辨太阳病脉证篇第三

译真武汤方。茯苓三两，芍药、生姜各三两，白术二两，附子一枚。炮制。以上五味药，用水八升，煎煮取三升，去掉药渣，温服七合，每日服三次。本章总的论述发汗为什么会损伤阴阳，使津液、气血都虚弱。病邪发生在阳分，发汗后本应解除；发汗后仍未解除并继续发热，是正气虚弱。如第十二章所说仍然头项强痛，第十八章所说病仍未解除，都是说邪气虽去而正气虚损，以致病势不能解除，所以说“仍然”。心下悸动，是血液受损、心气虚弱。头晕目眩，是阴液虚少，不能向上充养髓海。人的形体依靠气来充实、靠血来濡养，津液充润皮肤并滋养骨肉；气、血、津液都虚弱，所以身体不能自主支撑，不停战动，像要倒在地上。用茯苓安定并固护心神，芍药滋养营血，附子温补并恢复元阳，白术培补以生成津液，再加生姜温暖中焦、宣通气机；正气恢复并向外通达，就能避免身体战动、欲倒的病患。真武是北极之神；阴阳和津液，都由少阴所主管。本章总的论述阴阳、津液虚损，后面七章分别说明有些情况不可发汗。其中有亡阳的，有亡阴的，有津液耗失的。这些都是发汗所导致的。（眉批：说“汗出后病仍未解除”，就不是因为汗出得不彻底而没有解除。） 咽喉干燥的，不可发汗。咽是胃腑吸纳水谷的门户，喉是肺金与肾水交会之处。心主的经脉挟着咽部，肾所主的经脉循行于喉部；因此喉咙干燥，营血和津液都已经亏竭，怎么可以发汗呢？营血和津液，都是由少阴、阳明所生成的。淋病患者不可发汗，发汗后一定会便血。淋是膀胱的热性病。膀胱，是津液汇聚、贮藏的地方。发汗就会扰动津液，使热邪随着津液进入经脉。热邪进入经脉，所生的营血就会受病，所以热邪沿经脉进入里部而出现便血。疮疡患者虽然身体疼痛，也不可发汗；发汗后就会痉挛。疮疡患者气血都虚，虽然受到寒邪而身体疼痛，也不可发汗。发汗后，阳气虚弱，不能濡养筋脉；血虚，不能荣养经脉，筋脉强直拘急，就会形成痉病。失血患者不可发汗；发汗后一定会出现额上脉络凹陷、脉象紧急，双目直视不能转动，无法入睡。汗就是血液中的津液，血液被夺失，就没有足够的汗液可出了。如果再发汗，就会更加损伤阴液，经脉失去营养，就会拘急紧张。足太阳经所发生的病，涉及足太阳经脉；该经脉上行至额部，交会于头顶。额上凹陷处的脉，就是凹陷中的经脉。足太阳经的络脉进入颈项，联系眼系；经脉干涩，就会使眼系拘急，双目直视而不能灵活转动。医经说：邪气侵入人体，有时会使人双目不能转动。不能安卧而睁眼，是因为卫气运行在体表，不能进入阴分。阴虚，所以双目不能转动。这是因为阴血虚弱，卫气不能运行于阴分，所以不能入睡。所以不能入睡。医经说：气在经脉中运行时，邪气在上，浊气在中，清气在下。因此针刺凹陷之脉，可以使邪气排出；针刺中部之脉，可以使浊气排出。位于上部的叫作凹陷之脉，因为经脉凹陷在骨中。失血患者不可发汗，发汗后就会寒冷战栗、身体振动。血，是神气的物质基础。医经说：脉涩，就说明没有充足的血。既有厥冷，又有寒冷；失血后还再次发汗，所以一定会寒冷战栗、身体振动。惯常出汗的人又重行发汗，一定会神情恍惚、心神紊乱，小便结束时阴部疼痛，应给予禹余粮丸。惯常出汗的人再次发汗，营血和津液就都会枯竭。营血虚弱，就会神情恍惚、心神紊乱。膀胱是津液汇聚之处，津液过度耗损，所以小便结束时阴部疼痛。禹余粮是作用于血分的峻重药物，能够滋养阴液并收涩固摄。用它来安定心神的恍惚，并固护、补益所亏损的阴液。全方已经失传，想来应当还有其他药物配伍。病人本有寒证，又再次发汗。胃中寒冷，一定会吐蛔虫。病人本有寒证，

译说明他平素本来就虚寒。如果再次发汗，就会更加损伤阳气，中气虚弱而胃中寒冷。蛔虫不得安宁，就想向外钻出。本来应当先发汗，却又反过来泻下，这是治疗次序错误。如果先发汗，治疗就不算错误。本来应当先泻下，却反而先发汗，这是治疗次序错误。如果先泻下，治疗就不算错误。本章论述表里、邪正、虚实的关系，以及救治时各有先后次序。本来应当发汗，却又泻下，这是治疗次序错误。如果先发汗而病不解除，随后再泻下，治疗就不算错误。本来应当先发汗，却反而先泻下，这是治疗次序错误。如果先泻下而病不解除，随后再发汗，就不算治疗次序错误。这是反复告诫人们，汗法和下法不可用错次序。伤寒患者被医生泻下后，接着出现腹泻，泻出未消化的食物而且不止，同时身体疼痛，应当立即救治里证。如果后来身体仍然疼痛，而大便已经自行调和正常，就应当立即救治表证。救治里证宜用四逆汤，救治表证宜用桂枝汤。本节论述急救表里、邪正时的先后次序。伤寒患者被医生泻下后，邪气虽然去了，但里气已经虚弱。接着出现腹泻，泻出未消化的食物而且不止，同时身体疼痛。这是再次感受风邪，属于风水之邪。泻下损伤了中土，里气虚弱，又再次受到邪气侵袭，所以腹泻、泻出未消化食物而不止，应当立即救治里证。后来身体疼痛仍未解除，但里气已经调和，就应当立即救治表证。救治里证宜用四逆汤温暖中焦；要救治风邪，宜用桂枝汤解除表邪。（眉批：本经使用“续得”二字，说明有两章：一章是伤寒之后又感受风邪，另一章是中风之后又受寒邪。） 后章说：“想要救治风邪，应当用桂枝汤。” 所谓“救”，就是救治风邪。患病发热、头痛，脉象反而沉，如果病情不见好转，身体疼痛，就应当救治其里，适宜用四逆汤。这是论述邪气在表而应当救治其里的情况。发热、头痛，说明邪气在表。邪气在表而脉象反而沉，是正气自身虚弱，不能向外抵御邪气。但也有病人发热难受、身体疼痛，脉象沉而迟的，知道这种情况能够痊愈。病在表时，脉本应浮大；现在脉反而沉迟，所以知道病可以痊愈。如果病情不见好转，就是正气虚弱怯惰，并不是阳气胜过阴气而将要痊愈的证候。身体疼痛，是正气又不能在上部支撑，而向下承负全身的缘故。如果迟缓不救，正气就会自行溃败，邪气侵入体内；所以应当立即救治其里，使里气强盛后重新向外抵御邪气的侵袭，这样邪气自然退却，疾病也自然解除。太阳病，先用泻下法治疗而没有痊愈，接着又发汗，因此表里都虚弱，病人于是出现昏冒。出现昏冒的人出了汗就会自行痊愈；之所以这样，是因为出汗后表证调和了。等到里证仍未调和，然后再用泻下法治疗。这是论述表里的阴气亏亡，导致表里的阳气偏盛，因而阴阳失去调和的情况。经典说：体内有阴阳，体外也有阴阳；大概表属阴而里属阳。太阳病，病在表；先用泻下法而没有痊愈，就耗伤了里部的阴液。接着又发汗，又耗伤了表部的营血，因而使表里阴血都虚；血虚就必然出现昏冒。所谓昏冒，是头部像被什么东西覆盖或承载着；这是虚弱的表部上方气盛，得不到阴气调和，也就是所谓“戴阳”。昏冒将要解除时，必然会大量出汗；出汗后表证便调和了。不过，里阴已经亏亡，里阳也会偏盛；如果又见里证没有调和，然后再用泻下法，以苦寒药清除里部的阳热，同时滋养阴气，那么里部的阴阳就又能调和了。太阳病尚未解除，阴脉和阳脉都停匀，必先出现战栗，然后出汗，出汗后才能解除。如果只是阳脉微弱，就先出汗而病解。如果只是阴脉微弱，就用泻下法而病解。如果想用泻下法，适宜用调胃承气汤。这是论述表里的阴阳自行调和，同时也可通过发汗或泻下而解除疾病。太

译阳病尚未解除，阴脉和阳脉都停匀，说明邪气尚未解除而正气已经调和。“停”就是均匀、相等，指寸口、关上、尺中三处的脉，在大小、浮沉、迟数方面都相等。虽然寒热之邪还没有解除，但这种脉象说明阴阳和平，即使病势严重，也应当能够痊愈。然而邪气聚集的地方，正气必然虚弱，所以必先战栗，出汗后才能解除。只是阳脉微弱的，通过发汗而解除。阴脉微弱则通过泻下解除。“微”有平和、调和之意；阳脉微弱，就是阴气与阳气调和，表气已经调和，所以先出汗而解除。阴脉微弱，就是阳气与阴气调和，里气已经调和，所以用泻下法而解除。但阳气与阴气调和，有时会导致阴分内部燥热，不能自行排下，所以想用泻下法时，适宜用调胃承气汤。只是稍微调和、滋润其中的燥邪罢了。（眉批：《平脉篇》说：脉象自然微弱，这是阴阳自行调和，必然会自行痊愈。大概“微”就是阴阳自行调和的脉象。） 上一章说表里不和，应当通过发汗或泻下而解除。这一章说表里的阴阳自行调和，也同样通过发汗或泻下而解除。因为如果不发汗或泻下，邪气就没有途径排出。然而通过发汗而解除，是气机顺行。通过泻下而解除，是气机逆行。所以凡是想用泻下法的，都要稍微增强药物的作用。太阳病，发热并出汗，这是营气弱而卫气强。所以会出汗；想要救治风邪，适宜用桂枝汤。这是论述风邪损伤卫气。并且是体外的阴阳失去调和。上文有出汗后表证调和的情况，也有阴阳调和后出汗而病解的情况；但也有营气弱、卫气强，阴阳并不调和的情况。所以才会出汗。因此不能一概把出汗看作病将要痊愈。大概是风邪损伤卫气，所以使卫气显得强盛；卫气强盛，营气就弱。想要救治风邪，必须用桂枝汤调和营卫，同时发散风邪。（眉批：本经的章法常常采用反向收结一条的写法。）这里说疏解风邪，却独独使用“救”字，是为了说明上一章所说的救治表证，实际上就是救治风邪。伤寒五六天，又感受风邪，寒热交替发作，胸胁部满闷难受，默默不语、不想吃东西，心中烦闷，容易呕吐；有的胸中烦闷却不呕吐。有的口渴。有的腹中疼痛，有的胁下痞塞坚硬，有的心下悸动、小便不利，有的口不渴。身体有轻微发热，有的咳嗽，用小柴胡汤主治。（眉批：伤寒有明确的日数，中风则没有固定的期限。应当知道，中风不会按经脉传变，六天经气运行完毕后会自行痊愈。）

译小柴胡汤方 柴胡半斤，黄芩、人参、炙甘草、生姜各三两，半夏半升，大枣十二枚，劈开。以上七味药，用水一斗二升，煮取六升，去掉药渣，再煎，取三升；温服一升，每日服三次。如果胸中烦闷而不呕吐，去掉半夏、人参，加栝蒌实一枚。如果口渴，去掉半夏，加人参，与原方合计为四两半，再加栝蒌根四两。如果腹中疼痛，去掉黄芩，加芍药三两。如果胁下痞塞坚硬，去掉大枣，加牡蛎四两。如果心下悸动、小便不利，去掉黄芩，加茯苓四两。如果不渴而体外有轻微发热，去掉人参，加桂枝三两，温暖覆盖身体使其微微出汗即可痊愈。如果咳嗽，去掉人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。这是论述太阳经气分的邪气。邪气位于胸胁之间，并转而牵动脏腑之气。太阳之气原本从胸膈发出，外部的胸胁与内部的肠相连。肠的上方是心和肺。肠的下方是肝和肾。肠的中间是脾和胃。如果外来的邪气扰动胸膈，那么脏腑之气都会受到扰动。因此本章中使用了七个“或”字，大意是说邪气侵入体内，会随着身体虚弱的地方而侵袭，损伤某一脏的气，而不一定再累及其他脏，所以说伤寒、中风出现柴胡证时，只要见到一个证候就可以判断，不必所有证候都具备。所谓伤寒五六天又中风，是说经气已经运行一周，又应当重新运行，却停留凝结在胸胁之间。风是阳气发动形成的邪气，不必等到固定的经日，所以没有确定的发病期限。寒热交替发作，是太阳之气随着枢机开合而出入。胸胁部满闷难受，是邪气停留在那里。脏，是精神所藏之处。精神之气受到困阻，所以沉默不语；胃气不舒畅，所以不想吃东西。邪气在心下，所以心中烦闷。气分的邪气迫近经络，经气想要疏通，所以容易呕吐。有的胸中烦闷却不呕吐，是邪气侵入心主所属的部位。有的口渴，是阳明燥金所属的部位受到影响。有的腹中疼痛，是太阴湿土所属的部位受到影响。有的胁下痞塞坚硬，是厥阴肝经所属的部位受到影响；有的心下悸动、小便不利，是少阴肾水所属的部位受到影响。有的不口渴而身体有轻微发热，说明邪气仍在体外的太阳气分。有的咳嗽，是太阳肺金所属的部位受到影响。这是邪气侵入体内，却不一定直接扰动脏腑，而脏腑之气自然表现出来。柴胡在《本经》中名为地熏，具备草木的性质，扎根于地而有熏蒸上达之性，具有少阳之气开始上升的特征。半夏感受一分阴气而生长，到夏季便长大，是帮助阴气向上升发的药物。黄芩味苦性寒，颜色玄黄，中空而外实，能够解除躯体外部的邪气。甘草、人参能够补益中焦，并使作用通达体外。生姜、大枣能够发散邪气、宣通气机。这是由下而上、从中焦解除外邪的方剂，所以称为小柴胡汤；其中的道理，与大小青龙汤的命名意义相同。如果胸中烦闷而不呕吐，是邪气侵入心主，火邪郁结而烦闷，并未牵涉经气，所以不呕吐。因此去掉能向上通达的半夏和固护中焦的人参，加栝蒌实的苦寒之性，以润燥并疏泄火热。口渴，是阳明燥金之气受伤，所以去掉半夏的辛燥之性，加倍人参以生津，再加栝蒌根，使其吸取阴液并向上滋润。栝蒌根生长在地下，药性又有蔓延向上的倾向，所以能引导水液上升；栝蒌实生长在地上，所以能引导火热下降。这就是药性升降的大致道理。腹中疼痛，是邪气侵入属阴的脾土，所以去掉黄芩的苦寒之性，加芍药以调和制约。胁下痞塞坚硬，是邪气损伤厥阴；肝属阴柔之脏，牡性之物能够破除它。牡蛎生于东海腹地，向南生长而蛤口朝东，纯为雄性而无雌性，所以能够启发厥阴潜伏的阴柔之气；其味咸性寒，咸能软坚，

译寒能清热。大枣味甘，能够缓和并制约咸寒之性，所以去掉大枣。心下悸动、小便不利，是邪气干扰少阴，水邪向上逆行，所以心下悸动而小便不利。去掉黄芩的苦寒之性，是担心它助长阴寒而损伤君火；加茯苓以保护心气并制约水邪。不口渴而有轻微发热，说明邪气仍在太阳，所以不必用人参固护中焦，只加桂枝以解除表邪。因此本方说：温暖覆盖身体，取微汗后病就会解除。咳嗽，是太阴受到邪气侵袭；肺厌恶寒邪，所以加干姜的辛热之性；因为希望收敛，所以加五味子的酸平之性。大枣味甘，能缓和中焦；生姜味辛，能助肺气；二者都去掉。因此，小柴胡汤主治内外各类证候。如果脏腑之气出现相应变化，就根据证候加减用药，所以说：只要见到一个证候就可以使用，不必所有证候都齐全。大概邪气扰动脏腑，会随着人体禀赋不同而发生变化，并没有固定的表现。再来考察太阳之气。同样是邪气结聚在胸中的，这是大陷胸丸证。邪气侵入胸中的，这是大青龙证。太阳邪气结聚在胸中的，这是大陷胸汤证。邪气侵入胸中的，这是栀子豉证。如果太阳之气与邪气一起停留在胸胁之间，就会使枢机活动失常，出现寒热交替的柴胡证。所谓枢，就是转动而不移位。寒热交替，是太阳之气借助枢机出入所致。所以柴胡汤证列在《太阳篇》中，是因为病在太阳之气，而不是病在少阳之枢。（眉批：脏腑经脉的输注部位，都在背部。脏腑之气都从膈部出入胸中；呼气联系心和肺，吸气联系肝和肾。膈部之气处于中间，所以说：呼吸是脉气的起始。膈气虚弱，脉就会加快。五脏六腑都与太阳的本气相通。六腑之中，只有足阳明主持气。所谓神，包括神智、意、魂和魄。邪气还不在经脉，所以说容易呕吐；邪气进入经脉，就会想要呕吐。“柴”和“柴”两个字（原文如此）并用，大概是因为初生时是草，老了就成了柴。天在子时开始形成，天数中的三生水；少阳对应甲子。大柴胡汤从上部通泄下部，小柴胡汤从下部通达而解除表邪。牡蛎由盐水凝结而成，能把无情之物化为有情之物，所以能够使有形之物化为无形。少阳本经发病时没有寒热往来；太阳病转属少阳时，则有寒热往来，可用小柴胡汤。少阳主管枢机，详见《少阳篇》的“三阳合病”。所以柴胡汤证多见于伤寒五六日，并不是三日时的少阳病。血气衰弱，卫气耗尽，腠理开张，邪气乘机侵入，与正气相搏结，停留在胁下；正邪相互争斗，于是寒热交替，发作和停止都有一定时候，患者沉默不语，不想进食。脏腑彼此相连，疼痛必然在下部；邪气在上而疼痛在下，所以会引起呕吐。用小柴胡汤主治。服小柴胡汤后口渴的，属于阳明病，应按阳明病的方法治疗。这一段论述邪气侵入肌腠、阴阳邪正相互搏击的情况，这也是小柴胡汤所主治的证候。经典说：人同天地相参，与日月相应。所以月亮圆满时，海水向西方旺盛，人体气血充积，肌肉充实，即使遇到贼风，邪气侵入也浅而不深。月亮亏缺时，海水向东方旺盛，人体气血虚弱，卫气离散，形体孤独地存在，肌肉减少，腠理张开；这时若遇到贼风，邪气就会侵入得深。所以说血弱气尽，就是月亮亏缺的时候。这时腠理张开，邪气乘机侵入，与正气相搏结在胁下，正邪相争，所以寒热交替；正气与邪气时分时合，因而发作和停止有一定时候。邪气结在胁下，使脏腑之气不得舒畅，所以沉默不语、不想进食。《金匮要略》说：经络受到邪气侵袭，邪气进入脏腑，属于内因所致。大概经脉在内络属于脏腑，所以说脏腑彼此相连。邪正之气虽然在枢机两侧的胁下搏结，但仍在上下、内外

译经气之间相互争斗。邪气在气分，就随着气处在上部，所以说邪在上。邪气在经脉，就向下沉并侵逼内里，所以疼痛必然在下部。气分的邪气在上，经络之气在下，经气上下相互逆乱，所以引起呕吐。用小柴胡汤主治。服汤后口渴的，是转属阳明、发生燥化，应当再按阳明病的方法治疗。这一章说邪气处在经气之间，所以有转属的证候；大概阳明经络在胸部，而阳明之气主管经脉。（眉批：月亮是水的精魄。经典说：邪气侵袭人体，就会使腠理张开；腠理张开，邪气就会侵入并停留在络脉中。大概邪气进入腠理，就会波及经络。邪气在气分，所以容易呕吐；邪气同时在气分和经脉，所以引起呕吐。）这一章与上一章不同。上一章论述太阳之气借助枢机出入，因而出现寒热往来，但不涉及经脉。这一章是由于正邪相争而出现寒热往来，所以发作和停止有一定时候，并且还涉及经脉。上一章病在太阳之气，所以病势可以转及其他脏腑；这一章涉及经脉，所以只停留在本经。“尽”字应当灵活理解，因为月亮有盈有亏。月亮亏缺，并不是月魄完全消尽。海水之气，虽然在东西方向旺盛，但气仍然存在于海中。人同天地相参；人体的气血虚弱，卫气离散、形体独存，也应当按照天地运行的道理来推求。患病六七天，脉迟、浮而弱，怕风怕冷，手足温暖；医生曾两三次使用攻下法，患者因而不能进食，胁下胀满疼痛，面目和全身发黄，颈项强硬，小便困难。应给予小柴胡汤。此后必然出现大便下坠不爽。原本口渴而饮水后呕吐的，不适合服柴胡汤；进食谷物后发生呃逆。这说明气血表里都虚的人，不适合用柴胡汤。这里所说的患病，是承接上文血弱气尽的情况而言。邪气进入腠理，就停留在络脉；到了六七天，本应恢复，然而脉迟、浮而弱，说明肌肉经脉的气血都虚弱。气虚就怕冷，血虚就怕风。手足是诸阳的根本，手足温暖，说明邪气仍在阳分；反而两三次使用攻下法，更加损伤里气，以致不能进食，并出现胁下胀满疼痛。大概是正气虚弱，不能与邪气争斗，所以没有寒热往来，只有胁下胀满疼痛。腠理之气由脾所主管。络脉之气由阳明所主管。邪气侵袭而损伤体表，又用攻下法使里气虚弱，以致脾气虚弱，面目和全身发黄。经气虚弱，所以颈项强硬、小便困难。柴胡启发阳气，半夏启发阴气，黄芩清除表热，这是从内向外解除邪气的方剂。如果再次攻伐体表，就会使表里之气不能相接，里气下陷，随后必然出现大便下坠不爽。口渴而呕吐，是柴胡汤证；但原本口渴、饮水后呕吐的，是中气虚，不能服用柴胡汤。进食谷物后发生呃逆，是说水谷进入胃中，要借助阴阳之气来化生其精微。柴胡、半夏启发阴阳的元气向外运行，所以前句说给予柴胡汤，随后必然大便下坠不爽；这是说柴胡汤解除表邪，却使表气虚弱而离散。后一句说不能服用柴胡汤。进食谷物后发生呃逆，是说柴胡汤使里气虚弱而离散，不能消化谷物。（眉批：胀满说明邪在气分，疼痛说明邪在经脉。本经说：先用小柴胡汤解除表邪。阴阳元气就是先天之气；人参、甘草不过是补益后天之气罢了。）这一章说反而给予桂枝汤，想要攻解表邪。这是错误的，大体上与前文相同。伤寒四五天，身体发热，怕风，颈项强硬，胁下胀满。手足温暖而口渴的，用小柴胡汤主治。这是论述邪在气分而兼及经络的情况，是柴胡汤所主治的证候。柴胡汤是调理枢机、作用于气分的方剂，虽然有一部分涉及经脉，但仍是从气分解除邪气。伤寒四五天，本应阳气离开而进入阴分，但身体仍在阳气分发热；怕风又说明经络的阴

译营受到损伤。颈项强硬，是经络不舒；胁下胀满，是枢机之气受到阻逆；手足温暖，说明邪在体外的阳分。口渴，是热邪进入里部的阴经；这种邪气处在表里、阴阳、气血之间的情况，也适合用柴胡汤主治。（眉批：这一章一句说气分，一句说经脉。） 伤寒时阳脉涩、阴脉弦，按常法应当出现腹中拘急疼痛，先给予小建中汤。如果没有痊愈，再给予小柴胡汤。

译小建中汤方。芍药六两，桂枝三两，炙甘草二两，生姜三两，大枣十二枚，胶饴一升。以上六味药，加水七升，煮取三升，去掉药渣，加入胶饴，再用微火煎至融化，温服一升，每日服三次。经常呕吐的人不可使用。这是说经络邪气偏盛的情况，也适合用小建中汤主治。阳脉涩，说明寒邪在体外的阳络。阴脉弦。说明邪气在里部的阴络。经典说：气运行在脉中的时候，邪气在上部，是因为邪气侵入人体时位置偏高，所以说邪气在上。经脉在内与脏腑相连，所以脏腑相连，疼痛就在下部。邪气在经络的表里两侧，所以阳脉涩、阴脉弦；按常法应当腹中拘急疼痛，先给予小建中汤，以解除经脉中的邪气。芍药味苦，能走血；桂枝味辛，能走气，所以改用芍药为君药，配合甘草培土而止腹痛。桂枝、甘草发散寒邪，加入胶饴以固护中焦胃气。称为小建中汤，是因为它能建立中焦，以抵御外邪；经脉中的营血，是由中焦胃所化生的。如果仍未痊愈，说明气分的邪气尚未完全消除，还应当用小柴胡汤解除。小柴胡汤是调理枢机、作用于气分的方剂，所以柴胡汤证都不说脉象。这里因为阳脉涩、阴脉弦，所以先给予小建中汤。（眉批：外为阳，里为阴。）小建中汤就是桂枝汤。桂枝能解除肌表之邪，却不能解除枢机之邪，所以还要再给予小柴胡汤。应当知道，肌表之气和枢机之气各不相同。伤寒或中风，只要有柴胡证，见到其中一项证候就可以判断。不必所有证候都具备。这句话再次申明了第一章的意思。“伤寒中风”是说不论是风邪还是寒邪，也就是前面所说的伤寒五六日而兼中风。有柴胡证，只要见到一项就可以判断，也就是所谓胸中烦闷而不呕吐，或口渴，或腹中疼痛等证候。太阳之气处在枢机和胁部之间，可以影响三阴，也可以影响三阳，或者牵涉某一脏腑之气，不必所有证候都具备。凡是柴胡汤证而误用攻下法，如果柴胡证仍未消失，就再给予柴胡汤；患者必然全身战栗，随后又发热、出汗，病邪便随之解除。这是说阳气能够从体内向外运行。使用攻下法，就会使肠胃之气虚弱。在经络中的邪气，多因正气虚弱而深入；因为经络在内与脏腑相连，阴气下沉而侵入内里。凡是柴胡汤证，属于太阳之气而涉及枢机，借助枢机转动来发挥疏泄作用。所以即使使用攻下法，仍有不少邪气留而不去；小柴胡汤也是由内向外疏达的方剂，因此再次给予柴胡汤后，患者必然全身战栗，随后发热、出汗而痊愈。因此，关于柴胡证采用下法的记载，多使用“二三两”这几个字。伤寒两三天，心中悸动而烦躁的，用小建中汤主治。这里论述的是邪气在经，而不涉及气分的情况，这是小建中汤所主治的病证。伤寒两三天，阳明本当受邪。阳明之气主司经络。邪气进入经脉，就会随经气的枢转而向内传入；胃气不和，就会烦躁、心悸，因为络脉通入胃，而胃络又通于心。宜用小建中汤，固护并补益中焦，同时解散经中的邪气。《小柴胡汤》篇分别说明邪气在外在内、在上在下，以及在气分还是在经脉。邪气在气分的，是柴胡汤所主治的。邪气在气分而兼在经脉的，也属于柴胡汤所主治。如果经络中的邪气较盛，就先服小建中汤。如果病情不见好转，再服小柴胡汤。邪气在经脉而不涉及气分的，是小建中汤所主治。所以本篇列出小建中汤和桃仁承气汤两条，用来分别说明邪气在气分或在经脉，以及不同汤剂各自所主治的病证。（眉批：胶饴是用米制成的，属于农作物中滋味最美的一类。）经脉是阳明所主司的。所以“血弱气尽”一章兼有经络中的邪气；服药后口渴的，属于阳明病。太阳病，经过经气运行十多天后，反而又误用下法两三次；过了四五天，柴胡证仍然存在的，应先服小柴胡汤。呕吐不止，心下拘急，胸中郁闷而稍有烦躁的，说明邪气还没有解除。应服大柴胡汤，用下法治疗就会痊愈。大柴胡汤方 柴胡半斤，芍药三两，半夏半升，黄芩三两，生姜五两，炙枳实四枚，大枣十二枚。以上七味药，用水一斗二升，煎取六升，去掉药渣，再煎，温服一升，每日服三次。这种病原本在太阳，邪气随着经气循环运行，却反而误用下法两三次。因此导致邪气停留在胁部和膈部之间。所谓太阳病经过经气运行，是指太阳病的气随着经脉循环转移。十多天后，经气运行一周，又正值少阳所主的时段，却反而使用下法两三次，于是邪气停留在该处。又过四五天，第二轮经气运行已经结束，余下的三四天又正值少阳所主的时段；如果柴胡证仍然存在，就先服小柴胡汤，使邪气从外部透出而解除。如果呕吐不止，说明膈部的邪气尚未解除。膈以上属于心所主的部位，邪气向下迫近，所以心下拘急、郁闷而稍有烦躁；宜用大柴胡汤攻下，便可痊愈。大柴胡汤，是解除内膈邪气的方剂。膈部内侧与胸胁相连，所以仍用柴胡、半夏、黄芩来解除从外传入的邪气。各种脉都贯通膈部，所以用芍药、枳实来疏通经脉，使邪气随着经气向下排泄。（眉批：柴胡证用下法后，仍有许多〔“不昙者”原文疑有讹误，含义不明〕，所以本章都使用“二三两”这样的字样。） 胃气上逆，所以呕吐不止。邪气在有形的膈部，所以说尚未解除。如栀子证所说的“尚未欲解”，意思相同。所谓膈，是胸胁内部的肌肉。不过各种脉都贯通膈部，所以膈部也有络脉。） 伤寒十三天仍未痊愈，胸胁胀满而呕吐，每天午后发潮热，随后出现轻微腹泻。这本来是柴胡证，误用下法后不应腹泻，如今反而腹泻，可知医生曾用丸药攻下，治疗方法不当。潮热属于实证，应先用小柴胡汤解除表邪。随后用柴胡加芒硝汤主治。

译柴胡加芒硝汤方 柴胡半斤，半夏半升，黄芩三两，芍药三两，生姜五两，炙枳实四枚，大枣十二枚，芒硝二两。以上八味药，用水四升。煎取二升，去掉药渣，加入芒硝再煎，煮至微沸，分两次温服。这里承接上文的意思。上章说误用下法两三次。因此使邪气停留在心下的膈部。本条是由于用丸药攻下，损伤了中焦，使邪气流注到膈下的阳明部位。十三天后，第二轮经气运行仍未结束，又正当阳明所主之时；胸胁胀满而呕吐，本来是柴胡证，午后发潮热，又说明邪气转入了阳明。凡是柴胡汤证，邪气不在经脉，虽用下法也不应腹泻；如今反而腹泻，可知医生曾用丸药攻下，治疗方法不当。丸药停留于中焦，损伤中气，导致邪气在阳明积实，于是发作潮热。胸胁胀满、呕吐等表证尚未解除，所以先用小柴胡汤解除表邪；随后用大柴胡汤泄出在里的经中邪气，再加芒硝清解阳明的热邪。考察本章，它承接上章的大柴胡证，邪气进一步深入阳明，所以加入芒硝。先说用小柴胡汤，那么后面所说的治疗大意就已经明确了。如今的方书版本却重复写成小柴胡汤加芒硝。小柴胡汤，是从内而解除外邪的方剂。大柴胡汤，是从上部向下部泄邪的方剂；既然加入芒硝，难道又要重复从外解邪吗？既然有阳明的实热，难道还要重用人参吗？这样在道理上说不通，所以加以订正。伤寒十三天仍未痊愈，经过经气运行后出现谵语，是因为体内有热。应当用汤剂攻下。如果小便通利，大便本应坚硬，却反而出现腹泻。脉象调和的，可知医生曾用丸药攻下，治疗方法不当。如果是自行腹泻，脉象本应微弱而四肢厥冷；现在脉反而调和，这是里部有实邪，应以调胃承气汤主治。这也是寒邪伤及太阳，六经之气循环运行，十三天仍未解除，正要进入第二轮经气运行。所谓经过经气运行后出现谵语，是邪气又经过阳明经；因为里部有热，应当用汤剂攻下。如果小便通利，大便本应坚硬，如今反而腹泻且脉象调和，可知这是医生用丸药攻下所造成的，治疗方法不当。假如是自行腹泻，这是正气虚弱、里有寒邪，脉象本应微弱而四肢厥冷；如今脉反而调和，是因为丸药损伤中气，导致传入经脉的邪气进入腑中，形成里实。应当用调胃承气汤，使胃气得到调和并保持通润。按：本经所说的“过经”，是指寒邪伤及太阳后，六经之气循环运行。前一章因为误用下法两三次，使邪气停留在膈部。上一章因为用丸药攻下，使邪气停留在阳明。本章是邪气传入阳明后，又用丸药攻下，导致邪气进入胃腑。这里说明太阳邪气进入腑中，是由气分传到经脉、由外部传入内部、由上部传到下部；但这并非病邪按本身气机自然传变，而都是误用下法造成的，所以先用小柴胡汤，接着用大柴胡汤，再加芒硝，最后用芒硝和大黄。（眉批：厥，是指气机伏藏而逆乱。详细内容见“不可下”条。）芒硝能够解除经脉中的热邪。大黄能够清涤肠胃。太阳病没有解除，热邪结聚在膀胱，病人表现得像发狂一样；如果血自行排出，排出后病就会好。如果表证还没有解除，暂时还不能攻下，应当先解除表邪。表邪解除后，如果只是少腹拘急、结聚，才可以攻下；宜用桃核承气汤。

译桃核承气汤方 桃仁五十个，大黄四两，甘草二两，桂枝二两，芒硝二两。以上五味药，用水七升，煎取二升半，去掉药渣，加入芒硝，再放火上煮至微沸，离火；饭前温服五合，每日服三次，应当出现轻微腹泻。这里论述的是太阳邪气自行进入太阳本经的情况。太阳之气经过胸部的经络，而胸部经络属于阳明所主。如果邪气自行进入太阳本经，就会从背部和胸部向内联系到膀胱。经文说：“三阳为经，二阳为维。”意思是太阳经脉运行于背部，与全身相联系而成为经；阳明经脉运行于胸腹部，在身体前面起维系作用。邪气离开络脉进入经脉后，就停留在血脉之中。阴气不能胜过阳气，血脉便流动急促，邪热上扰而出现发狂；由于热邪逼迫，血液自行向下排出。热邪随着血液向下排出，病就随之解除。如果表证没有解除，暂时还不能攻下，因为经脉络于形体肌表的属于外，络于脏腑的属于内。所以应先解除表邪；表邪已经解除，只是少腹拘急结聚的，这是瘀血在里，才可以攻下，宜用桃核承气汤。桃仁是作用于厥阴血分的药，味苦，能泄下并破除病邪；桃属于肺所主的果实，所以桃核归于肝。杏属于心所主的果实，所以杏核归于肺；这是从所生之脏接受气，又传给所胜之脏。大黄味苦、性寒，苦味能走血，寒性能够清热，所以主治血分的下部病证，并能推陈出新。甘草味甘性平，能够疏通调理；桂枝味辛色赤，能够运行经脉。腠理和经络得到宣通，瘀滞的血液自然就会排出。芒硝感受天地之气而生成，性味苦寒，既能向下推动并清除血分的热，又能向上清除气分的热。膀胱中的瘀热已经清除，阳气得以向上承接，所以命名为桃核承气汤。（眉批：“太阳篇”到这一章为止，这是邪气自行进入太阳本经并归入本腑；其余各章所论都是贯通全身的经脉，所以属于阳明所主。）五果可以辅助五脏。例如瓜蒂味苦，而瓜肉极甜；西瓜性极凉，瓜子性大热。这也是从所生之脏接受气，又传给所胜之脏。伤寒八九天，误用下法后，胸部胀满，烦躁，惊惕，小便不利，出现谵语。全身都感到沉重。不能翻身转侧的，用柴胡加龙骨牡蛎汤主治。柴胡加龙骨牡蛎汤方 柴胡四两，龙骨、黄芩、生姜、人参、煅牡蛎、桂枝各一两半，半夏二合，劈开的大枣六枚，大黄二两，铅丹一两半，茯苓一两半。以上十二味药，用水八升，煎取四升，加入大黄，再煎一两沸，去掉药渣，温服一升。这里论述的是邪气在内膈上下部位的情况。膈以上，属于心所主的部位。膈以下，属于胃腑。邪气在上，所以胸部胀满；侵扰心所主的部位，所以烦躁惊惕。饮食水液进入胃后，精气得到输布，上行输送到脾肺，下行输送到膀胱。邪气侵入胃腑，精气不能正常输布，所以小便不利。热邪影响阳明，所以出现谵语。气主温煦，血主濡养；气血都由胃腑化生的水谷精气产生。胃气受到邪气侵扰，营卫之气运行不畅，所以全身沉重，不能翻身转侧。用柴胡汤清解从外传入的邪气，再加入龙骨、牡蛎，以解除膈部上下的热邪。龙在古代象征心主之神，又是水族之长，能够护持心君，清除烦热。胃主中焦之海，与外界的海水相应；牡蛎是咸水凝结而成的，因此用它清除胃海中的热，使有形之邪化为无形。铅是金水中的汞，经火煅炼而成丹红色，能够安神镇惊，清除邪热。茯苓是松树的灵气潜伏于地下而生成的，能够滋养虚弱的神灵之气，以攻除水邪。桂枝保护心主之气，以清理上焦。大黄荡涤胃腑，使中焦调和。伤寒出现腹部胀满、谵语，寸口脉浮而紧。这是肝气乘犯脾的病证，称为“纵”，应针刺期门穴。这是胸胁气分的邪气，进入了胸胁部

译的络脉。胸胁是太阳之气出入的地方，也是厥阴经脉循行的部位。这是太阳的邪气没有解除，反而进入了厥阴经。医经说：脉有纵有横。这是邪气在经脉中，所以有纵横交错的病害；没有涉及阴阳之气，因此应当针刺以泻除邪气。伤寒出现腹满、谵语，病在脾的经脉。寸口脉浮而紧，这种脉称为弦脉。本来是脾土的证候，却反而出现了风木之邪的脉象，这是脾被肝乘犯而致病。这称为“纵”。因为脾弱可欺，所以肝邪纵然侵行。应当针刺期门穴，以清除厥阴经络中的邪气。按《小柴胡》篇的说法，邪气侵犯少阳的枢机和胁部，却反而没有涉及少阳经，这是为什么呢？这是因为少阳作为枢机，主宰的是气。借助这个枢机之气，气才能上下出入。如果涉及经脉，就会成为太少二阳合并的病证，反而不能发挥枢机转运的作用。所以前文说经脉属于阳明，后文说邪气进入厥阴，却反而没有涉及少阳。邪气在经脉而没有涉及气，所以只说肝、脾，而不说太阴、厥阴。例如《平脉篇》说脉有纵横，也只是讲五行，而没有讲六气。有形的，是大地的五行，也是人体的五脏。无形的，是上天的六气。邪气进入有形的经脉，而没有转变为六气的阴阳病变，所以针刺后就能立即解除。邪气在太阳、阳明的经脉，以及二阳合并的病证，适宜用汤药而不宜针刺。邪气进入厥阴经，以及太少二阳合并的病证，适宜针刺而不宜用汤药；这是因为太阳、阳明主司经脉之气。伤寒发热，阵阵怕冷。非常口渴，想喝水，腹部必然胀满；如果自汗出、小便通利，病就要解除。这是肝气乘犯肺的病证。称为“横”，应针刺期门穴。伤寒发热，说明邪气在体表。非常口渴想喝水，说明热在里。这是在外的络脉之邪，乘犯了在里的经脉。阵阵怕冷，是风木之邪在络脉之中。非常口渴想喝水而腹部必然胀满，是因为肺气受伤，不能输布水液。这是肺被肝木乘犯，称为“横”。“横”是指纵情横行、毫无顾忌。如果自汗出而小便通利，这是肺气发挥气化作用、水液得以输布运行，病将要解除。邪气从其所不胜之处传来，属于轻微的邪气，所以虽然发病，却会自行趋于解除；但仍应取相应经脉治疗，以泄除肝木的横行之邪。（眉批：痞证也是这样。） 《柴胡汤》篇开头论述太阳，末尾归结到厥阴。这是因为太阳主气，厥阴主血，先表现为气机受扰，后来影响到血的生成。如《结胸篇》也是开头提出太阳之气，末尾归结到二阳的经脉。太阳病，第二天反而烦躁；又反用火熨背部，导致大汗出，火热进入胃中，胃中水液枯竭而烦躁不安，必然发谵语。十多天后出现战栗，并自行下利。这是病将要解除的表现。因此汗液只能从腰部以上出，腰部以下不得汗；想小便却不能小便，反而呕吐，想要失禁排尿。脚底怕风，大便坚硬；小便本应频数，却反而不频数而且量多。大便排出后，头部突然剧烈疼痛。患者脚心必然发热，这是由于谷气向下流动的缘故。所以说汗液从腰部以下排出，是对上文含义的进一步解释。太阳病，第二天反而烦躁，这是邪气损伤太阳的标阳，反而扰动了本气所主的寒水。邪气在体表的上部，病却在里部的下方，反而用火熨背部来攻治中部，使阳热聚集在上、寒水停留在下，以致阴阳相互阻隔，必须等阴阳自行调和后才能痊愈。太阳病的汗，来源于营液，能够滋润身体、润泽皮毛，如同雾露灌溉一样。反而大汗淋漓，这不是太阳病正常的汗，而是阳明水谷所化的津液。火热因此进入胃中，胃中水液枯竭，患者烦躁不安，必然发谵语。十多天后出现战栗并自行下利，是津液重新回到胃中，病将要解除。火热停留在中焦，气只能向上运行，所以汗液从腰部

译以下不能排出。阳气停留在上部，不能在下部发挥气化作用，所以想小便却不能排出。水液不能向下输送，反而逆行于经脉，所以呕吐。水的性质是向下流，所以想要失禁排尿。下部经气寒冷，所以脚底怕风。胃中水液枯竭，所以大便坚硬。津液重新回到胃中，所以小便反而不频数，并且量多。大便排出后，中焦的谷气向下流动。阳气一时虚弱下陷，所以头部突然剧烈疼痛。脚心是足少阴经的井穴；脚心发热，阳气便能向下与阴气交会，阴阳调和，因此自然可以痊愈。〔眉批：这里的“利”应当解释为通利，不是泄泻。气在上部而不能受到阴气的固摄，所以想要失禁排尿。这些话都是说自行下利。〕 太阳病中风，使用火法强迫发汗，风邪又受到火热熏灼，导致血气流溢，失去正常运行的规律。风火两种阳邪相互熏灼，身体发黄；阳热偏盛，就会想要鼻衄；阴液亏虚，小便困难；阴阳都虚竭，身体就会枯燥。只有头部出汗，汗到颈部就停止；腹部胀满，略有气喘，口干咽喉溃烂；有时大便不通，日久便会谵语；严重时甚至呃逆，手足躁动不安，捻弄衣服、摸索床铺。若小便通利，患者还可以救治。这一段论述风邪证最忌用火法攻治。太阳病中风。太阳经的经气同时受到邪气侵袭。既有阳邪，又用火法强行发汗，以致血气流溢，失去阴行阳行的正常规律。风邪和火热这两种阳邪相互灼伤身体，就会发黄；阳热过盛，迫使血液妄行，所以将要鼻衄；阴液亡失，所以小便困难。阴阳都虚竭，不能充养肌肤、润泽皮毛，也不能濡养经脉，所以身体枯燥。阴液燥竭，火热只能向上攻，所以只有头部出汗，不能周遍全身。脾主管把胃中的津液向上输送给肺；津液燥竭，金气和土气不能转运输布，所以腹部胀满而气喘。水液津液不能输布，风火之邪向上攻扰，所以口干咽喉溃烂。有时大便不通，是因为风火热邪有时向下运行。邪热向下运行日久，肠胃便燥热，所以出现谵语。金气、土气郁滞，不能转运输送胃气，所以病情严重时邪气从肌肤腠理向外散出，故用桂枝汤解肌。热邪不在经脉，所以去掉芍药。阳气已经受邪，又使用火法攻治，这是逆治，所以方名为救逆汤。外形像伤寒，脉却不弦紧而是弱。脉弱的必然口渴，被火法治疗的必然谵语。脉弱而发热、脉浮，治疗时应当发汗，汗出后就会痊愈。这是说寒邪损伤经脉形体，不宜用火法攻治。医经说寒邪损伤形体，又说寒邪损伤营气。外形表现为伤寒。意思是经脉形体患病，却没有损伤气分。气受伤，脉就弦；阳气与寒邪相搏，脉就紧；营气受伤，脉就弱。现在是营气受病而气分未伤，所以脉不弦紧而表现为弱。邪热在经脉，所以必然口渴；如果用火法攻治，就会使经气燥热，必然发谵语。脉弱而出现发热、脉浮，是经脉形体受邪后，气分能够与之相应。脉浮说明气机向外通达，邪气随着气向外排出；治疗时应当发汗，汗出后就会痊愈。（眉批：凡是经脉之邪都会进入腑，这一证能够得到气化，所以应当汗出而愈。） 太阳病，用火熏灼却不能发汗，患者必然烦躁；到了经气运行的阶段仍不解除，必然便血，这叫火邪。太阳病的汗由营液化生，用火熏灼却不能发汗，反而使经气向下逆行并上冲。太阳经脉联络肾，并向下归属于膀胱；火邪进入肾中就会使人烦躁。这是因为经络之气相通，所以患者必然烦躁。如果经气导致呃逆，医经说：人发生呃逆，是谷气进入胃后，胃气上逆侵犯肺；胃气逆行，就会出现呃逆。手足躁动不安。捻弄衣服、摸索床铺，是邪热炽盛、血气耗亡的表现。小便通利，说明阴气尚存，所以还可以治疗；否则只能拖延时日罢了。手

译足是诸阳之气的根本，阳热过盛，所以躁动不安。伤寒脉浮，医生却用火法强行攻治，导致阳气亡失，患者必然惊恐、狂乱，坐卧不安；应以桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤为主治。桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤方 桂枝三两，甘草二两，炙；大枣十二枚；生姜三两；牡蛎五两，熬；蜀漆三两，洗去腥味；龙骨四两。以上七味药，用水一斗二升，先煎蜀漆，煎至减少二升，再放入其余各药，煎取三升，去掉药渣，温服一升。这一段论述寒邪损伤阳气，不宜用火法攻治。伤寒脉浮，说明邪气在阳分。用火法强行治疗，必然导致阳气亡失而出现惊悸、狂乱。阳气充盛时能滋养精神，柔和时能滋养筋脉；气输运化失常，便会出现惊恐，这是因为精神失去了滋养。邪气进入阳分，就会发狂。所谓发狂，是火邪侵犯阳气所致。精神之气浮越不安，所以起居行动像受到惊吓一样，不能安定。用龙骨来养护心神，用牡蛎来固摄阴液。蜀漆性寒，能清热；味辛，能走散气机。它的根叫常山，山泽之气可以相通，取其生发之性，用来疏通并泄去阳热之气。邪气在气分运行一周，又回到太阳经；如果不能从表排出而解除，就必然随着经脉逼迫血液向下，从大便排出。这是火本身成为邪气所致，并不是一般热邪所致。（眉批：固摄阴液，以制约火热之邪。） 脉象浮，发热很重，却反而用灸法治疗，这是把实证当作虚证。用治疗虚证的方法治疗实证，火邪因而扰动经脉，必然导致咽喉干燥、咳唾出血。脉浮而发热很重，是气分的热邪炽盛。医经说：邪气盛就应泻，正气虚就应补，气机下陷就应灸；不虚不实，则应根据所属经脉取治。因为气虚下陷的人才适合灸治。如今气分实盛，却反而用治疗虚陷的方法来处理。于是火邪便扰动了经脉中的血液。火热过盛而损伤阳络，必然导致咽喉干燥并唾血。（眉批：上章说便血，本章说唾血，后章说腰部以下沉重麻痹；火攻的原因相同，但所致证候有上、中、下之不同。） 脉象微而数，千万不可灸，因为会使火成为邪气。这样就会导致烦躁、气机逆乱；追逐虚弱的正气、驱逐实邪，使血液散乱在脉中。火气虽然轻微，但向内攻伐很有力量，会灼伤骨骼、损伤筋脉，散失的血液也难以恢复。微脉表示正气虚，数脉表示邪气实。邪实正虚，必须谨慎，不能灸治；否则会借火助邪，导致烦躁、气机逆乱。正气本已虚弱，却反而去追逼它；邪气本已实盛，却反而去驱逐它，因而使血液散乱在经脉之中。火气虽然轻微，却能驱邪而向内攻伐。所以它的内攻力量反而很强。经脉是用来运行气血、滋养阴阳、濡润筋骨和使关节灵活的。血液散乱在经脉之中，筋骨得不到濡养，就会干枯受损。散失的血液又因火邪的作用，难以重新回到经脉之中。（眉批：“追”就是送逐，“逐”就是驱走。） 脉浮，本应当用发汗法解除，却用火灸治疗，使邪气无从外出；邪气因火而增强，病人腰部以下必然沉重麻痹，这叫作火逆。病邪想要自行解除时，必然先出现烦躁，然后出汗而解。怎么知道会这样呢？因为脉象浮，所以知道会出汗而病解。本经说：脉浮的可以发汗，适合用麻黄汤。脉浮应当用汗法解除，是因为邪气损伤了卫气。卫气，是阳明的气。邪气侵入强悍而炽热的阳气，必然要借助阴液调和，然后才能通过出汗解除；如果用火灸，反而会损伤阴液，使邪气无从外出。经脉之气难道不会因火而更加炽盛吗？经书说：阳明是胃的经脉，其气向下运行。又说：腰部以下由足太阴、足阳明共同主管。火邪逼迫经气，使其向下逆行，所以病变从腰部以下出现沉重和麻痹。经气虽然

译逆行，却仍想向上运行；阳明经脉向上与心相通，所以病邪若想自行解除，必然先烦躁，然后出汗而解。怎么知道会这样呢？因为脉浮，说明邪气侵犯了阳明的卫气；卫气运行于阳分，并向外发散。经脉随着气机运行，所以知道会出汗而病解。《内经》说，阳明的络脉与心相连。《甲乙经》说：阳明经脉向上与心相通，沿咽喉上行并出于口。用烧针促使出汗，针刺处受到寒邪侵袭，局部结块隆起而发红，必然会发生奔豚。如果有气从少腹向上冲击心部，就在每个隆起的结块上各灸一壮，同时服桂枝加桂汤；方中再加桂二两。

译桂枝加桂汤方 桂枝五两，去皮；芍药三两；生姜三两；甘草二两；大枣十二枚。以上五味药，用水七升，煎煮取三升，去掉药渣，温服一升。用烧针促使出汗，攻发了营液，所以经脉之气虚弱了。火热之气留在经脉中，针刺处又受到寒邪侵袭；寒气从外闭塞，寒热相互搏结，所以局部结块隆起而发红。心主管脉，肾脉贯通于心；心血和经脉之气都虚弱，便闭阻并吸引肾气上冲，形成奔豚。如果气从少腹向上冲击心部，就在结块上各灸一壮，以疏通并泄去经脉之气；仍用桂枝汤清解寒邪，再加桂枝以保护心气，制约水气上逆。因火法治疗而发生逆证，又误用下法，因烧针而烦躁的，主治用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。桂枝甘草龙骨牡蛎汤方 桂枝一两。甘草二两，去皮，炙；牡蛎二两，煅；龙骨二两。以上四味药，用水五升，煎煮取二升半，去掉药渣，温服八合。火法治疗导致逆证，就会损伤阳气；使用下法，就会损伤阴气。阴阳之气由心、肾所主管。心肾之气虚弱，因此因烧针而出现烦躁。滥用烧针，会使热邪损伤经脉。经脉也由心、肾所主管。所以用龙骨来安护心神，用牡蛎来固摄肾气，以桂枝、甘草的辛甘之性调和并补益阴阳气血。（眉批：心是阳中之太阳。） 太阳伤寒证，如果加用温针，必然会出现惊悸。所谓太阳伤寒，是寒邪刚开始损伤太阳之气。邪气侵入人体，起初侵犯表气，随后涉及肌肉、腠理、络脉，所以说伤寒第一天太阳经受邪；病程超过这一步，就会涉及肌肉和络脉。如今刚开始损伤皮毛和气分，就立即用温针作用于经脉，无故损伤经气，必然会发生惊悸。（眉批：太阳病兼涉及气分和经脉；太阳伤寒大体上只在气分。）心主管脉而厌恶火，所以出现惊悸。以上十一章，都是总论误用火攻的弊害。太阳病本应出现恶寒发热。如今却自行出汗，反而不恶寒发热，关部脉象细而数，这是因为医生误用吐法造成的。病了一二日就发生呕吐的，腹中感到饥饿，却不能进食；病了三四日发生呕吐的，不喜欢吃稀粥，想吃冷食，早晨吃下去，到了傍晚就吐出来，这是由于医生使用催吐法所导致的，属于轻微的误治。这一段论述吐法使用不当而造成的病变。邪气在胸中才适合用吐法，所以瓜蒂散的两条文只说“病情如……”“病人……”，而不说是哪一经的伤寒。太阳病。太阳病是邪在表、发于阳分，并不是适合吐法的证候。医生反而用吐法，导致自行出汗，却不再恶寒发热，并且关部脉象细而数。滥用吐法会损伤中、上二焦之气，使里气稍微虚弱，表邪乘虚内入，所以自行出汗而不恶寒发热。关部用来诊察中焦；中焦之气受伤，所以脉细。阳气稍微虚弱，邪气侵入，脉就会数。病了一二日就用催吐法攻吐的，体内的热势还没有炽盛，里气已经虚寒。中焦虚弱，所以感到饥饿；上焦虚弱，所以不能受纳食物。患病三四天才用吐法时，邪气已经化热，所以想吃冷食；邪热不能消化谷物，所以不喜欢稀粥。中焦因吐法受伤，不能主持消化；到了晚上阳气衰弱，所以早晨吃下的食物到晚上又停留不化而吐出。这是医生误用吐法造成的。不过，太阳病本来在经气层面，因而用吐法使其越出，所以只属于小逆。本经说：本应发汗，却反而使用下法，这叫大逆。太阳病用了吐法，但太阳病本应恶寒；如今反而不恶寒，也不愿接近衣被，这是吐法使体内产生烦热。这一段承接上章的意思，只是热邪比上章更深。热邪进入中焦后更加严重，所以不愿接近衣被，并感到内在烦热。（眉批：吐法损伤中气。中气不能胜邪，所以内心烦热。胃中烦热，阴气在内虚弱，所以想脱去衣服。） 病人脉数，数脉本属热，通常应当消化食物快、容易饥饿；如今反而呕吐，这是因为发汗使阳气稍微虚弱、腑气虚弱，所以脉才数。这种数脉属于外来的热邪，不能消化食物。由于胃中虚冷，所以发生呕吐。病人脉数，数脉本属热，通常应当消化食物快、容易饥饿；如今反而呕吐，这是因为发汗使阳气稍微虚弱、气虚，所以脉才数。膈的上部属于心、肺。膈的下部属于肝、肾。呼吸，是脉气运行的起始。呼气关联心、肺，吸气关联肝、肾，膈气居于中间，使呼吸出入时阴阳相互衔接。阳气稍微虚弱，膈气就虚；膈气虚弱，上下呼吸之气不能顺利衔接，所以脉就会数。即使这种数脉表现为热，也只是邪热不能消化食物，而胃中真气虚冷，所以仍会呕吐。太阳病，经过经脉传变十多天，心下有轻微的恶心欲吐感，胸中疼痛，大便反而稀溏。腹部略微胀满，心情郁闷而稍感烦躁；如果在这以前曾经自行用过强烈的吐、下法，就给予调胃承气汤。如果不是这种情况，就不可给予调胃承气汤。只是想呕吐、胸中疼痛、大便略稀溏的，并不是柴胡证；因为有呕吐，所以知道此前曾经用过强烈的吐、下法。这是太阳经的邪气。邪气随着经脉循环运行；由于此前曾自行吐、下，损伤了中气，邪气便乘虚向内侵入。太阳病经过经脉传变，是邪气损伤太阳，而六经之气循环运行的结果。十多天。这时经脉运行已经转了一周，又应当运行到少阳。少阳之气运行于胸胁，阳明经脉分布并维系着胸腹前部。经气运行虽然此时到了少阳，但吐、下法损伤了中焦胃气，使阳明经脉空虚，邪气便乘虚进入阳明。所以心下有轻微的恶心欲吐感。并且胸中疼痛。邪气进入燥热的经脉，大便本应坚硬。这里因为曾用吐、下法，所以大便反而稀溏。腹部稍微胀满，心中郁闷而略感烦躁，说明邪气还在膈间，尚未进入腑中。如果在此以前，曾经自行剧烈呕吐或泻下过，那么胃中已经虚弱，经中的邪气必然会向内侵入，所以应当先给予调胃承气汤，使胃气得到调和滋润。如果从未呕吐或泻下过，那么这种邪气并未涉及阳明，不能服用承气汤。不过，如果只是想呕吐、胸中疼痛、略有稀便，这些都属于邪在里而经气受病的证候，并不是柴胡汤证。所谓柴胡汤证，是枢转气分的证候。出现呕吐，是胸中经络受病的表现。经络受到邪气侵袭，就会向内进入腑中；如今出现呕吐，因此知道他曾经剧烈呕吐或泻下，使肠胃虚弱，以致邪气沿经脉向内侵入。（眉批：邪热在胸中，所以说有温温欲吐的感觉。） 这是反复辨析以审察证候的方法；如果不是承气汤的实证，就不能服用承气汤。应当知道，所谓“过经”，是邪气经过六经之气而未涉及经络。圣人的言语圆融灵活而含义深藏，虽然没有直截了当地指出，意义却已经包括其中；作注释时不能有所遗漏。如果不把阳明、少阳提出说明，经文的意义就难以解释。况且说“过经”，其中本来就包含着六经之气的意思。同道之人，不要认为这些解释是多余的。太阳病经过六七天，表证仍然存在，脉象微弱而沉，反而没有形成结胸，病人却发狂，这是因为热邪在下焦，少腹应当坚硬胀满。如果小便通利，泻出瘀血，病就会痊愈。之所以这样，是因为太阳经的邪热随经脉运行，瘀积在里。应当用抵当汤主治。

译抵当汤方 虻虫去翅、足，熬；水蛭，熬；各三十个；大黄三两，酒洗；桃仁二十个。以上四味药，加水五升，煎煮取三升，去掉药渣，温服一升。如果没有泻下，再服一次。这是太阳经发动的热邪，沿经脉进入下焦，导致其所生之处受病。太阳病经过六七天而表证仍在，是经气运行了一周后，又重新回到太阳经。邪气在表而脉象反而微弱沉伏，大概是因为里气虚弱，所以脉沉而邪气向内陷入。这是原本在表、属于气分的邪气从胸中侵入；没有形成结胸，而病人发狂，说明邪气直接进入了下焦。下焦是血海所在的部位，阳热侵入其中，就会使其所生之处受病；阴不能胜过阳，所以病人发狂。病热在里，所以少腹应当坚硬胀满；但这是气分受伤而累及血分，因此应当观察小便来辨别。如果小便清利，说明气分的邪气已经并入血分；泻出瘀血，病就会痊愈。之所以这样，是因为太阳经的邪热随经脉运行而瘀积在里；应当用抵当汤主治。这里所说的“经”，是太阳经的经气。医经说：三焦、膀胱，与腠理和毫毛相应。太阳之气由水中产生，从下向上、由内向外运行，经过胸胁，通达皮毛。如果邪气在气分，经过经脉而不解，里气又虚弱，邪气就会随着气归入下焦。虻虫和水蛭，一个飞行，一个潜伏，都是吸血之虫，具有生动的性质；它们既是血中的气药，也是气中的血药。潜伏的水蛭，如同水中的阳气。飞行的虻虫，如同气在上下之间运行。再配以苦寒的大黄、桃仁，清除瘀热而攻破瘀血，能够解除血中的病害，抵御气分的邪气，所以称为抵当汤。桃仁承气汤证，是热邪在经脉中的血分，由脊背向下进入膀胱，所以说是“外”、是“结”。方名叫“承气”，是说解除血中的结，使其能够从外部承接阳气。抵当汤证，是邪热在气分，由胸膈向下损伤血海，所以说是“表”、是“结胸”、是“坚硬胀满”。方名叫“抵当”，是说清除血中的病害，并能抵御阳邪；“承气”含有迎合、承接的意思。“抵当”则是拒绝、抵抗敌邪的说法。读《伤寒论》的人，应当把这两种证候分别解释，这样才算恰当；成无己把两者互相牵连，也显得过于简略疏忽了。（眉批：反而不形成结胸，是说邪气从胸部的气分侵入，并不在脊背的经脉中。） 经气得到气化，所以小便清利。》太阳病。身体发黄，脉沉而有结象，少腹坚硬，小便不利，这是没有瘀血。如果小便自行通利。病人像发狂一样，这是确实属于血证，应当用抵当汤主治。太阳病。身体发黄，脉象沉，说明邪热在里。里气有热，所以身体发黄；气分受邪气损伤，阴气不能得到阳气的调和。所以脉象沉而有结象。少腹柔软，是气结而坚硬，并不是血结而胀满。小便不利，是气受到损伤而不能气化。这说明邪气还在气分，尚未损伤血分。如果小便自行通利，病人又像发狂一样，说明邪气已经累及其所生之处。这是明确的血证。应当用抵当汤主治。（眉批：身体发黄属于气热，并不是血证。） 伤寒发热，少腹胀满，按常理应当小便不利；如今反而小便通利，是因为有瘀血。应当攻下瘀血，不能使用其他药物，适宜用抵当丸。

译抵当丸方 虻虫去翅、足，熬；水蛭，熬；各二十个；桃仁二十五个；大黄三两。以上四味药，捣碎后分成四丸；加水一升，煎煮【原文“煮一凡”疑有误】取七合，服后应当在一段时间内泻下瘀血；如果没有泻下，就再服一次。这是再次审察证候的方法，同时进一步区别病势的缓急。少腹是膀胱、冲脉、任脉所在的部位；小便不利，必然会胀满，胀满就必然小便不利。如今少腹胀满而小便反而通利，是因为有瘀血。应当攻下瘀血。然而只是胀满，并不【原文“捉”义不明】。只是发热而不发狂，说明随经脉运行的瘀热尚未完全进入里部，所以采用药力较缓的方剂等待病势；又担心邪气滞留于中焦，因此不能使用其他药物。太阳病，小便通利，是因为饮水过多，必然会出现心下悸动。小便少，必然会感到里急。以上三章，都是根据小便通利来辨证其所生的病；但也有饮水过多而小便通利的情况，不能一概认为是血证。血证所见的小便通利，必然伴有少腹胀满，并且可能出现里急或发狂。饮水过多而小便通利，必然会出现心下悸动；大概是水虽然向下排泄，水气却向上冲逆，心部厌恶水邪，所以发生悸动。如果小便少，必然会感到里急，这是因为水液不能疏通排泄。实在是担心后来的学习者把水证误认为血证，所以再次说明以便区别。然而本章不只是用来辨别血证，也可以用来辨别水证。有人问：病有结胸和脏结，它们的症状分别怎样？回答说：按压患处疼痛，寸脉浮，关脉沉，这叫作结胸。这里论述结证也有阴阳之分。病从阳分发生，是太阳所主的病。如果错误地使用下法，表阳的邪气就会结聚在有形的胸中，所以按压会疼痛。病起于表，所以寸脉浮；邪气结聚于胸，所以关脉沉，这就叫作结胸。什么叫作脏结？回答说：症状像结胸，但饮食如常，时常腹泻，寸脉浮，关脉细小、沉而紧，这叫作脏结。舌面有白色而滑润的苔，难以治疗。这里论述脏结的脉象和证候。病从阴分发生，是少阴所主的病。医经说：心所主管的部位在表。病起于表，所以寸脉浮；邪气进入并结聚在心脏所属的部位，所以症状像结胸，但没有按压疼痛这一证候。邪气没有侵扰经络和胃腑，所以饮食如常；寒水之气在下，不能得到君火之气的调和，所以时常腹泻。脉象细小，是少阴的脉象；病起于少阴而进入里部结聚，所以关脉细小、沉而紧。如果寒邪结在里部，得到君火的热气化解，这是阴中转变为阳，病就容易治疗。如果舌上有“白首滑”苔【原文词语疑误】，说明君火之气受到寒邪压制，所以难以治疗。（眉批：太阳、阳明的气在表，少阴的心气也在表，所以这三经都有麻黄汤证。医经说：心是生命的根本，是神明变化的所在，属于阳中的太阳。）后文说：脉虽然沉而紧，也不能因此判定为少阴证；大概是因为阳属于太阳，阴属于少阴。病从阳分发生，即使全部进入里部，仍然属于阳病。病从阴分发生，即使起初发于表，也立即属于阴病。脏结没有阳证，不出现往来寒热，病人反而安静，舌上有滑苔，不能攻治。脏结没有阳证，是说没有表热证。不出现往来寒热，是说邪气进入里部结聚，并不是表里两处同时有病。如果邪气侵扰少阴，病人就会躁动烦乱；如今反而安静，是因为没有扰动少阴的火气变化。舌上有苔而清【原文“清”义疑误】，说明只有阴而没有阳，只有寒而没有热；邪气虽然结在胸中，也不能妄用攻下法。（眉批：烦躁而想呕吐，如果同时躁烦、脉数而急，就是邪气传入少阴。既然已经结聚于脏，为什么又说不出现往来寒热？这里所说的“攻”，是指出汗和泻下。再把本章前后一气读下去，似乎脏结也有兼见阳热、往来寒热的情况。大概病从阳分发生，可以进入里部的阴分而结聚；结在里部的邪气，也可以重新从表部的阳分 ಹೊರ出。所以说：脏结如果没有阳证，也不出现往来寒热，病人反而安静。舌上有滑苔，说明既得不到君火的阳热，又没有邪气向外出的机会，所以不能攻治。推测本章之后本应有可以攻治的证候以及救治的方法，可能已经脱简。这是从“反”字、“者”字以及“不可攻”中推求出来的，姑且附列在后面，以备参考。疾病有发热而怕冷的，是病从阳分发生。没有发热却怕冷的，是病从阴分发生。病从阳分发生的，七天可以痊愈；病从阴分发生的，六天可以痊愈。这是因为阳的数是七，阴的数是六。发热而怕冷，是病起于太阳。没有发热而怕冷，是病起于少阴。太阳与少阴，是阴阳、水火的主宰，各自有标本、表里的寒热，所以有发热和不发热的区别。然而阳中有阴，太阳具有寒水之气；阴中有阳，少阴具有君火的作用。因此，病发于阳时，有结胸，也有痞证；病发于阴时，有痞证，也有结胸。如果病发于阴，邪气结在心脏所属的部位，不能化热，就难以治疗，也不可攻下。假如病虽发于阴，但二三日没有里证，原本应当发汗，却又反而攻下，使邪气进入心下而形成痞证；由于感受了君火的热化，又应当用大苦寒的药剂来泻除它。这是阴中有阳，也像太阳有时能够化热、有时又不能化热一样。本章在“结胸篇”中再次出现，是为了说明痞证和结胸分别由阴阳哪一方所主。明明是不发热而怕冷、病发于阴，连赶快用温药治疗都来不及，怎么又可以用苦寒药来泻它呢？这是因为感受了君火的热化，所以把它命名为泻心汤。病发于阳，却反而攻下，热邪乘机内入，于是形成结胸。病发于阴，却反而攻下，于是形成痞证。之所以形成结胸，是因为攻下得太早。结胸时，颈项也会强硬，像柔痉的样子。攻下后病情就会调和，适宜用大陷胸丸。眉批说：说“热邪内入而形成结胸”，是为了说明脏结是寒邪内入所致。

译大陷胸丸 大黄半斤，葶苈子、杏仁（去皮尖，炒黑）、芒硝各半升。以上四味，先把大黄、葶苈子两味捣碎过筛，再加入杏仁、芒硝，一同研成脂状，与前两味药的散末混合，取相当于一枚弹丸的药量；另取甘遂末一钱七，白蜜二合，水二升，合煮至一升，温服一剂。过一夜就会泻下；如果还没有泻下，再服一次。这一段讨论痞证、结胸形成的原因和证候。病发于阳，是邪气损伤阳气；如果攻下得太早，表气与邪热就会…… 一同结聚在胸中，于是形成结胸。病发于阴，是邪气损伤阴气，本不应攻下却反而攻下，导致邪气停留在心下，于是形成痞证。结胸时颈项也强硬、像柔痉的样子，这是在讨论太阳之气。太阳主气，也主管筋脉；气结而不能调和、濡养筋脉，所以颈项强硬，像柔痉一样。因此用葶苈泻除气结，用大黄排泄热邪，用芒硝的咸寒之性软坚散结、荡涤邪实；杏仁走入手太阴，疏通肺金，使表阳得以通泄，因为肺主管周身之气。再辅以甘遂的毒性，使药力直达胸中，用来破除坚结。这是太阳之气因邪气而结聚，所以使用气分药，并制成丸剂，缓慢加入蜂蜜以调理中焦；气机疏通，结聚自然就会解除。至于后面的陷胸汤证，是邪气结聚而不是气机结聚，所以只用大苦寒药剂，一举攻下。眉批说：阳气柔和，才能濡养筋脉。医经说：太阳经气发生异常，就会出现气上冲、头痛，颈项好像被向上拔。颈项强硬，是太阳之气发生病变。柴胡证、结胸证、痞证，都是开头先讨论气，最后才讨论经。太阳之气所感受的邪气，有的随邪气一同内入，有的虽有邪气内入而气机并不下陷；所以本经先调理气机，然后才讨论邪气。例如“太阳篇”开头一章，先讨论太阳之气，接着才分别说明风邪和寒邪。结胸证各种症状都具备，而脉象浮大时，不可攻下；攻下就会死亡。这是说气分的邪气与经脉交结，会导致死亡。结胸证，是病在气而不在经。脉浮大，是经脉空虚。攻下后，表阳气分的邪气转而结聚到经脉内部，阴阳气血交结，就会死亡。结胸证的症状全部出现，同时烦躁，也会死亡。结胸证的症状全部具备，颈项强硬，像柔痉一样，按压时疼痛，这是全身的气都结聚了。烦躁，是邪气加重并转入里部经脉的表现。这也是表阳之邪转而结聚于经脉，所以说同样会死亡。这两章应当着重理解“也”字。结胸是病在气而不在经；如果不是因为误用攻下，而是邪气自行进入经脉，也会死亡。这是承接上文而言。“阳明篇”。其中说：如果再施用温针，必然惊恐不安、烦躁而不能入睡；这是经络受伤，所以出现烦躁。太阳病，脉浮而跳动频数：脉浮表示风邪，脉数表示热邪，脉动表示疼痛，脉数也表示正气虚；出现头痛、发热，轻微盗汗。却反而怕冷，说明表证还没有解除。医生却反而给他攻下。脉的动数变为迟缓，腹内胀满而拒按疼痛，胃中空虚，客邪乘虚扰动，气短、烦躁，心中懊恼不安；阳气内陷，因而心下坚硬，这就形成结胸，主治用大陷胸汤。如果没有形成结胸，只是头部出汗，其他部位无汗，汗出到颈部便停止，小便不利，身体必然发黄。

译大陷胸汤方 大黄六两，芒硝一升，甘遂一钱七分。以上三味，加水六升，先煮大黄，取二升，去掉药渣，加入芒硝，煮沸一两次，再加入甘遂末，搅匀，温服一升；泻下通畅后，停止服用后续药液。这一段讨论中风所形成的结胸。风气浮越，所以脉浮表示风邪；气分有热，所以脉数表示热邪。脉数出现在关部，就属于动脉。阳热之邪想要侵入阴分，阴阳相互搏击，因此形成动脉。气血受到冲激，就会产生疼痛。阳热之邪过盛，就会使正气虚弱，所以脉数又表示虚。阳热之气在表，所以头痛、发热。邪气并入体内，气归于阴分，就会出现盗汗；现在反而怕冷，说明邪气仍在表而没有解除。医生却反而攻下，使原来邪正相持所表现的动数脉，转变为迟脉。表部的阳气向内陷入心下部位，于是形成疼痛。中焦胃气已经虚弱，客气便乘虚扰动。肠中气虚，所以气短。上下水火之气不能相互交通，所以烦躁不安。邪气停留在心下，所以心中懊恼不安。这是邪气结聚在胸中，所以适宜用大苦咸寒的药剂攻治。苦寒药能清热，咸味药能破结，再辅以甘遂的毒性，可以引导咸寒药直达胸中，并使其向下通行；这是用急攻法排泄邪实的药剂。如果没有形成结胸，只是头部出汗，说明邪气没有结成有形之物，而是进入并滞留在太阴所属的部位。因为足下所对应的是腹部，是太阴所主管的部位。热邪向下进入肠道，太阴之气因此受伤，不能转运输布水液。所以其他部位没有汗。湿土之气因热邪而向上升散，所以只有头部出汗。如果小便不利，就一定是湿热郁结而出现黄疸。这是风邪扰动所致，所以既可以结聚在胸中，也可以进入肠道下部；不像伤寒那样，寒邪凝结在足部。伤寒经过六七日，结胸而热邪充实，脉沉紧，心下疼痛，按下去坚硬如石，主治用大陷胸汤。这一段讨论伤寒所形成的强硬结胸。伤寒六七日，经气运行一周，本应重新归于阳分，仍可从表解；若不能解而结聚于胸，就形成热邪充实。寒邪具有坚凝性质，所以脉沉紧，按之坚硬如石，适宜用大陷胸汤治疗。开头一章讨论太阳之气结聚；这两章分别讨论风邪、寒邪结聚，就像六经开头各章先讨论本经之气，后来才分别说明风邪和寒邪。伤寒十多天，热邪结聚在里，又反复出现寒热往来，给予大柴胡汤。如果只是结胸而没有明显的大热，这是水邪结聚在胸胁。如果只是头部微微出汗，主治用大陷胸汤。这一段讨论太阳标本之邪出入表里，却反而分别结聚在表和里。太阳的标是表热，太阳的本是里寒；然而表阳之气由水中产生，从内膈出来到达胸胁，再向外通达皮毛。表里的邪气随着气机出入，因此标阳的热邪反而结聚在里，寒水之邪反而结聚在外。伤寒十多天，一经的病邪已经传遍，又应当向内传入。如果热邪结聚在里，又反复出现寒热往来，说明邪气进入并结聚在内膈之间，随肠中气机出入，所以反复寒热往来；适宜用大柴胡汤攻下，病就会痊愈。如果只是结胸而没有明显发热，这是里部的寒水之邪随着气机向外，结聚在胸胁之间。又应当以大陷胸汤为主方治疗。因为苦味能制胜湿邪，咸味能使其下泄，甘遂能够直达足部，而大陷胸汤能够驱逐水邪。这是讨论太阳表里之邪随着气机出入，却反而分别结聚在外、内，并不是误用攻下所造成的结胸。眉批说：本章应当与后面的“太阳病二三日，不能卧，但欲起”一章合起来理解。太阳之气向上通达头项。（眉批结束。） 太阳病，反复发汗后又攻下，五六日不大便，舌上干燥而口渴，午后稍有潮热，从心下到少腹坚硬胀满而疼痛，不能触近，主治用大陷胸汤。这一段讨论阴液耗亡而形成结胸。反复发汗后又攻下，就过度耗损了津液。所以六七日不大便，舌上干燥口渴，午后稍有潮热。医经说：二阳是维，意思是阳明统摄并维系胸腹前面的部位。内膈与胸胁相连，是太阳之气出入的门户。从心下直到少腹，是阳明纲维、统摄的部位。由于发汗、攻下过度耗损津液，太阳病牵连到阳明，所以从心下直到少腹坚硬疼痛，并兼有潮热等证，适宜用大陷胸汤治疗。眉批说：阳明络脉与心相连，所以舌上干燥。热邪在阳明经气的外部，所以说只是“稍有”潮热。（眉批结束。） 小陷胸证，病位正在心下，按压就疼痛，脉浮滑，主治用小陷胸汤。

译小陷胸汤方 黄连一两，半夏半升，栝蒌实一枚（大的）。以上三味。加水六升，先煮栝蒌实，取三升，去掉药渣，加入其余药物，煮取二升，去掉药渣，分三次温服。按语：大陷胸证，是气分的邪气结聚在胸腹有形之物之间，所以疼痛而不能按压。其关部脉沉；小陷胸证，是邪气结聚在胸腹有形之物的内部、胸中脉络之间，所以病位正在心下，按压就疼痛。而脉浮滑；大黄、黄连泻心汤证以及栀子豉汤证，邪气结聚在无形的空虚部位之内，所以虽有痞满而柔软，却没有按压疼痛。因此本章也只说证候，而没有说明脉象。小陷胸证所谓脉浮滑，是热邪在里部经络的表现。邪气虽已在里，但经气仍向外贯通，所以脉浮滑。适宜用黄连清除心下热邪，辅以半夏疏通、宣达阴络中的邪气；栝蒌藤蔓形似络脉，其果实滑利而寒凉，能够引导络脉中的热邪。继而使邪气向下排泄。眉批说：在里属于阴，经络也属于阴。半夏感受一分阴气而生，是能够开启阴气的药物。我按：白虎证和小陷胸证，都是邪气侵入胸中络脉之间，所以脉象都浮滑。白虎证没有结聚，因此按压时不痛，仍可使邪气从表而出。小陷胸证因为结聚在内，所以只能从下焦攻下而解。至于大陷胸、小陷胸，以及白虎汤、栀子泻心汤等。这些汤证的病因不同，所表现的证候也各不相同。如今多数人用小陷胸汤治疗大陷胸证，往往因此导致病情无可挽救。于是都把结胸看成不可治疗的证候。按：大陷胸证共有七条，其中不可救治的只有一条，大概是因为后人把“大”“小”二字误认为“轻”“重”二字。竟然用小陷胸这种轻剂，也来试治大陷胸这种重证。殊不知大小二证各有不同的治法，所用汤剂也各不相同；不专心体会圣人经典，反而把它归为不可救治的证候。可悲啊！再按：大陷胸证是气分的邪气结聚在有形的胸腹肠胃之中，所以按压疼痛不可忍；若邪气进入心下无形的部位，就没有疼痛的证候了。所以《阳明篇》说：没有结胸，但心中烦闷不安的，用栀子豉汤治疗。小结胸正位于心下，反而按压会痛，这是邪气在心下无形的部位，却结于有形的经络。太阳病患病两三天，不能平卧，只想坐起，心下必定有结聚。脉象微弱的，这是原本就有寒邪在内。反而用攻下法治疗，若腹泻停止，就必定形成结胸。腹泻未停止的，到了第四天再次攻下，就会形成协热利。这是承接上文的小陷胸证，进一步讨论太阳标本之邪进入经脉之中的情况。太阳标的阳气、太阳本的水邪，充实在肌肤气分之间，就成为大柴胡证、大陷胸证。太阳标的阳气、太阳本的寒邪，进入经脉之中，就成为本章所说的小结胸证。经脉内部有形的营血，所以无形的寒气能够进入肌肤腠理之间；气分本是无形的，所以有形的水邪能够充实其中。因此本经说：水邪运行在皮肤之中。伤寒患病两三天，正当阳明接受邪气的时候；营血和经络，是阳明所主管的。如果不能平卧，只想坐起，这就必定是心下有结聚。营是根，血是本；脉象微弱，说明营血受到邪气侵袭，这是原本就有寒邪在内。反而攻下，就会使经气向下运行而发生腹泻，太阳标的阳邪便乘虚向内侵入。如果腹泻停止，阳邪就会在内结聚，形成结胸。腹泻没有停止的，说明邪气没有结聚。到了第四天再次攻下，阳邪就会随着经脉向下泄出，形成协热利。（眉批：上章讨论外来的邪气，这里又讨论人体本气中的寒邪，所以说这是原本就有寒邪在内。） 邪气进入经脉，所以发生腹泻。所谓结胸，就是小结胸。本章应当与前面“伤寒十余日，热结在里”一章合起来参看。前一章是阳热之邪结在里，水邪结在外。本章是寒气结在经脉，阳邪又因经气虚弱而结在里。这些都是太阳标本的寒热邪气，随着经气而出入于内外。太阳病，用攻下法后，脉象促而不形成结胸，这是病将要解除。脉浮的，必定形成结胸；脉紧的，必定咽喉疼痛；脉弦的，必定两胁拘急；脉细而数的，头痛还没有停止；脉沉而紧的，必定想呕吐；脉沉而滑的，会出现协热利；脉浮而滑的，必定发生便血。这是讨论太阳之气位于肌肤表层和络脉之间时，各种不同的情况。太阳之气本来是由内向外运行的，使用攻下法后，就反而由外向内了。邪气如果在气分，就形成结胸；进入经络，就会出现各经的经证。脉促，是邪气在气分而气没有向内陷入；因攻下使阴气向下泄出，阳气失去阴气的调和，所以脉象促急。如果不形成结胸，正气旺盛而不能容纳邪气，这是病将要痊愈。脉浮，是邪气在外而表气虚弱，必定形成结胸；这是在辨别阳气的强弱。从脉紧以下，论述的是邪气进入经脉的情况。太阳之气与少阴相通，邪气在其中显现，所以脉紧而必定咽喉疼痛。脉弦，说明邪气在少阳枢机和胁部之间，所以必定两胁拘急。脉细表示气少，脉数表示邪热在经；气虚而热盛，所以头痛还没有停止。脉沉而紧，是寒邪在经脉，所以必定想呕吐。脉沉而滑，是深部经络中有热，所以邪气必定进入腑中而形成协热利。脉浮而清的，热邪在络脉而没有深入，必定损伤其所生之处而发生便血。这是太阳气分的邪气进入经脉后，所表现出的寒热、虚实以及外内、浅深的不同。（眉批：少阴经脉夹在咽喉两侧。） ） 病在阳分，本应当用发汗法解除；反而用冷水浇灌，浇灌后，热邪被阻遏而不能散去，烦躁更加严重，皮肤上出现鸡皮疙瘩。想喝水，却并不口渴的，服用文蛤散。如果还没有痊愈，就给服五苓散。寒邪结实于胸而没有发热表证的，给予三物小陷胸汤，白散也可以服用。文蛤散 文蛤五两。以上一味药，制成散剂，用沸汤调和，每次服方寸匕。

译白散 桔梗、贝母各三分，巴豆一分，去皮和心，炒至黑色，研成脂状。以上三味制成散剂，把巴豆放入白散中混合研匀。用白饮调和服下。体质强健者服半钱匕，体质羸弱者酌情减量。病在膈膜以上的必定呕吐，在膈膜以下的必定腹泻。如果不腹泻，再喝一杯热粥。如果腹泻不止，再喝一杯冷粥。前一章讨论内因所致的水邪，这里又讨论外因所致的水邪；二者都能形成结胸，大概是因为水邪运行在皮肤、肌肉和腠理之间。病在阳分，就是热在表。本应当用发汗法解除；如果反而用冷水浇灌，热邪就会被寒水逼迫而不能散去，反而使郁闭的热邪向内，所以烦躁更加严重；水寒之气显现在皮肤上，因而皮肤出现鸡皮疙瘩。想喝水却不口渴，是热在外而不在里。文蛤味咸性平而质地燥，用它研末，以渗利、发散水邪。如果没有痊愈，就用五苓散宣通、渗利、排泄水邪，帮助脾土之气制约水邪，使经气运行而驱散邪气。如果水寒之邪充实在外，邪热之气结聚在内，属于寒实结胸而没有肌表发热证的，给予小陷胸汤从下焦解除，白散也可以使用。这是取桔梗的苦味以开通胸中闭塞，取贝母以消散胸中的郁结之邪，再辅以巴豆的峻烈药性，驱散寒实并攻破水饮。水寒之邪充实在外、邪热结聚在内时，可以用苦寒药解除内里的邪热，使寒实从下部通泄。也可以用温热的发散药解除外邪，使热邪随着发散而向外发越。内外两方面都可以解除，所以说白散也可以服用。太阳与少阳合并发病。头项强硬疼痛，或者眩晕昏冒，时常像结胸，心下痞满坚硬的，应当针刺大椎第一间、肺俞、肝俞。谨慎地不可发汗；发汗后就会出现谵语，脉象弦。五天后谵语仍不停止，应当针刺期门。这是太阳与少阳合并发病而出现类似结胸的情况。所谓合并发病，是太阳气分的邪气同时进入太阳、少阳两阳经的经脉。太阳经脉起于目内眦的睛明穴，向上经过额部，沿攒竹，经过督脉的神庭，依次通过曲差、五处、承光、通天，在头顶与督脉的百会穴交会，又经过足少阳的率谷、浮白、窍阴。其直行的分支从通天、络却、玉枕进入并联络脑后，再出来向下沿项部到达天柱；由天柱向下，经过督脉的大椎、陶道，沿脊柱两旁下行，依次经过大杼、风门、肺俞、厥阴俞、心俞、膈俞、肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、三焦俞、肾俞、大肠俞、小肠俞、膀胱俞、中膂内俞、白环俞，进入并沿着脊柱两旁，联络肾脏，归属于膀胱。足少阳经起于外眼角的瞳子髎，经聪会、客主人，沿颔厌向下，经过悬颅、悬厘，到达曲鬓、率谷；沿天冲、浮白、窍阴、完骨、本神，经过足太阳的曲差，向下到阳白，与足太阳的睛明穴相会；再沿临泣、目窗、正营、承灵、脑空、风池到颈部，经过手少阳的天牖，沿肩井，经过督脉的大椎、足太阳的大杼、手太阳的秉风，进入足阳明经缺盆外侧。太阳经、少阳经与督脉在颈项之间交会，所以头项疼痛时适宜针刺督脉的大椎穴。医经说：春季脉象过大，会使人恍惚眩晕、头顶发生病变；出现眩晕昏冒，是少阳经气偏盛。时常像结胸、心下痞满坚硬，是因为少阳经进入缺盆外侧。它的分支也沿本经前方运行，与先前进入缺盆的经脉会合，进入胸中，在手厥阴天池穴外侧贯穿膈膜；又在足厥阴期门穴处联络肝脏，向下到日月穴所在部位而归属于胆。这是阳邪在经脉中，因经气在内外出入，所以只是时常类似结胸，并非真正的结胸。经脉贯穿胸腹内部，所以心下出现痞满坚硬。因此适宜针刺大椎，以解除太阳、少阳两阳经的邪气；这是因为督脉总领诸阳。针刺肺俞以疏泄太阳之气，针刺

译肝俞以泻去少阳经邪，谨慎地不可发汗。发汗会再次耗竭营血和津液，使经脉燥热，必定发生谵语。少阳经与太阳经、督脉在头项之间交会。少阳经的分支与厥阴经的章门、期门，在胸胁前方交会。脉象弦，是少阳经邪气旺盛。第五天谵语仍不停止，到第六天正值厥阴阶段，恐怕风热合并而更加炽盛，所以应当迎着邪气发作之时予以攻夺。（眉批：病在经脉而不在气分，所以说时常像结胸。肺主管气，也主管皮毛，所以针刺肺俞以疏泄太阳之邪。） 妇女患中风，发热恶寒，月经恰好来潮，患病七八天后，热退而脉迟、身体发凉，胸胁和心下胀满，像结胸的样子，并出现谵语，这是热邪进入血室。应当针刺期门，随着邪气实的部位取穴治疗。这是热邪进入血室而出现类似结胸的证候。妇女的月经，是冲脉、任脉和厥阴经所主管的。任脉起于中极穴以下，向上到达阴毛边缘，沿腹内上行，经过关元穴，直到咽喉。冲脉起于胞宫之中，是十二经脉之海；它与足阳明经并行，夹着肚脐向上运行直到胸部。厥阴经脉夹着胃、贯穿膈膜，分布于胁肋，并沿胸部的期门穴运行；大概经血起于冲脉、任脉，而由厥阴经主管。所以热邪进入血室之中，会出现类似结胸的形状，是因为冲脉、任脉和厥阴经脉都沿胸部运行。妇女患太阳中风，发热而怕冷，这是阳邪发作于体表的表现。月经正好来潮，患病七八天仍不痊愈，这是因为血室空虚，阳热之邪进入血室，所以热势退去，脉象迟缓，身体发凉。胸胁部以下胀满，是厥阴经脉所经过的部位；邪在经脉而没有损害经气，所以只是像有结块，并不是真正的实邪结聚。阴气不能胜过阳气，所以出现言语狂乱妄为。应当针刺期门穴，以泄去经脉中的邪气。因为热邪进入血室，而邪气结聚在厥阴，所以应当根据邪实所在取穴治疗。（眉批：邪在经脉和营分而不在卫气分，所以都用“如”字来描述。上一章说经气在体内外循环，所以有时只是像结胸。本章说热邪进入血室，所以只是出现类似结胸的形状。经脉受到邪气侵袭，所以脉象迟缓；热邪进入血室，所以身体发凉。） 妇女患太阳中风七八天，接着出现寒热交替、发作有时，月经恰好中断，这是热邪进入血室，血液必定发生结聚。所以使人出现类似疟疾的症状，寒热发作有时，以小柴胡汤为主方治疗。风是阳邪，七天时邪气应当复返，八天时已过阴分，正是病邪应当解除的时期；如果接着出现寒热交替、发作有时，且月经恰好中断，这是再次感受寒邪，寒邪损伤营分，血液必定结聚。风寒之邪相互侵入营卫，所以出现类似疟疾的症状，并且寒热发作有时；宜用小柴胡汤，以清解经气内外的邪气。患病以后再次感受不同性质的邪气，这种情况是有的；因此本经有连续两章论述这种情形：一章是伤寒后再次感受风邪，另一章是中风后又受到寒邪重伤。一章论述表里，一章论述气血。妇女患伤寒而发热，月经正好来潮，白天神志清楚，到了傍晚却说胡话，像看见鬼一样，这是热邪进入血室。不要损伤胃气，也不要妄动上焦和中焦，病就一定会自行痊愈。这是阴寒之邪进入阴分血室。邪气和正气都偏于阴，所以白天神志清楚，傍晚却说胡话，像看见鬼一样。医经说：“阳气脱失的人会看见鬼。”阴气旺盛而阳气虚弱，所以出现像看见鬼一样的情况。血室在下焦的阴分，寒邪与阴气相合，只能借助阳热之气的气化作用。因此，不应损伤胃气所化生的阳气，也不应损伤中焦、上焦的热化功能。阴寒在下，阳热在上，这样阴阳就必然调和而自行痊愈。

译前一章说症状像结胸，所以列在“结胸篇”中；后两章病因和证候相同，所以接着附在后面，以便后来的学习者审察辨别。伤寒六七天，发热，稍微怕冷，四肢关节烦热疼痛，略有呕吐，心下像有支撑堵结，外在表证尚未消失，以柴胡桂枝汤为主方治疗。

译柴胡桂枝汤方 柴胡四两，黄芩、人参各一两半，半夏二合半，甘草一两，炙；桂枝、芍药各一两半，大枣六枚，生姜一两半。以上九味药，用水七升，煎煮取三升，去掉药渣，温服一升。以下五章论述太阳邪气牵涉胸胁之间而形成结聚的情况。太阳经的邪气处在胸膈内外、经气之间，就形成大结胸证或小结胸证；这里说的是牵涉少阳枢机和胁部之气。所以有支结、有微结，并且兼有邪气由外入内、由内出外的枢机证候。伤寒六七天，邪气本应重新回到太阳经，出现发热，说明邪气在肌肉络脉。稍微怕冷，是经气下陷、体表之气虚弱的表现。四肢是各阳经的根本，经脉从井穴、荥穴发出而受心所主；寒邪损伤经脉和营分，所以四肢关节烦热疼痛。经络内外相通，所以略有呕吐，心下有支撑堵结感。外在表证尚未消失，以柴胡桂枝汤为主方治疗；这是用柴胡汤解除内外的气分邪气，用桂枝汤清除经络中的邪气。（眉批：本章说六七天，以下各章都说五六天。“支结”就是“支饮”的意思。详细内容见《金匮要略》。）王冰说：膈间阻塞疼痛，是心下仿佛有东西支撑着，使气机不得舒畅。我认为：“支结”指经脉的分支。六经的支脉，大多贯通胸膈。邪气轻微，所以只是四肢关节烦热疼痛、略有呕吐，没有全身疼痛和腹痛；邪气不结在经络，而结在经脉的分支。因此，对于应当使用柴胡桂枝汤的病证，也就是先给予小建中汤。如果没有好转，再给予小柴胡汤，意义与此相同。只是因为邪气轻微而且结在经脉分支，所以不宜改变用芍药为主药的方意，而应与小柴胡汤合并煎服。伤寒五六天，已经发过汗又用下法，胸胁胀满而有轻微结聚，小便不畅，口渴而不呕吐，只是头部出汗，寒热往来，心下烦闷，这是邪气尚未解除。以柴胡桂枝干姜汤为主方治疗。柴胡桂枝干姜汤方 柴胡半斤，桂枝三两，黄芩三两，干姜、[疑为“牡蛎”]、甘草各二两，括篓根四两。以上七味药，用水一斗二升，煎煮取六升，去掉药渣，再煎取三升，每日服三次；服后稍有烦闷，再服一次，出汗后即可痊愈。伤寒五六天，太阳经一周已经结束，正当邪气复返之时，先发汗又使用下法，于是里气虚寒；正气虚弱，不能向外复归于阳，导致邪气轻微结聚在胸胁之间。小便不利，是气虚而不能气化。口渴而不呕吐，是热邪在内。热邪蕴积在中焦，所以只有头部出汗；邪气侵犯少阳枢机和胁部，所以寒热往来。胸胁内部与膈相连，邪气在膈间，所以心下烦闷而病邪尚未解除。用柴胡、桂枝、黄芩解除表邪，配伍干姜、甘草温暖中焦，用[疑为“牡蛎”]清除膈下的邪热，用括萎根引导阴液，以滋润膈上并缓解心中烦闷。上一章兼有经络证，所以配伍芍药；本章邪气纯在气分，所以使用桂枝。（眉批：本经中凡是说“复”“反”“妄”的地方，都应当特别留意。桂枝辛温而走气，芍药苦而走血，所以桂枝汤是兼治肌腠和络脉的方剂。）栀子豉证说“尚未想要解除”；大柴胡汤证和本章所说“这是尚未解除”，都是因为邪气处在内膈与有形物质之间，所以说尚未解除。伤寒五六天，头部出汗，稍微怕冷，手脚发冷，心下胀满，不想吃东西，大便坚硬，脉象细。这是阳气不足而形成的结聚，必然既有表证，又有里证。脉象沉，也说明病在里。出汗是阳气不足的表现。假如是纯粹的阴结，就不应再有表证，而应全部入里；现在这种情况是病邪一半在里、一半在外。脉象虽然沉而紧，也不能诊断为少阴病。之所以这样，是因为阴证不应有汗，而现在头部出汗，所以知道不是少阴病。可以给予小柴胡汤；如果病情仍未完全清楚，排出大便后就会解除。这里再次论述阳结与阴结各有不同。所谓阳结，是病从表阳开始，或者结在胸部，或者结在里部；即使邪气全部进入里部，仍然属于阳结。阴结，是病从阴分的表部开始。然后进入里部并结聚，所谓脏结就是这种情况。少阴的心部位于表分，有在表的气，却没有外在经脉的表证；因此只要有头汗并见外证，即使脉沉而紧，也不能诊断为少阴病。伤寒五六天，一经运行已经周遍，正当邪气复返之时；由于阳气微弱，不能向外复归于表，所以导致邪气结在里部。手脚发冷，是阳热之气进入内部。心下胀满、不想吃东西、大便坚硬，是邪气结在里部。脉象细，是阳气微弱而形成结聚，必然既有表证，又有里证。这是因为病从表阳开始，邪气随着少阳枢机之气进入内部；虽然结在里部，但表证仍然存在。脉象虽然沉，也只是说明病在里，并不是病在阴分。太阳经统摄各阳经之气，三阳经脉向上循行到头部；阳气微弱，所以头部出汗。假如是纯粹的阴结，就不应再有头部出汗这样的表证。即使邪气全部进入里部，也仍然是病邪一半在里、一半在外。脉象虽然沉而紧，也不能诊断为少阴证。之所以如此，是因为阴证不应有汗，而现在头部出汗，所以知道不是少阴证。可以给予小柴胡汤，以清除表里两方面的阳邪。如果病情仍未完全清楚，那是里部尚未尽除的邪气，排出大便后就会从下而泄。本章论述阳结，并以此区别阴分的脏结。（眉批：本经凡说手足温，便是病在外；说手足冷，便是病在里。病在太阳之气时称为表，进入肌肉络脉时称为外。阴络不循行于头部，经气内外相通，所以即使全部进入里部，仍可说是一半在外。）细脉、沉紧脉，是少阴脏结的脉象。本证已经有表证汗出的表现，所以即使脉沉而紧，也不能诊断为少阴病。伤寒五六天，呕吐而发热，柴胡汤证已经具备，却用其他药物进行攻下。如果柴胡汤证仍然存在，就再给予柴胡汤；虽然已经用过下法，也不算误治，服药后必然全身阵阵战栗，随后重新发热、出汗而痊愈。如果心下胀满而坚硬疼痛，这是结胸证，以大陷胸汤为主方治疗。如果只是胀满而不疼痛，就是痞证，不适合使用柴胡汤，宜用半夏泻心汤。

译半夏泻心汤方 半夏半升，黄芩、干姜、甘草（炙）、人参各三两，黄连一两，大枣二枚，劈开。以上七味药，用水一斗，煎煮取六升，去掉药渣，再煎取三升，温服一升，每日服三次。这里再次论述太阳之气从胸胁内外传变，可以形成半表半里的柴胡汤证。邪气可以结聚在胸部有形之处，也可以进入内部形成无形的痞证，这与病从阴分发生的痞结不同。以上两章，都是进一步说明首章所说病从阴分或阳分发生的结胸。脏结就是痞证。伤寒五六天，呕吐而发热，邪气不能向外复归于表阳，于是形成半表半里的柴胡汤证。如果用其他药物攻下后柴胡证仍在，就再给予小柴胡汤；虽然已经使用过下法，也不算误治，服药后必然阵阵战栗，随后发热、出汗而痊愈。如果心下胀满而坚硬疼痛，这是邪气向外结聚在胸部有形之处，属于结胸证，以大陷胸汤为主方治疗。只是胀满而不疼痛，是邪气进入无形的里部而形成痞证。但此时已经没有在外的少阳枢机证，不能给予柴胡汤，宜用半夏泻心汤。这是病从阳分发生的痞证，所以仍以小柴胡汤为基础加减，清除由外入内的邪气；加黄连泄去心下的痞热，加干姜温暖误下之后受损的中焦。外证已经消失，所以减去柴胡。这与病从阴分发生的痞证不同，因此所用汤剂也各不相同。（眉批：发热说明病在气分、在外；呕吐说明病在经脉、在里。五六天时经气应当运行完毕而出表，这些病都处在经气表里之间，所以柴胡汤证已经具备。）柴胡汤，是治疗表里气分邪气的方剂。如果兼有经脉证，也宜以小柴胡汤为主方治疗。伤寒五六天，呕吐而发热，已经兼有里部的经脉证。如果用其他药物攻下，那么经脉中的邪气可以随下法解除，而气分的邪气不能随下法解除。所以柴胡证仍然存在，虽然已经使用过下法，也不算误治。太阳与少阳合并发病，却反而使用下法。于是形成结胸，心下坚硬，下利不止，水和汤药都不能下咽。患者心中烦乱。这里再次论述经脉证与气分证的不同。太阳主开，借助少阳枢机的转运而向外发散。因此，柴胡证误用下法后，如果病邪仍未消退，是因为经络属于阴分；使用下法后，邪气向内沉陷，逼近里部，于是进入内部并结聚。形成结胸，是邪气在里部的经络中，因此形成小结胸。邪气结在里，所以心下坚硬；这就是所谓病位正在心下。邪气在经脉，所以腹泻不止；邪气结在上部，所以水和汤液都不能咽下；经络之气与心相通，所以患者心中烦乱。表里、外内，总属于气血阴阳的范畴，因此《结胸篇》开头总论太阳之气，末尾归结到二阳的经脉。例如《柴胡汤》一章，也是开头论太阳之气，后来归结到厥阴经。根据前一章，口不能进食，是气结在上部。心下胀满，是气结在中部。大便坚硬，是气结在下部。这与本章所说的经脉郁结不同，所以稍有差别。《伤寒论宗印》卷五 南阳张仲景著，钱塘后裔志聪，字隐庵，注 辨太阳病脉证篇第四 脉象浮而紧，却又误用下法，紧脉反而进入里部，于是形成痞证。按压时心下柔软，只是气滞所形成的痞。这里论述病发于阴，却反而使用下法，因此形成痞证。考察本经，凡说太阳病、脉浮紧的，都是太阳之气与寒邪相搏而形成紧脉。说伤寒脉浮紧，是因为紧脉表示有寒邪。现在直接说脉浮而紧，是因为紧表示属阴，浮表示病在表。心所属部位在表，肾主治于里；虽然没有发热、恶寒，却是病发于阴，但心气在表，刚得病时还没有里证，应当用轻微发汗法使其解除；本来应当发汗，却又使用下法，这是错误的治法。使紧脉反而进入里部形成痞证；但邪气仍在气分，只是进入心下无形的部位，所以按压时柔软，只是气痞而已。（眉批“少阴篇”说：因为到了二三日仍没有里证，所以应当稍微发汗。） ） 太阳中风，出现腹泻、呕吐、气逆，必须等表证解除后，才可以攻下。患者汗出不畅而持续，发作有时，头痛，心下痞。心下坚硬胀满，牵引胁下疼痛，干呕，气短。汗出而不恶寒的，这是表证已解而里气尚未调和，应当用十枣汤治疗。