黄胆病脉证并治第十五

译〔衍义〕《伤寒论》阳明证注。阳明病，脉象迟缓。邪气正要进入里部。热邪还没有结成实证。食物进入胃中。就在阳气中生长出气。胃中有热。进食难以吃饱。吃饱后就会稍感烦闷，眼睛眩晕。水谷之气与热气相互冲击。两种热气相合。就会消耗并冲击津液。如果小便通利。就不会发黄。这是热邪能够泄出的缘故。小便不通利。热邪就不能泄出。身体必然发黄。这是由于它发自水谷之气所化的热邪。所以称为谷疸。热邪实盛的，应当用下法治疗。脉象迟缓，说明热气尚未充实。即使使用下法治疗，腹部胀满也不会减轻。医经说：脉象迟缓，尚且不能使用攻下法。况且脉象迟缓，不只是说明热邪尚未充实。《脉经》说：关部脉迟滞而虚弱，是没有胃气而有热，这就是胃气虚弱而脉象迟缓。尤其不能使用攻下法。患酒黄疸这种病，小便必然不通利。其表现是心中发热，脚底发热，这就是它的证候。〔衍义〕酒是湿热之邪最重的饮品。膀胱，是清净的腑，津液储藏在其中，小便由气化作用排出。如果饮酒过度，就会损伤膀胱的气化功能，小便必然困难。气积聚在体内，就会使心中发热；流注到肾，就会使脚底发热。积聚日久便形成瘀热，发散到体表，就成为黄疸。所谓酒黄疸，有时并没有发热，说话清楚明白，腹部胀满，想要呕吐，鼻腔干燥。如果脉象浮，先使其呕吐。如果脉象沉弦，先用下法治疗。〔衍义〕酒进入胃中而不损伤心，就不会出现心中发热。所以神志不会昏乱，说话清楚明朗。不损伤肾，就不会出现脚底发热。只是酒停留在膈部，所以想要呕吐。阳明经气机郁滞，形成腹部胀满。阳明经脉向上进入额头中央，因而出现鼻腔干燥。脉象浮，说明病在膈上，积聚大多在阳分，应当先使上焦的邪气从吐法排出，然后再治疗中焦的胀满。脉象沉弦，说明病在膈下，积聚大多在阴分，应当先用下法治疗中焦的胀满。然后再治疗上焦。酒疸。心中发热。想要呕吐的，使其呕吐就会痊愈。酒停留在胃的上脘部，就会使心中发热，随后发生呕吐。一定要使其呕吐才会痊愈。酒疸。用下法治疗。时间久了就会变成黑疸。眼睛发青，面色发黑。心中好像吃了蒜齑一样难受。大便颜色纯黑。皮肤被指甲抓挠时没有感觉。脉象浮而弱。虽然颜色发黑，但略带黄色。所以可以据此辨知。〔衍义〕酒疸的黑色，不是女劳疸的黑色。女劳疸的黑色，是肾气所导致的。酒疸的黑色，是败血所导致的黑色。由于酒所造成的湿邪，湿热损伤脾胃，脾胃的功能失常，阳气不能发挥气化作用，阴血不能运行，如果再使用下法，时间一久，脾胃运化的功能就会更加耗损。气被耗损，血液积滞，所以呈现腐败瘀浊的颜色。越过肌肤表面而表现为黑色。这种异常气味影响到心，咽喉发出嘈杂的声音。心中灼辣，好像吃了蒜齑一样。营血衰弱而运行到皮肤，所以皮肤被指甲抓挠时没有感觉。血液下输到大肠，大便就像黑漆一样。眼睛发青，脉象浮而弦，这些都是血分的病变。老师说：患黄疸病，发热、烦躁、气喘，胸部胀满、口干燥的，在疾病发作时，用火迫使其发汗，这样两种热邪相互结合，然而黄疸病所得的邪气，是从湿邪中形成的。全身都发热并且发黄。腹部发热。这是热在体内。应当用下法治疗。〔衍义〕黄疸必定是由湿热引发的。湿邪有天地间形成的湿，有人体自身产生的湿，也有饮食造成的湿。这三种湿邪都从内与脾胃相应。郁积而形成热。郁积到了极点才发作。于是全身发热。而脾土的黄色，显露在体表，就成为黄疸。这种证候最初是由于外感湿邪。总的治法是：湿邪应当缓缓地使其微微出汗。经过很长时间才会解除。现在却因用火强迫其发汗。汗虽然出来了，但湿邪并未除去。火热反而与体内郁积的热邪合并。停留在足阳明经。所以出现发热、烦躁、气喘和胸部胀满。热邪仍然存在。所以出现干燥。这时适宜使用寒凉的药剂。如果腹部发热，热邪进入腑中，就应当用下法治疗。脉象沉，口渴想喝水，小便不通利的，都会发黄。〔衍义〕总的来说，黄疸，都属于太阳、阳明两经的病变。这是热邪蒸灼脾土所造成的。而且阳明又属于金。金受到火邪就会郁滞，导致干燥口渴。干燥之邪与湿热相互搏结，津液就不能正常化生和运行。所以人会在上焦口渴而想喝水。下焦闭塞，小便困难。上下焦不能相通。郁积到了极点，就发散到皮肤。所以呈现黄色。这一条所说的是体内的热邪很盛。所以脉象沉。《伤寒论》论述阳明病：有发热、头部出汗，身体却不出汗，口渴，想喝水或浆液，小便不通利的，用茵陈汤主治。黄疸这种病，应当以十八天作为期限。治疗十天以上就会痊愈。反而加重的，难以治疗。黄疸而口渴的，这种黄疸难以治疗。黄疸而不口渴的，这种黄疸可以治疗。病发于阴部，病人必然呕吐。病发于阳部，病人就会发冷战栗而发热。〔衍义〕疸就是瘅。只有阳而没有阴。湿热非常严重。脾胃的津液枯竭，阴气也就没有了。热邪不断蒸腾。孤独的阳气能够单独生存吗？《内经》说：刚强之性越发刚强。阴气破散，阳气消亡。它之所以难治，就是这个原因。如果不口渴，就说明阴气还存在。所以还可以治疗。所谓阴部，就是脾太阴经。所谓阳部，就是胃阳明经。热邪在里很盛，就会呕吐。热邪在体表，就会发热并战栗恶寒。《灵枢》说：脾经发生病变，就会呕吐。阳明经发生病变，就会阵阵战栗恶寒。伤寒发黄而口渴，也用茵陈汤主治。谷疸这种病，寒热往来而不能进食。一进食就头晕目眩。心胸中不安。时间久了身体发黄，就叫作谷疸。用茵陈蒿汤主治。茵陈蒿汤方：茵陈蒿（六两）、栀子（十四枚，炒）、大黄（三两）。以上三味药，用一斗水，先煎煮茵陈蒿，煎至减去六升，再放入其余两味药，煎取三升药液，去掉药渣，分成三次温服。小便〔原文作“盒饭”，疑有讹误〕通利。尿液像皂角汁一样。颜色纯红。一夜之后腹部胀满减轻。黄疸就从小便中排去了。〔衍义〕这张汤剂治疗阳明经瘀积在里的热邪。身体发黄并发热，只是头部出汗，身体没有汗，汗出到颈部就停止〔“剂”字疑为讹字〕，小便不通利，口渴而想喝水或浆液的，又如伤寒已经七八天，身体发黄，像橘子的颜色，小便不通利，腹部微微胀满的，如今也用此法治疗这种证候。

译这三种情况都属于里热。只需专心祛除邪气。至于病状的差异，就不再论述了。这里所说的寒热不在体表。脾胃中有热。热邪传达到体外，形成肌肤忽冷忽热的，也不能进食。《灵枢》说：肌肤发热的，在下部取三阳经，补足太阴经，使其出汗。这些都是由于脾胃有热，所以不能先解除体表之邪，却匆忙地治疗里证。大概茵陈汤是治疗热邪结聚而发黄的。用栀子辅助清除胃热，使小便通利。又用大黄作为使药，荡涤清除邪热。虽然如此，治疗黄疸不能不分清病情的轻重。例如栀子柏皮汤，用于解除身热发黄而里热尚未实盛的病证。麻黄连翘赤小豆汤，用于治疗表寒湿，而里有瘀热并发黄的病证。大黄硝石汤，用于攻下里热实证。其次是栀子大黄汤。再次是茵陈蒿汤。还必须考察致病的原因是否相同或不同。还要看患病之人的劳逸情况。如果是由于长期食用膏粱肥厚食物而得病，就会气机阻滞、血脉壅塞。如果是先前显贵、后来失势，先前富裕、后来贫困，又因失去权势而惭愧，或因离愁忧患而得病，虽然都因郁积而形成热，但气血已经受到损伤，不能与因食用肥厚食物所致者采用同样的治法。如果始终贫穷卑贱，又不接近水边、不冒雨，却只是吃剩下的羹汤冷汁，长期睡卧在潮湿的地方，多半夹杂寒湿，导致阴雨之邪相互阻隔而发病。又可以和前面两种情况采用同样的治法吗？所以，攻除邪气的方法相同，但调治的先后次序不同。也不能不仔细辨察。腹部胀满，舌体萎软、颜色发黄，烦躁不安，不能安卧，属于黄疸病。（一说作“身痿”） 〔衍义〕瘀热积聚在体内，就会形成腹部胀满。向外又联系到肌表，就形成萎黄。身体发热，气机烦乱，血少而营血衰微，夜间不能入于阴分，所以不能入睡。所谓属于黄疸病的，因为它虽然不像黄疸那样发黄，也是由日积月累逐渐形成的。黄疸的黄色较深，实热所致的黄色，萎黄的黄色较浅，虚热所致的黄色，如果舌体萎软、舌色发黄而干燥，也有这样的说法。心、脾的脉络联系着舌的上下部位。凡是舌根发黄而干燥，就是体内有热。何况舌体还萎软呢？湿热结聚积滞，虽然没有运行到肌肤表面，但已经显现在舌头上，就属于黄疸病。黄疸病，在申时前后发热，却反而怕冷，这是因房劳过度而得病。膀胱拘急，小腹胀满，全身发黄，额头发黑，脚底发热，因而成为黑疸。腹部胀大得像水肿一样。大便一定发黑，有时稀溏。这是房劳过度所致的病。不是水肿。腹部胀满的，难以治疗。用硝石矾石散主治。硝石矾石散方：硝石、矾石（烧，等分）。以上两味药研成散剂。用大麦粥汁，调和服用方寸匕的剂量。每天服三次。病邪随着大小便排出。小便颜色纯黄，大便颜色纯黑，就是这种病候。〔衍义〕肾，是阴气的主宰，是五脏的根本。血都归属于肾。血虽然由中焦脾土化生，由心所生，由肝所收藏，如果肾阴发生病变，中焦脾土就无法化生血，心也无法生血，肝也无法收藏血，营气和卫气也无法运行。血就败坏了。将要与湿热凝结成瘀，停留在肠胃之间。肾属水，其味为咸，其性质属寒。所以治疗它的药物，一定要使用咸寒之品。补充它所不足的水液。泻去它所停留的热邪。荡涤肠胃。推陈出新。以硝石为君药。《本草》说，矾石能够除去凝固在骨髓中的热邪。骨与肾相合。由此也可以知道，矾石必定能够治疗肾热。以大麦粥汁作为使药。引导药力进入肠胃。向下泄去郁积的气。大便属于阴。瘀血由此排出。所以颜色发黑。小便属于阳。热邪所化的液体从这里通利排出。所以颜色发黄。酒疸病，心中烦闷懊恼〔“懊”字后原文缺字〕。有时还会发热疼痛。用栀子大黄汤主治。栀子大黄汤方：栀子（十四枚）、大黄（一两）、枳实（五枚）、香豉（一升）。以上四味药，用六升水，煎取三升，分成三次温服。〔衍义〕酒的热邪在体内结聚。心神昏乱。因而心中烦闷懊恼〔“懊”字后原文缺字〕。严重时就会发热疼痛。栀子、香豉，都能治疗心中的烦闷懊恼〔“懊”字后原文缺字〕。大黄荡涤实热。枳实破除结滞，驱逐停留之邪。用来除去积存已久的病邪。《伤寒论》说，阳明病没有汗，小便不通利，心中烦闷懊恼的，身体必然发黄。由此可知，体内热邪很盛时，都能形成这种病。并不只是饮酒才会这样。各种黄疸病，只需使小便通利。假如脉象浮，应当用发汗法使邪气解除。适宜用桂枝加黄〔原文缺字〕汤主治。〔衍义〕黄疸大多是由水湿所致。医经虽然说：治疗湿邪不应只使小便通利，这并不是它的唯一治法。然而脉象浮的，湿邪不在里而在表。表热乘虚进入里部，也会形成小便癃闭。所以必须通过脉象来辨别。发汗、解除表邪，还是攻下，各有各自适宜的情况。至于攻下的方法，也有病位浅深和病情轻重的不同。利小便和发汗的方剂，为什么偏偏不是这样呢？这就是方剂所主治的证候。只是调和营卫，并不是使用峻烈的发汗药剂。只有表虚的证候才使用它。连翘赤小豆汤，又是里虚的证候才使用它。利小便的方法也是如此。所以应当了解其中的大概原则。各种黄疸，用猪膏发煎主治。附方：猪膏（半斤），乱发（每份如鸡子大，共三枚）。以上两味药，把乱发放在猪膏中一同煎煮。待乱发消尽，药就制成了。分成数次再服。病邪从小便排出。〔衍义〕这里说的只是各种黄疸没有其他证候。一定会有人说证候有各种变化，无法一一列举。至于方书所说的女劳疸，身体和眼睛全部发黄，发热而怕冷，小腹胀满，小便困难，这是由于处在大热或大寒之时，仍进行房事，随后又进入水中所导致的。用这个方剂。又说：五种黄疸，身体和四肢轻微浮肿，胸部胀满，不能出汗，汗液像黄柏汁一样，这是由于大汗淋漓之后，又进入水中所导致的。单独服用猪脂。《伤寒类略》也说，男子和女子患黄疸，饮食不能消化，胃中胀满发热，产生黄色的苔衣，是因为胃中有燥屎造成的。把猪脂煎煮后服用就会痊愈。由此可以明白这个方剂，原来是治疗血液燥结的。各种黄疸所感受的邪气，以及所影响的脏腑虽然不同，然而到了郁积而形成湿热，就都归结于脾胃。胃的阳明经，又属于肺金。金主燥。如果湿热之邪过盛，就会越发变得枯燥涩滞。血液也越发耗损枯竭。所以各种由血燥引起的黄疸，都可以使用它。考察《本草》的记载，猪脂能使血脉通利，还能解除风热。润泽肺痿，清除热毒。五种黄疸中，身体浮肿、不能平卧的患者。难道不是燥邪在上焦吗？胃中有黄色的苔衣，大便干结。难道不是燥邪在中焦吗？小腹胀满。小便困难。难道不是燥邪在下焦吗？这是三焦的燥邪。都将用猪脂来润泽它。至于燥邪在下焦的情况，对于小便困难的患者，还必须用乱发来消除瘀血。使闭塞的关格得以通开。使水道通利。所以用它作为辅助药。这与前一条所说的硝石矾石散，同样治疗膀胱和小腹胀满所致的血病。但一个是用来清除热邪、祛除瘀血，另一个是用来润燥。矾石的性质燥烈，能够走散血分。怎么可以用它来治疗血燥呢？又有太阳病证，全身都发黄，脉象沉而有结，小便通利，这个人像发狂一样，这确实是血证。用抵当汤主治。那是药力较重的方剂。这个则是治疗血燥的轻剂。黄疸病，用茵陈五苓散主治。茵陈五苓散方：茵陈蒿末（十分），五苓散（五分）。以上两味药混合。饭前用水冲服方寸匕，每天服三次。

译〔衍义〕这也是治疗黄疸的方剂。原文没有说其他兼见的证候。它与猪肤发煎一并列出，前者是因为燥邪在血分，此方则是因为燥邪在气分。这种病是出汗后进入水中而得的。为什么会形成燥证呢？答道：湿热相互纠结，不能解除。于是肺金主持调节的功能不能正常运行，津液不能输布，因而形成燥证。燥邪郁积日久，湿热就蒸腾而形成黄疸了。《本草》说，茵陈能够治疗热邪郁结所致的黄疸，以及小便不利。所以用它来主治。燥证是由于热邪偏盛所致，可用栀子柏皮汤。如果是由于湿邪郁滞，则用茵陈五苓散。但它并不只是治疗湿邪而已，也是一种润燥剂。桂枝能够疏通腠理，使津液得以流通，气机得以通畅。白术和茯苓能够滋生津液。这些药都可以润燥。古人论述黄疸时，有湿黄，有热黄。湿黄，肤色像烟熏过的黄色。热黄，肤色像橘子的颜色。另外还有阳黄，还有阴黄。阳黄，用大黄辅助茵陈治疗。阴黄，用附子辅助茵陈治疗。这里用五苓散作为辅助药，显然是因为湿热郁积而形成燥证。黄疸，腹部胀满，小便不利而且颜色发红，却自行出汗，这是表证已经调和而里证实在。应当用泻下法治疗。适合用大黄硝石汤。大黄硝石汤方：大黄、硝石、黄柏（各四两），栀子（十五枚）。以上四味药，加水六升，煎煮取二升，去掉药渣，加入硝石，再煎煮，取一升，一次服尽。〔衍义〕邪热在体内郁结，形成腹部胀满，并且自行出汗。大黄、硝石，用来荡涤邪热，使其排出。膀胱内部有热，导致小便不利而且颜色发红。黄柏、栀子，用寒凉之性使其运行通畅。这是治疗黄疸的重剂。黄疸病，小便颜色没有改变，却将要自行下利，腹部胀满而喘息，不能用清除热邪的方法，热邪一旦被清除，必然会发生呃逆。发生呃逆的，用小半夏汤主治。〔衍义〕小便颜色没有改变，却想要自行下利的，体内有湿邪，是饮邪积聚而热邪尚未旺盛。脾属太阴，湿邪很重，脾土之气不能运化，就会胀满。脾湿影响肺，就会喘。症状有些像支饮，所以不能清除它的热邪。热邪一除，胃中反而会寒。寒气向上逆行，就会发生呃逆。半夏、生姜，能够疏散逆气，祛除湿邪，消除痰饮，止住呃逆。这个汤剂是在清除热邪之后使用的。不是用来治疗热邪尚未清除之前的病证。各种黄疸，腹部胀满而呕吐的，适合用柴胡汤。柴胡汤方：柴胡（半斤）、半夏（半升）、人参、甘草、黄芩（各三两）、大枣（十二枚）、生姜（三两，切）。以上六味药，加水六升，煎煮取三升，分成几次，趁温热服用。每天服三次。〔衍义〕邪气与正气相互冲击，在里就会腹部胀满、气机上逆，在上就会呕吐。在上的部位仍属于表。所以属于半表半里的证候。用小柴胡汤主治。柴胡、黄芩清除里热。半夏疏散里部的逆气。人参、甘草补益正气，缓解邪气。生姜、大枣调和营气和卫气。使表里相合，调和阴阳。还必须根据证候随症加减。具体方法见《伤寒论》小柴胡汤之后的条文。男子出现黄疸，小便通利，应当用治疗虚劳的小建中汤。〔衍义〕杂病中出现虚证，导致脾胃不能运化，湿热蓄积而形成黄疸。虽然小便不利，也应当补益与泻下兼施。男子出现黄疸，必定是由于病邪入里后形成虚热所致。反而见小便自行通利，是因为中焦和下焦没有实热，只是虚阳浮动、沉伏而形成黄疸罢了。所以应当使用治疗虚劳的方剂来补益正气。正气旺盛，营卫、阴阳调和，黄疸自然就会痊愈。〔补注〕《伤寒论》中说，小便通利的，不会发黄，因为热邪会随着小便排出。如今小便通利而黄疸仍然如故，那么这种黄疸的颜色也一定浅淡，病势也一定属于虚证。并不是真有大热。所以应当采用补法。否则，小便就会立即通利。“黄胡”怎么会无缘无故出现呢？（“黄胡”一词原文义不明。） 这与瘀血停留在脾中的情况不同。也与热邪积聚在膀胱中的情况不同。这明确是虚黄上泛所致。是由于中焦、下焦虚弱而形成的。然而，仲景只是隐约显示出房劳的意思。却仍然补益中焦，正是因为黄疸最终归属于土的颜色。瓜蒂散是古方，历来多用来治疗黄疸。有时制成散剂服用，有时吹入鼻中，都以吐出黄水作为疗效。这是治疗水饮郁积、热邪停留在膈上的病证。为什么呢？因为瓜蒂是催吐药。《内经》说：病邪在上部的，应当因势使其越出。仲景说：湿病患者身体疼痛而发黄，把药物放入鼻中，这也是因为邪气所在的部位较浅。附方：《千金》麻黄醇酒汤方：麻黄（一把，去节，用绵包裹），美酒（五升）。以上两味药，煎煮取半升，一次服尽。使身体微微出汗。春季用水煎煮。卷十六。惊悸、吐血、衄血、下血、胸满、瘀血第十六。（脉证十二条，方五首。） 寸口脉搏动而且微弱。脉搏动是惊证，脉微弱是悸证。〔衍义〕心，是君主之官，神明由此产生。不使形体过度劳役，不使心神过度劳累，精气就会充足，神明也能安居于心中。如果有所损伤，气就会虚，脉也会搏动不安。脉搏动不安，就会心悸、精神不安。精气虚，脉就会微弱。脉微弱，就会心中惕惕不安、恐惧而心悸。这是因为惊是由外界事物触动而引起的。它属于阳。阳气发生变化，脉就会搏动不安。悸是由内在的恐惧产生的。它属于阴。阴气耗损，脉就会微弱。这种病适合用药性平和的方剂。补益患者的精气，镇定其精神，尤其应当使患者处于安静状态。老师说：尺部脉浮，眼睛昏花发黄，鼻衄还没有停止，眼前的昏黄消退，眼睛变得清明，就知道鼻衄现在已经止住了。〔衍义〕尺部用来诊察肾，肾属于水。土能够克制水。就会与相火相合。相火逼迫阴血从膀胱向上运行。所以脉象浮。肾中的精气向上荣养瞳孔。膀胱经脉向上经过额头中央，因此会发生鼻衄。所以眼前的昏黄消退，血也向下运行。由此就知道鼻衄已经停止了。《明理论》说：肾主宰阴。血脉系统也归属于肾。伤寒病出现鼻衄，应当归咎于邪气在表。经络中的热邪旺盛，壅迫血液向外涌出。杂病出现鼻衄，应当归咎于邪气在里。心主宰血。肝贮藏血。肺主宰气。肺的功能在鼻窍处体现。血遇到热就会离散。随着气向上逆行，从鼻中流出，就成为鼻衄。这里说的是尺部脉浮，不是说寸口脉浮。由此可知是肾虚、血液上逆，并不是外邪所致。又说：从春季到夏季，发生鼻衄，属于太阳经。从秋季到冬季，发生鼻衄，属于阳明经。〔衍义〕《内经》说，太阳经主开，阳明经主合。春夏之气主宰生发，以主开的太阳经与之相应。所以邪气逼迫血液，随着升发之气向上冲出。秋冬之气主宰收藏，以主闭合的阳明经与之相应。所以邪气在体内郁积到极点后才发散出来。鼻衄是阳气旺盛的表现。唯独没有说到少阳经。因为太阳、阳明这两条经脉，都向上交会于额头中央。鼻衄患者不可发汗。出汗后额头上方必然凹陷，脉象紧急，两眼直视，不能转动，不能入睡。〔衍义〕足太阳经主表，向上到达头顶并进入额头，贯通眼睛。鼻衄发生在上部，络脉中的血已经流失。如果再发汗，就是进一步耗竭津液。津液耗竭，脉就会枯涩。所以额头上方会凹陷。脉象紧急，牵引眼睛，使其直视不能转动。眼睛不能闭合。这是血少而阴虚。所以不能入睡。然而，也有应当发汗的情况。《伤寒论》说：脉象浮紧，没有发汗，因而导致鼻衄的，适合用麻黄汤。又说：太阳病，脉象浮紧，发热而身体无汗，如果自行发生鼻衄，病就会痊愈。经脉中的邪气已经散去，不必再用桂枝、麻黄发汗。《明理论》说，鼻衄患者如果只有头部出汗，没有全身出汗，或者汗出不能到达足部，就会死亡。