胸痹心痛短气病脉证治第九
即后文栝蒌薤白及人参诸汤。填阳之案也。关前应胸分。关前之脉微。故知胸分之阳虚而病痹也。二句是自注。所以知其为胸痹之故。弦脉。于脏为肝。于气为阴。于邪为寒。于症为痛。病胸痹而心痛者。正弦脉以肝脏阴寒之邪。上乘阳虚之所致也。二句就客一边说。即后文栝蒌薤白加半夏。及薏苡附子等汤。并乌头赤石脂丸。兼责中下二焦逆阴之案也。此与腹满寒疝第一条。寸口脉微弦。文虽同而大有分别。彼处之微弦。在寸口一部上见。盖浮之得微。而沉之得弦也。此处之微弦。是寸口与关上。或下与尺中两部分见。故三条曰寸口脉云云。关上脉云云。九条乌头赤石脂丸一症。虽未尝言脉。然就其症与方意细审之。又确为尺弦之候故也。又彼处心肺间。其无形之宗气虚馁。与此处同。而胸痹一症。多在当心之膈膜。其有形血肉中之气虚。故痹着而痛。且从孙络而痛彻于背也。大概无形之宗气。虚于大惊大吐。或忧戚所致。其病顿。略久而上不能御下者。则成惊悸。或便难而见吐衄等血。其不能提下者。又成半产漏淋。亡血失精诸候。并传变为本门之胸痹者亦有之。当心之膈膜。其有形血肉中之气。又虚于形寒饮冷。及伤心诸事者居多。其病渐而在心后之脉络。故其曰心痛者。谓当心而痛。非心脏中之自痛也。
二条 平人无寒热。短气不足以息者。实也。
短气者。宗气上虚。而逆阴凑之。则吸气艰于深入。入浅则出亦浅。故殊觉短而不足以息也。寒则肺卷。热则气闭。俱能短气。今外则似无病之平人。既无寒热之症。则其所以短气者。岂非上虚而邪凑之。以致气机不能深入之故乎。夫邪之所凑。其气必虚。留而不去。其病乃实。即第五条所谓留气结在胸中者是也。故曰实也。上照前条之极虚。故使客邪逗留而反实。下伏后方之攻实。故用橘枳浓朴以散痞也。
三条 胸痹之病。喘息咳唾。胸背痛。短气。寸口脉沉而迟。关上小紧数。栝蒌薤白白酒汤主之。
栝蒌薤白白酒汤方 栝蒌实（一枚） 薤白（半斤） 白酒（七升）
上三味。同煮。取二升。分温再服。
此言胸痹之全症也。喘息及短气者。胸中之本气虚。而胃邪实之。以致呼吸之气不能深入远出之义。肺气逆。故咳。肺液与气俱逆。故咳而且唾也。胸背痛者。胸中阴维阴跷之脉。其孙络与督脉。及阳维阳跷之在背者相贯。其痛从胸透背。故胸背阴沁而切痛也。寸口二句。又即首条阳微阴弦而深细言之。盖寸口为胸之应。沉为阳不能上鼓。迟为气不能连续。是沉迟为微脉之根蒂。寸口外微而内沉迟。故知胸中之阳气极虚而病痹也。关上为胃之应。紧即首条之弦脉。与伤寒之紧脉不同。伤寒之紧脉。因寒气凝敛。脉从两头中缩而紧。其体常短。故曰形如转索。转索者。以中缩而紧也。弦脉之紧。因阴弛阳急。脉从两头扯拔而紧。其体较长。故曰状如弓弦。弓弦者。以绷急而紧也。胸膈上虚下吸有力。以致中焦之气奔之。吸张乘两就之势。故其脉数也。小紧数。犹言略略紧数之谓。盖终不比有余者之上射也。关上小紧数。故知胸病虚痹。胃以阴弛阳急之气赴之。而致痛矣。夫胸膈象天。常喜轻清。薤白气味俱薄。而性辛温。薄则应在天之气而走胸分。辛温则能迎导其阳气而发越之。佐以蔓生甘润。而善于通窍之栝蒌。蔓生则走经络。甘润而通窍。则又能入络脉。而行其阴中之气矣。然后以浮缓之酒托之。取气味俱薄之白酒者。一则以轻清应天。再则以少火生气。
将阳回春满。从胸温络。而痹自愈矣。薤独取白者。以白具上行之性故也。且南方种之以供蔬。尝留白而就地刈之。不数天而苗长如故。则尤见其上行之最速者矣。此胸痹之正病正方。单责胸分之阳虚。而未责中下者也。
四条 胸痹不得卧。心痛彻背者。栝蒌薤白半夏汤主之。
栝蒌薤白半夏汤方 栝蒌实（一枚） 薤白（三两） 半夏（半升） 白酒（一斗）
上四味。同煎。取四升。温服一升。日三服。（以四升日三服计之。当缺夜一服三字。）
译也就是后文栝蒌薤白汤以及人参诸汤。都是补充阳气的治法。关脉以前对应胸部。关脉以前的脉象微弱。所以知道胸部的阳气虚弱，因而患有胸痹。这两句是注文自我解释。这是说明为什么知道它属于胸痹的原因。弦脉。在脏腑方面属于肝。在气的属性方面属于阴。在邪气方面属于寒。在症状方面表现为疼痛。患胸痹而且心痛。正是肝脏的阴寒之邪呈现弦脉。向上侵犯阳气虚弱之处所导致的。这两句是从外来邪气的一方面来说的。也就是后文的栝蒌薤白加半夏汤。以及薏苡附子等汤。还有乌头赤石脂丸。兼顾治疗中、下二焦阴邪上逆的情况。这与《腹满寒疝》篇第一条。寸口脉微弦。虽然文字相同，但有很大的区别。那里所说的微弦。是在寸口这一部位的浮取和沉取中见到的。大概浮取时脉微弱。而沉取时脉弦紧。这里所说的微弦。是指寸口与关上。或者在关下与尺中两个部位出现。所以第三条说寸口脉如何如何。关上脉如何如何。第九条所说的乌头赤石脂丸证。虽然没有明说脉象。然而仔细考察它的症状和方剂用意。又确实属于尺脉弦紧的脉候。另外，那里所说的心肺之间。其无形的宗气虚弱。与这里相同。而胸痹这一病证。多发生在正对心脏的膈膜部位。有形的血肉之中的气虚弱。所以痹阻不通而疼痛。并且还会沿着孙络疼痛贯通到背部。大体说来，无形的宗气。因受到极度惊吓、剧烈呕吐而虚弱。或者因忧愁悲伤所导致。这种病来势突然。如果病稍久，上部不能统摄下部。就会形成惊悸。或者出现大便困难以及吐血、鼻衄等出血。如果它不能提摄下部。又会形成半产、漏下、淋证。以及失血、遗精等病候。这些病也有传变而成为本篇所说胸痹的。正对心脏的膈膜部位。其中有形血肉里的气。又多因身体受寒、饮用冷物而虚弱。以及因各种伤害心神的事情所致。这种病发展较慢，病在心脏后方的脉络。所以所说的心痛。是指心脏所在部位疼痛。并不是心脏本身内部的疼痛。第二条，平常人没有寒热症状。呼吸短促，不能接续呼吸。这是实证。所谓呼吸短促，是胸中宗气向上不足，同时阴邪上聚，所以吸气难以深入，吸入得浅，呼出也浅。因此特别感觉呼吸短促，不能接续。寒邪会使肺气收缩，热邪会使气机闭塞，这两者都能导致呼吸短促。现在从外表看，却像没有疾病的正常人。既然没有寒热的症状，那么他之所以呼吸短促，难道不是上部正气虚弱而邪气聚集，以致气机不能深入的缘故吗？凡是邪气聚集的地方，正气必然虚弱；邪气停留而不去，病势就成为实证。这就是第五条所说的邪气留滞、结聚在胸中的情况。所以说是实证。上文承接前一条所说的极度虚弱，所以使外来的邪气停留，反而形成实证。下文伏笔引出后面的攻治实证之方，所以用橘、枳、厚朴来消散痞塞。第三条：胸痹这种病，出现喘息、咳嗽、咯唾，胸部和背部疼痛，呼吸短促。寸口脉沉而迟，关上脉略显紧而数，用栝蒌薤白白酒汤主治。栝蒌薤白白酒汤方：栝蒌实一枚，薤白半斤，白酒七升。以上三味药，一起煎煮，取二升，分两次温服。这里说的是胸痹的全部症状。出现喘息和呼吸短促，是胸中的根本之气虚弱，而胃中邪气壅实所致，以致呼吸之气不能深入，也不能呼出得远。肺气上逆，所以咳嗽。肺中的津液和肺气一起上逆，所以既咳嗽又咯唾。胸背疼痛，是胸中的阴维脉、阴跷脉，其孙络与督脉，以及行于背部的阳维脉、阳跷脉相互贯通，疼痛便从胸部贯穿到背部，所以胸背出现深而尖锐的疼痛。“寸口”以下两句，又是对首条“阳微阴弦”的脉象从沉、细方面加以说明。因为寸口脉是胸部病变的对应部位，脉沉，表示阳气不能向上鼓动，脉迟，表示气机不能连续运行。所以沉、迟是微脉的根本表现。寸口脉外侧微弱，内侧沉而迟。因此可知胸中的阳气极度虚弱，因而形成胸痹。关上脉是胃病的对应部位。这里的紧脉，就是首条所说的弦脉。它不同于伤寒病中的紧脉。伤寒病的紧脉，是由于寒气凝滞收缩，使脉从两端向中间收缩而显得紧，脉体通常较短，所以说形状像绞紧的绳索。所谓像绞紧的绳索，是因为脉的中部收缩而紧。弦脉所表现的紧，是由于阴气松弛、阳气急迫，使脉从两端向外牵拉而紧，脉体比较长，所以说形状像弓弦。所谓像弓弦，是因为脉绷紧而急。胸膈上部虚弱，向下吸气却有力，以致中焦之气奔聚而来。吸气扩张，乘着两方面相互趋就的势头，所以脉搏加快。所谓略显紧而数，就是说稍微有些紧、有些数。终究不像邪气有余时那样向上冲击明显。关上脉略显紧而数，所以可知胸中是虚痹，胃中因阴气松弛、阳气急迫之气奔赴胸部，于是导致疼痛。胸膈在形象上属于天，通常喜欢轻清之气。薤白的气味都较薄，药性却辛温。气味轻薄，所以对应天部之气而走向胸部，辛温则能迎合并引导胸中阳气，使其发散通达。再配以藤蔓生长、甘润，并且善于通利孔窍的栝蒌。藤蔓生长，所以能走行于经络，甘润而能通利孔窍，所以又能进入络脉，运行阴分中的气。然后用性浮而缓的酒来承托药力。选用气味都轻薄的白酒，一方面以其轻清之性对应天部之气，另一方面借小火煎煮以生发阳气，使阳气回转，如春意充满，从胸部开始温通络脉，胸痹自然就会痊愈。薤只取白色的部分，是因为白色部分具有向上运行的特性。而且南方种植薤白来供作蔬菜，常常留下白色根部，贴着地面割去苗叶，不到几天，新苗就又长得和原来一样。由此更能看出它向上运行尤其迅速。这是胸痹的正病正方，只针对胸部阳气虚弱，还没有涉及中焦和下焦的问题。第四条：胸痹使人不能平卧，心痛一直贯穿到背部，用栝蒌薤白半夏汤主治。栝蒌薤白半夏汤方：栝蒌实（一枚）、薤白（三两）、半夏（半升）、白酒（一斗）。以上四味药。一起煎煮。煎取四升。温服一升。每日服三次。（按四升药液每日服三次计算，这里应当缺少“夜一服”三个字。）
胸痹二字。包上条之脉症在内。后仿此。前条之症。因胸中自虚。下吸胃气。胃家本无上犯之意。犹胸中之谩藏冶容。诲其淫盗耳。故以填阳通气之外。略无余议下及者。此也。本条之症。胸中之虚未甚。却以胃家之浊邪方实。以盛凌衰而贯注之。浊气上浮而不下伏。故不得卧。且胸分虚而客气上乘。犹之盗贼所经。于墙垣门径之低小残缺者。则一往趋之。心后之络。外通于背。阳虚而痹。墙垣之低小。门径之残缺是也。浊气从胸之心后而贯痹。故痛如在心。又从痹之络脉而贯背。故痛彻背矣。于前汤中。减辛温填气之薤白过半。故知胸中之虚未甚。君平胃降气之半夏而用至半升。故知以盛凌衰。为胃中之邪过实也。是此汤即第一条太过不及而两责之者。盖以栝蒌薤白本汤。责胸分之阳虚者十之三。加半夏为君。而责胃中之气实者十之七也。岐黄论卧与不卧。明明说是气伏于阴分。则神明收藏。故得卧。气出于阳分。则灵醒发越。故不得卧。
半夏粳米汤治之。覆杯即卧者。以半夏乘春发生。入夏将半。即归根复命而苗便枯。故名。是圣人取半夏之性降。能伏其气以入于阴分故也。佐粳米者。滋胃中之阴液以覆庇阳神。犹之衣被之用而已。李氏旧注。引甲乙本灵枢之意。而以半夏治不眠。谓半夏入少阳经。已乖仲景用在阳明之旨。至其谓为转运阴阳之药。
阴阳得通。其卧立至。则平人之白日不欲卧者。其阴阳俱不通者耶。冤哉。
五条 胸痹。心中痞。留气结在胸。胸满。胁下逆抢心。枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之。
枳实薤白桂枝汤方枳实（四枚） 薤白（半斤） 桂枝（一两） 浓朴（四两） 栝蒌实（一枚捣）
上五味。以水五升。先煮枳实、浓朴。取二升。内诸药。煮数沸。分温三服。
人参汤方 人参 白术 甘草 干姜（各三两）
上四味。以水八升。煮取三升。温服一升。日三服。
胸分之阳虚。而下阴上凑。故心中痞。但痞之为病。常随阳气之起伏以为消长。故腹满时减者。痞之候也。今其气逗留而结在胸。以致胸满不减者。此留气也。譬之天地。寒云断脚。冷雾横拖。逗留于太虚。而不收不散之象。是从胃脘中路上浮。而已据胸中矣。加之胁下以肝胆之逆。从旁抢心。而争趋空处。此虽胸中阳虚之所招致。填膈之品。固宜首重。以降逆阴。然其留气结胸。犹之贼据城郭。扫除之法。不得不与抚绥兼施矣。故以散气之枳实。开痞之浓朴为主。而先煮之者。其意以微风荡云雾而去留气也。然后以薤白、桂枝之辛温而甘者。填胸阳以引其气。以栝蒌实之甘寒而润者。走络脉以入其痹。犹之人尿、猪胆及柏叶等之反佐也。
于是留气散而胸阳上复。则不治逆而逆将自靖矣。至于枳实、浓朴。欲并用其苦味以泄土邪。故久煮之以取其重浊。薤桂二味。欲单用其温阳以通天气。故略煮之以取其轻清耳。人参汤亦主之者。盖人参补气。白术填胸。干姜散结开痞。甘草浮缓上托。使一团太和之气。氤氲胸中。上则旁导阳气而治痹。下则照临阴氛而消逆。其于留气之结胸者。舞干羽而有苗格化矣。或曰。前汤是治全症之方。后汤是单治胁下逆抢之方。又曰。服前汤而留气已散。痞结已开。后汤所以愈痹。而为善后之剂也。二说虽与仲景一条。而主两汤之文例不合。然皆近理。故俱存之。以俟有识者之鉴定焉。
六条 胸痹。胸中气塞。短气。茯苓杏仁甘草汤主之。橘枳生姜汤亦主之。
茯苓杏仁甘草汤方 茯苓（三两） 杏仁（五十个） 甘草（一两）
上三味。以水一斗。煮取五升。温服一升。日三服。不瘥。更服。（以煮五升。服一升按之。则日三服之下。当缺夜二服一语。盖不瘥更服。是更作一服之谓。若谓即服此二升。金匮前后诸汤。并无一剂分作数服。今日服一半。至明日服完。为更服之例也。）
橘枳生姜汤方 橘皮（一斤） 枳实（三两） 生姜（半斤）
上三味。以水五升。煮取二升。分温再服。
胸痹上虚而中下之逆邪有二。湿与寒是也。肺性恶湿复恶寒。湿则肺滞。寒则肺敛。俱能使膈膜之痹处作痛外。而又能令其气塞且短也。湿气上逆者。以茯苓之温胸燥湿者为主。佐杏仁以利肺窍。而以浮缓之甘草。托之上行而留恋之。则湿去滞通。而气之塞且短者可愈矣。故主之。寒气上逆者。以辛温之橘皮为君。温则暖膈。辛则散结也。生姜祛寒止逆。而性复宣通。与犀利之橘皮相济。则成和风爽气之象。然后佐以破留气之枳实。则寒去而肺畅。气之塞且短者亦愈。故曰亦主之。然二汤皆微弦两责之方也。
七条 胸痹。缓急者。薏苡附子散主之。
薏苡附子散方 薏苡仁（十五两） 大附子（十枚炮）
上二味。杵为散。服方寸匕。日三服。
译“胸痹”二字，包括上一条所说的脉象和症状。后文仿此。上一条的症状，是因为胸中本身虚弱，向下吸引胃气。胃部本来没有向上侵犯的意思，却像胸中藏着不谨慎的美色，引诱盗贼和淫邪之事一样。所以除了填补胸阳、疏通气机之外，对向下的情况几乎没有其他需要讨论的地方。就是这个道理。本条的症状，胸中的虚弱还不严重，但胃中的浊邪却正很充实，凭借强盛之势压制衰弱之处，向上冲贯。浊气向上浮动而不能下沉潜伏，所以不能平卧。并且胸中虚弱，外来的邪气乘势向上侵袭，就像盗贼经过的地方，专门奔向墙垣低矮、门路狭小残缺之处，于是一直向那里冲去。心脏后面的络脉，向外与背部相通。阳气虚弱而发生痹阻，就像墙垣低矮，门路残缺一样。浊气从胸中、心脏后面冲入痹阻之处，所以疼痛好像发生在心脏。又从痹阻处的络脉冲到背部，所以疼痛一直贯穿到背部。在前一方中，把辛温、能够温补气阳的薤白减去了大半，所以可知胸中的虚弱还不严重。以能和胃降气的半夏为主药，并用到半升，所以可知这是强盛之势压制衰弱之处，是胃中的邪气过于充实。因此，这个方剂就是针对第一条中邪气太过和正气不及两方面同时治疗的方剂。大体上，栝蒌薤白白酒汤，针对胸部阳气虚弱，占十分之三；加入半夏作为主药，针对胃中气邪充实，占十分之七。岐伯、黄帝讨论能否安卧时，明确说气藏伏在阴分，那么神志就会收藏安定，所以能够安卧。气运行到阳分，那么精神就会清醒而向外发越，所以不能安卧。用半夏粳米汤治疗这种情况。药汤刚喝完就能入睡，是因为半夏顺应春季生发之气。到了夏季过半的时候，它就归根复命，幼苗随即枯萎。所以叫作半夏。因此，圣人取半夏药性下降的特点，因为它能够使上浮之气潜伏下来而进入阴分。辅以粳米，是为了滋养胃中的阴液，以覆盖和保护阳神。就像用衣被覆盖身体一样。李氏的旧注，引用《甲乙经》和《灵枢》的意思，用半夏治疗失眠，说半夏归入少阳经，这已经违背了仲景把它用于阳明的旨意。至于他说半夏是转运阴阳的药物，阴阳一旦得以通行，人就会立即入睡，那么平常人白天不想睡觉，难道是阴阳都不通吗？真是冤枉啊！第五条：胸痹，心中痞塞，气滞留结聚在胸中，胸部胀满，胁下的气逆冲上来侵犯心部，主治用枳实薤白桂枝汤。人参汤也可以主治。枳实薤白桂枝汤方：枳实（四枚）、薤白（半斤）、桂枝（一两）、厚朴（四两）、栝蒌实（一枚，捣碎）。以上五味药。用水五升，先煎枳实、厚朴，煎取二升。再放入其余各药，煮沸数次。分成三次温服。人参汤方：人参、白术、甘草、干姜（各三两）。以上四味药。用水八升，煎取三升。温服一升。每日服三次。胸部阳气虚弱，而下部的阴气向上汇聚，所以心中痞塞。但是痞病的表现，常常随着阳气的升降消长而变化。所以腹部胀满时有减轻，就是痞病的征候。如今气滞留结聚在胸中，以致胸部胀满而不减，这就是气滞留。譬如天地之间，寒云低垂，冷雾横向拖曳，滞留在广阔的天空中，呈现出既不收拢也不散开的状态。这是气从胃脘中部向上浮动，已经占据胸中的缘故。再加上胁下肝胆之气逆乱，从旁边冲击心部，争相向空虚之处奔去。这虽然是胸中阳气虚弱所导致的。填补胸膈的药物。本来应当首先重视。用来降下上逆的阴邪。然而，留滞之气结聚于胸中。就像盗贼占据城郭一样。清除它的方法。不能不与安抚调和的方法同时施用。所以以能疏散气滞的枳实。和能开除痞结的厚朴为主药。而把它们先煎煮。意思是用微风吹散云雾，来去除留滞之气。然后用薤白、桂枝这两味辛温而甘的药。填补胸中的阳气，引导气机运行。再用栝蒌实甘寒而滋润的性质。循行于络脉，以解除胸痹。这就像人尿、猪胆汁以及柏叶等药物用作反佐一样。这样，留滞之气散去，胸中的阳气又能上升恢复。那么就不用专门治疗上逆之气，而逆气将会自行平定。至于枳实、厚朴。是要一同利用它们的苦味来泄去脾土的邪气。所以要久煎，以取得它们沉重浑浊的药性。薤白、桂枝这两味药。是要单独取它们温补阳气、通达天气的作用。所以略煎即可，以取得它们轻清的药性。人参汤也能治疗这种病。因为人参能补气。白术能填补胸中。干姜能散结并开除痞塞。甘草性浮而缓，能使药气向上托举。使一团调和的气。弥漫温养于胸中。向上则从旁引导阳气，以治疗胸痹。向下则照临阴邪之气，以消除上逆。对于留滞之气结聚胸中的情况。就像舞动干羽便使有苗氏归顺教化一样。有人说。前一个汤方是治疗全部症状的方剂。后一个汤方是专门治疗胁下气逆冲抢的方剂。又有人说。服用前一个汤方后，留滞之气已经散去。痞结也已经打开。后一个汤方是用来治愈胸痹。作为善后调治的药剂。这两种说法虽然与仲景原文同属一条。但从主张使用两种汤方的文例来看并不相合。然而都近于合理。所以把它们一并保存下来。留待有见识的人加以鉴定。第六条：胸痹。胸中气机阻塞。呼吸短促。用茯苓杏仁甘草汤主治。橘枳生姜汤也可主治。茯苓杏仁甘草汤方：茯苓（三两）、杏仁（五十个）、甘草（一两）。以上三味药。用水一斗。煎煮取五升。温服一升。每天服三次。如果没有痊愈。再继续服用。（煎煮取五升。按原文，应服一升。那么“每天服三次”这句话下面。应当缺少“夜间服两次”一句。因为“不痊愈再服”。是说重新煎制一剂服用。如果认为是立即服用这二升药液。《金匮要略》前后各汤方。都没有一剂药分成几次服用的例子。今天服一半。到第二天才服完。这才是“更服”的例子。） 橘枳生姜汤方：橘皮（一斤）、枳实（三两）、生姜（半斤）。以上三味药。用水五升。煎煮取二升。分成两次温服。胸痹上部虚弱，而中、下部的逆邪有两种。就是湿邪和寒邪。肺的性质既厌恶湿，也厌恶寒。湿邪会使肺气滞留。寒邪会使肺气收敛。二者都能使膈膜痹阻之处发生疼痛。此外，还能使气机阻塞并导致呼吸短促。湿气向上逆行时。以能温暖胸部、燥除湿邪的茯苓为主药。辅以杏仁来疏利肺窍。再用药性浮而缓的甘草。把药气托引向上，使其停留温养。这样湿邪被除，气滞得以通畅。气机阻塞、呼吸短促的症状就可以痊愈。所以用它主治。寒气向上逆行时。以辛温的橘皮为君药。温能温暖膈部。辛能散解结聚。生姜能够祛除寒邪、止住上逆。而且药性又能宣通。与药性峻利的橘皮相互配合。便形成和畅清爽之气。然后辅以能破除留滞之气的枳实。寒邪于是被除，肺气得以舒畅。气机阻塞、呼吸短促的症状也会痊愈。所以说它也能主治。不过，这两个汤方都是针对脉象微弦、两部按之有力或有异常的情况而设的。第七条：胸痹。症状时缓时急。用薏苡附子散主治。薏苡附子散方：薏苡仁（十五两）、大附子（十枚，炮制）。以上两味药。捣成散剂。每次服方寸匕。每天服三次。
此即前条茯苓杏仁。及橘枳汤之合症合方也。缓急统胸痹之全症而言。凡喘息咳唾。背痛短气。及不得卧等候。有时而缓。有时而急者。以其人之脾胃。素有客湿客寒之邪。上冲下伏之所致也。夫阴阳五行。生扶囚谢之化。人身之脏腑。与天地准。故火土之气衰。而水木为妖者。得丙丁戊己而持。得壬癸甲乙而甚。持则病缓。而甚则病急者。一也。且湿气浸淫。寒气劲迫。是湿邪为害尚缓。而寒邪为害则急者。又一也。故其谓病痹之人。其诸痹症。或缓或急。此湿寒之气在中焦。以上窥胸阳之往复。而为更迭入寇之象。故主祛湿利水之薏苡者。即上条茯苓甘草杏仁汤之义。配温中行阳之附子者。即上条橘枳生姜汤之义。而进之者也。至杵为散而连服其渣质。则留连胃中。使寒湿既去。而其干温之化。还浮于太虚。则填胸贯络。而痹自愈。此虽似乎单责阴弦之脉。注意在讨贼一边。不知荡平之后。阳微大振。而贺太平者。却正在朝廷也。噫、神矣哉。
八条 心中痞。诸逆。心悬痛。桂枝生姜枳实汤主之。
桂枝生姜枳实汤方 桂枝 生姜（各三两） 枳实（五枚）
上三味。以水六升。煮取三升。分温三服。
痞及诸逆之由于胸阳虚馁者。详已见。心之所以如有根据辅者。真气为之旁薄故也。真气上虚。则心无凭借。
有如空悬之状。故曰心悬。胸为阳位。阴邪留之。则阴阳不相宜。而阴沁作痛。故曰心悬痛也。以辛温之桂枝生姜填真气者。所以治其心之虚悬。以苦温开痞之枳实破留气者。所以除其痛耳。大概即五条枳实薤白之汤意而变易之者也。此及下文二条。又就胸痹之症而推展言之。盖谓胸痹者。见种种等候。固宜主此。
然不必执定胸痹。凡上虚而下气上犯。以致留而不散者。俱主之。故于条端。既不冠胸痹字。而且曰诸逆云尔。
九条 心痛彻背。背痛彻心。乌头赤石脂丸主之。
乌头赤石脂丸方乌头（一分炮） 赤石脂（一两） 附子（半两炮） 干姜（一两） 蜀椒（一两）
上五味。末之。蜜丸如梧子大。先食服一丸。三服不知。稍加服。（梧子大者服一丸。恐有误。）
细按症治。其脉亦当阳微阴弦。但微脉固在寸口。而阴弦之脉。当在关以下之尺中耳。人身心胸中之真阳。
外为周身卫气之根。内为中下二焦之主。真阳上虚。而脾胃之邪。就近犯之。则为四、五、六、七等条之症。若夫肾为牡脏。肝居至阴之下。其虚寒之邪。比之吴楚诸夷。周室既衰。而泽国蛮荆。亦来远窥王室矣。然肝肾之阴邪上犯。较之中土之逆为尤甚。故心痛彻背。与四条之症既同。而胸阳内亏。卫气衰薄。寒从背入。且与下阴之逆。起而贯痹者。同类而两相感召。故背痛而又内彻于心也。夫三焦之化。阳从底生。盖以命门之温热。
蒸熟水谷。而化悍气。然后上熏如雾。而贮为胸阳者也。况本症又属下焦之寒逆乎。是非温下以温上不可也。故以乌头之老阳。壮先天之元气。以附子之生阳。发后天之化气。取蜀椒之辛敛者。所以补其阳而封之固之也。取干姜之辛散者。又所以种其根而升之举之也。总交于气重色赤之石中脂髓。以为使者。气重、易致下行。色赤、偏宜阴脏。石中之脂髓。岂非欲其入精血中。而温资始之化源乎。丸非汤散之仅行上中者可比。且先食服之。故知其责在下焦也。弦脉主痛。今心痛彻背。背痛彻心。皆由于肝肾之邪。故知其阴弦在尺中。而非三条之所谓关上脉云云者也。凡胸无痹病。而乍中寒者。亦有心背彻痛之症。并主此丸。故曰。此与上条俱就胸痹之症。而推展言之者。
腹满寒疝宿食病脉证治第十
一条 趺阳脉微弦。法当腹满。不满、必便难。两 疼痛。此虚、寒从下上也。当以温药服之。趺阳。足阳明脉也。其脉微弦、微为胃中之阳土虚弱。弦为肝木之脉。木乘弱土。而凌其所胜。则其气尝纵肆于中部。故法当腹满。
若趺阳脉微。而腹又不满。则是微为中气不足。不能传送。弦为寒燥津液。故必便难。两胁曰 。少阳之部也。
微为中焦之膈气不足。不能捍御。弦为肝邪有余。上冲少阳。故两胁板疼而切痛。盖便难者。气机不下畅。故变为上逆矣。此虚二字。当少顿。犹云此因中虚。而下焦之寒气上冲阳位故也。温药。当指十五条之大黄附子汤。并理中四逆辈而言。门人问曰。弦脉气削。是为寒诊。夫子言之有素。颇闻梗概。然虚寒之脉。理宜泄泻。今又云寒燥其津液。而有便难一症。是何理也。答曰。阳脏得暴寒。则下生泄注。阴脏得固冷。则内结便干。
此天地之化。当春夏之阴晦。则云行雨施。入秋冬之严肃。则冰坚水涸矣。又曰。同一趺阳之脉。微而且弦。何以有腹满 痛之异乎。曰。胃中之腑气微。则弦脉下寒之邪。从中行直上。故腹满。胃外之膈气微。则弦脉下寒之邪。从两旁挟上。故两 疼痛矣。
译这就是前一条的茯苓杏仁汤。以及橘枳生姜汤在病情和治法上的合用。“缓急”概括胸痹的全部症状而言。凡是气喘、咳嗽、吐痰。背部疼痛、呼吸短促。以及不能平卧等症状。有时发作较缓。有时发作较急。这是因为患者的脾胃 平素就有外来湿邪、寒邪。这是邪气上冲、下伏所导致的。阴阳和五行 有生、扶、囚、谢等变化规律。人体的脏腑 与天地的规律相应。所以火土之气衰弱 而水木之气反常为害时，遇到丙丁戊己之气便能得到维持，遇到壬癸甲乙之气便会更加严重。病势得到维持时就缓和，病势加重时就急迫，这是第一个原因。况且湿气逐渐浸润，寒气猛烈逼迫。因此湿邪造成的危害还较缓，寒邪造成的危害则较急，这是第二个原因。所以说患痹病的人，其各种痹病症状 有时缓和，有时急迫，这是湿寒之气停留在中焦，由此可以观察胸中阳气的往来变化，就像敌寇轮番入侵一样。所以方中以能祛湿利水的薏苡仁为主，这就是上一条茯苓甘草杏仁汤的意思。又配伍能温暖中焦、运行阳气的附子，这就是上一条橘枳生姜汤的意思。并在此基础上进一步加以运用。至于捣成散剂，连续服用其中的药渣，药物便能停留在胃中，使寒湿之邪消除以后，其干燥温暖的作用 重新上浮于太虚，于是充实胸中，贯通经络，痹病自然就会痊愈。这看起来虽然像是单独针对阴弦之脉，但着眼点在于讨伐邪气这一方面。却不知道荡平邪气之后，阳气微弱的状态得到大力振奋，而庆贺太平的事情，其实正发生在朝廷之中。唉，真是神妙啊！第八条：心中痞塞，各种气机逆乱，心中像悬吊一样疼痛，主治用桂枝生姜枳实汤。桂枝生姜枳实汤方：桂枝、生姜各三两，枳实五枚。以上三味药，加水六升，煎煮取三升，分三次温服。痞塞以及各种气机逆乱，如果是由于胸中阳气虚弱，前面已经详细说明了。心中之所以好像有依凭和辅助，是因为真气在旁边充盛的缘故。真气在上部虚弱，心中就没有凭借，会有像悬空一样的感觉。所以称为“心悬”。胸部属于阳位，阴邪停留在这里，阴阳就不能协调，阴邪浸入而产生疼痛。所以称为“心悬痛”。用辛温的桂枝、生姜来充实真气，是为了治疗心中阳气虚弱、悬空的感觉；用苦温、能够开散痞塞的枳实来破除停留的气，是为了消除疼痛。大致上，这是根据第五条枳实薤白汤的用意加以变化而成的。这一条以及下面两条，又是就胸痹的症状进一步推演说明。大意是说，胸痹这种病，出现种种类似的症状，固然应当以本方为主治，但不必拘泥于一定要有“胸痹”这一病名。凡是上部虚弱、下部之气向上冲犯，以致气停留而不能散开的，都可以用本方主治。所以在条文开头，既没有冠以“胸痹”二字，而且只说“各种气机逆乱”罢了。第九条：心痛牵连到背部，背痛牵连到心部，主治用乌头赤石脂丸。乌头赤石脂丸方：乌头一分，炮制；赤石脂一两；附子半两，炮制；干姜一两；蜀椒一两。以上五味药，研成细末，用蜂蜜制成梧桐子大小的丸剂。饭前服一丸。服三次仍没有感觉，就逐渐增加服用量。（按梧桐子大小的丸剂每次服一丸，恐怕原文有误。） 仔细按照症状分析其治法，其脉象也应当是阳脉微弱、阴脉弦紧。只是微脉本来应当在寸口，而阴弦之脉，应当在关部以下的尺部。人体心胸中的真阳，对外是周身卫气的根本，对内是中焦、下焦的主宰。真阳在上部虚弱，脾胃的邪气 就会从邻近之处侵犯它，于是形成第四、第五、第六、第七等条所说的症状。至于肾属于阳脏，肝处在至阴之下，它们的虚寒之邪，比起吴、楚一带的各个夷族，周王室衰微以后，那些处在水泽之国的蛮族荆人，也来从远处窥伺王室一样。然而肝肾的阴邪向上侵犯，比中焦邪气的逆乱更加严重，所以会出现心痛牵连到背部。与第四条所说的症状相同。但胸中的阳气已经亏虚。卫气衰弱而不足。寒邪从背部侵入。又与下部阴寒之气上逆相合。这种逆气上起，贯通而形成痹阻。同类的邪气彼此感应而相互召引。所以既背痛，又向内贯通而痛及心部。三焦的气化，阳气从下部生发。这是依靠命门的温热之力，把水谷蒸熟，化生为强悍的阳气。然后向上熏蒸，如同雾气，储聚而成为胸中的阳气。何况本证又属于下焦寒邪上逆呢？因此，必须用温暖下焦的方法来温暖上焦才行。所以用乌头所含的深厚阳性之气，来壮盛先天的元气；用附子所发出的生发阳气，来振发后天的化生之气。取蜀椒辛散而能收敛的性质，用来补益阳气，并使它固守不散。取干姜辛散的性质，又用来培植阳气的根本，使它上升振发。总的归结到气性厚重、颜色赤红的石中脂髓，把它作为引药。它气性厚重，容易使药力向下运行；颜色赤红，尤其适宜阴性脏腑。石中的脂髓，难道不是要使它进入精血之中，温暖并资助生命初始的化生根源吗？丸剂不同于仅仅在上焦、中焦发挥作用的汤剂或散剂。而且要在进食前服用，所以可以知道，它的作用重点在下焦。弦脉主疼痛。现在心痛一直牵引到背部，背痛又一直牵引到心部，都是由于肝肾的邪气所致。所以知道这里的阴弦脉是在尺部，而不是第三条所说的“关上脉”之类。凡是胸部没有痹病，却突然受到寒邪侵袭的，也会有心痛牵引到背部的症状，同样可以用这味丸剂主治。所以说：这一条和上一条，都是从胸痹的症状出发，加以推演扩展来说明的。腹满、寒疝、宿食病的脉证与治疗（第十） 第一条：趺阳脉微而弦。按常理应当出现腹部胀满。如果腹部不胀满，就必然大便困难。两〔原文疑有缺字〕疼痛。这是正气虚弱、寒邪从下部向上侵袭所致。应当服用温热性质的药物。趺阳，是足阳明经的脉。脉微，表示胃中属阳的土气虚弱；脉弦，是肝木的脉象。肝木乘侮虚弱的脾胃之土。并凌驾于它所克制的部位之上。于是肝木之气常常在中部肆意横行。所以按常理应当腹部胀满。如果趺阳脉微弱，而腹部又不胀满，那么脉微就是中焦之气不足，不能推动传送。脉弦表示寒邪使津液干燥，所以必然大便困难。两胁曰〔原文疑有衍字或误字〕。是少阳所属的部位。脉微，表示中焦膈部之气不足，不能抵御邪气。脉弦，表示肝邪有余，向上冲犯少阳。所以两胁胀硬而剧烈疼痛。大便困难，是因为气机不能向下顺畅运行，所以转而表现为向上逆行。“虚”这两个字，应当稍微停顿来读。意思是说，这是由于中焦虚弱，下焦的寒气向上冲犯阳气所在部位造成的。这里所说的温热药，应当是指第十五条的大黄附子汤，以及理中汤、四逆汤这一类方剂。弟子问道：弦脉表示正气削弱，这是诊断寒证的脉象。先生平素对此已有论述，我大致听闻过其中的要旨。然而虚寒证的脉象，按理说应当出现泄泻。现在又说寒邪会使津液干燥，从而出现大便困难这一症状，这是什么道理呢？回答说：阳性脏腑突然受到寒邪，就会向下发生泄泻；阴性脏腑受到凝滞的寒冷，就会在内部结滞而大便干燥。这就像天地自然的变化：春夏之时阴云晦暗，云气运行而降雨；到了秋冬，气候严肃寒冷，就会结成坚冰，水也因干涸而减少。又问道：同样是趺阳脉，既微弱又弦，为什么会有腹部胀满和〔原文缺字〕疼痛的不同呢？回答说：胃中腑气微弱，弦脉所表示的下部寒邪，就会从中间直向上行，所以出现腹部胀满。胃外膈部之气微弱，弦脉所表示的下部寒邪，就会从两侧夹带着向上冲，所以出现两〔原文疑有缺字〕疼痛。