪在其中出入。因此才会怕风。只要使卫气充实。正气强盛，风邪自然会退去。这就是不直接治风，却达到了治疗效果。如果出现喘息。这是湿邪之中兼有寒邪。就加麻黄来发散它。如果风邪在内与肝木相应。损伤了胃中气机的调和。就加芍药来疏泄它。芍药味酸。能够从土中疏泄木。如果气向上冲逆。就加桂枝来发散冲逆之气。如果下焦有久积的寒邪。这里说的是下焦肝肾所属的部位。就加细辛来温暖它。细辛是发散里部表邪的药。“服后云云”这些话。在方剂原文中被排作一段。但是考察文意，应当是在“下有陈寒，加细辛”之后。连续作为一段。为什么呢？细辛辅助防己，以祛除寒湿。“黄 实”固护体表。体表仍然完全充实。湿邪就不会退去。所以会感觉皮肤中像有虫在爬行。体表还没有完全充实。所以阳气还没有周遍全身。于是从腰部以下。其中的积寒仍然会使人感觉像冰一样寒冷。一定要用被子使身体温暖。帮助接续体内的阳气。使它微微出汗。伤寒已经八九天了。风邪和湿邪相互搏结。身体疼痛而烦扰不安。不能自主翻身转侧。不呕吐，也不口渴。脉象浮、虚而涩的。用桂枝附子汤主治。如果大便坚硬。小便通利的。用去桂加白术汤主治。桂枝附子汤方：桂枝（四两，去皮）、生姜（三两，切片）、附子（三枚，炮制，去皮，切成八片）、甘草（二两，炙）、大枣（十二枚，剖开）。以上五味药，用水三升。煮取一升。去掉药渣，分三次温服。白术附子汤方：白术（二两）、附子（一枚半，炮制，去皮）、甘草（一两，炙）、生姜（一两半，切片）、大枣（六枚）。以上五味药。用水三升。煮取一升。去掉药渣。分三次温服。服一次后，感觉身体麻痹。过半天左右再服一次。三次药全部服完。这个人会出现如“□状”的情形。不要对此感到奇怪。这就是白术、附子一同在皮肤中运行。由于正在驱逐水气而尚未将其除尽，所以会这样。

译〔衍义〕按：这种症状也出自《伤寒论》。它的注释说。伤寒和中风。到了八九天。邪气大多已经在里。一定不会感到疼痛难受。如今脉象多有变化。又出现身体疼痛烦扰、不能自主翻身转侧的。这是风湿相互搏结。烦扰不安是风邪所致。身体疼痛、不能自主翻身转侧，是湿邪所致。脉浮而虚，是风邪。脉涩，是寒湿。不口渴，也不呕吐。说明里没有邪气。风湿都在经脉之中。给予桂枝附子汤。用桂枝发散体表的风邪。用附子驱除经脉中的湿邪。小便通利。大便坚硬。这是津液不足。桂枝能够发汗。会耗散津液。所以去掉桂枝而加入白术。虽然如此。从病情来考察药物。从药物来考察病情。由此可知，身体不能自主翻身转侧。并不只是湿邪所造成的。也是因为阳气不充足。筋脉得不到滋养。所以身体不能活动。要祛除因阳气不充足而形成的湿邪。一定要用气味辛热的药物。这样才可以补助阳气，驱除湿邪。这与治疗伤寒采用相同的方法。这种病证使用附子，大概就是这个道理吧。因此即使大便坚硬，而不是轻微结滞，也仍然可以使用它。就像后面条文所说的身体疼痛、不能屈伸。用附子甘草汤治疗。也是这个意思。否则，身体疼痛而脉浮。是因为病在经脉。又没有说有汗。必定要使其出汗，病才能解除。于是又说服药后像“□”的情形。难道不是因为阳气虚弱，不能胜过邪气与药力相互驱逐的作用，才会这样吗？〔补注〕伤寒到了八九天。也可以说已经很久了。既没有传入经脉。又没有进入腑。是因为风湿邪气留滞不去。所表现出的体外症状是烦闷疼痛。这是风邪所致。不能翻身转侧。这是湿邪所致。不呕吐，也不口渴。说明没有里证。它的脉象浮、虚而涩。正与这些症状相应。这样才知道风湿邪气在肌肉。而不在筋节。所以用桂枝从体表发散邪气。不发热，是因为平素阳气虚弱。所以用附子驱除湿邪。把这两方面结合起来。邪气自然就不能继续停留。然而医经中说。受到湿邪侵袭的人。一定小便不通利。大便反而通畅。如今这个人的情况却与此相反。可知膀胱的气化功能没有受损。而胃腑的津液已经耗损。又怎么能取用桂枝来发散津液呢？加入白术。是为了安和胃气。然而白术的药性燥烈。仲景为什么反而使已经结滞的情况更加燥烈呢？殊不知，内部已经结滞的。邪气一旦进入，就一定会改变情况。何况体外没有发热的症状。必定是湿邪多而风邪少，这一点可以知道了。假如湿气进入体内。将会有开始大便坚硬、后来变得稀溏的忧虑。所以用白术、甘草来调和中焦之气。仍用生姜、附子来驱除体外的邪气。稍作转变，改变用药的间隔。这就是根据人的具体情况施治的大道理。既然如此，那么人的病情哪会一成不变呢？人的精神状态也各不相同。仲景又怎么能逐一把这些情况都告诉我们呢？风邪和湿邪相互搏结。骨节疼痛烦闷，并有牵扯样疼痛。不能屈伸。稍微触碰就疼痛加剧。出汗，气短。小便不通利。怕风，不愿脱去衣服。有的人身体稍微浮肿。用甘草附子汤主治。甘草附子汤方：甘草（二两，炙）、附子（二枚，炮制，去皮）、白术（二两）、桂枝（四两，去皮）。以上四味药。用水六升。煮取三升。去掉药渣。温服一升。每天服三次。第一次服药后微微出汗，病就会解除。可以进食。如果出汗后又感到烦闷。服五合。恐怕服一升太多。服六七合为好。〔衍义〕这段内容也出自《伤寒论》。它的注释说。风邪会损伤卫气。湿邪流注于关节。风邪和湿邪相互搏结。因而使经脉运行紊乱。所以骨节疼痛烦闷，并有牵扯样疼痛。不能屈伸。稍微触碰就疼痛加剧。风邪偏盛，卫气就不能固护体表。于是出汗、气短。怕风而不愿脱衣服，说明病在体表。湿邪偏盛，水气就不能运行。所以小便不通利。有时身体稍微浮肿。这是湿邪从外部侵袭所致。这张方剂能够散湿、温通经脉、固护卫气。观察这张方剂，它与前面的意思相同。只是这张方剂不用生姜和大枣。因为已经出汗，就不再用它们发汗。用白术祛除湿邪并促使出汗。反而会使气短更加严重。〔补注〕这条方剂所针对的，是风邪运行于皮肤、毛发和关节之间。湿邪流行于腠理与筋骨交接之处。它们阻滞、压制正气。使正气不能宣通。于是导致疼痛到不能触碰。不能屈伸。这就是它的表现。出汗、气短。怕风而不愿脱去衣服。这是邪风侵入，且卫气本来就虚弱。小便不通利。身体稍微浮肿。这是体内体外都被湿邪所牵制。而且膀胱的气化功能不能正常运行。怎么能不用甘草、白术来调和中焦呢？再用桂枝、附子祛除邪气呢？然而这种病证比前一条更加严重。而且里部已经受到损伤。为什么反而要减去附子呢？前一条中的风湿邪气还在体表。邪气在体表，就应当使它迅速离去。这一条中的风湿邪气已经有一半进入里部。邪气进入里部，妙处在于缓缓攻治。仲景正是担心附子用得太多，药性猛烈而且峻急。骨节的孔窍未必会突然打开。风湿邪气哪里能够被托出体外呢？只会使汗大量排出，而邪气却不能完全除去。以甘草为君药。是想使药力缓和。调和中焦的力量较弱。但使药物留恋体内、发挥作用的时间较长。这就是仲景在前一条中使用附子三枚的原因。分三次服用。这一条只用附子二枚。第一次服五合。恐怕服一升太多。适宜服六七合。全都是不想让药剂服尽的意思。学习医术的人对仲景的著作有不理解之处。就应当从原文中寻找答案。自然就能明白了。太阳中□。发热，怕冷。身体沉重而疼痛。脉象弦、细、芤、迟。小便之后。一阵阵寒冷，汗毛竖起。手脚厥冷。稍微劳作。身体就立即发热。口张开，前面的门牙干燥。如果发汗。就会使怕冷更加严重。再加用温针。就会使发热更加严重。多次用泻下法治疗。就会使淋证更加严重。〔衍义〕按：这种病证也出自《伤寒论》。它的注释说。病有在表的。有在里的。有表里同时患病的。发热、怕冷、身体沉重疼痛的。是表中□。脉象弦、细、芤、迟的。是中暑而脉虚。小便之后。一阵阵寒冷，汗毛竖起。手脚厥冷的。是太阳经的经气不足。稍微劳作。身体就立即发热的。是说劳累阳气，就会立即发□。张口，前面的门牙干燥的。是里部有湿邪。张口是因为喘息、气促。由于喘息、气促不能停止。所以前面的门牙干燥。如果发汗来祛除体表邪气。就会使体外的阳气虚弱。所以怕冷更加严重。如果用温针来助阳。就会使火热之邪向内攻入。所以发热更加严重。如果用泻下法来祛除里热。就会使里部虚弱，膀胱干燥。所以淋证更加严重。注释虽然已经说明了错误治疗的过失。但对于应当如何救治，还没有说明白。我曾经思考过这个问题。这种病证属于阴阳都虚。脉象弦细的。是阳虚。脉象芤迟的。是阴虚。所以用温针又损伤了阴气，出汗又损伤了阳气。这种病证只适宜用甘缓的药物补益正气。以此解除它的发热罢了。这就是《灵枢》所说的阴阳都不足。补阳就会使阴气枯竭。补阴就会使阳气脱失。可以将要用甘缓的药物。不可以服用刚烈峻急的药剂。所谓太阳中热。就是这种情况。出汗，怕冷。身体发热而口渴。用白虎加人参汤主治。白虎加人参汤方：知母（六两）、石膏（一斤，捣碎）、甘草（一两）、粳米（六合）、人参（三两）。以上五味药。用水一斗。煮到米熟、药汤煮成。去掉药渣。温服一升。每天服三次。

译〔衍义〕这种病证也出自《伤寒论》。它的注释说。出汗、怕冷、身体发热而不口渴的。是中风。出汗、怕冷而口渴的。是中□。然而，还没有人说明其中深刻的道理。大概这里只是说中风初起时出现表证。与自汗、身体发热、怕冷相似。只是以口渴与否来辨别。唉，难道说中风始终都不会口渴吗？如果是伤寒、中风。那么都可能有背部微微发冷。以及时时怕风、口渴的情况。也都用白虎加人参汤治疗吗？这个病证出汗、怕冷。身体发热而口渴。难道不是与那种证候相同吗？大概是火气过于炽烈，损伤了肺金。肺主管气。肺受损伤，卫气就会虚弱。然而太阳经与膀胱。属水而主管体表。是肺金所生的子。母脏虚弱，子脏也会不足。卫气虚弱，体表也就不足。因此出汗、身体发热而怕冷。《内经》说。心脏把热邪传给肺。传变为膈消。患膈消就会口渴。这些都是相火损伤脉络所导致的。由此可以知道，治疗的关键在于救护肺脏。石膏虽然能够清除三焦的火热。然而仲景把方剂命名为白虎。是因为石膏清肺的功效尤其突出。能够退除肺中的火邪。所以用它作为君药。知母也能从肺中泻去心火。滋养水液的源头。人参能够生津。补益受损的气，作为臣药。粳米、甘草能够补益脾土。用来资助君、臣药，作为佐药。太阳中□。身体发热、疼痛而沉重。而且脉象微弱。这是夏天受到冷水损伤所致。是水气运行到皮肤之中造成的。用一物瓜蒂汤主治。一物瓜蒂汤方：瓜蒂（二十个）。以上药物锉成粗末。用水一升。煮取五合。去掉药渣。一次服尽。〔衍义〕这种证候曾见于《伤寒论》注，其中说。脉象虚，身体发热。这是受到暑邪所致。身体发热而脉象微弱的。也是这种情况。身体疼痛的。是水气所致。夏天受到暑热。又用水浇洗身体而得病。用一物瓜蒂散服用。我曾观察仲景所论的□病。唯独列出了三种证候。难道是偶然的吗？举出其中的端绪。将成为后世遵循的准则。一是说明它表里都虚。一是说明其中□表的热邪。而这一条说的是外邪郁滞化火，形成中□。如果是这种邪气郁滞化火。类比推求它的原因。大概有说不尽的情况。例如有的人取凉乘风。受到雾露湿气侵袭的人。吃生冷食物的人。平素就有积热的人。阴血素来亏虚，不能承受这种热邪的人。原来就有旧邪，因外感而被触动的人。居处在阴冷地方的人。凡是这些致病原因。都足以使邪气郁滞，令火邪（原文“令火”疑有脱误）。形成中[缺字]的病证。病情有的轻，有的重。有的在表，有的在里。有的属虚，有的属实。应随着证候的表现而辨认；至于讨论祛邪退热的方法。还要反复比较、权衡。又怎么能用一句话概括完呢？各种医籍汇集的方论。只是罗列了许多证候。汇集了许多方剂。却没有明确说明它的脉象和证候属于什么原因。也没有说明损害的是哪一经，以及应当用什么药作为主药来治疗。如果不专心钻研张仲景的著作。我不相信那些泛泛地拘从方论的人。果真能够切合病情吗？《本草》说，瓜蒂主治胸腹中的邪气。都可以用催吐、泻下的方法治疗。这是因为夏天受到冷水的损伤。水湿运行停留在皮肤之中。而停留在皮肤中的水湿。难道不是属于表证吗？为什么竟然要用这种药来祛除胸中的水呢？这是因为《内经》说，形体受寒、饮用冷水，就会损伤肺。何况皮肤又是肺相合的部位。内外是相互呼应的。而且瓜蒂又能治疗四肢浮肿，利水。至于冷水停留在皮肤中的情况。不只是通过灌洗能够使它消散。即使是饮用冷水而停聚成水的情况。也能在皮肤中消散。所以这两种情况都可以使用它。嘉言合论治[缺字]。使用白虎加人参汤、瓜蒂汤这两个方剂。〔补注〕《金匮》治疗[缺字]病。只列出了两个方剂。第一个是白虎加人参汤。专门治疗它的热邪。因为夏季的热邪过盛。必然会越位上冲，侵犯上焦。损伤肺金。耗损肺中的津液。使用它来救护肺金。也就是保存津液。孙思邈的生脉散。李东垣的清暑益气汤。也都是以这个治法为依据的。第二个是瓜蒂散。专门治疗它的湿邪。因为夏季的湿邪过盛。湿邪在上部郁积，就会化热。也会首先损伤肺金。所以外在浸渍而停留的水湿。使水湿能够聚集在皮肤之间。皮肤。是肺相合的部位。用它来引导胸中的水邪。使水邪或从呕吐、或从泻下排出。这样肺气就不会壅塞。而皮肤之间的水湿。也就能够向下运行。为什么后世医家却只以仲景的五苓散作为范例？例如刘河间的通苓散。张子和的桂苓甘露汤。难道不是都领会了引导湿邪、消除暑邪的意思吗？如果探求它们从瓜蒂汤制方之法中加以发挥。用来治疗上焦湿热，清泄肺金。那么就绝不会只有一个方剂了。要知道，无形的热邪。损伤肺金。就用白虎加人参汤来救治。有形的湿邪。损伤肺金。就用瓜蒂汤来救治。这两个方剂各有其主治。卷三。百合、狐惑、阴阳毒病的证候与治疗，第三。（论一篇，证候三条，方剂十二首。） 论中说：所谓百合病。是全身百脉同属一个整体。因而各条经脉都受到这种病邪的影响。想要吃东西。却又不能吃。常常默默无言。想躺下却不能躺下。想行走却不能行走。饮食有时觉得香美。有时又完全不想吃。闻到食物的气味时。好像有寒冷的感觉，却并没有真正发寒。好像有发热的感觉，却并没有真正发热。口中发苦。小便发红。各种药物都不能治好。服药后就剧烈呕吐、腹泻。好像有神灵附着在身上一样。身体形态看起来和平常一样。脉象微弱而略快。每逢小便时头痛的人。六十天才会痊愈。如果小便时头不痛。小便淅淅不爽利的人（原文“淅然”，疑脱“淅”字）。四十天痊愈。如果小便通畅。只是头晕的人。二十天痊愈。这种证候有时尚未发病就预先出现。有时发病四五天后才出现。有时发病二十天后出现。有时一个月后才隐约出现。都应当随着证候分别论治。百合病。对于发汗之后的百合病患者。用百合知母汤主治。百合知母汤方：百合七枚，掰开；知母三钱，切片。以上药先用水洗百合，浸泡一夜。应当等到白色泡沫出现。除去浸泡的水。再用泉水二升。煎煮取一升。去掉药渣。另用泉水二升煎煮知母。取一升。去掉药渣。然后将两种药液混合，再一起煎煮。取一升五合。分成温热的两次服用。百合病在泻下之后。用滑石代赭汤主治。滑石代赭汤方：百合七枚，掰开；滑石三两，捣碎，用绵布包裹；代赭石一枚，大小如弹丸，捣碎，用绵布包裹。以上药先用水洗百合。浸泡一夜。应当等到白色泡沫出现。除去浸泡的水。再用泉水二升。煎煮取一升。去掉药渣。另用泉水二升。煎煮滑石、代赭石，取一升。去掉药渣。然后将两种药液混合。再煎煮。取一升五合。分成温热的几次服用。百合病在催吐之后。用百合鸡子汤主治。百合鸡子汤方：百合七枚，掰开；鸡子黄一枚。以上药先用水洗百合。浸泡一夜。应当等到白色泡沫出现。除去浸泡的水。再用泉水二升。煎煮取一升。去掉药渣。加入鸡子黄，搅拌均匀。煎至五分。温热服用。百合病。没有经过催吐、泻下或发汗。病情形态如同初起时。用百合地黄汤主治。百合地黄汤方：百合七枚，掰开；生地黄一升。以上药用水洗百合，浸泡一夜。应当等到白色泡沫出现。除去浸泡的水。再用泉水二升。煎煮取一升。去掉药渣。加入地黄汁。煎煮取一升五合。分成温热的两次服用。病情适合这种治疗。不要再服用。大便常常像漆一样黑。