黄胆病脉证治第十五

译而且服用散剂后也不会不列用滋阴补精的药物。这些道理大体都可以由此推知。额头。内在对应胸部。黑色是肾的颜色。肾火冲击、炽盛于胸部。就呈现出烟熏煤染的样子。所以发黑。邪热在体内蒸腾。所以出汗。手足心属于少阴经。少阴火势旺盛。所以手足心发热。傍晚属于阴分。阴火旺盛。所以一到傍晚就发作。热势向下流入膀胱。所以膀胱拘急。小便自行通利。所以可以知道这是干热，而不是水邪。称为女劳疸。其中的意思是，腹部不胀的还可以治疗。这是因为脾胃尚有滋养生息的来源。假如腹中并没有水。却胀得像有水一样。这是脾阳衰败所导致的胀满。这样一来，真阴便没有精气强健之力来供养它。邪火也就无法平息了。所以说不能治疗。第四条：心中烦乱而发热。不能进食。时时想要呕吐。称为酒疸。酒的性质是热、湿而且浮越。热湿之邪浮在胸膈之上。所以心中津液受伤而烦乱不安。热湿之邪浮在中焦。所以胃气受伤而不想吃东西。热湿之邪浮在中焦。并且还想向上冲到胸膈之上。所以时时想要呕吐。这不就是因饮酒而导致黄疸的症状吗？所以称为酒疸。第五条：阳明病。脉象迟缓。进食难以吃到饱。一吃饱就感到烦闷。头晕目眩。小便一定困难。这是将要形成谷疸。即使使用泻下法。腹部胀满仍和原来一样。之所以会这样。是因为脉象迟缓。就是这个原因。这里说的是谷疸脉象和症状的变化。阳明病。这里所说的是阳明腑病。比如在患过风、寒、暑、湿、燥、火等病邪之后。这些情况都属于此类。这是说谷疸的脉象。并不只有趺阳脉紧而数这一种。凡是阳明腑病之后。脉象迟缓的。是因为脾胃的阳气在内部虚弱。所以它搏动起来。不能像连珠、鱼贯那样连续。而呈现迟缓、慢慢搏动的状态。如果减少饮食并节制食量。那么脾胃之气还能够胜任消化食物，使食物逐渐化开。所以饮食不能吃得过饱。吃饱了，食物就会停滞并产生热。而且还会把胃脘中的残余液体。渗入食物之中。不能腐熟消化后自行回归正常。所以会感到烦闷。这种烦热之气。浮越在中焦的。必然向上蒸腾。所以会头晕目眩。气机不能向下运行。水液和食物就会混杂停留。所以小便必然不通利。热、烦、湿、滞这些病邪。凝聚结滞在胃中。脉象虽然不同于前面两条所说的紧数脉。但胃中的苦楚和浊滞。却是相同的。所以知道它也将要形成谷疸。应当用下法治疗。这是指后文第十五条所说的茵陈汤。因为茵陈汤虽然能够攻下热烦和食物停滞。但腹部胀满仍然如故的。是由于脉迟而阳气虚弱，形成了虚胀。我浅陋地拟议。或许可以在原方中加入干姜。用作反佐。这样寒热、标本之间。就能针锋相对地相互制约。而不会产生弊害了。第六条：患酒疸的人。小便必然不利。其表现是心中发热。脚底发热。这就是它的症状。患酒热而小便通利的。热邪就会随着小便减退。因而不会形成黄疸。所以患酒疸的人。必然首先以小便不利作为征候。酒性属热，且具有浮越、湿润的性质。热邪从浮越这一方面表现出来。浮越就会向上蒸腾。所以它的表现是。心中发热。热邪又从湿这一方面表现出来。湿邪大多趋向下行。所以它的表现是。脚底发热。这三点。是酒疸明确无误的症状。第七条：酒疸患者。有时并没有发热。神情安静，说话清楚明白。腹部胀满。想要呕吐。鼻腔干燥。脉象浮的。先用催吐法使其呕吐。脉象沉而弦的。先用攻下法治疗。这是在说明酒疸的初发症状和变化后的症状。酒在酸、苦、甘、辛、咸五味之中。没有固定的正味。它的味道曲折复杂。而且性质归属于木。所以首先进入肝胆。肝胆受热后，便乘袭它所克制的脏腑。所以脾胃是酒疸发生的总根源。只是脾的经脉与肺相通。胃的病气浮现在胃脘。所以症状从上部表现出来。因此有上一条所说的心中发热。以及本条所说的腹满、想吐、鼻燥等征候。脾中热邪胀满后，又回流下注到少阴、厥阴二经。胃中热邪胀满后，向下传入大肠、小肠和膀胱。所以有上一条所说的小便不利。以及脚底发热。并且还有第二十条的茵陈五苓散。第十七条的栀子大黄汤等方剂。本条。只是特别揭示治疗酒疸的总原则罢了。这是说因饮酒而形成黄疸的人。其上部和下部本来大多有热邪的征候。然而还有一种阳气衰弱、阴气偏盛的人。受到酒所带来的热湿之邪伤害。热湿之邪堆积在中焦脾胃。因为没有阳气与之抗争。所以在初起时。竟然有的病位在上部、心下。有的病位在下部、脚下。上下都没有发热。如果心下患病而有热。津液就会减少而产生烦闷。烦闷时说话必然冒失急促、错乱不清。如今神情安静，说话清楚明白。所以知道它没有热邪。湿邪自行占优势。所以腹部胀满。热邪自行占优势。所以想吐，鼻腔干燥。这些都是热邪向上蒸腾的症状。热邪向上蒸腾，脉象必然浮。脉象和症状都表现在上部。所以适合用吐法，使邪气越出。这句话是本条的主旨。如果腹满等各种症状虽然都具备。又加上脚底发热。小便不通利。于是热湿之邪向下逼迫。脉象必定以沉弦为主，并在下部相应出现。脉象和证候都表现得深重。又适宜用疏导的方法使其向下排出，这样处理才合适。就是说，先用吐法，或先用下法。如果先吐，就在吐后再用下法。如果先下，就在下后再用吐法。其中根据具体证候施治的意思，还包含在言外。若只用下法，就有栀子大黄汤。至于吐法没有列出方剂，其中的意思，或许是因为吐法只有瓜蒂一散，所以不再重复说明吧。旧注，认为应当用栀豉汤。如果说治疗酒疸的原方，方中，栀豉要用两味，治疗谷疸的茵陈汤，以及治疗黄疸的大黄硝石汤，都只使用栀子一味。那么主张使用栀豉汤，似乎对本篇来说更有道理。却不知道栀豉，并不是吐剂。详细辨析见《伤寒论》栀豉汤的注文。难道服用此方后还要探吐，把它作为吐剂吗？这就有待高明之士来鉴别裁定了。第八条：酒疸。心中发热，想要呕吐的，用吐法就会痊愈。心中发热，想要呕吐，这是热湿之邪向上冲逆的表现。所以也应当用吐法，使邪气向外越出。承接上文，意思是说，不只是没有发热而出现腹胀、想吐、鼻腔干燥的人，适宜使用吐法；即使有发热而尚未出现下部证候的人，处理原则也相同。而对于只出现下部证候，却没有上部证候的人，则应遵循攻下的治疗原则。两方面相互对照说明。第九条：酒疸用下法治疗后，时间久了会变成黑疸。眼睛发青，面色发黑，心中好像吃了蒜齑一样。大便完全呈黑色，皮肤和指甲麻木没有知觉。脉象浮而弱，虽然颜色发黑，但仍略带黄色，因此可以辨知这一点。这里说的是酒疸转变而成的黑疸，它与第三条和第十六条所说的女劳疸，虽然都有发黑的表现，但具体证候却截然不同，正可据此辨别。酒疸，有适宜用吐法和适宜用下法两种证候。热湿之邪停留在心下的，应当用吐法。如果反而先用下法，就只会损伤阴液，而心下的热湿仍然留在那里。并且热邪因阴液受伤而更加炽盛。热邪达到极盛，血液就将要枯竭，面色也会逐渐发黑。所以时间久了就会变成黑疸。眼睛是胆所对应的部位。胆中有热，就会把胆汁蒸腾到上部，所以眼睛发青。面部是胃所对应的部位。胃中有热，好像把中焦的土气烧焦，所以面色发黑。心中好像吃了蒜齑，这是阳液不足，不能供给热邪肆意损伤，因而出现像被刮削、嘈杂不安的感觉。所以借此来形容这种症状。大便完全发黑，是亢盛的火邪夺去了中焦脾胃的运化功能，所以排出的粪便，呈现草木灰和木炭那样的形色。皮肤没有知觉，是热邪逼迫少阴，心所主宰的神明，受到阻滞，不能向外周贯通。脉象浮而弱。

译浮脉表示有热，也表示病邪在上部。浮而兼弱，表示阴虚。阳分有上部的热，阴分有下部的虚，这难道不是本来适宜用吐法的酒疸，却误用下法所造成的吗？只是额头发黑、大便发黑，明明是女劳疸的表现，却说它是由酒疸转变而来，是因为把黄色看作酒疸的特征，如今虽然发黑，但还略带黄色，所以知道它不是女劳疸。第十条，医者说：患黄疸，发热，烦躁、气喘，胸部胀满，口中干燥的，在疾病发作时，用火法强行发汗，这是两种热邪相互作用造成的。然而黄疸患者所得的病，是由湿邪导致的。全身都发热并且发黄，肚腹发热，说明热邪在里，应当用下法治疗。这里说的是黄疸的治疗原则，把发汗看作错误的治法。向下是顺势的。大概是因为…… 黄疸病的热都在体内。所以热从体内蒸腾出来，使体表发黄。从来没有表现为表热的。现在却发热。这就不是原来的病证了。再加上心中有热，口干而烦躁。肺中有热湿，所以气喘。湿热壅塞在膈间。于是胸部胀满。津液不能输布到廉泉穴。于是口燥。这是因为病刚开始发作时。误以为发汗可以解除热邪。于是用火法强行发汗。既损伤了阴液。又使内外两种热相互煽动。而且里热因发汗被引提到体表和上部。所以出现了这种发热等症状。然而单有热还不能形成黄疸。所以黄疸必定是从热邪开始，又因湿邪产生而形成的。现在全身都发热并且发黄。这是热湿在腹内。热湿在里的情况。按治法应当用泻下法。这与湿黄在经脉体表、适宜发汗的情况。是不同的。第十一条：脉象沉。口渴，想喝水。小便不畅的人。都可发黄。沉脉属于水邪之脉。体内有水饮，本来会抑制饮水。按理本来不应口渴。却口渴想喝水。这是因为体内的水饮已经化热。热邪在体内向上熏蒸所致。如果使小便通利。那么热水饮就会向下排出。其势就不会聚集。如果小便仍不通利。那么湿和热两邪都会更加旺盛。所以都会发黄。这是借黄疸这一病证，概括说明水饮所致的发黄。第十二条：腹部胀满。舌体萎软，颜色发黄。烦躁不安，不能入睡。属于黄疸病。这种情况与谷疸相似。但实际上并不是谷疸。因为谷疸是。先有热，后生湿。而这种情况则是。先有湿，后生热。腹部胀满是湿邪的表现。舌头发黄是邪实的表现。既有湿邪，又有热邪和实邪。津液就会被牵引向下。所以小便短少。[“胞精短”疑为原文或OCR有误，具体所指不明]舌头也会萎软无力而发黄。又因为热邪实盛。精神活动不能潜藏于内。所以烦躁不安，不能入睡。湿热相互蒙蔽。这样就必然会发黄。所以属于黄疸病。叙述这些症状。是从腹部胀满开始的。所以可知是先有湿，后有热。同样都是脾所主的寒湿。以及胃所主的热邪实盛。所以说它与谷疸相似。但实际上并不是谷疸。第十三条：黄疸病。应当以十八日作为病程期限。治疗十天以上就应当痊愈。如果反而病情加重。就是难治的病。黄疸是火土方面的病。所谓期限。指的是关系生死的期限。土气在四时分旺，每次旺十八日。在土气当令旺盛的时候。人的真气尚且存在。所以可以借助正气尚盛之势，攻除过盛的热邪。这样就会痊愈。否则，到了土气所不能胜的时令，就会死亡，这是其中的道理。所以把十八日作为期限。火起于二。到七才形成。所以九是火的会合之数。治疗十天以上。就表示火邪已经进入衰退阶段。所以应当痊愈。如果反而加重。就是邪火形成燎原之势。这就反常了。而且还令人担心真阴不能支撑。所以难以治疗。既然如此，中焦脾胃的土气。最怕它有所衰弱。而对于过盛猛烈的火势。只担心它不能熄灭。这就是治疗黄疸的关键原则。第十四条：患黄疸而口渴的人。这种黄疸难治。患黄疸但不口渴的人。这种黄疸可以治疗。病发于阴部。病人一定会呕吐。病发于阳部。病人会寒战并发热。患黄疸而口渴的人。说明热邪很盛。这是第一点。说明阴液亏虚。这是第二点。说明湿邪较重。这是第三点。所以难治。不口渴而可以治疗的情况。由此就可以想见了。阴部。指中焦的脾脏和下焦的肾脏而言。阳部。指上焦的胸中而言。病发于脾、肾。热邪就会从中焦、下焦向上冲犯胃脘。所以病人一定会呕吐。病发于胸中。热邪就会从胸膈向外侵扰卫气。所以病人先出现寒战。随后又发热。这一条和上文的两条。总的论述三种黄疸的生死、轻重和病情深浅。以及它们发病部位有上有下的不同。第十五条：谷疸这种病。患者寒热交作，不想吃东西。一吃东西就头晕。心胸感到不安。时间久了就会发黄。这就叫谷疸。用茵陈蒿汤主治。茵陈蒿汤方：茵陈蒿（六两）、栀子（十四枚）、大黄（二两）。以上三味药。加水一斗。先煎茵陈。煎至水量减少六升，再放入其余两味药。煎取三升药液。去掉药渣。分三次温服。小便应当通利。尿液像皂荚汁一样。颜色鲜红。过一夜腹部就会减轻。黄疸就从小便排出去了。用栀子、大黄使小便通利。确实是很奇妙的配制。这一段进一步说明谷疸的症状和治疗方法。寒热交作。注释见上条。病发于阳部。这是因为中焦胃中的浊气。蒸腾到胸部。所以邪热首先在这里发作。宗气和护卫体表的卫气是相互贯通的。邪热逼迫并损伤宗气。于是卫气便呈现出自行衰败的征象。所以出现怕冷。接着卫气又随热邪而转化。所以先怕冷，随后又发热。不吃东西以及一吃东西就头晕。详细内容见第二条注释。心胸不安。就是第六条所说的酒疸患者心下发热的意思。茵陈味苦，药性凉。而且药气最为厚重。味道苦。能进入心胸。药性寒凉，可以清除邪热。药气厚重。因此是专门作用于气分的药。用它来主治阳部的黄疸。是要使药力走入心肺之间的空隙。从而消散气分中的瘀热。只是由于热邪从膻中向上蒸腾。所以配伍苦寒、能够下降并润燥的栀子。又因为热邪从脾胃中部发出。所以加用苦寒、能够攻下的大黄。至于栀子和大黄。本来都是能够使大便稀溏的药物。借助茵陈能够走入气分的作用。并且重用茵陈、先煎茵陈。这样栀子、大黄都会顺从茵陈的药性。转化为清凉之气。所以不会使大便通利。而是使黄疸从小便排出。这三味药合在一起。就好像在一天酷热之中。恰好遇到秋气布满天空。清凉的秋风轻轻吹来。洁白的秋露缓缓凝结。使烦闷的胸襟顿时得到涤荡。哪里只是一般的方药所能做到的呢？第十六条：黄疸患者。每天申时前后发热。却反而怕冷。这是因女劳而得病。膀胱拘急。小腹胀满。全身都发黄。额头发黑。脚底发热。因而形成黑疸。腹部胀大得像水肿一样。大便一定发黑。有时稀溏。这是女劳所导致的病。并不是水肿。出现腹部胀满的，难以治疗。用硝矾散主治。硝石矾石散方：硝石、矾石（分别烧制，各等分）。以上两味药。研制成散剂。用大麦粥汁。调和后服用一方寸匕。每天服三次。病邪从大小便排出。小便呈鲜黄色。大便呈纯黑色。这就是病情好转时的征候。

译这一段进一步说明女劳疸的症状和治疗方法。这里说的是患发黄病的人。凡是在傍晚、将近申时的时候。就出现发热的。很像阳明胃腑实证的症状。然而胃腑实证患者。按常理应当怕热。而这种病反而怕冷。这是由于阴分阴液已经亏虚。到了这个时候，相火因失去依附而充盛炽烈。真阴无法承受这种亢盛猛烈的火势。所以发热。卫气不能胜过邪火。所以恶寒。如果不是由于房劳，不会发展到这种程度。“膀胱急”以下十二句。所说的各种症状，见第三条注释。硝石味咸，性寒，能够下行并润泽。矾石味酸，性凉，能够收敛、抑制。用它来治疗火气上浮、飞扬的情况，确实是非常恰当的。只是酸、咸药性，容易向下走。所以用能够充实心气、补益气力的大麦，煮成粥汁，与药调和后服用。是想让药力稍稍停留，使矾石刮除污垢、磨去光泽的药性，缓缓地沉降、澄清而下行。这样，热邪便随着黄色、黑色的排泄物，一起从大小便排出去了。但第三条说，腹部像水肿一样，是不能治的。本条说，腹部胀满的难治。这是女劳疸这种病，各种症状都具备而腹部不胀满的，可以存活。腹部胀满严重、像水肿一样的，会死亡。腹部如果已经胀满，即使胀满得不严重，生死的可能性也各占一半了。这就是仲景论述女劳疸的深层含义。第十七条：酒黄疸。心中烦闷不舒。有时还会发热疼痛。用栀子大黄汤主治。栀子大黄汤方：栀子（十四枚）、大黄（一两）、枳实（五枚）、豉（一升）。以上四味药，加水六升，煎煮取汁二升，分三次温服。这是进一步说明酒疸的症状表现和治疗方法。心中烦闷而发热，见第四条注释。疼痛则热气炽烈，并出现胸腔内部悬空而强硬、拘挛紧急的反应。这正如第六条注释中，所谓热邪从浮部显现，浮在上部就是热邪向上炎盛的表现。所以用苦寒的栀子，使膻中部位的热邪下降。用苦寒的枳实，消散胸中的郁滞。重用香豉，是为了滋养胃中津液。配伍大黄，是为了使胃中的热邪向下排出。不过这也是借助从高处润泽、引导向下的药剂。热邪所致的黄疸，大多从大小便排出。旧注说，这是催吐的药剂，那就相差太远了。考察前人误认为栀子豉汤能够催吐，是因为瓜蒂散中重用香豉，于是便把催吐作用认作是香豉的药性。却不知道催吐是瓜蒂的作用。赤小豆只是引导瓜蒂，稍稍发挥向下运行的辅助作用。香豉，是用来滋养阴液、安和胃气的。恐怕服吐药后导致烦躁，所以预先作为伏笔。详细内容见瓜蒂散原注。希望天下同道，留心验证使用，共同为它剖析、订正，不要让仲景蒙受冤屈。也不要让栀子豉汤含冤受屈，那就非常幸运了。第十八条：各种黄疸病，只要使小便通利。假如脉象浮，应当用发汗法解除病邪。适宜用桂枝加黄芪汤主治。（方剂见水病篇。） 从这里开始，直到本篇末尾，共七条，是借黄疸这一病证，来广泛论述各种黄病的治疗方法。各种黄疸病，都与湿热有关。小便通利，湿邪就会排出，热邪也会随之而去。所以把通利小便作为治疗原则。假如脉象浮，说明湿热在上部、在表层，又应当用发汗法解除。这样处理就方便了。因为桂枝本方，能够发汗以解除热邪。加黄芪，以助益卫气，并把湿邪送出体表。所以适合用它主治。至于通利小便，不只是第十五条的茵陈蒿汤，第十九条的膏发煎，以及第二十条的茵陈五苓散，凡是水饮篇中能够渗利、排泄水湿的方剂，也都包括在内。门人问道：黄疸诸证都由热湿引起，所以治疗疸病的各种方剂，多使用苦寒、咸寒之品，以及具有攻削作用的药物。这些道理我已经听明白了。本条说“各种黄疸病人”，那么疸证似乎也包括在内，为什么却单独用辛温而且性热的桂枝汤呢？并且加入补气的黄〔原文缺字，具体药名不明〕。这是针对脉象浮的人。并不担心它的热会因而助长热势。冒昧请问这是什么道理？回答说：仲景的著作，每一条都有各自所主的症状和见解。如果不探求他立论的宗旨，以及与方剂治疗恰好针锋相对的地方，那就无从找到理解的门径了。这是因为本条所说的是卫气在体表不足，首先招致湿水之邪的情形。湿水会产生热。湿热郁积在皮肤和经络中而发黄，卫气虚是第一层病变，湿是第二层病变，热是第三层病变。请问，卫气虚的人，难道有不适合用桂枝辛温之性的情况，以及不适合用黄〔原文缺字，具体药名不明〕补益的情况吗？况且热是在湿里面，湿是根本，热只是虚浮的表面标病。因此应遵循发汗的治法，把祛除湿邪作为根本治疗，热自然就没有容身之处了。下文第十九条，讲的是津液和血不足而产生热所致的黄疸。第二十条，讲的是胸中先发热而招致内水，以及水邪久积而化热所致的黄疸。第二十一条，讲的是中焦热邪壅实，热气上冲、下部闭结所致的黄疸。第二十三条，讲的是中焦热邪壅实，不冲击中间的胃脘部，而冲击两旁胁下所致的黄疸。第二十二、第二十四两条，讲的是上焦宗气虚弱劳损，不能传送，因而大便艰难，逐渐形成下部闭结、上部浮越的黄疸。病因不同，所以主治方法也各不相同。第十九条：各种黄疸，用猪膏乱发煎主治。猪膏乱发煎方：猪膏半斤，乱发三枚，每枚约鸡蛋大小。以上两味药，放在猪膏中一起煎煮。待乱发消尽，药便煎成。分两次服用。病邪会从小便排出。各种黄疸中，又有一种是津液和血液减少，而阳气偏盛所致的。津液和血液减少，就会使水气停留而产生湿邪。阳气偏盛，就会郁积蒸腾火气而产生热邪。因此，湿热又是以津血亏竭为根本病因。于是滋养津血来代替祛除湿邪，湿邪自然会向下运行。养护阴血来滋润气机，气机自然会流通运转。湿热一旦除去，黄疸就会自行消散。猪膏能够生津，乱发能够补血，用它们来主治这种病是合适的。第二十条：黄疸病，用茵陈五苓散主治。茵陈五苓散方：茵陈蒿末十分，五苓散五分。以上两味药，混合均匀。先进食，服方寸匕，每日三次。各种黄疸中，又有一种先因热邪而形成水邪，后来水邪又积聚，并进一步化热的情况。由于最初是由热邪引起，所以按照黄疸病的病名而称作黄疸。也按照治疗黄疸的法则，以茵陈为主药。这是热黄与水黄相兼的病症，所以兼用两种治法。茵陈和五苓散的意义，分别另见相关条文。第二十一条：黄疸，腹部胀满，小便不畅且颜色发红，还会自行出汗。这是表证已和、而里证有病，应当用泻下法治疗。宜用大黄硝石汤。大黄硝石汤方：大黄、硝石、黄柏各四两，栀子十五枚。以上四味药，加水六升，煎煮至剩二升，去掉药渣，加入硝石再煎，取药液一升，一次服完。

译凡是黄疸病，都是毛孔闭塞，小便不畅，由湿热在上下、内外各处交相旺盛所导致的。然而，只有湿黄、水黄才会这样。因为出了汗，水湿之势，就从上部和体外排泄；小便通利，水湿之势，就从下部和体内排泄，所以会这样。至于疸病，它起因于热邪，体内的热势已经很盛，即使出了汗，体内的热也不会减退，所以仍然会出现黄疸的表现。大意是说，疸病，还有一种热邪不横向传到体表，而只是停留在中焦，因此向上侵犯胸膈，向下贯及肝肾，形成一种上下直行的病症。比如腹部胀满，是体内有湿的表现。小便不畅，而且颜色发红。这是体内有热的表现。这就说明病在里。里证是湿热。按常理应当由里向外传到表。现在却自行出汗。说明经络、皮毛这一表层。没有郁积的热邪，表证是和缓的。表证和缓而里有病。应当用泻下法，这是正确的治疗方法。本方之所以能主治此证。是因为实热在中焦。所以用苦寒的大黄。以及咸寒的硝石。按照承气汤类方剂攻下的治法。而且中焦有热。必然会向上熏蒸阳位。所以加上善于走行膻中的栀子，使热邪向下。另外，中焦有热。必然会向下贯注至阴之处。所以加上能深入肝肾、具有阴柔渗入之性的黄柏，以坚固阴分。咸味可以制胜热邪。苦味可以燥湿。同时也可清除其余残留的蕴热。第二十二条：黄胆病。小便颜色没有改变。大便想要自行滑利。腹部胀满并且气喘。不可以用药清除热邪。热邪一旦被清除，就必然发生呃逆。发生呃逆的。用小半夏汤主治。（方剂见“痰饮”篇。） 这里所说的是黄胆。还有一种情况是下焦没有热。所以小便颜色不变，呈淡白色。中焦也没有热。所以大便想要自行滑利而不成形实。只是由于脾气湿重，因此腹部胀满。膈间之气因劳倦而发热，肺气因此喘促。这是因为劳热与湿气相互蒙蔽。时间久了也会形成黄疸。只是这种情况是因劳倦使神火浮动。所以产生了虚假的热象。它与那种实在的热证不同。因此不能用攻下法来清除这种热。热邪一旦被清除。膈间就会虚，胃也会寒。寒邪便会侵犯虚弱之处。所以可以知道必然会发生呃逆。发生呃逆时，主用小半夏汤。因为它能够充实胸中、温暖胃气。降逆气并祛除寒邪。这样呃逆就可以平息。所以用本方主治。汤剂的含义详见“饮”病篇的注释。第二十三条：各种黄病。腹部胀满而呕吐的。适宜用柴胡汤。（大柴胡汤、小柴胡汤的方剂。都分别见于其他篇章。） “各种黄病”，是兼指黄胆和黄家而言。适宜用柴胡汤。是兼指大柴胡汤和小柴胡汤而言。这里总的说明先有热、后生湿的黄疸。以及先有湿、后生热的黄病。这些都是病邪流注并贯穿少阳部位的证候和治法。腹部胀满的症状前面已经说过。少阳经受到热邪。热邪就会从胁下向上逆行。所以症状常常是呕吐。不过热疸和湿黄。这两种病都有这种症状。这是因为热邪招致湿邪而形成的黄疸证候。脾胃通常多为热实。脾胃热实之气。偏向从腹部两侧向上熏蒸到胁部。那里正是少阳所属的部位。因湿邪而产生热邪的黄家。胸膈通常多有湿热。胸膈的湿热之气。偏向从胸部两侧横向溢出到胁部。那里也属于少阳部位。所以同样都能导致呕吐。但只说适宜用柴胡汤，而不明确指出是大柴胡汤还是小柴胡汤。是因为疸病以热邪为根本。湿邪只是表面表现。治疗热邪。适宜用攻下法。所以主用大柴胡汤。黄病以湿邪为根本。热邪只是表面表现。治疗湿邪。适宜用发汗法。所以主用小柴胡汤。这是希望医生根据患者的精神状态等情况加以辨明。大柴胡汤和小柴胡汤的方义。都分别见于其他篇章。第二十四条：男子患黄病。小便自行通利。应当给予治疗虚劳的小建中汤。（方剂见“虚劳”篇。） 这是针对前面第二十二条。前文只列出了纠正误治的方剂。却没有列出正治的方剂。所以在这里补充说明。小便自行通利。就是前一条所说小便颜色不变的意思。如果膀胱受到热邪。就会出现小便癃闭不通。而且颜色呈黄红色。小便通利而颜色不变。这种情况已经包含在其中了。只是小便自行通利。那么热邪已经排泄，湿邪也会减少。怎么还会发黄呢？所以可以知道这种黄病。是由于宗气虚弱而导致虚劳。由此幻生虚假热象所造成的。这时应当用辛温的小建中汤。以补足人体在天时中的阳气。这样太阳就能明朗地照耀。龙雷所化的阴火，山岚之气所化的阴湿，自然会潜藏消散。妇女出现黄疸，小便却通利正常。大多发生在产后以及崩漏之后。所以不能诊断为虚劳。这种病所见的黄色，颜色淡而不焦枯。俗称“乏力黄”，就是这种病。妇女没有承担劳作的职责。所以不会有这种病。《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》第十六 第一条：寸口脉跳动而无力。脉动，是惊的表现。脉弱，是悸的表现。“寸口”是指关脉以前的部位。动脉的形态圆而短，脉势跳动摇摆不定，并且兼有滑脉的形象，就是这种脉。“弱”，就像弱水之“弱”。呈现出不能承载物体的状态。惊并不是外界事物引起的。而是内心突然警觉、自我惊惕。悸，是胆怯而虚弱不振的状态。两个物体相互撞击时，轻小的物体会发生移动，受到撞击的物体也会移动。寸口脉跳动而无力。寸口与心下相应。脉弱，说明心下之气轻微衰弱，而下焦的气，能够向上冲击，使它受到震动。心下是心神君主所居的地方。下焦之气突然向上冲犯，所以发生惊。另外，心下也是宗气聚集的地方。本来的正气虚弱微薄，所以发生悸。各种解释都牵强附会，荒诞可笑。《本经》和《伤寒论》中，凡是论述脉象，大致有两种规则，都以“而”字作为分界。一种是把“而”字以上的字作为经脉或病位的依据，把“而”字以下的字作为病邪性质的说明。例如“脉浮而紧”，以及“脉浮而缓”这一类。这是用浮脉确定病在太阳，再用紧、缓来区别风邪和寒邪。另一种就像本文所说的“脉动而弱”，以及后文所说的“脉浮而大”这一类。这是把“而”字以上的一个字作为浮取所得的脉象，把“而”字以下的字作为沉取所得的脉象。其余情况依此类推。第二条：心下悸动，用半夏麻黄丸主治。半夏麻黄丸方：半夏、麻黄，等分。以上两味药，研成细末。用炼蜜调和制成丸剂。每丸如小豆大小。每次用水送服三丸。一天服三次。这句话是同时承接上文所说的脉动、脉弱，以及相应的惊悸症状来说的。并不是单独说悸。而半夏麻黄丸这一方，却又是治疗惊的药，而不是治疗悸的药。古人的文章，在承接前后文的地方，往往就是这样错综曲折。这是说心下既惊又悸的人，虽然由于心下本身的正气虚弱微薄，成为下焦之气向上冲犯的部位，但归根究底，首先应当责治冲逆之气，以治疗惊为正治。所以用半夏麻黄丸为主方。从下部平复冲逆之气，脉就不会再跳动，惊也会自行停止。这就是《春秋》中追究主管者罪责的法则。如果寸口脉是弱而跳动，只是把浮取、沉取的位置倒过来看，那么就应当以心下虚弱为主要病因，应当用下一条所说的桂枝救逆汤，以及《伤寒论》中的苓术桂甘汤，和小建中汤等方剂。对于半夏麻黄丸，在这里就不取用了。

译有客人问我说：原文分明只是说悸，您却认为它同时说了惊和悸。本方明明是治疗悸的丸剂，您又说它只是治疗惊，这是谁这样告诉您的呢？我回答说：是仲景在没有明说的地方替我说明了这一点。弱是寸口脉的本脉，动是从下向上冲逆，形成寸口脉的标脉。所以悸是心下的本病，惊是从下向上冲犯，形成心下的标病。说悸而其中包含惊，这是从本来说明病情的意思。至于本方的精妙之处，千百年来没有人揭示出来。不妨借着您的提问，详细剖析一下。麻黄中空而细，像毛一样，药性极其疏通发泄。把它用在桂枝、甘草、生姜、大枣之中，借助辛味、温暖、甘味和浮升之气的作用，又得到杏仁清利之性作为辅佐，这样，麻黄疏通发泄的药性，就会由上向外发挥，所以能从胸部通达体表而发汗。这就是麻黄汤、大青龙汤使用麻黄的主要作用。如果用辛味、能降逆平冲的半夏来制约它，再用酸味、能收敛并向下行走的白芍来收敛它，又借助茯苓味淡而能渗利的作用。从而使疏泄的药性向下发挥。并促进膀胱的渗利和气化功能。这就是小青龙汤。它是用于下焦变化的一种治法。又是这样。至于本方，脉象是动脉兼见虚弱。症状则是因心悸而出现惊恐。这说明上焦不足。中焦有余。用有余的火邪，侵扰不足之处。所以只用半夏与相配的药物，以辛温降逆、平定逆气。使其疏泄的药性从中焦向下疏散。又担心汤剂的药性容易耗尽，制成丸剂，是取其药力缓慢发挥。用蜂蜜，是为了润泽其偏于燥烈的性质。制成小丸而少量服用，是取逐渐谋求减轻病势的意思。这就是本方制成一丸剂的原因。它是用于调治中焦的一种平和治法，意义更加如此。总的说来，动脉、虚弱、惊恐、心悸，这些脉象和症状都包含两个层面。虚弱的脉象和心悸的症状，主要属于虚弱这一方面。下一条所说的桂枝救逆汤，以及《伤寒论》中的苓术桂甘汤、 小建中汤等，都是扶助虚弱、补益不足。动脉和惊恐的症状，则属于邪气有余这一方面。所以采用这首丸剂，铲除强盛的邪气，以削减有余。这好比墙垣低矮，因而招致外来的盗贼。桂枝救逆汤等方，是增高加固墙垣来治疗心悸；半夏麻黄丸，则是驱除外来的盗贼来治疗惊恐罢了。对于邪气有余，还有什么可说的呢？第三条：所谓火邪，用桂枝去芍药，加蜀漆、牡蛎、龙骨的救逆汤来主治。桂枝救逆汤方：桂枝（二两，去皮），甘草（二两，炙），生姜（三两），大枣（十二枚，剖开），牡蛎（五两，熬制）。龙骨（四两），蜀漆（三两，洗去腥味）。以上药物研成末。用水一斗三升，先煎蜀漆，煎至减少二升。再放入其他药物，煎取三升药液。去掉药渣。温服一升。（按煎成三升、每次服一升计算，应当按照服桂枝汤的方法，分三天服用。只是不用喝热粥罢了。） 这一条及其方剂，旧本误编在本篇第十二条之下。仔细考察这首汤剂的含义，确实是治疗惊恐、心悸的方剂。而且从文章语气来看，也确实是承接上文“心下悸”而来的。这样一来，“火邪”这三个字，放在这里就不会显得突兀。所以把它移到这里。有见识的人，自然能够辨别这一点。承接上文来说，所谓邪气有实，当予以攻治。本来应当用半夏麻黄丸，攻治中焦、下焦的有余之邪，以治疗惊恐。又有人用火法强迫发汗，汗是心肺所藏的津液。汗液外出，心肺所包含的气也因而一同虚弱。以至于主宰神明的功能，失去了依附和凭借，又招致中焦、下焦的逆气而出现惊恐、心悸，这就是所谓火邪。火邪导致惊恐、心悸，病因在于上焦虚弱。如果不用桂枝救逆汤，又怎么能够补充这种阳气和阳液呢？因为桂枝汤中的桂枝、甘草、生姜、大枣，最能招来和补益阳气、阳液，犹如发出的檄文。这一点已经在小建中汤的注释中说明了。李东垣说蜀漆能够进入心经，有如飞针走线般迅速通达的功效。先煎蜀漆，使它发挥主导作用，便能引导桂枝、甘草、生姜、大枣的药性，直接到达心肺空虚之处，以补充其虚。然后用牡蛎沉静而藏于水底的特点，以及龙骨能够镇摄山中神灵的特点作为辅助，那么神明动摇、浮越不安的状态自然就会平定。这就是桂枝、甘草、生姜、大枣用来治疗心悸的原因，而龙骨、牡蛎用来平定惊恐的原因。至于心与肾同属少阴，二者之气又常常相互升降。心气虚弱的人，害怕肾中的阴邪向上侵凌主宰心神的功能。所以配合牡蛎这种水中生物，并与龙骨同用，就是这个道理。第四条：老师说，尺部脉浮，眼珠周围昏暗发黄。鼻出血尚未停止时，眼珠周围的昏黄消退，眼神变得清明，就知道鼻出血已经停止。尺部脉所对应的脏，是肾。肾所对应的腑，是膀胱。足太阳膀胱经的通道，与手太阳小肠经，在头顶相会，并通过经脉与鼻相通。沉脉表示病在里，浮脉表示病在表。现在尺部脉浮。这是太阳膀胱之气的表现。象征邪气沿经脉通道一直上冲头顶。此外，本经第一篇第三条谈到鼻部。说面色发黄的人，大便困难。鼻子位于面部中央，是脾胃中土的对应部位。阳明之气，因燥热而凝结，不能向下通畅。所以在相应部位浮现出火土之色。现在黄色从鼻部扩散到眼睛周围，说明这种黄色的位置更高了。而且眼睛是肝肾精气光华的体现。肝主管血液，肾主管精液。眼睛周围发黄，说明阳明燥热的土气，正在蒸灼水液，这是相应的诊候。足阳明胃经的通道，与手阳明大肠经，在鼻旁交会并夹绕鼻部。所以在这两者之间，无论观察面色还是脉象，只要出现其中一种诊候，就知道鼻衄还没有停止。黄色晕染消退，阳明的热邪向下解除，眼睛恢复清明，肝肾之气得到舒展，所以知道鼻衄已经停止。上面两句，合起来从太阳、阳明两方面说明鼻衄正在发作时的诊候。下面三句，只从阳明方面说明鼻衄停止时的诊候。由此可知，太阳所致的鼻衄，当尺脉由浮脉消失而见沉脉时，鼻衄也应当停止，可以类推。第五条又说：从春天到夏天发生鼻衄的，属于太阳。从秋天到冬天发生鼻衄的，属于阳明。这就是把上文所说的尺脉浮、眼周晕黄，进一步申明说明。春天使万物生发，夏天使万物生长。天地间生发阳气的力量在内里旺盛，人体便与太阳经的经气相应。所以春夏发生的鼻衄属于太阳。秋天收敛，冬天收藏。万物成熟收藏之气在内充实，人体便与阳明的里气相应。所以秋冬发生的鼻衄属于阳明。但是这一条以及上文的两条，明明说的是鼻衄出血，并有太阳、阳明两种证候。到了下文论治时，却只有泻心一汤。几乎使人怀疑这只是治疗阳明鼻衄，而遗漏了太阳鼻衄的治疗方法。不知道第四条说：尺部脉浮。鼻衄还没有停止。第七条说：脉沉而弦的，是鼻衄。尺部属于里，浮脉表示邪气向上外出，沉脉表示病在里，弦脉也表示邪气向上外出，二者的判断相同。这说明太阳所致的鼻衄，是实邪从里部，向外穿行经脉通道，从下部向上冲到头顶所形成的证候。自然应当从病邪在里、在下部来辨治。这样，向外穿行的邪气就会潜伏回内，向上冲行的邪气也会在下部平息。对于这种在里、在下部的实邪，如果不用大黄、黄芩、黄连，又能归属于谁来治疗呢？所以鼻衄虽有太阳、阳明之分，但以泻心汤为主治却是相同的。第六条：鼻衄反复发作的人不可发汗。一旦出汗，额头上就会凹陷，脉象紧急，两眼直视，不能[缺字]，不能入睡。

译鼻衄反复发作的人发汗，额头就会凹陷。注释详见《伤寒论》。这里的“脉”并不是单指手太阴肺脉。从原文谈额头、谈视物、谈[缺字]、谈睡眠来看，应当是指上部的天地人三部以及人迎等处。因为鼻衄患者损伤头顶部位的血尤其多，所以这里只偏重谈头部。脉象紧急，是阴液耗损、阳气躁动急迫的表现。所谓两眼直视，是眼系干涩，失去了眼神流动的状态。不能[缺字]，也不能闭合，不能入睡，也不能安寝。这些都是上部阴液虚少，阳气随之上浮的意思。上文说春夏的鼻衄属于太阳，恐怕有人会把发汗当作太阳证的治疗方法，错误地用于鼻衄患者，那就会使病情逆转。所以特意加以告诫。第七条：患者面色没有血色，没有寒热表现，脉象沉而弦的，会发生鼻衄。脉浮而弱，手按下去就摸不到的，会发生下部出血。心烦并咳嗽的，一定会吐血。这一条的前三句，是从面色、脉象和症状，正面说明诊察鼻衄出血的方法。下文关于浮弱脉的两段，是古人借助水势层层搭桥来说明问题。又借诊察鼻衄的机会，顺便谈到这一点。这是对下文“吐”“下”各条中省略内容的补充说明。这是脏腑精华的表现。精华浮现在面部，面色红润。这是血液滋养人体的表现。六经受外邪所见的病证中，只有少阳和厥阴 属于木，并且是阴阳出入的枢纽。因为属木，所以面色与青色相应。它是阴阳出入的枢纽，所以出现表证时，枢机闭合就表现为寒，开通就表现为热。而且少阳、厥阴本来的脉象弦急，所以患这类病的人，脉象必定弦。如果病人面色没有血色，说明血液不能荣养面部，又没有寒热等表证，这就不是少阳、厥阴表邪所致的病，却出现面色发青，由此便可以知道。如今脉象又沉而弦，像厥阴病的脉，那么必定是鼻衄无疑了。沉弦脉，是肝经邪气充实的脉象。况且弦脉只在沉取时出现，说明浮取时并不弦。这是因为有余的邪气冲击不足的正气，所以鼻血向上喷出，势如飞箭，怎么能够止住呢？鼻衄的诊法就是这样。如果面色没有血色，而且这个人的脉象，举指轻取时只是浮，稍加按取便显得弱，再重按到沉部，脉就更加微弱，甚至不能触及，这种浮脉，是上焦有余邪火的表现，邪火凌逼胃中的血液，所以中取时脉就弱，血液又因大肠虚脱而向下流注，所以重按时脉就不能触及。于是面色没有血色，这又是阳明脱血以致气脱的诊候。如果面色没有血色，脉又浮而弱，一按就不能触及，并且多有烦躁、咳嗽这一证，那么脉一按就消失，是下焦虚寒的反映。这种浮弱脉，表示虚寒邪气，向上冲逆而导致咳嗽。咳嗽多表现为向上冲顿，这是气也随之上升浮动的反映。血随着气一同上逆，再结合面色没有血色，那么血液受损而向上涌出，最终表现为吐血，就可以预知了。这一条应当熟读并仔细体会。这样才能看出后文各汤剂含义的精妙。否则，柏叶、黄土、赤豆、当归以及泻心等汤剂，就无从找到它们的用药线索了。第八条：吐血、咳嗽气逆、呼吸气急上冲，脉象数而且有热，不能平卧的，会死。吐血、咳嗽气逆、呼吸气急上冲，不要把它们看作一个病证。应当分作三个病证来分析。因为这一条原本说的是吐血的死脉和死证，咳嗽气逆、呼吸气急上冲这两种病证的死候，与吐血相同，所以连带提及。如果把吐血、咳嗽气逆、呼吸气急上冲看作同一个人的同一病，那么何必把不能平卧作为临死前的短期征候呢？吐血有阳明胃中实邪，向上冲击胃脉的一种，主治用麻仁丸，或者用调胃承气汤，也可以治愈。有少阳风热向上逆冲的一种，主治用小柴胡汤，可以治愈。有厥阴风火，向上冲击心胸的一种，主治用当归四逆汤，可以治愈。不过，阳明胃实证的脉象涩而浮，只在午后出现潮热；少阳风热证的脉象弦而略大，只见寒热往来；厥阴风火证的脉象弦细而浮，只出现轻微的发热，有时没有发热而只是怕冷。如果吐血而脉象数，并且表证或里证中有发热，那么数脉表示阴气不足，阳气急迫躁动，这是危险的脉象。发热表示阴气已经离散，孤独的阳气呈现浮越欲脱的征象，病情已经成为危候。所幸安静下来可以使阴气滋生，还可以借着平卧片刻，使阳气暂时有所依附。如果进一步连平卧也做不到，那么气就不能归藏于肾，神也没有地方栖息，血也不能统摄于肝，魂就要离散，这样还能不死吗？咳嗽气逆，忌讳邪气充实；呼吸气急上冲，忌讳呼吸短促而高浅。脉象数而有热，是邪气充实、呼吸短促高浅的诊候。这种不能平卧的情况，与吐血一样，都是下部脱陷、上部闭绝，最终死亡。第九条：经常饮酒的人咳嗽，必然会导致吐血。这是由于饮酒过多、达到极度而造成的。酒性向上浮越而且属热。热邪就会使血妄行。浮在上部，就会使气上冲。气浮越在上，血又有热。所以一咳嗽就必然导致吐血。饮食所造成的邪气，本书把它列为既不属于内因、也不属于外因。由于饮酒过度，以致咳嗽而吐血，病情拖延到脉搏数而有热，不能安睡卧床，最终都归于死亡的征候。这难道不是太可惜了吗？长沙先生特意揭示这一点，难道是在告诫人们吗？还是说，在刚开始咳嗽而尚未吐血的时候，或许可以用辛凉药来解除热邪，用下行、渗利的方法来平定浮越之气，这样还可以挽回生机吗？第十条：寸口脉弦而大。脉弦，是气血有所减弱。脉大，是脉中空虚如芤。减弱，说明有寒。芤脉，说明有虚。寒与虚相互搏结，这种脉就叫作革脉。妇女会出现半产、漏下。男子会出现失血、遗精。寸口脉对应上焦。“脉弦”这一句，是说举指轻取时可见弦脉，按下去时可见脉大。有人说：右寸部见弦脉，左寸部见大脉。这种说法也说得通。“减”，是脉形瘦削的样子。正常的脉体像圆形的茎，这是气血充足的表现。现在浮取时，脉形细得像丝弦，如果沉取时仍然弦，就是浮取、沉取都细。虽然脉细，却还没有失去圆茎的形体。可是按下去却见脉大，那么浮取时所见的弦脉，就是脉体两侧削去了圆形，形成了荞麦的形状。所以说，弦脉就是减脉。并不是凡见弦脉都一定是减脉，而是因为浮取弦、沉取大，所以知道它的上焦之气，不能充满脉体，才呈现出削弱的形态。“芤”，是指中间空心的草。凡是内部充实的东西，外在的气就能固护内部，形体自然坚实而小。现在浮取弦，而沉取的部位却独大，那么这个“大”就不是它本来的形态，而是内部空虚、脉气散漫的表现。所以说，脉大就是芤脉。减脉表示上焦阳气亏虚空乏，所以说是寒。芤脉属于下焦精血耗损，所以说是虚。上焦阳气亏虚空乏，阴气就会上乘，下焦精血耗损，阳精就会下降。阴阳之间的邪气，与妄想妄情相互结合，就会梦见与鬼交合。肺肾残存的神灵之气，与残破的外境相违，就会产生幻觉和惊恐。这就是寒虚相互搏结的过程。“革”，取鼓皮坚革之义。脉弦而坚，外大而内空，具有像鼓革一样的形象。所以把这种脉象合称为革脉。半产，凡是不满十个月而产下的，都属于半产。漏下，是指血崩以及赤白带下这一类病症。亡血，是指尿血、便血等向下排出的出血。失精，凡是有梦遗、无梦遗以及精液滑脱的，都包括在内。上部的阳气削弱，不能提摄固持，下部的阴津虚弱而滑脱，不能收摄固守，所以会出现种种向下脱失的症状。

译这是虚劳的脉象和症状，所以列入虚劳门，作为正面的例证。因为其中有“亡血”这一症状，所以又把它收入这一篇，这是反复郑重说明的意思。第十一条：失血时不可发汗解表。一旦汗出，就会寒战发抖。亡血，凡是吐血、鼻出血、便血，都属于亡血。分别来说，虽然阴阳、气血各有不同，但实际上是阳气承载在阴中，气以血分为根基。失血的人，气也会虚，如果再发汗解表，气就会更加虚弱。而且汗是血中所含的阳性液体，出汗就会进一步损伤卫气，这是第一个原因。再说，气血两虚的人，其阴阳之气，若不是竭力在上部交争，几乎会处于无法分辨的状态。出汗以后，原本浮越到极点的虚阳，必然反转而沉伏到极点。这是第二个原因。这样寒战发抖，难道能够避免吗？失血的人如果发汗，大多会烦躁不安。不过还可以借助阳气来生成阴液，如果损伤气而导致寒战…… 这样做就会造成相反的结果，滋害就大了。难道不值得畏惧吗？第十二条：患者胸部胀满。嘴唇痿弱无力。舌头发青。口中干燥。只是想用水漱口。却不想把水咽下去。没有寒热往来的表现。脉象微而大，来势迟缓。腹部并不胀满。这个人却说：“我觉得腹部胀满。” 这是因为有瘀血；这一条以及下文两条，症状极其错杂。其中的道理极其微妙深奥。原本很难理解。注家都笼统地指向心、肺、肝、脾。却始终没有辨明瘀血究竟停留在哪个部位。也没有说明这些症状属于什么原因。实在是昏昧不明。要知道，心不只是神明所居的府舍。肺也是宗气汇聚之处。它们地位高贵而清虚。几乎不能受到侵犯。如果瘀血阻滞于心，就会神志紊乱，突然死亡。如果瘀血阻滞于肺，就会因喘促胸满而立即窒息。即使是瘀阻于脾或肝，也必然会出现肿胀、胀满和眩晕。即使勉强拖延到早晚，难道还会只出现胸满、唇痿等症状吗？不知道原文是从上焦开始逐一叙述各症状的。因此特意设置疑案。然后点明脉象微而大、来势迟缓，最后把辨证落脚到腹部。所谓“大”，就是洪脉。洪脉是阳明土腑的脉象。“大”又可以是虚脉。虚脉表现为胃中气血受伤。况且腹部本来并不胀满，患者却自己觉得胀满，这就说明血瘀在阳明胃络之中。胃络因阻滞而胀，所以感觉像是腹部胀满罢了。这就像古代地仙随着龙脉寻找并顺势确定穴位的方法。学医的人，就可以先从穴位入手，反过来推求龙脉了。胃的大络贯通胸部。胃络胀满，所以这种胀满就上贯到胸部。所谓唇痿，是说嘴唇沉重滞涩，不灵便。几乎呈现出不能收摄嘴唇的样子。嘴唇是胃的外在荣华表现。胃络发生滞阻，所以嘴唇也会相应地痿弱迟钝。李氏注说：这是嘴唇枯燥、没有血色，并不是“痿”字的含义。舌头发青。这不是由于中寒或中恶。也不是那种突然昏厥、片刻之间就危及死亡的青舌。只是舌心不红，而呈青白色。并不是重症。这是因为舌头原本的颜色，是边缘发白而中央发青。外表属阳、内里属阴，这是离卦的象征。胃以获得的后天精气充养舌头，舌头就会红润而有光泽。这是因为胃的别络联系舌根，并通达酾泉之窍。所以会这样。如今胃络瘀阻，血液不能向上滋养，所以舌头发青而且口中干燥，也是同样的道理。上部的津液干涸，所以想用水漱口。胃络有血瘀，不但不能把津液输送到上部，也不能把水饮向下运行。中焦湿邪使水饮难以容纳，所以不想咽下去。以上把各种症状交错叙述，就是这样。应当再看下文。下文层层深入，逐步逼近其中的微妙道理。真可以说是独具慧眼，见解如神。第一层，根据外在症状没有寒热往来，知道不是少阳病。第二层，根据脉象大，知道病在胃腑。第三层，根据脉大而无力、并且稍微迟缓，知道不是阳明腑实结热，而只是属于瘀血。第四层，根据腹部本来并不胀满，患者却自觉胀满，知道结滞不在胃腑之中，而是瘀阻在胃络。所以径直断定说：这是有瘀血。这是说胸满、唇痿等六种症状，很像少阳风火之邪向上逆行。然而少阳邪热上逆，必然会出现寒热往来，而本证却没有寒热往来的表证。脉象也不是少阳病的弦脉，而只是微、大、迟。大脉搏动充实而宽缓，其象属土，归属于胃。胃中热实之气向上冲逆，或许会出现种种症候。但脉搏一定有力而不微弱，脉率快而不迟缓。这才是各种脉证相合。现在脉象反而微弱而迟缓，由此可知，这个“大”并不是实热之象。“大”本来是胃脉的表现，但脉大又可以属于芤脉。综合这些情况来判断。这明显是胃中血液受伤的征象。而且脉象微弱，说明气体不足。脉迟，说明气机发动迟缓、运行不畅。这些都是气血壅塞的诊断依据。所以知道胃中有瘀血。只是瘀血停留在胃中。按常理应当胀满而腹部胀满。现在腹部却不胀满。但患者自己却觉得胀满。由此可知，胀满是在胃的脉络中。这是由血瘀所导致的。第十三条：患者表现得好像发热一样。心中烦闷，胸腹胀满。口干燥而且口渴。但他的脉象反而没有发热的表现。这是阴气潜伏的表现。这就是瘀血。应当用攻下法治疗。烦闷胀满、口干而口渴。本来并不是由热邪引起的。而是因为血液瘀滞，使阴液不能滋润身体所产生的表现。所以说只是像发热的样子。并且说脉象没有热象。所谓阴气潜伏，一切有生命的气机，都畏惧鬼气。就像灯火厌恶烟气，树根厌恶炭火一类。血液瘀滞，营阴便厌恶这种瘀滞。不再向上滋养身体。于是出现潜伏、隐藏的现象。所以称为阴气潜伏。这一条，虽然比上一条多了烦闷、口渴两种症状，但并不是说一定要像前一条那样症状全部具备。仅凭这一点，就已经属于阴气潜伏。[原文“盒饭”疑为“当”，此处意为：应当]使用攻下的方法，以疏通瘀血。这里没有列出方剂，难道是因为《伤寒论》中，已经有桃核承气汤，以及抵当汤、抵当丸，可作为治疗瘀血凝结的先例吗？上一条所说的血瘀是在胃的脉络中。胃络发生瘀滞，所以上部不能运行津液。于是唇部枯萎、舌色发青、口干燥、只想漱水而不愿咽下等干燥症状，出现在上部。下部也不能运行水液，中部因湿邪而拒绝水液。所以不想咽水的症状出现在中部。这一条所说的血瘀是在大肠的脉络中。所以连同中焦的胃，也都处在津液不足的状态之中。患者烦闷、口干燥而且口渴，就是这个原因。“应当攻下”这三个字，是总括承接前后两条，并不是只针对这一条的症状。第十四条：吐血不止的人。用柏叶汤主治。柏叶汤方：柏叶（三两），干姜（三两，炮制），艾叶（三把）。以上三味药，用水五升，取马通汁一升，合在一起煎煮，取药液一升。分成两次温服。这一条承接第七条所说的脉浮而弱，按之几乎不能触及，以及烦闷、咳嗽，必然吐血的论述。吐血，是由于下焦虚寒之气，向上冲逆而导致咳嗽。咳嗽时气机多向上冲动，气也随之向上浮动。

译于是血随气逆，向上涌出。所以使用柏叶汤来温暖下焦的寒气，气逆自然就会平息，血也自然会止住。其中的道理是，干姜性辛而热，辛味能够平息气逆，热性能够驱散寒邪。再加上经过炮制而呈黑色，药性就能收守而不走散，更能进入血分，温暖那种按之几乎不能触及的脉象。而且肺与肾是母子关系，温暖肾脏也就是温暖肺脏，因而尤其能够止住烦闷的咳嗽。艾叶性温。它的气味都很厚重。味厚能够进入血分。味厚而气也厚重，就能进入血分，并且尤其善于推动血中的气。它与干姜相互辅助，既增强干姜温暖的功效，又帮助干姜发挥进入血分的作用。又担心温热药与寒气不能相互融合，所以用性苦寒而不怕霜雪的柏叶作为反佐药。这样就能深入下焦虚寒之处，使干姜、艾叶得以发挥回阳的力量。这也如同白通汤使用人尿、胆汁的道理。方中加入马通汁，是因为马属于午兽，禀受丙火的纯正之气。所以马这种家畜，通常只患热病而不患寒病，这是因为它的脏腑中阳气较多。而且吐血不止时，血是从胃和大肠的络脉，渗入肠胃后向上涌出。所以使用这种向下运行于肠胃的汁液，来平息向上的逆势而已。仲景只是希望让千古以来吐血的人活下来，却没有顾惜自己仿佛把心肝都呕吐出来一样。真是令人痛惜！第十五条：便血，先排出大便，随后出血，这是远血。用黄土汤主治。黄土汤方：白术、附子、干地黄、阿胶、黄芩、甘草（各三两），灶中黄土（半斤）。以上七味药。用水八升。煮取三升。分三次温服。这是承接第七条所说的脉浮而弱。按下去脉象消失，是下血这一句。浮脉，是上焦有余的邪火。邪火凌压胃中的血液。所以在中部取脉时应手而弱。血液灌注到大肠的虚脱之处而下行。所以按下去脉就消失。先排大便，随后出血。大便在大肠，血在胃。这是血从胃向下流入大肠。胃比大肠所在部位更远。所以称为远血。之所以用黄土汤主治。是因为浮脉表示上焦有实热邪气。所以使用黄芩。清除胸膈中的火。以减缓其向外鼓动上冲的势头。弱脉是在中部取脉时出现的。由此可知脾胃的阴阳都不足。所以以灶中黄土为君药。以白术、甘草为臣药。用来补益中焦之气。以地黄、阿胶为佐药。同时补益中焦之血。最后用附子来收束全方。这是又用辛热之性来扶助按下去将要消失的脉。并提升下陷脱出的血液。第十六条：下血。先出血，随后排便。这是近血。用赤小豆当归散主治。（方剂见《狐惑篇》。） 先出血，随后排便。说明血在大肠的末端。所以称为近血。赤小豆的藤蔓向上生长。而且颜色红、豆脐黑。藤蔓攀生，具有经络运行的形象。颜色红，说明它进入血分。豆脐黑，又说明它走下焦。将它浸泡至发芽。是取其发芽后生发阳气、向上锐行的性质。张仲景的意思是。对于按下去将要消失的脉。把它看作下焦之气脱失、血液下陷的诊断依据。所以在中部取脉时是弱的。在轻取时却是浮的。只应从下焦虚脱之处寻求病因即可。所以利用赤小豆能走下焦血分的性质。使它发芽后向上锐行。引导补血的当归。直达大肠。并使血气重新向上运行。总的来说，上面一条所说的血。是从中焦渗出的。所以脉象表现为浮、弱，按下去将要消失。三部脉都要加以辨察。浮脉表示上焦有实邪。按下去将要消失，表示下焦虚寒。实邪向下逼迫虚寒。直接顺着这个势头把中焦的血液逼迫下去。所以三焦都要治疗。这就是医家不分辨首要与从属关系的说法。本条所说的血。只应从按下去将要消失这一方面来辨察。因为血的位置接近魄门。所以病变部位最低。它正与按下去将要消失的里部脉相对应。由此可知只是由于下焦虚脱。从而招致上焦、中焦之气血向下陷落罢了。上焦的血向下陷。所以轻取脉时表现为浮。中焦之气向下陷。所以中取脉时表现为弱。只要补益下焦，再把它向上提举。不但能使血回到原来的运行道路，病也会痊愈。而且血安定后，气也会聚集。将要消失的脉自然会重新出现。中焦、上焦这两焦的气血也能恢复原位。浮弱的脉象也就可以逐渐改变。这就像《春秋》记事时追究罪责。而只严厉追究主导者的道理。另外，上面一条所说的血。是从足阳明胃的络脉。渗入胃中而向下流。所以黄土汤的组方意旨。大多着眼于胃中。本条所说的血。是从手阳明大肠的络脉。渗入肠中而向下流。所以赤豆当归散。只着眼于大肠罢了。各种解释都说得纷乱难明。全都没有说到要点。第十七条：心气不足。吐血、鼻出血。用泻心汤主治。泻心汤方：大黄（二两）、黄连（一两）、黄芩（一两）。以上三味药。用水三升。煮取一升。一次服下。这是承接本篇第四条中“尺脉浮”两节的内容。并且承接第七条中“面无血色、脉沉弦”两句。来说明治疗鼻出血的方法。“吐血”二字。只是因为吐血与鼻出血病因相同而出血部位不同，所以一并提及。泻心汤并不是吐血的正当治法。与柏叶汤证仔细辨别，自然就能看出区别。误用这种方剂，患者会立即死亡。心气不足。同时还兼有下焦有余的实邪。详细内容见前面第二条“惊悸”以下。由于下焦邪气有余。便凌犯上焦的不足。如果病变影响神志，就表现为惊悸。气血发生病变，就会吐血、鼻出血。神志昏暗不明。这是天道的规律。所以治疗应以清虚之气类的药物为主。补益上部，以疏泄下部。桂枝救逆汤、半夏麻黄丸中所用的辛甘温性药物，就是这个意思。就是这样。血气和形体资质。这是大地化育万物的规律。所以治疗应以厚重浑浊味的药物为主。使地面平定，从而成就上天。本方所用大黄、黄连、黄芩的苦寒药性。就是这个意思。弟子问道：柏叶汤所治的证候，却以温热药剂为主；泻心汤所治的证候，又以寒凉药剂为主。几乎让人不知道仲景所说的“心气”究竟指什么。究竟属于寒证还是热证？而且柏叶汤证与泻心汤证的区别，以及同属泻心汤证，为什么有的表现为吐血、有的表现为鼻出血，究竟是怎么回事？我说：你问得很详尽。所谓心气，依托于心中的血，同时又是神志所居的深奥之处。在体外，它又与心肺之间、胸中空隙的宗气相互关联。拿水来作比喻，心气就像井泉，心下之气就像江河。虽然二者并不直接相通，但井泉的盛衰始终要随着江河的消长而变化。它的性质温和，它运行的规律绵延不绝。就像太和之气和生发之气存在于春天一样。所以遇到寒邪，就害怕凝结而不能舒展；遇到热邪，就厌恶燥烈而想要奔散。它始终处在不寒不热之间，并且独居尊位。如果深按时脉象消失，说明下部有虚寒，向上冲犯肺部。肺厌恶寒湿，于是身体蜷缩，喘息咳嗽。气血一同向上聚集，涌出于内部的脉络。这就是寒邪所致。寒证应当用温热法治疗。这是按医理所应采取的治法。至于寸口脉跳动而微弱，尺部脉沉而弦，动而弱，说明上部虚；沉而弦，说明下部实。虚弱的一方容易受到欺凌，实邪就会向上冲击。这是以实邪凌乘虚弱之处。大地承载着上天的德性【原文“地 天德”语义不完整，疑有脱字】。阳位狭窄而浅薄。气血受到逼迫，彼此挤压。于是从上面的孔窍排出。其中的道理就可以理解了。挖通土地，疏导河流，这是大禹治水的高明策略。使地面平定，水患消除，天下因此安成。这是圣人所遵循的法则。这就叫作因塞而治。有所阻塞，就应当使它通畅。怎么可以就此停止呢？脏腑在体内起主导作用，

译经络在体外包裹联络。内外彼此相通，各自都有幽深的孔窍。经络充实，而胸部分布的气虚弱时，实热邪气，就会从肠胃的大络中强行抬举气血，使它们直冲向上。于是便由咽喉表现为吐血。宗气充足，而经络分布的气虚弱时，实热邪气，就会从脏腑的别络向外逼迫气血进入经脉通道。于是便从头顶表现为鼻出血。吐血和鼻出血虽然表现不同，但都是实热邪气向上冲逆所致。所以都以泻心汤为主治方，用来泻除其亢盛为害的邪热罢了。呕吐、哕、下利病的脉象、证候及治疗，第十七 第一条：呕吐病患者若有痈脓，不可专门治疗呕吐，等脓排尽后自然会痊愈。前人认为，没有东西吐出而有呕吐动作的叫作呕，有东西吐出的叫作吐。也有人说，声音舒缓的是吐，声音急促的是哕。这种说法虽然似乎很准确，但我认为，若从病因来分析，呕、吐、哕三者都有虚实寒热的不同。只是由虚、由寒所致的，占十分之七；由实、由热所致的，占十分之三。若从病势所处的高下来看，呕发生的位置最高，吐次之，哕则是从最深、最低处冲迸出来的。若从所属脏腑经脉来看，呕属于足阳明和足少阳，吐属于手少阳三焦的上部以及足太阴，哕属于足少阴和足厥阴。呕吐为什么属于足阳明呢？胃脘一旦受到寒邪，寒邪本来要向下趋入胃腑，这是它的趋势。胃不能容纳这种邪气，便以逆势上冲来抵拒胃脘。胃脘因不能向下容纳，便向上涌出。所以形成寒邪所致的呕吐，这是第一种情况。《伤寒论》中太阳病的呕吐就是这种情况。胃脘受到外来的热邪侵袭，热就是火邪。火的性质是向上炎烧。而且它的气势闪动不定。所以因热而发生呕吐的情况有两种。一种是内有热邪而且病势属实。如中暑以及〔原文缺字，所接内容不明〕。还包括嗜酒之人清晨空腹时的干呕。这就是所谓阳明胃脘部的呕吐。是从中间的通路向上逆行的。情况就是这样。那么，少阳病出现呕吐是为什么呢？少阳所属的部位在胁肋。它的性质容易发生逆乱。无论是风邪、热邪还是寒邪侵犯它，都会使逆乱之气向上冲到喉咽。所以会出现吐酸水、吐苦水的情况。这是由于从木气的变化而来。凡是使用柴胡汤证所见的呕吐，就是这种情况。这就是所谓少阳胁下部位的呕吐。是从身体两侧向上逆行的。情况就是这样。因为它的病机在胃的胃脘部，以及胆的外在表部，而不在胃腑本身，所以呕吐时没有东西吐出。并且说它的位置最高，也是这个缘故。至于吐这种病，病位确实在胃中。所以它的位置排在呕吐之后。只是胃脘之外以及膈中的气，它所发挥的温暖、化生作用，实际上承担着消化谷食的一半作用。（膈中的气和脾，共同负责谷食成熟和消化的过程，所以说承担着消化谷食的一半作用。） 这种气一旦虚弱，胃中就会寒冷，不能消化谷食。谷食停留久了就会腐败。腐败之后，胃不能再容纳它，于是发生吐食，这是第一种情况。下文所说的四条脉象和症状，就是这种情况。另外，胃虽然能够容纳谷食，但胃外的脾气，因虚寒而不能运化，于是就会迟迟不止地发生吐食，这是另一种情况。下文所说的七条脉象和症状，就是这种情况。所谓吐病由手少阳三焦的上部，以及足太阴脾脏所导致，说的就是这个。至于呃逆，虽然也由胃这一系统引起，但实际上是胃气总的来说已经虚弱。如果不是肝肾的阴邪乘虚向上冲撞，怎么会从胃底向上猛烈冲出，发出沉浊的声音呢？这就是第二十四条兼见厥证，第二十五条兼见气逆，难道不是肝肾之邪向上侵犯阳明的征候吗？所以说，呃逆的病位最深、最下，而且发生在少阴、厥阴这两个阴经。说的就是这个。然而，有只呕吐而不吐出东西的，也有只吐出东西而不发生呃逆的。若同时出现吐和呃逆，就没有不先发生呕吐的。因为呕吐在位置上较高，是吐和呃逆的门户。这就是第十四、十五、十八三条，说到吐时都称为“呕吐”，以及第二十五条，说到呃逆时称为“呕哕”，可以作为证明。其他如因疑虑而发生呕吐的，属于心所主；因听到污秽气味而发生呕吐的，属于肺所主；因饥饿而胃中嘈杂，以至于清稀的液体，向上泛溢而发生呕吐的，属于胃所主。凡是正常人偶尔出现的各种情况而不属于疾病的，都不包括在这里。本条见于《伤寒论·厥阴篇》。注文在该篇下文详加说明。不过在《伤寒论》中，这里说的是厥阴经的风热，向上出现少阳部位的痈脓，因而导致呕吐的情况，归入这一条。放在这里，则是泛论痈脓所导致的呕吐，只是略有不同罢了。从这一条连同下文第二、第三两条，先提出其他病证兼有呕吐的情况，然后再讲呕吐病患者的正病和正确治法。第二条：先呕吐而后来口渴的，这是病邪将要解除。先口渴而后来呕吐的，是水饮停留在心下。这属于饮病患者。呕吐属于胃脘有寒，所以开始时不口渴。呕吐之后寒邪被排去，而且能够使气机向上提升，使胃阳恢复，于是出现口渴。所以先呕吐后口渴的，可以知道呕吐将要缓解。后面三句，见《饮病》篇第三十五条。注文在该条下详加说明。第三条：患呕吐的人本来口渴，现在反而不口渴，是因为心下有支饮。这属于饮病患者。经文和注文都见于《饮病》篇第二十八条。第四条：有人问道，病人的脉象数，脉数表示有热，本应当消化谷食旺盛而容易进食，却反而发生呕吐，这是为什么呢？医生说，这是因为曾经发过汗。使阳气微弱。膈部之气虚弱。脉就会数。数脉是外来热邪的表现。不能消化饮食。这是因为胃中虚寒。这里说的是膈气虚、胃中寒冷所导致的呕吐。仲景说胃气能够凭借温热之气消化饮食。这是有道理的。患者的脉数。由数脉可以知道体内有热。按理应当能够消化饮食、想要进食。但反而拒绝进食并且呕吐。这是什么道理呢？回答说：这是膈部本身有热。所以脉数。胃本身却是寒冷的。所以会呕吐。推究它的根本道理，这一定是因为本来不应当发汗，却误用了发汗法。汗液是胸中、胃中的阳气化生并外出的。阳气既然随着汗液泄出，于是膈气虚、胃中寒冷而发生呕吐，就是理所当然的了。至于脉数的原因，是因为用来发散表邪的药物并不避开温热之性，而且还聚集人体之气以促成发汗。汗出之后，热势还没有消散，所以出现数脉，这是热邪游走一时、暂时寄托于体内的客热。它并不负责胃中饮食的消化。至于胃中的真阳，它原有的虚寒状态依然没有改变。这就形成了数脉与呕吐同时出现的情况。本条着重说明“脉数”。意思是呕吐有因误用发汗法而引起的，其脉象就是这样。第五条说：脉弦，是虚证。胃气已经所剩无几。早晨吃的食物，到傍晚还会吐出。病情逐渐发展成为胃反。寒邪在上部。医生却反而用泻下法治疗。使脉象反而变成弦脉。所以称为虚证。这里说的是胃虚所导致的呕吐。虚吐与冷吐是有区别的。寒冷所致的呕吐，就像酒醅没有发酵好而变酸一样。虚弱所致的呕吐，则像舟车不能承载重物而倾覆那样。承接上文所说的冷吐，这里说呕吐还有一种表现，就是脉弦。弦脉的形态，是脉细而削弱，并且拘急紧张。脉细而削弱，表示阳气不能充分扩展。脉拘急而紧张，表示阳气不能柔和滋养。这些都是气虚的诊断表现。所以说是虚证。胃气已经所剩无几，早晨吃下的食物就不能运化。到了傍晚便吐出来。时间久了，呕吐的机制逐渐形成，就发展成胃反。寒邪在上部，也就是上文所说膈气虚的意思。这里说明胃反发生的原因：因为患者原本膈气就虚，不容易消化食物。医生却误认为是食物积滞，使用攻下法治疗。于是使胃气更加虚弱，脉象反而变成弦脉。所以称为虚证。本条着重说明“脉弦”。意思是呕吐有因误用泻下法而引起的，其脉象又是这样。第六条说：寸口脉微而数。脉微表示气不足。气不足就会导致营气虚弱。营气虚弱就会导致血不足。血不足就会导致胸中寒冷。