妇人产后病脉证治第二十一

译有人问：刚生产的妇女，有三种疾病。第一种是痉病。第二种是郁冒病。第三种是大便困难。这是什么意思呢？老师说：刚生产后血液亏虚，又大量出汗，容易受到风邪侵袭，所以会患痉病。失血之后又出汗，寒邪偏多，所以会患郁冒病。津液耗失，胃中干燥，所以大便困难。〔补注〕阴与阳，本来就是相互资助的。所以说阳气能够生发，阴气能够增长。又说阳气以阴气为根。血属于阴。汗是血液的一部分。因此汗也属于阴。假如失血过多，那么汗也会减少。为什么反而容易出汗呢？因为血大虚，卫外的阳气因此不能固护体表。所以必然多汗，腠理也会疏松。腠理疏松，邪气就容易侵入。血液既不足以濡养经脉，又有风邪侵入，足以使血液干燥。所以会导致痉病。如果汗出过多，就会损伤阳气。阳气亡失后，必定会怕冷。寒邪过盛，便会使人郁冒。至于阴气已经虚弱，津液必然减少。胃中干燥结滞，大便就会变得艰难。这种情况也可能发生。然而这三种情况总的来说都是由血虚所导致的。如果不明白其中的道理，又再次使用发汗、攻下的方法，没有不因此陷入危急甚至死亡的。所以圣人先从新产妇血虚这一点立论，使后世的医者，即使医术只达到中等才能以下，也必然会从滋养阴血这一点着手。产妇出现郁冒，脉象微弱，不能进食，大便反而坚硬，只有头部出汗。之所以会这样，是因为血虚而导致四肢厥冷，厥冷就必然会出现郁冒。出现郁冒的人病势将要解除时，必定会大汗淋漓。由于血虚导致下部厥冷，孤独的阳气向上浮出，所以只有头部出汗。产妇之所以容易出汗，是因为阴血耗损而虚弱，阳气独自偏盛，所以应当出汗。这样阴阳才能恢复平衡。大便坚硬，呕吐而不能进食，以小柴胡汤主治。〔补注〕产妇的脉象和证候极度虚弱，表现出种种虚象，其中的道理是可以清楚说明的。妇女以血为主，尤其重在冲脉。冲脉，是肝的募处（原文作“幕”）。失血已经很多，邪气就特别容易乘虚侵入。邪气侵入后，必然会出现四肢逆冷、怕冷，这是由于阳气受到遏制。因此血气在体内亏虚，阴邪在体外上犯，病势骤然难以解除。而之所以难以解除，正是因为血虚，不能化生汗液，并不是再次发汗也不能解除病邪。所以要使病势解除，必定要大汗出，之后邪气才开始退去，正气才开始外达。这里说的是周身出汗。也有血虚而导致下部厥冷的情况，这时阳气孤立而没有同类相助。于是阳气上升，汗也随之而出。这样一来，汗又只能出在头部，头以下却不出汗。总的来说，都是由于血虚、阴血耗亡。阳气便独自偏盛。出汗以后，邪气退去，正气调和了。然而津液先因失血而受到损伤，又因汗出过多而再次受到损伤，大便怎么会不坚硬呢？假如大便坚硬，又有呕吐、不能进食的证候，仍然是表邪没有去除，或者是邪气侵入了血室。应当用小柴胡汤作为正治的方法。病邪解除后能够进食，过了七八天又发热，这是胃中有实邪。用大承气汤主治。〔补注〕邪气去除后，就不会再归入腑中，所以自然能够进食。七八天后又发热，显然是食物停滞在胃中。脾气虚弱，不能运化它。难道能不赶快用攻下法来救护津液吗？然而如果虚弱得很厉害，应当把汤药的剂量稍微减小。关键在于临证时斟酌处理罢了。产后腹中疼痛，用当归生姜羊肉汤主治。也治疗腹中的寒疝。还治疗虚劳不足。〔补注〕产后本来就虚弱，所以寒邪容易侵入。如今腹中是肝的募处，也是脾所统摄的部位。出现疼痛，难道不是正气虚而邪气实吗？这首汤本来是治疗寒疝的，拿它来治疗产后病，未尝不可以。即使用它来治疗虚劳，又有谁能说不适宜呢？产后腹痛，心中烦闷胀满，不能安卧，用枳实芍药散主治。枳实芍药散方：枳实（烧至黑色，不要烧得过度），芍药（等分）。以上两味药研成散剂。每次服用方寸匕。每日服三次。也治疗痈肿化脓。用麦粥送服。〔衍义〕张仲景凡是治疗腹痛，大多使用芍药。为什么呢？因为它能够治疗气血的积聚，使腑脏之气宣通运行，通畅了，疼痛就会停止。阴气散乱而形成的疼痛，就用它来收敛调理。还因为它能够治疗血痹引起的疼痛。还因为它能够缓和中焦，止住急迫的疼痛。《本草》说它主治邪气所致的腹痛。所以经常使用它。大概五气所化的邪气，没有比厥逆更严重的了。肝木的性质急躁暴烈，一旦有不平和之处，就会因屈曲不舒而发生疼痛。而且肝是贮藏血液之海，瘀血积聚，血海就不清净，肝木之气也就闭塞了。东方震卦属木，从纯阴之中产生，于是振动而起，万物发生。如果从散乱的阴气中产生，肝木根本的气就会旺盛。木性强而刚直，再遇到邪气，肝木之气就会与邪气相搏击。从这三方面来说，芍药所治疗的，都是肝木的问题。虽然说是在治疗它，同时也是在补益它。木的味道属酸，芍药也是酸味，所以说它能够补益。枳实炒成黑色，可以进入血分，破除瘀血。麦粥能够补益血脉。老师说：产妇腹痛，按常法应当使用枳实芍药散。假如服后仍不痊愈，这是腹中有干燥的瘀血附着在脐下。应当用下瘀血汤主治。也主治月经不利。下瘀血汤方：大黄（三两），桃仁（二十枚），虫（二十枚，熬制，去足）。以上三味药研成末。用炼蜜制成四丸。用酒一升，煎煮其中一丸，取八合服下。瘀血排出后，形状像猪肝。〔衍义〕血液干燥凝结并附着，如果不滋润血液、荡涤瘀滞，就不能将它去除。芍药、枳实不能治疗这种情况，必须用大黄荡涤驱逐它。桃仁能够润燥，缓和中焦，破除结块。虫药能够攻下瘀血。使用蜂蜜来补益不足，止痛并调和药性，缓和大黄药力的峻急，尤其具有润益作用。它与抵当汤属于同一类方剂，只是药力稍缓一些罢了。产后七八天，没有太阳病的证候，小腹坚硬疼痛，这是恶露没有排尽，并且没有大便。心中烦躁，发热。仔细切脉，脉象微而有力。发热更加严重。在午后申时烦躁的，不能进食。一进食就说胡话。到了夜间就会痊愈。应当用大承气汤主治。热邪在里，结滞在膀胱。〔衍义〕太阳经属于表，膀胱属于里。七八天后表证进入里，所以说没有太阳证。恶露已经被病邪郁滞，不能完全排出。邪气于是进入里，与恶露相互搏击。邪气和恶露停留在膀胱，所以小腹坚硬疼痛。下焦的热邪到了极盛，所以不大便。心中烦躁，发热。再仔细切脉，脉象微而有力。发热更加严重。午后申时烦躁。这是邪气又侵犯了胃。胃热就不能进食。食物进入后，谷气所化的热又会助长热邪。两种热邪合并，所以说胡话。到了夜间就会痊愈。这是因为产后血虚，邪气容易进入血室。邪气进入血室后，夜间就会像看见鬼一样。这里这样说，是为了说明邪气不在血室，而是在膀胱和胃。所以使用大承气汤。产后中风，断断续续数十天不能痊愈，头部微痛，怕冷，时常发热，心下痞闷，干呕。虽然已经出汗很久，阳旦汤证仍然存在。可以给服阳旦汤。（就是桂枝汤加黄芩。） 〔衍义〕伤寒病，属于太阳证，出现头痛、发热，出汗而怕风的，用桂枝汤主治。又如太阳病，八九天仍不能痊愈，表证仍然存在，应当使其发汗。这是治疗伤寒的方法。凡是产后感受风寒而出现的各种证候，都不超出这一法则。

译举出这一条，是为了说明它与上文承气汤形成表里对应的例子罢了。李东垣治疗因劳役、饮食所伤而兼有外感的病证，也称为两感。必定要顾护胃气。《大全良方》说：新产之后失去血液，津液枯竭，如果出现类似时行之气的病证，应当使其发汗，绝对不能使用麻黄。发汗时不要使汗出得过多。《活人书》论妇女各种疾病，都使用四物汤，再根据所见证候，如阳旦汤证之类，各随所感受的病邪而斟酌加减。产后中风发热，面部正红，气喘而头痛，用竹叶汤主治。竹叶汤方：竹叶（一把），葛根（三两），防风、桔梗、桂枝、人参、甘草（各一两），附子（一枚，炮制）。大枣（十五枚），生姜（五两）。以上十味药，用水一斗，煮取二升半，分三次温服。温暖地覆盖身体，使汗出。如果颈项强硬，使用大附子一枚，破碎成豆子大小，（这里应当是“加入”二字）在前面药物煎煮后，扬去浮沫。如果呕吐，加半夏半升，洗净。〔衍义〕这个证候是太阳经向上行至头部表位，太阳经的阳脉越过横膈，向上循行到面部，这是两经合病，所以会这样。竹叶汤也是由桂枝汤变化而来的方剂。张仲景凡是治疗两经合病，大多加用葛根，因为葛根是阳明经解肌的药。防风辅助桂枝，主治两经的风邪。竹叶主治气逆上冲所致的喘，桔梗辅助竹叶，使气机通利。人参也能治疗喘，甘草调和中焦。生姜、大枣使谷气运行，并使营卫得到发动。谷气运行，营卫调和，上下之气相互交济，汗出后病邪就会解除。附子恐怕是后人加进去的，只是用来治疗头项强硬罢了。如果颈项强硬，邪气在太阳经，有所禁忌，确实会使筋脉拘紧，不能屈伸。所以使用附子温通经脉，驱散寒湿，来辅助葛根。如果邪气在胸中而出现呕吐，就加半夏治疗。妇女乳汁不足，心中烦乱，呕吐气逆，需要安和中焦、补益正气，用竹皮大丸主治。竹皮大丸方：生竹茹（二分）、石膏（二分）、桂枝（一分）、甘草（七分）、白薇（一分）。以上五味药，研成细末，用枣肉和匀制成丸剂，每丸大如弹子。每次用饮料送服一丸，白天服三次，夜间服两次。有发热的，白薇加倍。烦躁气喘的，加柏实一分。〔衍义〕妇女以阴血上行化为乳汁，必定要凭借饮食所化的精微物质来生成乳汁。然而乳房位于胃的上方，也是阳明经脉所经过的部位。乳汁流失过多，阴血就会不足，胃中也更加虚弱。阴血不足，火邪就会扰动心神，使精神昏乱。胃虚就会呕吐气逆。用甘草清泻心火，安和中焦，补益正气。石膏治疗烦乱。竹皮主治呕吐气逆。桂枝能使营气通利，疏通血脉，又能宣通引导其他药物，使药力不致相互阻隔。柏实，《本草》说它主治精神恍惚、虚烦，能够安定五脏，补益正气。烦躁气喘，是心中的虚火扰动肺所致，所以用柏实来同时安定心、肺。产后腹泻，虚弱到了极点，用白头翁加甘草阿胶汤主治。白头翁加甘草阿胶汤方：白头翁（二两）、秦皮（三两）、黄连（三两）、黄柏（三两）、甘草（二两）、阿胶（二两）。以上六味药，用水七升，煮取二升半，加入阿胶，使其完全熔化，分三次温服。〔衍义〕伤寒厥阴证中，腹泻严重的，用白头翁汤。其中四味药全是苦寒之品，用来治疗热邪，苦味还能够使肠胃坚实。这里是产后气血两虚，因此加入阿胶补益气血并止泻。甘草能够缓和中焦，疏通血脉。然而腹泻，是血液运行不畅所致。人的血液运行通畅，腹泻自然就会停止。甘草尤其是重要的药物。这首方难道只是治疗产后病吗？卷二十二。妇人杂病脉证并治第二十二。（论一篇，脉证合计十四条，方剂十四首。） 妇女患中风，过了七八天，仍然反复出现寒热，发作有一定的时间，月经恰好停止，这是热邪进入血室，血液必然凝结，所以使人表现得像疟疾发作一样。发作有一定的时间，用小柴胡汤主治。〔衍义〕下面四条，都出自《伤寒论》。成无己注说：七八天正是邪气进入里的时候，原本没有寒热，此时却接连出现寒热，月经恰好停止，是表邪乘虚进入血室，邪气与血相搏，血液凝结而不能运行，所以月经停止。血气与邪气相互争斗，导致寒热发作如同疟疾，并且按一定时间发作。给予小柴胡汤，以解除传入经脉的邪气。妇女患伤寒而发热，月经恰好来潮，白天神志清楚，傍晚就说胡话，像看见鬼一样，这是热邪进入血室。治疗时不要损伤胃气，也不要干扰上焦和中焦，病就会自行痊愈。〔衍义〕成无己注说：伤寒发热，是寒邪已经化为热邪。月经恰好来潮，血室就空虚，热邪乘虚进入血室。如果邪气进入胃，就是邪气停留在腑中与正气相争。傍晚说胡话，像看见鬼一样，说明邪气没有进入腑中，而是进入了血室，与阴气相争。阳气偏盛而说胡话，就应当用攻下法。这里是热邪进入血室，不能给予攻下药，否则会损伤胃气。热邪进入血室，血液凝结而出现寒热的，给予小柴胡汤，以疏散邪气，使其发汗。热邪进入血室，胸膈胀满，像结胸一样的，可以针刺期门穴。这里虽然邪气已经进入血室，却没有出现胀满结硬，所以不能针刺。之所以必然自行痊愈，是因为月经运行时，热邪会随着血液排出。血液排尽后，邪热就会全部消除，疾病也会痊愈。所谓发汗会损伤上焦，是指 发汗就会扰动卫气。卫气从上焦发出。针刺期门，是会损伤中焦的做法。针刺期门就会扰动营气。营气从中焦发出。妇女患中风，发热而怕冷，月经恰好来潮，过了七八天，热退了，脉象迟缓，身体凉而和缓，胸胁胀满，像结胸一样，又说胡话，这是热邪进入血室。应当针刺期门，根据邪气实的部位泻其邪气。〔衍义〕中风而发热怕冷，是表证。如果月经没有来，表邪传入里后就会进入腑，而不会进入血室。月经恰好来潮，血室空虚，到了七八天，正是邪气传入里的时候，邪气不再进入腑，而是乘虚进入血室。热退，脉象迟缓，身体发凉，是邪气内陷，表证已经结束。胸胁以下胀满，像结胸一样，又说胡话，是热邪进入血室而里有实邪。期门穴，是肝的募穴。肝主血。针刺期门，可以泻去血室中的热邪。还要审察哪一经的气实，再根据其邪气实的情况进行泻治。阳明病，下血并说胡话，这是热邪进入血室。只有头部出汗，应当针刺期门，根据邪气实的部位泻其邪气。这样出汗后病就会痊愈。〔衍义〕阳明病，热邪进入血室，迫使血液向下运行，所以出现下血、说胡话。按照阳明病的治法本应发汗，但失血的人不能再发汗，所以只有头部出汗。针刺期门，以疏散血室中的热邪。根据邪气实的部位进行泻治，以去除阳明经的邪气。热邪散去，邪气消除，营卫之气得以通畅，津液得以恢复，于是出汗，病就解除了。《明理论》说：冲脉就是血室，妇女的邪气随着月经传入，男子则由阳明经传入。妇女咽喉中疼痛，像有一块烤肉卡在那里，用半夏厚朴汤主治。半夏厚朴汤方：《千金》作胸满，心下坚硬，咽喉中好像贴着一块烤肉，吐又吐不出来，咽又咽不下去。