肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七

译助其升发滋生肺金的作用。而且辛味是脾、肺所喜爱的味道，温性是脾、肺所适宜的药性。正如土气止息后散发泥土的香气，乘着春气蒸腾发散，再由东风鼓荡，最终化为晴朗温暖的天空。至于辛味，还能平抑肝气以降伏头晕，甘味还能制约肾水以平定涎沫。这只是它的附带作用。在这两味药中，能够调和运转自然变化，熏染调节阴阳，它们的精妙作用就是如此。如果服汤药以后突然口渴，这是肺中原本潜伏着未发作的热邪，所以出现了种种不能收摄、不能传送水液的症状。得到辛味和甘味药物的推动，潜伏的热邪便突然发作而出现口渴。这属于另一类消渴，而不是上焦虚弱、不能制约下焦所致的肺痿。第四条：有人问道：肺部咳嗽气逆，诊察其脉，怎么知道这属于肺痈？应当有脓血。若用吐法，就会死亡。它的脉象属于哪一类？老师说：寸口脉微弱而且频数。脉微弱，说明是风邪。脉频数，说明是热邪。脉微弱，就会出汗。脉频数，就会怕冷。风邪侵入卫分。就像呼出的气不能回入。热邪越过营分。就像吸入的气不能呼出。风邪损伤皮毛。热邪损伤血脉。风邪停留在肺中。人就会咳嗽。口干，气喘而胸闷。咽喉干燥，却不口渴。经常吐出浑浊的泡沫状痰液。不时地寒战。热邪经过的地方。血液就会因此凝滞。积聚凝结而形成痈脓。吐出的脓液像米粥一样。病情刚开始萌发时还可以救治。一旦脓液形成，就会死亡。条文开头，旧本作“师曰”。应当是把“问曰”误写成了“师曰”。现在把首条。以及其他各卷中的例文加以改正。首条借辨析肺痿，来区别肺痈的症状。第二条借辨析肺痿，来区别肺痈的脉象。第三条又说明肺痿发生的变证。这一条连同下文共四条。这才是辨别肺痈脉象、症状和治疗方法的条文。肺痈会有脓血。若用吐法，就会死亡。这应当是古代医经中的话。仲景借此安排成问答，用来进一步阐明其中的道理。他说：咳嗽、气逆。同样都是肺病。切脉以后。怎么知道这一个偏偏是肺痈？应当有脓血。若用吐法，就会死亡。必定要有脉象上的确切依据。这样才可以谨慎地遵守这个禁忌。它的脉象究竟属于哪一类呢？老师说：右手寸口。是用来诊察肺的部位。浮取时脉体微弱。沉取时脉来得频数。风邪能够使人体的真阳浮动不定。所以脉微弱，就知道是风邪。热邪能够使人体的真阴消耗灼伤。所以脉频数，就知道是热邪。真阳在外表现得微弱。卫气不能固护皮毛。所以脉微弱，就会出汗。频数的脉象反映体内有灼热。营阴受到逼迫而显现在阳分。所以脉频数，就会怕冷。这里说的“呼吸”。是指营卫开合出入而言。也就是上文所说出汗、怕冷的意思。不是指口鼻的呼吸。这是说疏散、穿透的风邪。侵伤了卫分。于是毛孔张开，汗液不断外出。好比有呼出的气，却不能返回体内。像火灼烧一样的热邪。传入并越过营分。于是血液运行过快，脉道变得空虚。好比有吸入的势头，却不能向外呼出。风邪在体外损伤皮毛。热邪在体内损伤血络。皮毛和血络。都是手太阴肺所主管、滋养的部位。病邪由表进入里。风热邪气侵入并停留在肺中，难道能够禁止吗？肺中有热。火热邪气就会熏扰肺的清虚之处。所以肺中发痒而咳嗽。肺中有热。甘润的津液不能上达肺中的通道。所以口干，咽喉也干燥。肺管中半数积贮着痰涎。呼吸之气在肺中流动散布。却不能深入。所以感到胸闷胀满。胸闷胀满，所以气喘。口渴的根源在胃。胃没有发生病变。所以只是咽喉干燥而不口渴。肺中有热。就会自行剥夺津液，用来把邪气送出体外。而且肺中有热。又不能收摄津液，使它向四周输布。所以会吐出很多浑浊泡沫。不时地寒战。这就是上文所说脉频数而怕冷的意思。皮毛所受的风热邪气。进入肺中并停留在那里。肺叶中的血液。就因热邪而凝滞。长久积聚凝结。就会形成痈并化脓。颜色依从肺金之气而变化。所以浓稠而白，像粳米煮成的粥。病情刚开始萌发时，真气还没有受损。而风热邪气。还可以驱散，也可以攻泻。所以还能够救治。拖延到脓液形成。肺叶就会腐烂，气管也已经破漏。呼吸之气在肺中流动散布的部分。不能汇入肺气的来源。所以就会喘促胸满而死亡。第五条：肺痈。喘促，不能平卧。用葶苈大枣泻肺汤主治。葶苈大枣泻肺汤方：葶苈（炒至黄色，捣成丸，每丸如弹子大），大枣（十二枚）。以上两味药，先用水三升。煮大枣，取药液二升。去掉大枣。放入葶苈。煮至剩一升。一次服下。出现喘促。就是上一条所说的热邪停留在肺中。血液壅滞，气机阻滞。因此形成肺管肿胀堵塞的表现。不能平卧。是说不能躺倒。因为一躺下，肺叶便横向展开。呼吸通道就会更加艰难曲折，所以会这样。之所以以本方为主治。是因为葶苈味苦、性寒。而且它在初夏凋谢。它的药性主下降阳分中的气。尤其能够驱水逐湿。喘促时肺气壅满。用苦味药使其坚实。喘促时肺中有热。用寒性药使其收敛。而且喘促时肺气向上浮越，痰涎阻塞。就需要降下浮越之气，祛除痰沫。这又是不可缺少的作用。这样看来，除了葶苈还能归属于谁呢？只是它苦寒、下降而疏散。药势容易趋向下行。恐怕会失去肺部应有的作用部位。所以用味甘、性浮、质黏而药性缓和的大枣。先煎成汤液。再把葶苈丸放入其中。这样做，是想把葶苈的药力托举得高一些。使它缓缓地坚固收敛，并向下疏散罢了。难道仅仅是利用大枣甘缓的药性。来坚固地制约葶苈峻烈削伐的作用吗？葶苈炒黄后捣碎研细。香气就像芝麻一样。这是投合肺所喜好的气味。把药放入大枣汤中。合在一起煎煮，连同药渣一次服下。使药物充满胃中。这样药力就容易输送到肺。张仲景的精妙用意，真是多么深奥啊！这里说的是肺痈刚开始形成时。这是可以救治的正确治法。第六条：咳嗽而胸部胀满。寒战。脉搏频数。咽喉干燥却不口渴。不时吐出浑浊、腥臭的唾液。时间久了吐出像米粥一样的脓液，这就是肺痈。用桔梗汤主治。桔梗汤方：桔梗（一两），甘草（二两）。以上两味药。用水三升。煮取一升。分成两次温服。这样就会吐出脓血。肺位于胸腔之中。发生痈后，肺叶肿胀，肺气壅满。所以只会感觉胸部胀满罢了。寒战、脉数、咽干不渴、吐浑浊腥臭的唾液、脓液如米粥等表现。注释见本篇第一条。以及第三、四条下面的注释。桔梗颜色洁白。味道兼有苦、辛、甘。药性微寒，而且善于向上开通宣提。它颜色洁白。所以是专门作用于肺金的药物。苦味能够泄热。辛味能够散热。

译甘味。能够缓解热邪。药性微寒而且善于开通宣提。因此能够解散热邪闭塞之势。使热邪向上得到疏通。然后加倍使用性浮而缓和的甘草。不仅能把药力托举到上部。使桔梗停留在肺中。从而发挥其温熏蒸腾、宣通发散的作用。而且还能借助甘草味甘可以泄热。药性缓和可以舒缓紧张的特性。作为后续的辅助。这样清风流动。积聚的热邪暗中得到疏解。就像君主施政和平。奸邪的谋划自然失败。其中停滞的脓血。难道还会不能缓缓排出而自行痊愈吗？这里说的是脓已形成时的救治方法。有人说，本篇第四条。一方面说，肺痈用吐法就会死亡。另一方面又说，脓已形成就会死亡。既然脓已形成就会死亡。又何必制定桔梗汤的治疗条例呢？而且汤剂后面明明接着写道“分温再服”。这样就会吐出脓血。为什么要自己违犯“用吐法就会死亡”的禁忌呢？回答说：脓血既然已经形成。其中包藏着腐败污浊之物。溃烂一天比一天严重。肺管漏气，肺气外泄。呼吸失去了关锁约束。呼吸通道空洞而直。气息一出便散失。因此，“脓已形成就会死亡”这句话。关键在于“脓”这个字。大概是由于脓血包藏在里面而死亡。使肺的组织像墙壁一样逐渐完全毁坏。至于苦寒药使胃受到困窘。咸寒药使其涌吐泄下。肺气已经受伤。哪里还经得起再次催逼？况且呕吐会耗损上焦之气。上部空虚，下面的阴气便会逆行上冲。于是气喘急促，难以支撑。呕吐又会耗失胸中的阴气。阴气受伤，阳毒便更加炽盛。于是烦乱不安，仿佛将要气绝。这里说呕吐就会死。关键在于“吐”这个字。这是因为强行逼迫脓血排出。从而使阴阳之气立即有耗尽的势头。明白这一点。那么，本方用熏蒸之法来开通、托举。既不是因循姑息、任由祸患滋长的办法。又不同于瓜蒂散。以及盐矾等汤剂有意催促呕吐。以致加速病势危急倾败的做法。二者自然不同。第七条：肺痈，胸部胀满。全身以及面部、眼睛浮肿。鼻塞。流出清稀鼻涕。闻不到香味、臭味、酸味和辛味。咳嗽气逆。气息上冲。喘息鸣响，呼吸窘迫而闭塞。用葶苈大枣泻肺汤主治。这一条承接前一条“喘得不能平卧”的情况。进一步说明肺痈的全部症状。胸部胀满，前面已经讲过。肺主持全身的气。肺部肿胀，肺的治理和调节功能不能正常运行。所以全身以及面部、眼睛都浮肿。鼻塞。这里指的是呼吸通道。意思是肺部肿胀，呼吸通道不能通过鼻子进行呼吸。肺中的阳金属于庚。它的气通常向外运行。并主管提举、推动和运行的作用。流出清稀鼻涕。说明肺失去了提举和统摄的功能。肺中的阴金属于辛。它的神通常固守于内。并主管感受和传通气味的功能。闻不到香味和臭味。说明失去了感受、传通气味的反应。酸味是肺金所能克制的。辛味是肺金所喜爱的。而且五味之中，只有这两种味道的气最能刺激鼻子。连这两种味道也闻不到。这是极力说明病情严重。声音深沉而连续不断的叫作“嗽”。声音浮浅而单独发出的叫作“咳”。所谓咳。是肺部想要排出肺气时发出的声音。所谓逆。是肺气窘迫不畅。肺气窘迫，又想要排出。于是既气逆，又咳嗽。这里所说的“上气”，与“吐衄血”篇所说的不同。那里所说的上气。是由于上焦虚弱。肝肾的下行之气。乘虚直接向上冲。以致阳气所在的部位受到逼迫而狭窄。出现头晕、胸闷、气喘急促。气向上冲，血也随之上行。确实是气向上冲。这里所说的上气。是说肺叶肿胀沉重。肺管不能容纳气息并使其向下运行。好像有气向上堵塞。也就是气息位置偏高、浮在上面的意思。所以除了用葶苈大枣泻肺汤泻肺之外。没有其他药物，也没有涉及中焦、下焦的含义，原因就在这里。何况后文第八条。从肺痈这一病证推广开来。专门围绕“上气”二字，详细说明它的各种变证和治法。所以不能不仔细辨认。气息受阻就会喘。痰液壅塞就会发出鸣响。气道狭窄就会呼吸窘迫。肺管肿胀就会堵塞。全部症状就是这样。葶苈大枣汤用来泻肺。难道可以迟缓吗？第八条：上气。面部浮肿。呼吸时抬肩。脉象浮大。不能救治。如果再加上小便通利。病情就更加严重。以下内容。又承接上文所说的上气，进一步展开说明。大意是说，上气这一种病症。它的表现有很多种。关系到生死，差别极其悬殊。肺痈本来就在其中。然而并不只是肺痈才会这样。凡是出现上气而面部浮肿。呼吸时抬肩。脉象浮大的人。都不能救治。因为面部。是五脏六腑各种阳气汇聚的地方。阳气最为充足。面部浮起，说明气虚。面部肿胀，说明气滞。这就表示阳气最充足的地方。已经又虚又滞了。由此便可以推知脏腑的情况。气息急促，呼吸通道艰难。只得用肩膀上下运动来辅助呼吸。这样才稍微顺畅一些。所以所谓肩息。就是气机浮浅。而不能以气海、关元作为根基。再加上脉象浮。那么下部就没有根基。脉象洪大。那么内部就没有神气。都是只有外泄而没有内收。呈现出离散而不能收敛的征象。所以都不能治愈。如果又加上泄泻。那么阴阳分离、断绝的趋势就会更快。所以病情尤其严重。这里说的是中、下两焦。（中下焦）脱离了帮助和根底而向上浮越。这是上气病中最严重的一种。但必须三种情况全部具备。才是死亡的征候。否则，下面第三条（即第十条）所说的脉浮。主治用小青龙汤。第七条（即第十四条）所说的脉浮。主治用厚朴麻黄汤。第四条（即第十一条）所说的脉兼见浮大。主治用越婢半夏汤。为什么又能够治疗它呢？难道不是因为面部没有浮肿吗？第九条：上气、喘促而烦躁的人。属于肺胀。将要形成风水。发汗就会痊愈。肺不能收纳上逆之气，使它归于根元。所以出现喘。肾将要把湿气蒸化为汗。所以出现烦躁。上气、喘和烦躁同时出现。这是肾将要把水气输送到肺。并将水气向上蒸发成为汗液的表现。肺本身又已经受到风邪。不能替肾输布水液，使其向外排泄。于是肺和肾便以子母关系相互牵制。风邪与水气合在一起，纠结不解。因此肺发生胀满就很自然了。所谓将要形成风水。与《内经·水热穴论》。以及《热病论》中所说的风水并不相同。这里是说，肾作为水脏，其水气向上熏蒸。肺又被风邪所覆盖、阻闭。风邪与水气相互搏结。于是肺不能输运水液。肾也不能收纳水液。湿气聚集而形成痰饮。时间久了便溢出经络之外。以致形成身体肿胀、腹部胀大等征候。采用发汗法。肺中的风邪。以及肾中的水气。就都可以得到解除。所以病就会痊愈。这里说的是肺、肾两者相互排挤。中间没有宣发疏泄之处，因而形成上气。第十条：肺胀，咳嗽并且气向上冲。烦躁而喘促。脉象浮。心下有水气。用小青龙加石膏汤主治。小青龙加石膏汤方：麻黄、桂枝、芍药、甘草、干姜、细辛（各三两），五味子、半夏（各半斤），石膏（二两）。以上九味药。用水一斗。先煎麻黄。除去上面的浮沫。再放入其他各药。煎取三升。体质强壮的人服一升。体质虚弱的人酌量减服。每天服三次。小儿服四合。

译这是承接上文所说将要形成风水的肺胀。并详细说明它的症状和治法。所以紧接着说“肺胀”。咳嗽并且气向上冲。烦躁而喘促。这是风水的全部症状。不过这五种症状中。除去烦躁这一症状。它是肾中寒水之气向上升腾的反应。其余四种症状。全都是肺受到风邪。又被肾中的湿气闭阻所致。于是肺不能输布水饮。肺气想向下而不能下行。肾气想向上而不能上升。这是两者相互挤压、牵制的表现。水液聚积形成病变，脉象应当沉。现在诊察脉象却反而浮。浮脉是心肺受病的反应。因此心下有水气是毫无疑问的。拿天地来作比喻。地气已经上升而形成雨。只是悬在高空，还没有降下来罢了。之所以咳嗽。就像沉重的雷声。所谓上气。就像云气蒸腾、雾气涌动。所谓烦。就是郁积在内的热。所谓躁。就像石柱将要被雨水浸润、台阶已经潮湿。所谓喘。就是气中有湿、风邪阻滞。使气不能鼓动、震撼万物。用小青龙汤如微风疏雨般将其宣泄出去。难道不会云开气爽。使天地重新恢复高远清朗吗？不过，本方主治风水所致的肺胀。与《伤寒论》中治疗水病的方法相比。是完全不同的另一种情形。因为桂枝、芍药、甘草。能够使身体微微出汗，以祛除风邪。这一点已在《伤寒论》注文中说明。加入石膏。是因为症状中兼有烦。其余药物都是肾脏治疗水病的药。其用意是认为肾中并不寒。阴水之气。使阳气无法继续上升。所以选用干姜、细辛这类辛温药物。用温热之性来温散并燥湿。然后用半夏使上冲的阴邪之气下降。用五味子收敛从下焦如泉水般向上涌动的水气。至于悬留在肺、肾之间空隙中的水气，已经形成雨水形态的水气，就让麻黄一经发泄，便向旁边疏散开去。肺胀而用发汗法就能痊愈的，这是其中一种情况。第十一条：咳嗽并且气往上冲，这属于肺胀。患者气喘，眼睛像要从眼眶中脱出一样，脉象浮大，用越婢加半夏汤主治。越婢加半夏汤方：麻黄六两，石膏半斤，甘草二两，生姜三两，大枣十五枚，半夏半升。以上六味药，用水六升，先煎麻黄，去掉上面的浮沫，再放入其余各药，煎至剩三升，分三次温服。这里承接上文所说的风水所致肺胀，来说明肺胀这一病证。肺胀又有不因肺受风、肾有水所致的情况，只是由于阳明胃气过于亢盛，从中焦向上冲入肺道，肺受热而闭塞，又不能从皮毛向外发散，于是形成肺气充实胀满。这种情况只要看其咳嗽、气往上冲，而没有上文所说的烦躁症状，就属于这种情况。这也叫肺胀。就是说，这种病也可以称为肺胀。肺既然没有向外发散的通路，胃又以过盛之气乘袭肺，两者相互鼓动，就像胃土以母脏之气乘袭肺金之子，与肾水以子脏之气乘袭肺金之母的道理相同。所以同样会出现气喘。手阳明经，终止于鼻旁的迎香穴。足阳明经，流注于眼下的承泣穴。这些部位都靠近眼睛。经脉与腑气交汇并且过于旺盛，所以眼睛向外胀，看起来像要脱出一样。之所以用越婢加半夏汤主治，越婢汤，以麻黄为主药，并加入相当于麻黄三分之一量的石膏。其中有三个道理。肺气壅盛，不得不用麻黄发泄，但又担心发散得太过，所以用质重下坠的石膏镇压它，制约麻黄发散升扬的药性，使药力变得平和柔缓。这是第一个道理。肺气实，是由于胃气也实，那么肺中有热就可以知道了。石膏的气味辛而性凉，凉性能够解除热邪，辛味能够疏利气机。这是第二个道理。而且它镇压下坠的余力，还能够减弱阳明胃气上冲所带来的热势。这是第三个道理。以能够守护中焦的甘草作为辅药，其中还有很精妙的意义。这是取其能够托住、调和麻黄与石膏两药药性的作用，使麻黄得到石膏留滞镇降之气的制约，从而疏利肺气时更加柔和，使石膏与麻黄的疏泄作用相互协调，调平胃气时也更加舒缓。然后再用辛温的生姜，振奋肺胃的真阳，用甘甜黏润的大枣，滋养肺胃两方面的津液，这样看来似乎就没有弊端了。却不知道越婢汤，终究还是发散肺脏的汗。假如上焦一旦空虚，中焦的气，就会乘虚侵袭上来，这就好比两个斗殴的人中，甲被捆住了手臂，于是让乙得以殴打他。所以加入能够降逆的半夏，并且加重用量，使它协同石膏，压制麻黄剩余的发散药性，以疏散胃气，使胃气不能向上侵犯肺。这大概就是《惊悸》条中，半夏麻黄丸所包含的道理。在中焦这几寸的地方，肺气与胃气相互争斗，于是咳嗽、气喘等各种症状杂然出现。用越婢原方主治，肺气因向外发泄而退让于内，加入半夏，胃气便因向下退却而不再向上争先。这难道不是文王虞〔原文有疑误，所指不明〕那样的教化吗？哪里只是方药而已呢？第十二条：咳嗽并且气往上冲，喉咙中发出像水鸡叫声一样的声音，用射干麻黄汤主治。射干麻黄汤方：射干三两，麻黄四两，半夏半斤（洗），细辛、款冬花、紫菀各三两，五味子半斤。生姜四两，大枣七枚。以上九味药，用水一斗二升，先将麻黄煎煮两沸，去掉上面的浮沫，再放入其余各药，煎至剩三升，分三次温服。这就是前面两条所说的小青龙汤，以及越婢汤兼见的证候。小青龙汤这一条。这是肾中水寒之气向上泛溢所致。越婢方一条。这是胃中燥热之气向上蒸腾所致。这一条则是由于手太阴肺的阴阳两方面都虚弱。合并子母二者，一起吸入。于是导致肾的浊阴之气。以及胃的浊阳之气。一同向上侵乘肺部。水邪和土邪。交相聚集在肺的清虚之处。从而形成稠黏、黄色而滞涩的痰。像云气一样聚集在肺胃相通的气道中。再受到呼吸气流的冲击。于是就发出声响。这就是咳嗽并气向上冲。以及喉中出现水鸡鸣叫般声音的表现。咳嗽并气向上冲。应当包括前面条文中所说的“肺胀”一语。与下文“咳逆上气”一条的意思相同。凡是气向上冲而咳嗽的。没有不兼有肺胀的。只是有水胀和气胀的不同。所以这里只是省略文字这样说罢了。至于本方作为主方的意义。其中又有如同壶中天地广大。值得不断探究也无法穷尽的奥妙。这是因为手太阴肺的阴阳两方面都虚弱。所以采用凌冬而生、如弩芽般的款冬花。它在严寒之中仍具备生发阳气的禀性。用来激发肺中的阳神。又用能润泽、柔和而善于补血的紫菀。深入滋养肺中的津液。由于肾中的邪浊阴气向上泛溢。所以用细辛、五味子。温煦并收敛下焦上逆的阴气。由于胃中的热气向上侵扰。所以用半夏、麻黄。降下并疏散中焦扰动的气。射干的根茎多节。形状像肺管。叶片则扁平生长，横向展开。而且它的药性尤其专长于祛除湿邪。因此用它来命名方剂。这是取其能够走入肺部。并使肺两侧扩展开来、疏通痰气的意义，就很清楚了。再加上辛甘发散的生姜、大枣作为辅助。那么肾胃上逆之气就会向下消退。肺中的胀满也会向外泄出。这样，咳嗽和气向上冲。以及喉中水鸡鸣叫般的声音。哪有不很快自行平静下来的呢？这一条与前面小青龙汤一条相比，没有烦躁的症状。所以去掉干姜。又没有风邪这一病因。所以也去掉桂枝、芍药和石膏。肺胀而采用发汗法就能痊愈的情况。这又是其中的一种。第十三条：咳嗽气逆，气向上冲。时时吐出浑浊的涎沫。只是坐着。不能睡眠。用皂荚丸主治。皂荚丸方：皂荚八两，刮去外皮，用酥炙制。

译以上一味药。研成细末。用蜂蜜制成梧桐子大小的丸。用枣膏调和药丸，并以汤送服。每次服三丸。白天服三次。夜间服一次。这一条又借“咳逆上气”这一症状。来广泛说明肺痈的治疗范例。本篇第四条说“多吐浑浊泡沫”。第五条说“喘而不能平卧”。这些都属于肺痈的症状。前面的注释中已经说过了。大意是说，咳嗽气逆、气向上冲的人。时时吐出浑浊的涎沫。只能倚靠坐着，不能躺下。无论是否已经形成痈。都属于肺叶外部肿胀。肺管内部阻塞的情况。邪气过于充实。就适宜用皂荚丸作为主方。根据皂荚的药性。对外能够软化坚结、削减肿胀的形体以消肿。对内能够搜逐风邪、疏利孔窍以通畅气道。制成蜜丸，又配合枣膏服用。是取其甘味具有缓和作用。使药性升浮到肺中。门人问道。本条的皂荚丸。与第五条的葶苈泻肺汤，症状很相似。而且都制成丸剂。都用大枣来承托药力、使药性上达。并取得平定喘促、降下逆气的效果。冒昧请问这两种药的相同与不同之处。以及它们分别主治哪些症状。这是第一个问题。另外，第一条讲肺痿的症状。也说口中反而有浑浊的唾液和涎沫。现在在皂荚丸下面。先生却只引用第四条的文字。并说这里只是广泛说明肺痈的治疗范例。怎么知道这并不兼指肺痿呢？这是第二个问题。回答说。葶苈味苦性寒，能够向下并疏散。取其下降之性来止住气逆。取其疏散之性来舒展气机，仅此而已。至于皂荚。它的味辛而咸。药性猛烈锐利。辛咸之性。能够在外收敛、在内疏散。所以能够削减肿胀的形体、排泄壅滞之气以消肿。所谓锐利之性。就是裁制阳邪、排斥阴邪。所以能够斩断关塞，直冲深入，夺去壅塞。因此，葶苈的药性相对缓和。而皂荚的药性更为峻烈。看方剂后面的说明，葶苈服用至弹子大小的一丸。皂荚只服用梧桐子大小的三粒。而且葶苈方说一次服下。本方却说白天服三次、夜间服一次。那么，张仲景当时的用意，不是就清楚得如同亲眼看见一样了吗？大体说来，葶苈能够泻肺。它主治的是初起的肺痈。皂荚一丸，主治的是将要化脓的征候。至于吐出浑浊的唾液和涎沫，肺痈和肺痿虽然有相同之处，难道就没有想到肺痈是风邪壅滞，而肺痿只是津液耗夺吗？治疗肺痈，就像驱赶盗贼一样。即使损失一些财物而把盗贼赶走，剩下的财产仍然可以保全一半。治疗肺痿，就像救济灾荒一样。即使放开来买粮，把粮食全都买尽，只剩一口气，又怎么能够勉强活下去呢？皂荚会耗削肺气、剥夺津液。只有肺痈如同富裕人家遭到盗窃，任用皂荚治疗，也可以没有忧患。肺痿却如同贫困地区遭遇荒年，承担这样的损耗，难道能没有弊害吗？所以我说，仲景只是推广了肺痈的治疗法则，而没有同时论述肺痿，并不是遗漏。单只有咳嗽、气逆上冲，还可能是风水病的另一种证候。如果又兼有吐浑浊唾液和不能安睡这两种症状，那就是邪气实、正气盛，属于肺痈中最危急、最严重的证候。所以用葶苈来泻肺，正是能够胜任的。第十四条：咳嗽而脉浮的，用浓朴麻黄汤主治。脉沉的，用泽漆汤主治。浓朴麻黄汤方：浓朴（五两）、麻黄（四两）、石膏（鸡蛋大小）、杏仁（半升）、五味子（半升）、半夏（半斤）。细辛（二两）、干姜（二两）、小麦（一升）。以上九味药，用水一斗二升，先把小麦煮熟，去掉药渣，再放入其他药物，煮取三升药液，温服一升，每天服三次。泽漆汤方：泽漆（三升，用东流水五斗煮，取一斗三升）、人参、桂枝（各三两）、半夏（半升）、黄芩（三两）。甘草（三两）、生姜、白前、紫参（各五两）。以上九味药，切碎，放入泽漆汁中，煮取五升，温（服）。每次服五合，一直服到夜间结束。“咳”字。这是承接前文所说的上气，并贯通下文关于脉沉的论述。这就是第十二条所说的射干麻黄汤证，这里只是改用另一种说法来说明它的治疗法则。第十二条的证候，是因为肺中阴阳两方面都虚，于是胃中的浊阳，和肾中的浊阴，一同上冲侵入肺部。两种浊气相互搏结，便形成黏稠的黄浊痰液，积聚在肺与胃气机相通汇合的部位，并随着呼吸而鼓动，这就是喉中发出像水鸡一样的声音，以及咳嗽、气向上冲的原因。所以前方用款冬来助长肺中阳气，用紫菀来滋养肺阴，使肺中的主导力量先恢复，然后再用调和胃气、安定肾气的药物辅助，这样，占据其中的邪气就应当退去了。本条所说的证候，却又是因为心的膻中，以及肺的胸中，唯独阳气虚弱，而胃、肾之气一同上乘所形成的证候。胸中和膻中，是上焦所在的部位。中焦、下焦的气向上侵乘，所以脉象浮。脉浮，便可知道病变只在气分，所以以小麦为君药来充实它，这与前方使用款冬来助长阳气的意义相同。而且脉浮，又可知道没有涉及血分，所以本方比前方少用滋养阴分的紫菀，原因就在这里。其中细辛、干姜、五味子用来安定肾气，半夏、麻黄、石膏用来调和胃气，前面的注释已经说明过了。至于浓朴能够开通、拓展胸中气机，杏仁能够疏通肺窍，显然就是夺取射干麻黄汤中主将所掌兵权的药物。又有咳嗽、气向上冲，在脏腑中属于肺，在腑的层面则属于胸中、膻中。它的病位最高，病位在高处，脉象浮，这是合理的。如果脉不浮，反而沉，沉脉属于阴的表现，阴病对应水，阴分又对应血，那么咳嗽、气向上冲，就是因为寒水沉伏在血分，又向上冲射，使气逆入肺，这是由于肺的性质厌恶寒邪、湿邪所导致的。所以以药性迅猛、善于逐水的泽漆为君药。用东流之水来煎煮，是取其有益于水液运行的性质，使它不与伏水一同停滞。又担心峻烈药物用多了会造成损伤，所以用补益气分的人参来配合。桂枝用来疏行阳气。生姜用来温暖胃气。甘草用来培补脾土，作为辅佐。这不只是因为它们具有辛甘的药性。还能够助成方剂行水的功效。并且借助诸阳药物如同宽厚仁慈之人。在其中参与谋划并监督节制。使那些强兵悍将。不能放纵自己嗜杀的手段。从而形成堂堂正正的王者之师。水寒之邪。虽然潜伏在下焦的阴血之中。但它的邪气已经上冲到肺。以致出现咳嗽气逆。若没有半夏的辛燥之性来使其下降。就不足以把它驱除。所以用半夏作为臣药。就像兵家用后军进行扫荡一样。至于白前。它的味道辛而甘。形状直而长。辛甘之味能够走行气分。直长的形态趋向下降。一股气机直达下行。它是引导药力进入下焦的大向导。紫参颜色紫，能够入血分。药性迅疾，能够驱逐瘀血。又借助白前，作为通入下焦阴分的使药。大概是向导药中的精细者吧。这又是从“欲作风水”一句。转而单独说明水病的症状。这是浓朴、麻黄汤证在变化中的又一种变证。仔细考察前后两个汤方。即使蜂房蚁穴。也不足以比喻它们的深奥微妙。即使彩虹闪耀、晚霞鲜红。又哪里能够仿佛它们的变化无穷。而泽漆汤这一方。尤其是奇特而创新。骆宾王诗中所写的江边黄色船帆。与匡扶复兴的功业相比，又相差多远呢。也惭愧不足以比拟它的气势和境界。没想到汤液之中。竟然有这样一支水军。有位客人问我说。《素问》认为麦是心的谷类，五行属火。郑玄认为麦有外壳。所以应当归属于木。许慎又说，麦应当在金旺时生长。在火旺时死亡。所以应当归属于金。楚地医家李时珍辨析此事。却没有确凿的依据。而您在浓朴麻黄汤中注释小麦时。唯独遵从《素问》把它视为心的谷类。难道是确实有自己的见解吗。我回答说。小麦在八月、酉金之时。只能算是形成了胚胎。

译还不能算真正生长。麦粒在十月亥月才真正生长。水与火彼此孕育。金与木彼此孕育。其中自有显而易见的道理。如果确实按照许慎的说法。把在酉月形成胚胎的事物归为金。那么难道要把在午月形成胚胎的壬归为火。把在子月形成胚胎的丙归为水吗。况且如今小麦的麦粒是在酉月真正生长。那么又应当归属于丁火了。许慎把它归为金的说法是错误的。至于在酉月形成胚胎、戌月得到滋养。亥月生长，卯月旺盛，而午月死亡。这确实贯穿了麦的整个生长过程。郑玄把它归为木的说法比较接近正确。但他不知道麦苗死亡时麦粒正好成熟。也就是说，麦苗死于五月。但麦粒什么时候曾经和麦苗一起死亡呢。因此，把麦归为木的属性。用来讨论麦秸是可以的。用来讨论麦粒。也不过是相差不远但仍未切中要害罢了。天地自然运行的次序。春天将尽时，神气舒畅而成为朱明之火。木气终尽时，精华发散而成为光焰。属木的麦秸一旦死亡。属火的麦粒便接着成熟。这正符合生生不息的自然次序。又哪里只是因为成熟时在午月。颜色赤红而与离卦相应。形状圆而像心脏，便可作为证据呢。所以知道把它称为心谷。实在是上古圣人的确定评价。而把它用作治疗心病的药物。实在是中古神仙相合制定的用法。客人对此点头赞同后离开了。我把这些附记在这里。用来纠正高明之士的看法。第十五条：气逆向上冲。咽喉不通利。能够止住气逆、使气下降的。以麦门冬汤为主方。麦门冬汤方：麦门冬（七升）、人参（二两）、半夏（一升）、甘草（二两）、大枣（十二枚）、粳米（三合）。以上六味药。加水一斗六升。煎煮后取药液六升。温服一升。每天服三次。夜间再服一次。这一条虽然承接前面第四条的越婢加半夏汤。说明的是肺胃同时发病的症状。然而其中病机的微妙之处。以及篇章结构的变化多端。几乎使人无从寻究推演。难怪自古以来。真正善于阅读《金匮要略》的人寥寥无几。因为前面四条所说的症状。是肺被胃热所遮蔽。既不能向外宣泄而自行转移。又不能向下俯临，与胃相互防御。这样，肺气和胃气就都实了。肺胃两者都实，就应当分别予以责治。所以主用越婢汤来责治肺。再加半夏来责治胃。这一条所说的症状，是肺中津液将要枯竭，如同子脏困乏而向母脏求取资养。所以它大量吸取胃中津液来救助自己。但是胃中的脾土津液也已经干涸，不能把精微津液向上输送，只能把干燥炽热的浊气全部牵引上来，于是实际得到的并不是它所需要的，反而形成气逆而猛烈向上的病势。所谓咽喉不利，就像有干燥的东西阻塞不通，这是津液已经干涸、浊气乘虚上犯所表现出的反应。拿天地来作比喻，天空晴朗干燥时，会向下吸取大地的阴气来滋润自己；上下相应，就会产生甘露。如果没有这种相应，反而有尘滓之气乘虚上犯，白天就会浮尘高高扬起，夜间则黄尘向上弥漫。浓重污浊的尘气郁积弥漫，阻塞了清虚之气，这就是天地间气机严重逆乱而向上的状态，也是咽喉不利的征象。假如不能及时得到甘雨，使深处也受到充分滋润，又怎么能使上下两者彼此润泽，各自恢复到清宁的位置呢？所以用色白、能够补益阳中津液的麦冬作为君药。至于用到七升，是因为水量少了不足以灌溉。粳米味甘性温，能够进入胃，用它作为佐药，是要使麦冬的滋润作用，专门输注到中焦。然后用甘草托助津液向下输泄，用大枣提引津液向上蒸腾，总的都交给既能补气又善于运行津液经脉的人参来完成。把它作为行云布雨的龙，于是云行雨施的作用就普遍发挥了。只是这样大量滋养胃中的津液，又凭借甘味上浮的性质，把津液提引到上部去滋润肺金，恐怕会像水浇在红炉上一样，气息冲起而灰烬飞扬，那么气逆上冲岂不是会更加严重吗？所以又用能够降气、调和胃气的半夏，使这种气机安定并得到调理。因此，这一条说的是肺阴和胃阴都虚，肺胃两者都虚，就应当分别予以补益。所以用整首汤先补胃中津液，然后再补肺中津液。所谓病机的微妙之处，就在这里。本卷把痿病、痈病和上气病分列为三门。其中上气这一门，连同本方在内，一共有七首方剂。这样，所主治的病证就齐全了。肺痈一门还包括皂荚丸。虽然只有三首方剂，但对于痈脓形成前后各阶段的病情，似乎也没有遗漏。唯独肺痿一门，对于寒痿这一变证，反而列出了甘草干姜一汤，而对于津液严重耗亡的情况，却反复详尽地加以说明。至于正经所说的热痿，反而没有列出治疗方剂。难道热痿是无药可治的病吗？而且前后文也没有说它难治或不能治。我反复思考，仿佛心神明白地告诉了我，这才知道仲景的用意。他认为津液严重耗亡之后，有的最终形成肺痿，有的只是出现气机严重逆乱、向上冲逆以及咽喉不利，这两种情况都应当用本汤治疗。也就是通过救治胃来救治肺。所以只是省略文字而互相参见罢了。世上研读《金匮要略》的人，请把开头一条所说的热痿症状，同本方所用的药物和方剂的意义，仔细加以比较，就会看出两者针锋相对、严密契合，从而知道我这番浅陋的议论，并不是牵强附会。所谓篇章结构变化巧妙，说的就是这种情况。《奔豚气病脉证治》第八 第一条，老师说：有一种病叫奔豚，有吐脓，有惊恐，有火邪，这四类病，都是因受到惊吓而发作的。“病”字，是贯穿下文所说四类病而言的。“豚”就是猪。所谓奔豚，是足少阴肾水的癸气，寄居在亥位，一旦发动就向上冲，好像受惊的猪奔跑冲撞，所以用它来命名。然而，心阳如同日光照临，胸中的氤氲之气，能够迫使下部阴气安静潜伏。受到惊吓时，神气离散，上部就空虚，所以奔豚之气，便能乘虚而上，突然冲犯。所谓吐脓，是因为肺属金而主司气，同时心神又属于火，心神之火因惊吓而外散，就像闪电和石火一样。那么肺金就会受到克制。这是因为阻滞的金液也随之败坏了。“惊怖”的“惊”。指的是内心警觉、自己惊惕不安。比如儿童患风热病时。以及神气虚弱的人。睡梦中受到惊吓而突然跳动的情形。它与下文所说“惊发”的“惊”不同。因为下文所说的“惊”。是指一切难以预料的奇异、危险情境。以及耳朵和眼睛突然听见、看见的事物。都属于这种情况。“怖”。是把恐和惧合在一起说。大概恐属于血虚。好像内在没有可以依凭、主持的力量。惧属于气衰弱。好像外面有被压倒、凌驾的疑惧。怖则是阴血在内部空虚。而虚弱的神气向外张越。常常表现出来不及防备的样子。所以说，这是把恐和惧合起来说的。大概受到惊吓时，神明就会涣散。而体内的精汁。也随着神气，从空虚之处一同耗散。就像气从锅和甑中逸出。湿润的水气也随之飞散一样。等到心君重新恢复权位。内外的仓库却已经空虚了。所谓火邪。指的是外来的火邪。外火逼迫心液外泄而成为汗。这样心神已经处于孤立危险之中。而外火也已经有了乘虚而入的势头。再加上受到惊吓。神明就会离开自己的居所。从而成为外火腾跃而侵入内部的通道。所以说，这四类疾病。都是因惊吓而发生的。最终因此患上这种病。吐脓等三种症状。虽然不收入本篇。但它们与奔豚一样，都是因惊吓而发生的。所以一并提及。不过也可以借这些病来说明奔豚这一病证。其中有气虚、血虚。以及气血两虚的区别。第二条：老师说。奔豚病。从小腹开始。向上冲到咽喉。发作时使人感到快要死去。随后又返回而停止。都是因受到惊恐而得的。这里叙述的是奔豚的典型病情。上焦和下焦。可以比作天地阴阳。彼此各有相应的位置，互不侵扰。因此，上焦把天地间的阳气。从西方的肺向下输送。