痰饮咳嗽病脉证治第十二

译因为痰饮渗留在胃脘之外。不向小肠、膀胱等腑输送。而是悬留在胁肋之下。所以称为“悬饮”。因为痰饮长期悬留。而经脉之气又虚弱。于是便乘虚溢入经脉。所以称为“溢饮”。因为痰饮不向两胁旁边渗流。而是聚集在心下。有东西支撑、阻塞在那里一样。所以称为“支饮”。饮邪停留日久，就称为“留饮”。饮邪停留较深，就称为“伏饮”。饮邪一旦以有形之质侵入脏腑。就会突然死亡。它在开始出现症状时。只是水气冲射到哪里，哪里就发病。所以对于五脏。就直接称它为“水”罢了。总的来说，这些病都起于肺寒导致气机凝结。肺气因而不能宣发呼出。成于脾寒导致气机停滞。水液也不能得到输布。这与前面所说由津液转化而成的痰不同。所以它的性质阴寒，像清水一样。又黏滑，像稀薄的胶一样。用药应当选用辛、甘、温、暖之品。治疗应当采用发汗、利水的方法。这是固定的治疗原则。有时兼用苦、咸、寒、润之品。那只是因为证候和治法有所变通罢了。“盛”字。是指肌肉丰满而言。从如今消瘦这一点便可以看出来。凡是阳气衰弱的人，肌肉往往较为丰满。平素肌肉丰盛。由此便可以知道其阳气衰弱。如今消瘦。就连肠胃中的阴液也已经虚弱。所以身体从内里消减而变瘦。阳气衰弱。就不能运化饮邪。阴液不足。就会借助外来的水液，却使水液停留不去。水液在肠道间流动而不能向下渗泄。所以会发出滴滴答答的声音。所谓痰饮，就是这种情况。这四句应当着重注意“肠间”二字。“饮后”。仍然是说痰饮形成以后。并不是指喝汤、喝水之后。痰饮不能运行。随后必定会从肠道浸润到胃部。水从胃部横向鼓胀到胁肋部。这是因为下面受到衬托，上面就会浮起。中部胀满，水就会向旁边流注。因为胃的络脉与胁肋相通。所以水流到胃肠之外，停留在胁肋下面。胁肋下面是少阳、厥阴经脉分布的部位。肝胆之气容易上逆。所以会咳嗽、吐唾沫。胁肋的络脉得到水液，就会发生胀满。所以咳嗽、吐唾沫时，胁肋受到震动并牵引作痛。胁肋下面的水没有排出的通路。就像悬挂在楼阁中的情形。所以称为“悬饮”，就是这个道理。这四句话应当着重注意“胁下”两个字。“饮水”和“饮后”是同一个意思。这里说的是悬饮之水。水液日久不能消退。就会沿着经络流到四肢。经络中的水液，本来可以依靠阳气的运行，通过发汗而排出。如今阳气虚弱，本应发汗却没有发汗。于是身体内部，水液郁积而发热时就会疼痛，水液下坠时就会感到沉重。这就是称为“溢饮”的原因。这五句话应当着重注意“四肢”两个字。至于咳嗽而气息上逆，只能倚靠着坐着呼吸，并且水饮聚集在心下，把膈部的气向上抬起，以致吸气不能深入，所以呼吸短促。因此不能躺下。又因为水液浮动，气机受到逼迫而向外鼓胀，所以外形像水肿。这就是所谓“支饮”的情形。这五句话应当着重注意“倚息、短气”四个字。这样看来，饮病虽然有四种名称，但病理大体相同。起初由痰饮、悬饮开始，最后发展为溢饮、支饮。而这四种饮病之间的传变，也取决于胸胁和经络的虚实，从而表现出病变偏在一处还是遍及全身，以及发生的迟速不同。第二条：水在心。心下坚硬而有悸动，像筑墙时撞击一样。呼吸短促。厌恶水，不想饮水。这一条结合下文两条，都是详细说明支饮的病症。这是因为支饮聚集在心下，所以其中的水气，能够向上冲射到心、肺，从而形成水在心肺的症状。所谓心下，就是心脏的下面，胃脘以及胃脘外部这一带的总称。水饮积聚在胃脘之中，所以坚硬得像受到撞筑一样。吸气不能向下牵引。所以呼吸短促。但下一条所说的是水在胃脘之外，属于悬饮传变形成的情况。水饮日久化热，热邪在外部灼烫，所以想要饮水。这一条所说的是水在胃脘之中，属于痰饮向上抬高形成的情况。水饮从内部向上顶冲，所以厌恶水、不想饮水。第三条：水在肺。吐出涎沫。想要饮水。水饮停滞在肺的下方，水气又从上面逼迫肺部，于是肺气不能向下舒展，只能向上逆行。所以涎沫也随之向上泛溢，从口中吐出。其余内容见上条的注释。第四条：水在脾。气息少。身体沉重。这一条详细说明的是溢饮的症状。凡是痰饮、悬饮，它们在传变过程中都可能出现这种病变。痰饮会从胃的络脉向内转出，再向外传到脾，悬饮则会从胁肋的络脉向旁边，向下传到脾。所以两者都能使水气停留在脾。脾土的阳气衰弱，又受到水气冲射，就不能运化、输布水液，水液于是溢到四肢，这是病势发展的必然结果。所以说，这里讲的是溢饮的症状。脾气滞塞，精微强健之气不能上升，所以气息少。脾湿使水液与脾土一起下沉，所以身体沉重。“少气”是呼气少，“短气”是吸气短促。第五条：水在肝。胁肋下面胀满，好像有东西支撑着。打喷嚏时疼痛。这一条详细说明的是悬饮的症状。胁肋下面是肝络经过并停留的部位。水饮悬停在这里，就会沿着肝络向下冲射到肝，所以说水在肝。水饮充实于胁肋下面，就像有东西从里面支撑鼓胀，所以称为“支满”。这就是所谓“支饮”一词的含义。喷嚏由肺发出。肝受到水邪侵犯，水邪侵入了肝所不能胜任的部位，肺厌恶湿邪，想把它排出去，所以发生喷嚏。但是打喷嚏时，必须先使下部的气充实，才能奋力向上喷出，于是原本支撑胀满的部位就更加胀满，并且发生震动疼痛。这与咳嗽、吐唾沫时牵引作痛的道理相同。第六条：水在肾。心下悸动。这四种饮证之外，另有一种不同的病证。就是后文第十一条所说的尚未发作的伏饮。张仲景在脏腑病证中列出这一证，其中防微杜渐的用意可谓深远。肾是主管水液的脏腑，好比天地间的海，与水液的源头相互感应。肾阳旺盛而小便通利，那么真阴就会固守严密，体外的水液也能正常流行，哪里还会有伏饮呢？假如肾阳的功能虚弱，水患就会潜伏下来。如果不能从细微征兆察知显著后果，及早设法处理，那么水患得到平治就遥遥无期了。四饮致病，是从上部逐渐向下积聚，有如水流遇到坑洼后逐步填满、继续前进的过程，病势缓慢而相对平和。伏饮致病，是从下部突然向上冲发，有如怒潮突然冲决堤岸的势头，所以病势急骤而尤其猛烈。这里说的悸，是水饮所致的心悸，不同于虚悸所表现的心跳不安、嘈杂烦乱。所谓水悸，就是精神意识中惴惴不安，好像将要发生意外祸患，又时时惊惕，自我警戒。心和肾同属手少阴、足少阴，它们的气常常在幽深之处相互贯通。肾中潜伏着水饮，心神便会恍惚不安。这就好比黄河尚未决堤，洛城之中的神志活动却已经暗淡，难免表现为筋肉间不自主地惊惕、跳动。这是从病证初起的情况来说的。如果从病证已经形成的情况来讲，四饮也会逐渐从上部向外泛溢，最后发展到支饮；伏饮也会从下部开始向上传变，最后波及四脏。第七条：心下有留饮，患者背部发冷，冷感范围约有手掌那么大。从这里连同下文第八、第九、第十条，共四条，说的是除溢饮以外，（溢饮如果不能治愈就会死亡，没有能够长期停留的情况。） 其余三种饮证，长久停留而没有消退的，都称为留饮。这一条说的是支饮长期停留的情况。心脏的联系通向背部，心下停留着支饮，水饮的寒气，就会沿着心系传到背部，所以背部应当出现手掌大小的寒冷区域。这是人体内外形体与气机必然相互应合的道理。第八条：留饮，胁下疼痛牵引到缺盆穴，咳嗽时疼痛就更加严重。这一条说的是悬饮长期停留的情况。缺盆，是足阳明经脉的第十二个穴位，位于颈项下方、胸部与乳房之间，在气舍穴的下方，气户穴的上方，左右两侧共两个穴位。疼痛牵引到缺盆穴，咳嗽时疼痛更加严重。注释见开头论述悬饮的条文，以及第五条论述肝水的部分。第九条：胸中停留着饮邪，患者气短而口渴，四肢各个关节游走性疼痛。

译这一条也是说支饮长期停留的情况。只是第七条说心下有留饮，那么饮邪应当位于胃脘部，这里说胸中有留饮，位置就比心下更高，并且逼近肺部。因为逼近肺部，所以气机难以下行，呼吸短促。至于口渴，详见第三条论述肺水的部分。四肢各个关节游走性疼痛，是因为人体把各个关节看作水液运行的沟渠，关节疼痛，说明饮邪将要向体外泛溢，而饮邪之气首先会出现郁结、昏冒的征候。第十条：脉象沉，就有留饮。这一条总的说明留饮的脉象。水的性质趋向下行，而且饮邪停留在体内，气机就会沉重下坠，不能上浮，所以凡是脉象沉的，都有留饮。不过诊察脉象时，各自要根据相应部位来判断。例如沉脉出现在寸口，说明饮邪停留在胸中，就是上文第九条的证候。如果脉象略微上移至关部，说明饮邪停留在心下，就是前面第七条的证候。如果脉象略微下移到寸口以下，并且只在左侧或右侧的一处出现，说明饮邪停留在胁下，就是前面第八条的证候。其余脏腑，都应根据各自所属的脉部来判断，并以《十二篇》中论述积病脉象的内容作为准则。沉脉，还应当在沉取的部位见到滑而细的脉象才是。第十一条：膈肌以上有痰病，表现为胸闷、气喘、咳嗽、呕吐，发作时出现寒热往来，背部疼痛，腰部酸痛，眼泪会自行流出，患者全身阵阵剧烈颤抖，必定有伏饮。这一条阐明了第六条所说的水在肾。这是心下悸动的表现。所谓伏饮，就是潜伏而尚未显现的水饮。这是病势将要发作，但还没有完全发作。只是与第六条所说的仅有心悸相比，病情更重罢了。他说必定有伏饮，这是张仲景见识独到，几乎神妙之处。但一般人仍然不能察觉。膈部以上有痰病，是说膈部以上平素就有痰病。气喘、胸满、咳嗽、呕吐，是说由于患有痰病，所以胸部胀满而气喘，咳嗽而且吐痰或呕吐。这两句是主要症状，因为它们是高明医者诊察病情的关键。“发”，是说病症有时会加重发作。“发”字直接贯穿下文所说的五种症状。眼泪，就是眼中流出的泪水。身体剧烈颤抖。这是阳气虚弱而向上冲逆的表现。详见《伤寒论》及另注。是说寒热等五种症状，会在同一时间发作。很像阳气虚弱、体表受到寒邪侵袭的表现。但是，膈部以上平素有痰气病，并且是在胸满、气喘、咳嗽、呕吐时发作，由此可知它不是突然发生的一时性疾病，而是由于肾中必定有伏饮所致。水饮虽然潜伏在下部，但它所带的寒水之气，必定会凭借正气虚弱而向上冲射。肺的性质厌恶湿邪，也忌惮寒邪。所以膈部以上会形成寒湿痰。湿气向上逆行，所以胸部胀满而气喘。寒气向上逆行，所以咳嗽而呕吐。所谓有时发作，是因为肺患寒湿之病。寒邪则在丙、丁日时有所依附，湿邪则在戊、己日时有所依附，而伏饮只有在壬、癸日时才会张发，所以如此。所谓寒热，寒是水饮的本来之气。水饮之气向上张发，所以出现寒象。寒邪发作后，又把微弱的阳气阻隔在体表，所以既感到寒冷，又出现发热。所谓背部，是胸部的外府。胸部胀满而咳嗽，所以病气贯通到背部而产生疼痛。腰部是肾的外府。肾中的微弱阳气，被寒冷的水饮逼迫而向外鼓动，所以腰部疼痛。眼泪虽然属于肝的液体，但寒冷的水饮向上逼迫，使肝不能收摄它。所以眼泪会自行流出。寒气向上浮动，各种阳气都奔走躲避，所以身体不停地自行战栗，而且颤抖得很厉害。第十八条所说的苓桂术甘汤，以及肾气丸这两个方剂，难道可以缓用吗？苓桂术甘汤，是用来消除伏饮的；而肾气丸，又是用来补益肾阳，使水饮不再潜伏的。弟子问道：第六条的注解说：这在四饮之外，是另一种病症，也就是本条所说的伏饮。从第二条到第六条，明明像是在依次说明四饮传入五脏的情况，凭什么知道“水在肾”这一条，单独属于四饮之外呢？这是第一个疑问。而且第六条只说“水在肾”，并没有“伏饮”这样的字样；本条说的是伏饮，却没有说它在肾，凭什么知道肾中的水就是伏饮呢？这是第二个疑问。再说，四饮传变，各自都有水液灌注运行的途径，都是从肠胃逐渐传到胸胁和经络，这些水饮，都是饮汤饮水后从口进入体内的。如果按照先生所说，肾水就是伏饮，却又说它在四饮之外，假如它也从口进入，那么怎么能说它在四饮之外呢？请问这种水饮究竟是通过什么途径进入并潜伏在肾中的？这是第三个疑问。另外，痰饮发生传变时，名称有悬饮、溢饮、支饮、留饮等不同；症状则分别表现为胸中、心下、胁下和四肢的不同部位。至于伏饮的传变，张仲景并没有详细论述。可是先生认为它发作急骤而且尤其猛烈，难道只是说伏饮最终发病、表现仅如本条所述，就叫作急烈吗？还是另有其他变化后的症状呢？这是第四个疑问。请把其中的道理分别讲给我听。回答说：这些问题确实不可不问。水停留在心、肺、肝、脾，都属于经过四饮之后，水饮传变并冲射入脏腑的重症。唯独水停留在肾，属于四饮之前的轻症，也就是后文第十八条所说的微饮。因为肾是水液聚藏之脏，肾阳一旦衰微，这就称作水邪潜伏，即伏饮。所以说，伏饮在四种饮病之外。凡是潜伏而不显现的，都称为伏。脏腑之中，不只是心、肺、肝、脾四脏。就是上焦、中焦的各种腑。也都不能容纳潜伏的饮邪。并不是没有饮邪。而是只要有饮邪，就一定会明显出现外在症状。因此不能称作伏饮。只有肾和膀胱，一脏一腑，具有江河大海的形象，饮邪潜伏在其中，很能隐藏而不被发现，并且可以停留相当长的时间。所以知道水邪在肾中，就是所谓的伏饮。四种饮病都从口中进入。伏饮又怎么会不从口中进入呢？只是四种饮病，是由于上焦、中焦，阳气不能将水液分别输运，所以其中的水气，逐渐积聚并逐渐上升，越积越满，越发胀大的症候。伏饮这种病，上焦、中焦都没有病变，只是肾气衰弱而寒冷，膀胱腑的气化功能因寒而停滞。膀胱的络脉与肾相通，于是水寒之气，便由膀胱的络脉进入肾中并潜伏下来。痰饮发生变化，发展到溢饮、支饮，病势已经很重。如果再传入肾，就会死亡。这是因为水源从大海中产生，而水势横向泛滥，又反过来淹没大海，这是大地陷落的征象。至于伏饮发生变化，大体不超过三种情况。第一种是饮邪潜伏而尚未发作。每逢羽水之运，寒水之气旺盛，以及壬癸月、壬癸日，便会间歇发作，出现如本条所说的症状。第二种是饮邪潜伏在黄泉之下，但它的寒气常常向上侵扰太虚，使肺气收缩，不能运行和布散，于是水液积聚在肠间，便形成痰饮的症状。所以我说，这是发生在四种饮病之前的轻症，以及水源从大海中产生的情况，就是指这个。第三种是伏饮向上冲射，脾、肺的阳气相互困阻，以致不能传输，小便也不能排出，饮邪从上部突然冲出。一天比一天肿胀，皮肤和肌肉青紫，最终死亡的症状，就是第六条注释所说的怒潮直冲而决，只是这种症状发作得更急、更猛烈。第十二条：病人饮水过多，必然突然出现喘促、胸腹胀满。凡是进食少而饮水多，水液停留在心下，严重时就会心悸，轻微时则呼吸短促。

译这属于暴饮。与前面悬饮、支饮所说的留饮不同。这是暴饮停留在上部的情况，与前面所说的伏饮，以及第十八条所说的微饮，也都不同。全文分为两段。前两句是一段，说的是病人胸膈有热而饮水过多，水液来不及渗利，便停留在心下。于是水邪逼迫肺气而使人喘，水邪浮停于胸部而导致胀满。虽然还不是四种饮病已经形成的阶段，但这种病情暂时也与支饮相同。后四句是一段，说的不一定只是病人，凡是胃虚而进食少，胸膈有热而饮水多的人，都可能患这种病。心悸和呼吸短促，详细情况前面已经讲过。这段话的意思是，虽然属于暴饮，假如不以猪苓五苓等汤剂为主来止渴、祛除饮邪，就会逐渐形成四种饮病之类的症候。第十三条：脉象两手都弦，是寒证。这都是大泻之后里气虚弱的表现。脉象只有一侧弦，则属于饮病。这一条和下文共三条，总的说的是四种饮病的脉象，但本条应当是说悬饮。弦脉是阳气虚弱、气力衰减的脉诊表现。饮病是由于阳气不能温煦、推动水液下行渗利而造成的。所以饮病的脉象必定弦。只是两手脉都弦，说明阳气应当是在中焦虚弱，又是中焦寒证的脉象，这是因为大泻之后里气虚弱，中焦之气受到损伤的缘故。不能误把它当作饮病的脉象。只有一只手的脉偏弦，左手见弦，便是左胁的悬饮，右手见弦，便是右胁的悬饮。然而按照《十二篇》中论述积脉的例证来推断，如果左右两手都出现弦脉，说明饮邪在身体中央。支饮停留在胸膈、心下，其脉也未尝不是两手都弦。只是要根据症状来辨别罢了。因为饮病会有喘、口渴、呼吸短促等症候，而大泻之后里气虚弱却没有这些症状。第十条说，留饮的脉象是沉脉。这一条说，悬饮的脉象是弦脉。那么，饮病的脉象是不是沉、弦两种脉象都会出现呢？我曾经对此作过验证。大致说来，饮病初起时，脉象多为弦脉。饮病日久以后，脉象多为沉脉。张仲景分别加以说明，难道是没有用意的吗？第十四条：肺饮的脉象不呈弦脉，只是感到喘，并且气短。所谓肺饮，是支饮向上浮聚于胸膈，并且肺已经受到损伤的情况。弦脉是气受到削弱时的脉象。水饮聚集在胸膈，气就不能向下舒展，而自行聚集在水饮的上方。所以，表示气被削弱的弦脉就不出现了。喘和气短，前面已经详细说明过。既然说饮病的脉象是弦脉，就不能因为肺饮独独不呈弦脉而误解。只需根据它的外在症状来相互印证，这和胃中有宿食而脉象呈滑脉的道理相同。第十五条：支饮也会喘，不能平卧，并且兼有气短，但它的脉象平和。所谓支饮，这里是就支饮停留在心下而言。意思是说，同样都是支饮，但有位置高低的不同。位置高的会逼迫肺，所以称为肺饮。位置低的停留在心下，距离肺较远，所以概称为支饮。只是胃脘聚集了水饮，气机便难以向下引行，所以也会喘。所谓不能平卧，是因为躺下时胃脘横卧，停聚的水饮就向上冲逼肺部。气短这一症状，是肺饮的表现。如果说水饮停在心下，它的脉象仍应为弦脉；若水饮的位置稍高，并出现气短这一症状，那么气也会随之上升并聚集在肺中。气聚集起来，所以脉象平和，不呈现气被削弱的弦脉。第十六条：痰病，应当用温性的药物调和治疗。这一条总说用药治疗的原则。患痰饮病，应当结合四种饮病来说明，因为各种饮病都由痰饮转化而来。所以用“痰饮”来总称它们罢了。水饮的形成原因，大致始于肾、脾、肺三脏的阳气衰弱而寒冷，形成于三焦这一腑的气化功能虚弱而寒。用温性药物调和治疗，阳气就会恢复，气化功能得以运行，水饮自然会消除。这里指的是后文的苓桂术甘汤、肾气丸以及大小青龙汤等方剂。第十七条：心下有痰饮，胸胁部有支撑胀满感，眼花眩晕，用苓桂术甘汤主治。苓桂术甘汤方：茯苓（四两）、桂枝、白术（各三两）、甘草（二两）。以上四味药，加水六升，煎煮取三升，分三次温服。小便就会通利。这里说的是各种饮病，除去溢饮以外，都以苓桂术甘汤作为主方。因为“痰饮”是它们的总名称。心下及胸部有支撑胀满感，是支饮的症状。胁下有支撑胀满感，是悬饮的症状。眼花眩晕，是因为水饮位置偏高，水气把木气载托上浮所致。以具有淡渗利湿、祛除水饮作用的茯苓为君药，用辛甘的桂枝辅助，以运行阳气，用甘温的白术辅助，以培补脾土。然后用甘味、浮升、性平而缓和的甘草作使药，用来托举诸药，使药力缓缓向下渗行。这就是苓桂术甘汤，是治疗各种饮病的重要方剂。第十八条：气短，兼有轻微的水饮，应当从小便排除水饮。用苓桂术甘汤主治。肾气丸也可主治。这一条承接上文所说的苓桂术甘汤，补充说明肾中如果有少量潜伏的水饮，上冲而影响肺气，也可以用此汤主治。因为肾中有少量水饮，它的气就会向上冲射到肺，从而出现气短的症状。所以出现气短，就可知道有少量水饮。少量水饮就是伏饮，因为它停留在肾脏，所以还应当使肾的腑功能通利，从小便排出水饮。苓桂术甘汤是利水的方剂，所以用它主治。说肾气丸也可以主治，是因为苓桂术甘汤，是温暖上部来制约下部，使下部的气化功能受到温煦，所以小便得以通利。肾气丸，则是温暖下部来蒸腾上部。而且气化的机能也随之受到向下的影响。所以小便也通利了。方剂的论述见《虚劳》篇。第十九条：患者脉象沉伏。这个人想要自行泄泻。泄泻后反而感到舒畅。虽然已经泄泻了，但心下仍然接连出现坚硬胀满。这是因为停留的饮邪想要排出。用甘遂半夏汤主治。甘遂半夏汤方：甘遂（大枚三枚）、半夏（十二枚，用水一升煮取半升，去掉药渣）、芍药（五枚）、甘草（大如手指一枚）。以上四味药，用水二升，煮取半升，去掉药渣，加入蜂蜜半升，与药汁混合，煎煮取八合，一次服下。所谓患者，是患有痰饮病的人。一般饮邪所见的脉多为弦脉。停饮所见的脉则是沉脉。如今他的脉忽然既不弦也不沉，而是伏藏在骨部。几乎呈现出脉象不可见的征象。伏脉，是气血收束并向下趋行的诊候。胸胁和心下有饮邪的症状，忽然出现收束向下趋行的变化，难道不是想要自行泄泻吗？反而感到舒畅。这是相对于泄泻而言的。泄泻的症状，大多因泄泻而不能舒畅，

译例如胀闷、疲倦困乏，以及疼痛、沉重下坠等症状。这里是脾肺的阳气，借着日期时辰所代表的气运旺盛而偶然振作起来，所以水饮不能安停于上部而向下泄出。泄泻后水饮排出，气机便舒展，所以反而以泄泻为快。然而，虽然已经泄泻，却只是因为心下不再坚硬胀满而感到舒畅。如果心下随后又坚硬胀满，仍然不能舒畅，这是因为胃脘和肠间的内水已经排空，而胁下的悬饮，原先是从内部胀满处开始，沿着络脉向外渗出的，如今又因为内部空虚而回渗到心下。（心下相当于胃脘所在的部位。） 所以说这是停饮将要排出的表现。应当顺着它将要排出的趋势加以攻逐荡涤。这样做，功效不就更容易取得了吗？之所以用甘遂半夏汤，是因为甘遂排除水饮最快。主治病症的药称为君药。所以用甘遂来命名此汤。又担心药性峻急的药物，向下攻逐的力量太强，会使胸膈间的饮邪残留下来。所以用甘草、蜂蜜这些甘味而性浮的药物，使它停留并牵制在上部。然后用辛温燥烈的半夏，从上部向下压降，再用酸味收敛的芍药。从下部直接坠降。这样水饮哪有不被排除的呢？不用苓桂术甘，却用这种药性峻利的方剂，是担心药性平和的药物，稍稍拖延一些时日，而脾肺的阳气仍然潜伏不振，那么饮邪将要排出却最终仍会停留。这样岂不是会因迁延而白白错失时机吗？甘遂药性峻急，甘草药性缓和。所谓相反，说的是二者药性一急一缓。通常的解释说这两种药会彼此攻伐，这是非常错误的。第二十条：脉象浮而细滑，这是饮水过多所致的伤饮。这是在说第十二条所讲的暴饮之脉。大凡饮水过多而水停留在心下的，都称为伤饮。水停留，所以脉滑。阳气微弱，不能运行水液，所以脉细。暴饮后突然停留的水液，阳气尚未受到损伤，所以脉浮。那么脉浮而细滑，不是伤饮又是什么呢？第二十一条：脉象弦而数，有寒饮。冬夏两季都难以治疗。起初是由于阳虚而停留饮邪，所以脉弦。后来积聚的饮邪化生虚热，又反过来损伤阴液，所以脉既弦又数。之所以冬夏两季都难治，是因为治疗饮邪的原则，只有宣发和渗泄两种方法。冬天虚弱的阳气潜伏在体内，既不适合用大小青龙汤宣发，而且也会妨碍弦脉所反映的阳气虚弱。夏天虚弱的阳气向外应发，既不适合用苓桂术甘汤温阳燥湿，而且也会妨碍数脉所反映的阴液不足。称为难治，是很恰当的。这是合并溢饮、支饮而言，脉象和症状都与时令不相适应。所以生存和死亡的可能性各占一半。第二十二条：脉象沉而弦，是悬饮在体内引起疼痛。患悬饮病的，用十枣汤主治。十枣汤方：大戟、芫花（熬制）、甘遂（各等分）。以上三味药，捣碎并过筛，用水一升五合，先煮肥大的红枣十枚，取药液八合，去掉药渣，放入药末，体格强壮的人服一钱匕，体质虚弱的人服半钱。清晨温服。如果仍不泻下。第二天再增加半钱。泻下通畅以后。用稀粥自行调养。这是说明悬饮的脉象、症状和治疗原则。脉象弦，表示有饮邪。也表示疼痛。脉象沉，表示有停留的饮邪。因此知道这是悬饮，并且胁下连同缺盆内都疼痛。特意说患悬饮的人。这是进一步说明内有疼痛，并把范围广泛地说开罢了。大概是说，凡是胁下有悬饮。无论有没有内在疼痛。都以十枣汤作为主要治疗方剂。方剂的论述见《伤寒》注。第二十三条：患溢饮的人。应当发汗。以大青龙汤为主方治疗。小青龙汤也可作为主方治疗。大青龙汤方：麻黄六两，去节；桂枝二两，去皮；杏仁四十个，去皮和尖；甘草二两，炙；生姜三两。大枣十二枚；石膏，取鸡蛋大小，捣碎。以上七味药。用水九升。先煎麻黄，煎到水量减少二升。除去上面的浮沫。再放入其余各药。煎取三升。去掉药渣。温服一升。以微微出汗为度。如果出汗过多，就用温粉扑在身上。小青龙汤方：麻黄三两，去节；甘草三两，炙；桂枝三两，去皮；芍药三两；五味子半升。干姜三两；半夏半升；细辛三两。以上八味药。用水一斗。先煎麻黄，煎到水量减少二升。除去上面的浮沫。再放入其余各药。煎取三升。去掉药渣。温服一升。这是说明溢饮的治疗原则。饮邪泛溢到经络和四肢。必须通过发汗才能解除。所以以大青龙汤为主，宣通发散它。小青龙汤除了能够宣通发散之外。尤其还能渗利排泄。所以也用它治疗。方剂的论述见《伤寒》。第二十四条：膈间有支饮。患者喘促而胸腹胀满。心下痞塞坚硬。面色黧黑。脉象沉而紧。患病已经几十天。医生却用催吐、泻下的方法治疗。病情没有痊愈。以木防己汤为主方治疗。属于虚证的。就会痊愈。属于实证的。三天后又会复发。再次服用后仍未痊愈的。应当用去掉石膏的木防己汤。再加茯苓、芒硝汤治疗。木防己汤方：木防己三两；石膏，鸡蛋大小十二枚；桂枝二两；人参四两。以上四味药。用水六升。煎取二升。分两次温服。木防己去石膏加茯苓芒硝汤方：木防己、桂枝各三两；人参、茯苓各四两；芒硝三合。以上五味药。用水六升。煎取二升。去掉药渣。放入芒硝。再稍微煎煮。分两次温服。稍微泻下就会痊愈。

译这是说明支饮长期停留时的脉象、症状和治疗原则。饮邪的症状，原本是从肠间向下积聚。逐渐向上充满。由胃部上至心下和膈间。凡是有支撑、胀满、堵塞感觉的。都称为支饮，所以把膈间、心下等部位依次说明。沉脉。是饮邪停留的脉象。紧脉。就是弦脉中绷急的一种。从脉象两侧细而削弱的形态来说，称为弦。从脉象两端绷紧而急迫的形态来说，称为紧。这与寒邪所致的紧脉不同。详细辨析见“腹满寒疝”篇。所谓虚实。是就胃中的虚实而言。不是指正气的虚实。也就是说，饮邪之外没有干燥结块的属虚。饮邪之外还有干燥结块的属实。长沙医家大概是说，膈间的支饮。使气向上浮而出现喘促、胀满。心下的支饮。水饮聚积其中而有实邪，所以痞塞坚硬。面色则因水色向外浮现而发黑。脉象则因水性下坠而沉。而且水饮胀满堵塞。便使经脉绷紧而急。所以沉脉之中还带有紧象。患病已经几十天。这就是饮邪日久，也就是所谓的留饮。医生见到喘促、胀满和痞坚。所以用催吐、泻下的方法治疗。却不知道这是饮邪所致的病。催吐会使膈间之气更加虚弱。水饮逆行也会更加严重。而水从小肠归入膀胱，是水液运行的正常道路。用泻下法则会使水饮直接奔向大肠，中气也更加虚弱。水饮便积聚得更加严重。所以病情不会痊愈。木防己。藤蔓生长，而且茎中空通。药性寒，味道辛而苦。再看它的形状和颜色。又因为它外白内黄。藤蔓生长，茎中空通。所以能循着脉络内部的通道运行。药性寒，就能沉降。味辛，就能发散。味苦，就能泄下。外白而内黄。又能向上泄降肺中的邪气。向下泄降脾胃之邪，也就可以看出来了。因此把它作为主治这一病的君药。那么，膈间、心下以及肠胃脉络中的支饮。以及肠胃脉络中的水饮。哪里还有不能全部向下排出的呢？只是水饮停留久了，必然会转化为表面的热证。所以用辛凉而能向下运行的石膏来辅佐。然后用人参提升正气。用桂枝运行阳气。趁着水饮向下消退的时候。胸中的阳气。得到人参、桂枝的帮助。向下展开运行就会有力。假如胃中只有水饮。而没有干结的积聚。这就叫作胃邪尚未结实。所以水饮一去。便没有其他遗留的负担，病就痊愈了。然而又有一种情况，水饮虽然充满。但过去形成的宿垢仍然存在。这就叫作胃实。胃实时，水饮虽去，结积的粪便却还没有排出。于是肠胃之气。阻滞而难以运行。三天后水饮再次聚积。所以病又发作。再次服用原来的汤剂，却不能很快痊愈。因为水饮刚消退，水饮又重新出现。而干结的积物更加胀满。这是因为干结之物成为水饮的依凭、辅助之物〔原文“根据辅故”疑有OCR讹误，语义待考〕。仍然以这首汤剂为主治。始终把祛除水饮作为根本治法。特意去掉石膏。是因为水饮刚刚重新出现，还没有转化为热的表证。加用芒硝。是用来软化坚硬之物，同时排除其中的宿垢。再加用茯苓。是担心芒硝除了向下润利之外。其咸寒之味还会聚集水饮。所以用药性淡而能渗利的药物。来补救它偏性所造成的弊端。长沙的诊脉方法深奥微妙。创制方剂的精妙义理。真有连鬼神都无法测知的地方啊！有位客人来诘难我说。原文说，医生用了催吐、泻下法，病却没有痊愈。他用催吐法而没有治愈。这是可以理解的。您说泻下也不能治愈。是因为应当使水饮循正常途径归入膀胱。如果用泻下法，水就直接趋向大肠，反而使中气更加虚弱。所以水饮会积聚得更加严重。这就是医生用泻下法而没有治愈的原因。长沙用渗利法治愈它，这样才是对的。可是考察防己汤。其中并没有渗利水液的药物。难道它不也是从大肠向下排出吗？为什么中气虚弱的人反而能够痊愈呢？又如去掉石膏、加入茯苓和芒硝的那首汤剂。服汤后的说明说，稍微泻利就会痊愈。这也同样是从大肠泻下。为什么胃实的人又能痊愈呢？医生用泻下法而没有治愈。长沙用两次泻下法，却都治愈了。这是第一个不能理解的地方。第一点。而且原文〔此处文字疑有讹误〕明明说医生已经用过泻下法了。长沙又再次用了泻下法。怎么还会有胃实的情况。还要等到加用芒硝来软化坚硬之物呢？这是第二个不能理解的地方。第二点。回答说。我当然知道你所疑惑的地方。你是认为我的注释不正确。“水归膀胱为正道”这句话。说的是祛除水饮的一般规律。所以治疗水饮病。以利小便作为常规治法。至于水势大盛。水势浩荡汹涌。与其从小便慢慢引导、渗泄水液。因而耽误时日。而且水势仍然无法减退。不如从大便中把它扫除荡涤，这样不是更直接痛快吗？况且小肠以上的水液可以用渗利法排出。小肠以下的水液。水位已经降低，失去了膀胱所能承受的部位。就非用泻下法不可。所以创立了甘遂汤、半夏汤、十枣汤、葶苈汤以及防己汤等方。这些都只是不得已而采用的变通方剂和变通治法罢了。所以我说。所谓“水归膀胱为正道”。说的就是这个道理。至于泻下药大多性寒。药性寒，就会使中气更加虚弱。水饮反而积聚得更加严重。所以不能痊愈。难道你没有看到两首防己汤都重用人参、桂枝吗？这样又有什么可疑惑的：仲景虽然使用了泻下法。但中气没有受到损伤，所以都能痊愈。至于攻下法的道理。是明显而容易理解的。苦寒药能够趋向下行。咸寒药能够破除结积。医生虽然用苦寒药泻下。却遗漏了咸寒药破结的作用。所以结积之物仍然没有排出。这就是长沙独用芒硝的精妙用意。话还没有说完。客人连声答应着退下了。第二十五条：心下有支饮。这个人苦于头晕目眩。用泽泻汤主治。泽泻汤方：泽泻五两，白术二两。以上两味药。用水二升。煎煮至剩一升。分两次温服。这里说的是支饮停留在心下时的症状和治疗方法。所谓“眩”，就是 头晕目眩。所谓“冒”，就是 如热气蒸腾般昏蒙。都是虚气向上冲出、向外鼓荡所表现的症候。心下的支饮距离膈部不远。水饮逐渐向上逼迫。以致气息上逆、气机郁滞。所以会苦于头晕昏蒙。泽泻能利水。把水饮从沟渠一样的通道中排泄出去。白术能培补脾土。像加固堤岸一样防止水饮泛滥。这样水饮就会向下排出。浮越鼓胀的气也自然平复。所以用它主治。第二十六条：支饮导致胸部满闷。用浓朴大黄汤主治。浓朴大黄汤方：浓朴一尺，大黄六两，枳实四枚。以上三味药。用水五升。煎煮至剩二升。分两次温服。这一条所说的支饮。另有形成的原因。与各条所说由痰饮形成的支饮不同。所以它的治疗方法。也与用温性药物调和的治法自然不同。这是因为心肺之间的膈气虚弱。不能有力地推动、输送大便，于是排便困难。排便困难持续久了。肠胃中的津液就会减少，大便干燥结硬。逐渐形成胃腑实证。津液减少。就要借助外来的水液，因而饮邪积聚在心下。胃腑实。就不能使结硬的食物通过并向下渗入小肠。这与寒饮向上支撑在心下的情况相同。所以也称为支饮。支饮虽然名称相同。但导致饮邪形成的原因。是胃腑实和胸部满闷。既然如此，就应当用攻下胃腑实证的大黄。用能够开通胸部满闷的枳实、厚朴。怎么可以迟缓呢？这就是先疏通壅塞水饮的地方，再治理水饮的方法。第二十七条：支饮使人不能平息呼吸。用葶苈大枣泻肺汤主治。支饮使人不能平息呼吸。见第一条“倚息”之下的解释。使用本方主治。是为了泻去水饮向上冲射肺部的气势。方剂的论述见“肺痈”篇。第二十八条：呕吐之人本来会口渴。口渴，是病将要缓解的表现。如今反而不渴。这是因为心下有支饮。用小半夏汤主治。小半夏汤方：半夏一升，生姜半斤。

译以上两味药。用水七升。煎煮至剩一升半。分两次温服。胸中有寒会导致呕吐。但呕吐能够使气机向上提振。呕吐后阳气振作而容易口渴，是常见的情况。所以口渴是呕吐之人病将要缓解的表现。如今虽然呕吐，却反而不渴。这是呕吐由寒饮向上逆行所致。不口渴则是体内饮邪阻拒水液的缘故。这难道不是心下的胃脘部。有支饮吗？半夏味辛而性燥，能够降逆。生姜温暖膈部，能够祛除寒邪。使胸中的阳气得以舒展。这样饮邪就会消散，呕吐也将自行平息。这也是饮水突然过多而少量停留所致。第二十九条：腹部胀满。口舌干燥。这是肠道之间有水气。用己椒苈黄丸主治。己椒苈黄丸方：防己、椒目、葶苈（熬制）、大黄，各一两。以上四味药。研成细末。用蜂蜜制成梧桐子大小的丸药。饭前饮服。服一丸。每天服三次。逐渐增加药量。直到口中出现津液。口渴的，加芒硝半两。李氏说：“服一丸”恐怕有错误。这里说的是平素身体强盛而如今消瘦。肠间痰饮的治疗方法。大凡身体消瘦，津液就少。大便必然干燥。所以会因积聚停滞而腹部胀满。又因为消瘦而津液减少。体外水液必然积聚。所以饮邪郁积化热，口舌也会干燥。旧积的污垢向下瘀滞，所以腹部胀满。积聚的饮邪向上熏蒸，所以口舌干燥。这难道不是肠道之间有水气吗？使用本方主治。大黄味苦性寒，能够驱逐瘀积。用它治疗腹部胀满。实际上是为了开通运行饮邪的道路。然后用能够去除水饮的三种药物。使它们同心协力。共同发挥如犄角相辅般的全部功效。这是因为水停留在肠道之间。防己藤蔓生长，茎中空通。它具有大小肠的形象。而且利水之性猛烈。用它来治疗肠间停水。确实十分恰当。只是担心药性猛烈的药物。会迫使水液妄行。以致水液向上冲激、向旁边渗溢。所以又用辛温、能使水液下行的椒目。引导水液顺流而下。再用苦寒、能通利气机的葶苈。压阵收尾。这样水饮难道还会有残留吗？在进食前服用。是取其能够直达肠间下行。而不让饮食从中阻隔。每日服三次，并逐渐稍微增加药量。只是要慢慢试用。以病情得到缓解为限度。不要让峻猛药物用量过度，以免损伤正气。口中有津液的人。是饮邪消退、真气向上通达的表现。这是由于得到蒸腾、温覆之气化作用。所谓“渴者以下”。并不是指服丸药以后才出现口渴。仍然是说，除了腹部胀满、口舌干燥以外。又出现口渴。就在原方中加入芒硝半两。口渴和干燥是有区别的。干燥是体内有饮邪而拒绝接受水液。并且停饮日久，化生出热气。向上熏蒸廉泉穴。所以并不口渴，只是感觉干燥。口渴则是肠胃中已经有粪便结聚。而且真阴亏少。所以身体求助于水液而出现口渴。这正是将要形成支饮、溢饮的渐进表现。所以加入能够软坚、破除结聚的芒硝。辅助大黄驱逐瘀滞。这就是前面第二十四条木防己汤加芒硝的意义。第三十条：突然呕吐。心下痞塞。膈部之间有水饮。出现眩晕、心悸的。用半夏加茯苓汤主治。半夏加茯苓汤方：半夏（一斤）、生姜（半斤）、茯苓（六两）。以上三味药，用水七升。煎煮至剩一升五合。分成两次温服。这是治疗支饮突然停聚证的方法。从突然呕吐、心下痞塞这两个症状。可以诊断其中有水饮。突然发生呕吐。是膈部寒冷，水饮向上涌出的缘故。心下痞塞。是膈部虚弱，气机向下逆乱的缘故。呕吐之人必然口渴。而他所饮入的水液。又因为膈部之气虚寒，不能向下运化。那么膈间有水饮就可以确定了。所谓“眩”。就是头晕目眩。这是水饮上冲、气机浮动的反应。所谓“悸”。就是惊悸。这是水饮凌犯心火的反应。与前面第六条所说的心下悸相同。不是虚弱所致的心悸。生姜、半夏能够温暖膈部、降逆。所以能发挥止呕、开除痞塞的功效。茯苓能够渗利水液、祛除饮邪。所以能收到潜降逆气、安定心神的效果。它与前面第二十八条相互发明、互相说明。大体说来，呕吐而不口渴。是先有寒饮，因而导致呕吐。突然呕吐而又心下痞塞。是先出现寒性呕吐，因而导致水饮停聚。两者症状表现虽然前后不同。但最终形成支饮这一点是相同的。所以都以此汤为主方。只是分别有所加减罢了。第三十一条：假如有一个瘦人。脐下有悸动。吐出涎沫并且头顶眩晕。这是水饮所致。用五苓散主治。五苓散方：茯苓（三分）、猪苓（三分，去皮）、泽泻（一两一分）、白术（三分）、桂枝（二分，去皮）。以上五味药。研成粉末。用白饮送服方寸匕。每日服三次。多喝温水。出汗后病就会痊愈。脐下悸动。与上文所说的惊悸。以及其他部位的虚性悸动。都不相同。大概是指脐下左右两侧。呈现像手指弹动一样的跳动状态。这是因为胸膈之气在上部虚弱。而下腹部的气。将要奔涌冲迫而向上趋赴。所以会出现这样的悸动。与奔豚的表现相同。“癫”字。应当作“巅”字。“巅眩”。是说头顶上部眩晕。大意是说，瘦人通常阳气有余。阴气通常不足。按道理本来如此。阳气有余。脐下本来不应当出现悸动。头顶本来也不应当出现向上的眩晕。阴气不足。津液本来也不应当向上泛溢而吐出涎沫。如今这个人脐下却有悸动。由此可知胸膈部的气是虚的。并且有某种因素使它招致气向上逆行。吐出涎沫，头顶眩晕。由此可知邪气充实在肠道之中。并且有某种因素使它被抬举而向上浮动。上部虚弱，却导致脐下悸动。由此可知它不能运化水饮。下部充实，却导致涎液向上泛溢。而且导致头顶眩晕。由此又可知水饮已经积聚。所以说，这是水饮。这是五苓散的方义。详细内容见《伤寒论》本方的注释。用它来主治本条所说的症状。其中另有深奥的意义。祛除水饮，本来就是根本的治法。至于祛水以通利膀胱，使少腹中多余的水饮不能向上冲犯胸膈，这是它治疗脐下悸动的作用，一方面。水饮消除，不再有水饮之气向上冲射，涎沫便会向下收摄，这是第二方面。水饮消除，浮动鼓胀之气向下潜伏，头顶眩晕便可以消除，这是第三方面。而且茯苓、白术、桂枝，还能补充位于上部的清气，以抵御脐下之气向上冲犯，这是第四方面。多服温热的水，以助其发汗。既是担心水饮在肠间，会溢入经络，又是担心浮动鼓胀之气，还没有完全平息，所以用微微发汗的方法将其疏散，这是第五方面。长沙医家的诊察方法和方剂意义，细微而深妙，大体就是这样。第三十二条：有长期咳嗽病史的人，脉象弦，说明体内有水饮。用十枣汤主治。这是说悬饮尚未逼迫肺部，只是水饮之气向上冲射而引起咳嗽的情况。它的脉象、症状和治疗规律就是这样。弦脉是阳气虚弱、外部受到削弱时的脉象。阳气虚弱，外部受到削弱，就不能运化水饮。所以弦脉是水病的脉象。长期咳嗽形成宿病而出现这种脉象，就可知其咳嗽是由于悬饮停留在胁下，并且有水气向上冲射所致。所以说是体内有水饮。十枣汤治疗悬饮。第二十二条中已经详细说明，以及《伤寒论》的注释中也有说明。用它来主治本证，自然是合宜的。第三十三条：有支饮宿病的人。出现咳嗽、烦躁，胸中疼痛，不会突然死亡，但可拖延到一百天，或者一年，适合用十枣汤治疗。这是说支饮日久，必然会从中脘向旁边渗出，形成悬饮。所以治疗方法与悬饮相同。支饮从肠道积聚、充满到胃，又从胃积聚、充满到脘部，

译以至于从脘部向外渗出而到达胸部。水饮像支架一样撑起并鼓胀，所以称为支饮。支饮停留日久，形成宿病，其水饮之气向上冲射肺部，就会咳嗽。而且水饮化热，就会烦躁。又由于胸中的孙络，被水饮灌注而充满、胀满，多会导致水饮上冲、气机闭绝而突然死亡。如果没有突然死亡，病势可延续到一百天，或者一年。这是因为中途的支饮向旁边渗出，停留在胁下而形成悬饮。所以支饮的势头在中途减弱，患者才没有死亡。根据这一病机，治疗便依照悬饮的治法。因此以十枣汤为主治，正是恰当的。第三十四条：咳嗽长达数年，脉象虚弱的，可以治疗；脉象实大而数的，会死亡。如果脉象虚弱，必定苦于头部昏蒙眩冒，这是因为此人本来就有支饮停留在胸中。治疗应归入水饮病的范畴。咳嗽会使全身经脉震动，所以劳咳、热咳、寒咳等证，拖延日久大多会死亡。必定不会达到数年之久。只有寒饮之气向上冲射，因而导致咳嗽的情况，才可能有数年之久。这是因为胸中的阳气有起有伏，而火土当令的月份和日子能够使其保持平衡。这里所说的脉，是指右手寸部的脉。脉象弱，说明肺部和胸中的阳气虽然微弱，但水饮还没有上冲得太高，所以气机仍能舒展开来。就像袋子里装的东西很少，因此呈现柔软和缓的状态。治疗可用苓桂术甘等剂，以祛除水饮、充实胸中，还比较容易。所以说可以治疗。如果脉体内部坚实，脉形向外鼓大，脉搏来势急迫而频数，这三种脉象，出现其中一种就会死亡。何况三种脉象全部出现呢？这是因为水饮向上抬冲。气所运行的范围受到逼迫而变得狭窄。水饮自行堵塞了脏腑中阴精所藏的深处。所以脉象充实。气运行的范围已经走到了尽头的极限边缘。所以脉象洪大。气运行的地域狭窄而短促。气机往来的运行都很急促。所以脉象频数。这可以拿赵宋来作比方。北方军队的势力强大。赵宋畏惧而退避到临安。把臣民聚集在一个狭小的地方。把宗庙社稷迁移到南方边远之地。土地狭小而费用繁重。百姓贫困而赋税沉重。这就是国脉虽然充实、强大，却呈现洪大而频数之象。至于张、韩、刘、岳诸位公卿。他们这些医治国家的人。没有一个不是卢扁那样的高明医手。然而也不过是勉强延续了几位君主的统治。最终仍然不能振兴。最后在海上灭亡。这正是长沙所说的“死不治”的含义。从“脉虚”以下。: 大概是从脉搏鼓动微弱这一方面说，称为“弱”。从脉体内部空虚这一方面说，称为“虚”。因为弱脉大多兼有虚象。“冒”字的解释见第二十五条注。再次说明它的脉象和症状。是为了说明水饮自有确切的依据可见。意思是不用因此疑惑。说治疗应归入饮病的治法。因为悬饮和支饮。各自都有相应的治疗方法。并且可见不必专门治疗咳嗽。水饮除去后，咳嗽将会自行痊愈。第三十五条：咳嗽气逆。身体倚靠着才能呼吸。不能平卧。用小青龙汤主治。服用小青龙汤后。唾液增多而口中干燥。寸脉沉。尺脉微。手脚厥冷。气从小腹向上冲到胸部和咽喉。手脚麻木。面部阵阵发热，像醉酒一样。接着又向下流注到大腿内侧。小便困难。有时又反复出现头面昏冒。给予茯苓桂枝五味甘草汤。用来治疗气上冲。冲气一旦下降。反而又更加咳嗽。如果胸部胀满。就用桂苓五味甘草汤去掉桂枝。加入干姜、细辛，以治疗咳嗽和胸满。咳嗽、胸满刚停止，却又再次口渴。如果冲气再次发作。这是因为细辛、干姜属于温热药。服用它们本应于是口渴。如果口渴反而停止。这是支饮。支饮患者。按常法应当出现头面昏冒。出现昏冒就一定会呕吐。发生呕吐时，再加入半夏以除去水饮。茯苓桂枝五味甘草汤。去掉甘草。去掉桂枝。加入细辛、干姜、半夏，此方主治。水饮除去，呕吐停止。如果患者身体浮肿。加入杏仁主治。按症状本应加入麻黄。但因为患者随后会出现痹证。所以不加入麻黄。如果反而误行加入。就一定会出现厥冷。之所以这样。是因为患者血虚。麻黄发散阳气所导致。如果面部发热，像醉酒一样。这是胃热。胃气向上冲逆。熏蒸到面部。加入大黄使其通利。小青龙汤方：麻黄（三两，去节），白芍（三两），五味子（半升），干姜（三两，另一本作二两），甘草（三两，炙，另一本作二两）。桂枝（三两，去皮），半夏（半升，另一本作三两），细辛（三两）。以上八味药。用水一斗。先煎麻黄，煎至水量减少二升。除去上面的浮沫。再放入其他药物。煎取三升。去掉药渣。温服一升。如果出现轻微泄泻。去掉麻黄，加入芫花，药量如鸡子大小。炒至红色。如果口渴。去掉半夏，加入栝蒌根三两。如果出现噎塞。去掉麻黄，加入附子一枚，炮制。如果小便不利、少腹胀满。去掉麻黄，加入茯苓四两。如果气喘。去掉麻黄，加入杏仁半升。去皮和尖端。桂苓五味甘草汤方：桂枝（四两，去皮），茯苓（四两），五味子（半升），甘草（一两，炙）。以上四味药。用水八升。煎取三升。去掉药渣。分成三次温服。桂苓五味甘草汤去桂加干姜细辛方：茯苓（四两）、五味子（半升）、甘草、干姜、细辛（各三两）。以上五味药。用水八升。煎煮至剩三升。去掉药渣。温服半升。每天服三次。桂苓五味甘草汤去甘草去桂加干姜细辛半夏方：茯苓（四两）、五味子（半升）、干姜、细辛（各三两）、半夏（半升）。以上五味药。用水八升。煎煮至剩三升。去掉药渣。温服半升。每天服三次。苓甘五味姜辛半夏汤加杏仁方：茯苓（四两）、甘草（三两）、五味子（半升）、干姜（三两）、细辛（三两）、半夏（半升）。杏仁（半升，去皮和尖）。以上七味药。用水一斗。煎煮至剩三升。去掉药渣。温服半升。每天服三次。苓甘五味姜辛半杏汤加大黄方：茯苓（四两）、甘草（三两）、五味子（半升）、干姜（三两）、细辛（三两）、半夏（半升）、杏仁（半升）、大黄（三两）。以上八味药。用水一斗。煎煮至剩三升。去掉药渣。温服半升。每天服三次。咳嗽气逆，倚靠着呼吸，不能平卧。详细内容已见前文。这种病证是水饮支撑在胸膈之间。这是肺气壅满的表现。小青龙汤既能发汗，又能利水。是同时从两方面解除水饮的方剂。所以用它来治疗。方剂的论述见《伤寒论》本方条下。这里所说的“下后”，仍然是指服用小青龙汤后。意思是咳嗽气逆等症状都已经消失。这是因为使汗液微微发出。水饮就随着汗液排出。肺气也因此向上的壅滞得以平复。

译再通过利尿使水液排出。水饮就随着小便排出。胸中的阳气也因此能够向下舒展。所以各种症状就都消失了。多痰多唾，到了后来又会出现眩冒。以上共十二句。这里又说明，支饮所致的咳嗽气逆等症状虽然已经消失。但其中错杂发生的变证。仍然不能避免。屈指计算。大致不超过四种。应根据各自发生的变化分别治疗。这样各种症状才能全部消失而完全痊愈。小青龙汤有一半作用在于发汗。汗液排出后，胸膈中的气就变得空虚。于是下部的气向上聚集。从而发生冲气。这是第一种情况。所以气从小腹向上冲到胸部和咽喉。唾液也随着冲气向上泛溢。以至于唾液增多，这就是它的表现。另外，患痰饮的人。阳气本来就虚弱。如今虚弱的阳气又分散到发汗、利水上。于是气就更加虚弱。肾中的阴寒之气。便乘虚上犯于肺而引起咳嗽。上犯胸部而导致胸满。因此转变为咳嗽、胸满。这是第二种情况。所以寸脉沉、尺脉微。这是因为阳气不能贯通到四肢末端。因而出现手足厥冷，或者麻痹。这就是它的表现。有的人在患水饮病的时候。胃中本来就有积滞。等到通过发汗使水饮排出。汗是心的液体。汗液排出后，上部便空虚。胃中热实之气就会向上熏蒸。这是第三种情况。所以会出现口燥、面部发热泛红，像喝醉了一样。这就是它的表现。另外，水饮虽然大体上已经排去。但残余的水饮还没有完全清除。由于上焦因发汗而空虚。不能运化输布这些水液。往往逐渐积聚，再次形成支饮。这是第四种情况。所以残余水饮向下流注到大腿内侧。小便困难，并且再次出现眩冒。这就是它的表现。张仲景在使用小青龙汤之后。错综地叙述这些脉象和症状。但其中的条理丝毫没有紊乱。读《金匮要略》的人。对于这十二句中交错叙述的地方。如果能够理解清楚。那么后文所说的方剂治疗。就会一一严密对应。四种情况如果单独出现。就分别单独治疗。如果兼有两种或多种情况。应当先治疗冲气。因为冲气是上部虚、下部实的表现。时间久了就会再次聚集水饮，所以要先治它。主治冲气用桂苓五味甘草汤。这是因为用辛甘、能够生发阳气的桂枝。来填补上焦的空虚。再以性味甘而能上浮的甘草。从旁辅助桂枝，使药力向上托举。这样甘草的药性就更加上浮。然后用味酸、能收敛并向下摄纳的五味子。抑制向上的冲气。再用味淡、能渗利的茯苓从下部泄去水气。这样冲气自然就应当随之下降。冲气潜伏下降以后。就会激发虚寒之气向上冲动。寒气是肺性喜温所忌讳的。所以会咳嗽。这是虚寒之气。并不适宜胸中的阳位。所以会胀满。在原方中去掉桂枝。加入干姜、细辛，并将甘草的用量增加到原来的两倍。这个方剂的用意完全是另一回事。因为冲气是下焦的本来之气。由于膈部虚弱而导致它向上冲逆。其用意在于充实上部，以抵御下部的冲气。所以以甘草、桂枝这类甘味而浮行的药为主。然后再从下部加以压制，使其泄出罢了。如果导致咳嗽、胀满的是乘虚而入之气。那就是虚寒不足之气。病位在下部。其治疗用意正在于温暖下部，以使上部的病邪得到化解。所以以五味子这种向下渗泄并能收敛的药为主。再用辛温的干姜、细辛。借势将药力送达下焦。配伍甘草。是想让它引领辛温药气。使药气从下部向中部上浮。从而使咳嗽、胀满所表现的虚寒之气向上得到化解。“咳嗽、胀满立即停止”这四句话。说的是病证变化中的又一种变化。仍以苓桂五味甘草汤为主方。加上当归、麦冬等药味来治疗。这样口渴就会再次停止。上冲之气也会再次下降。因此就会自行痊愈。如果服用此方后本应口渴却不渴。或者原先口渴，服药后反而停止口渴。这是因为热药在下部蒸动。使停饮之气向上浮动的缘故。所以知道其中又有支饮。所谓支饮。必然会出现头目昏冒并且呕吐。这是因为支饮停在下部。而气反而上冲到上部。半夏能够祛除水饮、降逆气。是治疗饮病患者头目昏冒、呕吐的良药。所以要加重用量。去掉桂枝和甘草。是想使药力专门向下运行。而不让药力停留在胸膈之间。至于本方使用干姜、细辛。与前一个方剂相比。又呈现出另一番面貌。因为前一个方剂是借助甘草药力向中上部浮行。向上温暖并治疗咳嗽、胀满。本方又借助淡味渗泄、向下收敛的药物。使温暖下部、祛除水饮的阳气发挥作用。仲景所制的方剂和药物。其中运用药物的精妙。简直就像刚认出梨花，却发现原来是雪一样令人产生幻觉。水饮消除，呕吐停止。但身体仍然浮肿。这是虚气停留在肌肉腠理之间而尚未运行开来的征候。杏仁能够疏利肺气。所以加用杏仁。痹阻。还要结合脉象沉细微弱。以及手足厥冷一并来看。对于这种证候，应该加入麻黄。因为杏仁能够疏利肺气。麻黄能够宣泄气分。肺气得以通利，气分得以宣泄。那么停留在肌肉腠理之间的虚气就会自行消散。所以杏仁、麻黄都是消除浮肿的重要药物。现在患者脉象沉细微弱，手足又有痹阻。何况还曾经出现过手足厥冷呢？所以只加杏仁。而不加入麻黄，原因就在这里。如果违背这个治法而加入麻黄。那么阳气就会更加虚弱。所以会出现厥冷。这是因为阳气依附于阴。气以血为根基。阴血既然已经虚弱。就不能承受麻黄宣泄阳气的作用。面部发热，像醉酒一样。还伴有口燥。这是胃中热气向上冲逆。应当加大黄使其通利。怎么能不这样做呢？这一条似乎原本是当时的一则医案。后来又加以引申发挥。并保存下来作为治法。第三十六条：先口渴，后来呕吐。这是水饮停留在心下。这属于饮病患者。主治用小半夏茯苓汤。先口渴，说明饮水已经很多。后来呕吐，说明水饮上逆而不能运化。所以知道这是水饮停留在心下。说这是属于饮病患者。意思是不必专门治疗呕吐。水饮消除后，呕吐将会自行停止。半夏能够祛除水饮。而且能够降逆。从而止住呕吐。再加茯苓使水饮渗泄。除了这个方剂，还有谁能承担这样的治疗作用呢？消渴、小便不利、淋病的脉象、证候及治疗，第十三篇。第一条：厥阴病表现为消渴。气向上冲击心部。心中疼痛而发热。虽然感到饥饿，却不想吃东西。一进食就会吐出蛔虫。如果使用泻下法，就会腹泻不止。（《伤寒论》作“气向上撞击心部”。） 消渴的症状。其病因都起于胸膈之间。是由于上焦的阳气已经虚弱。同时阳精又已经耗竭所导致的。上部阳气虚弱。那么下焦的虚火。就会趁着上部空虚而向上炎盛。阳精在上部耗竭。又不能承受两种火邪的灼烧。因此不得不借助外来的水液来救助自己。所以会口渴。然而，邪火在胸膈之间。它所处的位置最高。胃脘虽然由这里向下通过。但它接受水液的部位。却比邪火所处的位置低。形成火在上、水在下的局面。这是水火未能相济的情形。下面的水液不能制约上面的火。反而上面的火形成了鼓动、逼迫水液的势头。这样，所饮入的水液。就会一直向下运行，变成小便排出。水液很快消耗掉，反而更加口渴。所以称为消渴。李氏旧注。引用《内经》所说的“心移热于肺”。称为膈消。这虽然不是仲景所说的消渴。但与本篇的主旨大致相同。大概是因为心、肺上部有热这一点相同。但它与本条所说的症状。一个病源发自下焦。二者却有很大的不同。他又引用经文“二阳结”。说这种病叫作消。又引用“瘅成为消中”这两句话。这虽然符合仲景的主旨。然而，这是三四两这一条。即中焦有热而且实、热势向上炎盛所致的消渴。