胸痹心痛短气病脉证治第九

译胸痹这种病。会出现喘息、咳嗽、吐唾沫。胸部和背部疼痛。气短。寸口脉沉而迟。关部脉略微紧而数。用栝蒌薤白白酒汤主治。栝蒌薤白白酒汤方：栝蒌实（一枚，捣碎）、薤白（半升）、白酒（七升）。以上三味药。一起煎煮，取二升。分成温热的两次服用。〔补注〕寒浊之邪。滞留在上焦。就会阻碍上下往来的气机。堵塞前后阴阳运行的部位。于是使人喘息。使人咳嗽、吐唾沫。使人疼痛。表现为气短。阴寒凝滞不通。阳气不能自行恢复舒展。所以寸口脉表现为沉而迟。这是自然的道理。那么，为什么关部又会显现略紧而数的脉象呢？邪气聚集的地方。自然会显现略紧的脉象。而且阴寒积聚。正足以遏制阳气。所以反而表现为数脉。然而阳气受到遏制，就应当顺势使它通达。栝蒌实最能散开结滞、疏豁痰邪。再用薤白、白酒辅助它。既能以辛味发散，又能向下通达。那么被痹阻的阳气自然就能通畅了。胸痹，不能平卧。心痛一直牵连到背部的。用栝蒌薤白半夏汤主治。栝蒌薤白半夏汤方：栝蒌实（一枚，捣碎）、薤白（三两）、半夏（半升）、白酒（一斗）。以上四味药。一起煎煮。取四升。温服一升。每天服用一次。〔补注〕胸痹是气机受到痹阻。气病在上焦。所以这里就不再说明脉象。并且和上面一条没有不同。就证候而言也没有太大的差别。两者不同的地方。只是不能平卧罢了。经典说：白天运行于阳分，人就醒着。夜间运行于阴分，人就入睡。既然不能平卧。就是因为气运行在阳分而不能运行到阴分。经典记载，服用小半夏汤，药杯刚放下就能入睡。并不是说半夏本来就是催人入睡的药。只是因为这种草生长在夏季。夏季过半时，是阴气开始生成的时候。它能使气从阳分转入阴分。使气归入肝脏。血也随之归入肝脏。所以就在原来的汤剂中增加这一味药。这样所要完成的作用就都达到了。这难道不能说是神妙吗？胸痹。心中有痞塞之气。气结聚在胸中。胸部胀满。胁下的气逆行冲击心部。用枳实薤白桂枝汤主治。人参汤也可以主治。枳实薤白桂枝汤方：枳实（四枚）、浓朴（四两）、薤白（半升）、桂枝（一两）、栝蒌（一枚，捣碎）。以上五味药。用水五升。先煎煮枳实、浓朴。取二升。去掉药渣。再放入其余各药。煮沸数次。分成温热的三次服用。人参汤方：人参、白术、甘草、干姜（各三两）。以上四味药。用水八升。煎煮取三升。温服一升。每天服用三次。〔补注〕这是同一种病。一种用疏通痞塞、消除胀满的药物。一种用辛味发散、补益中焦的药物。两者完全没有相同之处。既然说是治疗同一个证候。难道是张仲景自己前后矛盾吗？这是没有考虑到证候有久有暂。病情有虚有实。假如气确实有所停滞。上焦痞塞胀满。下焦之气也向上逆行。就不得不在通痹药中加入降气消胀满的药物。以及调和营卫的药物。如果病程已久而中气大虚。宗气运行不利。胸中时时胀满。有时气还会从胁下向上冲击心部。如果不用甘温药。就不足以补益中焦之气。如果不用辛味发散药。又不足以破除凝滞的阴邪。气充足而清阳自然上升。浊气自然下降。结滞将会消除，气逆冲击也会消失。又哪里还会有痹阻呢？胸痹。胸中气机阻塞，气短。用茯苓杏仁甘草汤主治。橘枳姜汤也可主治。茯苓杏仁甘草汤方：茯苓（三两）、杏仁（五十粒）、甘草（一两）。以上三味药。用水一斗。煎煮取五升。温服一升。每天服用三次。如果没有痊愈，就再服用。橘枳姜汤方：橘皮（一斤）、枳实（三两）、生姜（半斤）。以上三味药。用水五升。煎煮取二升。分成温热的两次服用。〔补注〕胸痹既有虚证和实证之分。又有病情轻重之别。所以痹阻严重的。必定会痛彻背部和心胸。病情较轻的则不是这样。然而为什么也称为痹呢？因为它的气机阻塞而不能舒展。呼吸短促而不通畅。然而它总属于手太阴肺经。肺中有水饮。气机就常常壅滞而不通利。所以用茯苓来逐除水饮。用杏仁来散开结滞。这样使用是恰当的。又为什么要选用甘草呢？这是因为出现气短，说明中焦脾土不足。土是金的母体。这又属于足阳明胃。胃中有实邪。所以以橘皮为主药来理顺气机。用枳实来消除胀满。并且使积滞消除、气机通畅。再加上生姜的辛味。使药力没有不能宣通的地方。没有任何阻遏压抑。这样邪气或许就会退去，正气自然舒畅。这是同一类实证之中。又有脏腑所属不同的区别。胸痹有缓有急的。用薏苡附子散主治。薏苡仁（十五两）、大附子（十枚，炮制）。以上两味药。捣成散剂。每次服一方寸匕。每天服用三次。〔补注〕胸痹有缓有急。这是痹证中的急证。寒饮向上聚集在心胸和膈部。使阳气不能通达。病势危急到这种程度，怎么能不重视呢？所以选用薏苡仁逐除水饮作为主药。用附子的辛热之性作为辅药。驱除寒邪结聚。将其席卷而下。又怎么会不能胜任其功而使病情舒缓呢？心中痞塞。各种气逆，心部有悬吊样疼痛。用桂枝生姜枳实汤主治。桂枝生姜枳实汤方：桂枝（三两）、生姜（三两）、枳实（五枚）。以上三味药。用水六升。煎煮取三升。分成温热的三次服用。〔补注〕枳实、生姜。原本就是用来治疗气机阻塞的。何况是痞塞呢？所以 compared with the previous section, the dosages are reduced somewhat. 使痞塞之气向下运行，从而将其打开。悬吊样疼痛属于水饮所致的。用生姜来发散它。已经足以发挥作用了。至于去掉橘皮而改用桂枝。是因为导致气逆的原因不止一种。有的可能是肾气向上冲逆。究竟是哪一种，确实难以确定。桂枝能够攻伐肾邪。这正是它所能发挥的作用。它不但能够调和营卫。也是用来消除痞塞的辅药。心痛一直牵连到背部。背部疼痛一直牵连到心胸。用乌头赤石脂丸主治。乌头赤石脂丸方：乌头（一分，炮制）、赤石脂（一两）、蜀椒（一两）、附子（半两，炮制）、干姜（一两）。以上五味药研成细末。用蜂蜜制成梧桐子大小的丸剂。饭前服一丸。每天服用三次。如果没有效果。就逐渐增加服用量。〔补注〕心痛一直牵连到背部。背部疼痛一直牵连到心胸。这是阴寒之气厥逆向上，侵扰胸部所致。横亘阻隔在胸背经脉之间。使疼痛彼此牵连。扰乱气血。使气血运行的界限紊乱。对于这种情况使用作用于气分的各种药物。反而会使疼痛更加严重。病势必然会变得危险。张仲景使用蜀椒、乌头。全都采用辛辣之品。用温热之性来发散阴邪。然而又担心胸背之间已经紊乱的气机难以安定。于是就在温热药物之中。取用干姜之“泥”（原文“泥”义不明）。以及赤石脂的收涩之性。用来填塞厥气横冲所形成的“新队”（原文“新队”疑有讹误，含义不明）。使胸部的气自行运行于胸部。背部的气自行运行于背部。彼此不相侵扰。疾病于是就消除了。这就是炼石补天的精妙要旨。如今人们知道有温气、补气、行气、散气等治法。也知道有堵塞邪气攻冲通道的治法。但哪里知道还能使胸背之间阴阳两气并行而互不冲突呢？九痛丸：治疗九种心痛。（不是张仲景的方剂。） 附子（二两，炮制）、生野狼牙（一两，炙至香）、巴豆（一两，去皮、去心，熬制后研成脂状）。人参、干姜、吴茱萸（各一两）。

译以上六味药研成细末。用炼蜜制成梧桐子大小的丸剂。用酒送服。体质强壮的人开始服三丸。每天服用三次。体质虚弱的人服两丸。〔补注〕丸剂以“九”命名。能够治疗九种心痛。我不知道它所治疗的九种具体是哪九种。而且兼治突然中恶所致的腹胀痛。口不能说话。又治多年积聚的寒邪。流注于心胸而引起疼痛。以及寒邪向上冲逆、气机上冲。坠马、坠车所致的血证等。都可以用它主治。由此说来。就知道用热性药来祛除寒邪。用辛味来疏开郁结。用下降之性来治疗气逆。用芳香之性来散开结滞。用甘味来补益正气。用药物的毒性来攻克毒邪。把众药的力量集中在一个方剂中。把各种毒性合在一起而不顾忌。所以用力少而取得的功效多。正是因为发挥了主药的作用。不让邪毒偷偷发作。所以不让它在旁边有所侵犯。“鹰”追逐它〔原文“鹰”字所在语句疑有缺漏〕。何况胞络受到伤害。岂不是比震动惊扰皇帝车驾还要严重吗？这种情况宁可迅速处理，也不能迟缓。那么，火邪所致的疼痛也可以治疗吗？回答说：可以。为什么呢？这是顺从病势的治法。观察坠马、坠车以及血证。就知道它们都是因损伤而导致气血停滞。有的人本来就有瘀血。所疼痛的部位并不牵涉心部。由此可知，没有不能治疗的，显而易见。卷十。腹满、寒疝、宿食病的脉象、证候和治疗，第十。（论一篇，脉证十六条，方剂十二首。） 趺阳脉微弦。: 如果没有胀满。大便必定艰难。两〔缺字〕疼痛。这是虚寒之气从下向上运行。应当服用温热的药物。〔补注〕嘉言说：趺阳是脾胃的脉。却显现出微弦的脉象。这是受到厥阴肝木侵袭。肝木反过来欺侮脾胃之阴气，使其横向聚集在腹中。按理应当胀满加重。假如没有胀满。阴邪必定转而向上攻冲。绝没有轻易消散的道理。阴邪既然已经聚集。不使用温热之法，就一定不能使它消散。阴邪不能消散。阴分的孔窍必定不能通利。所以知道大便必定艰难。势必逆向攻冲两〔缺字〕而导致疼痛。这比腹满又进一步了。虚寒之气从下向上。从腹部向〔缺字〕。这才显露出其中的一斑。应当赶快服用温热的药物。使阴气仍然从阴分的孔窍疏散出去。而不至于向上攻冲，这样就好了。〔衍义〕张仲景所说的这种虚寒之气自下向上。应当服用温热的药物。概括说明了阴病的证候和治疗。没有丝毫遗漏的意思。寒邪从下向上运行。正是地气开始与天气相交的时候。使用温热之法，就能使上逆之气下降。聚集的就使它消散。直接明快地疏通。一句话就说完了。所以，关于突然发病的论述虽然已经亡佚。但其中能够意会的内容。从来没有不是清楚地存在着。我认为：趺阳属于足阳明胃经。在足背上方五寸处。它是“府阳”〔原文“府阳”疑有讹误〕。土本来是强大的。如今却脉微而弦。这是阴脉的表现。脉微说明根本虚弱。必定有邪气乘虚侵袭。所以兼有木气的脉象。木气克制脾土的情况随之出现。中焦脾土之气衰弱。怎么还能使清气上升、浊气下降呢？腹部胀满必然会出现。这是自然的道理。假如没有胀满。那么真阳已经不足以温养脾土。这就是命门大虚。膀胱之气也不能正常气化。为什么呢？胃本来就主管肾的开合。大便既然艰难。那么两〔缺字〕不但拘急，而且疼痛。总的说来。肾气一旦衰弱。不能传给胃。就必定传到膀胱。所以说虚寒之气是从下向上发展的。既然如此，除了温法还怎么治疗呢？我知道腹部胀满的，必用附子理中。大便艰难的，用八味丸。病情严重的，用四逆汤。张仲景虽然没有列出具体汤剂。但其中的意思已经跃然于言外。患者腹部胀满。按压不痛，是虚证。按压疼痛，是实证。可以用泻下法治疗。舌苔发黄而尚未泻下的。泻下之后黄色自然会消退。〔补注〕腹部胀满。也有属于实证的。既然是实证，显然不是虚寒。难道能一概用温热药来治疗吗？所以有用按压来试探的方法。看按压时疼不疼。虚实就能清楚地辨别了。因为胃中有实邪必定会发热。热气蒸腾必定使舌苔发黄。黄色属于土的颜色。泻下胃中的实邪和热邪。黄色难道不会自然消退吗？有这一层辨别。兼有虚证的，更应当仔细审慎地辨别。患者面色萎黄。烦躁却不口渴。胸中有寒邪实邪。而且腹泻不止，就会死亡。〔补注〕嘉言说：面色萎黄，是中焦脾土败坏的征象。烦躁却不口渴。这是阴气旺盛、阳气微弱的征象。胸中有寒邪实邪。这是坚冰凝结不化的征象。再加上下利不止。这时即使竭力使用温热之法。也没有办法挽救了。这是因为坚实的寒邪在胸中，瘕积在腹中。坚实之处拒绝药力，不肯接受。药力势必转而趋向那瘕积。于是奔迫冲动而没有节制。只会加速脏腑之气的断绝罢了。谁说虚寒下利。可以不趁着胸中的阳气还没有耗散。阴寒之邪还没有凝结成实。而及早使用温热之法呢？〔衍义〕这里论述寒证中也有实证。什么叫实证？是邪气实。也就是正气虚而邪气实。虚，是属于真阳虚。根本在肾。实，是属于胃家实证。原因在于寒邪。正是因为没有火气。不能消化腐熟食物。所以既多有停滞，又多有泄泻。从外在形色来说，是面色萎黄。从证候来说，是烦躁而不口渴。为什么呢？这种烦躁是阴躁。不口渴就是正阴凝滞的征象。唉！阳气不能生发，寒邪就不会消退。寒邪不退，泄泻又怎么能够停止呢？腹部胀满有时减轻，但又恢复原状。这是寒证。应当给予温热药物。〔补注〕所谓“有时减轻”。不是说胀满完全没有了。如果胀满不再出现。那么病就已经痊愈了。不会再恢复原状了。如今却不是这样。有时症状稍微好一些。却又恢复原状。由此可知并不是实性胀满。如果是实证，就不会有时减轻。所以断定是寒证。寒证没有不应当温治的。虚证没有不应当补益的。这就是正确的治法。寸口脉弦的。就会出现胁下拘急而疼痛。患者会有阵阵恶寒。前面已经讲过寒疝了。这里讲的是它的脉象和证候。弦脉，属于阴脉。在寸口部位可以见到它。这已经不像春木那样发荣滋长了。与春季木气旺盛的情形相比较，已经不是那样了。所以会拘急疼痛。这种病变应当出现在胁下。胁下这个部位，是肝的外膜所在之处。被寒邪所拘束，受到寒冷凛冽之气的影响，自然就不能舒展自如。寒邪经常留在体内，所以不适的症状也不会停止。观察一下这个人的情况，就知道他体内的正气已经虚弱了。中焦受寒的人常常喜欢打呵欠。这种人会流出清稀的鼻涕，并且发热。面色调和的人会频繁打喷嚏。怕冷而且经常打呵欠，这是卫气虚弱。卫气既然不能固护体表，寒邪就容易乘虚侵入，而中焦之气自然也会虚弱。所以常常打呵欠。既然肺主司皮毛，体外受到邪气侵袭，难道会有肺气不受损伤的吗？清稀鼻涕流出，是这种情势下必然出现的结果。如果阳气稍微恢复，寒邪自然就会衰退，阴寒凝滞所呈现的面色也会由此自行消退。邪气排出，也会从肺的宣发通道开始。所以医经说，病情好转之后就会打喷嚏。寒邪侵入体内，这个人就会腹泻。这是因为里气虚弱。想打喷嚏却打不出来。这说明此人腹中有寒。寒邪所侵袭的部位，不外乎阴经和阳经两类。然而寒邪既然侵入阴经，也仍然称作寒邪入经。为什么一受寒就会腹泻呢？因为阴经循行于身体内部。然而寒邪又为什么会直接侵入阴经呢？因为阳气大为衰弱，邪气便直接侵入内部。所以说这是里虚。内部虚弱就会腹泻，阳气也不能向上升发。所以想打喷嚏却不能打出来。由此可知阴寒凝聚在体内，阳气还没有恢复。这不像前一条所说的那种受伤情形，那种情形的病邪还在皮毛之间。瘦弱的人如果脐周疼痛，必然是有风寒。水谷精微之气不能运行。反而使用下法治疗它。那么这股气必然会向上冲逆。如果不向上冲逆，就会出现心下痞满。