呕吐哕下利病脉证治第十七

译这里又进一步说明上文寒邪在上部的原因，并说明这种脉象和证候。千万不要误用催吐或泻下法，以免导致脉象变成数脉或弦脉，从而发展为胃反。至于寸口的脉，它可以从外部诊察经络，也可以从内部诊察胸中的情况。如果患者的脉微而数，数脉是客热的表现，这一点在第四条中已经说过。但单从脉微来分析，脉微是气不能鼓动脉搏的反映。所以可以知道卫气不足。营气和卫气本来是相互依存、彼此联系的。如今脉微而气不足，便可以知道营气虚弱。营阴又是由血中精华所化生的。营气虚弱，便可以知道全身的大量血液，也同样不足。血不足，宗气就没有生成和化生的来源，于是胸中就会寒冷。如果在这种情况下用温阳药发汗，那么原来数脉就会变得更加数，从而形成第四条所说的证候。如果用滋阴药泻下，那么原来微脉就会变成弦脉，从而形成第五条所说的证候。怎能不谨慎呢？第七条说：趺阳脉浮而涩。脉浮表示虚弱。虚弱就会损伤脾气。脾气受伤就不能磨化食物。早晨吃的食物，傍晚吐出。傍晚吃的食物，第二天早晨吐出。停留在胃中的食物不能消化。这种病称为胃反。如果脉紧而涩，这种病就难以治疗。这里说的是脾虚所导致的呕吐。趺阳脉浮而涩。暂且不论涩脉。只从浮脉来判断。浮脉用来诊察腑病。而浮脉的底层则用来诊察脏病。浮脉的底部是虚的。趺阳脉的底部虚弱。这难道不是脾气受损的缘故吗？脾受损后，胃接受了食物，而脾不能将其消磨运化。于是早晨吃下的食物到晚上吐出。晚上吃下的食物到早晨吐出。停留在胃中的食物不能消化。腐败的食物向上吐出。因此形成胃反的，又是一种情况。所谓紧，是指弦紧之脉。趺阳脉弦紧，按常理说，气向下逆行就会成为泄泻，气向上逆行则会成为呕吐之脉。涩脉，是血不足以化生气的脉象。这里说的是浮涩而出现胃反的脉象。后来逐渐变为紧涩，那么紧脉表示阳气不足，呕吐就会不想停止。涩脉表示阴血不足，脾也不能接受温热之气。所以难以治疗。把第四条、第五条和本条合起来观察，那么胃反的病症，由膈部虚弱所致，是第一种；由胃中虚寒所致，是第二种；由脾受损所致，是第三种。应当根据病情使用相应的药物。这样看来，仲景的旨意不是很清楚了吗？第八条：病人想要呕吐，不可使用泻下法。这一条概括讨论想要呕吐时的禁忌。并不专门指胃反。所以说“病人……”之类的话。凡是想要呕吐的，都不可使用泻下法。其中有两个道理。发生呕吐的情况，大多属于胃寒。如果使用泻下法，就会使寒邪加重，呕吐反而更加厉害，这是第一个原因。另外，既然发生呕吐，气机已经向上涌动。若再用泻下法，就会从下方强行夺取其气，恐怕会导致气机上下分离奔散，中途断绝，这是另一个原因。所以要禁用泻下法。第九条：呃逆而腹部胀满，观察小便和大便的情况，就能知道哪一处不通利。使其通利后，病就会痊愈。“呃逆”中也包括呕吐。“腹满”是指腹部坚实疼痛、皮肤光滑明亮，这两种情况分别加以说明。不是指按压后柔软的虚胀。这一条承接上文，说明呕吐虽禁用泻下法。但有时也可以使用泻下法。也可以使小便通利。因此又不能不仔细辨别。例如呃逆而腹部坚实疼痛、皮肤光滑明亮，这就是有形的胀满，而不是虚胀。有形的胀满，又有水饮和食积的区别。观察其前阴不通利，就知道是水液蓄积而导致胀满。同时腹部皮肤光滑明亮。如果后阴不通利，就知道是食物积滞而导致胀满。同时腹部坚实疼痛。这两种情况都是气闭塞在下部，反逆到上部。所以使人发生呃逆。使其通利，下部的气机通畅，向上逆行的气自然平复。所以病就会痊愈。呃逆比呕吐更为深重。既然说到呃逆和呕吐，其他类似情况也可以依此类推。所以说其中也包括呕吐。第十条：呕吐而胸部胀满，以吴茱萸汤为主方治疗。吴茱萸汤方：吴茱萸（一升）、人参（三两）、生姜（六两）、大枣（十二枚）。以上四味药，加水五升，煎煮后取三升，温服七合，每天服三次。从这一条到第十七条，杂论各种呕吐的治疗原则。胸部是胃脘所经过的部位，也是胃脘之外、膈部分的总称。这里的闷胀，是虚寒之气所致，属于上部痞塞、阳位出现的相应症状。呕吐虽然有寒热之分，但如果呕吐而胸部胀满，无疑是寒气乘虚而导致的呕吐。所以用苦温、能降逆的吴茱萸作为主药，苦温可以祛除寒邪，降逆可以止呕。然后用甘温的人参辅助，以补益其虚，用辛温的生姜来温暖膈部，再用甘而性浮的大枣，把诸药向上托送到胸膈部位，胸部胀满便会消除，呕吐也自然痊愈。这一条与下一条，就是说胃脘有寒，寒气想要向下进入腑，胃不能接受，反而将其拒于胃脘，于是发生呕吐。第十一条：干呕，吐出涎沫，并且头痛，以吴茱萸汤为主方治疗。古人把没有吐出实物称为“呕”，也就是没有食物吐出的意思。不过，有时是痰，有时是水饮，这些也不能完全避免。如果并没有痰饮，却只是空呕。就称为干呕。所谓吐涎沫。并不是指呕吐时吐出涎沫。而是说呕吐时没有东西可吐。只是口中总想吐出清稀的涎沫。这是由于膈部寒邪影响了肺。肺气上逆，津液不能输布。于是形成津液向上泛溢的表现。虚寒之气。既然已经向上壅塞。又因干呕而使它向上牵动。那么逆气就会一直上冲到头顶。使头部的络脉发生胀痛。所以会疼痛。因此应当祛除寒邪、降逆气。吴茱萸汤能够补虚、温暖膈部。这些作用正是它应当兼顾的。上一条所说的呕吐。本条所说的干呕。都同样发生在胃脘之中。上一条所说的胸满。本条所说的吐涎沫。又都同样发生在胃脘外面的膈部。所以都以这首汤为主方。相关文字见《伤寒论·厥阴篇》。只是少了头痛这一症状。但在《伤寒论》中。说的是厥阴经的寒热邪气。借少阳经的通道向上侵犯胸膈。它的病根较深。到了这里。则只是说膈部寒邪、肺气上逆所导致的呕吐。它的病根较浅。可是李氏的旧注。因为厥阴伤寒以此方为主治。便认定吴茱萸是厥阴经的专用药。硬把本条的呕吐说成厥阴证。这就大错特错了。因为本方是针对上焦、中焦。用来温补并降逆的方剂。并不是专门治疗厥阴经的正药。它能够治疗厥阴寒邪上逆的道理。在于中焦虚寒。不能在下方进行防御。所以肝中的木邪。就像边远荒僻地区的寇贼，直接穿过中原。形成向上侵犯京城的情形。所以用本方温暖胸部、温暖胃部。就像以尊王攘夷的义师来抵御它。而嬴秦、荆楚等地的敌人。只能因畏惧震慑而逃窜潜伏。至于本条以此方为主治。又是因为膈部本身虚弱、胃本身寒冷。如同前面“四五两”条所说的证候。就像京城附近地区遭遇灾荒。百姓流离失所、失去职业。所以只从当地施行温补。采用安抚、安定并逐步整顿的方法罢了。况且仲景本人明明说过。吃了谷物就想呕吐的。属于阳明病。以吴茱萸汤为主治方。由此也就可以想见这首方剂的用意了。第十二条：呕吐并伴有肠鸣。心下痞塞的。以半夏泻心汤为主治方。半夏泻心汤方：半夏（半升，洗）人参、干姜、黄芩（各三两），黄连（一两），甘草（二两，炙），大枣（十二枚）。以上七味药。用水一斗。煮取六升。去掉药渣。再煮取三升。温服一升。每天服三次。

译这是胃脘虚寒。肠中有浮动的热邪。因而痞塞并导致呕吐的一种治法。肠是胃的下出口。并附着于腹腔之中。胃脘是胃的上部。位于心窝之下。如果人体上部的膈气充足而周流。那么胃脘的消化功能就会温暖正常。这样便能由上部制约中部。由中部制约下部。气机运行就不会发生障碍。如果出现呕吐并伴有肠鸣。就可以知道肠中有气在窜动。又出现心下痞塞。就可以知道肠中的气。是因为上部虚弱而向上倒冲贯入的。这就是说，呕吐是由痞塞产生的。痞塞是由肠鸣产生的。而肠鸣又是由膈部虚弱、胃脘寒冷产生的。因此是向下吸引浮热所导致的吗？所以以善于降逆的半夏为君药。专门针对呕吐上逆由于上部痞塞这一病因。膈部虚弱。所以用益气的人参作辅药来补益。胃脘寒冷。所以用温暖胃部的干姜作辅药来温中。肠鸣之气属于浮动的热邪。所以加入黄芩、黄连的苦寒之性。用来坚固并收敛浮动之邪、清泄热邪。然后用甘草把诸药托起。用大枣使药力浮行。使各种药物从最高处的胸膈。缓缓向下运行。这样痞塞就会消除，呕吐自然停止。本条所说的呕吐。与“四五两”条相同。都是膈部虚弱、胃部寒冷。但所用方剂和治法却不同。按照“四五两”条所说的情况处理。属于膈胃虚寒的基本病证。本条又多了一个痞塞症状。所以专门针对痞塞进行治疗。同时兼顾治疗虚寒。第十三条：干呕并伴有腹泻的。用黄芩加半夏生姜汤治疗。黄芩加半夏生姜汤方：黄芩（三两）、半夏（半升）、生姜（三两）、芍药（二两）、甘草（二两，炙）、大枣（十二枚）。以上六味药。用水一斗。煎煮至剩三升。去掉药渣。温服一升。白天服两次。夜间服一次。这是上焦虚寒。下焦积聚有热。与上条相同。上条是因为虚弱，热邪聚集到上部。所以出现痞满而只有呕吐。本条则是下焦的热没有与上焦的虚寒相合。而自行向下奔迫陷入。所以寒邪自行导致呕吐，热邪自行导致泄泻。黄芩味苦性寒，药性直达根部。是泻下焦之热的重要药物。配合具有酸味、能收敛的芍药。再以甘缓的甘草作为辅佐。就能引药进入肝脾，泻除其中的热邪。热势缓和，奔迫之势自然平息。所以泄泻可以止住。生姜、半夏能够温暖胃气、降逆止呕。再以甘甜、药性浮行的大枣作为辅佐。这样，温胃降逆的药性。就会停留在膈部之间。胃中寒气上逆也随之平息。所以呕吐也能够止住。第十四条：各种呕吐。食物不能下咽。用小半夏汤治疗。方剂见“痰饮”篇。“呕吐”二字，不要平列看待。应当着重理解为呕吐中的“呕”这一方面。因为本条说的是治疗呕吐证的范例。也就是说，凡是呕吐很重而导致吐出的情况。呕吐到了食物不能下咽的程度。说明寒邪上逆已经很严重。生姜味辛性温，能够发散寒邪。是治疗呕吐的根本药物。半夏味辛，能够收敛并降逆。是治疗呕吐表象的药物。这就是小半夏汤能够胜任治疗的原因。第十五条：呕吐，病在膈部以上。呕吐后想喝水，说明病将要缓解。应当立即给他水喝。如果想喝水。用猪苓散治疗。猪苓散方：猪苓、茯苓、白术（各等分）。以上三味药。捣成散剂。用水送服方寸匕。每天服三次。“呕吐”与上条相同，都是因呕而导致吐出的意思。病在膈部以上。就是说开头一条所说的膈气病虚寒。呕吐之后想喝水。这是因为呕吐能够提振气机，使虚弱之处得到充实。吐出又能提振火气，以驱除寒邪。所以可以知道，这是胸中阳气开始恢复的表现。只应当顺应这一时机，给他水喝。使下行输布的功能。借助水液而运行通畅。这样，上逆之气自然平息。呕吐也就真正缓解了。“急与之”的意思有两个方面。因为呕吐会使津液耗竭。如果不及时用水来补济。就会导致烦热、懊【原文缺字】等变化。这是第一点。另外，虚弱的阳气刚刚恢复。饮水的机能也自行启动。如果不及时顺应它。气机就会变得干涩不利。阳气最终又会潜伏下去。这是第二点。但是病后饮水。又担心水液运行迟缓而停积成饮。因此，这种能够渗利水液、培补脾土的猪苓散。就不可错过了。第十六条：呕吐，脉象虚弱。小便又频繁通利。身体有轻微发热。并出现四肢厥冷。这是难以治疗的证候。用四逆汤治疗。四逆汤方：附子（一枚，生用）、干姜（一两五钱）、甘草（二两，炙）。以上三味药。用水三升。煎煮至剩一升二合。去掉药渣。分成两次温服。体格强壮的人，可以用大附子一枚。干姜三两。呕吐有虚寒和水饮两种证候。脉气充盛，依赖阳明胃气的精悍之气。脉弱，就可以知道胃中没有强健有力的胃气。再加上小便反复通利。那么无疑不是水饮，而是虚寒所致的呕吐。虽然体表有轻微发热。也只是阳热外应的表现。然而它与厥冷症状同时出现。那么这点微热就是胃中虚寒已经非常严重。以及微弱阳气向外逃散的征候。用温法使胃阳恢复，就可以生存。如果不能恢复，就会死亡。生死的可能性各占一半。所以说难治。用生附子、干姜这类大辛大热的药物。并总以能够守护中焦的甘草来调和。正是为了温复胃阳，延续其将熄的余光。这段文字见于《伤寒论·厥阴篇》。但在《伤寒论》中。它说的是厥阴寒邪上逆之气。从中部凌犯胃阳。所以治疗以温胃为主。尤其以辛味药物来克制木邪，效果更好。归入此处。这是说辛味、甘味而性温的药。只是作为阳明本来有寒时的治疗范例而已。它们用意不同的地方，在于出现呕吐、脉弱等症状时，还要辨别病责在肝还是在胃。第十七条：呕吐而发热的，用小柴胡汤主治。小柴胡汤方：柴胡（半斤）、半夏（半升）、黄芩（三两）、人参（三两）、甘草（三两）、生姜（三两）、大枣（十二枚）。以上七味药，加水一斗二升，煮取六升，去掉药渣，再煎取三升，温服一升，一天服三次。呕吐大多是由于胃中虚寒，所以通常不会轻易出现发热症状。除了上一条所说的虚阳被寒邪阻隔而出现微热以外，凡是呕吐而发热的，都是少阳之气逆乱，从两胁旁边向上冲逆，所以呕吐并且有上冲感的，必然兼有表邪浮盛，因此会发热。小柴胡汤用来降逆止呕，并通过解肌退热，这是对证的正治。关于此汤的意义，见《伤寒论》少阳篇，相关文字见厥阴篇。其中含义也略有不同。详细内容见本注。第十八条：胃反而呕吐的，用大半夏汤主治。大半夏汤方：半夏（三升，洗）、人参（三两）、白蜜（一升）。以上三味药，加水一斗二升，加入蜂蜜，扬动二百四十遍，煎煮药物，取二升半，温服一升，剩余药液分两次服。从这一条到第二十二条，共有五条。凡是说到呕吐，以及干呕、吐逆，都应当特别重视其中的“吐”这一方面，因为这五条都谈到胃反和呕吐。这是进一步说明第四条所说膈气虚、胃寒的治疗范例，是治疗胃反这一正病的正药。这是因为用甘甜而能上浮的蜂蜜与水调和，并扬动使其下行之性受到扰乱，使药液浮停在膈中，并停留较长时间。然后辅以补益气的药物人参，以能降气的半夏为主药，这样便能从膈部逐渐向下平顺运行。不过，病的根本是因发汗而使膈气虚弱，于是导致胃寒所致的呕吐，所以只需消除病邪，同时补益膈气以温暖胃部。第十九条：进食后立即呕吐的，用大黄甘草汤主治。大黄甘草汤方：大黄（四两）、甘草（一两）。

译以上二味药，加水三升。煮取一升，分两次温服。这是胃热向上熏蒸所导致的呕吐，是呕吐病人的变证和变治，并不是胃反。火的性质是炎热向上而且躁急，胃中火邪旺盛，便有向上冲入胃脘的势头。进食使胃中充实，压住火势，火势受到压抑后便冲破而出，所以进食后立即呕吐。以苦寒泻火的大黄为主药，辅以守护中焦的甘草。不但能使大黄下行的药性，从胃脘向下运行，而且对于这种急迫上冲的病势，也只有用缓和下行的方法才能制服。第二十条：胃反，呕吐而口渴，想要喝水的，用茯苓泽泻汤主治。茯苓泽泻汤方：茯苓（半斤）、泽泻（四两）、白术（三两）、桂枝（二两）、甘草（二两）、生姜（四两）。以上六味药，加水一斗，煎煮取三升，加入泽泻，再煎取二升半，温服八合，一天服三次。胃反，本来属于寒邪所致，然而呕吐会损伤阴液，使虚火向上扰动于膈部，停积的水饮又在胸中郁积生热，所以口渴而想喝水。但不知道饮水过多，就会使原有的虚寒与水饮上逆相互助长，呕吐便更加无法止住。所以以能渗利水湿的茯苓、泽泻为主药，辅以能培补脾土的白术，这样热水便向下渗利，虚火也随之下降，因此口渴可以消除。以辛温、能宣通畅达的桂枝和生姜为主，再配以甘甜而能上浮的甘草，仍然遵循温补膈气、温暖胃部的治疗原则，这样胃反也就可以消除。呕吐而体内有水饮，本来非常适合用半夏，但这里单独不用半夏，是因为症状中有口渴，而半夏药性燥烈的缘故。仲景用药的精细周密，常常都是这样。第二十一条：呕吐以后，口渴，想得到水而且贪饮的，用文蛤汤主治。兼治轻微的风邪，脉象紧、头痛。文蛤汤方：文蛤（五两）、麻黄（三两）、石膏（五两）、杏仁（五十粒）、甘草、生姜（各三两）、大枣（十二枚）。以上七味药。用水六升。煮取二升。温服一升。出汗后就会痊愈。呕吐之后。虽然承接上条所说的胃反。实际上还包括各种呕吐在内。但只说“呕吐之后”。由此可知呕吐已经暂时停止。所以方剂的治疗重点在于攻治水饮。而不专门针对胃反，原因就在这里。这就是上条所说的病证。但区别尤其在于“贪饮”二字。因为贪饮说明逆上的热气更为严重。而且体内积聚的水饮和郁热也更多。逆上的热气与积聚的水饮。停留不去。以至于总想喝水。不仅水饮上逆会再次引起呕吐。还要防止进一步发展成水饮病。并出现喘促、胸腹胀满、浮肿等症候。所以治疗水饮是当务之急。只是上条是胃反尚未停止。并且表药较多，容易导致水饮上逆。所以用茯苓泽泻汤。这是从五苓散通利小便这一治法变化而来。本条则是呕吐之后，呕吐已经停止。但口渴而且总想喝水。这是逆上的热邪停留在胸中。逆上的热邪可以借助水液通过发汗排出。所以用文蛤汤。这是从越婢汤发表的治法变化而来。至于全方以咸寒、能拒水的文蛤为主。辅以清肺利气的杏仁。这样，越婢汤的完整方药。经过文蛤、杏仁的作用变化。便能发汗而排除水饮。这就是能够止渴除烦的功效。轻微的风邪不应使脉象紧。紧脉主寒，也主水饮。如今又有头痛。既然是风邪而不是寒邪。那么脉象紧。就不应归咎于寒，而应归咎于水饮。但既然说是轻微风邪、脉紧、头痛。说明这个人平时原本就有水饮。因感受轻微风邪而出现了表证的头痛。那么按照这种治法。似乎应当用桂枝加术。即使兼有口渴而总想喝水的上述证候。似乎也应当把文蛤、杏仁配入桂枝汤。但最终却用本方作为主方。大概是因为水饮体质的人多半不出汗。而且脉象紧。终究属于水邪性质兼有寒性的诊候。所以非用麻黄疏解肌表、发散寒邪不可。第二十二条：干呕，呕吐上逆。吐出涎沫。用半夏干姜散主治。半夏干姜散方：半夏、干姜（等分）。以上二味药。捣成散剂。取一方寸匕。用浆水一升半。煎煮取七合。一次服下。这里说的干呕，是因呕吐上逆而引起的。而且在没有呕吐的时候。也曾吐出过涎沫。说明寒邪上逆已经很严重。所以用半夏降逆。用干姜温散寒邪。捣成散剂。是为了让药物连同药渣一起服下。并在胃中稍作停留。煎药使用浆水。取其谷物之气，为胃所喜。并利用其酸味收摄上逆之气。又利用其性凉，作为温热药的反佐。第二十三条：患者胸中。好像喘，却并不喘。好像要呕吐，却并不呕吐。好像呃逆，却并不呃逆。这种感觉一直牵连到心中。烦乱不安，无法忍受。用生姜半夏汤主治。生姜半夏汤方：生姜汁（一升）、半夏（半升）。以上二味药。用水三升。煎半夏，取药液二升。加入生姜汁。再煎煮取一升半。稍稍放凉后，分四次服。白天服三次。夜间服一次。呕吐停止后，就停止服药。这里说的是胃中寒气。向上浮越到心下。以及由此引起的胸中症状和治疗。这是因为胃处于中焦土位。能够温煦滋养上焦。也是控制下焦的关键。胃中自身受寒，阴寒之气渐渐侵入。肺气就会收缩而不能向下引导。所以好像喘。但肺部通道并没有堵塞。所以实际上并不喘。膈部之气飘忽不定，不能安稳停留。所以好像要呕吐。但膈部并不是病变的根本所在。所以实际上并不呕吐。胃中没有阳气温煦滋养上焦，表现就是这样。又因为胃中自身寒冷而受到牵制。肝气便纵放上冲，常常向上凌越。所以好像要呃逆。但肝并不是首先受病的部位。所以实际上并不呃逆。胃中阴寒晦暗，并吸纳下焦之气的表现。也正是这样。只是感觉从胸部一直到心部。气息上下贯通。却无法指出具体部位。昏乱烦闷，感到无可奈何。而且无法描述这种感觉。这是因为上焦之气。受到阳明腑气的承受和影响。如今胃中有寒。阳气失去了根本和依托。这就好比战乱和饥荒。穷苦百姓流离失所、无计可施的情形。只是本条所说的症状。是寒邪因素特别严重。所以似乎像喘、像呕吐、又像呃逆。但逆气相对较轻。所以不出现喘。不出现呕吐。也不出现呃逆。而且从方剂的用意来看，主要使用辛温、善于走窜的生姜。辅药则减少使用具有辛味、能降逆的半夏。其中立论和组方的精妙。大致可以由此看出来了。弟子问道。胃中有寒，寒气向上浸润、向下吸引。用温法使其温暖，用降法使其下降。本来就是正确的治疗方法。温暖胃部，却不用甘草，这是为什么呢？回答说。生姜味辛性温，而且药性善于走窜。取其汁液使用。这样药汁一过咽喉就会立即发挥作用。这就是用它温暖上焦，使似喘、似呕的症状得到处理。配合半夏使气机下降。这样，生姜辛温的药性。就会逐渐向下沉降。这不仅是为了温暖胃部。尤其还要用辛味来制约肝气。并同时治疗下焦将要发生呃逆的情况。所以不取甘草守护中焦的作用。第二十四条：干呕、呃逆。如果手脚厥冷。用橘皮汤主治。橘皮汤方：橘皮（四两）、生姜（半斤）。以上两味药。加水七升。煎煮后取三升。温服一升。药液咽下后立即见效。

译本条以及下文。总共两条。讲的是治疗呃逆的法则。干呕、呃逆。也就是呃逆并伴有干呕的意思。这是因为胃中有寒，不能抵御向下的气势。于是肝气乘机反过来制约胃。所以发生呃逆。然而木邪向上冲逆。必然要经过少阳所属的部位。所以还会同时出现干呕。又因为胃阳虚弱，向下招致肝木的寒气上逆。这样，胃气既不能向外贯通。而且至阴之气。反过来代替阳气发挥作用。所以手脚厥冷。用辛温、能够宣发的生姜作为主药。用辛温而能沉降的橘皮作为辅药。橘皮性温，所以专门温暖胃阳。味辛，所以又能兼顾平抑肝气上逆。这样，呕吐、呃逆和厥冷上逆。哪有不马上痊愈的呢？第二十五条：呃逆上逆。用橘皮竹茹汤主治。橘皮竹茹汤方：橘皮（二斤）、竹茹（二升）、人参（一两）、甘草（五钱）、生姜（半斤）、大枣（三十枚）。以上六味药。加水一斗。煎煮后取三升。温服一升。一天服三次。所谓“逆”。就是上一条“手足厥”的另一种说法。而且还包括逆气向上冲的情况。按照本方的配伍作用来分析。本条与上一条的症状。大体相同，但病情较重。上一条是胃寒，向下招致肝气侵犯。这并不是肝气主动扰乱的过错。只是胃寒、胃气下吸所导致的。所以橘皮汤。以生姜为主药，重点责治胃寒。以橘皮为辅药，较轻地兼治肝气上逆。本条的胃寒。既然比上一条更严重。又多了胃虚这一症状。而且肝中有寒气上逆。本来就有向上侵犯的趋势。因此肝气上逆是首要的致病因素。而胃中虚寒，不能进行防守抵御。所负的责任只能算从属因素。所以本条的橘皮竹茹汤。以橘皮为主药，重点治疗肝气上逆。以生姜为辅，兼顾治疗胃寒。以人参为辅，同时治疗胃虚。竹茹具有类似肌肉的形象。并且能够疏通上下之间的关节。所以用它作为引经药。是要让它辅助人参、生姜，使阳明之气得到通达。辅助橘皮，使厥阴的逆气得到疏通。所以加用竹茹。然后用大枣、甘草。把诸药的药势向上提升。使药力先从上部经过中焦。再从中焦到达下部。从而逐渐发挥沉降、温补的功效。《本草》中记载前人论述橘皮。说它味辛苦、性温。认为它是脾肺气分药。于是把它归结为能够消痰、下气的药物。说它是气分药，当然是对的。但认为它专门走脾、肺二经，就不对了。我考察橘这种药物的性质。不只是经霜后变黄。到了冬季交替之时成熟。它的性质是由上向下运行。具有收敛潜藏的气性。而且橘瓣味酸甘。橘皮味辛辣。酸甘，具有乙木阴性的象征。并且类似血液。辛辣，具有甲木阳性的象征。并且主司神气。何况各种果实的外皮。都属于包裹、收藏的性质呢。所以橘皮是厥阴肝经中具有温性、向下运行作用的气药，这是毫无疑问的。至于因味辛而归于肺。因气温而归于脾。不过是它运行过程中暂时经过、停留的地方。并不是它本性真正趋向的所在。它的性质和味道是温和、下降而又能疏散。所以进入肺经以疏豁痰气。进入脾经以宣通脾气。不过是从旁表现出来的小功效。并不是它最精专、最根本的作用。仲景治疗呕吐、呃逆的方剂中。把它作为主药，其中的深意。难道不能由此看出来吗？第二十六条：六腑之气从体表方面断绝。手脚发冷。气向上冲，双脚蜷缩。五脏之气从体内断绝。腹泻不能自止。腹泻严重时。手脚失去知觉。这总的说明了腹泻中的危重、濒死证候。也是后文第二十七条和第三十八条两条内容的纲领。腑、脏两处所说的“气”字。都指阳气而言。因为人体以阳气作为生死的根本。六腑运行五脏的气。并主管气机充实、贯通的作用。腑气从体表方面断绝。气的充实贯通便失去了根基。手脚是阳气运行到末端的部位。所以首先发冷。同时，腑气自行断绝。不仅不能使气充实贯通。而且还呈现出气向上散、向下脱的趋势。气向上散，所以胸中的气。只向上浮越而不能向下收纳。气向下脱，所以脚下的气。便向上收缩而不能向下伸展。五脏藏纳六腑的气。并主管统摄、提挈的精神作用。脏气从体内断绝。统摄提挈便没有力量。肠胃也失去了控制开合的功能。所以腹泻不能自止。这种腹泻。如果伴有手脚发冷。气向上冲、双脚蜷缩。以及腹泻不能自止。就是死亡的征候。“腹泻严重”以下两句。又承接上文所说的死亡证候。说明腹泻向下失守的重证。因为腹泻严重。有些像五脏之气断绝。手脚失去知觉。有些像六腑之气断绝。但实际上两者是有区别的。大概所谓腹泻严重。有的像把肠胃中的东西全部倾泻出来。泄泻如水注，来势很急。有的则接连发生三五次。但排泄次数仍有一定规律。如果是不能自止。就是肛门不能收摄。好像漏洞不断向下流泻一样。此外，手脚失去知觉。说明内在气虚。而清醒、灵敏的功能在体表表现得很微弱。手脚发冷。说明体内的火已经熄灭。而原本照耀周身的余温也已经退去。如果在这里不能加以辨别。以至于误认为脏腑将要断绝而放弃救治。那就几乎不可避免了。第二十七条：腹泻。脉象沉而弦，说明腹泻严重。脉象大，说明腹泻还没有停止。脉象微弱而数，说明腹泻将要自行停止。即使发热，也不会死亡。原文见《厥阴篇》，并附有注释。第二十八条：腹泻。手脚厥冷。脉搏摸不到。针灸后手脚仍不温暖。如果脉搏仍未恢复。反而出现轻微气喘，就会死亡。经文和注释都见于《厥阴篇》。第二十九条：少阴脉弱于趺阳脉，这是顺证。这是《少阴篇》的正文。注释在下文中有详细说明。不过遇到腹泻。应当从相反的一面来观察。例如说趺阳脉弱于少阴脉就是逆证。因为少阴脉弱于趺阳脉时。并没有腹泻向下的症状。第三十条：腹泻。有轻微发热并口渴。脉象虚弱。可使其自行痊愈。第三十一条：腹泻。脉象数。有轻微发热。出汗。可使其自行痊愈。假如脉象紧。说明病邪尚未解除。第三十二条：腹泻。脉象数而口渴。让它自行痊愈。假如没有痊愈，必然会排出脓血。这是因为体内有热。以上三条，都见于厥阴篇注释中，那里还会一并说明。只是归在厥阴篇，把三条合并写成一条罢了。第三十三条：患腹泻，脉象反而弦，发热，身体出汗，就会自行痊愈。所谓“反弦”，是相对于前面第二十七条所说的沉弦而言。就是说，腹泻时的脉象，本来应当是沉弦，因为弦脉表示虚寒，是拘急之气的反映；沉脉表示病气向内、向下的反映。虚寒拘急之气，向内、向下运行，这难道不就是泄泻并且下坠沉重吗？现在虽然患腹泻，脉象也确实是弦脉，但本应沉却反而浮，所以说是“反弦”。脉象出现反弦，那么导致腹泻的邪气，就有向上浮越、向外发散的趋势。再结合发热、身体出汗，脉象和症状就相互符合，邪气会随着汗液排解。这样腹泻又怎么会不自行痊愈呢？门人问道：腹泻而脉象反弦，如果不发热、身体也不出汗，该怎么办？回答说：必然会出现呕吐、气逆。又问道：腹泻而脉象反弦，发热但身体不出汗，又该怎么办？回答说：时间久了就会变成疟疾。问道：应当怎样治疗？回答说：以小柴胡汤为主方，再根据症状决定药物的增减，这样就可以了。第三十四条：腹泻并伴有排气，应当使小便通利。

译这与后文第五十条所说的“气利”，并不相同。所谓腹泻并伴有排气，是水样泄泻，同时还伴有排气。因此腹泻是主要病变，排气只是兼有的症状。使小便通利，水气就会从小肠渗出，流入膀胱，所以腹泻可以停止。小肠中的气，随着水液一同运行，并随着水液的变化而排除。因此大肠的排气，也可以停止。至于第五十条所说的“气利”，是气机下陷、肠道滑脱，因而稀溏污秽的粪便随着气一同排出。这是气机下陷为主要病变，肠道滑脱而表现得像腹泻，只是兼有的症状。诃黎勒具有温暖、固涩的作用。温暖可以提升下陷之气，使气机恢复正常；固涩可以托举肠道滑脱，从而消除腹泻。用粥饮调和后一次服下，使药力停留在胃中，并向下托举大小肠的下陷滑脱。这里称作“下利气”，那里称作“气利”，它们叙述症状的先后次序，正是判断病情轻重的依据。第三十五条：患腹泻，寸脉反而浮数，尺部脉象自见涩脉，必然会排出脓血。这里的“反”字，也是相对于腹泻而言的。一般来说，腹泻时，气机趋向下行，脉象多见沉弦、沉滑、沉迟、沉紧之类。即使是热利，也应当以沉数、沉洪之脉较为相合。然而病情虽表现为腹泻，寸口的脉象，却不沉，反而浮，并且不见弦、滑、迟、紧，在浮脉之中又反而见到数脉。数脉表示有热，热邪从浮脉表现于寸口，说明上焦的邪热非常炽盛，并且有向下逼迫的势头。另外，尺中属于下部，尺中出现涩脉，涩脉是血液凝滞聚积的脉象。综合这些情况判断，这难道不是阳热向下劫夺阴血的征候吗？所以知道患者必然会排出脓血。第三十六条：腹泻而排出未消化的食物，不可攻治其表，如果发汗，必然会出现胀满。这里说的是脾胃虚寒而导致腹泻的情况，不仅禁止使用攻下法，同时也禁止发汗。因为腹泻而排出未消化的食物，就可以知道中焦有寒，不能运化，如果攻治表邪而发汗，汗液是由上焦、中焦的阳气和津液化生而成的。出汗后，阳气就更加虚弱。阴寒之气便会痞塞于内。所以必然会胀满而不能进食。第三十七条：腹泻。脉象沉而迟。患者面色略微发红。身体有轻微发热。腹泻而排出未消化的谷物。一定会出现胸闷昏冒，出汗后病情便会缓解。患者必定会有轻微的四肢厥冷。之所以会这样，是因为面部出现了假阳之色。这是由于下焦虚弱。脉迟，表示虚和寒。脉沉，表示病在里、在下。沉脉部位又见迟脉，正是里虚下寒的脉诊。所以会腹泻并排出未消化的谷物。下焦寒，就会把微弱的阳气逼迫到上部。所以面色略微发红。里虚，就会使真气浮越到体表。所以身体有轻微发热。微弱的阳气郁滞，不能向下贯通并潜藏于内。所以身体外表好像向上眩晕、向外鼓胀而昏冒。出汗后，郁滞的昏冒之气向外透散。所以面红和身热便都缓解了。然而中焦、下焦仍然虚寒，体表的阳气又浮薄外泄，于是体内外之气一时不能顺畅衔接。所以必然会出现轻微的厥冷。因为出现假阳之色的人，必定是下焦虚弱。由此便可以知道这一点。原文见《伤寒论》厥阴篇。应当结合那里的注释参看。第三十八条：腹泻之后，脉象不能触及，手脚厥冷。如果脉象有时能够恢复，手脚转温，就是可以生存。脉象不能恢复，就是死亡。注释见《伤寒论》厥阴篇。第三十九条：腹泻，腹部胀满，身体疼痛的，应先温暖内里，然后再攻治表证。温暖内里，宜用四逆汤。攻治表证，宜用桂枝汤。注释详见《伤寒论》厥阴篇。第四十条：腹泻，三部脉都平和正常。按压心下部位却坚硬的，应当立即攻下。宜用大承气汤。从这一条到第四十四条，一共五条，都是讲腹泻的脉象和症状，其中有些情况仍然适宜攻下。本条是从脉象平和正常，并且可以看出心下部坚硬。这里说的是下利。下利的原因不过是寒、热两种。如果是上焦有热，因而出现急迫、势猛的下利，那么在上部脉象中应当见到沉而数的脉。如果是中焦、下焦有寒，因而出现水谷不能分清的下利，那么在中、下两部应当见到沉迟或沉弦的脉。如今三部脉都平和正常，由此可知，这种下利并不是寒热所致。再加上按压时心下部坚硬，可知病因是胃中有积滞，使胃气不能运行，以至于胃失去了分别水谷的功能，这一点就很清楚了。所以应当用大承……来攻下。使胃气恢复通行，这样下利 必然会自行停止。第四十一条：下利，脉象迟而滑的，是实证。下利还没有停止的趋势，应当赶快用攻下法治疗。宜用大承气汤。本条是从“脉迟而滑”这一点看出来的。这里的“脉”字，应当是指右关部的阳明脉。大意是说，患腹泻而右关脉迟，看起来好像胃寒，失去了分别阴阳的功能。然而胃寒导致腹泻，就会损伤津液、耗泄正气，脉象迟而兼见涩，这是通常的情况。现在却在迟脉中兼见滑脉，滑脉，是宿食凝聚的脉诊。滑脉又从迟脉中显现，难道不是由于积聚导致气机不能流通吗？所以可以知道这是胃中有实邪。胃中实邪不除，水谷的化生功能就不能正常发挥，腹泻又怎么能够痊愈呢？因此应当以大承……汤为主，疏通其中的阻塞。本条和上一条都用了“急”字，是担心拖延下去会使津液耗竭，到时就承受不起攻下之法，多半会导致阴液亡失而死亡。第四十二条：腹泻，脉象反而滑，应当有所祛除，攻下后病才会痊愈。宜用大承气汤。这就是上一条所说的初期表现，这里只是抽出来单独说明。大意是说，腹泻时，脉象本应涩，却反而出现滑脉，便可以知道体内应当有积滞需要祛除。立即宜用大承气汤使其痊愈。否则，就会白白错失时机。使大便滑利日久，进而导致胃气阻滞。于是形成上文所说的迟滑脉。第四十三条：下利已经痊愈。到了原来发病的年月日时又复发，是因为病邪没有完全消除。应当用泻下法治疗。适宜用大承气汤。五行各有休、囚、官、旺的不同状态。万物的生长衰退也因此而变化。所谓年月日时，是天地运行流转所体现的五行。五脏六腑，是人体内部所具备的五行。它们之间的生扶、克制关系，内外经常相互呼应，这就是感应贯通的规律。下利这种病，是乘着时令在脏腑中发作的。如果病邪已经完全消除，当然会痊愈。如果病邪没有完全消除，后来又得到运气中相生之气来制约病邪，也能够暂时痊愈。如果又遇到原来发病的时期，再次出现原来疾病的症状，就知道这不是新发的疾病，而是尚未根除的旧病，因受到时令运行中的病邪之气而再次发作。这时应当用大承气汤荡涤病邪，不要让病势滋长蔓延。第四十四条：下利，出现谵语，是因为肠中有燥屎。用小承气汤主治。注释见《伤寒论·厥阴篇》。第四十五条：下利，排出脓血，用桃花汤主治。桃花汤方：赤石脂（一斤，切碎，其中一半筛取细末），干姜（一两），粳米（一升）。以上三味药，加水七升，煮到米熟，去掉药渣，温服七合。再加入赤石脂细末一方寸匕。分三次服。如果服一次就痊愈，剩下的药就不要再服。注释详见《伤寒论·少阴篇》。方剂论述也见于该篇。第四十六条：热利而里急后重，用白头翁汤主治。白头翁汤方：白头翁、黄连、黄柏、秦皮（各二两）。以上四味药，加水七升，煮取二升，去掉药渣，温服一升。如果没有痊愈，再服一次。注释详见《伤寒论·厥阴篇》。方剂论述也见于该篇。第四十七条：下利之后，反而更加烦躁。按压心下部位，感觉柔软，这是虚烦。用栀子豉汤主治。栀子豉汤方：栀子（十四枚），香豉（四合，用绵包裹）。

译以上两味药，加水四升，先煮栀子，取汁二升半，加入香豉，煮取一升半，去掉药渣，分两次服。温服一次。如果出现呕吐，就停止服用。（这四个字是后人增添的。详情另见相关说明。） 原文见《伤寒论·厥阴篇》。其中有注释。第四十八条：下利，排出未消化的谷物，内里寒而外表发热，出汗并出现厥冷，用通脉四逆汤主治。通脉四逆汤方：附子（大的一枚，生用），干姜（三两，体质强壮的人可用四两），甘草（一两，炙）。以上三味药，加水三升，煮取一升二合，去掉药渣，分两次温服。下利而排出清稀未消化的谷物，说明里寒已经很严重。阴寒之邪阻遏阳气，所以外表发热。微弱的阳气自行逃散，所以出汗。里寒而阳气向外泄散，所以阴阳之气不能相互接续，便出现厥冷。因此应当以药性大热的干姜、附子为主，辅以能够固守中焦的甘草，使内里先温暖起来。这样，体表的阳气就会顺从同类而归附于内，所以外热、出汗便可以消除。强悍的阳气得到温助而向外通行，所以厥冷也可以痊愈。归根究底，是胃阳恢复后，运化功能自然恢复正常，脾气温暖后，水谷自然能够分化，那么下利并排出未消化谷物的症状，就会和其他症状一起解除。之所以命名为通脉四逆汤，是因为脉气运行依赖中焦的精悍之气。内有寒邪、外见厥冷的病证，脉象必定沉伏不显，有时沉而迟缓。温暖中焦，使精悍之气自然振作，气机得以运行，脉道便能通畅，因此得名。原文见《伤寒论·厥阴篇》。另有注释。第四十九条：下利而肺部疼痛，用紫参汤主治。紫参汤方：紫参（半斤），甘草（三两）。以上两味药，加水五升，先煮紫参，取汁二升，加入甘草，煮取一升半，分三次温服。腹泻而肺部疼痛。其原因有两个。因为腹泻会使下部虚弱。而且膈间之气。有向下趋行的趋势。肺是统摄全身之气的主要脏器。因此会产生悬坠样疼痛，这是第一个原因。另外，腹泻会使虚热向上浮越。从而使肺管好像发生胀痛。这是第二个原因。紫参味苦，药性寒凉。其药性通畅，且有补益作用。用它作为治疗本病的主药。这是因为味苦、药性寒凉的药物。可以缓解悬坠样疼痛。而其药性通畅、具有补益作用。可以消除胀痛罢了。然后辅以甘缓而能上浮的甘草。这是要使药力向上托举。并使药力直达肺中的意思，就可以看出来了。第五十条：气利。用诃黎勒散主治。诃黎勒散方：诃黎勒十枚，煨制。将这一味药研成散剂。用粥饮调和。一次服下。注释见前面第三十四条之下。疮、痈、肠痈、浸淫病的脉证与治疗，第十八。各种脉象都浮而数。按理应当发热。却反而阵阵怕冷。如果有固定的疼痛部位。就应当是痈将要发作。所谓疮。就是凄怆的意思。也就是受到损伤。风、寒、暑、湿等外来因素。侵入经络之后。使气血失去调和。出现凄凉悲痛的表现。因而发生溃烂、损伤，这就是疮。所谓痈。就是壅塞的意思。也就是拥聚不通。或者是七情所导致的内在火邪。或者是六淫所导致的外来邪气。流入经脉通道。郁积在经脉腧穴之中。以致气血运行不通。出现壅塞、拥聚而隆起的形态。所以称为痈。也就是说，疮小而痈大。疮病位浅而痈病位深。而且疮所表现的部位。不局限于十二经络。以及任脉、督脉。痈即使发生在脏腑。也一定会将热邪转移到腑。因而在三阳经以及任脉、督脉的各个部位出现病变。这是因为疮的毒邪较小而且位置浅。所以邪气浮散在外，表现于各条经脉的表层。痈则病位深而且范围大。如果没有阳经的热邪。就不能形成肿胀、溃烂的趋势。因此如此。如果病根深而且范围大。或者出现在阴经。就会肿胀而不疼痛。有时还会发痒。甚至经过三四个月才溃破流出。却没有脓液。这种病称为疽。这是阴阳属性的区别。第一条讲的是各种痈刚开始发作时的脉象和症状。“各种脉象”。指寸、关、尺六部脉。浮脉表示病在体表。数脉表示有热。浮脉兼见数脉。所以症状本应发热。却不是表现为发热，反而皮肤汗毛处阵阵怕冷。这就说明脉象和症状并不相符。如果再结合上、中、下三部。并且有固定的疼痛部位。这就是将要发生痈的脉象和症状。这是因为热毒之气聚集在体表的经络。所以脉象表现为浮数。另外，卫表之气。刚刚受到痈中热邪时。被热邪逼迫而突然〔原文“乍负”含义不确定〕。所以会阵阵怕冷。痈所在的部位分为上、中、下三部。其脉象表现为浮数。分别与寸、关、尺以及左右两侧相应。所以说。各种脉象都浮而数。老师说。各种痈肿。如果想知道其中有脓还是无脓。可以用手覆盖在肿块上。感觉发热的，就是有脓。感觉不热的，就是没有脓。由于肌肉腐败、皮肤变薄。热毒从内部向外逼迫。所以用手覆盖在肿块上。感觉发热的，就是有脓。感觉不热，说明热邪还在内部，尚未透出。所以还没有脓。另外，按压肿块上方时。如果有跳动感并顶触手指，就是有脓。如果不顶触手指，就是没有脓。这种方法非常准确。所以一并附录在这里。肠痈这种病。身体皮肤干枯粗糙，像鳞甲交错。腹部皮肤绷急。按压时却柔软。看起来像肿胀的样子。腹中没有积聚。身体没有发热。脉象却数。这是腹内有痈脓。用薏苡附子败酱散主治。薏苡附子败酱散方：薏苡仁（十分）、附子（二分）、败酱（五分）。以上三味药。捣成散剂。取一方寸匕。加水二升。煎煮至水量减少一半。一次服下。小盒饭下【原文疑有OCR错误，含义不确定】。这一条以及下文两条。是在各种痈病中，专门提出肠痈的病脉、症状和治法。但本条说的是小肠痈。下一条说的是大肠痈，二者有所不同。小肠痈。起因于阳气虚弱。不能运化水液，于是湿气聚积。湿气积久了，就会产生虚热。湿热相互熏蒸于小肠。肠中的气血便会壅滞不通。因而壅结隆起，形成痈。大肠闭塞不通。大肠之气便积聚成热。气热而郁结滞塞。血液便不能正常运行。所以形成痈。前后这两个方剂。一个针对阳气虚弱。并祛除湿热。另一个针对血热。并攻治气机郁滞，二者的治法不同。小肠紧接着胃的下口。小肠之气虚寒。就不能胜任运化湿气并将其化热。小肠有湿热。就会向上逼迫胃中。胃属土，体表对应于肌肉。湿热熏蒸肌肉。血色就不能正常荣养和转化。所以身体必然出现皮肤粗糙、鳞甲交错的样子。湿热浮越于体表。而腹部与小肠距离尤其近。所以腹部皮肤呈现紧绷的样子。这大概是湿气胀起并蒸腾热气所表现出的反应。然而湿热只是熏蒸腹部皮肤。痈肿却在肠道内部。与皮肤以内、肠道以外的空隙没有关系。所以按压时是柔软的。腹部看起来像是肿胀。实际上并不是真正的肿胀。就是这个道理。腹中如果有积聚。气机往来的节律就会短促。因此有的会表现为里部脉数。身体有表热。阳气浮越，气势偏盛。因此有的会表现为表部脉数。如果这些情况都没有。却出现脉数。