桂枝甘草汤方第二十五

译太阳病，先发汗，病证没有解除，却又用泻下法，脉象浮的，病就不会痊愈。浮脉表示病邪在外，却反而用泻下法，所以使病不能痊愈。现在脉象浮，所以知道病邪在外。应当解除表邪，病才能痊愈。宜用桂枝汤主治。医经说：柴胡汤证候已经齐备，却用其他药物泻下。如果柴胡汤证仍然存在，就再次给予柴胡汤。这虽然已经用过泻下法，但不算误治。其道理就是这一类情况。太阳病，脉象浮紧而不出汗，发热，身体疼痛，经过八九日仍未解除，表证仍然存在。这种情况应当发汗。服药以后，病邪稍有减退。这个人反而发烦，眼睛闭合，烦躁严重的，必然会鼻出血。鼻出血后病就会解除。之所以这样，是因为阳气过盛。用麻黄汤主治。用麻黄汤主治。正是说应当用这剂汤药发汗。发汗以后，病邪必然稍有减退。除非通过鼻出血而解除病邪。难道还会因为失血而使汗液亡失，再用麻黄来发汗吗？汉文的文句交错相接，不能不知道这一点。脉象浮紧，没有汗，发热，身体疼痛，这是太阳伤寒证。即使到了八九日，表证仍然存在，也应当发汗。既然服用了温暖发散的汤药，即使没有出大汗，病邪也会稍有减退。所谓烦，是身体发热。邪气没有通过汗出而解除，郁滞后转变为热，热邪蒸腾于经络，发散到肌表，所以产生发热和烦躁。肝得到血液滋养，才能看见东西。起初是气先损伤营气，寒邪既已转变为热邪，血就会受到热邪搏击，肝气不能正常发挥作用，所以眼睛闭合。病情严重时，热邪在经脉中更盛，迫使血液妄行，于是发生鼻出血。发生鼻出血，热邪就会随着血液散去而解除。阳气过盛，就是热气过重。给予麻黄汤，以解除先前太阳伤寒的邪气。王文禄说：这一条应当和下面两条合起来看。上一条说阳气过盛，就是下面所说的病邪不得越出的情况。下一条说病邪不能彻底解除，就是上面所说的病邪稍有减退。麻黄能够泻去实邪，所以用它作为主药。太阳病，脉象浮紧，发热，身体没有汗，自行发生鼻出血的，病就会痊愈。上文说的是因为服用了发汗药而鼻出血。这一条说的是没有服发汗药而自行鼻出血。这些都是病情将要痊愈的征兆。风寒邪气留在经脉中，不能通过出汗解除，郁滞后转变为热邪，鼻出血后热邪就会随着血液散去，所以说自行鼻出血的病就会痊愈。太阳、阳明两经合并发病时，太阳病刚开始发作，给他发汗，汗先出了，但没有彻底发透，于是病邪转而归属于阳明，之后自行微微出汗，不再怕冷。如果太阳病的证候还没有消失，就不能使用泻下法。使用泻下法就是误治。像这样可以稍微发汗。假如面色泛红，红得很明显，是寒气郁结在表，应当解除表邪，并用熏法治疗。如果发汗没有彻底，就不能说阳气郁结，不能向外越出。应当发汗却没有发汗，这个人就会躁动烦闷，不知道疼痛的部位在哪里，一会儿在腹中，一会儿在四肢，按压却找不到疼痛的部位。这个人气短，只能坐着，这是因为汗出得不彻底。再发一次汗就会痊愈。怎么知道汗出得不彻底呢？根据脉象涩，所以知道这一点。太阳病还没有解除，病邪传变并入阳明，而太阳证还没有消失，叫作并病。之后自行微微出汗，不再怕冷的，说明太阳证已经消失，阳明证已经具备。按常规应当用泻下法治疗。如果太阳表证还没有消退，这是因为表邪尚未解除，就不能使用泻下法。应当用轻微发汗的方法使其出汗。先解除表证。阳明经脉循行经过面部。面部颜色沿着经脉循行的部位呈鲜红色，说明阳气郁结在表。应当解除表邪，并用熏法使其发汗。如果发汗没有发透，不能说是阳气郁结，只是本来应当发汗却没有发汗。阳气不能向外发散，邪气也就没有途径排出。邪气在经脉中壅滞得很厉害，所以会烦躁不安。邪气沿着经脉运行，因此疼痛没有固定的部位。有时在腹中，有时在四肢。按压时却找不到疼痛的固定位置，并且呼吸短促。只应判断为汗出得不透，再次发汗就会痊愈。《内经》说：凡是脉象有异常的，都要切按诊察。脉涩，是阳气有余，因而身体发热却没有汗。所以脉象涩，由此知道阳气壅滞郁结，而汗出得不透。脉象浮而数，按常规应当发汗，出汗后就会痊愈。如果误用泻下法，身体沉重、心悸，就不能再发汗。应当等它自然出汗，病才会解除。之所以这样，是因为尺部的脉象微弱，这说明里部虚弱。必须等到表里都充实，津液自然调和，就会自然出汗而痊愈。医经说：凡是脉象浮而数的，应当发热，并且阵阵恶寒，这是说邪气在表。这种情况应当发汗，出汗后就会痊愈。如果用泻下法，身体沉重、心悸，就会损伤津液，使胃气虚弱。如果身体沉重、心悸，而尺部脉象有力，说明泻下之后里部已经虚弱，这是邪气乘着虚弱传入里部。现在尺部脉象微弱，身体沉重、心悸，由此知道泻下之后里部虚弱。津液不足。邪气不会传入里部。只是停留在表部。然而由于津液不足，所以不能发汗。必须等里气充实，津液充足，才会自然出汗而痊愈。脉象浮而紧，按常规应当身体疼痛。适宜用发汗法使邪气解除。假如尺部脉象迟缓，就不能发汗。怎么知道是这样呢？因为营气不足，血少的缘故。《针经》说：失血的人不能发汗。尺部脉象迟缓，是营血不足，所以不能发汗。脉象浮，说明病在表部。可以发汗。适宜用麻黄汤。所谓浮脉，是用较轻的指力就能摸到，用来诊察皮肤表层的气。《内经》说：病邪在皮肤表层的，应当用发汗法使邪气从表发散。脉象浮而数，可以发汗。适宜用麻黄汤。脉浮说明卫气受损，脉数说明营气受损。营气和卫气都受到邪气侵袭，所以病在表部。因此应当用发汗法使邪气发散。经常自然出汗的人，这是营气调和，营气调和的人，但体表不协调，是因为卫气不能与营气协调和谐。因为营气运行在脉中，卫气运行在脉外。再次使其发汗，营卫调和就会痊愈。适宜用桂枝汤。风邪会损伤卫气，寒邪会损伤营气。卫气受到风邪侵袭而营气没有受病，是因为营气调和。卫气既然受到外来邪气侵袭，就不能与营气协调和谐。也不能卫护皮肤肌腠。所以总是自然出汗。给他服用桂枝汤，以解除并发散风邪，调和营卫就会痊愈。患者脏腑没有其他疾病，只是有时发热，自然出汗，却不能痊愈，这是卫气不调和。应当在发热、出汗之前先发汗，这样就会痊愈。适宜用桂枝汤作为主治方。脏腑没有其他疾病，说明里部调和。卫气不调和，是表部有病。《外台秘要》说：里部调和而表部有病，用发汗法治疗就会痊愈。所谓“先其时”，就是在它发热、出汗的时间到来之前先发汗。这样就会痊愈。伤寒病，脉象浮而紧，没有发汗，因而导致鼻出血的，以麻黄汤为主治方。前一条说，太阳病经过八九天仍未解除，应当给服麻黄汤，用来发汗，却因自行鼻出血而解除。这一条是没有发汗，因而导致鼻出血。以麻黄汤为主治方。为什么呢？因为前一条是发汗而自行鼻出血，鼻出血就等同于发汗。所以说鼻出血后病就解除。这一条没有发汗，导致鼻出血，是邪气郁积在经脉中。所以用麻黄发汗，两〔原文此处疑有缺字，句意不明〕。不能不使邪气解除。伤寒病，脉象浮而紧，说明邪气在表部。应当给服麻黄汤发汗。如果不发汗，邪气就没有途径排出。邪气在经脉中壅滞得更加严重，迫使血液失去正常运行，因而导致鼻出血。王三阳说：失血的人不能再发汗。既然已经导致鼻出血，就不能轻易使用麻黄汤。必须反复审慎辨察。鼻血只是点滴而没有流成血流的，才可以使用。伤寒病，六七天没有大便，有头痛、发热的，给服承气汤。如果小便清，就知道病不在里部。仍然在表部。应当发汗。如果有头痛，就一定会鼻出血。适宜用桂枝汤。

译六七天没有大便。有头痛、发热的，所以应当用泻下法治疗。如果小便清，就知道里部没有热邪。就不能使用泻下法。医经说：小便次数多的人，大便必定坚硬。十天不排便，也没有什么痛苦。何况现在只是六七天不排便，小便又清，不能据此断定邪气在里部。这说明邪气仍在表部。给服桂枝汤以解除表邪。如果头痛不止，是因为表证尚未消退，邪气在经脉中郁积得很严重，迫使血液失去正常运行，向上就表现为鼻出血。王三阳说：“有头痛、发热，应当一并解表〔“盒饭”疑为OCR错误，原义不明〕。” 即使六七天不排便，也只应当给服大柴胡汤。不应当给服承气汤。这里疑有“瘥”字。即使十天不排便，又有什么可怕的呢？” 伤寒病，发汗之后，病已经解除，过了半天左右又感到烦闷，脉象浮而数，可以再次发汗。适宜用桂枝汤作为主治方。所谓烦，就是有热。发汗后身体转凉，说明病已经解除。过了半天左右，身体又发热，脉象浮而数，说明邪气还没有尽除。可以再次发汗。给服桂枝汤。凡是疾病，如果发汗，或者催吐，或者泻下，或者损失了津液，只要阴阳能够自行调和，就一定会自行痊愈。如果过度损失津液，就不能形成汗液。必须等阴阳自行调和，才会自行痊愈。大剂量泻下之后，又再次发汗，出现小便不畅，是因为津液损失了。不要治疗它。等到小便通利，就一定会自行痊愈。因津液损失而小便不畅的，不能用药物强行使小便通利。等津液充足，小便自然通利，病就一定会自行痊愈。泻下之后，又再次发汗，必定会寒战，脉象微弱细小。之所以这样，是因为表里内外都虚弱。发汗会使表部虚弱而导致阳气亡失。泻下会使里部虚弱而导致血液耗失。寒战，说明阳气微弱。脉象微弱细小，说明阴血虚弱。泻下之后，又再次发汗，白天烦躁不安，不能入睡，到了夜间却安静，不呕吐，也不口渴，没有表证，脉象沉而微弱，身体没有明显的大热，以干姜附子汤为主治方。泻下使里部虚弱，发汗使表部虚弱。既泻下又发汗，就会使表里都虚弱。阳气在白天〔原文“王”疑为“旺”，据义译〕旺盛，阳气想要恢复，但正气虚弱，不能胜过邪气。于是正邪相互争斗，所以白天烦躁不安，不能入睡。到了夜间，阴气〔原文“王”疑为“旺”，据义译〕旺盛，阳气虚弱，不能与阴气相争。所以夜间就安静了。不呕吐、不口渴，说明里部没有热邪。身体没有明显的大热，说明表部没有热邪。又没有表证而且脉象沉、微弱，可知阳气大虚。阴寒之气旺盛。给服干姜附子汤，以驱退阴寒、恢复阳气。卷三　辨太阳病脉证并治第六 干姜附子汤方第二十三 干姜（一两，味辛，性热）；附子（一枚，生用，去皮，切成八片，味辛，性热）。以上两味药，用水三升，煮取一升，去掉药渣，一次服下。《内经》说：寒邪过盛而成为主要病邪，应当用辛热之品来平治。虚寒非常严重，所以用辛热的方剂来制胜它。王海藏说：服用姜附汤有两种方法。应当趁热服用。手少阴经属于心。水包裹着火。趁热服用，是为了接引心火。身体表部寒邪旺盛，是体外的火气少，寒邪从外部产生，热气从内部消退。譬如被冻死，寒邪在体外。另一种方法是应当冷服。足少阴经属于肾。寒邪进入水中，冷服是为了与肾水相类。身体表部有轻微发热，是体内水气多，热气从外部产生，寒邪从内部消退。譬如饮用冷水，寒邪在体内。发汗以后，身体疼痛，脉象沉而迟缓，在桂枝汤中加芍药、生姜各一两，人参三两，以新加汤为主治方。发汗后身体疼痛，说明邪气还没有完全解除。脉象沉而迟缓，也是营血不足。医经说：脉象沉，说明营气微弱。又说：脉象迟缓，是营气不足，是血少的缘故。给服桂枝汤，以解除尚未尽除的邪气。加用芍药、生姜、人参，以补益不足的血。张兼善说：有人说，医经所说的表邪旺盛，脉象浮而紧，按常规应当身体疼痛，适宜用发汗法使邪气解除。何况身体疼痛都与表邪未尽有关。这里又加用人参、芍药、生姜，以补益血分。这是为什么呢？我说：表邪旺盛，就会身体疼痛。血虚，身体也会疼痛。脉象浮而紧，说明邪气旺盛。脉象沉而微弱，说明血虚。邪气旺盛的，损减邪气就会安定。正气虚弱的，补益正气就会痊愈。发汗以后，不能再使用桂枝汤。出汗而气喘，身体没有明显的大热，可以给服麻黄、杏仁、甘草、石膏汤作为主治方。出汗而气喘，身体没有明显的大热。那么残留的邪气，只是停留在上焦肺部。所以用麻黄、杏仁来发散胸中的邪气。用甘草、石膏来帮助发挥西方金气的作用。发汗之后气喘，应当用桂枝加浓朴杏仁汤。出汗后气喘就会痊愈。现在却是出汗而气喘，是因为邪气壅滞得很严重。桂枝汤不能将邪气发散出去。所以不能再使用桂枝汤。出汗而气喘，并且有明显的大热，是体内热气很盛。没有明显的大热，则表邪必定很盛。给服麻黄杏仁甘草石膏汤，用来发散邪气。卷三　辨太阳病脉证并治第六 麻黄杏仁甘草石膏汤方第二十四 麻黄（四两，去节，味甘，性温）；杏仁（五十个，去皮尖，味甘，性温）；甘草（二两，炙，味甘，性平）。石膏（半斤，捣碎，用绵布包裹，味甘，性寒）。以上四味药，用水七升，先煮麻黄，煮到水量减少二升，去掉上面的浮沫，再放入其他各药，煮取二升，去掉药渣，温服一升。《内经》说：肝气苦于拘急，拘急时应当赶快吃甘味之品来缓解它。风气与肝相通。风邪在体外很盛，所以用纯甘味的方剂来发散它。张兼善说：我看张仲景常说发汗以后，表邪就全部解除，只剩下一种证候而已。所以说不能再使用桂枝汤。现在出汗而气喘，没有明显的大热，就是上焦残留的邪气尚未解除。应当用麻黄杏仁甘草石膏汤来发散它。至于桂枝加浓朴杏仁汤，是桂枝证候全部具备而又出现气喘时使用的。注文说“出汗而气喘”，认为这是邪气壅滞得很严重，不是桂枝汤所能发散的。这是错误的。何况身体没有明显的大热，更没有其他证候。为什么又说表邪必定很盛呢？详见后面“下后不可更行桂枝汤”一条之下。注释说。发汗和攻下虽然方法不同。但只要都没有不适当地损伤正气，道理就是一样的。其中所说的话是有至理存在的。由此可以看出，关于发汗之后的注释是错误的。推究其中的道理。应当是当时因事情触发而随即发表议论。前后没有相互照应。所以才有这样的弊病。王文禄说。成无己注释说，不可以再施行攻下法。因为表邪已经解除。只是担心这样会使热邪遗留在体内。所以复庵说。如果确实知道邪热还没有解除。即使已经经过发汗和攻下。也应当使用石膏竹叶汤。又说。太阳病发汗后，表邪已经解除。不应当再使用温热性的药剂。发汗过多。病人交叉着双手按捂在心前。心下悸动。想要按压那里的人。用桂枝甘草汤主治。发汗过多。这就是阳气亡失。阳气从胸中获得所需的气。胸中的阳气不足。所以出现交叉双手按捂心前的症状。心下悸动。想要按压那里的人。给他服用桂枝甘草汤。用来调理不足的气。卷三　辨太阳病脉证并治第六 桂枝甘草汤方第二十五 桂枝（四两，去皮，味辛、性温热）甘草（二两，炙，味甘、性平） 以上两味药。用水三升。煮取一升。去掉药渣，一次服下。

译桂枝的辛味。能走入肺而补益气。甘草的甘味。能入脾而缓和中焦。沈亮宸说。现在的人出现这种证候。就使用黄[缺字]。由此可见，黄[缺字]和桂枝。它们的药性和功用相差不远。发汗以后。病人脐下悸动。将要发作奔豚。用茯苓桂枝甘草大枣汤主治。汗是心的津液。发汗以后。脐下悸动。这是心气虚弱而肾气发动的缘故。肾中的积聚。名称叫作奔豚。发作时，气从少腹向上冲到心下。这是肾气上逆。想要向上冲犯心脏。现在脐下悸动。这是肾气发动。所以说将要发作奔豚。给他服用茯苓桂枝甘草大枣汤。用来降下肾气。卷三　辨太阳病脉证并治第六 茯苓桂枝甘草大枣汤方第二十六 茯苓（半斤，味甘，性平）甘草（三两，炙，味甘，性平）大枣（十五枚，掰开，味甘，性平）桂枝（四两，去皮） 以上四味药。用甘澜水一斗。先煎茯苓。煎到水量减少二升。再放入其他各味药。煎取三升。去掉药渣。温服一升。一天服三次。制作甘澜水的方法。取水二斗。放在大盆里。用勺子反复扬水。直到水面上有五六千颗水珠彼此追逐。取这种水来使用。茯苓用来攻除肾邪。桂枝能够疏泄奔豚之气。甘草和大枣的甘味。能够滋养帮助脾土。用来使肾气平和。煎药使用甘澜水。是因为反复扬水会使水势减弱。取它是为了不助长肾气。发汗后腹部胀满。用浓朴生姜甘草半夏人参汤主治。发汗后腹部胀满。这与攻下后腹部胀满不同。呕吐后腹部胀满。它与攻下后腹部胀满，都属于实证。这是说邪气乘虚进入里部而形成实证。发汗后，表邪已经解除。出现腹部胀满。由此可知并不是里部有实邪。这是由于脾胃的津液不足。气机涩滞不通。壅滞在里面而形成胀满。用这个汤调和脾胃，使气向下运行。卷三　辨太阳病脉证并治第六 浓朴生姜甘草半夏人参汤方第二十七 浓朴（半斤，去皮，炙，味苦，性温）生姜（半斤，切，味辛，性温）半夏（半斤，洗，味辛，性平）人参（一两，性温）甘草（二两，炙，味甘，性平） 以上五味药。用水一斗。煎取三升。去掉药渣，温服一升。一天服三次。《内经》说。脾喜欢舒缓。病势急迫时，应当赶快用甘味药来缓和它。用苦味药来疏泄它。浓朴的苦味。用来疏泄腹部胀满。人参、甘草的甘味。用来补益脾胃。半夏、生姜的辛味。用来散除壅滞的气。王三阳说。所谓呕吐或攻下之后。出现腹部胀满而属于实证。是因为表邪尚未解除就误用了攻下法。这里说的是发汗以后。邪气已经散去了。所以知道这不是里部实邪。伤寒病，或呕吐或攻下以后。心下有气向上冲逆而胀满。气向上冲到胸部。起身就头晕目眩。脉象沉而紧。如果发汗，就会扰动经脉。身体便会不停地颤抖摇晃。用茯苓桂枝白术甘草汤主治。呕吐、攻下以后。阳气虚弱下陷。虽然心下有气向上冲逆而胀满。这些都是阳气虚弱，不能主持中焦之气。所以用白术、甘草来补益中[疑字]。用来补益阳气。茯苓用来疏泄胀满。呕吐、攻下以后。里气虚弱而气向上逆。心下有气向上冲逆而胀满。气向上冲到胸部。表气虚弱，阳气不足。起身就头晕目眩。脉象浮而紧。这是邪气在表。应当发汗。脉象沉而紧。这是邪气在里。就不可以发汗。发汗会使体表的经络受到扰动。从而损伤阳气。阳气在外部虚弱。就不能主持各条经脉。身体便会不停地颤抖摇晃。给他服用这个汤，以调和经脉、补益阳气。卷三　辨太阳病脉证并治第六 茯苓桂枝白术甘草汤方第二十八 茯苓（四两，味甘，性平）桂枝（三两，去皮，味辛，性热）白术（二两，味苦、甘，性温）甘草（二两，炙，味甘，性平） 以上四味药。用水六升。煎取三升。去掉药渣，分成温热的[“参”字疑为OCR误字]三次服用。阳气不足的人。用甘味药来补益。茯苓、白术。能够生发津液而补益阳气。里气上逆的人。用辛味药来疏散。桂枝、甘草。使阳气运行，疏散气机。沈亮宸说。腹部胀满，就用白术、甘草。如果不是石山立斋。谁会这样说呢？茯苓是松树根部气所凝结而成。所以能够降下逆乱之气。虚证尤其适宜使用。发汗。病情没有解除。反而出现恶寒。这是因为身体虚弱。用芍药甘草附子汤主治。发汗后病情解除。就不会恶寒。发汗后病情没有解除。属于表实证。也不会恶寒。现在已经发过汗。病情却仍然没有解除。又反而出现恶寒。这是营气和卫气都虚弱。汗液外出，就说明营气虚弱。恶寒，就说明卫气虚弱。给他服用芍药甘草附子汤，以补益营气和卫气。卷三　辨太阳病脉证并治第六 芍药甘草附子汤方第二十九 芍药（三两，味酸，性微寒）甘草（三两，炙，味甘，性平）附子（一枚，炮制，去皮，破成八片，味辛，性热） 以上三味药。用水五升。煎取一升五合。去掉药渣，分成温热的药液服用。怀疑这不是仲景的意思。芍药的酸味。能够收敛津液而补益营气。附子的辛味和温热药性。能够固护阳气而补益卫气。甘草的甘味。能够调和辛味与酸味，使正气安定。发汗，或者使用攻下法。病情仍然没有解除。出现烦躁。用茯苓四逆汤主治。发汗，或者使用攻下法。按理说病情应当解除。如果病情仍然没有解除。那么发汗会使外部的阳气虚弱。攻下会使内部的阳气虚弱。内里的阴气也虚弱。阴气和阳气都虚弱。只有邪气没有解除。所以产生烦躁。给他服用茯[字重复，疑为OCR误字]茯四逆汤。用来恢复阴阳之气。卷三　辨太阳病脉证并治第六 茯苓四逆汤方第三十 茯苓（六两，味甘，性平）人参（一两，味甘，性温）甘草（二两，炙，味甘，性平）干姜（一两，味辛，性热）附子（一枚，生用，去皮，破成八片，味辛，性热） 以上五味药。用水五升。煎取三升。去掉药渣，温服七合。一天服三次。四逆汤用来补益阳气。加入茯苓、人参来补益阴气。沈亮宸说。正气虚弱而又有邪气。正气本想战胜邪气，却没有能力做到。所以出现烦躁。温补正气。邪气自然就会被除去。又说。大青龙汤证出现烦躁。这是实证。茯苓四逆汤证出现烦躁。这是虚证。发汗以后。出现恶寒，是因为虚弱。不恶寒。只是发热。这是实证。应当调和胃气。给他服用调胃承气汤。出汗而又恶寒。这是表虚。出汗却不恶寒。只是发热。这是里实。医经说。出汗而不恶寒。这是表邪已经解除。但里气尚未调和。给他服用调胃承气汤。调和胃气。太阳病。发汗以后。大量出汗。胃中的津液枯竭。烦躁而不能入睡。想要喝水。就少量地给他喝一些。使胃气调和。这样病就会痊愈。如果脉象浮。小便不通利。有轻微发热。出现口渴不止。给他服用五苓散主治。小便不通利而且口渴。这是膀胱蓄积热邪，津液不能运行。给他服用五苓散。用来利水并使津液运行。