呕吐哕下利病脉证第十七

译所以会口渴。虽然口渴，最终也会因为邪气去除、正气恢复而痊愈。第二段，先口渴而后呕吐的，就是前面痰饮条中所说的，用小半夏茯苓汤主治。第三段，原本口渴，如今反而不口渴，也见于痰饮条中，用小半夏茯苓汤主治。有人问：患者的脉象数，脉数表示有热，按理应当消化食物、容易进食，为什么反而呕吐呢？老师说：这是因为发了汗，使阳气微弱，膈间之气虚弱，所以脉象反而数。脉数只是客热，并不能消化食物。这是因为胃中虚寒。脉象弦，是虚证。胃气已经没有余力。早晨吃下的食物，到了晚上吐出，就会转变为胃反病。寒邪在上部，医生却反而使用了攻下法。如今脉象反而弦。所以称为虚证。〔衍义〕凡是通过脉象来察看疾病，阳气旺盛，脉就数。阴气旺盛，脉就迟。如今却说阳气微弱而脉象数，脉数而胃中又寒，这其中的道理是什么呢？这是因为脉象和病情不能一概而论。这个数脉，是药物残留的热邪侵入所致。胃中寒冷，是由于阳气不足造成的。为什么呢？中焦是阴阳交界的部位。发汗的药物必定使用辛温之品来发散。本来不应当发汗却强行发汗，就会损伤中脘的阳分，导致阳气微弱。膈间之气虚弱，药物残留的热邪，便从阴分转变而来，于是形成数脉。古人称之为客热。并不是阳气旺盛。虽然有客热，胃中的阳气却不足，所以说是胃中虚寒。医生反而用寒凉药物攻泻它，又损伤了阴分中的阳气。所以脉象变得弦。上下两部的阳气都不足。即使到了日暮、阴气运行的时段，阳气也不能进入下部。于是食物糟粕不能向下输送，大肠、小肠也不能传送排出。食物也不能安定在胃中，必然会吐出来。所以说胃气已经没有余力，早晨吃进去的食物，到了晚上就会吐出来。寸口脉微而数。脉微表示气不足。气不足，营气就虚弱。营气虚弱，血液就不足。血液不足，胸中就会寒冷。〔衍义〕这一条只叙述脉象而不叙述证候，为什么呢？上一条把数脉解释为客热。这一条却只说气血虚，又是为什么呢？这也是承接上一条来说的。上一条说因为发汗、攻下过度，才导致脉证变成这样。这一条说由于上焦营卫不足，同样会导致反胃的证候。所以不再重复叙述。只说明脉象的基本状态。阳脉搏动而强健，阴脉安静而收敛，阴阳两者协调融合，不刚硬，也不柔弱，不快，也不迟缓。如今脉象微而数，脉微就是阳气失去的表现。数脉是阴气受损的表现。哪里只是客热而已呢？胸中，是营气和卫气汇聚的地方。营气和卫气虚弱，不能充养胸中，所以胸中寒冷。营气和卫气，出入于脏腑之间，健旺地运行周身。它们本来由饮食所化生，又负责消化饮食。没有饮食，营气和卫气就不能充实。没有营气和卫气，饮食也不能被消化。因此胸中寒冷的人，也必然会导致胃不能容纳饮食。王冰解释《内经》说：食物吃进去又反吐出来，这是胃中没有火气。虽然称作寒，也应当从正气不足来论治。所谓正气，是阴阳的精华，不偏寒，也不偏热，是冲和纯粹的。不应当把它当作寒证，而与寒邪一同治疗。如果用温热药来治疗寒证，不但反而会助长客热，还会进一步耗损正气，损伤阳气。所谓客热，不只是上一条所说的药物残留之热，即使是五脏厥逆的阳火，乘机侵袭、克制中焦脾土的，也都足以成为侵入中焦的客热。何况客热多半还由七情郁结、发作而造成呢？肥甘厚味所造成的变化，也都足以形成客热。怎么还能再用温热药物去治疗它呢？唉，世人治疗这种病，不是用丁香、附子，就是用生姜、桂枝。哪里知道正气究竟怎样才能恢复呢？趺阳脉浮而涩。脉浮表示虚，脉涩表示脾受到损伤。脾受损，就不能消磨、运化食物。早晨吃下的食物，到了晚上吐出，晚上吃下的食物，到了早晨吐出。停留一夜的食物不能消化。这叫作胃反。脉象紧而涩，这种病难以治疗。〔衍义〕趺阳，是胃经脉气经过的部位。所以诊察胃脉，必定在这里进行。脾和胃以膜相连，都属于土。土有阴阳之分。胃属于阳土，脾属于阴土。阳气主司气。它主司活动。阴主司血。它主司安静。现在说脾受伤后不能消磨食物。为什么呢？这是阴阳相互作为本体和作用的道理。阳气参与阴的作用，阴就能够活动而不会凝结。阴参与阳的作用，阳就能够固守而不会浮散。这样，脾气能够活动，脉就不会涩滞。胃气能够固守，脉就不会浮。如果脉浮，就是胃气虚弱。这样谷物就不能腐熟。如果脉涩，就是脾血受伤。这样谷物就不能消磨。所以，早晨阳气当令时吃进去的食物，到了傍晚阴气运行时反而排出。傍晚阴气当令时吃进去的食物，到了阳气当令时也会排出。这是因为阴阳两方面都虚弱，不能相互配合。食物也就不能转运输送到大肠和小肠。河间说：趺阳脉紧，是难以治疗的表现。这是胃的上脘部位血液亏损，因而连同膈间都涩滞不利。食物不能咽下。脾统摄血液。血液亏损，连同大肠、小肠也都枯燥。食物的糟粕不能消化。食物虽然进入胃中，也一定会反而排出。病人想要呕吐时，不能用泻下法治疗。〔衍义〕想要呕吐，是因为邪气在阳分。如果反而使用泻下法，不只是违背了治疗阳分邪气的原则，还会反过来损伤本来没有过错的阴分。难道只是导致胃气上逆而已吗？它所造成的危害，哪里说得尽呢？出现呃逆而且腹部胀满，观察患者的前部和后部，就能知道哪个部位不通利。使它通利，病就会痊愈。〔补注〕所谓呃逆，是指没有东西出来而只有声音的情况。腹部胀满属于实证。邪实就会使气向上逆行而发生呃逆。所以一定要仔细审察它的证候。观察前部和后部，判断应当使哪个部位通利。这样胀满消失，呃逆自然就会停止。呕吐而胸部胀满的，用茱萸汤主治。茱萸汤方：吴茱萸（一升，洗净），人参（三两），生姜（六两），大枣（十二枚）。以上四味药，用水五升，煎煮取三升。温热服用一升。每天服用三次。〔衍义〕《伤寒论》中用这个方子治疗吃谷物就想呕吐的阳明证。这是因为中焦反而有寒。吴茱萸能够治疗内寒，使上逆之气下降。人参补益阳气。大枣能够缓和脾气。生姜能够发越、通行胃气。并且能够疏散上逆之气，止住呕吐。上逆之气下降，胃中的阳气就能运行，腹痛也就消失了。这是脾脏阴气旺盛，向上侵扰胃气，以及肾、肝下焦的寒气，向上逆行到中焦而导致的病证。就用这个方子来治疗。如果病不在中焦，而是相应脏腑长久有寒，就用适合该脏腑的药物来化解。例如厥阴病见手足厥冷，脉象细弱得几乎要断绝，而体内又有长久的寒邪，就是在当归四逆汤中加吴茱萸、生姜来治疗。干呕，吐出涎沫，并且头痛的，用茱萸汤主治。〔衍义〕这种证候属于《伤寒论》中的厥阴证。成无己注解说，干呕、吐涎沫，就是里寒的表现。至于头痛，是寒气向上攻冲所致。用这个方子温暖里部、驱散寒邪。至于上一条所说的呕吐而腹部胀满，虽然病情不同，所用药物却相同。大概都是厥阴之邪乘犯脾土所致。呕吐而肠鸣，心下痞闷的，用半夏泻心汤主治。半夏泻心汤方：半夏（半升），黄连（一两），人参（三两），干姜、甘草（各三两），黄芩（三两），大枣（十二枚）。以上七味药，用水六升，煎煮取三升。温热服用一升。每天服用三次。

译〔衍义〕《伤寒论》说：呕吐而心下痞的，有的属于半表半里，也有的属于里证。属于半表半里的，属于里证而用泻心汤治疗的，就用十枣汤、大柴胡汤。如果心下痞，腹中鸣响，又有水气运行不利，就用生姜泻心汤治疗。如果下利而谷物完整不化，就用甘草泻心汤治疗。治疗痞证而见恶寒、汗出的，使用附子。关脉以上部位的脉浮，使用大黄。心下痞也不只是用泻心汤治疗。有的采用解表法。有的采用和里法。有的用催吐法，有的用泻下法。有的调理虚弱的气。要根据适宜的情况施治。从今天来看，这种证候是由于阴阳不能分化，阻塞而不通，停留结聚在心下而形成痞证。于是胃中空虚，外来的邪气向上逆行就成为呕吐，向下行走就成为肠鸣。所以用这个汤剂来分调阴阳，使水气上升、火气下降，停留的邪气得以排除，虚弱的得以充实。成无己注说：这个方中的黄连、黄芩苦寒，能够入心，用来使阳下降、阴上升。半夏、干姜辛热，用来运行气机，分开阴气，使阳气运行。甘草、人参、大枣甘温，用来补益中焦，使阴阳相互交合，使上下通畅。干呕而腹泻的，用黄芩加半夏生姜汤主治。黄芩加半夏生姜汤方：黄芩（三两），甘草、芍药（各二两），半夏（半升），生姜（三两），大枣（十二枚）。以上六味药，用水六升，煎煮取三升。温热服用一升。每天服用三次。〔衍义〕《伤寒论》说：太阳与少阳合病，出现自行腹泻，如果又呕吐，就用黄芩加半夏生姜汤主治。成无己注说：太阳与阳明合病，出现自行腹泻，是因为病在表，应当用葛根汤发汗。阳明与少阳合病，出现自行腹泻，是因为病在里，可以用承气汤泻下。太阳与少阳合病，属于半表半里，就用这个汤调和、疏解。论述此方药物的主治时，就说黄芩味苦，芍药味酸，用来收敛肠胃之气。甘草、大枣味甘，用来补益肠胃的虚弱。半夏、生姜用来疏散上逆之气。凡是呕吐，谷物不能下咽的，用小半夏汤主治。〔衍义〕呕吐而谷物不能下咽的，有寒证，也有热证，不能一概而论。属于热证的，王冰所说的“谷物不能进入”，就是体内有火。这种情况既不是寒证，也不是热证，而是由于中焦停留水饮、气机结滞并向上逆行。所以用小半夏汤。呕吐而病在膈以上，后来想喝水的，病就会缓解。应当赶快给他水。想喝水的，用猪苓散主治。猪苓散方：猪苓、茯苓、白术（各等分）。以上三味药，捣成散剂。用饮料送服方寸匕。每天服用三次。〔衍义〕《伤寒论》说：太阳病，发汗以后，胃中津液干燥，想要喝水的，就少量少量地给他喝，使胃中调和，病就会痊愈。如果小便不通利，身体微热而出现消渴，不可给服猪苓汤。这是因为汗出过多，胃中已经干燥，猪苓汤又会使小便更加通利。大概呕吐和发汗一样，都会使津液随之耗散。膈以上也相当于表部。为什么所用药物却不同呢？大概是因为这两个方剂所针对的邪气都向内连及下焦，所以不用泽泻、滑石、阿胶、猪苓这些味淡的药，从膈以上的肺部渗下积聚的水饮，又防止水饮进入腹中停留。白术调和中焦，补益津液，使水液精微向全身四处布散，排除旧的水饮，生成新的津液。哪里一定要药味很多呢？只要使用得当罢了。呕吐而脉弱，小便又通利，身体有微热，如果出现厥冷，就难以治疗。用四逆汤主治。四逆汤方：附子（一枚，生用），干姜（一两半），甘草（二两，炙）。以上三味药，用水三升，煎煮取一升二合。去掉药渣。分成两次温服。体质强壮的人，可以用大附子一枚。干姜用三两。〔衍义〕谷物进入胃中，依靠阳气生长、滋养，脉道才得以运行。现在胃不能安于容纳谷物，以至于发生呕吐，所以胃气不能充养于脉中，脉就会弱。下焦虚弱。于是小便自行通利。阳气被逼迫到体表，所以身体微热。经脉虚弱，所以出现寒厥。阳气，是全身的主宰。如今内外三焦都虚寒到这种程度，确实很难治疗了。如果还有可以挽回的迹象，一定要用四逆汤来挽回阳气、驱除阴寒。呕吐而发热的，用小柴胡汤主治。〔衍义〕《伤寒论》说：有的条文见于太阳证，又有的条文见于厥阴证。小柴胡汤，本来是治疗少阳半表半里的药方。为什么太阳证、厥阴证也能用它治疗呢？大概是太阳邪气向里传变，但还没有完全进入里部，厥阴接受传入的邪气，但也还没有完全受邪，两者都处在半表半里之间。所以会呕吐而发热。病机相同，所用方剂也相同。由此说来，病处在半表半里的情况，难道只有伤寒病才有吗？所以又将它辑入《要略》。胃气反逆而呕吐的，用大半夏汤主治。大半夏汤方：半夏（二升，洗），人参（三两），白蜜（一升）。以上三味药，用水一斗二升，与蜂蜜混合，搅扬二百四十遍。煎煮取二升半。分成两次温服。〔衍义〕阳明属于燥金。与太阴的湿土相合。脏腑失去调和，湿气就会从体内聚集，形成痰和饮。燥气则从外部“款”入。形成胃脘痈。人体玄府干涸，而胃的上脘尤其燥涩。所以食物难以下咽。即使吃下去也会反吐出来。半夏能够解除湿饮的聚集结滞，分调阴阳，疏散上逆之气。人参补益正气。蜂蜜滋润燥气。用来使水液上行。《内经》说：清理上部，补益下部，治疗时应采用缓和的方法。水的性质是向下流动。所以要用升扬的方法使它缓缓运行。再以蜂蜜辅助，润泽上脘的燥气。吃下食物后立即呕吐的，用大黄甘草汤主治。大黄甘草汤方：大黄（四两），甘草（一两）。以上两味药，用水三升，煎煮取一升。分成两次温服。论说：胃气产生热，胃中阳气就会断绝。大概胃气过强，就会同脾的阴气相隔绝。阴阳隔绝，就没有转运的机能。所以食物一进入就会吐出来。用大黄泻去大热，甘草调和中焦罢了。王宇泰先生说：病人想要呕吐时，不能用泻下法治疗。现在又用大黄、甘草，来治疗吃下食物后立即呕吐，这是什么道理呢？回答说，想要呕吐的，病在上部，因势使它向上吐出就可以了。如果反而使它向下，就必然会使气机受压阻塞、郁闷紊乱，病情更加严重。所以禁用泻下法。如果已经吐了，却呕吐不止，气机只有上升而没有下降，就应当逆其上逆之势加以折制，引导气机向下运行。没有比大黄更迅速有效的药物了。所以采用大黄。胃气反逆而呕吐，并且口渴想喝水的，用茯苓泽泻汤主治。茯苓泽泻汤方：茯苓（半斤），泽泻（四两），白术（三两），甘草（二两），桂枝（二两），生姜（四两）。以上六味药，用水一斗，煎煮取三升。加入泽泻后再煎煮。去掉药渣，取二升半。温服八合。每天服用三次。〔衍义〕胃气反逆而呕吐，津液耗竭，所以口渴。这时想喝水来润泽身体。又没有小便不利的情况，为什么还要用这个汤呢？大概阳气断绝时，水虽然进入体内，却不能布散到脉中。怎么能够滋润体表的寒气，解除燥气郁结呢？只有茯苓味淡，能使水液向上运行；泽泻味咸，能使水液向下运行；白术、甘草味甘，调和中焦；桂枝、生姜味辛，疏通气机。用来使水液精微布散到各条经脉，开通阳气，使阴气得以保存，从而使营卫调和。

译呕吐以后口渴，想要喝水而且贪饮的，用文蛤汤主治。兼治轻微感受风邪、脉紧、头痛。文蛤汤方：文蛤（五两），麻黄、甘草、生姜（各三两），石膏（五两），杏仁（五十枚），大枣（十二枚）。以上七味药，用水六升，煎煮取二升。温服一升。出汗后病就会痊愈。〔衍义〕这个汤就是大青龙汤去掉桂枝、加入文蛤而成的。大青龙汤主治风邪和寒邪同时受到的证候，这个证候起初并没有外邪，为什么也要使用它呢？天地间的气，以及人从饮食中得到的气，虽然来源各不相同，合起来总不外乎风、寒、湿、热之气的变化。足太阳膀胱，本来是属寒水的经脉。起初因为胃中有热而呕吐，因呕吐耗尽了津液，于是口渴而想喝水。饮水过多，水气就会在体内凝聚。其中的寒气又在体表相应，于是腠理闭塞。所以用文蛤来疏散水饮和寒气，麻黄、杏仁开通腠理，使肺气通利。甘草、生姜、大枣使营卫运行，石膏解除肌表内外郁结的热邪。又说它兼治轻微风邪、脉紧、头痛，这是为什么呢？大概是风热沿着膀胱经，向上进入头顶，遮蔽了清阳之气，所以形成头痛。肾中的邪气也随之泛溢，所以主治的证候相同。干呕而气逆，吐出涎沫，用半夏干姜散主治。半夏干姜散方：半夏、干姜（等分）。以上两味药捣成散剂。取方寸匕，用浆水一升半，煎煮取七合。一次服下。〔衍义〕干呕、吐涎沫，是由于外来的邪气逆犯肺脏。肺主收敛、牵引，津液不能布散，于是聚集成涎沫。用半夏、干姜的辛热之性，温暖中焦，燥化湿气。浆水性寒，能够收敛并使涎沫运行，使上逆之气向下，病自然就会痊愈。病人胸中好像喘息却又不是喘息，好像呕吐却又不是呕吐，好像呃逆却又不是呃逆，心中烦乱不安，感到无可奈何的，用生姜半夏汤主治。生姜半夏汤方：生姜汁（一升），半夏（半升）。以上两味药，用水三升。煎煮半夏取二升。加入生姜汁。再煎煮取一升半。稍稍放凉。分成四次服用。白天服三次，夜间服一次。呕吐停止后就停服。〔衍义〕阳气从胸中接受气，布散气息而形成呼吸。胸腔中央是心、肺所属的部位，是清气运行的通道。阴邪闭塞在那里，就会阻碍呼吸的往来，使气息时而急促，时而搏动，时而上逆。表现得好像喘、呕吐和呃逆。而且心是神明所居之处。水饮聚集，停留成为痰，神明就不得安宁。所以心中彻底烦乱不安，感到无可奈何。用半夏的辛温之性燥化湿饮，用生姜的辛热之性散寒、折制上逆之气。这样阳气就能布散，气机就能调和，这种病也就可以痊愈了。○按：这个方子与小半夏汤相同。但取法和用意略有不同。小半夏汤宣通阳明之气，使其向上升达。所以以半夏为君药。以生姜为佐药。半夏汤疏通阳明经脉。所以以姜汁为君药。以半夏为佐药。取它能够运行于经络的作用，所以采用姜汁。干呕、呃逆，如果手足厥冷，用橘皮汤主治。橘皮汤方：橘皮（四两），生姜（半斤）。以上两味药，用水七升，煎煮取三升。温服一升。药液一咽下去病就会痊愈。呃逆气逆的，用橘皮竹茹汤主治。橘皮竹茹汤方：橘皮（二升），竹茹（二升），大枣（三十枚），生姜（半斤），甘草（五两），人参（一两）。以上六味药，用水一斗，煎煮取三升。温服一升。每天服用三次。〔衍义〕中焦，就是脾胃。脾土虚弱，下面的木气就能乘犯它。谷物之气也因此不能宣通。于是转变为呃逆气逆。用橘皮调理中焦之气，使其升降恢复正常。人参、甘草，补益脾土的不足。生姜、大枣，宣发谷气。进一步疏散上逆之气。竹茹的药性属凉。它具有金的正性。用它来降泄胆木的风热罢了。六腑之气在体外断绝的情况，会出现手脚冰冷。气向上冲，双脚蜷缩。五脏之气在体内断绝的情况，会出现下利不止。下利严重时，手脚会麻木不仁。〔衍义〕六腑主管体表，属阳。五脏主管体内，属阴。阳气属于卫气。阴气属于营气。六腑之气断绝，卫气首先不能在体表运行。所以手脚会寒冷。阳气主上升，在呼吸中表现为呼气。体外的卫气断绝，气就向上 ಹೊರ出。出去后不能返回，下部的气也就断绝了。下部的气断绝，筋脉就会拘急。所以双脚会蜷曲收缩。五脏之气断绝，营气首先不能在体内运行。阴气便会离散。大便属于阴。所以会下利不止。严重时，血会向外离散。所以手脚会麻木不仁。下利而脉象沉弦的，是下坠重滞。脉象大的，表示下利还没有停止。脉象微弱而数的，表示下利将要自行停止。即使发热，也不会死亡。〔衍义〕张仲景《伤寒论》在厥阴证的注释中说：沉脉表示病在里。弦脉表示拘急。里气不足，主见下坠重滞。脉象大，表示病情在进展。表示下利尚未停止。脉象弱而数的，表示邪气微弱而阳气正在恢复。表示下利将要自行停止。即使发热，也是由于阳气胜过阴气。并不是邪气逆乱。成无己的注释就是这样说的。然而，虚弱的阴气抵挡不住回升的阳气。发热很严重的，也必然要加以治疗。只不过不会死亡罢了。恐怕也不宜使用大热之药。《内经》说：下利而发热的，会死亡。虽然如此，也不只是厥阴证如此。少阴证下利时也是这样。《伤寒论》说，脉紧而下利时，脉象突然变得微弱，手脚温暖，下利会自行痊愈。又说，下利而手脚不逆冷，反而发热的，不会死亡。这些都是论述少阴下利的情况。并不是说积滞所致的下利。积滞所致的下利，通常多有发热。如果又发热，就必然难以治疗。下利而手脚厥冷，脉象不能察见的，用艾灸治疗也不能使手脚温暖。如果脉象不能恢复，反而出现轻微气喘，就会死亡。少阴脉弱于趺阳脉，是顺证。〔衍义〕手足是各条阳经的根本。也是十二经脉所由发起的地方。医论说：脉是血液汇聚的府库。气负责温煦它。血负责滋润它。所以，气主管脉的搏动和停息。血充养脉的形体。血不会自行到达，必定要靠气来运行输送。气就是阳。也就是火。如果阴寒之气旺盛，阳火之气就会衰弱。阳气不能布散并贯通经脉。津液也不能运行。于是聚积而形成下利。所以脉象消失，手脚也寒冷。如果残余的阳气仍然根基于体内，还没有在脏腑中耗尽，就可以用艾灸接引这孤独潜藏的火气。使它布散于经脉。手脚转暖，就可以存活。如果阳气已经在脏中断绝，呼吸的气息已经停止，仍用艾灸治疗，无根的阳气 反而会随着艾火向上炎腾，奔迫而成为气喘，阳气也随之脱失。所以会死亡。至于趺阳胃脉，属土。少阴肾脉，属水。所谓“负”，就是相克。如果少阴脉受到趺阳脉的克制，说明后天之阳仍然存在，阴寒之气还可以挽回。仲景说，下利而脉象不能显现的，属于少阴证。应当灸少阴穴。这里虽然没有说明施灸的部位，但它属于厥阴证的内容。就一定应当灸厥阴的穴位。下利而有轻微发热、口渴，脉象微弱的，会自行痊愈。

译〔衍义〕这一条也属于厥阴证。从上面所说的发热下利来看，两者表面相同而实质不同。脉象微弱而数，是阳气恢复、阳气胜出的表现。只是说不会死亡罢了。这里的脉只是微弱，这是阴气退却、阳气恢复。在表表现为轻微发热，在里表现为口渴。终究不同于发热很重、热势更盛的情况。所以说会自行痊愈。虽然如此，诊察疾病在于辨析极其细微的差别。不只是发热有轻重之分，口渴也不能用同一种情况来一概而论。例如少阴伤寒经过五六天，自行下利而口渴，小便清白的，是肾虚。这是因为体内引水自救。疾病的变化端绪，哪里能用一句话说尽呢？下利而脉象数，有轻微发热并出汗，会自行痊愈。假如脉象紧，表示病邪尚未解除。〔衍义〕在厥阴证中，注家说下利属于阴证。脉象数属于阳病。阴病出现阳脉，就有生机。有轻微发热并出汗，说明阴气已经能够通行。虽然如此，本书中也自有阴阳退却与复盛的道理。为什么呢？《内经》说：厥阴的下方，其中以少阴为中见；厥阴是指：两种阴气交会至尽，阳气才会恢复。阴是它的根本，阳是它的标表。顺从根本，就表现为寒；顺从标表，就表现为热。所以厥阴证不按照标或本来治疗，而是依据中见之气来治疗。这种下利，是根本的阴寒过盛所致。轻微发热，是标表的阳火恢复。阳气恢复后，体内的阴邪 就会随之向体表转移，表现为发热、出汗而消散。阴邪消散，标与本就调和了。不经治疗也会自行痊愈。假如脉象紧，表示寒邪占优势，所以病邪尚未解除。下利而脉象数、口渴的，会自行痊愈。假如仍然没有痊愈，大便中必定会排出脓血。这是因为体内有热。〔衍义〕仲景在少阴证中所说的下利并排出脓血，都属于虚寒证。用桃花汤作为主方治疗。有留滞聚积的，就用针刺治疗。那么，厥阴证排出脓血又是为什么呢？大概是因为脉象数并且体内有热。少阴证用桃花汤为主方的情况，脉象一定不会数。这里的数脉并不是原先就有热。起初是阴气旺盛，后来阳气恢复并胜过了阴气。所以脉象变数。脉象数而口渴，会自行痊愈。这是因为阳气恢复，可以退除阴寒。如果仍然没有痊愈，就是阳气复起过度，更加胜过了阴气。阳热驱逐阴邪，所以排出脓血。这不同于上面所说的轻微发热而口渴。脉象微弱的，脉弱就表示热势不重。热势不重，就不能进一步胜过阴气。只是同阴气相和而已。脉象数而下利又不停止，所以形成热邪与下利相合的病势。下利而脉象反而弦，发热并且全身出汗的，会自行痊愈。〔衍义〕这种脉象起初并不弦，后来才变弦。所以说脉象反而弦。弦脉，必定是轻浮而虚弱的。这是春季的脉象。说明少阳之气已经开始升发。阳气长久以来被阴寒之气覆盖。阳气下陷，水液聚积而形成下利。一旦得到升发，就会攻逐阴邪，随之向体表转移，通过发汗而使其消散。所以下利会自行痊愈。这与上面所说的脉象数、轻微发热、出汗不同。但都是邪从体表解除这一道理。下利而有气的，应当利小便。〔衍义〕下利而有气的，是气与邪一起向下运行。这是由于气不能运化，以致水和谷物不能分开，一同聚于下焦而形成下利。然而，阴气先得到疏通，阳气就会运行。阳气运行，水和谷物就能分开，下利也就停止了。下利而寸脉反而浮数，尺中脉自然涩滞的，大便中必定会排出脓血。〔衍义〕《伤寒论》厥阴篇中说，这种证候：寸部用来诊察阳气。尺部用来诊察阴气。阳属于气。阴属于血。下利本来属于阴寒之病。脉象应当沉。现在寸脉反而浮而数。这是阳气在上部旺盛，而下部不能与阴气相和。这里的阴就是血。血不能与气相和，就不能滋养经脉，也不能藏于肝中，于是散入肠胃。所以尺脉涩滞。血积聚就成为脓。应当用通利的方法使其排出。下利而排出未消化的谷物，不可以攻治体表。如果发汗，必然会导致胀满。〔衍义〕成无己注释说，下利，属于胃虚。胃是津液汇聚的府库。发汗会损失津液。所以胃会更加虚弱，必然出现胀满。本来就是如此。为什么仲景不在阳明、太阳病中叙述，却在厥阴证中叙述呢？其中大概是有道理的。排出未消化的谷物，不就是飧泄吗？《内经》说：清阳之气在下，就会发生飧泄。清阳之气，就是苍天之气，由肝木所生。少阳主管生发之气。它的气应当向上升发。如果反而进入下部，谷气就会升运不起来。所以食物一进入就完整地排出。清阳之气下陷，就是少阳伏藏在厥阴之中。现在不从厥阴中升起少阳之气，反而去攻伐无辜的体表，强行发散胃中谷气所化的津液，所以使胃更加虚弱而出现胀满。〔补辩〕厥阴下利，与通常的下利有区别。为什么称为厥阴呢？因为邪气传入了厥阴经。为什么传入此经会出现下利？因为厥阴经虽然不属于脏，却是从里部运行的，所以厥阴证必然会下利。厥阴下利，有本经所表现的证候。为什么不在太阳、阳明病中叙述呢？例如，太阳、阳明两经也会出现下利。这属于热邪与下利相合。所以才有应当先救治里证的说法。何先生也忽略了这一点。下利而脉象沉迟，患者面色略微发红，身体有轻微发热，下利而排出未消化的谷物，必然会先出现郁冒，出汗后病就会解除。患者必然会有轻微的厥冷。之所以这样，是因为阳气浮越在面部，下部虚弱的缘故。〔衍义〕成无己注说：下利而排出未消化的谷物，脉象沉而迟，说明里有寒邪。面色略微发红，身体有轻微发热，说明表邪尚未解除。患者由于下部虚弱，逐渐出现厥冷。表邪将要解除。将要出汗的时候，由于里气先已虚弱，必然先出现郁冒，然后出汗而病解。依我看来，仲景叙述六经的形证，从来没有不是由表入里的。难道仅凭身体有轻微发热，就能说表邪尚未解除吗？怎么知道不是因为邪气已经进入厥阴呢？厥阴之气化为里寒，使阳气闭拒在体外，于是形成这种情况。里寒就会下利并排出未消化的谷物。必然会有轻微厥冷。阳气被阻隔在体外，所以身体有轻微发热。阳气被阻隔在上部，所以面色发红。所以说这是面部阳气浮越而下部虚弱。所谓下部虚弱，就是下部没有阳气。然而阳气正要恢复，必然会深入体内与阴气相争。阴气虽然不能抵挡排斥它，却仍会四散奔走，使阳气向外发散，而阳气不能宣通。于是热气郁滞，神志昏乱。所以形成郁冒。郁冒之后，阳气就胜过阴气。阴气于是向外排出而成为汗。下利之后脉象消失，手脚厥冷，但脉象有时会恢复，手脚温暖的，可以存活。脉象不能恢复的，就会死亡。〔衍义〕这也属于厥阴证。脉是诊察气血状态的依据。下利而脉象消失，不只是没有阳气，也已经没有阴气。气血是用来养神的。气血已经亡失。它的脉象也会断绝。但有时还会再恢复。手脚温暖，由此可见气血只是暂时停滞罢了。所以还能存活。如果脉象不能恢复，就是气血已经亡失。所以会死亡。所谓能够存活，并不是不经治疗就会自行活下来。而是要救助其气血，使下利停止。例如前面所说的脉象消失而厥冷，用艾灸治疗，也是经过治疗才得以存活。又如少阴证下利而排出未消化的谷物，手脚厥冷，脉象微弱，似乎将要断绝，用通脉四逆汤治疗。下利停止而脉象仍未出现，就加人参以补益正气，用来救助亡失的血。疾病虽有两经的区别，但厥冷而无脉这一点是相同的。这种证候下利已经停止，手脚温暖，脉象恢复，才可以治疗。下利而腹部胀满，身体又疼痛的，应先温暖里部，然后再攻治体表。温里宜用四逆汤。攻表宜用桂枝汤。

译〔衍义〕这出自厥阴证的论述。大概是因为体内有虚寒，所以出现下利、腹部胀满。表邪尚未解除，所以身体疼痛。由于下利是病情的重点，所以先治疗里部，然后再治疗体表。如《伤寒论》所说，太阳证，如果医生误用下法，随后出现下利、排出未消化谷物以及身体疼痛，应当先用四逆汤治疗里证。大便自行恢复正常，然后再用桂枝汤救治表证。就是这个意思。下利而三部脉都平和，按压时心下部位坚硬的，应当赶快攻下。宜用大承气汤。〔衍义〕《伤寒论》说：“坚”就是坚硬。注释说：下利时脉象应当微弱。现在脉象反而和缓有力，这是体内有实邪。下利而三部脉都平和。这里的“平”不是平和的意思。而是气向下泄漏了。或者有宿食以及寒热之邪结聚在中焦。所以出现坚硬，是因为邪气严重。宜用大承气汤攻下。下利而脉象迟滑的，是实证。下利将要停止。应当赶快攻下。宜用大承气汤。〔行义〕成无己注说：脉象迟，是因食用了干燥的食物而形成的。脉象滑，是谷气充实。脾胃不能消化水谷，因而导致下利，用大承气汤去除宿食，下利自然就会停止。下利而脉象反而滑的，应当有需要排除的实邪。攻下后才会痊愈。宜用大承气汤。〔衍义〕下利属于虚证。脉滑属于实证。下利而反而出现滑脉的，应当有实邪需要排除。上一章说这是因为内有实邪，阻碍经气运行。所以脉兼有迟象。这里是滑脉推动而将要排出的表现。所以只见滑脉。然而这些都属于有形的实证。所以都用大承气汤攻下。下利已经痊愈，到了相同的年月日时又复发，是因为病邪没有完全除尽。应当攻下。宜用大承气汤。〔衍义〕因感受四时之气而形成积聚的，必然会有相应的脏腑将它蓄积起来。下利这种病已经出现，但积邪没有除尽。由于尚未到相应的时令，所以感受其气的脏腑之气不旺盛。因此积邪潜伏而不发动。再次遇到相应的时令，它就会乘脏气旺盛而发动。一发动，下利就会自行发生。肠胃中的病邪积聚没有除尽，所以应当攻下。下利而出现谵语的，是体内有燥屎。以小承气汤为主方治疗。〔衍义〕《伤寒论》说：凡是谵语、燥屎，都属于阳明证。这里却单独列在厥阴病中。成无己注说，谵语、燥屎属于胃实。下利属于肠虚。为什么不说明它属于厥阴的原因呢？我曾考察过，阳明证没有下利的论述。只有与少阳合并发病时才有下利。这是因为少阳木气克制脾土而发生下利。如果自行发生下利，就是阳气陷落下行，必然会死。然而，就伤寒而言，阳明没有下利，是因为阳明是两阳合并而光明的经，属于热。它的手经又属于燥金。经脉的作用在于收合。因此燥热容易使腑气闭结。津液也容易耗竭。如果又遇到邪热进入腑中，热势严重就会出现谵语，燥结严重就会形成粪便秘结。所以阳明证没有下利这种病变。如今下利大多出现在厥阴，这是两阴交会并走到尽头后又重新上升的极端变化。如果邪热传入阴经，阴气屈曲而不能伸展，邪气就随着阴气下行，于是形成下利。所以，下利证大多属于少阴和厥阴。这是因为阳明的燥金使肝木受到屈制，不能上升，于是形成厥阴下利的证候。厥阴之气走到尽头而转为上升，又是由于苍天之气清澈纯净，清气贵在向上发越。《内经》说，清气在下，就会出现完谷不化的泄泻。这是从伤寒邪热传变的角度来说的。阳明没有下利证。如果按照经气所归属的情况来说，那么阳明病出现下利的情况也就很多了。阳明与太阴互为表里。都属于湿。经书说：湿气过盛就会发生濡泄。阳明又属于燥金。一个是脏，一个是腑，两者也常常交替出现盛衰。太阴之气偏盛，就会使内外都湿。所以身体沉重而发生泄泻。阳明之气偏盛，就会使燥热郁积得很重。也应当会有燥屎。不必等到邪热从外传入之后才出现这种情况。所以应当使用下法。难道只有伤寒病才是这样吗？下利并且排出脓血的，用桃花汤主治。桃花汤方：赤石脂一斤，分作两半，一半筛成末，一半锉碎；干姜一两；粳米一升。以上三味药，用水七升，煮到米熟，去掉药渣。纳入一方寸匕。每天服三次。服一次就会痊愈。止住后就不要再服。〔衍义〕这是少阴证。少阴属于肾水。肾中有寒，水气就会旺盛。水气与血相互搏结，渗入肠道之间，积久之后就会腐化，于是形成带脓的粪便。成无己注：下焦不能约束，里部有寒。使用赤石脂一寸匕。每天服三次。服一次就会痊愈。随即停止服用。赤石脂味涩，可以固摄肠胃的虚脱。干姜能够驱散寒邪。粳米能够补益胃气。不过，赤石脂用于血证就调治血，用于水证就调治水，用于脱证就固摄，用于涩滞就使其运行。由此可知它能使凝滞之物运行。《本草》用它治疗难产，以及胎衣不能排出。干姜不只是驱散寒邪，还能够助益寒气并止血。如果想让各种药物进入肠胃，就一定要由粳米引导它们。虽然如此，也有不能使用固涩法的情况。例如说，排出脓血便的，可以使用通利法。所谓通利，难道不就是使气血运行吗？然而，气血想要运行的，就不能用温法。用了温法，就不能使其运行。这两种情况实际上是相互矛盾的。仲景把这两种情况分别举出。后人不可不仔细审察。如果按照成无己的注解，阳明病下利而排出脓血，是热邪相合所致。难道阴经的病变就全都属于脏寒，而不会有邪热蓄积在其中的情况吗？病邪彼此相乘，不能用一句话概括清楚。仲景不过是相互举例说明，以等待后人根据具体情况辨析并处治罢了。热性下利并伴有里急后重的，用白头翁汤主治。白头翁汤方：白头翁二两，黄连、黄柏、秦皮各三两。以上四味药，用水七升，煮取三升药液。去掉药渣。温服一升。如果没有痊愈，就再服一次。〔衍义〕这也是厥阴证中的一种。成无己注：热邪会损伤气。气虚就不能顺利运行，于是出现里急后重。下焦虚弱，就用苦味来使它坚固。虽然如此，里急后重不能一概而论。前面一条说，有下利而脉沉弦的，会出现里急后重。这是因为气虚而有寒，不能向上升举。然而也有热邪损伤气机，使气机停滞闭塞的情况。有血虚的情况，也有血液涩滞的情况。肛门疼痛也是这样。不只是气虚不能升举这一种原因。大多都是燥气在外郁结、束缚收敛所导致的。刘河间说，下利是由于 燥气郁结在肠胃之外，湿气聚集在肠胃之内。他又说，血液运行，粪便自然就会停止下泄。气机运行，里急后重就会消除。要解除燥气郁结，必须分辨寒热的轻重程度。热势较轻，就用辛温药来运行气机。热势较重，就用苦寒药来治疗热邪。张子和作歌说：不要专门治风，不要专门治燥。把火邪治好，风邪和燥邪就会消除。血虚就补血。血液涩滞就使它运行。血液调和，气机就会和顺。气机和顺，郁结就会解除。用苦寒药来治疗燥邪。难道只是使下焦的虚弱得到坚固吗？《金匮要略》对于下利这一证候，偏偏大量引用《伤寒论》中少阴、厥阴的两篇论述。然而它的论述中又先指出属于哪一经。如今却删去了经脉以及各部所患病证的原因。大概是认为伤寒病有传变的缘故，杂病则不必追问是否发生了传变，只需根据发病的部位来说明病因罢了。产后下利而虚弱到了极点，也使用白头翁汤，由此就可以概略看出这一点了。下利之后反而更加烦闷，按压心下部位感觉柔软的，属于虚烦。用栀子豉汤主治。栀子豉汤方：栀子十四枚，炒；香豉四合，用绵包裹。以上二味药，用水四升，先煮栀子，取药液二升半。再放入香豉。煮取一升半。去掉药渣。分成两次服用。先服用一次。如果吐出东西，就停止服用。

译《伤寒论》说：太阳病，使用药物攻下之后出现虚烦的，仍然记载在太阳证中。这里一定是自行发生下利和虚烦，不是由于其他原因。所以注家把它记载在厥阴证中。虽然涉及两经的不同，然而热邪会乘虚侵入并停留。病变表现为烦闷，这一点是相同的。都使用栀子豉汤的苦味药，使停留在体内的热邪从呕吐中排出。下利而排出未消化的谷物，里有寒而外有热，出汗而四肢厥冷的，用通脉四逆汤主治。通脉四逆汤方：甘草二两，干姜三两，附子一枚，生用；葱白四茎。以上四味药，用水三升，煮取一升二合。去掉药渣。分成两次温服。〔衍义〕里有寒而外有热，是阳气被阻隔在外。阳气不能在内部调和，所以出现下利、排出未消化谷物。阴气不能在外部调和，所以身体发热。一般来说，汗出于阴，阳气调和，热就会解除。这里是由于阴阳相互阻隔。所以热邪不去，阳气反而更加虚弱。阳气不能布达于手足，厥冷不止的就会死。发热而汗出不止的也会死。这两种证候兼而有之。之所以还可以救治，是因为厥冷还没有发展到阳气断绝，汗出还没有发展到阴气脱失。这样一来，解释就清楚，理论也明白了。不过还有一点可以说明。附子的热性，走窜而不停留，能够通行经脉，从里部到达表部，一直到达手足。汗止之后就用它来治疗厥冷。干姜的热性，停留而不走窜，在内固守腑脏，能够消化谷物，滋养正气，温补中气，从而调和阴阳，解除阴阳相互拒斥阻隔的状态。又调节这两味药一走一停的作用，使它们的功用配合得当。下利而肺部疼痛的，用紫参汤主治。紫参汤方：紫参半斤，甘草三两。以上二味药，用水五升，先煮紫参，取药液二升。再放入甘草。煮取一升半。分成三次温服。〔衍义〕下利，是肠胃的病。那么为什么又说是肺病呢？这是因为大肠与肺相合。大体说来，肠中有积聚，肺气就不能运行。肺中有积聚，大肠也不能固摄。这两方面相互影响而形成病变。大肠有病，气机壅塞于肺，就会疼痛。肺中有积聚，也会疼痛。凡是疼痛，都必须采用通利的方法。紫参，《本草》说它主治心腹中的积聚，治疗肠胃中的热积。可以使九窍通利。可以使大小肠通利。驱除陈旧积滞，疏通壅塞的通道。用甘草辅助，调和其中和外部的气机。气机通畅，病就会痊愈。积滞消除，下利就会停止。注家说，这不是仲景的方剂。因为紫参不是仲景经常使用的药物。气利，用诃黎勒散主治。诃黎勒方：诃黎勒十枚，煨制。以上一味药，制成散剂。用粥饮调和后，一次服下。〔衍义〕治病有轻重之分。前面所说的气利，只是使小便通利，这里则是使大便通利。大概是气机郁结的部位，阴阳各不相同。这里只举出这两种情况作为例子。六经都可能因气机结滞而形成下利。只是各经都有阴阳的不同。诃黎勒既能通利，也有收涩作用。通利可以使涎液下行，消除停留的食物，破除结聚的气机，收涩可以固摄肠道的脱失。再用粥饮辅助，引导药力进入肠胃。还可以补益虚弱。卷十八 疮痈、肠痈、浸淫病的脉证及其治疗，第十八。（论一首，脉证三条，方五首） 各种浮而数的脉，本应发热，却反而阵阵怕冷、恶寒。如果有疼痛的部位，就应当是痈将要发作。〔补注〕疾病将要发作时，脉象一定会先显露征兆。浮数脉，属于阳，也表示热。浮脉与数脉同时出现，就是阳中之阳。按理说这种热必定会完全显露在体表。可是反而阵阵怕冷、恶寒。证候为什么反而不相应呢？必定是血液有凝滞。气机不能向外越出。正如经书所说，营气不能顺行，逆行于肌肉纹理之中，于是就会生出痈肿。阳气有余，营气不能运行，于是发作成为痈，就是这个道理。何况身体已经有疼痛的部位呢？脉象显露在外，属于阳。将要发作而出现疼痛，也属于阳。所以说应当是痈。老师说：各种痈肿，想要知道其中有没有脓，可以用手覆盖在肿胀处，感觉发热的，就是有脓。感觉不热的，就是没有脓。〔补注〕邪气侵入经络，血液必然会变得涩滞。血液涩滞，卫气就会归聚到那里。不能往返流通。于是寒邪郁积，就会转化为热。热邪过盛，肌肉就会腐化而形成脓。想要知道是否已经成脓，可以用手覆盖在肿胀处，发热就说明脓已经透出。否则就说明还没有成脓。老师之所以教人这样辨知，大概是因为已经成脓的，希望它溃破；尚未成脓的，就托举它使其发起。肠痈这种病，身体皮肤粗糙干燥，如同甲片交错，腹部皮肤绷急，按压却是柔软的，看起来像肿胀的样子。腹中没有积聚，身体也没有发热，脉却是数脉。这是肠内有痈脓。用薏苡附子败酱散主治。薏苡附子败酱散方：薏苡仁十分，附子二分，败酱五分。以上三味药，捣成末。取一方寸匕，用水二升一次服下。小盒饭下（原文如此，语义不明）。〔补注〕血积聚在体内，然后外在皮肤就会粗糙干燥，像甲片交错。这是经书所说的情况。肠痈为什么也会这样呢？痈形成在内部，血液涩滞而不能流通。正因为不能流通，气机也就停滞了。于是使腹部皮肤看起来像肿胀一样。按压仍然是柔软的。虽然病变在肠胃之间，但终究不是腹中有积聚。体表没有发热却出现数脉的，由此可知，痈脓是在里面形成的。然而大肠与肺互为表里。腑的病变有时会向上移入脏，这实在是令人担忧的。所以采用能够保肺并向下运行的药物，使病邪不再向上侵犯。附子辛温，能够走窜发散，用来驱除结滞。败酱味苦性寒，用来祛除毒邪并排出脓液。务必要使脓液化为水，仍然从水道排出。这样既能使血分的病变解除，气机也会随之通畅。这难道不是很神妙吗？所谓肠痈，小腹肿胀痞满，按压就疼痛，如同淋证的疼痛。小便自行通畅正常。时时发热，自行出汗，又怕冷。脉象迟而紧的，说明脓还没有形成，可以用下法。应当会排出血。脉象洪而数的，说明脓已经形成，不能使用下法。用大黄牡丹汤主治。大黄牡丹汤方：大黄四两，牡丹皮一两，桃仁五十个，瓜子半升，芒硝三合。以上五味药，用水六升，煮取一升药液。去掉药渣。加入芒硝。再煎煮至沸腾。一次服下。有脓就应当从下部排出。如果没有脓，就应当排出血。〔补注〕肠痈而小腹不能按压，是阳邪在下部结聚，使这个部位受到牵引。按压时疼痛如同淋证，这是对疼痛形状的描述。也是病情发展所必然出现的。血分有病而气分没有病，所以小便自然通调。然而阳邪已经旺盛，卫气于是虚弱，于是发热、出汗而怕冷。痈证就是这样。治疗这种病，必须以脓是否形成作为区别。想要知道这一点的方法，除了察看脉象，没有别的途径。脉象迟而紧，就知道脓还没有成熟。这是因为血瘀积在里面。不要让它形成脓。应当及早使用下法。这难道不是应当用桃仁承气汤吗？脉象如果洪而数，就说明痈脓已经形成。哪里还有瘀血可以攻下呢？这时必须用大黄、丹皮来清除热邪、排出脓液。这是根据病势所必然要使用的。然而《内经》说：肠痈这种病，不能受到惊吓。受到惊吓，肠道就会断裂而死。所以患有这种病的人，无论坐、卧、转身还是侧身，都应当缓慢从容。少量饮用稀粥。不要失于调养，这样才好。有人问：寸口脉微而涩，按常理应当是失血。如果出了汗，假如不出汗，又该怎么说呢？回答说：如果身体有疮，又受到刀斧创伤，就是因为失血。