腹满寒疝宿食病脉证治第十

译肚脐位于属阴的部位。脐周环绕着疼痛，必然是有某种[缺字]而不能通畅。何况瘦弱的人，本来荣气就不足呢？或者是风邪，或者是寒邪，都有可能侵袭人体。风寒一旦侵入，阳气就必然不旺盛。阳气既然不旺盛，又靠什么来消化腐熟水谷呢？治疗这种情况，必定要用辛温的药味，振奋阳气，驱散邪气。这样或许就可以痊愈。却反而用寒凉药攻下。那么邪气必然不会顺服而去。这就像太阳病反而使用下法一样，邪气就会向上冲逆。医经称之为气向上冲到胸中。这是邪气在大肠。如果不向上冲逆，那么邪气仍然停留在胃中。医经又说，客邪之气向上逆行，就会导致心下痞满。患有腹部胀满，发热十天，脉象浮而数，饮食和平常一样，用浓朴七物汤主治。浓朴七物汤方：浓朴（半斤）、甘草（三两）、大黄（三两）、枳实（五枚）。桂枝（二两）、生姜（五两）、大枣（十枚）。以上七味药，用水一斗，煮取四升药液。温服八合，每天服三次。如果呕吐，加半夏五合。如果下利，就去掉大黄。如果寒邪较重，就把生姜增加到半斤。这是里证和表证同时存在的证候。腹部胀满却还能正常饮食，也有热邪消化水谷的意思。发热，脉浮而数，这是表邪和正气都旺盛的时候。所以用小承气汤治疗里证。用桂枝汤去掉芍药来解除表证。使表里两方面都得到解除，病邪就会像冰块消融一样完全消散。这就是大柴胡汤的治法意义。因为表证表现为太阳病，所以只使用桂枝罢了。腹中的寒气，会使腹中雷鸣，并有剧烈疼痛。胸胁部气机逆乱而胀满，并且呕吐。用附子粳米汤主治。附子粳米汤方：附子（一枚，炮制）、粳米（半升）、半夏（半升）、甘草（一两）、大枣（十枚）。以上五味药，用水八升，煮到米熟、药汤煮成。去掉药渣。温服一升。每天服三次。嘉言说：腹中的阴寒之气，急迫地向上冲击胸胁，直到胃部，使呕吐和气逆更加严重。不久胃气就会空虚，邪气便没有任何阻隔，彻底侵入阳位，病情就危险了。这正是消除祸患的关键时机。其中最重要的全在于保全胃气。趁邪气刚开始侵犯胃部，病人还能够进食，采用附子粳米汤的治法，使胃得到温暖和充养。胃气温暖而充足，脾胃之土气就厚实，邪气也难以上越。胸胁间逆乱胀满的浊阴之气，受到温暖后就不敢再停留，必然会重新从下窍排出。这样就会通畅开阔，不留余邪。这就是挽救危急、扶助倾危的关键手段。我按：人的生存，全是依靠阳气罢了。阳气产生于下焦，在中焦充盛，并在上焦会聚。怎么还能再让寒邪乘虚侵入呢？这样阴阳就能够贯通，清气和浊气也能分开，上下也因此各安其位。由此清气向上升，就不会下陷。浊气向下降，也不会上逆僭越。假如腹中有寒，进入体内的水谷就不能化生，承接它们的功能也不能产生。又怎么能够使生化和制约关系不发生错乱，使六腑五脏彼此安和呢？于是就会出现腹中雷鸣，出现剧烈疼痛，以及胸胁之间气机逆乱胀满，最终必然导致呕吐不止。没有别的原因，就是地气中的寒邪造成的。试观察气候寒冷的时候，在天时上就表现为严寒，在国家政事上就表现为战争和刑罚。这距离生机消失也就不远了吧。所以圣人用附子回阳汤，阳气恢复，寒气就会消退。用半夏来消散胀满。胀满消散了，呕吐也就停止了。如果说到养护胃气，还有什么比粳米更合适呢？要安和脾气，还有什么比甘味更合适呢？这里说的是疼痛由寒邪引起。凡是寒证，没有不以虚为根本的。疼痛而且大便不通的，用浓朴三物汤主治。浓朴三物汤方：浓朴（八两）、大黄（四两）、枳实（五枚）。以上三味药，用水一斗二升，先煎其中两味药，煎取五升药液，再放入大黄，煎取三升。温服一升。以大便通利为限度。这里又说的是疼痛的实证。所谓闭，是气已经滞塞了。也就是堵塞不通。医经说：用通法治疗闭塞，说的就是这种情况。因此用小承气汤使它通畅。于是把它改名为三物汤，大概是因为小承气汤以大黄为主药，而且大黄的用量多一倍。三物汤则以浓朴为主药，而且浓朴的用量多一倍。由此可以知道承气汤药力的运行，主要作用在中焦和下焦。三物汤药力的运行，是因为它所治疗的闭塞在中焦和上焦。由此推演，可以获得无穷的启发和领悟。按压心下感到胀满疼痛的，这是实证。应当用下法治疗。适合用大柴胡汤。大柴胡汤方：柴胡（半斤）、半夏（半斤，洗）、黄芩、芍药（各三两）。生姜（五两）、枳实（四枚，炙）、大枣（十二枚）、大黄（二两）。以上八味药，用水一斗二升，煎取六升。去掉药渣。再煎。温服一升。每天服三次。所谓心下，就是胸部。既胀满又疼痛，难道不属于有形的实邪吗？所以说是实证。实证就应当攻下去。然而为什么要选用大柴胡汤呢？柴胡，是解表药。如果没有外邪，就没有必要表里同治。之所以必定要用这个方剂，正是因为实证必然表现为胀满，按压时必然疼痛，以至于内部发热，津液耗损，元气下陷，这是形势所必然导致的。所以仲景以柴胡升举清阳为主要治法。并且使胀满消散。柴胡可以退热，芍药可以收敛阴液，大黄可以攻下结滞，各自都有不同的治疗作用。同时配用生姜和大枣，以补益脾胃津液。其中取法的意义难道还浅薄吗？腹部胀满一直不减，即使有所减轻，程度也轻微得不足以称说。应当使用下法。适合用大承气汤。大承气汤方：大黄（四两，酒洗）、浓朴（半斤，去皮，炙）、枳实（五枚，炙）、芒硝（三合）。以上四味药，用水一斗，先煎其中两味药，煎取五升药液，去掉药渣，放入大黄，煎取二升。去掉药渣，放入芒硝，再放到火上，稍微煮一两沸。分成温热的两次服用。大便通下后，剩下的药就不要再服了。大承气汤，是峻下药。对于伤寒邪气进入腑中的情况，总是要谨慎戒备使用。怎么能因为有宿食，就仓促使用它呢？观察上面所说的腹满不减，以及即使减轻也不足以称说这两句话，我知道必然要使用下法。即使用大柴胡汤之类的方剂，腹满也没有稍微减轻，就必须用峻下法。不能犹豫观望，白白耗损胃中津液。心胸之中有大寒，疼痛而呕吐，不能饮食，腹中有寒，寒气向上冲动，使皮肤隆起，显现出像有头和脚的形状，上下都疼痛，不能让人触碰靠近。用大建中汤主治。大建中汤方：蜀椒（二合）、干姜（四两）、人参（二两）。以上三味药，用水四升，煎取二升。去掉药渣，加入胶饴一升。用小火煎取一升半。分成温热的两次服用。大约经过一顿饭的时间，可以饮用二升粥。之后再服药。一天之内应当吃稀粥。要温热地服用。上焦和中焦之所以会受到寒邪侵袭，都是因为中气一向虚弱。虚弱就会使阳气不能布散，所积聚的就成为寒饮。冲击人体的是寒气。湿邪所造成的只有影象而没有形质。所以形成寒邪导致的疼痛。因此取用辛热的药物来驱散邪气，用甘温的药味来培补脾土。这样，中焦即使已经败坏，也能重新建立起来。所以把它命名为大建中。胁下偏于一侧疼痛，并且发热，脉象紧而弦，这是寒证。应当用温热药配合下法治疗。适合用大黄附子汤。大黄附子汤方：大黄（三两）、附子（三枚，炮制）、细辛（二两）。

译以上三味药，用水五升，煎取二升。分成温热的三次服用。如果是体格强健的人，煎取二升半。分成温热的三次服用。服药后，等走四五里路的时间，再服下一次。这是寒邪在中焦、下焦的证候。胁下属于厥阴经的部位。在这里出现偏侧疼痛，必然是有所积聚。积聚发展到发热，可知它确实属于实证。再看它的脉象，不是滑数，而是紧弦。确实是阴脉。果然是阴邪结聚在属阴的部位。而且紧脉主痛，所以本来就是因寒而痛。弦脉主实，也说明是因寒而形成实证。如果不用下法，实邪就不会去除。如果不用温法，寒邪就不能解除。然而肝和肾的治疗原则相同。厥阴的实证，是由于少阴的寒邪而形成实证。假如不大量使用附子的热性，难道可以单独使用大黄的寒性吗？方中加入细辛，是为了疏通少阴经的经气。这是因为寒邪在内形成实证，把阳气逼迫到外面。有时里边有寒邪，表面又有热象，这两方面都不能轻易确定。仲景在附子泻心汤中，既使用了三黄，又使用了附子，是因为畏寒、汗出，说明阳气的虚弱表现在体外。大黄附子汤则是针对，阴气的结聚深藏在体内。那么，痞证使用三黄，本来就是正面针对病证的治法。偏侧疼痛使用大黄，难道不就是从相反方面入手的治法吗？合起来观察这些内容，就知道其中自有至深的道理。寒气逆乱而厥冷，用赤丸主治。赤丸方：乌头（二两，炮制）、茯苓（四两）、细辛（一两，《千金》作人参）、半夏（四两，洗）。以上四味药研成末。加入朱砂，以使药丸呈红色。用炼制过的蜂蜜制成丸。丸药大小如麻子。饭前用酒送服三丸。白天服两次，夜间服一次。如果没有感觉到药效，就稍微增加药量，以感觉到药效为限度。寒气逆乱而厥冷，由下焦向上传递。这显然是心火已经衰弱，肾中的真阳也不足。所以发生向上逆冲，兼有水邪泛滥、凌犯心火的意思。造成的危害不小。何况阴寒之气还乘虚上犯，浊阴之流动成为祸患。因此要用极其辛热猛烈的力量，才有弥补天缺、沐浴太阳般挽救危局的力量。同时还要摄纳水气，疏通阳气，驱散阴气，不敢稍有迟疑。然而仍然担心寒邪逆乱特别严重，又用朱砂的赤色，可以镇摄心火。朱砂性属沉重，可以使浊阴下沉。所以命名为赤丸。大概是因为要防止水寒之邪欺凌火气。腹部疼痛，脉象弦而紧，弦脉说明卫气运行不畅，也就是厌恶热气，紧脉则表示不想进食。邪气和正气相互搏斗，就成为寒疝。寒疝会绕着肚脐疼痛。如果病势发作，就会自行出汗。手脚厥冷。如果脉象沉而紧，用大乌头煎主治。大乌头煎方：乌头（大者五枚，熬制，去皮，不切碎）。以上一味药，用水三升，煎取一升。去掉药渣。加入蜂蜜二升。煎到水气全部蒸发，取二升药液。体格强健的人服七合，体质虚弱的人服五合。如果病情没有痊愈，第二天再服。一天之内不可以服两次。寒邪侵入得已经很深了，于是阳气〔原文疑有缺字〕，因而产生疼痛。阴气在体内凝聚。没有冲和调畅的状态。使负责卫护体表的阳气不够稳固，也不能耐受寒冷。脏腑内部既然虚弱，就不想进食。这样一来，邪气和正气两者都不能调和。它们搏结在肚脐旁边，便形成了疝气。所积聚的病邪既然已经很久。一旦受到触动。就会再次发作。然而一定会出现自汗，这是为什么呢？伤寒病邪侵入卫气。就不能出汗。这是说邪气从体外侵入。遮蔽了卫气。如果寒邪是在腹中的。那么它自然会使阳气不能固护于体表。又一定会出现手足厥冷，这是为什么呢？寒邪侵入阴分。就一定会导致四肢厥冷。这是说阴气深入体内。阻遏了阳气。何况疼痛还连带环绕着肚脐。脾主管四肢。而先天真阳已经大为衰弱了。如果不使用大热而药力强劲的药物。凭什么建立驱除寒邪的功效呢？于是想到天下最为温热而雄猛的药物。没有比乌头更强的了。更是非多用它不可。用蜂蜜来辅助它。药性温热就一定容易燥烈。用蜂蜜增加它的润性。寒疝。腹中疼痛。以及胁部疼痛、腹中拘急的。用当归生姜羊肉汤主治。当归生姜羊肉汤方：当归（三两）、生姜（五两）、羊肉（一斤）。以上三味药。用水八升。煎煮后取三升。温热时服用七合。每天服三次。如果寒邪较重。加生姜至一斤。如果疼痛较多并且呕吐。加橘皮二两。白术一两。加生姜时。也加水五升。煎煮后取三升二合服用。〔补注〕疝气主要是寒气侵入体内。腹部和胁部。没有说一定在左边还是右边。所以只说冲脉是不对的。为什么呢？冲脉是肝的“幕”。只说冲脉。难道疝气一定偏在左边，而不属于右边吗？所以不分别指出它在左边还是右边。这就是概括地说。于是用当归来疏通血脉。用生姜来发散邪气。用羊肉来补益中焦。凡有发作，屡次试用都屡次见效。也已经神妙之极了。寒疝，腹中疼痛。四肢逆冷。手足麻木不仁。如果身体疼痛。艾灸、针刺以及各种药物都不能治愈。应当用抵当乌头桂枝汤主治。抵当乌头桂枝汤方：用乌头一味。用蜂蜜二斤。煎煮至蜂蜜减去一半。去掉药渣。用桂枝汤五合调和服用。得到一升药液以后。开始先服二合。如果没有感觉。就服三合。如果又没有感觉。再增加到五合。有感觉的人会呈现出像醉酒一样的状态。能够呕吐的，便说明药力已经对症。〔补注〕寒气不是乌头不能治疗。这个方子完全用蜂蜜熬制。熬成以后就是膏剂了。又用桂枝汤调和服用的原因。正是因为桂枝主治手足。何况蜂蜜味甘，正可以扶助脾气。蜂蜜与桂枝相配。又取得了建中之意吗？由于出现逆冷、麻木不仁、身体疼痛。以及各种治疗都无效的情况。似乎都是中焦疲惫所造成的。他的脉象数而紧。又呈现弦脉。形状像弓弦一样。按压时脉象不移动。脉象数而弦的。应当泻下其中的寒邪。脉象紧、大而迟的。心下必定坚硬。脉象大而紧的。是阳气之中兼有阴邪。可以用泻下法治疗。〔补注〕既然称为疝气。那么所谓寒疝，只是寒气凝聚而不能化解。并不是真的有积滞停留在其中。虽然寒气已经凝聚。那么血液也必然滞涩。遇热就会流通。遇寒就一定会结聚。这是常理。假如因为寒邪而形成了积聚。按照治法就不能不把它除去。又从哪里知道这一点呢？所以圣人反复通过脉象来说明。脉是血气汇聚的地方。其中有虚证，也有实证。大概一定会在脉象上显现出来。所以脉数而紧，后来呈现出弦脉的形状。直到按压时脉象也不移动。它属于寒证。就不能说是虚证了。数脉属阳。弦脉属阴。紧脉而且迟脉，也属阴。大脉属阳。大脉既然属阳。紧脉又属阴。疝气正是阴脉与病证相合。却又兼见阳脉。这必定是有停滞。所以说可以用泻下法。然而所要泻下的是什么呢？回答说：泻下其中的寒邪。回答说：阳气之中有阴邪。这已经显出辨证施治的关键了。这不就是用温药泻下的意思吗？有人问道：人患有宿食停留。怎样辨别它呢？老师说：寸口脉浮而大。按下去反而涩。尺中脉也微弱而涩。因此知道有宿食。用大承气汤主治。〔补注〕寸口。就是气口。宿食停滞。关脉和寸脉浮大而有力。这是不必说的。如果按下去反而涩。就知道中焦有所损伤。阻碍、抑制了中焦之气。使它不能宣通运行。于是使尺中脉也变得微弱而涩。所停滞的食物。原本已经积滞得深重。假如不大力泻下。

译所造成的损伤不也会很多吗？然而我考察《伤寒论》中泻下的病例。使用大承气汤。若不是经过验证，我不敢贸然使用。尤其把不可轻易攻下作为警戒。怎么到了宿食这一证，反而更加毫无顾忌了呢？大概是因为既然没有外感病邪。就不会导致结胸、痞痛等变证，这一点是可以知道的。而且有厌恶进食、大便不通的表现。或者有腹中实满等里证，这一点也可以知道。又有什么顾忌而不这样做呢？脉数而滑，是实证。这就是有宿食。用泻下法就会痊愈。适宜用大承气汤。〔补注〕数脉表示病在腑。食物积聚在胃中而化热。所以脉象显得数。于是使各部脉象都明显呈现有余的征象。又兼见滑脉。如果不赶紧泻下。它化热而耗伤津液，将会达到什么程度呢？出现下利。不想进食的。是因为有宿食。应当泻下它。适宜用大承气汤。〔补注〕不想进食。是说饮食所伤而厌恶进食。脾土受到损伤，不能正常运化。难道还能谋求除去旧病而产生新病吗？大概是说患病还没有多久。却频繁地从旁边泄泻。虽然下利，但积聚还没有消除。如果是在长期下利以后。中焦脾胃已经败坏。以至于不能进食。即使想用温补法。恐怕也难以挽救。怎么反而可以使用承气汤呢？读者应当在“下利、不欲食”这句话上仔细体会。这样才知道下利是由于宿食。不想进食也只是因为宿食。宿食停留在上脘。应当用催吐法使它吐出。适宜用瓜蒂散。瓜蒂散方：瓜蒂（一分，熬至黄色），赤小豆（一分，煮）。以上两味药。分别捣碎、过筛制成散剂。再混合使用。取一钱匕。用香豉一合。用熟汤七合。煮成稀粥。去掉药渣。取汁液调和后温服。一次服下。如果不呕吐。就一点一点地增加药量。呕吐得痛快了才停止。各种失血和虚弱的人。不可给他们服用。〔补注〕既然说是宿食。就决不可能还在上脘。既然不在上脘。为什么还要使用催吐法呢？现在说它在上脘。又说是宿食。那么其中必定有痰所挟带的食物。不能使它向下运行。就会出现喘和胸腹胀满。不可能全部同时表现出来。所以一经催吐，痰和食物就一同吐出来了。脉象紧，像绳索转动一样没有定常。是因为有宿食。〔补注〕紧脉达到像绳索转动一样没有定常。这是胃气将要断绝的征象。也已经很危险了。又或者是寒冷的食物停留不化。于是使胃气不能再向上宣发。脉紧，头痛。这是风寒。腹中有宿食，不能消化。〔补注〕饮食所伤不会头痛。现在却头痛。所以知道可能是风邪，也可能是寒邪。于是脉浮紧，又是寒邪所致的脉象。如果只是紧脉而不浮。就知道腹中有停滞。即使兼有外邪。因为没有出现浮脉。治疗的人必须知道这是内伤兼外感。用药自然要有分寸。而且不急于使用泻下法，这一点也很清楚了。卷十一。五脏风寒积聚病脉证治第十一。（论二篇，脉证十七条，方三首。） 肺中风的人。口燥而气喘。身体活动时感到沉重。头部昏冒，并且肿胀。〔衍义〕肺。属于手太阴燥金。与足太阴同属湿化。在内主司声音。在外与皮毛相合。属于上焦的阴部。运行营气和卫气。在五行的生克关系中。畏惧火来克制木。如今是风邪侵入其中。风邪。在内与肝木之气相应。得到火气后，反过来欺侮它所不能胜过的金。然而木的子气。就是火。火气一定会随着木气而到来。风能够胜过湿邪。热能够使津液干燥。所以形成口燥。风和火都属阳。这两者相合。就会使人摇动不安。风火之邪动于肺。就会使肺所化生的湿液干燥。使声音受到鼓动。呼气容易出来，吸气却困难。因而出现喘息鸣响。风火之邪动于营卫。就会鼓动经脉、络脉和肌肉。于是身体转动不利，并出现肿胀。虽然如此。这只是风邪侵入肺脏。使肺失去正常运用功能的一种证候罢了。至于《内经》所论述的肺中风。多汗、怕冷、面色白，时常咳嗽，白天减轻，傍晚加重。这是进一步叙述邪气在肺、形成这种病状的情形。各自确立一个道理，作为示例罢了。这样以后，人们可以由此类推。都可以得到相应的认识。无论病在脏腑、所在部位，还是在经络。凡是所见到的疾病。都不必担心诊察不够全面。其余各脏也都是这样。肺中寒邪。吐出浑浊的鼻涕。〔衍义〕肺。属于阴。却处在阳部。所以称为阴中的阳。称它为娇脏。既怕热，又怕寒。过度受热，就会损伤它所禀受的阴气。过度受寒，就会损伤它所属部位的阳气。肺是传达、传递的官。布散气，并使津液化生。运行到身体内外各处。阳气受伤，气就会耗损。阴气受伤，津液就会衰少。如今寒邪侵入其中。气和津液就蓄积在胸中。从而形成浑浊的水饮。水饮从口中化为唾液而吐出。蓄积在经脉中。就形成浑浊的鼻涕。从鼻孔流出。因为鼻子是肺脏呼吸的门户。肺是主死的脏器。浮取时脉象虚。按下去弱软，像葱叶一样。沉取时没有根，便是死证。〔衍义〕肺属金，主秋。应当在四十五天以后。阴气稍微上升。阳气稍微下降的时候。《内经》论述平和脉象说：脉气到来时轻虚而浮。来时急促，去时舒散。又说：脉象微弱而带有毛脉之象，同时有胃气。又说：脉气轻柔而连续。像榆树叶飘落时的样子。它阴阳之气微微升降的形象就是这样。又说：死脉就是出现真正的肺脉。脉象大而虚。像羽毛落在人皮肤上的感觉。又说：脉气到来时像漂浮的物体。像风吹动羽毛。又说：只有毛脉之象而没有胃气。这就是阳气不能下降。阴气不能上升。盛大的阳气本应转变为阴气，却没有转变。既不能收敛。又不和缓。只有浮脉。可以知道这是将要死亡了。这是由于火克制金，阴气亡失。《内经》说这种情况不超过三天就会死亡。正与这里所说的相同。因为阴是阳的根本。浮脉也有阴气存在。沉脉也有阴气存在。根部强壮，枝叶才会茂盛。论述平和脉象，只说贵在轻虚而浮。并不是完全没有沉脉。只是无论浮取还是沉取，都只承受三粒豆子的重量罢了。不希望它像石头那样沉重。如今浮取时脉象虚。按下去又弱软得像葱叶一样。哪里还会有三粒豆子那么大的力量呢？越地的医者说：肝与肺的脉象有生、熟、浮、沉的不同。生脉浮，熟脉沉。生脉沉，熟脉浮。大概是阳气发展到极点就生出阴气。阴气发展到极点就生出阳气。这又开始说明体与用之气在这两个脏中的情况。所以这两个脏的形态也与此相应。因为肺处在阳部。所以形体轻而浮。主司气，以此体现阳性。阳气发展到极点就转变为阴。所以用收敛来体现阴性。肝处在阴部。所以形体重而沉。藏血，以此体现阴性。阴气发展到极点就转变为阳。所以用升发来体现阳性。浮沉正是这个道理。五脏的阴阳。各自都具备体和用。不可不仔细考察。肝中风的人。头和眼睛〔原文缺字〕。两胁疼痛。行走时常常弯腰。使人嗜好甘味。〔衍义〕五气在天上表现为风。在地上表现为木。在脏腑中表现为肝。与筋相合。肝所主的筋和经脉。都从足大趾的末端开始。经过大腿内侧。向上沿着两胁。从胸中出来。到达头顶。如今被风邪侵入，就会动摇。在上部的就表现为头和眼睛〔原文缺字〕。风邪太盛就会亢盛。亢盛就会造成损害。有承接制约它的力量，才会受到控制。兼有金的形体。于是血液和津液都衰少了。经络全都因收敛而拘急紧束。所以两胁疼痛。不能俯身和仰身。弯着腰行走。经书说：肝苦于拘急。拘急时应当吃甘味来缓解它。所以使人嗜好甘味。至于《内经》所说的肝中风症状。多汗，怕风。容易悲伤。面色青苍。咽喉干燥。容易发怒。有时厌恶女子。这又是把肝脏的体和用一并说明了。肝中寒的人。两臂不能抬起。舌根干燥。喜欢长长地叹气。胸中疼痛。不能翻身侧卧。进食就呕吐，并且出汗。（《千金》说：有时会出盗汗，咳嗽，进食后呕吐食物的汁液。）