辨厥阴病脉证并治第十二

译《内经》说：如果要调治寒热相逆的病证，寒性和热性的药力都必须能够发挥，那么就把热性的药物冷服，药物下咽以后，寒冷的药性消散，热性便会发挥出来，这样病邪也会随之逐渐痊愈。呕吐、干呕等症状都会消除，病情似乎还没有完全通达，却能收到很大的益处。这就是在白通汤这种热性药剂中，调入人尿、猪胆汁等咸苦寒性的药物，关键在于使它们的药气相互协调，这样就可以去除格拒所致的寒邪。张兼善说：白通汤使用附子，共有四种证候，只有真武汤所治的一种证候使用炮制过的附子，其余都使用生附子。这是为什么呢？凡是生用附子，就能温暖经脉、驱散寒邪；炮制成熟附子，就能补益阳气、祛除湿邪。干姜味辛，性热，所以配合生附子使用。生姜味辛，性温，稍微辅助熟附子的功效。然而白通汤等方，以下利为主要病证，真武汤所治的证候，则以寒湿为主要病因，所以用药有轻重的不同。少阴病，经过二三天仍未痊愈，到了四五天，出现腹痛，小便不利，四肢沉重、疼痛，并自行下利的，这是体内有水气。患者有时咳嗽，有时小便通利，有时下利，有时呕吐，用真武汤主治。少阴病经过二三天，说明邪气还浅，到了四五天，邪气已经深入，肾脏主管水液，肾脏有病，不能制约水液，水饮停留，就形成水气。腹痛，是寒湿在体内过盛。四肢沉重、疼痛，是寒湿在体外过盛。小便不利，又自行下利，是湿邪过盛，水液和谷物精微不能分开。《内经》说：湿邪过盛，就会发生濡泄。给予真武汤，以补益阳气，驱散寒湿。卷六　辨少阴病脉证并治第十一 真武汤方第九十七 茯苓三两，味甘，性平；芍药三两，味酸，性平；生姜三两，切片，味辛，性温；白术二两，味甘，性温；附子一枚，炮制，去皮，破成八片，味辛，性热。以上五味药，用水八升，煮取三升，去掉药渣，温服七合，每天服三次。脾脏厌恶湿邪，甘味首先进入脾脏。茯苓、白术的甘味，用来补益脾气、驱逐水邪。寒邪过盛所造成的病，用辛热药来平治。湿邪过盛所造成的病，用酸味、性平的药来辅助。附子、芍药、生姜的酸味和辛味，用来温暖经脉、驱散湿邪。以下是加减法。如果咳嗽，加五味子半升，细辛、干姜各一两。因气逆而咳嗽，五味子的酸味，用来收敛上逆之气。水邪与寒邪相搏，就会咳嗽。细辛、干姜的辛味，用来驱散水寒。如果小便通利，去掉茯苓。小便通利，就没有停留的水邪，所以去掉茯苓。如果下利，去掉芍药，加干姜二两。芍药的酸味会使气外泄，干姜的辛味能够驱散寒邪。如果呕吐，去掉附子，加生姜，使生姜总量达到半斤。气机上逆就会呕吐。附子能够补气，生姜能够疏散气机。《千金方》说：经常呕吐的人，应当多服生姜。这是治疗呕吐患者的良药。论中说：真武是北方水神。水气停留在心下，外部兼有表证而属于阳，就必然应当用发散法。所以用真武汤治疗。青龙汤主治太阳病，真武汤主治少阴病。少阴病，下利，泻下未消化的谷物，里部寒冷而外部发热，手足厥冷，脉象微弱，像要断绝，身体反而不怕寒，患者面色发红，有时腹痛，有时干呕，有时咽喉疼痛，有时下利停止，但脉搏仍未显现的，用通脉四逆汤主治。下利而泻下未消化的谷物，手足厥冷，脉象微弱，像要断绝，这是里寒，身体发热却不怕寒，面色发红，这是外热。这是阴寒在内过盛，把阳气格拒在外，阴阳不能相互贯通。给予通脉四逆汤，以驱散阴寒、疏通阳气。卷六　辨少阴病脉证并治第十一 通脉四逆汤方第九十八 甘草二两，炙制；附子大者一枚，生用，去皮，破成八片；干姜三两，身体强健的人可以用四两。以上三味药，用水三升，煮取一升二合，去掉药渣，分次温服，再服一次。如果脉搏随即显现出来，就会痊愈。以下是加减法。面色发红的，加葱九茎。葱味辛，用来通达阳气。腹中疼痛的，去掉葱，加芍药二两。芍药的酸味，能够通达寒邪，有利于缓解腹中疼痛，这是因为气机不通。呕吐的，加生姜二两。辛味可以发散，呕吐是气机不能发散的缘故。咽喉疼痛的，去掉芍药，加桔梗一两。咽喉中像有东西结住，加桔梗就能把它发散开。下利停止，但脉搏仍未显现的，去掉桔梗，加人参一两。下利停止而脉搏未显现的，是失血，加人参来补益。医经说：脉象微弱而下利，是失血，用四逆加人参汤主治。脉象和病证都与方剂相应的，才可以服用此方。王宇泰说：此方与四逆汤相同，只是这里把干姜的用量加倍了。少阴病，四肢厥冷，患者有时咳嗽，有时心悸，有时小便不利，有时腹中疼痛，有时下利而有里急后重的，用四逆散主治。所谓四逆，就是四肢不温。伤寒邪气在三阳经时，手足一定发热。传到太阴经，手足会自行转温。传到少阴经，邪热逐渐深入，所以四肢厥逆而不温。到了厥阴经，手足就会厥冷，这又比四逆更加严重。四逆散，用来驱散传入阴经的热邪。卷六　辨少阴病脉证并治第十一 四逆散方第九十九 甘草，炙制，味甘，性平；枳实，破开，用水浸泡后炙干，味苦，性寒；柴胡，味苦，性寒；芍药，味酸，性微寒。以上四味药，各取十分，捣碎、过筛，用白饮调和，服用一方寸匕，每天服三次。《内经》说：热邪在体内过盛，用甘味、苦味药辅助，用酸味药收敛，用苦味药发散。枳实和甘草的苦味、甘味，用来泄去里部热邪。芍药的酸味，用来收敛阴气。柴胡的苦味，用来发散、清解热邪。以下是加减法。咳嗽的，加五味子，干姜，各五分。同时也主治下利。肺寒而气机上逆，就会咳嗽。五味子的酸味，用来收敛上逆之气。干姜的辛味，用来驱散肺中的寒邪。同时主治下利，是因为肺与大肠互为表里。上部咳嗽、下部下利，治疗原则很相近。心悸的，加桂枝五分。所谓心悸，是气虚而不能通行，心下部位像筑物一样阵阵悸动。“桂”字与“圭”相近，有引导阳气的作用。如果因热邪而出现，小便不利的，加茯苓五分。茯苓味甘而淡，用来渗利水湿。腹中疼痛的，加附子一枚，炮制至药材裂开。里气虚弱，遇到邪气就会疼痛，加附子来补益虚弱。下利而有里急后重的，先用水五升，煎煮薤白三升，煮取三升，去掉药渣，加入散剂三方寸匕，放入药液中，煮取一升半，分次温服，再服一次。下利而有里急后重的，是下焦气机阻滞。加薤白来疏泄气滞。论中说：四肢，是诸阳的根本。阳气不足，又有阴寒侵入，阳气就不能彼此相互接续，于是手足不温，形成四逆。这首方剂能够在体内振奋阳气，驱散阴寒，温暖经脉和肌肤，所以取名为四逆。这是药力峻猛、配伍奇特的大剂。四逆证属于少阴，少阴所对应的是肾。肾和肝所在的位置较远，不用大剂量药物就不能到达。《内经》说：病位在远处，方剂的奇数、偶数配伍，应当制成较大的剂量，增加服用量，说的就是这个道理。少阴病，下利，经过六七天，出现咳嗽、呕吐、口渴，心中烦躁、不能安睡的，用猪苓汤主治。

译下利而不口渴的，是里寒。经书说：自行下利而不口渴的，属于太阴，因为其脏腑有寒。这里虽然下利、呕吐、口渴，可知并不是里寒。心中烦躁而不能安睡，可知是胁部有热。给予猪苓汤以渗利小便，使水液和谷物精微分别运行。经书说：下利仍不停止，应当使小便通利。说的就是这个道理吧？少阴病，患病已有二三天，口燥、咽喉干的，应当赶快攻下，适宜用大承气汤。伤寒邪气传经五六天，邪气传到少阴，就会口燥、舌干而口渴，这是邪气逐渐深入的表现。现在少阴病，患病才二三天，正是邪气尚未深入的时候，却已经出现口燥、咽喉干，这是邪热已经很盛，肾水已经枯竭。应当赶快给予大承气汤攻下，以保全肾脏。少阴病，自行下利，泻下清稀水液，颜色纯青，心下不一定疼痛，但口干燥的，应当赶快攻下，适宜用大承气汤。少阴对应肾水，青色对应肝。自行下利而颜色青，是肝邪乘犯肾脏。《难经》说：从前一脏传来的，是实邪。因为肾中蕴藏实邪，必然会心下疼痛，并且口干燥。给予大承气汤，以攻下实邪。少阴病，经过六七天，腹部胀满而不大便的，应当赶快攻下，适宜用大承气汤。这是少阴邪气传入腑中的表现。经过六七天，正是少阴邪气传入腑中的时候，阳明经内部热邪壅盛，所以腹部胀满而不大便。阳明病，土气胜盛，肾水就会枯竭。应当赶快给予大承气汤攻下，以救护肾水。张兼善说：阳明和少阴，都有应当急于攻下的条文。然而虽然证候不同，邪气传入腑中的道理却相同，所以都使用大承气汤。王三阳说：少阴病，下利七六日，以下各条，都是阳证传经而来的少阴病。少阴病，脉象沉的，应当赶快温阳，适宜用四逆汤。既呕吐又下利，小便又通利，并且大汗淋漓，下利而泻下未消化的谷物，内里寒冷而外部发热，脉象微弱，像要断绝的，条文却没有说要急于温阳。这里说少阴病脉沉，却说应当赶快温阳，前一种情况虽然寒邪很盛，但证候已经在外部显现，治疗它已有确定的方法。这里是病初脉象沉，还没有显现具体证候，不知道邪气将要趋向何处，将要发生什么病，所以应当赶快给予四逆汤温治。少阴病，饮食一入口就呕吐，心中烦闷不适，想要呕吐，却又不能吐出，刚开始患病时，手足寒冷，脉象弦而迟的，这是胸中有实邪，不可以攻下，应当用吐法。如果膈膜以上有寒饮而干呕，则不可以用吐法。应当赶快温阳，适宜用四逆汤。伤寒表邪传入里部，传到少阴，少阴经脉，从肺部出来，联络心脏，流注于胸中。邪气既然停留在胸中而不能散去，饮食一入口就呕吐，心中烦闷不适，想要呕吐。阳气从胸中接受水谷精气，邪气既然停留在胸中，阳气就不能向外宣发，所以刚开始患病时，手足寒冷，脉象弦而迟。这是胸中有实邪，不可以攻下，而应当用吐法。膈膜以上有寒饮，也会使人心中烦闷不适、手足寒冷。吐法能够吐出东西，呕吐则吐不出东西，所以吐与呕有所区别。胸中有实邪，就会吐出东西。如果膈膜以上有寒饮，就只会干呕而吐不出东西。这种情况不可以用吐法，可以给予四逆汤，以温暖膈部。王三阳说：这是少阴寒邪侵入阴经的病，这些邪气都还没有传入腑中。少阴病，下利，脉象微弱而涩，呕吐并且出汗，必然会频繁排便，反而次数很少的，应当温暖上部，用艾灸治疗。脉象微弱表示阳气亡失，脉象涩表示血液亡失。下利、呕吐而出汗，说明阳气和血液都已亡失。津液不足，里部有虚寒，本来必然频繁排便，反而次数很少的，应当温暖上部，以帮助阳气，再用艾灸来消除阴寒。卷六 辨厥阴病脉证并治第十二 厥阴病的表现是：消渴，气向上冲击心脏，心中疼痛发热，感到饥饿却不想吃东西，进食就会吐出蛔虫。应当攻下。下利就会不停止。邪气传到厥阴，说明热邪已经深入。邪气从太阳经，传到太阴经，就会腹部胀满而咽喉干燥，但还没有形成消渴。邪气传到少阴，就会口燥、舌干而口渴，但还没有形成消渴。到了厥阴而形成消渴，是因为热邪很盛，能够消耗水液。饮水很多而小便很少的，称为消渴。木生于火，肝气与心相通。厥阴经有客热，气就向上冲击心脏，心中疼痛发热。伤寒经过六七天，正是厥阴受病的时候，这时经脉传变已经结束，邪气应当传入腑中。胃气虚弱而有客热，感到饥饿却不想吃东西。蛔虫在胃中，没有食物时就会活动，闻到食物的气味就会向上钻出，进食后便会吐出蛔虫。这是热邪在厥阴经的表现。如果马上用攻下法，就会使胃气更加虚弱，厥阴的木邪乘袭，必然导致呕吐、下利不止。张卿子说：《素问》中关于阴证的三条，都指的是邪气传变的证候。所以说，三日已经满了才可以攻下，仅此而已。仲景论述三阴病的首条，都说的是病气，也就是所谓伤寒本来是寒邪导致下利。太阴、少阴的情况比较容易明白，只有厥阴这一条，各种表现都好像是热证，所以成无己注释说热邪已经深入。却不知道《太阳篇》中，微热、消渴的证候用五苓散，其中就是桂枝和白术起作用。又有气向上冲到胸中，身体不停地振动摇晃，这就是大虚。厥阴的寒疝，也会有气向上冲击心脏。又有膈中的阳气微弱，心中感到饥饿而烦躁。《平脉篇》说：气虚弱，就会心中感到饥饿，感到饥饿却不想吃东西。又说胃中寒冷就会吐蛔虫。《脾胃论》论述虚劳时说，就会有热气熏蒸胸中。又有杂病中心中疼痛发热，多半形成膈气，适宜用吴茱萸汤。这些情况都是因为不能把热邪转化为阴气。仔细体会“攻下后下利不止”这一句，道理就清楚了。成无己注释说，尚未口渴就形成消渴，口渴有程度深浅的区别，所以说由口渴发展到消渴，是热邪很盛。试着体会少阴病口渴的原文，原文说：因为虚弱，所以引水自救，怎么能说它比太阴病不口渴更加是热邪渐盛呢？我曾见过几例厥阴消渴，舌头全是红色，四肢厥冷，脉象微弱，口渴得很厉害，服用白虎汤、黄连汤等方，都不能救治。厥阴中风，脉象微弱而浮，是病将要痊愈，脉不浮则尚未痊愈。经书说：阴证出现阳脉就能生，浮脉属于阳脉。厥阴中风，脉象微弱而浮，说明邪气已经返回表部，正要通过出汗而解，所以说病将要痊愈。厥阴病将要解除的时间，是从丑时到卯时的上半段。厥阴属木，木气在卯时最旺，丑时、寅时正趋向旺盛，所以是病邪解除的时间。厥阴病，口渴想喝水的，少量给水，病就会痊愈。邪气传到厥阴，说明经脉传变已经结束，正是将要发汗的时候。口渴想要喝水的，少量给水，胃气得到滋润就会痊愈。凡是四肢逆冷、厥冷的，都不可以攻下，虚弱的人也是这样。所谓四逆，就是四肢不温。所谓厥，就是手足发冷。都是阳气少而阴气多，所以不可以攻下。虚弱的人也是这样，攻下就会使虚弱更加严重。《金匮玉函》说：虚证应当用十份补益，不要用一份攻下。伤寒先出现厥冷，后来又发热，下利就一定会自行停止。如果厥冷再次出现，下利也再次发生，说明阴气胜盛，所以出现厥逆和下利。阳气恢复，就会发热，下利也必然自行停止。如果厥冷再次出现，就是阴气重新胜盛，所以又发生下利。

译张兼善说：三阴经的伤寒，从太阴开始，手足就温暖；到了少阴，手足就清冷；到了厥阴，手足就厥逆。然而病传到厥阴，正是阴气发展到极点，所以反而有发热的道理。这是因为阳气发展到极点就会产生阴气，阴气发展到极点就会产生阳气。这是阴阳相互推移，必然如此的道理。《易经》说：事物发展到极点就会发生变化。所谓“穷”，就是发展到了极点。阳气发展到极点就会产生阴气，所以阳证中会有厥冷的表现。阴气发展到极点就会产生阳气，所以厥逆证中会有发热的条文。凡是说厥冷越深、热势也越深的，就是事物发展到极点而发生变化的常理。经书说：亢盛到极点就会造成危害，相承接的因素就会加以制约。伤寒开始发热六天，厥冷反而有九天，并且发生下利。凡是厥冷而下利的，本来应当不能进食。现在反而能够进食，恐怕是“除中”。给他吃索饼，如果不发热，就知道胃气还在，一定会痊愈。恐怕会突然发热，热势出现后又退去。过三天再诊察脉象，如果热势仍然存在，预计到次日夜半就会痊愈。之所以这样，是因为原先发热六天，厥冷反而九天，又发热三天，加上原先的六天，也是九天，与厥冷的天数相应。所以预计到次日夜半就会痊愈。过三天诊察脉象，如果脉象数，而热势仍不退，这是热气有余，必然会发痈肿脓疡。起初发热，说明邪气在表，到了第六天邪气传到厥阴，阴气胜盛，就会出现厥冷和下利。厥冷反而九天，阴寒之气很多，本来应当不能进食。却反而能够进食，恐怕是“除中”。“除”是去除的意思，“中”是胃气的意思。意思是邪气非常严重，把胃气消除了，胃为了自救而想要引入食物，所以突然能够进食。这是胃气将要败绝的表现。给他吃索饼来试验。如果胃气已经断绝，吃到面食就一定会发热。如果不发热，就是胃气还在。恐怕这是寒邪发展到极点而转为热，因为突然发热后又退去，所以才使他能够进食，并不是除中。《金匮要略》说：患者平素不能进食，却突然想吃东西，一定会发热。过三天再诊察脉象，如果热势仍然存在，说明阳气胜盛。预计到次日夜半就会痊愈。如果次日仍未痊愈，再过三天，脉象数而热势不退，就是热气有余，必然会发痈肿脓疡。经书说：脉象数而不合时令，就会生恶疮。伤寒脉象迟，经过六七天，却反而给予黄芩汤，以彻底清除热邪。脉象迟表示寒邪，现在给予黄芩汤，又进一步清除了热邪，腹中应当寒冷，本来应当不能进食。现在却反而能够进食，这称为除中，必然会死亡。伤寒脉象迟，经过六七天，说明寒气已经深入。却反而给予黄芩汤这种寒凉药，两种寒邪相互搏结，腹中应当寒冷。寒邪使食物不能消化，所以不能进食。反而能够进食的，就是“除中”。四时的调养都以胃气为根本。胃气已经断绝，所以说必然会死亡。伤寒先出现厥冷，后来发热，下利必然自行停止。却反而出汗，咽喉中疼痛的，是咽喉痹阻。发热而没有汗，下利必然自行停止。如果下利不停止，必然会下脓血。下脓血的，咽喉就不会痹阻。伤寒先出现厥冷和下利，是阴寒之气胜盛。寒邪发展到极点就会转为热，随后发热，下利必然自行停止。却反而出汗，咽喉中疼痛，咽喉发生痹阻的，是热气向上运行。发热而没有汗，下利必然自行停止。如果下利不停止，必然会下脓血，这是热气向下运行。热气向下而不向上，咽喉也就不会痹阻。王宇泰说：厥冷而下利，发热后下利必然停止。却反而出汗的，是阳气亡失。咽喉中疼痛，是热邪向上冲逆。阳气亡失，阴气就会独自重新与热邪相会，于是阴阳凝结而形成喉痹。《内经》说：一阴一阳，相互凝结就会形成喉痹。伤寒一二日。到了四五天出现厥冷的，必然会发热。先发热的，后来必然出现厥冷。厥冷严重，热势也深；厥冷轻微，热势也浅。厥冷证本应攻下，却反而发汗的，必然会口腔受损，溃烂而红。先出现厥冷，后来发热的，是寒邪发展到极点而产生热。先发热，后来出现厥冷的，是阳气陷入体内。厥冷深，热势也深；厥冷轻，热势也轻，随阳气陷入的深浅而定。热邪潜伏得深，就必须用攻下法使它下去。却反而发汗的，会引导热邪向上运行，必然导致口腔受损、溃烂而红。《内经》说：火热之气从体内发作，向上就会形成口腔糜烂。吴氏说：伤寒一二日。到了四五天，出现厥冷的，必然会发热，这是邪气传经。先发热，后来出现厥冷的，也是传经之邪。应当根据厥冷的轻重，辨别热邪的深浅。如果厥冷证中热邪已经传入腑中并形成实证，就必须用攻下法使它下去。如果反而发汗，那么胃中的津液，就会更加燥竭，热势也会更加严重。所以必然口腔受损、溃烂而红。然而经书说：凡是四肢厥逆的，都不可以攻下。到了这里又说应当攻下，最应当详细审察。前代医家所说的热厥，手足虽然厥冷，但有时也会温暖；手足虽然逆冷，但手足掌心一定温暖。戴院使又根据指甲的温暖或寒冷，来区别寒厥和热厥。临证的医生应当谨慎对待。伤寒病厥冷五天，发热也五天。假设第六天本应再次厥冷，却没有厥冷，就会自行痊愈。厥冷最终不超过五天，发热也有五天，所以知道会自行痊愈。阴气胜盛就出现厥冷，阳气胜盛就发热。先厥冷五天，是阴气胜盛。到了第六天，阳气重新胜盛，所以发热也五天。后来又出现厥冷的，是阴气重新胜盛。如果不再厥冷，就是阳气完全胜盛，所以会自行痊愈。经书说：发热四天，厥冷反而三天，又发热四天，厥冷少而发热多，病就要痊愈了。凡是厥冷，都是阴阳之气不能相互接续，于是形成厥冷。所谓厥冷，就是手足逆冷。手部的三阴经和三阳经，在手的十指相互连接。足部的三阴经和三阳经，在足的十趾相互连接。阳气陷入体内，阳气不能与阴气相互接续，所以手足因此厥冷。伤寒脉象微弱而厥冷，到了七八天皮肤也冷，患者烦躁不安，没有片刻安静的时候，这是脏厥，不是蛔厥。蛔厥，患者应当吐出蛔虫。先让患者安静下来，但又会不时烦躁，这是脏腑有寒，蛔虫向上进入膈部，所以烦躁。过一会儿又会停止。进食后就呕吐，又出现烦躁的，是蛔虫闻到食物的气味而向上钻出，患者就会自行吐出蛔虫。蛔厥，用乌梅丸主治。乌梅丸也主治久利。脏厥会死亡，这是阳气断绝。蛔厥，虽然厥冷而烦躁，但吐出蛔虫后，就会安静下来，不像脏厥那样烦躁，没有片刻安静的时候。患者脏腑有寒，胃气虚弱，蛔虫活动而向上进入膈部，闻到食物气味便钻出，因而吐出蛔虫。给予乌梅丸，以温暖脏腑、安定蛔虫。卷六　辨厥阴病脉证并治第十二 乌梅丸方第一百 乌梅三百个，味酸，性温；细辛六两，味辛，性热；干姜十两，味辛，性热；黄连一斤，味苦，性寒。当归四两，味辛，性温；附子六两，炮制，味辛，性热；蜀椒四两，去籽，味辛，性热；桂枝六两，味辛，性热。人参六两，味甘，性温；黄柏六两，味苦，性寒。以上十味药，分别捣碎、过筛，混合调制。用苦酒浸泡乌梅一夜，去掉核，放在五升米的下面蒸，米饭蒸熟后，捣成泥，与药末混合均匀，放入臼中，加入蜂蜜，杵捣两千下，制成如梧桐子大小的丸剂。饭前用饮汤送服十丸，每天服三次。逐渐增加到二十丸。禁食生冷、滑利之物、气味不佳的食物等。