柴胡加芒硝汤方第四十一

译如果胁下痞闷坚硬，去掉大枣，加牡蛎四两。甘味药会使人中焦胀满。所谓痞，就是去掉大枣的甘味。用咸味药使其柔软。对于痞闷坚硬，加牡蛎的咸味。王三阳说：不如用枳桔稳妥。如果心下悸动，小便不通利，去掉黄芩，加茯苓四两。饮水后水液停蓄而不能运行，就会出现心悸。小便不通利。《内经》说：肾气希望坚固，就应当赶快吃苦味药来使肾坚固。这样水邪也会更加坚聚。所以去掉黄芩。淡味能够渗透、疏泄，属于阳性。茯苓味甘而淡，用来疏泄潜藏的水饮。如果不口渴，而体表有轻微发热，去掉人参，加桂枝三两。温服后盖被取暖，使身体微微出汗，病就会痊愈。不口渴，说明里气调和。所以去掉人参。体表有轻微发热，说明表证还没有解除。加桂枝来发汗。王三阳说：“加桂”这一句，还要考虑寒邪多而热邪少的情况。如果咳嗽，去掉人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。咳嗽，是气机上逆。甘味会使气机壅滞。所以去掉人参和大枣。《内经》说：肺气希望收敛，就应当赶快服用酸味药来收敛它。取五味子的酸味，用来收敛上逆的气。肺寒就会咳嗽。用辛热之性来发散寒邪，所以把生姜换成干姜，取干姜的温热之性。娄氏说：也有肺热而咳嗽的，也有风邪尚未散尽而咳嗽的。只是咳与嗽并不相同。五味子和干姜应当斟酌使用。血气虚弱，元气耗尽，腠理就会开张，邪气便乘机侵入，与正气相互搏斗，结聚在胁下。正气和邪气相互争斗，所以寒热交替出现。发作和停止都有一定时候。默默少言，不想吃东西。脏腑彼此相连，疼痛一定在下方。邪气在上部，疼痛却在下部，所以会导致呕吐。用小柴胡汤主治。人的气血，会随着时令而有盛衰变化。正值月郭空虚的时候（原文“月郭”字样疑有讹误），就会表现为血弱而气尽，这正是腠理开张疏松的时候。邪气乘着正气虚弱而侵入，侵害人体时就会更深入。《针经》说：月亮的边缘空虚，海水就会向东部盛大上涨。人的气血虚弱，卫气离散，形体就孤独地存在，肌肉消减，皮肤弛缓，腠理开张，毛发残败，肌理变薄，烟垢脱落。正是在这个时候，如果遇到贼风，那么邪气会侵入较深，就是这个道理。邪气乘着正气虚弱，从表部传入里部，并且结聚在胁下。与正气相互争斗，形成寒热交替发作。默默少言，不想吃东西。这是邪气由外向内传变。经络与脏腑相互连通。邪气沿着经络必然传入里部。所以说：疼痛在下方。“痛”字有一处版本作“病”。邪气在上焦，所以说邪气在上。邪气逐渐传入里部，所以说疼痛在下。里气与邪气相互搏斗，逆乱而向上运行，所以会导致呕吐。给他服用小柴胡汤，以解除半表半里的邪气。服用柴胡汤后，如果口渴，就属于阳明证。应当按照阳明证的治法来治疗。服用小柴胡汤，表邪已经解除而又出现口渴，是里邪传入阳明。应当按照阳明证来治疗。王三阳说：前一条所说的口渴，是去掉半夏的情况。柴胡证的证候已经齐备，但还没有服用柴胡汤，就先出现口渴的证候。本条所说的口渴，是已经服过柴胡汤，外在证候已经消除而又出现口渴。患病已经六七天，脉象迟、浮而弱，怕风怕冷，手脚温暖，医生却连续用下法攻下两三次，于是不能进食，并且胁下胀满疼痛，面目和身体都发黄，颈项强硬。小便艰难，应当服用柴胡汤。服后必然会出现大便后重。原本口渴而饮水，饮水后又呕吐，就不适合服用柴胡汤。进食谷物就呃逆，因而用下法治疗后胁部疼痛，都不可服用柴胡汤。患病已经六七天，脉象迟、浮而弱，怕风怕冷，手脚温暖，说明邪气在半表半里，还没有形成实证。却反复用下法攻下两三次，使胃气虚弱，损伤津液，邪气便蕴积在里，所以不能进食，胁下胀满疼痛。胃气虚弱，又被热邪蒸腾，热气向外熏蒸发散，所以面目和全身都发黄。颈项强硬，说明表证仍然没有解除。小便艰难，是体内津液已经耗亡。虽然本来属于柴胡汤证，然而由于里气虚弱，下焦气机涩滞，所以小便艰难。如果再服用柴胡汤，就会进一步耗伤津液，之后必然出现大便后重。不是因为饮水而呕吐的，就是柴胡汤证。如果本来就是因为饮水而呕吐，是水饮停留在心下。《金匮要略》说：先口渴，后来却呕吐，是水饮停留在心下。这属于有水饮之人的病证。所谓饮水，就是水饮停留而引起呕吐。所谓进食谷物，就是食物积聚而引起呃逆。这两种情况都不适合用小柴胡汤。这两点都是使用柴胡汤的禁忌。不能不辨识清楚。伤寒四五天，身体发热，怕风，颈项强硬，胁下胀满，手脚温暖而且口渴，用小柴胡汤主治。上文说应当使用柴胡汤，却反而用下法治疗，以至于出现胁痛、颈项强硬，小便艰难不畅，柴胡是所用的药剂。如果原本的病证有颈项强硬、胁肋胀满。正应当使用柴胡，这就不属于前面所说的那种情况了。所以再详细说明如下。身体发热，怕风。颈项强硬。说明表邪还没有解除。胁下胀满并且口渴。说明里气不和。邪气在表。手足就会通体发热。邪气在里。手足就会厥冷。现在手足温暖。由此可知邪气在表里之间。给予小柴胡汤。用来解除表里两方面的邪气。患伤寒。阳脉涩。阴脉弦。按常规应当出现腹中拘急疼痛。先给予小建中汤。如果仍未痊愈。就给予小柴胡汤作为主治方。脉象阳部涩、阴部弦。并且腹中拘急疼痛。应当按照里虚有寒来治疗。给予小建中汤。温暖中焦，驱散寒气。如果仍未痊愈。就不是里寒。必定是由于邪气从表传入里。导致里气运行不利。给予小柴胡汤。去掉黄芩。加上芍药。用来消除传入里的邪气。卷三　辨太阳病脉证并治第六 小建中汤方，第三十九方。桂枝（三两，去皮，味辛，性温）；甘草（三两，炙，味甘，性平）；大枣（十二枚，剖开，味甘，性温）；芍药（六两，味酸，性微寒）；生姜（三两，切片，味辛，性温）；胶饴（一升，味甘，性温）。以上六味药。用水七升。煮取三升药液。去掉药渣，放入胶饴。再用微火加热，使其融化。温热服用一升。每天服三次。平素容易呕吐的人不可使用建中汤。这是因为药味甘甜。所谓建中。就是调理脾脏。《内经》说。脾喜欢舒缓。应当赶快用甘味来缓和它。胶饴、大枣、甘草的甘味。用来缓和中焦。辛味具有滋润的作用。也具有疏散的作用。营气和卫气不足。就用滋润的方法使其疏散。桂枝、生姜的辛味。用来使营气和卫气运行通畅。酸味具有收敛作用。也具有疏泄作用。正气虚弱。就用收敛的方法使它运行。芍药的酸味。用来收敛正气。成无己说。有人说，桂枝汤用于解表，而芍药的用量较少。建中汤用于温里，而芍药的用量较多。这是为什么呢？皮肤部位距离病所较近。所以药的服用量就制定得小一些。心腹部位距离病所较远。所以药的服用量就制定得大一些。这就是两者用量不同的原因。患伤寒或中风。出现柴胡证。只要见到其中一项证候，就可以确定。不必等到所有证候都具备。所谓柴胡证。就是邪气处在表里之间。有时胸中烦闷却不呕吐。有时口渴。有时腹中疼痛。有时胁下痞塞坚硬。有时心下悸动。小便不畅。有时不口渴。身体有轻微发热。有时咳嗽。只要见到其中一项证候。就可以给予柴胡汤治疗。不必等到这些证候全部出现。凡是具有柴胡汤证而使用下法攻下的。如果柴胡证没有消失。可以再次给予柴胡汤。服药后必定会身体阵阵发冷战抖。随后重新发热，汗出之后病就会解除。

译邪气处在半表半里之间。这就是柴胡证。当时还没有形成里实证。医生却立即用药物攻下。如果柴胡证仍然存在。虽然已经使用了下法。也不算误治。可以再次给予柴胡汤。用它来调和表里。服下柴胡汤后。邪气仍在表。体外会出现阵阵发热。这是因为先前曾经使用过下法。里气已经虚弱。邪气将要向外透出。体内就会阵阵战栗。正气胜过邪气。阳气开始恢复。随后又重新发热。出汗以后病就解除了。患伤寒已经两三天。心中悸动而烦躁。以小建中汤为主方治疗。前一条所说的是心下悸动而烦躁。都给予柴胡汤。这一条所说的是心中悸动而烦躁。为什么要用建中汤作为主方呢？前一条所说的悸动而烦躁。是因为寒热往来、默默无言、不想进食。属于邪气从表传入里所导致的悸动烦躁。这一条所说的悸动而烦躁。是因为邪气在表里之间。在头痛发热的时候出现悸动烦躁。这是由于里气虚弱，气血不能胜过邪气。所以给予建中汤来温暖里部。由此就可以理解。凡是治疗悸动烦躁，大体都应遵循这个原则。患伤寒已经两三天。邪气还在表。还没有到应当传入里的时候。心中悸动而烦躁。这并不是邪气相搏所导致的。所谓心悸。是气虚。所谓烦躁。是血虚。这是因为气血在体内都虚弱。给予小建中汤。先调理温暖里部。太阳病。经过十多天。反而连续使用了两三次下法。过了四五天。柴胡证仍然存在。先给予小柴胡汤。呕吐不止。心下拘急。心中郁闷，微有烦躁。这是病邪还没有解除。给予大柴胡汤，用下法攻下。这样就会痊愈。患病的日数已经太多。又多次使用攻下法。但柴胡证仍然没有消失。也必须先给予小柴胡汤。用来解除表邪。医书说。凡是具有柴胡汤证却使用下法攻下的。如果柴胡证没有消失。再给予柴胡汤，就是这个意思。呕吐停止。说明表里已经调和。如果呕吐仍不停止。心中郁闷而微有烦躁。说明里热已经很重。并且郁结在胃中。给予大柴胡汤。攻下里部的寒邪，就会痊愈。卷三　辨太阳病脉证并治第六 大柴胡汤方，第四十方。柴胡（半斤，味甘，性平）；黄芩（三两，味苦，性寒）；芍药（三两，味酸，性微寒）；半夏（半升，洗，味辛，性温）；生姜（五两，切片，味辛，性温）；枳实（四枚，炙，味苦，性寒）；大枣（十二枚，剖开，味甘，性温）。大黄（二两，味苦，性寒）。以上七味药。用水一斗二升。煮取六升药液。去掉药渣。再煎煮。温热服用一升。每天服三次。另一种方书版本使用大黄二两。如果不加大黄。恐怕就不能称为大柴胡汤了。柴胡、黄芩的苦味。进入心中而清除热邪。枳实、芍药的酸苦味。能够涌泄邪气，并扶助阴气。辛味，具有疏散作用。半夏的辛味。用来疏散上逆之气。辛味和甘味，具有调和作用。生姜、大枣的辛味和甘味。用来调和营气和卫气。成无己说。方剂有缓急、轻重的不同。医生应当根据当时的情况斟酌处理。如果出现大便极其胀满、里实。坚硬而且有干燥粪便。如果不是峻猛的泻下剂（原文作“驶剂”，疑为“峻剂”），就不能使其泻下。所以才有大小承气汤这样峻猛的作用。如果还没有达到极其坚硬、胀满的程度。只是邪热很重，需要用攻下法。又不能使用承气汤。就必须使用药力较轻缓的方剂。这就是大柴胡汤。用来驱除邪热。由此可知，大柴胡汤是泻下剂中作用较缓和的方剂。伤寒经过十三天仍未解除。胸胁胀满而呕吐。每天午后出现潮热。不久又出现轻微泄泻。这本来是柴胡证。用下法治疗却没有发生泄泻。现在反而出现泄泻。可知医生曾用丸药攻下。这不是恰当的治疗方法。所谓潮热。属于里实。应当先用小柴胡汤来解除表邪。然后用柴胡加芒硝汤作为主方治疗。伤寒经过十三天，六经传变已经完成。正是应当解除病邪的时候。如果病邪没有解除。胸胁胀满而呕吐。邪气仍然处在表里之间。这属于柴胡汤证。如果用柴胡汤攻下。就不会再出现潮热和自利。医生却用丸药攻下。使肠胃虚弱。邪气乘着虚弱侵入腑中。每天午后出现潮热。热势消退后就出现泄泻。潮热虽然属于热邪实证。但胸胁部的邪气还没有解除。所以先给予小柴胡汤来解除表邪。之后使用柴胡加芒硝方。用下法攻下胃中的热邪。卷三　辨太阳病脉证并治第六 柴胡加芒硝汤方，第四十一方。在小柴胡汤的方剂中。加入芒硝六两。其余药物和煎服方法依照前面的方法。服药后病情没有解除。就再次服用。伤寒经过十三天仍未解除。已经过了病邪传变的阶段。出现神志昏乱、胡言乱语。这是因为体内有热。应当用汤剂攻下。如果小便通利。大便坚硬（原文作“大盒饭硬”，其中“大盒饭”疑为“大便”的OCR错误）。却反而出现泄泻。脉象调和。由此可知医生曾用丸药攻下。这不是恰当的治疗方法。如果是自行发生泄泻。脉象应当微弱，手足厥冷。现在反而脉象调和。这是里有实邪。以调胃承气汤为主方治疗。病邪传变已经过了阶段，仍然出现神志昏乱、胡言乱语。这明确属于热证。用汤药攻下。热邪就会消除，胃肠中的积垢也会清净。如果用丸药攻下。热邪就会留在肠胃中，泄泻也会不止。给予调胃承气汤，以荡涤残余的热邪。伤寒经过十三天，六经传变已经完成。称为过经。出现神志昏乱、胡言乱语。这是阳明经胃中有热。应当用各种承气汤攻下。如果小便通利。津液偏向下部渗泄。大便坚硬（原文作“大盒饭硬”，其中“大盒饭”疑为“大便”的OCR错误）。反而出现泄泻。由此可知医生曾用丸药攻下。泄泻而脉象微弱、手足厥冷。这是虚寒证。现在脉象调和。就不是虚寒证。而是由于肠中虚弱、胃中有热。胁部有热而发生泄泻。给予调胃承气汤。用下法攻下胃中的热邪。王宇泰说。经文中“内实”的“实”。应当作“热”。注释中的“偏渗”。“偏”应当作“漏”。又说。这里有五组相反的情况和一组相对的情况。发热与厥冷相反。丸药与汤剂相反。大便坚硬与泄泻相反。脉微弱与脉调和相反。用药攻下与自行泄泻相反。小便通利与大便坚硬是一组相对的情况。读者应当仔细详察这些情况。王三阳说。前一条说，伤寒患者被医生用下法治疗后，接着发生泄泻。泻出的全是未消化的食物，而且不止。身体疼痛。应当赶快救治里部。应当使用四逆汤。观察到身体有疼痛。就知道邪气全在表。绝对不应当使用下法。如果用了下法。就会使里气极度虚弱。里部丝毫没有邪气。所以元气受到损伤。泻出的全是未消化的食物，而且不止。应当赶快用温热药物救治里部。何况医生还使用了下法。文中没有说使用丸药。那么一定是使用了承气汤。里部所受的病邪已经很多了。难道还可以不赶快救治吗？况且体表还有疼痛。也必须使用桂枝方，由此便可以知道。这种证候是寒邪还没有转化为热邪。或者是寒邪侵入阴经所形成的证候。完全没有转化为热。这一条本来是柴胡证，邪气在半表半里。其中一半的情况不应当使用下法。另一半的情况才应当使用下法。何况还用丸药攻下。表热不能彻底退去。所以邪热乘着虚弱传入里部。形成胁部有热而泄泻。况且表证还有神志昏乱、胡言乱语。由此可知里部有实邪。脉象又调和。元气还相当充足。所以使用承气汤在后面攻下里邪。这两条内容。正应当相互参看，以判断用药。不可误解。过经之后出现神志昏乱、胡言乱语。这是阳明经胃中有热。成无己注中“成注的甚”一语，原文疑有脱误，具体含义不明。前一条说胸胁胀满而呕吐。午后出现潮热，并且泄泻。这就是大柴胡证。过经之后出现神志昏乱、胡言乱语。这就是阳明证。不可不加以辨别。太阳病没有解除。热邪结聚在膀胱。患者神志像发狂一样。血自行流下。血下之后病就会痊愈。如果表邪还没有解除。暂时还不能使用攻下法。应当先解除表邪。表邪已经解除。只是小腹拘急、结聚。这时才可以攻下。适宜使用桃核承气汤方。

译太阳经属于膀胱经。太阳经的邪热没有解除。就会随着经脉进入腑中。形成热邪结聚在膀胱。患者神志像发狂一样。这是因为还没有达到真正发狂的程度。只是心神不安罢了。医书说。患者神志像发狂一样。这是因为热邪在下焦。太阳经的热邪较多。热邪在膀胱。必定会与血相互搏结。如果血没有蓄积。是热邪逼迫血液。那么血就会自行流下。血流下之后。热邪随着血排出，病就会痊愈。如果血没有流下。那么血就会受到热邪搏击。蓄积在下焦。于是小腹拘急、结聚。这时才可以攻下。给予桃核承气汤。攻下热邪，疏散瘀血。《内经》说。病邪从外部进入内部。而且在内部盛实。应当先治疗外部。然后调理内部。说的就是这个道理。卷三　辨太阳病脉证并治第六 桃核承气汤方，第四十二方。桃仁（五十个，去皮尖，味甘，性平）；桂枝（二两，去皮，味辛，性热）；大黄（四两）；芒硝（四两）；甘草（二两，炙）。以上五味药。用水七升。煮取二升半药液。去掉药渣。放入芒硝。再放在火上煮至微沸，然后撤去火。空腹服用。温热服用五合。每天服三次。应当出现轻微泄泻。用甘味来缓和。用辛味来疏散。小腹拘急、结聚。用桃仁的甘味来缓和。下焦蓄积了瘀血。用桂枝辛热的药性来疏散。用寒凉之性来攻取。热邪很盛，与血相互搏结。所以在调胃承气汤中加入这两味药。王宇泰说。考察并仔细玩味以上内容。应当是桂。不是桂枝。因为桂枝轻清上行，治疗上部。桂质地浓厚沉重，治疗下部。成无己只是顺着原文逐字解释。不足以作为依据。伤寒经过八九天。使用了下法。胸中胀满、烦躁、惊悸。小便不畅。神志昏乱，胡言乱语。全身都感到沉重。甚至不能翻身。以柴胡加龙骨牡蛎汤为主方治疗。伤寒经过八九天。正是热气在体内游行的时候。此时使用下法，使里气虚弱。热气于是散漫错杂，进入胸中。因此胸中胀满、烦躁而惊悸。热气进入膀胱，就会小便不畅。热气进入胃中，就会神志昏乱、胡言乱语。热气进入脾中，就会全身都感到沉重。伤寒经过八九天。邪气已经化为热邪。正值又要传入阳经的时候。却使用了下法。使里气虚弱，而热邪没有消除。于是胸中胀满而烦躁。这是阳热停留在胸中的缘故。所谓惊悸。是心中厌恶热邪，神气不能安守。所谓小便不畅。是里气虚弱，津液不能运行。所谓神志昏乱、胡言乱语。是胃中有热。所谓全身沉重。甚至不能翻身。是阳气向内运行到了里部。不能在体表营运。给予柴胡汤。用来消除胸中胀满和烦躁。加龙骨、牡蛎、铅丹。用来收敛神气，镇定胆怯惊悸。加茯苓来使津液运行。使小便通利。加大黄来驱除胃中热邪。止住神志昏乱、胡言乱语。加桂枝来运行阳气。并解除全身沉重以及错杂的邪气。这样各种症状就都能痊愈。卷三　辨太阳病脉证并治第六 柴胡加龙骨牡蛎汤方，第四十三方。半夏（二合，洗）；大枣（六枚）；柴胡（四两）；生姜（一两半）；人参（一两半）。龙骨（一两半）；铅丹（一两半）；桂枝（一两半，去皮）。茯苓（一两半）；大黄（二两）；牡蛎（一两半）。以上十一味药。用水八升煮，取四升药液。放入大黄。切成棋子大小。再煮沸一两次。去掉药渣，温服一升。患伤寒，腹部胀满并说胡话。寸口脉浮而紧。这是肝气乘犯脾。称为“纵”。针刺期门穴。腹部胀满并说胡话的，是脾胃有病。脉浮而紧的，是肝脉。脾有病却见到肝脉，是木行乘犯土行。医经说：水行乘犯火行，木行乘犯土行，都称为“纵”。这就是同一类情况。期门穴，是肝的募穴。针刺它，可以泻去肝经的盛气。患伤寒而发热，微微怕冷，非常口渴，想要喝水，腹部一定会胀满。会自行出汗。小便通利。这种病就要痊愈了。这是肝气乘犯肺。称为“横”。针刺期门穴。患伤寒而发热，微微怕冷，这是肺有病。非常口渴，想要喝水，是肝气偏盛。《玉函》说：作“非常口渴”，想要喝酢浆。由此可知是肝气偏盛。患伤寒想喝水的，就会痊愈。如果没有痊愈而腹部胀满，这是肝气运行而乘犯肺，水液不能运行。医经说：木行乘犯金行，称为“横”。针刺期门穴，以泻去肝的盛气。肝、肺之气平和，水液消散，津液得以通行。体表就会自行出汗，体内则小便通利，病就解除了。王宇泰说：据我考察，伤寒发热而怕冷。这是表证。等到自行出汗，表证就已经解除了。非常口渴，腹部胀满，这是里证。等到小便通利，里气自然就调和了。所以说，这种病将要解除了。太阳病，过了两天，反而烦躁，却用熨法温熨他的背部，以致大汗淋漓。大热之邪进入胃中，胃中的水液枯竭，就会烦躁不安，必然会说胡话。过了十多天，出现战栗，自行发生腹泻，这就是病将要解除。所以他的汗，从腰部以下不能出，想小便却不能排出，反而呕吐，想要失禁小便，脚下又怕风，大便干硬。小盒饭数而反不数（原文如此，字词疑有讹误）。等到大便已不多，头部突然剧烈疼痛，这个人的脚心一定发热。这是因为谷气向下流行。过了两天反而烦躁，这是阴气虚，不应当发汗。两个“故”字前后相照应。从“故”字以下，正是在申明上文的意思。不应当发汗，却用熨法温熨他的背部，虽然因此出汗，但腰部以下不能出汗。所以病没有解除，反而烦躁不安。这是因为阴气不能运行到下部。所以大便干硬。上部呕吐逆气，下部怕风。到了十多天，阴气重新生成，阳气运行到下部，于是自行腹泻而病解，这是因为谷气向下运行。太阳病，过了两天，邪气应当还在表，不应当出现烦躁，却反而烦躁，这是热气运行到了里部。却又用熨法温熨他的背部，使其发汗，大汗流出，于是胃中干燥，火热之邪进入胃中，胃中燥热，烦躁不安并说胡话。到了十多天，出现战栗。自行发生腹泻的，是因为火邪的势力减弱了。阴气重新生成，津液得以恢复。所以说病将要解除。火邪退去，大汗出后病就会痊愈。如果腰部以下不能出汗，津液就不能向下通行。所以想小便却不能排出。热气向上逆行，反而发生呕吐。想要遗尿，脚下又怕风，这是因为气不能向下通行，下面虚弱。津液偏向一处渗泄，使大便变硬，小盒饭数（原文如此，字词疑有讹误）。医经说：小便次数多的，大便一定会干硬。这是因为火热在体内造成干燥，津液不能向下通行，所以小便次数不多，排出的量也不多。如果火热消退，津液调和，那么结硬的大便，就能得到滋润，因而自然能够排出大便。大便就排完了。头部突然剧烈疼痛的，先前是大便干硬，所以阳气不能向下通行。既然已经排出大便，阳气就向下沉降。头中的阳气虚弱，所以会突然剧烈头痛。所谓谷气，就是阳气。先前阳气还不能向下通行的时候，脚下怕风。现在阳气能够向下通行，所以脚心发热。