消渴小便不利淋病脉证治第十三

译脉数就是有热。所谓大便坚硬，是水液和谷物虽然进入体内，却不能化生为津液，中焦于是干燥。坚就是干燥。正如《内经》所说的，味道过于苦，脾气就不能得到濡养，胃气就会变得浓厚。中焦的热邪很盛，火的性质急迫而迅速，水液和谷物不能停留，便向下进入膀胱，水液随小便排出。体内于是干燥而又发热，这就形成消渴。近世称为消中。男子患消渴，小便反而很多，饮水一斗，小便也有一斗，用肾气丸主治（药方见《妇人杂病》篇中）。〔衍义〕医家说：女子属于阴。纵欲过度就会产生内热、惑蛊一类的疾病。仲景唯独说到男子，或许也是这个意思。肾主管水，也主管志。肾藏精，以发挥生化作用。如果沉溺女色而丧失志意，就会无节制地耗泄精气。火势就会不断炽盛。肾所主管的水和所藏的精就所剩无几了。水已经所剩无几，怎么能够抵御相火呢？精气所剩无几，怎么能够承载君火呢？君火、相火这两种火怎么能不炽盛，从而形成内热、惑蛊一类的疾病呢？两种火炽盛，肺金就会受到损伤。肺金受到损伤，气就会干燥，津液就会枯竭。内外腠理因此干涩，使人想要饮水。而且肾是胃的关口，能够通调水道。肺有病，水液就不能重新向上归聚、向下输送。肾有病，就不能再发挥关口的作用。也不能调节布散水液和精气到五脏。难道不会饮水一斗、排出小便一斗吗？使用八味药来补益肾中精气，从根本上疏散病邪。不必回避桂枝、附子的温热之性，因为若不是辛味药，就不能打开腠理，使五脏的精气输送到肾，并使其生化作用向四方布散，以滋润干燥。我常常遗憾古今论述消渴的人，大多只是罗列它的症状，有的没有说明症状产生的原因，有的虽然指出了端倪，却没有说明根源。仲景因为当时遗失了第六卷关于六气的详细论述，所以只就金气来说明病变，没有涉及火气。只有张子和论述君火、相火，可以补充仲景论述中没有完备的地方。相火游行于五脏之间，火的作用在于推动运行。这种推动运行如果协调，就能帮助本脏发挥生化作用。这种推动运行如果不协调，就会造成很大的危害。妄动的火势一旦旺盛，必然会挟带本脏之气一同升起。当时脏气的情况，有虚有实，有阴有阳，有的主气，有的主血，有升、有降、有浮、有沉，各有各的体和用。因此治疗火邪时，一定要先审察脏气的情况。虚就补益它，实就泻除它。在阳分，就调理它的气；在阴分，就调理它的血。本应上升却反而下降的，一定要提升它。本应下降却反而上升的，一定要抑制它。还必须兼顾五行中金、木、水、火、土各自的性质。据此进行治疗，使其不发生阻隔格拒的弊病。这样火气就有归宿而安定了。肾气丸中有桂枝和附子。用它治疗消渴，恐怕会有水气尚未生成而火气反而更盛的弊病。这是没有想到《内经》王氏注的说法。火从肾中产生，这就是龙火。应当用火来驱逐火，这样火就会熄灭。如果用水来治疗，火反而会更加炽盛。如此说来，桂枝、附子也可以用来顺从病势治疗了。脉浮，小便不利，有微热和消渴，适宜通利小便、发汗。主治用五苓散。〔衍义〕《伤寒论》说，太阳病，发汗以后，出了很多汗，胃中津液干枯，烦躁而不能入睡，想要饮水，就少量少量地给他喝，使胃气调和就会痊愈。如果脉浮，小便不利，有微热和消渴，用五苓散主治。注释说：如果脉浮，说明表证还没有解除。饮水很多而小便很少，称为消渴。里热很盛，就是实证。有微热和消渴，说明热邪还没有形成实证。这是上焦干燥。用这味药可以生成津液，调和表里。口渴想喝水，水一进入就呕吐，称为水逆。用五苓散主治。（药方见上文。） 〔衍义〕《伤寒论》说，太阳中风，发热，六七天仍不退，因而烦躁，兼有表证和里证，口渴想喝水，水一进入就吐出，称为水逆。注释说：六七天发热仍不退。烦躁，是因为邪气在表。邪气在体表。口渴，想要喝水。这是邪气传入里部。里部的热很重。就能消化水饮。水一进入就不会吐出来。里部的热较轻。就不能消化水饮。水饮停留积聚，不能消散。所以喝下去就吐出来。用这味药调和表里。使停留的水饮消散。口渴，想喝水而不能停止的。用文蛤散主治。文蛤散的方剂：文蛤五两。以上一味药。捣成散末。用五合沸水。调和后服用一方寸匕。〔衍义〕文蛤散用于治疗伤寒时用冷水浇灌，体内的热仍未退。皮肤上像粟粒一样隆起。心里想喝水。却反而不口渴的。这是治疗表部水寒的方法。现在这里没有说表证。而说饮水不能停止。属于里证的也可以使用它。为什么呢？我曾经考察过《本草》。文蛤、海蛤，能够治疗浮肿。能够疏利膀胱。促进小便排出。由此可知，体内外的水饮，都可以使用它们治疗。它们的味道咸，药性寒凉。咸、寒凉的性质本来就属于水。因此可以补益水。它的性质是滋润而向下。滋润而向下，就可以使水饮运行。结合咸、寒凉、滋润下行的性质，就可以退除火热。用于治疗热证中口渴、饮水不止的情况。这是由于肾水衰少，不能制约旺盛的火热，使其炎热燥烈而口渴。现在补益水来治疗火热。一味药同时取得两方面的功效。《内经》说：心脏把热传移给肺，传变为膈消病的，尤其适合用咸味药，因为咸味最容易进入心。淋病的症状是：小便呈粟粒状。小腹绷急不舒。疼痛牵引至脐部中央。〔衍义〕小便像粟粒一样的淋病，是由于脾胃不足。流动的浊物向下进入膀胱。而膀胱属于水。湿浊之气向下流动。这是因为土能够克制水。土气克制水气，水气就不能运行。郁滞就转化为热。热在膀胱中煎熬。浊物凝结成像粟粒一样的水液。于是膀胱的下部系带，连同尿道，都滞涩不畅。况且厥阴经脉，循行经过阴部。它主管疏通和排泄。膀胱滞涩不畅。厥阴之气也就运行不畅。因此病邪在膀胱所属部位发作。形成拘急疼痛，并牵引至脐部中央。所谓脐部中央，就是两肾之间。也是膀胱的上口。巢氏《病源》说：膀胱有热，水液排出涩滞，小便淋漓而涩。小腹拘急绷紧。疼痛牵引至脐部中央。大概就是这个原因。趺阳脉的脉象数。说明胃中有热。就会消化谷物很快，使人不断想吃东西。大便必定坚硬。小便则次数增多。〔衍义〕没有什么比火更能消耗万物。胃中有热，就会很快消化谷物。消化谷物很快，就容易饥饿。饥饿了，就会不断要求进食。食物虽然进入体内，却因为火热使玄府干燥，水液津液不能输布。反而向下进入膀胱。肠胃中的津液不能生成。所以大便坚硬。膀胱内部有热。就会损伤肾阴。阴虚，水液就不能固摄收藏。所以小便频频排出。巢氏《病源》说：肾虚，所以小便次数增多。患淋病的人不可以发汗。如果发汗，必定会出现便血。〔衍义〕所谓淋病，是膀胱和肾因热而发生的病。肾属于阴。阴血已经不足。如果再发汗，就会扰动营气。营气受到扰动，血就会外泄。小便不通畅的，是体内有水气。这个人会非常口渴。用栝蒌瞿麦丸主治。栝蒌瞿麦丸方：栝蒌根二两，茯苓三两，薯蓣三两，附子一枚（炮制），瞿麦一两。以上五味药。研成末。用炼蜜制成丸，大小如梧桐子。用饮料送服三丸。每天服三次。如果没有效果，增加到七八丸。以小便通利为标准。以腹中感到温暖作为见效的标志。

译〔衍义〕《内经》说：肺，能够通畅并调节水道，向下输送到膀胱。又说膀胱储藏津液。依靠气化作用排出津液。补益肺气，使其与膀胱相通。上部通畅，水液就能向下运行。下部阻塞，上部就会闭塞。无论是阻塞还是闭塞，即使只出现其中一种，也就是气不能气化。气不能气化，水液就不能运行而积聚。水液积聚，津液就不能生成，胃中也会干燥。所以感到非常口渴。用栝蒌根来生成津液。用薯蓣来增强肺阴。辅以茯苓来治疗水液停聚。使水液从上部向下部渗行。瞿麦能够逐去膀胱中闭塞不通、凝结停留的水液。然而要消散水液积聚所形成的寒气，还要通利并打开阴道。使上下之间相互气化。又必须以药性善于走窜的附子作为引药。服用后小便通利。以腹中感到温暖为适度。如果是水液积聚而且寒冷，才可以使用这个方剂。否则不必使用。小便不通畅。用蒲灰散主治。也可用滑石白鱼散。还可用茯苓戎盐汤。这些方剂都可以主治。蒲灰散方：蒲灰七分，滑石三分。以上两味药。捣成散末。用饮料送服一方寸匕。每天服三次。滑石白鱼散方：滑石二分，乱发二分（烧），白鱼二分。以上三味药。捣成散末。用饮料送服半钱匕。每天服三次。茯苓戎盐汤方：茯苓半斤，白术二两，戎盐一枚，大小如弹丸。以上三味药。用水四升。煎煮至剩下一半。去掉药渣。温服七合。每天服三次。〔衍义〕小便不通畅，是因为膀胱之气不能气化。气不能气化，是由于阴阳失去调和。阴阳有上下之分。下焦的阴阳，肝属于阳，肾属于阴。肾本身也有阴阳之分。左侧属于阳，右侧属于阴。膀胱也有阴阳之分。气属于阳，血属于阴。其中一方一旦失去调和，气就不能气化。从三分来看，都是膀胱的血液病变，导致涩滞不畅。从而使气不能气化，小便也不通畅。蒲灰和滑石，《本草》说它们能利小便，还能消散瘀血。蒲灰以治疗瘀血为主药，滑石以通利孔窍为辅药。乱发、滑石、白鱼，头发是血的余物，能够消散瘀血，通利关窍，使小便通畅。《本草》说它能治疗妇人小便不通畅，又能治疗妇人无故尿血。白鱼能够祛除水气，调理血脉。由此可见，这些都是治疗血病的药物。茯苓和戎盐，就是北海盐。膀胱是水液汇聚之海。二者在气的作用下相互呼应。所以咸味药能滋润并使水液下行。辅以茯苓来利小便。然而盐也能运行血分。白术也能疏利腰部与脐部之间的血液。所以也能治疗血病。这三个方剂的药力也有轻重之分。乱发的药力最重，蒲灰次之，戎盐再次之。口渴，想要喝水。口干舌燥的，用白虎加人参汤主治（方见中 中）。〔衍义〕《伤寒论》说：阳明经脉的脉象浮而紧，咽喉干燥，口苦，发热并出汗，不怕冷，反而怕热，身体沉重等症状。如果口渴想要喝水，并且口干舌燥，用白虎加人参汤主治。成氏注解说，应当用苦味药泻下。热邪停留在中焦。这就叫作干燥烦渴。凡是疾病，都有阴阳之分。热势很重而在表里之间的，就可以使用它。阳明经是水谷汇聚之海。气血都很旺盛。热邪容易归聚于此。伤寒、杂病以及饮食所产生的热，以及五种邪气相互传变，都只是停留在这里而已。脉象浮，发热，口渴，想喝水，小便不通畅的，用猪苓汤主治。猪苓汤方：猪苓（去皮）、茯苓、阿胶、滑石、泽泻，各一两。以上五味药。用水四升。先煎煮其中四味药。取煎液二升，去掉药渣。放入阿胶，使其烊化溶解。温服七合。每天服三次。〔衍义〕前一条说脉象浮、小便不通畅，有微热、消渴，用五苓散利小便并使汗出。利小便这一点与本证没有不同。为什么所用的药却不同呢？前一条是太阳证，先发汗，后来又出了大汗，胃中津液干涸，想要喝水。就少量地给他喝水，使胃中恢复调和，病就会痊愈。脉象如果浮，小便不通畅，有微热、消渴的，给他服五苓散。这却是阳明证，咽喉干燥，发热、出汗、身体沉重。泻下之后，如果脉象浮而发热，口渴，想喝水，小便不通畅，就用猪苓汤。脉象浮这一点相同。但有太阳证和阳明证的不同。发热相同。但有轻微和严重的不同。邪气进入并停留在里的情况相同。但有上焦和下焦的不同。邪气本来属于太阳证，进入并停留在上焦，所以适合通过发汗、利小便来治疗。邪气本来属于阳明证，虽然脉象浮而发热，然而已经用过泻下法，其中的热邪已经进入并停留在下焦。津液不能向下通行，于是小便不通畅。只使用茯苓、猪苓、泽泻。使因饮水过多而停留的水液渗出排泄。滑石能够通利孔窍。阿胶，成氏注解说它的功效与滑石相同。却没有考虑到这个证候。既然不能发汗，泻下又会耗损气血，就必须使用参〔原文此处字样不全〕。这是手太阴、足少阴经的药。用来补益它们的不足，帮助气化，使小便排出。必须参考这些内容来辨别。卷十四。水气病的脉象、证候，第十四。（论七首，脉证五条，方九首。） 老师说：水气病有风水，有皮水，有正水，有石水，还有黄汗。风水的脉象自然浮。外在症状是骨节疼痛，怕风。皮水的脉象也浮。外在症状是浮肿。用手按压，手指会陷入其中。不怕风。腹部像鼓一样胀大。不口渴。应当发汗。正水的脉象沉而迟。外在症状是自觉气喘。石水的脉象自然沉。外在症状是腹部胀满，但不气喘。黄汗的脉象沉而迟。身体发热，胸部胀满，四肢、头面部浮肿。长久不痊愈，必定会形成痈肿脓液。〔衍义〕所谓风水，肾本来属于水，因为风邪而使水液积聚。《内经·大奇病论》说：脉象并见浮象的，是风水。注解认为浮脉就是风水的脉象。脉浮而病位在下焦，主水邪与风邪在下部相搏，所以叫作风水。《水热穴论》说：肾属于至阴，如果逞强而过度劳累，肾就会出汗。又遇到风邪，风邪在内不能进入脏腑，在外也不能越过肌肤，便停留在玄府，运行于皮肤之内，传变为肿胀。根本在于肾。因此称为风水。《评热病论》说：肾风病，面部肿胀得很厉害，以至于说话受阻。不该针刺却施行了针刺。五天以后，邪气必定到达，到达后必定气短，并且时常发热。热从胸背向上到达头部。出汗，手部发热，口干，小便发黄，眼睛下面浮肿，腹中鸣响，身体沉重，难以翻身转侧。月经不来。烦闷不适，不能平躺。平躺就会咳嗽。因此称为风水。现在只说外在症状是骨节疼痛、怕风。没有说到浮肿〔原文此处字样不全〕。肾在体外与骨相合。水邪就会使骨发生病变。肝在体外与筋相合。风邪就会使筋脉拘束。筋脉拘束于关节。所以骨节疼痛。脉象浮而怕风的，可知其风水证在表。所谓皮水，就是皮肤浮肿〔原文“皮肤”与“肿”之间有缺漏〕。《灵枢》说：腹部胀满，是寒气停留在皮肤之间。但腹部并不坚硬。腹部胀大，全身都浮肿。皮肤厚实。按压他的腹部，按下后不会立即隆起。腹部肤色没有改变。巢氏《病源》说：至于皮水，腹部仍像原来一样胀大，而且不口渴。这与《灵枢》的说法不同。大概是因为肺主管气，以运行营卫。在体外与皮毛相合。皮毛的病变严重，肺气就会〔原文此处缺字〕郁滞。营卫就会停滞不行。然而肺气的胀满，与其他邪气造成的情况不同。气虽然化成了水，但根本上仍然轻清。所以〔原文此处缺字〕然不坚。按压时手指会陷入其中。腹部也〔原文此处缺字〕然，按下后不会立即隆起。玄府闭塞，所以不怕风。