疮痈肠痈浸淫病脉证治第十八

译那么这个数脉就是气血不通。以及热邪聚集、搏击激荡所表现出的征象。根据这些症状来推断。那么无疑就是腹内形成了痈脓。本方主治这种病。湿是本病的根本。所以以甘寒的薏苡仁为主药来祛除湿气。但是要祛湿。如果不扶助真阳来温煦推动。湿气就不能很快祛除。所以辅以能够助生阳气的附子。热是本病的表象。所以兼用苦寒药来攻除骤发的热邪。同时采用善于破除痈脓的败酱。制成散剂，用水煎煮后一次服下。是想让药力在胃中稍作停留。这样也能兼治身体皮肤粗糙、鳞甲交错。以及腹部皮肤紧绷、看似肿胀的症状。小盒饭下【原文疑有OCR错误，含义不确定】。这是把尚未化脓和已经化脓两种情况合在一起说。大概在尚未化脓而小便不通时。由附子扶助阳气。薏苡仁渗利湿气。败酱在扶阳、渗湿的同时，使痈脓排泄。痈就会自行消散。已经化脓而小便能够通利时。就由败酱破除脓液。薏苡仁排泄毒邪。再以能够生发阳气的附子。帮助从内部使疮口闭合。仲景的方剂。真像海市蜃楼。顷刻之间便能呈现出万千变化。肠痈是指。小腹肿胀痞满。按压就疼痛，像患淋证一样。小便自行通调。不时发热。自行出汗。随后又怕冷。如果脉象迟而紧。说明脓液尚未形成。可以用攻下法治疗。应当会排出血。如果脉象洪而数。说明脓液已经形成。不能使用攻下法。用大黄牡丹汤主治。大黄牡丹汤方：大黄（四两）、牡丹皮（一两）、芒硝（三合）、桃仁（五十个）、瓜子（半升）。以上五味药。加水六升。煎煮取一升。去掉药渣。加入芒硝。再次煎煮至沸腾，一次服下。有脓就应当攻下排出。如果没有脓。就应当排出血。（玩味“有脓当下”这四个字。就知道脓液尚未形成而可以攻下时。用的并不是这个汤方。） 这是在说明痈位于大肠时的病脉、症状和治法。大肠承接小肠的下端。并贴近小腹。发生痈时，气血壅塞，局部就会隆起。所以小腹外部肿胀，形状像痞块。大肠与膀胱的下端相互贴近。热势从邻近部位逼迫尿道。所以按压时肠痈本身会疼痛。尿道也会拘急，症状像淋证。之所以知道这不是真正的淋证，是因为小肠没有病变，小便也自然通调。小肠痈是由寒邪所致。所以不会出现体表发热。大肠痈是由热邪所致。实热向上蒸腾并向外影响肌表，所以会时时发热。这里的自汗，与大承气汤证所说的自汗意义相同。肠中有实邪，胃中也必然有实邪。这里的恶寒，与白虎汤证所说的背部恶寒意义相同。体内有热，体表反而会出现寒冷感。前后两处所说的“脉”字，应当是指右手尺部的脉。因为《内经》诊察大肠的部位，就在这里。脉象迟缓，是气机受阻的诊断依据。脉象紧，是聚集疼痛的反应。气机刚刚受阻，疼痛仍在聚集，所以知道脓还没有形成。所谓可以攻下或不可以攻下，并不是指下文的大黄牡丹汤。应当是指大承气汤、桃核承气汤，或者抵当丸。因为病刚开始，痈的势头还没有形成，用大承气汤攻下，实邪除去，热势消退，痈也确实可以消散。即使痈已经形成但尚未化脓，仍然可以用桃核承气汤、抵当丸等方攻下。通过泻出瘀血来疏泄气机，所以痈也可以因此消除。如果脉洪是阴虚所致，脉数是火热炽盛所致，痈的脉象表现为阴虚，除了营血已经在体内溃败，还能是什么呢？痈的脉象表现为火热炽盛，除了热毒向外搏击，还能是什么呢？体内溃败的势头已经要向外冲出，所以知道脓已经形成。脓已经形成时，不只是大承气汤一类攻下实热的药不能承受，即使单纯使用桃核承气汤、抵当丸来攻下瘀血，也不能承受。所以说不可攻下。这只是说不能按照通常的原则攻下。以大黄牡丹汤为主方，妙处就在于使用瓜子这一味药。因为瓜子生长在瓜瓤之中，它的仁充分具备生发阳气的作用，常有奋力发芽、破土而出的趋势，所以善于进入痈肿之中，发挥透出痈肿、溃散毒邪的作用。再以气机窜行、药性走散的桃仁为辅助，用来破除瘀滞、驱逐瘀血。再用味咸而能润下的芒硝，用来软化坚结、消除肿胀。牡丹皮的功用，详见肾气丸注。本方取牡丹皮作为使药，但这里又有另一层精妙的意义。因为牡丹皮，本来就是能够升降、助生阳气的药物。它加入肾气丸的桂枝、附子等温阳药中时，取的是它的升性，正面发挥其作用，因此能使药力向上补益心气，并温蒸填补虚损所致的心悸。它加入本方芒硝、大黄等阴寒药中时，又取用它的降性，反向发挥其作用，因此能使药力向外收摄寒热之邪，并向下趋行至大肠。然后总用苦寒而沉降有力的大黄，将实邪彻底清除荡涤，这样实热、脓液和瘀血就都能排除了。因此命名为大黄牡丹汤。至于说三味药没有参与，是因为芒硝和桃仁，建立了从左方进攻、从右方取胜的功劳，瓜子则奏效于假意投降、作为内应。等到取得成功，除了统帅以外，只有发布檄文、张贴捷报的参谋，才有机会一同名垂史册。李氏的旧注，说本方应当列在“脓未形成时可以攻下”这一条的下面，这是错误的。如果本方果真是用于脓未形成时攻下的方剂，那么脓已经形成的病人，难道就要等死而无法医治吗？还是另有方剂没有流传下来，或者虽有流传却已经残缺了呢？而且在方剂之后，也不应说“有脓就应当攻下”。有人问：寸口脉微弱而涩，按常理应当是失血。如果同时出汗，假如不出汗，又是什么情况呢？回答说：如果身体有疮，又被刀斧砍伤，那是由于失血造成的。这句话应当与下一条合看，说的是金疮的病脉、症状和治疗。左寸部，所属为心和膻中，是血液的根本和主宰。右寸部，所属为肺和胸中，是阳气的根基。它的脉象微弱而涩，其中“微”表示阳气虚弱。脉象涩。这是因为可以知道血液亏少。只是阳气附着于阴血。气的根基在于血。所以这种脉象以涩为主要特征。以微为次要特征。因此，诊断吐血、鼻衄等导致失血的病证时，以及因发汗而汗出的脉象，都是因为失血、汗出导致阴虚，所以脉涩。阴虚以后，阳气也随之虚弱。所以脉又见微。“假设没有汗出”这一句，也把失血的情况互相包含在其中。意思仍是说，假如不曾汗出，也没有吐血、鼻衄等失血，那么这种脉象应当说明是因为什么而出现的呢？回答说：这必定是身体上有疮。而且这疮是被刀斧等金属器物砍伤所致的金疮。先前曾经因出血而使血气突然大量耗失。所以它的脉象，与吐血、鼻衄以及汗出者的脉象，是相同的。患金疮，用王不留行散主治。王不留行散方：王不留行十分（于八月八日采收）；蒴细叶十分（于七月七日采收）；桑树东南根的白皮十分（于三月三日采收）。黄芩、芍药、厚朴、干姜各二分；甘草十八分；川椒三分，除去椒目和闭口椒，炒后去汗。以上九味药。桑根皮以上三味药，分别烧成灰，但要保存药性。不要烧得灰化过度。分别捣碎并过筛。混合后制成散剂。每次服用方寸匕。小疮就把药末直接敷在患处。大疮只需内服此药。产后也可以服用。如果属于风寒证，就不要取桑东南根。前面三味药，都要阴干一百天。

译金疮，就是上文所说的刀斧砍伤。跌倒、扑伤也包括在内。这就是首卷所说的“不属于内因、外因”的病因。它与疮痈一类的疮不同之处在于，血液会突然大量流失，气集中奔向伤处，因而多有发热。发热就会使血液流通宣泄，而且很容易出现难以止住、遏制不住的情况，这是第一点。所以使用苦寒的黄芩，以及味酸、能收敛的芍药，用来清除热邪并收敛血液。另外，血液突然大量流失，血气奔向伤处，经络因失血而气虚。气虚就会生寒。寒就会使气不能贯通，也不能固密，于是疮口不能完全愈合。这是第二点。所以使用辛温、能够生发气的干姜，以及辛温、能够固护气的川椒，用来充实并贯通气，同时使气得到固密。王不留行，能够运行血中的气。蒴细叶，主治筋骨断伤，使其接续。桑根白皮，形状像丝麻，形态与肌肉相似，具有接续断处、使其完整愈合的性质。烧成灰后颜色黑、味道咸。黑色能够入血，使血停止并收敛；咸味能够消肿，并使气机下降、津液润泽。茎叶取其秋天成熟的性质，所以应在七八两个月时采集。根皮取其生发之气，所以在三月采收。而且选择向东南生长的。遇到时令不当、风寒的时候，生发之气就会收缩潜伏，不能充分发挥。所以要以此为采取时的禁忌。三味药都要阴干一百天。不要用烘烤、曝晒或使其腐朽的方法，以免损伤药性。以甘草为主药，并用厚朴作为辅助药，而且制成散剂后连同药物本身一起服用，这是因为气血由胃中精悍的物质所化生。重用甘草，使全方药物顺从甘草的药性，停留在胃腑之中。配伍厚朴，可以使胸膈舒展，并使药力运行到伤处。这个王不留行散，是治疗金疮的良药。小疮损伤气血较浅，所以可以直接把药末敷在近处患面，以使疮口愈合。大疮损伤经络中的气血，并牵累脏腑，所以必须服用，从内向外托举，逐渐作用到伤处。产妇适宜用药使新血生成、瘀血排出，这与治疗金疮的道理相同，所以也可以服用。浸淫疮，从口部向四肢蔓延的可以治疗，从四肢蔓延到口部的不能治疗。湿热之毒，发作于皮肤和肌肉，它浸润蔓延、沿途传染，就像放纵泛滥的水波逐渐铺展，所以称为浸淫疮。四肢对于人体来说，具有处在边远部位的形象。譬如小妖魔、小盗寇，不足以造成国家社稷的祸害。口是饮食进入人体的地方，其形象如同粮饷运输的要道。而且阳明经的经气，最终到达唇口。所以，病势由口部流向四肢。如果从内向外散布。就是可以治疗的。如果从四肢流来而进入口部。并且从外向内侵入。就是不能治疗的。这里虽然说的是四肢和口部。但由此就可以知道病邪在内还是在外。说到浸淫疮。各种相关病证也就可以由此知道了。浸淫疮。用黄连粉主治。黄连粉的方剂已经缺失。或者就是单用黄连制成粉末吗？浸淫疮。这是湿热之邪流动浸渍。从而使营气迟缓、涣散的一类病证。黄连性味苦寒。而且形质和药性具有收敛凝结的作用。苦味可以燥湿。寒性可以清热。至于它形质和药性具有收敛凝结的作用。尤其能够使营气的迟缓涣散得到坚固，所以用它来主治。趺蹶、手指臂肿、转筋、阴狐疝、蛔虫病的脉证及治疗，第十九。老师说：患趺蹶病。患者只能向前行走。不能向后退。针刺〔缺字〕，深刺二寸。这是太阳经受损所致。“趺”是蹲坐的意思。“蹶”是跌倒、绊倒的意思。所谓趺蹶。大概是说站立时还能支撑身体。如果蹲坐而使足部屈曲。就会跌倒而蹶倒。身体便会向前俯伏。这与各经书中所说的“蹶”大不相同。旧注。引用痿厥、踝厥来解释。错误得很。“患者能向前而不能向后”这两句。正是在说明发生趺蹶的原因。“针刺〔缺字〕，深刺二寸”这两句。又是在说明能够向前而不能向后的原因。所谓前进和后退。是指身体上能够弯曲活动的部位而言。向前，如脚凹、环跳部位。凡是能够弯曲并向前折转的部位，都属于这种情况。向后，如腿弯、颈项后部。凡是能够弯曲并向后折转的部位，都属于这种情况。大概是说，因足部屈曲而导致跌倒的原因。是因为患者的脚凹、环跳部位。只能向前弯折。而腿弯和颈项后部。不能向后弯折。所以想要蹲下时。腿弯便会强硬伸直。只能任凭能够向前弯折的部位带动身体而跌倒。身体便会向前俯伏。之所以会这样。是因为太阳经脉。从颈项后部经过背部。向下行至小腿肚。再缠绕足外侧的后部〔原文有缺字〕。太阳经气运行通畅。就会筋脉和缓柔软，能够向后退。现在不能向后退。这一定是针刺小腿肚〔缺字〕的各个穴位。针刺深入二寸。因而损伤了该经的经血和经气。所以筋脉强硬伸直，发生趺蹶。因此，芍药附子。芍药甘草诸汤。都可以酌情变通，随证加减。用来施行治疗。因为患者不能向后退。所以可以知道损伤在身体后侧的太阳经。因为他跌倒的症状发生在下部。所以可以知道针刺损伤了太阳经的〔缺字〕部位。仲景诊察疾病的方法是多么细密啊！俗说却把“针刺〔缺字〕，深刺二寸”。说成是治疗趺蹶的方法。如果真如他们所说。按照仲景文章的体例推断。原文应当说：“这是太阳经受损。” 然后才会说“针刺……”。况且考察王太仆所注的针刺内容。以及《针灸大成》。除了环跳穴肌肉丰厚、穴位较深。针刺超过经书所说的一寸。其余穴位没有刺入达到二寸的。如果把二寸刺入当作治疗规范。那么误害世人的后果将无穷无尽。小腿肚的白色肌肉叫〔缺字〕。凡是委中、承山、飞扬等穴。凡属于〔缺字〕的。都可以知道禁止深刺。患者常常感到手指和手臂肿胀、跳动。这种人的身体〔缺字〕。用藜芦甘草汤主治。（方剂缺失） 这是经络之气上部虚弱。而胃中的湿热之火向外贯注所表现的证候。大概是因为经络之气上部虚弱。所以手指和手臂都肿胀。湿热之火向外贯注。所以气机流动输注，身体便自行跳动。但必须是患者身体〔缺字〕跳动。还应当有病邪流动迁移、病势轻浅的表现。这样才算确切符合。以性大寒且善于催吐的藜芦为主药。再用性浮、能升托的甘草来辅助它。这样，寒性就能清除火热。催吐就能排除湿邪。并且一经催吐，就能提振阳气，使内外都充实。这样，经络因虚弱而导致的肿胀和跳动。以及〔缺字〕，都能痊愈。转筋这种病。患者的手臂和腿脚僵直。脉象从上到下贯行。稍微带弦象。转筋牵入腹部的。用鸡屎白散主治。鸡屎白散方：鸡屎白。以上一味药。研成粉末。取方寸匕。用水六合调和。温服。阳气中柔和的部分能够滋养筋脉。阳气虚弱，所以筋脉像扭结一样拘紧坚硬而疼痛。而且阳气趋向于上部。足部以下通常阳气较少。所以转筋这种病。手臂部位较少见，而足部较多见。脉象从上到下贯行。这是因为气虚，不能向外鼓动。只能从寸部到尺部。这就是伏行往来的脉象。气衰弱，脉就微。气有所削弱，脉就弦。所以这种上下贯行的脉象。既微弱又带弦象。腹部是肠胃所依托的部位。也是强健之气的根基。转筋牵入腹部。由此可知其气更加虚弱。鸡在八卦中属巽卦。方位在东南。具有获得生气、趋向光明的作用。鸡屎能够通利肠胃之气。其中白色部分尤其是阳气所化生的。用它来主治转筋牵入腹部。就是要疏通肠胃中的精悍之气。以柔和之性滋养筋脉的意思。阴狐疝气这种病。患处一侧有时大、有时小。并且时而上升，时而下降。用蜘蛛散主治。蜘蛛散方：蜘蛛十四枚，熬至焦；桂枝半两。以上两味药。研成散剂。每次取八分之一匕。用饮液调和后服下。每天服两次。制成蜜丸服用也可以。

译疝病的详细说明见下文的寒疝。所谓狐疝。是说它出入变化，没有固定规律。像狐狸出没不定的样子。也就是下文所说忽大忽小、忽上忽下的意思。称为阴狐疝。是专指前阴部的睾丸而言。这是为了区别五脏所致的各种疝病。肾属于水脏。其中阳气最为重要。并且容易受到阴寒之气的牵引。阳气有偏虚和偏实的不同。阳气虚弱时，寒气侵入其中，患侧就偏大。阳气充实而能自行调理时，患侧就偏小。而且阳气具有提举的作用。气虚不能自行提举。所以躺下时就向上缩入少腹。站起时就向下坠入阴囊。蜘蛛的腹部很大。是专门向下进入少腹的药物。而且药性主要有提携、收束的作用。再配以辛温、能生发阳气的桂枝。就能温补关元、气海的阳气。用以驱除侵入的寒邪。发挥升提和收摄的功效。使松弛下坠的状态坚固起来。阴狐疝病哪有不痊愈的呢？有人问：患腹痛。腹中有虫。从脉象上怎样辨别呢？医师说：腹中疼痛。脉象本应沉或弦。如果反而洪大。所以知道有蛔虫。这里说的是虫病的脉象。因为腹痛的原因相当多。如果是由于虫病而疼痛。应当根据什么来加以辨别呢？医师说，沉脉表示病在里。腹中有病。脉象应当出现沉象。弦脉又表示疼痛急迫。腹中疼痛。脉象应当沉而兼弦。现在脉不沉弦，反而洪大。洪大脉。是气机紊乱的脉象。所以知道腹中有虫。虫扰乱气机而引起疼痛。这与风寒、积滞所致的脉象不同。蛔虫所致的病。会使人吐唾液。并出现心腹部疼痛。疼痛有时发作。即使服用驱虫毒药也不能止住。用甘草粉蜜汤主治。甘草粉蜜汤方：甘草二两，粉一两，蜂蜜四两。以上三味药。加水三升。先煎煮甘草。取药液二升。去掉药渣，加入粉和蜂蜜。搅拌使其混合均匀。煎煮成稀粥状。温服一升。病愈即停止服用。这一条和下文的两条。都是讲虫病的治疗原则。只是下一条所责在于脏腑寒证。脏腑寒冷，蛔虫就会上行到膈部以上。所以会烦躁，并出现四肢厥冷。用温法治疗，蛔虫下行后便会安定。这样病就会痊愈。所以，乌梅丸除了温暖脏腑以外，只是使用辛、辣、酸、苦等味，使蛔虫低伏、蜷缩而已。这属于饮食相互冲犯而产生的蛔虫病。病因在于蛔虫数量过多。蛔虫多了，胃的系带就松弛，廉泉穴也会张开。所以会吐出涎液。蛔虫向上扰动胃脘部。胃脘部在心部的上方。所以感觉像心痛。蛔虫活动一阵后自己疲倦，就潜伏下来休养。所以症状会有时发作、有时停止。毒药是蛔虫所不食用的，所以不能使它停止活动。因此，不能不把蛔虫驱除掉。胡粉（这种粉是用黑铅炼化制成的）。它质地沉重，而且药性能够杀虫。把它和甘草、蜂蜜，一起煮制。蛔虫是由脾胃土气化生的，并且生性喜欢甘味。因此，甘味中夹有胡粉，蛔虫就会因身体变得强硬沉重而死亡。所以病就痊愈了。如果脏腑并不寒冷，所以在杀虫之外，就没有其他药物了。所谓蛔厥，应当吐出蛔虫。让患者安静下来后，又自行烦躁不安，这是脏腑寒冷，蛔虫上行进入膈部，所以出现烦躁。过一会儿又会停止。进食后呕吐并再次烦躁的，是蛔虫闻到食物的气味而出来，患者应当自行吐出蛔虫。蛔厥，用乌梅丸主治。乌梅丸方：乌梅（三百个）、人参（六两）、当归（四两）、桂枝（六两）、附子（六两，炮制）、干姜（十两）、细辛（六两）、川椒（四两，去汗）、黄连（十六两）、黄柏（六两）。以上十味药，分别捣碎并过筛，混合后制备。用苦酒浸泡乌梅一夜，去掉果核后蒸，放在五升米的下面，直到米饭蒸熟。捣成泥，与药末混合，使其调和均匀。放入臼中，加蜂蜜捣杵二千下。制成桐子大小的丸剂。饭前用饮料服十丸。每天服三次。逐渐增加到二十丸。忌食生冷、滑腻、有异味等食物。论述本方的意义。注释见《伤寒论》厥阴篇。妇人妊娠病脉证并治第二十。老师说：妇女出现平和的脉象，阴脉细小而虚弱，患者口渴，不能进食，没有发冷发热，这叫作妊娠。用桂枝汤主治。按通常情况，妊娠六十天时应当出现这些症状。假如医生误用错误的方法治疗，就会使病情倒退一个月。如果又出现呕吐、泻下等情况，就应停止这种治疗。桂枝汤方（另见）。医经说，阳脉搏动突出而与阴脉分开，就是有了胎儿。大意是说，脉象的外层，沉而柔和，呈现阴脉的正常形态；只有中间有一条阳脉，高高鼓起，搏动明显，触手可感；它特别与平部的阴脉分开，这就是阴脉之中另有一条阳脉。不是怀孕又是什么呢？又说，左手尺部脉象滑利，是怀孕的表现。滑脉是气血交汇聚集时所见的脉象。左手尺部对应胞门。在胞门之中，阳精就像端坐在那里的贵人，而妇女的气血，聚集起来将它包裹住。它的脉象怎么会不表现为滑脉呢？这两种说法都是从左手尺部脉来说明的。又说：手少阴脉搏动特别明显，是怀孕的表现。大意是说，心与肾共同主管手足少阴经，并掌管精血相互贯通的奥妙。两种物体相互撞击时，较轻小的会发生移动，受到撞击的一方也会发生移动。这一点在“动脉”条下已经说明过了。现在，心所主管的脉，没有明显原因却搏动得很厉害，难道不是因为下焦肾中，得到外来的阳气充实，并向上冲击所造成的吗？所以可以知道是怀孕了。这是从寸口脉来说明的。然而，三种说法虽然各不相同，但其中的道理是一致的。尺部脉的两侧，沉、柔、细、滑，呈现阴体的形态；所以其中开始显现弦长之象，并且另有搏动触指的感觉。因此它向上冲到寸口，于是表现为搏动特别明显。这些脉象与外在症状中的头晕、眩晕、呕吐、气逆相互符合。本经所说的平和脉象，不仅是尺部没有阳脉搏动突出、与阴脉分开的情况，也包括脉象不滑利。以及手少阴脉不动这一类情况。凡是不见沉、浮、迟、数这些脉象的。都包括在其中。这是张仲景在经典经旨之外。又说明了妊娠时脉诊发生的变化。“阴脉”一语，按照下文所说，应当是指脉象细小而无力。再根据《桂枝汤》所说“阳脉浮、阴脉弱”来推断。应当是指沉按脉时的情况。因为说阴脉细小而无力。这里的阴脉，是指心、肝、脾、肺四脏的脉。却没有说到肾。这是因为肾中有另外的阳气充实它。哪里会有细小而无力的道理呢？只是四脏的精气。都趋向并固护胎元。所以脉象才显得细小而无力。这正好与前人所说的三种观点。彼此相互印证、互为表里。大概正因为肾脉单独搏动，呈滑实之象。所以四脏的阴脉才显得细小而无力。因此张仲景舍弃尺部脉。而只说四脏的阴脉。这与经典撇开足少阴经。而只说手少阴经，是同一个意思。凡是口渴却不能进食的。多半还会有寒热往来的外在症状。因为少阳经受到风寒。就会口渴，默默不语，不想吃东西。并且还会寒热往来。现在既有这种情况而没有那种情况。综合起来判断。脉象平和，说明人虽有病而脉象并无病变。四脏的阴脉细小而无力。这是脏腑的真气趋向肾经，以供养胎儿。口渴，是津液被牵引向下。不能进食，是生发之气向上冲逆。所以知道这是妊娠。桂枝汤能够扶养阳气，以补益阴气。所以用它来主治。扶养阳气，就能使上部充实，以抵御下部冲逆上来的气。因此就能进食。