惊悸吐衄下血胸满瘀血第十六

译患者面部没有血色，没有寒热表现，脉沉而弦，是将要发生鼻衄。脉浮而弱，用手按压就消失，是将要发生下血。烦躁而咳嗽的，必然会吐血。〔衍义〕面色，是血的光华。血充足，面色就鲜明。如果有寒热，就会损耗血液，导致面色没有光泽。如今没有寒热，那么就是血自行从上部或下部流失而造成的。一般来说，浮脉用来察看阳，沉脉用来察看阴。现在只见沉弦脉，浮脉完全摸不到，这是没有阳气。没有阳气，就知道血已经从上部流失。脉象只见浮弱，按压时完全没有，这是没有阴气。没有阴气，就知道血已经从下部流失。烦躁而咳嗽、吐血的，心依靠血来安定神明。如果火邪扰乱，血就会涌动，神志烦乱。火邪向上扰动膈，就会咳嗽。涌出的血，就因咳嗽而向上越出。既然如此，沉取时没有脉，浮取时也没有脉，怎么就能判断是失血的证候呢？是因为面色没有血色，脉象又弦而弱。鼻衄使阳气固护失脱了，然而阴气也受到损伤。所以浮取时脉也微弱。医经说：脉弱，是血虚。脉是血液汇聚之处。所以在失血的情况下，脉象就会消失。失血之处，脉就会弦而弱。至于吐血，咳嗽气逆、气向上冲，脉数而有热，不能平卧的，就会死亡。〔衍义〕这是因为属金的肺和属水的肾不足。外在不足，火就会浮动而炽盛。火浮动炽盛，肺金就会受到损伤。阴血安定、滋养于体内，是由肾水主宰的。肾水虚弱，不能使阴血安定。阴血被火邪逼迫驱逐，于是溢出体外。血一流出，阳气的光热就更加炽盛。只有上升，没有下降。火热灼烧肺金。肺金因此受到损害。于是因咳嗽气逆而气向上冲。金与水是母子关系。子气衰弱，不能救助母气。母气也受到损害。因而不能生养子气。肺肾二者的阴气，已经断绝而不能恢复。脉搏动不安，身体发热，是阳气独自偏盛。不能平卧，是阴气已经断绝。阴气断绝，阳气难道还能独自生存吗？所以说这是死证。如果还能平卧，就像《内经》在司天、阳明厥逆等条文中所说的情况。都有喘咳、身体发热、呕吐、吐血等证候。却从来没有说一定会死。大概是因为阴气还没有断绝。嗜酒的人咳嗽，必然会导致吐血。这是因为饮酒过量所导致的。〔衍义〕酒的性质过于燥热。停留在体内就不能散去。于是肝气不能清和，胃气不能固守，气机在胸中紊乱。中焦的血液，不能输布到经络中，聚集起来，势头汹涌。又因热邪冲射肺部而咳嗽。于是随咳嗽气逆之势溢出体外。这是损伤胃气而导致吐血的情况。寸口脉弦而大。弦脉表示减弱，大脉表示芤脉。减弱表示寒，芤脉表示虚。寒与虚相互冲击，这种脉就叫作革脉。妇女会出现流产和漏下，男子会出现失血。〔衍义〕成无己说，所谓减脉主寒，是说阳气少。所谓芤脉主虚，是说阴血少。所谓革脉，既有寒，又有虚，于是气虚，血行失常，不能按照正常规律运行。男子出现这种脉，是因为真阳衰弱，不能固摄于内。所以主失血。女子出现这种脉，是因为阴血虚弱，不能滋养身体。所以主半产和漏下。这一条见于第二卷妇人病证，其中有旋复花汤。失血的患者不可发散其表。出汗后就会寒冷战栗、身体振颤。〔衍义〕失血就已经损伤营气。不可再发汗，以免损伤卫气。如果发汗，营气和卫气都会受到损伤。营气运行在脉中，卫气运行在脉外。营气虚弱，经脉空虚，就会因此发生振颤。卫气虚弱，不能温煦腠理，就会寒冷战栗。〔补注〕《伤寒论》说，失血，就是亡阴。阴气亡失，阳气就孤单而没有依附。刚一发汗，阳气就必然随着汗液全部外越。所以寒冷战栗会加重。这是阴阳两气都已耗竭。大体的治法，适合用小建中汤。患者胸部胀满，嘴唇枯萎，舌头青紫，口中干燥，只是想含水漱口，却不想咽下去，没有寒热表现，脉象微弱而稍大，来得迟缓，腹部并不胀满，但患者自称胸部胀满，这是因为有瘀血。〔衍义〕这个证候是瘀血所致。是什么邪气导致的呢？《内经》说，有跌倒、恐惧等情况，会使恶血留在体内。腹中就会胀满。大小便都不能通利。又说，大怒就会使血郁积在上部。由此可知，体内外各种邪气，凡是相互冲击、积聚而不能运行的，就都成为瘀血。嘴唇是脾在外部的表现。舌头是心的外在苗窍。脾经脉散布在舌头下面。胃经脉环绕在口唇旁边。心主宰血。脾滋养血。血液积聚，津液就不能输布。所以嘴唇枯萎、舌头青紫。口中干燥，只想含水漱口而不想咽下的，热邪并不在体内。所以只是想用水漱口来润泽干燥而已。脉大表示有热。脉迟表示有寒。如今没有寒热病，而脉微弱稍大，是气聚集在上部，所以胸部胀满。脉来迟，是膈下有瘀血积聚。积聚在阴经的通道中。不像气积聚在阳分的盲膜中。然而，阳分的通道显露在外。阴分的通道隐伏在内。气积聚在盲膜中的情况，壅滞胀满的症状就会显现在体表。血积聚在通道中，只是闭塞而已。所以腹部并不胀满。只是由于通道闭塞，患者自己会感觉腹部胀满。因此可以知道这是瘀血造成的。患者好像有发热的样子，心中烦乱，腹部胀满，口中干燥而口渴。但他的脉象反而没有发热之象。这是阴邪潜伏在内，属于瘀血。应当用攻下法使其排出。〔衍义〕血属阴。它与阳相配合。神有血的滋养就能安定。气得到血的配合就能调和。咽喉得到血的滋养就能润泽。经脉得到血的滋养就能正常运行。在人的形体之中，血一时一刻也不能离开。如今由于血积聚，神没有血来滋养，就会烦乱。气没有血来调和，就会胀满。口中没有血来润养，就会干燥。肠胃没有血来滋润，就会口渴。这些都是阳失去了阴血的配合所致。营气和卫气不能运行，津液不能化生，于是形成了这些病症。并不是阳气自身亢盛而产生热。所以说只是好像发热的样子。对于火邪所致的病证，用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主治。桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤方：桂枝（去皮，三两）、甘草（二两，炙）、生姜（三两）、蜀漆（三两，洗去腥味）。龙骨（四两）、牡蛎（五两，熬）、大枣（十二枚）。〔衍义〕这里仅仅说是火邪，没有说明具体是什么证候。考察相关内容可知，这是伤寒证，脉象浮。医生用火法强行逼汗，导致阳气亡失。患者必然惊恐、狂躁，起身躺下都不得安宁。成无己注释这个方剂说：汗是心的津液。阳气亡失，心气就会虚弱。心脏厌恶热邪。邪气在内逼迫，心神就会浮越不安。所以患者惊恐狂躁，卧起不安。用桂枝汤治疗，以解除尚未完全清除的表邪。芍药能够滋益阴分。这不适合阳气亡失的情况。所以去掉芍药。火邪使气机错乱逆行，加入蜀漆的辛味来疏散它。阳气亡失脱散。加入龙骨、牡蛎的涩性药力来固摄阳气。心下悸动的，用半夏麻黄丸主治。半夏麻黄丸方：半夏、麻黄以上二味。研成细末。用炼制过的蜂蜜调和成丸。每丸像小豆那么大。每次用饮料送服三丸。每日服三次。

译〔衍义〕所谓悸，就是心中惕惕然跳动，心中怔忡不安。悸证有三种。伤寒病中，有因正气虚弱而出现心悸的。又有在发汗、攻下之后，正气在体内虚弱，邪气相互冲击而出现心悸的。病邪不同，治疗方法也不同。正气虚弱的，用小建中汤，或用四逆散加桂枝来治疗。饮水过多而心悸的，心属火而厌恶水，心神不得安宁，所以出现心悸。发汗、攻下以后，正气在体内虚弱，邪气相互冲击而出现心悸的，比单纯因气虚而心悸更为严重。治疗应当镇摄固守，或者化解疏散邪气。都必须使浮越的气安定下来。《原病式》又认为这种病，都属于水液衰少、热势旺盛，风火在体内燥动，所以出现怔忡。至于惊悸，也是用火热性质的药物侵逼肺金，不能平抑肝木，这是风火相互搏击所造成的。如果要彻底探究心悸的病邪，就不是一句话能够说尽的。有的是因为身体受寒、饮用寒凉之物而得病。心主掌血脉。寒邪损伤营气，血脉就运行不畅。饮用寒凉之物，水液就会停滞。水液停滞，中焦之气就不能宣通。血脉运行不畅，因此心火郁结而发生悸动。用麻黄来发散营分中的寒邪，用半夏来消散心下的水饮，仅此而已。开头的论述以脉弱作为心悸的依据，而用这个方剂治疗的患者，其脉象必定不弱，不是弦脉，就是紧脉。难道脉弱、心气不足的患者，还能够使用这种药吗？吐血不止的，用柏叶汤主治。柏叶汤方：柏叶、干姜（各三两），艾（三把）。以上三味药。加水五升。取马通汁一升。混合后煎煮，取一升药液。分两次温服。〔衍义〕水这种东西，遇到寒冷就会沉潜到下方，遇到风就会在上方形成波涛。人体中的血，与水没有什么不同。得到适宜的寒气，就能运行于经脉之中，在内滋养五脏。如果受到过于凛冽的寒气，血就会凝结而不能流动，积聚而不能消散。得到适宜的温热，就能运行于经脉，在外充养九窍。如果受到过于炽热的邪气，风邪就会因火势而变得狂烈，于是血如波涛般汹涌而起。由此看来，吐血、鼻出血，都是风火所致。从下部出血，先排便，随后出血，这是远血。用黄土汤主治。黄土汤方：干地黄、黄芩、附子（一两）、阿胶、白术、甘草（各三两）、灶下黄土（半斤）。以上七味药。加水八升。煎煮取三升。分三次温服。〔衍义〕肠胃，就是阳明的两条经脉。阳明主合，气本来就具有收敛的性质。血向上行属于逆，向下行则属于顺。现在就下部出血来说，胃位于大肠的上方。如果血聚在胃中，必定先排便，随后出血。因为它距离肛门较远，所以称为远血。如果血聚在大肠，因为它距离肛门较近，所以称为近血。虽然肠和胃同属一条经脉，但胃属土，所主管的是受纳饮食和转输精微。大肠属金，所主管的是传送。土喜欢温暖而厌恶湿，金喜欢寒凉而厌恶炎热。二者不只是距离肛门有远近之别，它们所喜爱和厌恶的性质也不同。治疗远血，用黄土汤主治。那么，血聚在胃中的，为什么呢？这是因为血从中焦经由“听化”而生成。向上运行于营分，用来与卫气相配合。营气和卫气的流动、连贯与转化，实际上都依赖胃土的资助。胃与脾互为表里。胃虚，不能把气运行到三阳经，脾虚，不能把津液运行到三阴经。气就会日渐衰弱。血脉运行的通道不畅。有时还会在血中痹阻不通。积聚的血就会随着逆乱的气机向外排出。有的表现为呕吐，有的表现为鼻出血或泄泻出血。如果想要培补土气，取与土同类之物，没有比黄土更合适的了。黄色，是土的本色。再用火烧制它。火是土的母体。这样就能使它既不燥，也不湿。血得到温煦而发生转化。积聚的血就会消散。溢出的血就会停止。阿胶能够补益血液。因为牛属于土类牲畜，也是取其与药物功用相类的属性。地黄能够补血。取的是它在形象和类别上的相似之处。甘草、白术，能够养血、补益胃气，使其调和。取的是它们在药味上的相类之处。甘草缓和附子的热性，使附子的药力不至于上冲。这个方剂中的药物，不只是能够治疗远血，也可以治疗久吐血。适用于胃虚、脉象迟而细的情况。可根据情况加减使用。这是因为胃中的阳气不能运化，若没有附子善于走窜的药性，就不能通行于各条经脉，疏散血液的积聚。脾的阴气不能正常运行，若没有黄芩的苦味，就不能使阴气坚固，从而固摄四处奔走的血。黄芩又能制约黄土、附子的热性，不让它们的作用过度。所以用这两味药作为辅佐药。下部出血，先出血后排便，这是近血。用赤小豆当归散主治。〔衍义〕这是从大肠出血，所以先出血，随后排便。这是湿热之毒蕴积郁结，没有进入经脉，而是渗入肠中向下排出。赤小豆能够行水除湿，并解除热毒。梅师方都只用这一味药来治疗下部出血。何况当归还能破除宿血、滋养新血。从药名的含义来看，血就应当有所归附，这样就不会妄行而溢出了。心气不足，出现吐血、鼻出血的，用泻心汤主治。泻心汤方：黄连、黄芩（各一两），大黄（二两）。以上三味药。加水三升。煎煮取一升。一次服尽。〔衍义〕心属火，主掌血脉。所谓心气不足，并不是心火不足，而是真阳不足。真阳不足，反而会使火热偏盛，心不能滋养血液。血因热而溢出，形成吐血、鼻出血。大黄、黄芩，《本草》记载，治疗血闭、吐血、鼻出血时可以使用它们。而伤寒医家取泻心汤的苦寒药性，来泻除心下的痞满和热邪。由此可知，这种证候是血因心热而溢出。泻去心中的热邪，血自然就会安定下来。例如用麻黄、桂枝治疗鼻出血，是因为寒邪郁滞于经脉，化热后逼迫血液而形成鼻出血。所以要发散寒邪。寒邪散去，热邪就会解除。热邪解除，血液不再受到逼迫，自然就会安定。这就是使用泻心汤，正是这个道理。至于《济众方》用大黄治疗鼻出血，又加入生地黄汁，这是治疗热邪、使血液转凉，也属于泻心汤一类的方法罢了。卷十七。呕吐、呃逆、下利病的脉象和证候，第十七。（论一篇，脉证二十七条，方剂二十三首。） 经常呕吐的患者如果有痈脓，不可只治疗呕吐。脓液排尽后呕吐自然会痊愈。〔衍义〕上卷论述肺痈的证候，必定先咳嗽，时间久了吐出像米粥一样的脓液。桔梗汤、白散都可以主治。而这里没有说明痈在什么部位。因此可以知道它不是肺痈。医经说：热邪聚集在胃的入口而不能运行，胃脘就会壅塞。胃脘属于阳明经。阳明经气机上逆，就会呕吐。所以脓液不会自行从咳嗽中咳出，而是随着呕吐排出。脓液也不像肺痈那样呈米粥状。它是从胃脘中出来的，由于湿邪化生而聚集郁结。如果像凝结的痰、蛤肉一样，就是说这种病不可治疗。不必专门治疗呕吐。呕吐是由于脓液瘀滞所致。脓液熏蒸胃中的谷气，所以发生呕吐。如果脓液排出，呕吐自然会痊愈。痈生在胃脘上口的，情况就是这样。如果越过中部，位于肺的下方，脓液就不会随着呕吐排出，而会从大便中排出。先呕吐，随后口渴的，这是病邪将要解除。先口渴，随后呕吐的，是水饮停留在心下。这属于有饮病的患者。经常呕吐的人本来应该口渴，如今反而不口渴，是因为心下有支饮。这属于支饮。〔衍义〕《伤寒论》说，呕吐大多有具体原因。有因热、因寒、因水、因饮而呕吐的。都属于胃腑的病。这里专门讲因水饮而呕吐的情况，分三个层次来说明。第一段，先呕吐而后口渴的，是因为水饮导致呕吐。呕吐后水饮就排除了。水饮排除，阳气就恢复，但津液还没有布散开，