猪苓汤方第七十五

译有潮热，就是里有实邪。如果大便稍微变硬，就可以攻下。如果大便不硬，说明热邪还没有形成里实。即使只有轻微潮热，也还不能攻下。如果六七天没有大便，恐怕有燥屎，应当先给予小承气汤试探。如果确实有燥屎，小承气汤的药力较缓，不能将其宣通排泄出来，一定会开始向下排气。如果没有开始排气，说明胃中没有燥屎，只是肠中有少量大便坚硬。只是开始排出时较硬，后面一定会变稀溏。如果攻下，就会使胃气虚弱，导致腹部胀满而不能进食。胃中干燥，就会想喝水。水进入胃中，虚寒之气与水相互搏结，气机上逆，就会发生呃逆。此后如果反而发热，就是热气乘着虚弱，重新聚集到胃中。胃中因干燥而得到热邪，大便一定会再次变硬，应当少量给予小承气汤，用轻微泻下的方法调和它。所以反复说，没有开始排气就不可以攻下。这是极其需要谨慎的。实证就会说胡话，虚证就会发出郑声。郑声，就是重复说话。《内经》说：邪气旺盛就是实证，精气被夺失就是虚证。谵语，是由于邪气旺盛而神志昏乱。郑声，是由于精气亏损而声音不完整。谵语，是说话颠三倒四、没有次序。郑声，是声音失常、不纯正。这是《论语》中的说法。孔子厌恶郑声扰乱雅乐。又说：摒弃郑声，疏远巧言谄媚的人。郑声淫靡，谄媚的人危险。就是说郑声的音调不纯正。现在病刚刚痊愈，气还虚弱，人的声音发生变化，就是所谓的重复说话。如果声音重浊，也是声音发生变化。王宇泰说：所谓谵语，是指胡言乱语、没有条理，反复变换话题。所谓郑声，是指说话郑重而频繁。只拿一句说过的旧话，反复频繁地说，整天郑重其事地说个不停，声音始终不变。这是因为神气尚有余，所以还能随机变化而说出杂乱的话，反复更换话题。如果神气不足，就没有随机应变的能力，只守着一句话反复说。成氏认为，这不是指郑、卫两国的乐声。娄氏说：所谓谵语，是气虚而独自说话。《素问》说：阳气脱失的人会看见鬼。我曾用“参”字所指的药物进行温补。救活了数百十人。不能一概把谵语都当作实证。两眼直视，说胡话，喘息而腹部胀满的，会死亡。下利的也会死亡。两眼直视而说胡话，说明邪气已经胜过正气。喘息、胀满，是气从上部脱失。下利，是气从下部脱失。这些情况都主死。发汗过多，如果又重复发汗，就会损失阳气。出现谵语，脉象短促的，会死亡。脉象自行调和的，不会死亡。阳气亡失、胃中干燥而说胡话，脉象短促，说明津液已经耗尽，不能再救治。脉象自行调和，是因为正气还没有衰败，所以还可以存活。伤寒病，如果吐过或泻下过以后，病情仍未解除，又没有大便，经过五六天，甚至达到十多天，在日晡时分发作潮热，不怕冷，独自说话，好像看见鬼一样。如果病情严重，发作时就会不认识人，反复摸索衣服和床，惊惕不安，稍微喘息，两眼直视，脉象弦的可以活，脉象涩的会死亡。脉象微弱的，只是发热、说胡话的，用大承气汤主治。如果服一剂就发生下利，就停止服用后面的药。无论是呕吐还是泻下，都会损伤胃气。如果没有大便，经过五六天，甚至达到十多天，就会耗失津液，使胃气虚弱，邪热在体内结聚。阳明经在申、酉、戌时最旺。在日晡时分发作潮热的，是阳明经的热邪很盛。不怕冷，说明表证已经解除。独自说话，好像看见鬼一样的，是阳明里部有实邪。这是因为热气有余。如果病情严重，就是热气极其旺盛。热气在体内过于旺盛，就会使正气昏乱，以至于不认识人。甚至反复摸索衣服和床，惊惕不安，稍微喘息而两眼直视。伤寒病，阳气偏胜而阴气断绝的，会死亡。阴气偏胜而阳气断绝的，也会死亡。热势极重，是阳气偏胜。脉象弦，是阴气有余。脉象涩，是阴气不足。阳热虽然很重，脉象却弦，就知道阴气还没有断绝，仍然可以存活。脉象涩，就是阴气已经断绝，所以无法救治。如果邪热较轻，还没有达到极重的程度，只是发热，说胡话，可以用大承气汤泻除胃中的热邪。经典说：凡是服用泻下药，病情一旦得到缓解就应停止，不必把一剂药全部服完。这是因为热势还不严重，所以说如果服一剂就发生下利，就停止服用后面的药。阳明病，患者出汗很多，这是因为津液向体外耗散，胃中干燥，大便一定会变硬。大便变硬，就会说胡话。用小承气汤主治。如果服用一剂，谵语就停止，就不要再服了。津液已经耗失。胃中干燥。大便坚硬，并且出现胡言乱语。虽然没有明显的高热，但体内已经有结滞。也必须给予小承气汤。用来调和胃气。服用一剂。胡言乱语就会停止。这样胃中的燥气就会得到滋润。就不要再服用承气汤了。这是因为本来就没有实热。阳明病。出现胡言乱语。发作潮热。脉象滑而快的。应当用小承气汤主治。于是给予承气汤一升。如果腹中出现转动并排出气体。再服用一升。如果没有转动排气。就不要再给他服用。第二天仍然没有大便。脉象反而微弱而涩的。这是里气虚弱。属于难以治疗的情况。也不可以再给服承气汤。阳明病。出现胡言乱语。发作潮热。如果脉象沉而充实。这是内里有实邪。就可以用攻下法。如果脉象滑而快。是里热还没有形成实结。就还不能使用攻下法。应当先给予小承气汤，使其和缓。药汤进入腹中后。如果出现排气。说明腹中有燥屎。可以再给服小承气汤一升，以除去它。如果没有转动排气。就是没有燥屎。不可以再给服小承气汤。到了第二天。邪气传入阳明的时间。脉象呈现沉、实、紧、牢之类。这是里部有实邪。反而出现微弱而涩的脉象。这是里气非常虚弱。如果大便已经通下以后。脉象微弱而涩。只是里气虚弱，但还可以治疗。如果此前并没有大便。脉象反而微弱而涩。这是正气在体内衰弱。因而被邪气压制。所以说这是难治的病情。阳明病。出现胡言乱语。出现潮热。反而不能进食。胃中必定有五六枚燥屎。如果能够进食。只是大便坚硬而已。适宜用大承气汤攻下。出现胡言乱语。出现潮热。这是胃中有热。应该能够消化食物，因而想要进食。反而不能进食。这是胃中有燥屎，胃中有实邪。如果能够进食。这是胃中有虚热。即使大便坚硬，也不能认为是有燥屎。对于杂病来说。虚证表现为不想进食。实证表现为想要进食。伤寒病中，胃中实热很重的反而不能进食。胃中虚热很重的反而能够进食。这与杂病的情况不同。大承气汤。用来攻下燥屎。驱除结聚的热邪。阳明病。出现下血和胡言乱语。这是热邪进入血室。如果只是头部出汗。针刺期门穴。随着实邪所在而泻刺它。这样出汗后病就会痊愈。阳明病。热邪进入血室。迫使血向下运行。使人出现下血和胡言乱语。阳明病按常理多汗。因为失血的人没有汗。所以只是头部出汗。针刺期门穴。用来消散血室中的热邪。随着实邪所在而泻刺它。用来除去阳明经的邪热。邪气消散，热邪除去。营气和卫气得以通畅。津液得以恢复。然后出汗，病就解除了。王三阳说。这种情况男子也会有。与太阳、少阳证并不相同。热邪进入腑中。所以迫使血向下运行。也要针刺期门穴。期门穴。是肝经的募穴。肝主管血。针刺它是为了泻去实邪。出汗而出现胡言乱语的人。是因为胃中有燥屎。这属于风邪。必须用攻下法。等经病阶段过去后，才可以攻下。如果过早使用攻下法。言语必然错乱。这是因为表虚而里实。用攻下法就会痊愈。适宜用大承气汤。

译胃中有燥屎。就会出现胡言乱语。因为出汗说明表证还没有解除。所以说这是风邪所致。燥屎在胃中。就应当使用攻下法。因为表证还没有调和解除。所以还不能使用攻下法。必须等太阳经病阶段过去。没有表证。才可以使用攻下法。如果过早攻下。燥屎虽然被除去。表邪就会乘着正气虚弱。再次陷入里部。就形成表虚而里实。胃中虚热很重。言语必然错乱。给予大承气汤。攻下胃中的邪热，言语错乱就会停止。王三阳说。阳明病多汗。何况又出现了胡言乱语。所以又应当使用攻下法。只是患风邪的人有汗。恐怕汗出说明表证还没有解除。所以必须等经病阶段过去后才可以攻下。如果过早攻下。燥屎虽然被除去。表邪却会乘着正气虚弱再次陷入里部。又将形成表虚而里实的情况。“用攻下法就会痊愈”这两句。只是再次说明“才可以使用攻下法”这一句罢了。伤寒病已经四五天。脉象沉，同时喘促胸腹胀满。脉沉说明病在里。却反而发汗。使津液大量外泄。大便就会难以排出。形成表虚而里实。时间久了就会出现胡言乱语。邪气进入体内的时候。出现脉沉、喘促、胀满。里证已经具备。就应当使用攻下法。却反而发汗。使津液外泄。胃中就会干燥。大便必然难以排出。时间久了就会形成燥屎，胃中有实邪。必然出现胡言乱语。三阳经合并发病。腹部胀满，身体沉重。难以翻身侧卧。口部麻木不仁，面色污垢晦暗。出现胡言乱语。遗尿。发汗就会出现胡言乱语。使用攻下法就会在额头上出汗。手脚厥冷。如果自发出汗。应当用白虎汤主治。腹部胀满，身体沉重。难以翻身侧卧。口部麻木不仁。出现胡言乱语的人。属于阳明病。《针经》说。少阳病严重时，面色会像蒙着一层细尘。这种面色污垢晦暗的表现。属于少阳病。遗尿。属于太阳病。这三种表现中，阳明病的证候较多。所以列在阳明篇中。三阳经合并发病。这是表里都有邪气。如果发汗以攻解表邪。燥热就会更加严重。必然会更加出现胡言乱语。如果用攻下法攻治里邪。表热就会乘着正气虚弱而内陷。额头上必然出汗。手脚厥冷。如果自发出汗。这是三阳经的热邪很重。《内经》说。有热就会使腠理开张。营气和卫气得以通畅。汗液大量泄出。给予白虎汤。用来解除内外的热邪。太阳、阳明二经合并发病。太阳证已经解除。只是发作潮热。手脚出汗。大便难以排出并且出现胡言乱语。用攻下法就会痊愈。适宜用大承气汤。本来是太阳病。后来合并到阳明。称为并病。太阳证已经解除。说明已经没有表证。只是发作潮热。这是热邪合并到阳明。全身出汗。这是热邪向外发越。如今只是手脚出汗。这是热邪聚集在胃中。必然大便难以排出，并且出现胡言乱语。经书说。手脚不断出汗的人。大便必定已经变硬。给予大承气汤。用来攻下胃中的实热。阳明病。脉象浮而紧。咽喉干燥，口中发苦。腹部胀满而喘促。发热。出汗。不怕冷。反而怕热。身体沉重。如果发汗，就会使体内更加干燥。心中烦乱不安。反而出现胡言乱语。如果再加用烧针。必然会惊恐不安、烦躁。不能入睡。如果使用攻下法。胃中就会空虚。外来的邪气就会扰动膈部。心中懊〔缺字〕。舌头上有舌苔。用栀子豉汤主治。脉象浮，发热。说明邪气在表。咽喉干燥，口中发苦。说明热邪在经脉。脉象紧。腹部胀满而喘促。出汗。不怕冷。反而怕热。身体沉重。说明邪气在里。这是表里都有邪气。仍然应当表里同治。如果发汗以攻解表邪。表热虽然被解除。但里热会更加严重。所以会感到燥热而心中烦乱。反而出现胡言乱语。所谓心中烦乱不安。就是心神紊乱。经书说。营气微弱的人。再加用烧针。就会使血液运行不畅。还会发热而烦躁不安。这是表里都有热邪。如果再加用烧针。就会损伤并扰动阴气。所以会惊恐不安、烦躁而不能入睡。如果使用攻下法。里热虽然被除去。胃中却会空虚。表中的外来邪气。就会乘着虚弱陷入上焦。在膈部扰动而烦闷。使心中懊〔缺字〕，神志不清。舌苔发黄的人。是热气停留在胃中。舌头上有白苔。可知是热气停留在胸中。给予栀子豉汤。使胸中的邪气吐出。娄氏说。栀子豉汤。专门针对攻下后心中懊〔缺字〕的情况而设。如果口渴想要喝水。口干舌燥的人。用白虎加人参汤主治。如果攻下以后。邪热停留在上焦。这属于虚烦。这是攻下以后。邪热没有停留在上焦。而是停留在中焦。这就是干燥烦渴。给予白虎加人参汤。以散去热邪、滋润燥气。如果脉象浮。发热。口渴想要喝水。小便不利。用猪苓汤主治。这是攻下以后，余热停留在下焦。邪气从表部进入里部。停留在下焦。三焦都带有热邪。脉象浮而发热。这是上焦有热。口渴想要喝水。这是中焦有热。小便不利。邪气停留在下焦。津液不能向下通行。给予猪苓汤以利小便。用来泻去下焦的热邪。张兼善说。脉象浮而发热。这是上焦的病证。口渴想要喝水。这是中焦的病证。小便不利。这是下焦的病证。津液不能向下通行。只是邪热停留在下焦。津液也不能向上升布。所以也会出现口渴。泻去下焦的热邪。热邪就不会阻塞中焦。肺与膀胱之间。津液得以流通。病自然就会痊愈。卷五　辨阳明病脉证并治第八。猪苓汤方，列为第七十五方。猪苓（去皮，味甘，性平）、茯苓（味甘，性平）、阿胶（味甘，性平）、滑石（捣碎，味甘，性寒）、泽泻（味甘咸，性寒；各一两）。以上五味药。用水四升。先煎煮其中四味药。取药液二升。去掉药渣。再放入阿胶。使其熔化。温服七合。每天服三次。甘味太过，反而变得淡。淡味能够渗泄，属于阳。猪苓、茯苓的甘味。用来通利小便。咸味能够涌泄，属于阴。泽泻的咸味。用来排泄潜伏的水邪。滑味能够通利孔窍。阿胶、滑石的滑性。用来通利水道。阳明病。汗出很多而口渴的人。不可给予猪苓汤。因为汗出过多。胃中已经干燥。猪苓汤又会使小便更加通利，所以如此。《针经》说。水和谷物进入口中。输送到肠胃。其中的液体分为五种。天气寒冷、衣服单薄时，就成为尿液。天气炎热、衣服厚重时，就成为汗液。所以汗液和尿液本来是同一种液体。汗出过多，就会使津液向外耗泄。胃中干燥。所以不可用猪苓汤来通利小便。脉象浮而迟。表有热而里有寒。泻下的是未消化的谷物。应当以四逆汤为主方治疗。浮脉表示表有热。迟脉表示里有寒。泻下的是未消化的谷物。说明里寒很重。给予四逆汤。温暖内里，驱散寒邪。如果胃中虚弱而寒冷。不能进食。一喝水就发生呃逆。所谓哕，就是咳逆。《千金》说。咳逆。是哕逆的名称。胃中虚弱而寒冷。接触到水。水寒之气就相互搏结。胃气上逆而发生哕。脉象浮，发热。口干，鼻腔干燥。能够进食的人。就会发生鼻衄。脉象浮，发热。口干、鼻腔干燥的人。说明热在经脉之中。能够进食的人。这是里气调和。经脉中的热很重。热邪逼迫血液妄行而导致鼻衄。胃中虚弱而寒冷。这是阴气偏盛。水进入经脉，血液于是形成。饮水。会助长阴气。气机上逆就会发生哕。发热，口干。这是阳气偏盛。食物进入阴分。在阳分滋长气。能够进食的人。会助长阳气。血液妄行而发生鼻衄。这三种情况。都是阴阳偏盛所导致的疾病。

译王三阳说。上面两条。另属于中阴腑的疾病。从这一条以下。又是阳经传来的疾病。阳明病。用泻下法治疗后。体外仍有发热。手脚温暖。没有形成结胸。心中烦闷懊恼[缺字]。感到饥饿却不能进食。只有头部出汗的人。应当以栀子豉汤为主方治疗。表证尚未解除就使用泻下法。本应使邪热向内陷入。邪热向内陷入后。就会体外发热而手脚不温。现在体外发热而手脚温暖。虽然热邪已经向内陷入。但陷入得并不深。所以没有形成结胸。心中烦闷懊恼[缺字]。感到饥饿却不能进食的人。这是热邪停留在胸中。所形成的虚烦。热邪从胸中向上熏蒸。所以只有头部出汗，身体没有汗。给予栀子豉汤。用来宣泄胸中的虚烦。阳明病。发作潮热。大便稀溏。小便正常。胸胁部胀满不消退的人。应当以小柴胡汤为主方治疗。阳明病。出现潮热。这是胃腑实证。大便坚硬而小便次数多。现在大便稀溏。小便正常。这说明胃热尚未成实，水和谷物还没有分开。大便稀溏的人。按理气机下降后，胸胁胀满就应当消退。现在反而没有消退。说明邪气仍在半表半里之间。给予小柴胡汤。用来祛除表里之间的邪气。吴氏说。邪气在半表半里。虽然出现潮热。也不能认为里部已经大实。所以仍按半表半里的病证来治疗。为什么呢？因为大便稀溏而胁部胀满。阳明病。胁下坚硬胀满。没有大便而呕吐。舌上有白苔的人。可以给予小柴胡汤。上焦得以通畅。津液得以下行。胃气也因此调和。身体[缺字]，于是出汗而病解。阳明病。腹部胀满。没有大便。舌上苔黄的人。这是邪热进入腑中的表现。可以使用泻下法。如果胁下坚硬胀满。虽然没有大便却呕吐。舌上有白苔的人。这是邪气尚未进入腑中。而是在表里之间。给予小柴胡汤。用来调和并解除邪气。上焦得以通畅。呕吐就会停止。津液得以下行。胃气也因此调和。出汗后病就会解除。吴氏说。况且还存在胁下坚硬胀满。柴胡证仍未消除。阳明中风。脉象弦、浮、大，并且气短。整个腹部胀满。胁下以及心胸部疼痛。再按压时气机也不通畅。鼻腔干燥，不能出汗。喜欢躺卧。全身以及面部、眼目都发黄。小便困难。有潮热。不时发生哕。耳朵前后肿胀。针刺后稍有好转。表证没有解除。病已超过十天。脉象仍然浮的人。给予小柴胡汤。脉象只有浮而没有其他证候的人。给予麻黄汤。如果不排尿。腹部胀满并且发生哕。无法治疗。浮大属于阳。说明风邪在表。弦脉属于阴。说明风邪在里。气短，腹部胀满。胁下以及心胸部疼痛。这是风热壅滞在腹中而不得通畅。如果是寒邪侵入内部而导致疼痛。按压后寒气就会散开，疼痛也会停止。这里是因为风热壅滞在内部。所以即使长时间按压，气机也仍然不能通畅。阳明病。鼻腔干燥。不能安卧。自发出汗的人。说明邪气在表。这种鼻腔干燥。不能出汗。却喜欢躺卧的人。是风热向内侵袭，而不是停留在表。全身以及面部、眼目都发黄。小便困难。有潮热。不时发生哕的人。是风热侵袭胃部。阳明经的经脉。从大迎穴出来。沿着颊车穴。向上经过耳前的客主人穴。热邪偏盛就会肿胀。这是风热在经脉中。所以耳前耳后肿胀。针刺后经脉之气通畅，肿胀就会稍有好转。像这样的情况。外证解除后。就可以使用攻下法。如果外证没有解除。即使病程已经超过十天。脉象仍然浮。邪气仍在半表半里。给予小柴胡汤。用来调和并解除邪气。如果脉象只有浮，而不弦、不大。没有各种里证的人。说明邪气只在表。可以给予麻黄汤。用来发汗。如果不排尿。腹部胀满。并且发生哕。这是关格之病。所以说不能治疗。《难经》说。所谓关格。不能享尽应有的寿命就会死亡。阳明病。自发出汗。如果使用发汗法。小便通利。这是津液在体内枯竭。即使大便坚硬。也不可使用攻下法。应当等到患者自己想要排大便。适宜用蜜煎导法使其通便。如果使用土瓜根。以及大猪胆汁。都可以用作导法。津液在体内枯竭。肠胃干燥。所以大便变得坚硬。这不是热邪凝结在里的实证。所以不可使用攻下法。适宜用药物在体外治疗，引导大便排出。卷五　辨阳明病脉证并治第八 蜜煎导方第七十六 蜂蜜七合。将这一味药放入铜器中。用微火煎煮。稍稍凝结，像饴糖一样。不断搅动。不要让它焦煳粘在器具上。等到可以制成丸状时。用手捻成条状。使一端尖锐。粗细如手指。长约二寸。要趁热赶快制作。冷了就会变硬。放入肛门。用手紧紧夹住。想要排大便时。才将它取出。卷五　辨阳明病脉证并治第八 猪胆汁方第七十七 一枚大猪胆。倒出胆汁。加入少量醋调和。灌入肛门。大约一顿饭的时间。大便就应当排出。阳明病。脉象迟。出汗很多。稍微怕冷的人。表证尚未解除。可以使用发汗法。适宜用桂枝汤。阳明病。脉象迟。出汗很多。应当判断邪气在里。因为只是稍微怕冷。由此可知表证尚未解除。给予桂枝汤调和表证。阳明病。脉象浮。没有汗而气喘的人。发汗后病就会痊愈。适宜用麻黄汤。阳明伤寒。表证实，脉象浮。没有汗而气喘。给予麻黄汤来发汗。阳明病。发热。出汗。这是热邪向外发越。不会发黄。只有头部出汗。身体没有汗。汗只到颈部就停止。小便不通利。口渴而要喝水浆的人。这是瘀热在里。身体一定会发黄。应当以茵陈汤为主方治疗。只有头部出汗。身体没有汗。汗只到头部就停止的人。说明热邪不能向外发越。小便不通利。口渴而饮用水浆的人。胃中的热很重。这是津液在体内枯竭。胃属土，颜色为黄色。胃被热邪熏蒸。于是体外的肤色就发生改变。一定会发黄。给予茵陈汤。驱除热邪，使黄疸消退。王三阳说。这与头部出汗。小便不通、难以治疗的条文。应当仔细辨别。卷五　辨阳明病脉证并治第八 茵陈蒿汤方第七十八 茵陈蒿（六两，味苦，性微寒）；栀子（十四枚，劈开，味苦，性寒）；大黄（二两，去皮，味苦，性寒）。以上三味药。用水一斗。先煎茵陈蒿。煎至剩六升。再放入另外两味药。煎取三升。去掉药渣。分三次温服。小便应当通利。尿液像皂荚汁一样。颜色鲜红。过一夜，黄疸又会减轻。黄疸就会从小便排出。对于较轻的热邪。用凉性药物来调和。对于严重的热邪。用寒性药物来清除。茵陈、栀子的苦寒之性。用来驱除胃中的燥热。适宜用泻下法时，一定要用苦味药。适宜补益时，一定要用酸味药。大黄的苦寒之性。用来泻下瘀热。阳明证。患者容易遗忘。一定有瘀血蓄积。之所以这样。是因为原本就有长期积留的瘀血。所以使人容易遗忘。大便虽然坚硬。但排便反而容易。颜色一定发黑。适宜用抵当汤泻下。《内经》说。血液聚积在下部。气机紊乱，就容易遗忘。这是因为下部原本就有长期积留的瘀血。所以会容易遗忘。津液少。大便坚硬。这是因为体内有蓄积的血。大便虽然坚硬。但排便反而容易。颜色发黑。给予抵当汤。用来泻下瘀血。