辨阳明病脉证并治第八

译就不能发黄。到了七八天，如果大便坚硬，就是阳明病。浮脉表示阳邪，缓脉是脾的脉象。伤寒病脉浮而缓，是太阴经受到客热，病邪在三阳经，手脚就会发热；病邪在三阴经，手脚就会发冷。现在手脚自然温暖，由此可知病邪牵连在太阴。太阴，五行属土。如果被病邪蒸迫，病色就会显现在体表，应当出现全身发黄。小便自然通利，热邪没有蓄积在体内，所以不能发黄。到了七八天，如果大便坚硬，就是太阴的病邪进入腑中，转归到阳明。伤寒病转而归属于阳明的，病人会出现[“其人”后疑有缺字]微微出汗。伤寒病本来没有汗，阳明病按常法多汗。这是因为伤寒的病邪，转而归属于阳明，所以会微微出汗[“故”后疑有缺字]。阳明中风，口苦，咽喉干燥，腹部胀满，轻微喘息，发热怕冷，脉浮而紧。如果使用泻下法，就会腹部胀满、小便困难。浮脉表示病邪在表，紧脉表示里有实邪。阳明中风，出现口苦、咽干、腹部胀满、轻微喘息，是热邪传入里部。发热而怕冷，说明表证仍未解除。如果使用泻下法，虽然里邪被排除了，表邪却会再次进入里部，又会损耗津液，所以使腹部胀满而小便困难。娄氏说：阳明病适宜使用泻下法，却把属于经证以及里虚、不适宜泻下的情况先列在前面。张仲景慎重对待泻下法的用意由此可见。阳明病，如果能够进食，就叫作中风。如果不能进食，就叫作中寒。阳明病，根据饮食情况可以区别是感受风邪还是寒邪。因为胃是水谷汇聚的海，风属于阳邪，阳气能够消化水谷，所以中风的能够进食。寒属于阴邪，阴邪不能消化水谷，所以伤寒的不能进食。阳明病，如果中寒而不能进食，小便不利，手脚不断出汗，这是将要形成固瘕。大便必定先硬后溏。之所以这样，是因为胃中寒冷，水谷不能分别运化的缘故。阳明中寒而不能进食，是因为寒邪不能消化水谷。小便不利，是因为津液不能化生和运行。阳明病，按常法应当多汗，所以会周身出汗。现在只是手脚不断出汗，而身体没有汗，这是阳明中寒。所谓固瘕，就是寒气结聚积滞。胃中寒邪很重，将要停留结聚而形成固瘕，津液就不能通行，所以大便必定坚硬。如果出汗，小便不利，就是里有实邪。这是因为小便不利。水谷不能分别运化。虽然大便开始时坚硬，后来也必定变稀溏。阳明病，想要进食，小便反而不利，大便自然调畅，这个人骨节疼痛，身上有轻微发热的感觉，突然发狂，又突然出汗而病情解除，这是水气不能胜过谷气，与汗一起发散出去。脉紧就会痊愈。阳病有外来的热邪，最初传入胃中，胃中有热，就能消化水谷而想要进食。阳明病，如果热邪已经形成实证，小便就会频繁。大便应当坚硬。现在小便反而不利，大便自然调畅，说明热气散漫，并没有形成实证。想要进食，是因为胃中水谷较多。《内经》说：饮食进入阴分，在阳分中滋长气，水谷多，阳气就旺盛。热邪消耗津液，水液就会减少。医经说：水液进入经脉，血液才得以形成。水液减少，阴血就会不足。《金匮要略》说：阴气不能通行，就会骨痛。这个人骨节疼痛，是阴气不足。热邪在体表较重，就会出现阵阵发热的感觉。热邪在体内较重，就会出现蒸腾般持续发热。这里的热气是散漫的，并不专门停留在表或里，所以只是感觉身上似乎发热。“奄”就是突然、忽然的意思。突然发狂，是阴气不能胜过阳气。《内经》说：阴气不能胜过阳气，脉象就会流利、轻浮而迅疾，阴阳相并就会发狂。阳明蕴积热邪而形成实证，必须使用泻下法才会痊愈。热气散漫，没有形成实证的，一定要等到出汗才会痊愈。所以说会突然出汗而病情解除。所谓水谷相等，就是阴阳之气平衡。水气不能胜过谷气，就是阴气不能胜过阳气。出汗以后，阳气就会衰弱。脉象紧，阴气就会产生。阴阳之气平衡，双方都没有偏盛，病就会痊愈。所以说它与汗一起发散出去。脉紧就会痊愈。阳明病，到了病情将要解除的时候，从申时到戌时结束。四月属阳，土气在申、酉、戌三时旺盛。正接近土气旺盛的时候，所以是病情将要解除的时候。阳明病，不能进食，却去攻伐其中的热邪，必然会发生呃逆。之所以这样，是因为胃中虚寒。由于这个人本来就虚，所以攻伐其中的热邪必然会发生呃逆。不能进食，是因为胃中本来就有寒邪。如果攻伐其中的热邪，反而会使胃更加虚弱，虚寒相互搏结，所以使人发生呃逆。医经说：关脉弱，说明胃气虚，虽然有热邪，也不能大力攻伐。热邪去除，寒邪就会产生。说的就是这个道理。阳明病，脉象迟，饮食难以吃到饱，吃饱后就会有轻微的烦闷，头晕，小便必然困难。这是将要形成谷疸。即使使用泻下法，腹部胀满仍会如故。之所以这样，是因为脉象迟。阳明病，脉象迟，说明病邪正要进入里部。热邪还没有形成实证。饮食进入阴分，在阳分中滋长气。胃中有热邪，饮食就难以吃到饱。吃饱后就会有轻微的烦闷和头晕，这是谷气与热气相互搏结。两种热气相合，就会消耗并搏击津液，小便必然困难。小便通利的，不能发黄。这是说热邪能够排泄出去。小便不利，热邪就不能排泄出去，身体必然发黄。“疸”就是黄色。因为这种黄是由谷气所化的热邪引起，所以叫作谷疸。热邪已经形成实证的，使用泻下法就会痊愈。脉迟说明热气还没有形成实证。即使使用泻下法，腹部胀满也不会减轻。医经说：脉迟，尚且不能攻伐。张卿子说：这一条与病愈后减少饮食便能痊愈的症候相同。这是由于胃虚、饮食停滞而导致热邪。所以叫作谷疸。成无己的注解先说胃中有热，饮食难以吃到饱，那么“是因为脉象迟”这一句似乎是遗漏了。阳明病，按常法应当多汗，却反而没有汗，身体像有虫子在皮肤里面爬行一样，这是因为身体久虚。胃是津液汇聚的腑，胃气虚弱，津液就少，患病时反而没有汗。胃主管身体的肌肉，身体像有虫子在皮肤里面爬行一样，由此可知胃气已经久虚。阳明病，反而没有汗而且小便通利，过了二三天，出现呕吐和咳嗽，手脚厥冷，必然会有严重的头痛。如果不咳嗽，不呕吐，手脚不厥冷，头就不会痛。阳明病按常法多汗，反而没有汗而且小便通利，这是阳明伤寒，寒气向内攻入。到了二三天，出现呕吐、咳嗽以及四肢厥冷，是寒邪发散到体外。必然会有严重的头痛。如果不咳嗽，不呕吐，手脚不厥冷，说明寒邪只是向里攻入，而没有向外发散。他的头也不会痛。阳明病，只是头晕，不怕冷，所以能够进食而咳嗽。这个人咽喉必然疼痛。如果不咳嗽，咽喉就不会疼痛。阳明病，身体不沉重疼痛，只是头晕而且不怕冷，这是阳明中风，风邪向内攻入。医经说：阳明病，如果能够进食，就叫作中风。风邪攻入胃中，胃气向上逆行，于是发生咳嗽。咽门，是胃气联系的部位。咳嗽严重就会损伤咽喉，所以咽喉必然疼痛。如果胃气不上逆，就不会咳嗽，咽喉也不会疼痛。阳明病，没有汗，小便不利，心中烦闷懊恼[“懊”后疑有缺字]，身体必然发黄。阳明病，没有汗而且小便不利，是热邪蕴积在体内而不能越出。心中烦闷懊恼[“懊”后疑有缺字]，是热气郁结蒸腾，将要向外发散而形成黄疸。阳明病，如果用火法治疗，额头上微微出汗，小便不利，必然发黄。

译阳明病，本来就是内热，再用火法治疗，就会使火热相合，热势更加严重。如果全身出汗而且小便通利，热邪得以排泄出去，就不会发黄。现在只是额头上微微出汗，而且小便不利，热邪就不能向外越出，而郁结蒸腾在胃中，必然发黄。阳明病，脉浮而紧，一定会出现潮热。发作有一定的时间。如果只是浮脉，一定会出盗汗。浮脉说明病在经脉表层。紧脉说明里有实邪。脉象浮而紧，是表有热而里有实邪。一定会出现潮热。发作有一定的时间。如果脉象只是浮而不紧，只是表有热。一定会出盗汗。所谓盗汗，就是睡着时出汗。阳明病，里有热就会自汗，表有热就会盗汗。阳明病，口中干燥，只是想用水漱口，却不想把水咽下去，这一定会发生鼻出血。阳明经脉，起始于鼻部，联络于口部。阳明经里有热，就会口渴而想喝水。现在只是口中干燥，只想用水漱口，却不想把水咽下去，这是热在经脉而里部没有热。阳明经的气血都很充盛。经脉中的热邪很盛，就会迫使血液失常运行，一定会发生鼻出血。阳明病，本来就会自行出汗，医生却又加重发汗，病已经痊愈了，但仍然有轻微的烦闷，如果这种烦闷仍未完全消除，这是因为大便一定会变硬。这是由于津液已经耗失，胃中变得干燥，所以使大便变硬。应当询问他每天小便几次。如果原来每天小便三四次，今天只小便两次，因此可以知道大便不久就会排出。现在是因为小便次数减少，津液应当回流到胃中，所以知道不久一定会排出大便。先前津液已经耗失，使大便变硬；小便次数减少，津液各有分流，大便就一定会自行排出。伤寒病呕吐很多，即使有阳明病的证候，不可以攻下。有呕吐的，是热邪在上焦，还没有完全进入腑中。所以不可以泻下。阳明病，心下坚硬胀满的，不可以攻下。如果攻下，下利仍然不止，就会死亡。下利停止，就会痊愈。阳明病，腹部胀满的，是邪气已经进入腑中，可以泻下。心下坚硬胀满，说明邪气还在浅表，还没有完全进入腑中，不可以马上泻下。如果下利停止，说明邪气已经去除，正气得到安定。正气安定，病就会痊愈。如果因为泻下而下利不止，是正气脱失，就会死亡。阳明病，面部整个呈现赤红色，不可以攻下。否则一定会发热，面色变黄，并且小便不利。“合”的意思是“通”。阳明病，面色通红的，是热邪在经脉中。不可以泻下。如果泻下，就会使胃气虚弱，耗损津液，经脉中的热邪 就会乘着虚弱进入胃中。一定会发热，面色变黄，并且小便不利。阳明病，不呕吐，不泻下，却心中烦闷，可以给予调胃承气汤。呕吐之后心中烦闷，称为内烦。泻下之后心中烦闷，称为虚烦。现在阳明病，既不呕吐，也不泻下，却心中烦闷，这是胃中有郁积的热邪。给予调胃承气汤，用来泻除郁积的热邪。阳明病，脉象迟缓。即使出了汗，却不怕冷，身体一定沉重，呼吸短促，腹部胀满而喘息，并有潮热，这说明表证将要解除，可以攻治里证。手足不断出汗，这是大便已经变硬了。用大承气汤主治。如果汗出很多，同时有轻微发热、怕冷，说明表证还没有解除。这种发热没有按时发作，还不能给予承气汤。如果腹部非常胀满、大便不通，可以给予小承气汤，稍微调和胃气，不要使其发生剧烈泻下。阳明病，脉象迟缓，如果汗出很多，又有轻微发热、怕冷，说明表证还没有解除。如果脉象迟缓，虽然出汗却不怕冷，说明表证已经解除。身体沉重、呼吸短促，腹部胀满而喘息，有潮热，说明热邪已经进入腑中。四肢，是各阳经的根本。津液充足，受到热邪蒸灼时，就会周身出汗。津液不足，受到热邪蒸灼时，就会只有手足不断出汗。由此可知大便已经变硬。给予大承气汤，用来泻除胃中的热邪。经典说：潮热就是里有实邪。这种发热没有按时发作，说明热邪还没有形成里实。所以不可以马上给予大承气汤。即使有腹部非常胀满、大便不通的紧急情况，也不可以给予大承气汤。应当给予小承气汤，稍微调和胃气。卷五　辨阳明病脉证并治第八 大承气汤方，列为第七十三方。大黄（四两，苦寒，用酒洗）浓朴（半斤，苦温，炙制，去皮）枳实（五枚，味苦性寒，炙制）芒硝（三合，味咸性寒）。以上四味药，用一斗水，先煎煮其中两味药，取煎液五升，去掉药渣。加入大黄。煎煮取二升。去掉药渣。加入芒硝。再放到火上，微微煮沸一两次。分成温热的两次服用。服药后得以下利，剩下的药就不要再服。《内经》说：燥邪过盛而成为主要病邪，应当用苦味药泻下。大黄、枳实的苦味，可以润燥、清除热邪。又说：燥邪侵入体内，应当用苦味而性温的药来治疗。浓朴的苦味，可以泻下结聚的燥邪。又说：热邪过盛而成为主要病邪，应当用咸味而性寒的药来治疗。芒硝的咸味，可以攻除蕴积的热邪。王海藏说：浓朴可以消除痞满，枳实可以泻除胀满，芒硝可以软化坚硬结块，大黄可以泻除实邪。必须痞、满、燥、实四种证候都具备，四证齐全，才可以使用这个方剂。张卿子说：阳气在上部亢盛到了极点，却说其中含有“悔”的意思。“悔”这个字，就是阴气在下方承接。正如五行家所说的“阴生于午”，以及《坤》卦卦象所说的“顺承天”。“亢害承制”的道理就清楚了。这个方剂不说是制约火邪，也不说是滋生阴气，而称为“承气”。这是仲景真正效法天地之道而制定方剂的体现。卷五　辨阳明病脉证并治第八 小承气汤方，列为第七十四方。大黄（四两）浓朴（二两，炙制，去皮）枳实（三枚，大的，炙制）。以上三味药，用四升水，煎煮取一升二合。去掉药渣。分成温热的两次服用。第一次服用药汤后，应当排便。如果没有排便，就把剩下的药全部服下。如果已经排便，就不要再服药。如果热邪结聚而里实很重，给予大承气汤。热势较轻、结滞也较轻的，给予小承气汤。因为热势并不是很重，所以大承气汤中去掉芒硝。又因为结滞还没有达到坚硬的程度，所以浓朴、枳实也相应减去。吴氏说：有人问，承气汤，仲景有大承气汤、小承气汤、调胃承气汤之名，这是为什么呢？伤寒病传变进入里部，邪热与肠胃中的糟粕蕴积在一起而形成实邪。形成里实，就会出现潮热，说胡话，手心出汗，这是燥屎造成的。如果患者体格壮实，发热很重，里实也很重，适宜用大承气汤泻下。热势较轻、里实较轻的，给予小承气汤泻下。如果热邪结聚但并不坚硬、胀满也不严重，所以减去浓朴、枳实，加入甘草，使药性缓和，所以称为调胃承气汤。如果病情重却用小承气汤攻治，邪气就不能被制服。病情轻却用大承气汤攻治，就会过度损伤正气。用药不足，还可以再次攻治；用药过度，就无法再挽救。怎么能不谨慎呢？阳明病出现潮热，大便稍微有些硬，可以给予大承气汤。大便不硬的，就不要给它服用。如果六七天没有大便，恐怕有燥屎，想要判断这一点，按法应当少量给予小承气汤。药汤进入腹中后，开始排气，这就说明有燥屎，才可以攻下。如果没有开始排气，这只是大便开始时较硬，后面一定会变稀溏。不可以攻下。如果攻下，一定会胀满而不能进食。想喝水的，给水喝就会呃逆。此后出现发热，大便一定会再次变硬，而且量少。用小承气汤调和治疗。没有开始排气的，务必谨慎，绝对不可以攻下。