辨可下病脉证并治第二十一

译《金匮玉函》说。虚证应当多次补益。不要一次攻下。虚证患者使用攻下法，会造成虚上加虚。使体内津液枯竭。所以使人极度口渴。想喝水的。阳气还没有枯竭。仍然可以痊愈。厌恶喝水的。阳气已经枯竭。就难以控制病情。脉象濡而弱。弱脉反而出现在关部。濡脉反而出现在上部。弦脉反而出现在上部。微脉反而出现在下部。弦脉表示阳气运行。微脉表示阴寒。上部实而下部虚。患者想要得到温暖。微弦脉表示虚弱。虚证患者不可攻下。虚证患者使用攻下法。这就叫虚上加虚。《难经》说。把实证误作实证治疗，把虚证误作虚证治疗。损伤不足。反而增益有余。这种情况。是一般医术中等的医生造成的祸害。病情轻微时表现为咳嗽。咳嗽就吐出涎液。使用攻下法。咳嗽就会停止。但泄泻反而不会停止。泄泻不停止。胸中就像虫子啃咬一样。喝进粥就会吐出来。小便不通利。两胁拘急。喘息困难。颈部和背部相互牵引疼痛。手臂麻木不仁。极度寒冷，反而出汗。身体冷得像冰一样。眼睛昏暗不清，言语不停。却有很多谷气进入。这叫除中。嘴里虽然想说话。舌头却不能向前伸。《内经》说。感受寒邪。就会受到疾病侵袭。病情轻微时表现为咳嗽。严重时表现为泄泻。还会表现为疼痛。肺感受轻微寒邪而发生咳嗽。所以脉象也微弱。攻下会使气向下行。咳嗽虽然停止。但泄泻反而不会停止。泄泻不停止。就会损夺正气，形成危险恶劣的病情。胸中像虫子啃咬一样。喝进粥就会吐出来。小便不通利。两胁拘急。喘息困难的。是里气受损。颈部和背部相互牵引疼痛。手臂麻木不仁。极度寒冷，反而出汗。身体冷得像冰一样。这是表气受损。表里之气损伤到了极点。以至于阴阳之气都脱失。眼睛昏暗不清，言语不停。《难经》说。阳气脱失的人会看见鬼。阴气脱失的人会失明。阴阳之气都脱失的人。按理应当不能进食。却有很多食物进入。这叫除中。这是胃气已经被除去。嘴里虽然想说话。舌头却不能向前伸。气已经衰败脱失。不能运转。脉象濡而弱。弱脉反而出现在关部。濡脉反而出现在上部。浮脉反而出现在上部。数脉反而出现在下部。浮脉表示阳气虚弱。数脉表示没有血。浮脉表示虚。数脉表示热。浮脉表示虚。自行出汗而怕冷。数脉也表示疼痛。寒战而发抖。微弱脉出现在关部。胸部以下拘急。喘息出汗而不能呼吸。在呼吸之间。疼痛位于胸胁。寒战相互搏动。表现像疟疾。医生反而对其使用攻下法。所以导致脉数而发热。狂奔乱走而看见鬼。心下痞塞。小便淋漓不畅。小腹非常坚硬。小便时就会尿血。弱脉出现在关部。说明阴气在体内虚弱。濡脉出现在上部。说明阳气在体外虚弱。浮脉表示虚。浮脉出现在上部。说明卫气不足。所以说是阳虚。阳虚而不能固护。所以腠理出汗。并且怕冷。数脉也表示虚。数脉出现在下部。说明营气不足。所以说是亡血。亡血后就不能温养、滋润脏腑。脉数而疼痛。寒战而发抖。微弱脉出现在关部。这是邪气传入里部。里气虚弱又遇到邪气。胸部以下拘急。喘息而出汗。胁下牵引疼痛。像疟疾一样寒战。这是里邪还没有充实。表邪还没有解除。医生反而对其使用攻下法。里气更加虚弱。邪热向内陷入。所以脉数而发热。狂奔乱走而看见鬼。心下痞塞。这是热邪陷在中焦。如果热气深深陷入。就会停留在下焦。使小便淋漓不畅。小腹非常坚硬。小便时尿血。脉象濡而紧。濡脉表示胃气微弱。紧脉表示营分有寒。阳气微弱，卫分又感受风邪。发热而怕冷。营脉紧而卫气寒冷。轻微呕吐，心中烦躁。医生认为是大热。于是解肌发汗。导致阳气亡失，出现虚烦躁动。心下苦于痞塞坚硬。表里之气都虚竭。突然出现头晕。客热停留在皮肤。忧闷不舒而不能入睡。却不知道胃气已经寒冷。紧脉表示寒邪在关元。即使有医术也无从施治。汲取水来浇灌他的身体。客热应时停止。但身体战栗而寒战。用厚被子覆盖他。出汗而头顶昏冒。身体战栗，又再次发抖。小便稍微困难。寒气因水而发作。泄泻并排出未消化的谷物，片刻不停。呕吐变化，反而肠道外出。上下颠倒而不得安宁。手脚出现轻微厥逆。身体寒冷而内心烦躁。等到后来想要救治。哪里还能够再挽回呢？胃寒而营分有寒。阳气微弱，又感受风邪。发热而怕冷。轻微呕吐，心中烦躁。医生没有温暖胃气。反而认为是有热。解肌发汗。于是表气虚弱、阳气亡失，出现烦躁。心下痞塞坚硬。原先里气就不足。发汗又使表气虚弱。表里之气都虚竭。突然出现头晕。客热停留在体表。忧闷不舒而不能入睡。医生没有救治里证。只是责怪表热。汲取水来浇洗身体，以退除热邪。表面的客热很快停止。里寒却更加严重。身体战栗而寒战。又用厚被子覆盖他。表气虚弱，于是出汗。反而使阳气更加虚弱。“巅”就是头顶。头顶昏冒，身体战栗而寒战。小便困难的。是阳气亡失。寒邪因水而发作。下部表现为泄泻并排出未消化的谷物。上部表现为呕吐。体表有厥逆。体内表现为烦躁。上下颠倒而不得安宁。即使想要拯救。也已经无法做到。《本草》说。病势已经过去。生命将难以保全。张卿子说。除去“脉濡而紧”四字作为题目。本来就是一首汉人的古诗。用来告诫不要滥用清凉、攻下、通利之法。孙思邈所说的伤寒中滥用大寒毒性药物的情况。到处都是。脉象浮而大。浮脉表示气实。大脉表示血虚。血虚表示没有阴气。孤独的阳气独自下行到阴部。小便应当发红而且困难。胞中应当虚弱。现在反而小便通利而且大汗出。按道理卫气应当微弱。现在反而更加充实。津液四处流失。营气枯竭，血液耗尽。身体干燥烦躁而不能入睡。血少则肌肉消瘦。于是形成暴发性液体流失。医生又用毒性药物攻伐胃。这就叫虚上加虚。残存的阳气离去已有期限。一定会排下如污泥般的东西而死亡。卫气属于阳。营气属于阴。卫气强盛充实。阴血虚弱。阳气乘阴血虚弱之势。下行到阴部。阴部。就是下焦。阳气属于热。就会消耗津液。小便应当发红而且困难。现在反而小便通利而大汗出。这是阴气在体内虚弱。经书说。阴气虚弱的人会自行出汗。所以卫气并不微弱。反而更加充实。营气枯竭，血液耗尽。身体干燥烦躁而不能入睡。血少则肌肉消瘦，因而形成暴发性液体流失。这是津液四处流失。医生反而使用攻下法。又使里气更加虚弱。这就叫虚上加虚。孤独的阳气因攻下而再次脱失。气血全部枯竭。胃气在体内耗尽。一定会排下如污泥般的东西而死亡。脉象数快的人。长时间数快而不停止。停止就表示邪气结聚。正气不能恢复。正气反而结聚在脏腑。所以邪气浮于外。与皮肤毛发相合。脉象数快的不可攻下。攻下就一定会烦躁。泄泻不会停止。数脉表示热。停止就表示邪气结在经络之间。正气不能再次运行到体表。于是邪气结聚在脏腑。邪气独自浮在皮肤毛发之间。攻下会使里气虚弱。邪热乘虚而入。里气虚弱而[原文疑误]热。一定会烦躁。泄泻不会停止。脉象浮大。应当发汗。医生反而使用攻下法。这就是大逆。浮大脉属于表证。所以不可攻下。病势想要呕吐的不可攻下。呕吐频繁，即使有阳明证。也不可攻伐。因为邪气还在胸中。太阳病。表证还没有解除。不可攻下。攻下就是错误治疗。

译表证还没有解除的。即使有里证。也不可攻下。应当先解除表邪，这才是顺治。如果反而攻下。就是错误治疗。经书说。本来应当发汗，却反而攻下。这就是错误治疗。如果先用发汗法。这样的治疗不算错误。凡是阳气偏盛的病，都会发热。用下法后，大便就会变硬。阳热证偏多。津液就会减少。如果使用下法。虽然能够清除热邪。却又会损伤津液。大便必然会难以排出。有人说，阳气偏盛是指表里有热。用下法后，心下就会坚硬。戴元礼说。阳明的下法证候已经具备。患者却气喘咳嗽。或者稍微怕冷。这属于太阳阳明合病。或者寒热往来。这属于少阳阳明合病。虽然有阳明证，但太阳、少阳的证候还没有消失。这不是纯正的阳明证。一定要谨慎，不能马上使用下法。所以古代注家说阳明有三种。平时一定要辨识清楚这一点。没有阳气而阴气偏盛。如果大便坚硬。使用下法。就一定会出现完谷不化和腹胀。所谓没有阳气。是津液已经耗亡。所谓阴气偏盛。是寒邪较多。大便坚硬。就属于阴结。用下法会使胃气虚弱。体内阴寒更加严重。必然会出现完谷不化和腹胀。患伤寒时发热。头痛。有微微汗出。如果再发汗，就会神志不清，不认识人。用火熏蒸，就会气喘。小便不通。心下和腹部胀满。用下法就会气短。小便困难。头痛，背部拘紧。再加用温针，就会鼻出血。伤寒本来就没有汗。发热，头痛。现在有微微汗出。说明寒邪正在转化为热。将要传入内部。发汗就会损伤阳气，使热势增加。所以会神志不清，不认识人。如果用火熏蒸。火热就会损伤正气。从内部消耗津液。津液凝结，形成里实证。所以会气喘。小便不通。心下和腹部胀满。如果反而使用下法。就会使体内津液更加虚少。邪气正要进入内部。却在外部扰动经络。所以会气短。小便困难。头痛，背部拘紧。如果再使用温针。就会助长阳气，增加热势。必然会扰动血脉。从而导致鼻出血。患伤寒时，脉象的阴脉和阳脉都紧。怕冷发热时，脉势将要出现厥逆。所谓厥逆，是指脉刚开始来时较大。渐渐变小。后来又渐渐变大。这就是它的脉候。出现这种情况时会怕冷。怕冷严重时，会蒸蒸然出汗。咽喉疼痛。热邪偏多时。眼睛发红，脉象多而有力。眼神也不清明。医生如果又用发汗法。咽喉就会受到损伤。如果再用下法。两只眼睛就会闭合。寒邪偏多时，大便中会有未消化的食物。热邪偏多时，大便中会有脓血。如果用火熏蒸。身体就会发黄。如果用火熨。咽喉就会干燥。如果小便通利。还可以设法挽救。小便困难。就是病情危重。脉象的阴脉和阳脉都紧。说明清邪侵犯上部。浊邪侵犯下部。这是太阳、少阴同时感受邪气。怕冷属于少阴。发热属于太阳；脉势将要厥逆。说明表邪将要传入内部。怕冷严重时。就会转变为发热。蒸蒸然出汗。咽喉疼痛。这是因为少阴经脉。循行经过咽喉的缘故。热邪偏多。说明太阳证偏重。眼睛发红，脉象多。眼神不清明。这是因为太阳经脉。起始于眼部的缘故。发汗以攻伐阳气。少阴的热邪就会因发汗而向上运行。所以咽喉受到损伤。如果再用下法。太阳的邪气。就会因正气虚弱而向内陷入。所以两只眼睛会闭上。阴邪向下运行。就表现为寒邪偏多。大便中必然会有未消化的食物。阳邪向下运行。就表现为热邪偏多。大便中必然会有脓血。用火熏蒸。火热就会更加严重。身体必然发黄。用火熨。火热的程度较轻。但必然会咽喉干燥。小便通利。说明津液还没有耗尽。还可以设法挽救。小便困难。说明津液已经耗竭。病情就难以控制，已经十分危重了。患伤寒时发热。口中不断有热气呼出。头痛，眼睛发黄。鼻出血无法止住。喜欢喝水的，必然会呕吐。厌恶饮水的，会出现厥逆。如果用下法。咽喉中就会生疮。假如手脚温暖。必然会出现里急后重。大便中有脓血。头痛、眼睛发黄的人。如果用下法。两只眼睛就会闭上。喜欢喝水的人。脉象必然厥逆。声音嘤嘤低弱。咽喉阻塞。如果发汗。就会战栗。阴阳两方面都会虚弱。厌恶饮水的人。如果用下法。体内就会寒冷，不想进食。大便中排出未消化的食物；如果发汗。口腔就会受到损伤。舌头上有白苔。烦躁。脉象数而有力。大便不通。经过六七天。之后必然会便血。如果发汗。小便反而会自行通利。患伤寒时发热。这是寒邪转变为热邪。口中不断有热气呼出。这是热邪停留在上膈。头痛，眼睛发黄。出血无法控制。这是热邪向上蒸腾所致。《千金》说。没有阳气就会厥逆。没有阴气就会呕吐。喜欢喝水的必然会呕吐。这是阴虚。厌恶饮水的会厥逆。这是阳虚。发热、口中不断有热气呼出的人。说明咽喉中已经有热邪。如果用下法。就会耗亡津液。于是咽喉中生疮。热邪会因里虚而向下。如果热气在体内凝结。手脚就必然厥冷。假如手脚温暖。说明热气没有凝结，而是向下运行。形成热性下利。出现里急后重。大便中有脓血。头痛、眼睛发黄的人。用下法后。热气就会伏藏在体内。所以眼睛会闭上。喜欢喝水属于阴虚。用下法又会使里气更加虚弱。阳气向内陷入。所以脉象厥逆。声音嘤嘤低弱。咽喉闭塞。阴虚时发汗。又会使阳气更加虚弱。因而导致阴阳两方面都虚弱而战栗。厌恶饮水属于阳虚。用下法又会使胃气虚弱。虚寒在体内更加严重。所以体内寒冷，不想进食。阳虚时发汗。就会使上焦虚燥。所以口腔受到损伤并发生溃烂。舌头上有白苔，并且烦躁。经书说。脉象数而不缓解。如果与热邪相合，就会消化食物很快而容易饥饿。到了六七天仍然大便不通。这是体内有瘀血。此时脉象数而有力。大便六七天不通。这是热邪在体内蓄积并停留在血中。七天以后。邪热逐渐消退。迫使血向下运行。必然会便血。出现便血时再发汗。阴阳两方面都会虚弱。所以小便通利。腹泻而脉象大的。是虚证。因为本来不该用下法，却强行攻下的缘故。假如脉象浮而革。又因此出现肠鸣。属于当归四逆汤证，应当用当归四逆汤治疗。脉象大，是虚证。因为本来不应当用下法，却给患者用了下法。所以腹泻一直不停止。所谓浮脉。是按下去反而感觉不足。所谓革脉。是脉象实、大、长而略带弦意。浮表示虚，革表示寒。寒邪与虚证相互搏结。就会出现肠鸣。给予当归四逆汤。以补虚散寒。《活人书》说。对于虚证。应当十次补益，不能一次攻泻。对于强实证，才用泻法。虚实程度相当。即使使用泻法，也不能攻泻过度。这是《金匮要略》中的话。吴氏说。凡是怕风、怕冷的人。凡是腹部胀满而时减时增的人。凡是腹部胀满。可以揉按，按起来虚软的人。凡是阴虚、劳倦的人。凡是手脚厥冷、尺脉弱的人。凡是脉象在表的人，都不可以使用下法。凡是脉象沉而不实、不数。按下去没有力的人。凡是失血过多的人。以及妇女月经刚来或刚停。或者热邪侵入血室。以及妇女妊娠前后出现崩漏等证。还有小便频繁。小便清澈而大便秘结的人。都不可以使用下法。卷七。辨别可以使用下法的病、脉、证及其治疗，第二十一。总的原则是。秋季适宜使用下法。秋季阳气向下运行。邪气也会在下部。所以适宜用下法。凡是服用下药。应当用汤剂，汤剂胜过丸剂。病情得到控制就立即停止。不必把一剂药全部服完。汤剂这个名称，有荡涤的意思。能够荡涤肠胃。灌溉滋润脏腑。排出旧物，燥结得以消除。退去热邪，解除下部的寒邪。破散邪气和疫气。调理疏导，润泽干枯。使人的皮肤舒适。增益人的血气。水能够洗净万物。所以汤剂胜过丸剂和散剂。所谓病情得到控制就停止。例如承气汤证中说。如果服用一剂后腹泻，就停止服用后续的药。又说。如果只出现一次谵语就停止。就不要再服药。这就是不必把药剂服完。腹泻。三部脉都平和。按压心下却坚硬。应当立即用下法。适宜用大承气汤。

译腹泻的人。脉象本应微弱而厥逆。现在反而调和。这是体内有实邪。腹泻而三部脉平和。说明病邪已经属于实证，再按压。心下仍然坚硬。说明邪气很盛。所以适宜用大承气汤攻下。腹泻。脉象迟而滑。说明体内有实邪。腹泻没有停止的趋势。应当使用下法。适宜用大承气汤。经书说。脉象迟。是因为吃了干燥的食物而形成。《金匮要略》说。脉滑说明谷气有余而实。腹泻而脉象迟滑。说明胃中有积存的食物。脾胃受到食物损伤。不能消化水谷。因此导致腹泻。属于内有实邪。如果只用温暖中焦、收涩肠道的药。腹泻一定不会停止。可以给予大承气汤。攻下积存的食物后，腹泻自然会停止。王宇泰说。脉象迟而有力。才可以使用这种方法。如果脉象无力，外在证候又没有依据。恐怕是虚寒。不宜贸然使用大承气汤。有人问。一个人患病而体内有积存食物。怎样辨别呢。老师说。寸口脉浮而大。按下去反而涩。尺部脉也微弱而涩。所以知道体内有积存的食物。应当用下法。适宜用大承气汤。寸部用来诊察外部。尺部用来诊察内部。浮脉用来诊察表证。沉脉用来诊察里证。寸口脉浮而大。说明气实而血虚。按下去反而涩。尺部脉也微弱而涩。说明胃中有积存的食物。里气不和。给予大承气汤，以攻下积存的食物。王三阳说。尺脉涩。也可能是血虚。必须审察外在证候，是否厌恶食物、脘腹痞闷。以及胸膈饱胀、痞闷。具备这些才是积食。腹泻而不想吃东西的人。是因为体内有积存的食物。应当用下法。给予大承气汤。饮食积滞就会厌恶食物。所以不想吃东西。就像伤风会怕风。伤寒会怕冷一样。王三阳说。也有热邪停留在胃口。因而不能进食的人。这种情况不适宜使用下法。腹泻痊愈以后。到了原来发病的年月日又复发。是因为病邪没有完全消除。应当使用下法。适宜用大承气汤。邪气乘春季而发。肝脏就先受到影响。邪气乘夏季而发。心脏就先受到影响。邪气乘至阴之时而发。脾脏就先受到影响。邪气乘秋季而发。肺脏就先受到影响。假如在春季患病。病气必然损伤肝脏。治疗起来难以痊愈。如果邪气没有完全消除。到了第二年春季原来发病的月份和日期。内外之邪相互感应。邪气必然再次发动而出现疼痛。腹泻属于肠胃疾病。积存的食物没有排尽。所以应当用下法排除它。腹泻。脉象反而滑。说明体内应当还有需要排除的东西。用下法后才会痊愈。适宜用大承气汤。《脉经》说。脉象滑。属于食积病。腹泻而脉象滑。说明体内有积存的食物。所以说应当有所排除。给予大承气汤，以攻下积存的食物。患病而腹中胀满疼痛。这是实证。应当用下法。适宜用大承气汤。《金匮要略》说。患者腹部胀满。按压不痛的是虚证。按压疼痛的是实证。可以用下法。腹中胀满疼痛。说明里气壅滞而实。所以可以用下法。伤寒以后。脉象沉。沉脉说明内部有实邪。用下法解除它。适宜用大柴胡汤。伤寒以后，说明表证已经解除。脉象沉，说明里气还没有调和。给予大柴胡汤。以攻下内部的实邪。经书说。伤寒痊愈以后。又再次发热。脉象沉而有力。应当用下法解除。两手脉都弦而迟。心下必然坚硬。脉象大而紧。说明阳中夹有阴邪。可以用下法。适宜用大承气汤。《金匮要略》说。两手脉都弦。是寒邪。经书说。脉迟表示病在脏。两手脉都弦而迟。说明阴中潜伏着阳邪。心下必然坚硬；脉大表示阳邪。脉紧表示寒邪。脉象大而紧。说明阳中潜伏着阴邪。给予大承气汤。以分别消除阴邪和阳邪。《活人书》说。伤寒的里证。必须观察热气的浅深。所以仲景有直接攻下的治法。如大承气汤、小承气汤、十枣汤、大柴胡汤就是这样。有稍微调和胃气的治法。如调胃承气汤、脾约丸。以及少量给予小承气汤、稍微调和胃气之类的方法。李东垣说。在下法药物中，大承气汤的攻下作用最强。小承气汤次于它。调胃承气汤又次于小承气汤。大柴胡汤的作用又次于调胃承气汤。王宇泰说。屠氏《四时治要》。认为按照仲景《活人书》的说法。下法的证候都已具备。应当使用大承气汤。也一定要先用小承气汤试探。如果合宜使用大柴胡汤。也一定要先用小柴胡汤试探。要知道汤剂、丸剂、散剂。掌管着人的生命。人的生死和寿夭。在伤寒病中转瞬之间就可能发生变化。怎么能把试探用药作为理由呢？从前鸡峰张锐。是宋代的名医。他治疗一名伤寒患者。诊察脉象、观察面色，都认为热邪已经到了极盛。于是煎煮承气汤，准备给患者服用。但他又产生了疑虑。反复考虑了好几次。好像有人牵制着他的手肘。于是暂且端着药等待。患者忽然发生战栗、心悸。给他盖上四五层棉被。过了一会儿，症状稍微平定。汗出得像水洗一样。第二天就完全恢复了。假如当时让药进入口中。那么这个人已经死了。由此看来。屠氏所说的试探用药。虽然不是仲景的本意。难道不可以作为粗疏医工的借鉴吗？