辨太阳病脉证篇第二

译之气汇聚于上部，三阳经脉都起于鼻部和额部之间；鼻衄会使三阳经的血都虚弱，如果再发汗，就会出现三阳经病证加重的表现。上部如天，额头两侧搏动的脉是手足少阳经脉；少阳血虚，所以额头凹陷，脉象紧急。太阳经脉向上沿着外眼角循行，成为眼睑上缘。太阳经的经血虚弱，眼睛就会直视而不能眨动。阳明经脉起于鼻部交会处[原文“交（安）中”有字形疑误]，向下经过膈部，归属于胃；阳明经气上逆，不能循原来的通道运行，所以不能入睡。这里说的是三阳经血虚的人不可再发汗，以免再次耗夺其血。失血患者不可发汗；发汗就会寒冷战栗、身体发抖。这里说的是吐血、便血以及妇女崩漏、淋血等失血者不可发汗；如果发汗再次耗夺血液，必然会寒冷战栗、身体发抖。本论说：脉涩就是血少，会出现四肢厥冷而且身体寒冷。经常出汗的人如果再次发汗，必然神志恍惚、心神紊乱，小便后阴部疼痛，适宜服用禹余粮丸。经常出汗会使水谷精微虚损；中焦津液进入心脏，化为红色而成为血，又向下挟同膀胱运行到肌肤体表。水谷津液已经虚少，却又再次发汗，就会向上扰动心主的血液，从而出现神志恍惚、心神紊乱。向下扰动膀胱所藏的津液，于是小便通利了，但阴部却疼痛。禹余粮生长在山泽之中，兼得水土二气的精华；得到土气，谷精自然生成；得到水气，阴部疼痛自然停止。这个方剂可能已经失传，或许还另有配伍。病人有寒证。如果又发汗，胃中就会寒冷，必然吐蛔虫。“蛔”字的读音与“余”相同。阴阳之气和气血都由胃腑中的水谷所化生；病人有寒证，说明胃气已经虚弱。如果再发汗，就会使中焦之气更加虚弱，于是胃中寒冷，必然吐蛔虫。蛔虫属于阴类，得不到阳热之气，片刻之间就会骤然活动而向外排出。血、气和津液都由胃腑所化生，所以本书几乎每逢论述发汗、催吐、攻下之后，必定强调保全胃气。治疗伤寒，应当以胃气为根本。本来应当先发汗，却又反过来攻下。这就是治疗方法的逆误。如果先发汗，治疗就不算逆误。本来应当先攻下，却反过来发汗，这是逆误；如果先攻下，治疗就不算逆误。我认为，从这里以下共六节，论述太阳之气从内向外出，又从体表向内入；由上而下降，又由下降而上升。病邪随着正气的出入运行，就可以根据它在外在内，分别用汗法或下法消除，所以有先发汗后攻下、先攻下后发汗的方法。病邪在体表，应当用发汗法解除，却反而攻下，这是逆误。如果先发汗而表邪没有完全排尽，又随着太阳之气进入体内，就可以用攻下法解除，因此这样的治疗不算逆误。如果病邪已经向里走，应当先用攻下法解除，却反而发汗，这是逆误。如果攻下后里邪没有完全排尽，又随着太阳之气向外排出，就还可以用发汗法解除，因此这样的治疗不算逆误。这是说病邪随着正气循环运行，情况就是这样。患伤寒而被医生攻下后，接着出现泄泻，排出未消化的食物且不止，同时身体疼痛，应当赶快救治里证。后来身体仍然疼痛，但大便已经自行调和正常，应当赶快救治表证。救治里证宜用四逆汤，救治表证宜用桂枝汤。天气向下降，地气向上升。这是说地气下陷、正气虚脱的，应当赶快分别救治表里。患伤寒被医生攻下后，正气也随之向内下陷。接着出现泄泻，排出未消化的食物而不止，这是土气虚弱。身体疼痛，是因为邪气还没有解除。土气虚弱，中焦以下所生的阳气就不能上升，而表邪又未解除，所以首先宜用四逆汤急救里证，使下焦所生的阳气启动，帮助中焦的土气。后来大便清稀的情况自行调和正常，但身体仍然疼痛，这是里证已和而表证未和，又

译宜用桂枝汤急救表证。因为桂枝汤能宣发中焦的精气，使肌肤充实、肌肉温暖，濡润滋养筋骨；气血充盛后，疼痛才会解除。从下焦向上通达到中焦，这是四逆汤的作用。从中焦通达到肌表，这是桂枝汤的作用；这样一来，地气上升，天气下降。患病发热、头痛，脉象反而沉；如果病情不见好转，身体又疼痛，应当救治里证，宜用四逆汤。“差”读去声，其他地方也同此。发热、头痛，说明邪气在太阳经的外层；脉本应浮而反沉，是阳气已经向内进入。《平脉篇》说：病人苦于发热、身体疼痛，脉沉而迟的，知道病将要痊愈。如今病情没有好转，身体疼痛而脉沉，由此可知正气已经虚弱下陷，所以应当救治里证，宜用四逆汤。曾氏说：上一节论述地气下陷，那么天气也不能随着地气上升。这一节说天气下陷，那么地气也不能向上升腾到天部，所以都宜用四逆汤；四逆汤能够帮助中焦、下焦的生发之气。又说：合看前后两节，是论述太阳之气从天部下降；下一节论述它从地部上升；最后两节论述它从中部向外出。太阳病，先攻下而没有痊愈，因而又发汗，这样就使表里都虚，病人因此出现昏冒。出现昏冒的人，出汗后会自行痊愈。之所以如此，是因为出汗使表证调和；如果里证还没有调和，然后再攻下。这是说太阳之气进入地部之中，又重新向上升腾到体表。先攻下没有痊愈而又发汗，是先下降而后上升。表里都虚，是说内外的邪气都已经去除。病人因此出现昏冒，是地部之气向上升腾到天部，也就是所谓阳气浮越于上。《金匮要略》说：出现昏冒的人想要病解，必定会大汗出。所以出现昏冒的人出汗后会自行痊愈；之所以如此，是因为阳气布散到肌肤体表，出汗后表证便调和。所谓里证尚未调和，然后再攻下，是说正气应当从上部向外透出；如果里部确有邪气，才再从下部解除。若没有里证，就不必攻下。这是仲景隐微的言语，用来说明先攻下的错误。马氏说：表里都虚，是正气虚弱，原因在于先攻下后又发汗。太阳病还没有解除，阴脉和阳脉都停滞，必定先出现战栗，出汗后才会解除。如果只是阳脉微弱，就会先出汗而病解。如果只是阴脉微弱，攻下后病解。如果要攻下，宜用调胃承气汤。上一节论述太阳之气下降后又上升，这一节论述太阳之气先向外出而后向内入。“停”，就是均匀、平和的意思。阴脉和阳脉都停滞，说明表里之气平和。先战栗而后出汗，病才解除，这是说太阳之气由内向外运行，内外调和后病就解除了。只是阳脉微弱而出汗后病解，是所谓阳脉不足，阴气前来随从；汗属于阴液，随着太阳之气一同向外运行，病也随之在体表解除。阴脉微弱而攻下后病解，是所谓阴脉不足，阳气前来乘之；太阳之气向外运行完毕后又向内进入，病也可以随着太阳之气的内入而向下解除。如果要攻下，宜用调胃承气汤，这也是仲景隐微的言语，用来表示未必一定要攻下。太阳病，发热并出汗，这是营气虚弱、卫气偏强，所以使人出汗；想要救治风邪，宜用桂枝汤。上文论述病邪随着太阳正气出入，这里说太阳之气又随着营卫之气出入。发热、出汗，是太阳中风病。营弱卫强，是说营气在内偏弱，不能向外运行；卫气在外偏强，不能向内运行。这就是所谓营气自行运行于脉内，卫气自行运行于脉外。这是风邪侵袭太阳，导致营卫失调，所以使人出汗。营气和卫气不能相互协调。这样太阳之气也就运行失常。想要调和营卫、救治太阳的风邪，宜用桂枝汤；桂枝汤正是用来调和营卫的。现在说：救治风邪就是救治营卫，救治营卫就是救治太阳之气。伤寒或

译中风经过五六天，出现往来寒热、胸胁部胀满不适、默然不想吃东西、心中烦闷而喜欢呕吐；或者胸中烦闷却不呕吐，或者口渴，或者腹中疼痛，或者胁下痞硬，或者心下悸动、小便不利，或者不口渴、身体有轻微发热，或者咳嗽，主治用小柴胡汤。“痞（革更）”与“硬”相同，其他地方依此类推。

译小柴胡汤方。柴胡半斤，黄芩、人参、甘草、生姜各三两，半夏半升，大枣十二枚。以上七味药，用一斗二升水煎煮，取六升药液，去掉药渣，再煎煮，取三升；温服一升，每日服三次。如果胸中烦闷而不呕吐，去掉半夏、人参，加括蒌实一枚。如果口渴，去掉半夏，加人参，合计用四两半；再加括蒌根四两。如果腹中疼痛，去掉黄芩，加芍药三两。如果胁下痞硬，去掉大枣，加牡蛎四两。如果心下悸动、小便不利，去掉黄芩，加茯苓四两。如果不口渴而体表有轻微发热，去掉人参，加桂枝三两，温暖覆盖身体，使其微微出汗，病就会痊愈。如果咳嗽，去掉人参、大枣、生姜，加五味子半斤、干姜二两。我认为，从这里以下共十五节，都是论述小柴胡汤的证候和治疗。这是说太阳之气运行于皮肤体表，从胸膈出入；如果它在三阴三阳之内运行逆乱，不能从胸膈出入，就必须借助少阳的枢机转运，向外疏达。胸部是太阳之气出入的部位，胁部是少阳所主管的枢纽；小柴胡汤通过转动少阳枢机，使太阳之气向外通达。“伤寒五六日，中风”，仍然是说不论伤寒还是中风，到了第五六天。六气运行一周，应该重新回到太阳。如果病邪逆乱而侵入五运之中，不能通过枢机向外通达，就会出现往来寒热，开合运行不利。胸胁部胀满不适，出入运行也不协调。所谓默默，是太阳之气不能与心主的神气相合，因而不能向外运行。不想吃东西，是阳明胃气不和。默默不语，必然是精神活动在内郁结而心中烦闷；不想吃东西，必然是胃气不和而喜欢呕吐。呕吐后，逆乱之气稍微得到疏泄。所以会喜欢呕吐；有时胸中只是烦闷而不呕吐，这是病邪牵涉到少阴心主的气分。有时口渴，是病邪在阳明。有时腹中疼痛，是病邪牵涉到太阴脾气。有时胁下痞硬，是病邪牵涉到厥阴肝气。有时心下悸动而小便不利。这是病邪牵涉到少阴肾气。有时不口渴而身体有轻微发热，是没有阳明胃热的证候，而太阳之气与心主的神气相合，浮越于体外，说明病将要痊愈。有时咳嗽，是病邪牵涉到太阴肺气。这是太阳之气逆行于太阴所主管的地部之中，因而出现五脏的证候；只出现其中一个证候就可以，不必全部具备。宜用小柴胡汤从中焦脾胃入手，使太阳之气向外通达。柴胡根洁白柔弱。它香美，可以食用，感受一阳之气而生。半夏气味辛而平，形状圆、颜色白，感受一阴之气而生。柴胡、半夏能够发动一阴一阳之气，使其向上与中焦相合。人参、甘草、生姜、大枣滋养补益中焦之气，使其横向通达四方。黄芩气味苦寒，外有肌皮，内部空虚腐朽，能够解除躯体形表的邪热。正气从内向外运行，邪热从外清除，这是运转枢机、排除疾病的神妙方剂。如果胸中烦闷而不呕吐，烦闷是火热向上侵扰，所以去掉半夏的辛燥之性。不呕吐，说明中焦胃气不虚，不需要用人参帮助胃气；加括蒌实，引导胸中的烦热向下。如果口渴，是阳明的燥热之气，所以去掉能够助火益土的半夏，改用能启发阴液的括蒌根，并加倍人参以滋养阳明津液。如果腹中疼痛，是太阴脾土虚寒，所以去掉黄芩的寒凉之性，加芍药以帮助心火之神气并增益太阴之气。如果胁下痞硬，是厥阴肝木之气不舒；牡蛎味咸，能够软坚，并能启动厥阴的生阳之气，以解除胁下痞硬。大枣补益脾土、缓和中焦，所以去掉它。如果心下悸动、小便不利，是肾中寒水之气想要向上逆行，水气向上奔冲，所以加茯苓以镇摄心气、帮助脾土，从而制约并攻伐水邪；黄芩属于苦寒药，因此去掉。如果不口渴而体表有轻微发热，是太阳之气与心主的神

译气相合而浮于体外，所以加桂枝三两帮助心主的血液；温覆取微似汗就会痊愈。因为没有阳明燥渴的证候，所以不必用人参滋养胃气。如果咳嗽，是太阴肺气运行不利；五味子承受春天阳气宣发通达的气味，能从肝肾向上通达到肺；干姜气味辛温，能温暖太阴的寒金，驱散肺气的咳逆。人参、大枣、生姜都是补益中焦胃气的药物，因肺气上逆，所以去掉它们。三阴，是五脏之气，位于太阴所主管的募原之中；募原是脏腑外的膏膜，内部有肌肉纹理。太阳之气逆行于募原之中，表现为三阴病而牵涉到腑气，并不是有形的五脏本身患病，所以分别用肝乘脾、肺等关系来说明。金氏说：这一节说到五脏，也必然兼及胃。五脏，是三阴所主管的部分。胃，是阳明所主管的脏腑。小柴胡汤从少阳疏达太阳之气，这样三阴三阳的六气都包括在内，并不只是本节论述三阴、下一节论述三阳。血气虚弱耗尽，腠理开张，邪气乘机侵入，与正气相搏结在胁下，正邪相互争斗，于是寒热交替发作，时作时止，并且默默不语、不想进食。脏腑彼此相连，疼痛必然向下；邪气在上部而疼痛在下部，所以引起呕吐。应当用小柴胡汤治疗。服用柴胡汤以后出现口渴的，属于阳明病，应当按照阳明病的方法治疗。上文论述太阳之气逆于五运之中，因而病在三阴；这里论述邪气结聚在少阳的胁下，太阳之气随着阳明的闭合而不能向外发出，因而病在三阳。成氏引用《灵枢·岁露》篇说：月亮亏空时，海水向东涌盛；人体的营气血液虚少，卫气离去，只剩形体独居。所谓血弱气尽，就是月亮亏空的时候。腠理开张，是正气随着太阳的开而向外出。邪气乘机侵入，是邪气随着阳明的闭合而进入。邪气与正气相搏并结聚在胁下，是邪正之气一同上逆，少阳枢机转运不利。上节说的是邪气传入，本节说的是自身感受邪气，所以正气想向外出，邪气想向内入，导致正邪相争，寒热交替。所谓时作时止，是邪正之气分离时病势停止，重新聚集时又发作。上节说寒热交替、胸胁苦于胀满，所以默默不语、不想进食；本节说邪气结在胁下、寒热交替，所以也会默默不语、不想进食。默默不语，是病在太阳；不想进食，是病在阳明。阳明主管胃腑，位居中土；太阴主管脾脏，也位居中土，这就是脏腑相互连接。三阳之气逆于阳明的中土，不能向外发出，必然下及太阴的脾脏而形成疼痛，所以疼痛必然在下部。邪气在太阳的上部，疼痛却在太阴的下部。阳明、少阳之气逆于中部，不能向外通达，所以引起呕吐。小柴胡汤 主治此病，转动少阳的枢机，使太阳的正气向外通达。服用柴胡汤以后出现口渴，属于阳明病。这是因为服药后，太阳之气已经随着少阳枢机转动而向外发出，阳明燥热之气闭合在中土的状态得到解除，所以出现口渴。所谓按照方法治疗，就是或者根据燥热口渴，或者根据胃土的情况，审察表里虚实而进行治疗。得病六七天，脉象迟、浮而弱，怕风怕冷，手足温暖。医生却用泻下法治疗了两三次，病人不能进食，胁下胀满疼痛，面目和全身发黄，颈项强硬，小便困难；这时给服柴胡汤，之后必然会出现下部沉重。本来就口渴，饮水后却呕吐的，不适合服用柴胡汤。吃进谷物就会呃逆。首节论述太阳之气在太阴所主的地域中，次节论述太阳之气在阳明所主的中土中，都是小柴胡汤主治；这里则总的论述太阴、阳明之气虚弱的情况，说明不适合服用柴胡汤。中焦之气本来由下

译焦所生，如果中土之气虚败时服用柴胡汤，就会拔动其根本之气，使元神疲惫。得病六七天，太阳之气本应重新回到肌表；脉迟，说明里气虚；浮表示气虚，弱表示血弱；脉迟、浮、弱，说明里部的气血虚弱；怕风怕冷，说明表部的气血虚弱；手足温暖，说明病位在太阴。《太阴篇》说：伤寒脉浮而缓，手足自然温暖，说明病系属于太阴。以后凡是说手足温暖的，都依照这个意思理解。医生用泻下法治疗两三次，就会严重损伤中土；不能进食，是中焦之气虚弱；胁下胀满疼痛，是生发之阳气上逆；面目和全身发黄，是太阴湿土虚弱所致的虚黄；颈项强硬，是太阳之气虚弱；小便困难，是脾不能转运输布津液。里气已经虚弱，应该赶快救治里部；如果服用柴胡汤来启动生气的根源，就会使地气虚陷，之后必然出现下部沉重，太阴的土气也将衰败。本来口渴，饮水后却呕吐，这是阳明胃气虚弱。进入胃中的水谷，也要借助下焦的生气来温煦蒸化，所以胃气虚弱时，不适合服用柴胡汤。如果再去启动其根源，就会使食入的谷物不能消化而发生呃逆，阳明的土气也将衰败。可叹啊！后世的人都把小柴胡汤当作治疗伤寒、调和表里的方剂，却不知道柴胡、半夏是启动下焦的生阳，黄芩是清除太阳表热，生姜是疏散阳明胃气。元阳之气的发源在下部，根本之气虚弱的人，误用此汤，就如同拔苗助长，很少有不因此败坏的。张氏说：所谓“不适合服用柴胡汤”，只是指不应使用柴胡这一味药，并不一定拘泥于整个方剂；正如《厥阴篇》中改用黄芩汤来清除其热，也是同样的道理。伤寒四五天。身体发热、怕风，颈项强硬，胁下胀满，手足温暖而口渴的，用小柴胡汤主治。这里说的是太阳分部的邪气涉及里阴，却没有向内陷入，用小柴胡汤主治。伤寒四五天，正是太阴、少阴主气的时期；身体发热、怕风，颈项强硬，说明太阴分部的邪气尚未解除。胁下胀满，是少阳主管枢机，少阴也主管枢机。手足温暖，说明病系属于太阴；口渴，是表里津液之气失于调和。因此应该使太阳的邪气通过枢机转运而向外发散，用小柴胡汤主治。陆氏说：手足温暖，就是手足发热，是病人自己感觉到热，并不是按摸后才感觉到热。否则，为什么本论既说身体发热，又说手足温暖呢？有人说身体发热而手足温和，这种说法是不对的。凡是《灵枢》《素问》中说“温”，都是指发热，并不是指不热。现在的医生不懂经典的含义，遇到身体不发热的证候，却说是温病、温疟，甚至说是温伤寒，随口胡乱应付，实在可鄙。伤寒时，阳脉涩，阴脉弦，按常法应当出现腹中拘急疼痛，先服小建中汤；如果没有好转，再服小柴胡汤。

译小建中汤方 芍药六两，桂枝三两，甘草二两，生姜，胶饴一升，大枣十二枚。用水六升，先煎前五味，取三升，去掉药渣，加入胶饴，再用小火煎至融化，温服一升，每日服三次。这里说的是，小柴胡汤主治转动少阳的枢机，既能运行皮肤气分的邪气，又能运行经脉内外的血液。皮肤、经脉中的血，产生于胃腑水谷的精微；它从胃的大络流入脾的大络，脾的大络名叫大包，再由大包沿着脏腑的经隧运行，从经隧向外到达孙络和皮肤。伤寒阳脉涩、阴脉弦，是皮肤经脉的血气逆阻在脾络之间，所以按常法应当出现腹中拘急疼痛。先服小建中汤。桂枝味辛，善于走气；芍药味苦，善于走血，所以改用芍药为君药，加入胶饴的甘味以守护中焦；不宣发谷物精微而使之出汗，因此称为“建中”。说“先服”，其中已经包含了如果没有好转的意思；没有好转，就服小柴胡汤。小柴胡汤主治转动少阳枢机，少阳三焦又与厥阴包络相合，主管全身血脉；少阳枢机转动，则全身血脉也能运行，所以可以服用。伤寒或中风，只要出现柴胡证中的一个症状，就可以判断为柴胡证，不必所有症状都具备。这是总结上文首节的意思，担心读者把“伤寒五六日”与原文中“腹中风”之类的文字拘泥理解，或误以为烦、渴、痛、痞、悸、咳等症状必须同时出现，所以在这里加以说明。凡是柴胡汤证而误用泻下法治疗，如果柴胡证仍未消失，就再服柴胡汤，必然先全身蒸蒸发热、振颤，随后又发热、出汗而病解。柴胡汤证是太阳之气逆于中土，必须通过枢机转运而向外发出，所以即使泻下后证候仍未消失，再服柴胡汤，使太阳之气从地中升发，便会出汗而病解。曾氏说：柴胡汤本来不是发汗药，却说再次发热、出汗，是说地气上升，天气向四方布散，自然能够形成云雨。其中所说的“蒸蒸而振”，仍然没有脱离少阳枢机转运的含义。考察下文，都是说用了泻下法，又假设医生用丸药泻下；大概是说，气分的邪气本来没有进入有形的脏腑，只因脏腑之气虚弱，后来才向内侵入。伤寒二三天，心中悸动而烦躁的，用小建中汤主治。伤寒二三天，正是阳明、少阳主气的时期。心中悸动而烦躁，是胃络向上通于心，少阳三焦与心包相合，心血虚弱而出现悸动、烦躁；病邪进入心所主管的血分，所以适合服用小建中汤。太阳病，经过十多天，反而又泻下两三次；过了四五天，柴胡证仍然存在的，先服小柴胡汤。如果呕吐不止，心下拘急，郁闷而稍有烦躁，这是病邪尚未解除；服用大柴胡汤泻下，就会痊愈。大柴胡汤方 柴胡、半夏各半斤，生姜五两，炙枳实四两，黄芩、芍药各三两，大枣十二枚。以上七味药，用水一斗二升，煎取六升，去掉药渣，再煎；温服一升，每日服三次。这里说的是，太阳病邪气经过少阴，郁滞在心下，仍想与少阳之气相合而向外发出。太阳病经过十多天，十天已经过去，病邪转入少阴；太阳、少阴与神气相合而浮于外，病邪应该从外部解除，反而泻下两三次，就会使病邪停留郁滞在中部。后来又过了四五日，正值十五六日之交，病情再次传经，恰当少阳主气；如果柴胡证仍然存在，说明太阳之气并未因误下而衰败，仍想向外发越。先服小柴胡汤，借助少阳枢机的转运，使太阳的病邪向外通达。如果呕吐不止，心下拘急，郁闷而稍有烦躁，这是病邪停留在心下，尚未解除。服用大柴胡汤泻下就会痊愈。方中用芍药、枳实、黄芩的苦味来泄除心下的烦热，用柴胡、半夏、生姜、大枣宣通中、下二焦之气，因为病邪从下部解除，而正气仍向外发出。伤寒十三天仍未痊愈，胸胁胀满而呕吐，午后发作潮热，随后出现轻微泄泻。这本来是柴胡证，使用泻下法后却没有泄泻；如今反而出现泄泻，可知医生曾用丸药泻下，这并不是恰当的治疗。潮热属于实证，先应服小柴胡汤解除外邪，之后用柴胡加芒硝汤主治。

译柴胡加芒硝汤方 柴胡二两，黄芩、甘草、人参、生姜各一两，半夏二十铢，大枣四枚，芒硝二两。以上八味药，用水四升，煎取二升，去掉药渣，加入芒硝，再煎至微微沸腾，分两次温服；如果病不解，再按此法煎服。这里说的是，太阳病的病气逆于阳明中土，不能向外发出，先应服小柴胡汤解除太阳之邪，之后加入芒硝清除阳明之热。伤寒十三天仍未痊愈，说明太阳病气进入中土，随着阳明的闭合而不能通过枢机转运向外发出，所以胸胁胀满而呕吐；午后，是阳明主气的时间；潮热，是正值阳明之气旺盛，发热如潮汐来临一样有规律；阳明位居中土，气机向内陷入，所以随后出现轻微泄泻。这本来属于柴胡汤证，虽然泻下却没有泄泻，如今反而出现轻微泄泻，可知医生曾用丸药泻下。丸药药力缓慢，停留在中部，既不能向外也不能向内发挥作用，并不是恰当的治疗。潮热属于实证，先应服小柴胡汤，使太阳的病气向外解除；之后服柴胡加芒硝汤，清除阳明内部的实热。关于用丸药泻下的含义，见《栀子干姜汤》相关内容。莫氏说：用丸药泻下，有的邪气留在脾，有的邪气留在胃；身体发作潮热，有属于阳明胃土的潮热，也有属于太阴脾土的潮热；但潮热也有虚实之分，这是医者诊病时应当专心仔细辨析的。伤寒十三天仍未痊愈，病邪经过阳明而出现谵语，是因为体内有热，应当用汤药泻下。如果小便通利，大便就应当坚硬。但反而出现泄泻，脉象调和，可知医生曾用丸药泻下，这并不是恰当的治疗。如果是自行泄泻，脉象应当微弱，四肢厥冷；如今脉反而调和，这是里部有实邪，用调胃承气汤主治。这里说的是，病邪已经进入阳明胃腑，无论大便坚硬还是自行泄泻，只要审察确定属于实热证，都可以从下部泻解。伤寒十三天仍未痊愈，病邪经过阳明经而出现谵语，是因为体内有热，应当用汤药泻下；如果小便通利，津液向下输注，大便就应当坚硬，体内热盛而燥，用汤药泻下是可以的。如果病程已经超过相应经期而出现谵语，反而腹泻、脉象调和，便知道是医生用丸药攻下所致。丸药药力缓慢，停留在胃中，只是徒然损伤胃气，并不是正确的治法。如果原本自行腹泻而病势涉及里阴，脉象应当微弱，手足应当厥冷；现在反而脉象调和，这是阳明里有实邪、腐秽之物应当攻下的表现。用调胃承气汤主治。高子说：上一节讲的是邪气逆犯中土，病气正想向外发出，所以应先从外部解除；这一节讲的是过失在阳明，邪气已经进入胃土，所以应当只从下部解除。仲景原论条理清楚，学习者应加以辨别。太阳病没有解除，热邪结聚在膀胱，病人像发狂一样，血自行从下部排出。攻下就会痊愈。如果表证还没有解除，就还不能攻下，应当先解除表证。表证已经解除，只是小腹拘急、结聚，这时才可以攻下，适宜用桃核承气汤。

译桃核承气汤方 桃仁五十个，取仁；大黄四两；生甘草二两；桂枝二两；芒硝二两。以上五味药，用水七升，煎取二升半，去掉药渣，放入芒硝。再放火上煮，使其微微沸腾。温服五合，每日服三次，应当出现轻微腹泻。这里说的是太阳病的病气与阳明之气相合，从胸膈向下进入膀胱。太阳病没有解除，按理应当传入阳明。太阳的邪气与阳明的热邪相合，从胸部向下，所以称为热结膀胱。病人像发狂一样，是因为承受了阳明的热气；说“如狂”而不是“发狂”，说明病在气分，不同于抵当汤证的真正发狂。血自行从下部排出，排出后就会痊愈，这是无形的热邪借有形的血排散出去。所以，如果他的表证还没有解除，仍然不能攻下，应当先解除表证，因为表里内外是相互贯通的。表证已经解除，只是小腹拘急并且再次结聚，这是太阳表邪与阳明之气相合，结在小腹，急于向下排出却不能排出。适宜用桃核承气汤，稍微泻下就会痊愈。用芒硝承接并清泄阳明的热气，用大黄、桃仁破血散结，配伍甘草、桂枝以资助中焦精气，使太阳之气得以通达。热邪向下解除，正气便向外发出。这种热结膀胱证是从胸内传入的，所以列在柴胡汤证之中，意思是从胸部进入，也可以从胸部发出。伤寒八九天，使用攻下法后，胸中满闷，烦躁惊惧，小便不利。出现谵语，全身沉重，不能翻身转侧，用柴胡加龙骨牡蛎汤主治。柴胡加龙骨牡蛎汤方 柴胡四两；龙骨、黄芩、生姜、人参、茯苓、铅丹、牡蛎、桂枝各一两半；半夏二合；大枣六枚；大黄二两。以上十二味药，用水八升，煎取四升，放入大黄，再煎一两沸，去掉药渣，温服一升。这里说的是少阳枢机在体内折损，不能出入转运，必须启发水中生发的阳气，使其得以通达。伤寒八九天，正当阳明、少阳主持气化的时期，只能借助少阳枢机的转运向外发出。如果这时使用攻下法，枢机转运就会失常，开合都不能正常进行。该开而不能开，就会胸中满闷；该合而不能合，就会烦躁惊惧。水道疏泄失常，就会小便不利。阳明里有热，就会发出谵语。全身沉重、不能翻身转侧，是因为少阳主管枢机，枢机折损而不能转动。用柴胡龙骨牡蛎汤主治，借小柴胡汤疏达伤寒邪气，仍然从胸胁向外发出。加入龙骨、牡蛎，以启发水中的生发阳气，帮助少阳之气运行。医经说：少阳属于 “生”字：平远楼本、光绪本没有这个字。肾，少阳之气产生于水中，向上与三焦相合，并与心主包络相合而主管血。铅遇火炼成丹，因此用铅丹、桂枝、茯苓来帮助心主之神，从而使少阳之气得以通达。大黄清除阳明之热；邪热清除后，少阳之气便能转运，生发之气上升，少阳枢机也就恢复了。沈氏说：本章中的二三日、四五日、六七日、八九日、十余日，直到十三日，以及后四五日，都是六气相互传递、各自主掌气化的时期；以正气为主，同时讨论病邪是否存在。读者不能因为这些内容看似接近、容易理解，就忽略它们。伤寒腹部胀满而说谵语，寸口脉浮而紧，这是肝气乘犯脾土，称为“纵”，应针刺期门穴。下面两节合起来，是说病气停留在形体脏腑，而不涉及六气的传变。《平脉篇》说：水气乘犯火气，金气乘犯木气，称为“纵”，意思是乘犯了本来不能胜过自己的方面，放纵而任意妄行。火气乘犯水气，木气乘犯金气，称为“横”，意思是横行无忌，欺侮了本来能胜过自己的方面。伤寒出现腹部胀满，病在脾。出现谵语，是因为脾的经气发生病变，向上影响心，心气烦乱，

译所以说谵语。《辨脉篇》说：脉浮而紧，称为弦脉。以脾土的病证却出现肝木的弦脉，这是肝气乘犯脾土，称为“纵”。应针刺肝经的期门穴，以泻肝经之热；邪气停留在有形的脏腑，就应当从相应经脉取治。我认为，《伤寒论》六篇所论都是病在六气，而不涉及有形的经脉；例如太阳病的表现是脉浮，少阴病的表现是脉微细。这是从病气来论述全身的脉象，并不是说病变在脉本身，所以学习者应当从六气方面去探求。至于原论中凡是说到针刺的地方，就应当从有形的脏腑、经脉方面去理解。伤寒发热，阵阵怕冷，非常口渴想喝水，腹部必然胀满；出汗后，小便通利，病就想要解除。这是肝气乘犯肺金，称为“横”，应针刺期门穴。我认为，按文义，“这是肝气乘犯肺金，称为‘横’，应针刺期门穴”这十一字，应当放在“腹部必然胀满”之下。伤寒发热，阵阵怕冷，是因为太阳之气主管皮毛，而肺气也主管皮毛；皮毛闭塞抗拒，所以发热并阵阵怕冷。非常口渴想喝水，是因为肝主管木火之气，肝经气化发生病变，病势严重时就会咽干口渴。腹部必然胀满，是肝木乘犯肺金，肺气虚弱而脾失去制约所致；这称为“横”，也就是横行无忌。同样应针刺肝经的期门穴，以泻肝经之热。针刺之后自然出汗。小便通利，是因为肝木得以平复，肺气得以通畅，水液津气得以布散，病势就要解除。高子说：据考察，上古《素问》用汤液帮助正气，用毒药攻除邪气；病在经脉的，就用针刺治疗。这里首先论述病在三阴三阳的气分，用柴胡汤帮助正气，再加入芒硝、大黄一类药物去除邪气；最后以血脉相互乘犯的病证用针刺治疗。经气运行的道路是医学的大纲，学习者应当潜心分析体会。太阳病第二天，反而烦躁，又用火熨背部，导致大汗出，火热进入胃中，胃中水液枯竭，烦躁不安，必然发谵语；十多天后出现战栗、自动腹泻，这是病将要解除。所以汗液不能从腰以下排出；想小便却尿不出，反而呕吐；想要失禁排尿，脚底却怕风；大便坚硬，小便本应频繁却反而不频繁，且尿量不多；大便排出后，头部突然剧烈疼痛。病人的脚心必然发热，这是因为水谷之气向下流动所致。从这里以下共十一节，都是论述误用火攻。因为火属阳，水属阴。太阳是诸阳之气的主宰，并且向上与君火之神相合，所以不可妄用火攻。高子说：这一节应分成两段来看。从“太阳病”到“这是病将要解除”是一段，说的是阳明得到少阴之气而自行解除。下面一段说的是少阴得到阳明之气相互调济，从而说明病证解除的意义。太阳病第二天，实际病已在阳明。反而烦躁，是病在阳而反见少阴的气化表现。病在阳而证候表现于阴，本应使阴阳相互调济、上下协调；现在反而用火熨背部，使人大汗出，津液向外泄漏，火热进入胃中，胃中水液枯竭，阴阳上下更加不能相互调济，于是出现烦躁不安。火邪损伤神气，必然发谵语；到了十多天、少阴主持气化的时期，出现战栗和自行腹泻，是阳明的燥热得到少阴阴津调和，阴阳上下自行交合，病将要解除。这是说上部阳气亢盛，得到少阴的阴气后自行解除。病还没有解除时，用火熨背部而导致大汗出，所以汗液不能从腰以下排出。气不能向下气化，所以想小便却尿不出。气反而向上逆行而呕吐，阴气不能上升，所以想要失禁排尿，脚底又怕风。胃中水液枯竭，所以大便坚硬。大便坚硬，小便本应频繁，却反而不频繁而且尿量不多；所谓“多”，是指并不多。小便少，津液本应返回胃中，不久必然大便；所谓战栗、自行腹泻，就是大便排出后，头部突然疼痛。阳明之气在上，脚心是少阴肾脏的涌泉穴，病人的脚心必然发热，是因为阳明水谷之气向下流动，与阴气相交。这是说少阴得到阳明之气，二者相互交合调济，从而说明病证解除的意义。上下两处使用两个“所以”字，其含义由此可知。金氏说：下面虽然论述火攻，但其中正邪、虚实、表里、

译上下、阴阳气机交合以及血气运行，都是治疗疾病的基础。太阳病中风，却用火逼迫发汗，风邪受到火热熏灼，血气流溢，失去正常运行的规律；两种阳热相互熏灼，身体便会发黄。阳气旺盛就想要鼻衄，阴液亏虚就小便困难，阴阳都虚竭，身体就会枯燥。只有头部出汗，汗到颈部就停止；腹部胀满，轻微喘促，口干咽喉溃烂；有时不大便，时间久了就会说谵语，严重时甚至呃逆。手脚躁动不安，捻弄衣服、摸索床铺；如果小便通利，病人还可以救治。太阳病中风，反而用火逼迫发汗，风邪受到火热熏灼，血气就会流溢，失去正常运行的规律。风邪和火热的阳气相互熏灼，身体颜色就像烟熏过的黄色；阳热在上部旺盛，就想鼻衄；阴液在下部亏虚，就小便困难。阳气旺盛，就会熏蒸肌肤、充养全身、润泽毛发，如同雾露灌溉一样。阴液充足，腠理就能开泄，皮肤得到润泽。阴阳都虚竭，身体就会枯燥。孤独的阳气向上外出，所以只有头部出汗，汗到颈部便停止；这是火攻导致阴阳失调。腹部胀满、轻微喘促，是阴气在下部逆行。口干，咽喉溃烂，是因为上部阳热旺盛。有时不大便，时间久了就说谵语，是邪气滞留在中部。严重时甚至出现呃逆，这是上、中、下三焦之气不和，导致胃气不能输送运转而向上逆行，形成呃逆。四肢是诸阳之气的根本，水谷所化的津液灌注四肢；阴阳虚竭，就会手脚躁动不安，捻弄衣服、摸索床铺。如果小便通利，虽然阴阳已经虚竭，但仍得到三焦和胃的调和，所以病人还可以救治。我认为，整节所说都是危险证候，关键在于“小便通利，病人可以救治”；这就是所谓阴阳自行调和，不必再治疗，能够小便通利，必然会自行痊愈。凌氏说：这里借小便通利来比喻三焦与胃的调和，不可拘泥于小便本身；仲景的话，常常应当从言外去领会。伤寒脉浮，医生用火逼迫攻劫，导致阳气亡失，必然惊惧发狂，坐卧不安，用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主治。

译桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤方 桂枝三两；甘草二两；大枣二十枚；生姜三两；煅牡蛎五两；龙骨四两；蜀漆三两，洗去腥味。以上七味药，用水一斗二升，先煎蜀漆，煎至减少二升，再放入其他药，煎取三升，去掉药渣，温服一升。伤寒脉浮，病在太阳表证，使用火攻逼迫劫夺，就会使阳气向外亡失；阳气亡失，神气失去濡养，必然惊惧发狂，坐卧不安。用桂枝保护并扶助心神。用龙骨、牡蛎启发水中的生发阳气。蜀漆是常山的幼苗，能够从阴分通达阳分，以清除火热。甘草、大枣、生姜帮助中焦水谷精气，以生成这种神气。芍药味苦，具有泄降作用，所以去掉不用。太阳之气与心主之神相合，浮越于皮肤表面，却用火逼迫劫夺，这是治疗上的逆法。用桂枝加蜀漆牡蛎龙骨汤启发下焦的生发之气，帮助中焦的水谷精气，以接续向外亡失的阳气，所以称为“救逆”。外表像伤寒，脉象却不弦紧而是虚弱。脉弱的必然口渴；受到火攻的必然说谵语。体质虚弱的人出现发热，脉象浮，按理应当发汗，汗出后就会痊愈。这是形体虚弱而自身出现寒热，并不是可以用火法攻治的病证。所谓形似伤寒，是形体自身产生的寒，并不是感受了自然界的寒邪。正气真正受到邪气克制时，脉会弦；邪正相持时，脉会紧。这并非外邪所致，所以脉不弦紧而只是虚弱。脉弱属于阴虚，所以脉弱的人必然口渴。如果用火法攻治，火热进入胃中，神气虚弱衰微，就必然出现谵语。脉弱属于阴虚，不仅会口渴，还会发热；如果脉浮，气运行到周身的皮肤表面，病就会自行发汗而痊愈。曾氏说：久病而体质虚弱的人，突然出现寒热，发热并口渴，这就是形似伤寒。医生用外感病的方法治疗，因而导致病情败坏的 情况，数也数不清。太阳病用火熏治而不能出汗，病人必然烦躁；到了应当归入经脉的时期仍不痊愈，就必然便血，这叫作火邪。太阳病用火熏治，就会损伤体表阳气。不能出汗，就没有阴液来调和它。火邪损伤心主之神，所以病人必然烦躁。烦躁，是上面损伤心主之神，下面扰动少阴之气。所谓到了经，是成氏说的又回到太阳经的时候，这时本应出汗而解除；如果仍不解除，火气就会向内攻入，必然扰动血液而向下便血。这是因火法而使病情加重，叫作火邪。脉浮而发热很重，反而用灸法治疗，这是把实证当作虚证。用治疗虚证的方法治疗实证，又因火法而扰动病情，必然咽喉干燥、吐血。脉浮而发热很重，说明邪气实在体外，却反而用使邪气陷下的方法灸治，这是把实证当作虚证来治。火法扰动了血液，所以必然咽喉干燥、吐血。高氏说：上文说的是扰动皮肤腠理的血而向下便血，这里说的是扰动下焦的血而向上吐血；下一节说的是扰动脉中的血而难以恢复。血气流行的道理确实很精妙，读者应当深入思考。脉微数，千万不可灸治。因火反而成为邪气，就会导致烦躁、气机逆乱；追逐虚弱，妄攻实邪，使充养肌肤、温暖肌肉的血液散入脉中。火气虽然轻微，但向内攻入却很有力量，会灼伤骨骼、损伤筋脉，使血液难以恢复。微表示虚，数表示热；微数脉就是虚热，所以要谨慎，绝不可灸。凡是火法使邪气形成的病变，都会在体内发生逆乱而必然烦躁，所以叫作烦逆。脉微数而用火灸治，是徒然追逐虚弱之处，又妄图攻逐所谓实邪，因此充养皮肤、温暖肌肉的血液散入经脉之中，不能向外到达。火气虽然微弱，但攻入脉中后却很有力量；既然向内攻入，就必然灼伤骨骼、损伤筋脉，使血液难以恢复到脉中。张氏说：血脉用来使关节通利、滋养筋骨；火邪与之相合而向内攻入，必然灼伤损害，所以说火气很有力量。脉浮，适宜用发汗法解除；却用火灸治，邪气无从 ಹೊರ出，反因火而炽盛，病人腰部以下必然沉重、麻痹，这叫作火逆。病要自行解除，必然先出现烦躁，然后出汗而痊愈。怎么知道会这样呢？因为脉浮，所以知道会出汗而解除。成氏说：脉浮在表，适宜用发汗法使其解除。医生却用火灸治，使阴液不能施布，邪气无从外出；阳气因火而在上部炽盛，所以病人腰部以下必然沉重而麻痹。之所以这样，是因为气浮在体外却反而用灸法，便使身体下半部的阳气也向上聚集；腰部以下阳气虚弱，所以身体沉重而麻痹。这是因火法导致阳气向上逆乱，叫作火逆。脉浮，是太阳之气与心主之神气相合而浮在体外；心主的血液要化为汗而自行解除病邪时，必然先烦躁，然后出汗而痊愈。怎样判断这一点呢？因为脉浮，就知道气运行到周身皮肤表面，血液也随气向外运行；血随气运行就是这个道理。燕氏说：这一节是进一步说明前一节所说的脉浮，以及病解除时应当出汗而痊愈的道理。用烧针使病人出汗，针孔处受到寒邪，肿起如核而发红，必然发作奔豚。如果气从少腹向上冲击心胸，就在肿核上各灸一壮，并给予桂枝加桂汤，再加桂二两。

译桂枝加桂汤方。桂枝三两，芍药三两，生姜三两，甘草二两，大枣十二枚，牡桂二两；合用桂枝共五两。以上六味药，用水七升，煎煮取三升，去掉药渣，温服一升。经脉中的血气，由上焦的心神主持，而根本在于下焦的肾精。用烧针使病人出汗，是取经脉中的血液化为汗液。针孔处受到寒邪而肿起发红，是寒邪迫近体表，君火之气与之相应。神气浮在体外，必然扰动肾气而形成奔豚，这是心肾之气相互感应。在肿核上各灸一壮，是为了开通经脉闭塞的通道；脉道疏通后，神气的运行恢复，邪气向下奔散。给予桂枝加桂汤，可以补益心主之神、资助中焦津液；这里说明所谓加桂，是另外再加牡桂二两。火逆证如果误用下法，又因烧针而烦躁，用桂枝甘草龙骨牡蛎汤主治。桂枝甘草龙骨牡蛎汤方。桂枝一两，甘草二两，龙骨二两，牡蛎二两，熬制。以上四味药，用水五升，煎煮取二升半，去掉药渣，温服八合。所谓火逆，就是因火法而导致气机逆乱；气机逆乱，阳气就会向上浮越。用下法会使阴气下陷，再加用烧针，就会使阴阳、水火之气失去协调。太阳之气得不到少阴之气的调和，就会烦躁。少阴之气得不到太阳之气向下交会，就会躁动。适宜用桂枝甘草龙骨牡蛎汤，使太阳、少阴以及心肾相交的血气恢复协调。太阳伤寒证再加用温针，必然出现惊惕。太阳伤寒，是寒邪损伤太阳之气；无故妄用温针，想取经脉中的血液作为汗液，反而造成损耗，必然出现惊惕。由此可知，伤寒病属于六气的病变，并不涉及经脉这一类病变。（本句为前句的解释性结语，原文语义已并入前句。） 施氏说：温，就是热；温针，就是燔针（火卒）刺这一类方法。烧针，是进针以后再用艾火灼烧针体；这些都属于火法攻治。太阳病本应怕冷、发热，现在反而自行出汗，也不怕冷、不发热，关部脉细而数，这是因为医生误用了吐法。在一二日时用吐法，腹中感到饥饿，嘴里却不能进食；患病三四天就用吐法，会不喜欢稀粥，想吃冷食，早晨吃下去，晚上却吐出来，这是医生使用吐法造成的，属于较轻的逆证。以下共四节，都是总论误用吐法的过失，并分别说明邪正、虚实的不同。这一节说明，用吐法会损伤中焦脾胃，使其虚寒；一二日是阳明经主司之气的时期，所以用吐法就会损伤胃；三四天时由太阴主持，所以用吐法会损伤脾。病属于太阳，本应怕冷、发热，现在却自行出汗，反而不怕冷、不发热，而且关部脉细数，这是为什么呢？这是因为医生误用了吐法。使用吐法会使津液向外丧失，中焦之气在内虚弱，所以出现出汗，关部脉也细数；关部脉是用来诊察中焦的。一二日时用吐法，就会损伤阳明胃土之气，所以腹中虽然饥饿，嘴里却不能进食，这是因为胃主管容纳饮食的缘故。患病三四天使用吐法，会损伤太阴脾土之气。胃气虚弱的人，应当用稀粥自我调养；现在却不喜欢稀粥。胃气寒的人，饮食应当温热；现在却想吃冷食。阳明与太阴相互资助，早晨吃下去、晚上吐出来，是脾不能运化食物，食物反而排出；这是因为脾主消化饮食。以上这些情况，都是医生使用吐法造成的。本书说：脉浮大，应当发汗，医生却反而用下法，这是大逆。现在这里只是医生用了吐法，所以说是小逆。马氏说：正气虚弱，邪气下陷，胃气孤弱危急，这还能够算作小逆吗？“这是小逆”是反问语，这样解释也通。金氏说：本文虽然提到一二日、三四日。但归根究底是以第二天、第四天为主，这就是所谓言语不能完全表达意思。太阳病用了吐法。太阳病本来应当怕冷。现在反而不怕冷，甚至不愿意接近衣被，这是使用吐法后内生烦热。这是说吐法使津液丧失，导致阳热过于旺盛。太阳病反而不怕冷，直到不愿接近衣被，是阳热旺盛而阴液消耗殆尽。所谓吐法导致内烦，是说吐法损伤心主之气而引起烦躁。病人脉数，数表示热；有热本应消化食物、食欲旺盛，却反而呕吐，这是因为发汗使阳气微弱，膈中之气虚弱，所以脉才数。数脉所表示的是外来的热，不能消化食物；又因为胃中虚寒，所以呕吐。我认为，上面两节说的是医生误用吐法的过失，这里连同下面两节说的是病人自己导致呕吐。病人脉数，数表示有热；有热本应消化食物、食欲旺盛。却反而呕吐，这是因为发汗使体表阳气微弱，膈内之气虚弱而脉数；脉数在这里表示虚。所以数脉所表示的是外来的热，并非太阳的正常阳气，不能消化食物。外来的热邪乘入体内，就会使真阳不足，胃中正气虚寒，所以发生呕吐。高氏说：胃中虚寒，是由于得到太阳之气而不能在中焦消除。太阳病经过十多天，心下闷闷地想吐，胸中疼痛，大便反而稀溏，腹部略微胀满，心情郁闷而有轻微烦躁。如果在这些症状出现以前，曾经极力催吐、攻下而造成这种情况，就给予调胃承气汤。如果不是这样，就不可给予此方。只是想呕吐、胸中疼痛、大便略溏，这不是柴胡证；但从有呕吐这一点，可以知道曾经极力使用过吐下法。这里说的是邪气实在胃中，适宜用调胃承气汤。太阳的邪气逆乱于中焦脾胃，适宜用柴胡汤。如果少阴之气陷入脾土，出现大便溏、腹部胀满，不能配合太阳的神机向外运行，就应当立即救治里证，柴胡汤不适合使用。太阳病经过十多天，这是太阳邪气又传入少阴；少阴与心主的神机相合，神机想向外出却不能，所以闷闷地想吐。胸中疼痛，是与太阳之气相合的气机想从胸部向外出。气机想向外运行，却反而大便稀溏、腹部略微胀满，说明少阴的神机逆乱而不能外出，所以郁闷并有轻微烦躁。想吐而大便稀溏，也可能有胃中实邪的证候；如果辨明在还没有经过十多天时，因自行极力想吐、攻下而形成胃实，就给予调胃承气汤。如果不是这样，就不可给予此方，必须谨慎。但只有想呕吐、胸中疼痛、大便略溏这三种表现，是少阴邪气陷入脾土，并不是柴胡证，可以先救治里证。从有呕吐这一点，可以知道曾经极力使用过吐下法。这句话也说明它并不是承气汤证，只是根据呕吐来审察是否曾经极力使用吐下法。我认为，“如果不是这样，就不可给予”这句话，说明不能随意使用承气汤。又说“从呕吐可以知道曾经极力吐下”，是说仅仅因为呕吐，就判断病人自行极力吐下；这些地方都省略了应有的意思，学习者应当自己体会。太阳病六七天，表证仍然存在，脉微而沉，却没有形成结胸；病人发狂，是因为热在下焦，少腹应当胀满坚硬；如果小便通利，采用下血法就会痊愈。之所以这样，是因为太阳邪气循经下行，瘀热停留在体内。用抵当汤主治。

译抵当汤方。水蛭，熬制；虻虫，去翅和足，熬制，各三十个；大黄三两，用酒洗；桃仁三十个。以上四味药，用水五升，煎煮取三升，去掉药渣，温服一升；如果没有排下，再服一次。以下共四节，都是通过小便情况来验证是否属于血证。太阳之气沿经脉向下运行，与胞宫相通。太阳经脉起于目内眦，从头顶下行至项部，夹着脊柱下行，到达腰部，进入并沿着（上旅下月）向内联络膀胱。因此，病在上部就头痛；再向下则项背强硬、难以俯仰；沿俞穴向内进入而与阳明相合，沿经脉继续下行并结聚于胞宫，就会形成下血证。太阳病六七天，营卫运行已经周遍，又当重新回到太阳经；如果表证仍然存在，是因为太阳之气运行于体表内外，而病邪之气仍在表。脉象微弱而沉，是太阳之气随着经脉下沉，向内逼迫的表现。太阳之气本来从胸中出入，如今反而没有形成结胸，是因为病邪沿着背部向下进入，没有循胸胁而行。病人发狂，是因为阳热之气迫近血室；阴气不能胜过阳气，脉中血流迫促，所以出现真正的狂乱，不同于气分病的似狂状态。由于热在下焦，小腹应当出现有形的硬满；血瘀就会坚硬，气结就会胀满，不同于无形的急迫拘结。小便自行通利，说明病邪不在气分而归入了血分；使瘀血从下排出，病就会痊愈。之所以如此，是因为太阳经的病邪随经而行，瘀热积留在体内。用抵当汤主治。虻虫、水蛭都是吸血的虫，一种飞行，一种潜伏；潜伏的水蛭使在里的瘀血下行，飞行的虻虫承接随经而行的热邪；再配桃仁破除瘀血，用大黄推动血行。之所以称为抵当汤，是说它能够抗拒随经而行的热邪，使其向下泄出。高氏说：太阳表邪沿背部向下进入，就形成抵当汤证，属于有形病变。如果从胸部向下进入，就形成桃仁承气汤证，属于无形病变。从“抵当”和“承气”这两个名称，就可以看出病变有形与无形，以及属于气分还是血分。太阳病，身体发黄，脉沉而结，小腹硬满，小便不利，这是没有瘀血。如果小便自行通利，病人像发狂一样，这确实是血证，应当用抵当汤主治。这里说明太阳之气从中土运行而通达胞中。太阳病而身体发黄，是患太阳病却出现了中土的颜色。脉沉而结，是太阳病的病气随着经脉下沉，结聚在体内。小腹硬满，是从地下向下通达泉下的表现。这股气结聚于中土，沿中土向下波及小腹；如果小便不利，是气结而尚未涉及血分，所以说没有瘀血。小便自行通利而病人像发狂一样，是气分的热邪归入血分，确实属于血证，应当用抵当汤主治。“谛”就是审察、确实辨明的意思。加上“谛”字，是说病邪从中土结聚到小腹，沿着胸膈的气分向下，而不是沿着脊背的经脉向下，所以只是像发狂而不是真正发狂；必须审慎确认热邪已经归入血分，才可用抵当汤。伤寒发热，小腹胀满，按理说应当小便不利。如今反而小便通利，是因为有瘀血；应当用攻下法，不能再服其他药，适宜用抵当丸。

译抵当丸方。虻虫，去翅和足；水蛭，熬制；两味各二十个；桃仁二十五个；大黄三两。以上四味药，捣碎后分作四丸；用水一升煎煮一丸，取药液七合服下，约至【原文“日卒”疑为“日晡”，具体字样有误】时，应当排出瘀血。如果没有排下瘀血，再服一丸。伤寒发热，说明邪气在内。小腹胀满，说明瘀血在里。这是热邪在气分并波及小腹，所以按理应当小便不利。如今反而小便通利，说明气分的热邪已经归入血分。应当用攻下法，不能再服其他药，适宜用抵当丸。这里是说伤寒的热邪全部归入胞中，所以用丸剂清除胞中的瘀血。胞外没有残余的热邪，所以不能再服其他药。丸剂药力缓慢，因此要到【原文“日卒”疑为“日晡”，具体字样有误】时才会排下瘀血。热邪结聚于膀胱，必定要小便通利之后才算有瘀血，为什么呢？膀胱是胞的居室，胞中有血而膀胱中没有血；小便不利，是热邪结聚于膀胱。小便通利，膀胱气分的邪气就会散入胞中的血分，所以必须排出瘀血才会痊愈；这是因为膀胱通利小便，胞中又通利大便。太阳病，小便通利，是因为饮水过多；饮水过多，心下必然悸动。小便少，必然会感到腹内拘急。这里说明小便通利或不利，与血证中的情况有所不同。太阳病，小便通利，有的是因为饮水过多；饮水过多，心下必然悸动。小便不利而量少，有的是因为气不能化；气不能化，必然会感到腹内拘急。这就是它与血证的不同。卢氏说：因为饮水过多而小便通利，并不是血证中那种确实由血分所致的小便通利，所以用这一条来加以区别。问：疾病有结胸和脏结，它们的症状分别怎样？答：按压时疼痛，寸脉浮，关脉沉，称为结胸。从这里以下共十节，论述太阳病的结胸不同于少阴病的脏结痞气，这是阳气受病而形成大陷胸汤证。结胸，是病起于太阳而结聚在胸部。脏结，是病起于少阴而结聚在脏腑。病邪结聚在胸膈肠胃等有形之处，太阳的正气反而被阻隔在外，不能进入，所以按压时疼痛。太阳之气主宰身体上部和体表，所以寸脉浮。邪气结聚在胸部。所以关脉沉，称为结胸。张氏说：邪气结聚在胸部，太阳正气不能进入体内，就成为结胸。太阳正气结聚在胸部，病邪阻挡在胸膈，使正气不能向外发散，也同样称为结胸。但是，邪气结聚于胸的，可以攻下。太阳正气结聚于胸的，不可攻下。参看后面攻下结胸证而脉浮大的两节，以及结胸证全部具备的两节，含义就可以明白了。我按：从这里以下共三十九节，总论痞结的证候。所谓“结”，就是结胸、脏结。所谓“痞”，就是痞气。不过，结胸又有在气分和在经脉的不同：在气分的是大结胸，在经脉的是小结胸。脏结又有结在心下和结在胁下的不同：结在心下的是痞，结在胁下的是三阴脏结的死证。大、小结胸以及痞气、脏结，都有可生和可死的情况。现在大结胸只说死证，小结胸不说；脏结说死证，痞气不说，其中的篇章安排都应当仔细体会。从脉气自身发病、开始讲结胸和脏结，一直到“胁下素有痞”而结束脏结的论述，其中关于气分、经脉、上下、阴阳、生死以及内外证治，都安排得条理清楚，学习者应当反复研读并有所领会。这样一来，即使终身研习，也会觉得其中的意义无穷无尽。什么叫脏结？答：症状像结胸，饮食如常，却时时腹泻；寸脉浮，关脉细小、细弱、沉而紧，称为脏结。舌面有白色而滑的舌苔，难以治疗。这里说的是脏结：症状像结胸，但又有少阴病和太阳病的区别。症状像结胸，是少阴的神机被阻隔在外，不能

译进入体内，也具有太阳结胸的症状。但病邪没有结聚在胸膈的有形部位，所以饮食仍和平常一样。时时腹泻，是因为病邪陷入阴分。寸脉浮，是神气浮越在外。关脉细小、细弱、沉而紧，是少阴阴气旺盛，所以脉小而细；君火之气陷入阴分，所以脉沉而紧。这种病起于阴分，所以称为脏结。舌面白苔而滑，是神气被阻隔在外，心气虚寒，不能得到阳热之气的温化，所以难以治疗。脏结没有阳证，也没有寒热往来，病人反而安静；舌面舌苔滑润的，不可攻下。这是承接上文脏结而言：少阴以君火为主气，也可以出现阳热证；少阴标为阴、本为热，外与太阳相合，所以会有寒热往来。现在脏结没有阳证，也没有寒热往来，所以病人反而安静；意思是病中没有君火本热的阳气，反而表现出阴寒安静的征象。舌苔滑润，是心火之气已经虚弱，所以不可攻下。潘氏说：按照文字和义理，如果脏结兼有阳证，也属于可以攻治的情况。病起于阳分，却反而用攻下法，热邪就会乘机进入体内，于是形成结胸。病起于阴分，却反而用攻下法，于是形成痞。之所以形成结胸，是因为攻下得太早。结胸时，颈项也会强直，像柔痉的样子。用攻下法后，病情就会调和，宜用大陷胸丸。方剂见本注之中。上文说，少阴发病而得不到阳热之气，就成为脏结。这里说，少阴发病而上承君火的阳气，反而攻下，就会形成痞。痞与脏结都起于阴分，但又有阴阳、上下的不同，并且不只是与结胸不同。病起于阳分，是指起于太阳。太阳主表，适宜用发汗法解除；如果反而攻下，就会使胃中空虚，热邪进入体内，结聚在胸膈的阳分，于是形成结胸。病起于阴分，是指起于少阴。少阴上属火、下属水，主管神机的出入；治疗本应扶助君火的阳气，却反而攻下，邪气便进入胸膈的阴分，于是形成痞。还没有论述痞，先论述结胸；结胸之所以形成，是因为攻下得太早。脏结的症状像结胸，那么结胸的症状是什么样呢？结胸时，颈项也会强直，像柔痉那样。之所以如此，是因为太阳之气运行于皮肤体表，气结在胸中，全身的气机不能运转，所以颈项也会强直，呈现柔痉时项背强急的样子。所以用攻下法后可以调和病情，宜用大陷胸丸。芒硝、大黄承接太阳的邪热，使其向下运行；葶苈、杏仁调和肺气，以解除太阳之气的结滞。这是因为太阳之气主管全身皮毛，而肺主气并主管皮毛。甘遂味苦性寒，主治破除坚硬积聚、通利水道；太阳之气结滞，水道就不利，水道通畅，气结也会随之解除。使用丸剂，是因为丸剂药力缓慢，能够停留在中焦，解除胸内的邪气结滞，疏通太阳的表气。所以不只说“攻下”，还说“攻下就能调和”，这是缓慢攻下；如果使用汤剂，就会一鼓作气地攻下。结胸证具备，而脉象浮大，不可攻下；攻下就会死亡。结合下面两节，是说太阳正气结聚在体内，不能向外运行，并不是邪气结聚。太阳之气产生于下焦，经过中膈向外运行到皮肤体表。结胸证，是说太阳之气结聚在中部。脉象浮大，是太阳之气在体内虚弱，反而浮大于体表。攻下会使太阳的根本之气更加虚弱，不能与体表的阳气相接，内外分离而脱散，所以会死亡。张氏说：治疗邪气结聚容易，治疗正气结聚困难。如今患结胸而死亡的人，都是正气结聚的情况。结胸证的症状全部具备，又出现烦躁，也会死亡。这也是进一步说明太阳之气产生于下焦，向上与心主之神相合而浮越于外。结胸证全部具备，是指外在有类似柔痉的症状，内在有膈内抵抗、疼痛，内外症状都具备。烦躁，是上下阴阳不能相互交通、协调。所以上一节说内外分离会死亡，这里说上下不

译能交通也会死亡。太阳正气流行运行，周而复始，永不停息；一口气不通，生化作用就会停灭；一丝气机不能接续，天地就会分离。因此太阳之气结于中，与邪气结在胸中的结胸不同，这是医者应当仔细辨别的。太阳病，脉浮而跳动、数促；脉浮说明是风邪，脉数说明有热，脉动说明疼痛。脉数也说明正气虚弱；头痛、发热，稍有盗汗，却反而怕冷，是表证尚未解除。医生反而用攻下法，脉由动数变为迟缓，膈内有抵抗和疼痛，胃中空虚，外来的邪气扰动胸膈，出现气短、躁动烦扰，心中懊恼郁闷；阳气陷入体内，因而心下硬满，于是形成结胸，应当用大陷胸汤主治。如果没有形成结胸，只是头部出汗，其他部位无汗，汗到颈部就停止，小便不利，身体必然发黄。

译大陷胸汤方。大黄六两，芒硝一升，甘遂一钱匕。以上三味药，用水六升，先煎大黄，取药液二升，去掉药渣，加入芒硝，煮沸一两次，再加入甘遂末，温服一升；如果泻下通畅，就停止继续服用。结合下面四节，都是大陷胸汤证，但又有风邪结、寒邪结、水邪结和燥邪结的不同。这一节说风邪侵入太阳的表气，医生反而用攻下法，因而形成结胸。脉浮，是风邪所致，说明风邪在表；脉数，是有热，因为风邪属于阳邪，与太阳之气相合便形成热。医经说：“气受到损伤就会疼痛。” 风邪损伤太阳之气，所以脉搏动；脉动，就会疼痛。邪气聚集的地方，正气必然虚弱。风寒侵袭太阳而化热，正气因此虚弱微少，所以脉数又表现为虚象。头痛、发热，说明病在表。表气虚弱，所以稍有盗汗。汗出后毛孔腠理本应疏通，却反而怕冷，这说明表邪尚未解除。医生反而使用泻下法，邪气和正气便一起陷入体内，因此原来动数的脉变成了迟脉。泻下后邪气逆入体内，所以膈内出现抵抗性疼痛，而胃中空虚。外来的邪气乘虚扰动胸膈，所以气短、烦躁。胸膈以上属于心、肺，胸膈以下属于肝、肾；呼气关联心和肺，吸气关联肝和肾。邪气结聚在中部，呼吸就不顺畅，所以气短；上下水火不能相交，所以烦躁。邪气停留在中部，所以心中烦乱懊恼；阳气陷入体内，所以心下出现痞硬，形成结胸，应以大陷胸汤为主方。这是邪气结在体内，所以用芒硝、大黄、甘遂攻破邪结，使结聚的邪气一鼓作气向下排出，不必使用破气、通达表邪的葶苈和杏仁。风邪是阳气发动所形成的邪气，即使陷入胸中，也有不形成结胸的情况；如果不结胸，就会下陷于中焦脾土。只有头部出汗，是因为太阳之气不能从枢转胸胁而向外达表，只能从中焦向上逆行，所以其他部位没有汗，汗到颈部就停止。中焦阻滞，水液通道不能运行，因此小便不利；小便不利，湿热相蒸，身体必然发黄。治疗应当使小便通利。伤寒六七天，结胸而热邪充实，脉沉而紧，心下疼痛，按下去坚硬如石，应以大陷胸汤为主方。这一节说明，寒邪进入并结聚于胸膈，不是由于误用泻下法而形成结胸的，也属于大陷胸汤的适应证。伤寒六七天，太阳之气本应重新向外恢复运行，如今却结胸而热邪充实，这是寒邪化热后进入体内结聚，所以脉沉而紧；邪气在内充实，所以心下疼痛，按下去坚硬如石，应以大陷胸汤为主方。伤寒十多天，热邪结在里部，又反复出现寒热往来，应给予大柴胡汤。如果只是结胸而没有明显大热，这是水邪结在胸胁；如果只有头部微微出汗，应以大陷胸汤为主方。这一节说明，水邪结聚于胸胁，即使不是由于误用泻下法，也可以形成结胸。伤寒十多天，正值少阴主持人体之气的时期。少阴不能与心主的神气相合并向外运行，于是热邪结在里部。少阴仍与太阳之气相合，想要重新向外转运，所以又出现寒热往来，应给予大柴胡汤，以清除少阴的结邪，使太阳之气得以通达。如果只是结胸而没有明显大热，这是少阴之气陷入体内，太阳膀胱的水气也不能从胸胁运行到体表，因此形成水邪结在胸胁。既然水邪已经结在胸胁，而只有头部微微出汗，这说明气机全部逆于体内，湿邪向上蒸腾，无法通过枢转向外运行，应以大陷胸汤为主方。水气从下排出，正气便能从上部恢复运行，气机的转运也就不困难了。太阳病，反复发汗后又使用泻下法，五六天不大便，舌上干燥而口渴，下午三至五时稍有潮热；从心下到小腹坚硬胀满而疼痛，不能接近触按，应以大陷胸汤为主方。“重”读作平声。这一节说明津液在体内耗竭，形成太阳燥结证。上文是气结导致水结，这里是津液枯竭导致气结，用来说明水随气运行、气随水转动的道理。太阳病，反复发汗后又使用泻下法，津液已经过度耗损。五六天不大便，说明下部已经燥结。舌上干燥而口渴，说明上部也有燥结。阳明之上由燥气主持，下午三至五时稍有潮热，说明阳明的气化功能略有表现。从心下到小腹坚硬胀满而疼痛，是泻下后邪气结在体内。坚硬疼痛，手不能接近触按，是太阳表气失于调和。太阳之气主管全身皮毛，这不是阳明承气汤所治的燥结，所以应以大陷胸汤为主方。通过运行坚硬胀满之邪，使太阳之气得以通达，津液也就会随气运行。张氏说：关键全在“疼痛得不能接近触按”这六个字。这是用来辨证为太阳结胸。小结胸病，病位正在心下，按压就疼痛，脉浮而滑，应以小陷胸汤为主方。

译小陷胸汤方。黄连一两，半夏半斤，较大的括蒌实一枚。以上三味药，加水六升，先煎括蒌，取药液三升，去掉药渣，再放入其他药物，煎取二升，去掉药渣，分三次温服。从这里以下共十三节，都是论述经脉结邪。有的涉及心主的络脉，有的影响厥阴血分，有的属于少阴心气病，都属于小结胸证；与大结胸病邪在气分、从胸膈出入的情况，略有不同。小结胸，是太阳之气与心主的神气相合，结聚在络脉之中。所以病位正好在心下，按压才疼痛，这是按压后才出现疼痛，说明邪气结在经脉。脉浮，属于太阳和心主的气；脉滑，属于经气交结形成的邪气，应以小陷胸汤为主方。用黄连泻去心下的热，半夏通达阳明之气并解除胸中结邪，括蒌实清除络脉中的邪气，使其由上而下排出。能够运行气分的结邪，所以称为“大”。能够运行血分的结邪，所以称为“小”。太阳病两三天，不能平卧，只想坐起，心下必然有结，脉微弱，这是本来就有寒邪停留在相应部位。如果反而使用泻下法，假如腹泻停止，就必然形成结胸。如果腹泻没有停止，到第四天再次使用泻下法，就会形成协热利。以上两节合起来，是论述小结胸影响开、合、枢转的情况；这一节说太阳表邪陷入体内，不能从“开”向外发散，只能从体内解除。太阳病两三天，正值阳明、少阳主持人体之气的时期。不能平卧，是因为太阳主开。只想坐起，是因为少阳主枢。心下必然结聚，是因为阳明主合；这是太阳病影响了少阳、阳明之气。脉微弱，说明本来就有太阳寒邪停留，而阳明、少阳之气尚未旺盛。病邪尚未恢复到原来所在的部位，治疗应当顺从病邪所在的部位；现在反而使用泻下法，患者必然腹泻。假如腹泻停止，邪气没有向下陷入，就必然结聚于胸中；这也是病发于阳分却反而泻下，因而形成结胸的意思。如果腹泻没有停止，到第四天再次泻下；第四天正是太阴主持人体之气的时期，脾土实而不能配合太阳的开机向外运行，腐秽之物应当向下排出，于是夹带太阳表邪而形成协热利。太阳病误用泻下法，脉促而不结胸，这是病邪将要解除；脉浮，必然结胸。脉紧，必然咽痛。脉弦，必然两胁拘急。脉细而数，头痛尚未停止。脉沉而紧，必然想要呕吐。脉沉而滑，是协热利。脉浮而滑，必然便血。这是承接上文误用泻下法而言，说明有的形成结胸，有的不形成结胸，并可通过脉象和证候来验证三阴三阳的开、合、枢关系。“太阳病误用泻下法”，是承接上文来说的。脉促，说明太阳阳气仍在表，未与里阴相接。虽然使用了泻下法却没有形成结胸，说明太阳表气没有受损，这是病邪将要解除。脉浮，说明太阳表阳与心主的神气相合而浮于外，不能从胸膈向内进入，所以必然结胸。这不仅可以根据脉象验证太阳经脉的结胸，也可以据此验证三阴三阳的开、合、枢关系。脉紧，必然咽痛，这是邪正相持所见的脉象，并出现少阴咽痛的证候。脉弦，必然两胁拘急，这是里气减少所见的脉象，并出现少阳两胁的证候。少阴、少阳主枢，患病后就不能正常枢转。脉细而数，头痛尚未停止，这是里虚而风邪偏盛所见的脉象，并出现厥阴头痛的证候。脉沉而紧，必然想要呕吐，这是阴阳在体内相搏所见的脉象，并出现阳明欲呕的证候。厥阴、阳明主合，患病后就会妨碍其合。脉沉而滑，属于协热利，意思是太阴脾土实，并夹带阳热而发生下利。脉浮而滑，必然便血，意思是太阳经中瘀积热邪，外邪陷入体内而导致便血。太阴、太阳主开，患病后就会损害其开机。胸部是心主的宫城，三阴三阳的经脉都由心所主。小结胸病正位于心下，所以经脉发生的病变，都属于小结胸证。病在阳分，本应当用发汗法解除，却反而用冷水浇淋；如果用冷水灌洗，热邪受到逼迫而不能排出，烦躁反而更加严重，皮肤上出现栗粒样隆起；虽然想喝水，实际上却不口渴，应服文蛤散。如果仍未痊愈，给予五苓散。寒邪实结于胸而没有热证，给予三物小陷胸汤；服用白散也可以。

译文蛤散方。文蛤五两。以上一味药研成散，用沸水调和，每次服一方寸匕。白散方。桔梗、贝母各三分，巴豆一分，去皮、去心，炒至黑色，研成脂膏状。“分”读作去声。以上三味药研成散，加入巴豆，再放入臼中捣研，用白饮调服。体质强壮者服半钱匕，体质虚弱者酌量减服。邪气侵袭人体，必然先从皮毛开始；停留而不离去，就进入肌腠。停留而不离去，就进入经脉。停留而不离去，就进入腑。病在阳分，就是病在太阳的皮毛；在这个时候，可以用发汗法使邪气散去。却反而用冷水浇淋，或用冷水灌洗，热邪受到逼迫，便进入肌腠。邪气再次停留而不能排出，就进入经脉。经脉不能与心主的神气相合并使气血流通，就会烦躁；又不能从肌腠抵达皮毛，烦躁就会更加严重。“弥更”是辗转加重的意思。心中神气与三焦的出气相合，以温养肌肉；冷水寒气使其受到损折，不能与三焦相合来温养肌肉，所以皮肤上出现栗粒样隆起。心火不能通达，所以想喝水；既然想喝水本应口渴，但反而不渴，这是虚假的表象。文蛤外壳坚硬而内部柔软，禀受离卦光明之象，可以资助心主之气，所以可以服用。如果仍未痊愈，给予五苓散，以扶助脾土并通达三焦；水道运行，经脉也就通畅了。如果邪气继续停留而不去，就进入腑而形成寒实结胸，没有表热证，应给予三物小陷胸汤，用来治疗胸中的实邪，并疏通经脉中的邪气；白散能够治疗寒邪结聚，所以也可以服用。桔梗颜色白、味道辛，是开宣并提升肺气的药物，所以《本经》说它主治胸痛。贝母颜色白，形状像肺，能够消除郁结之病。巴豆味辛性热，有毒，能够破除坚硬积滞，打开闭塞，并使水道通利。使用散剂，是为了开通胸痹，使药力运行到皮肤，并疏散水气。太阳与少阳合并发病，头项强硬疼痛，或头晕昏蒙，时时好像结胸，心下痞满坚硬，应针刺大椎第一间、肺俞、肝俞；谨慎不可发汗，发汗就会出现谵语。脉弦，经过五天，谵语仍不停止，应针刺期门。这一段说明两阳经合并发病，涉及经脉，所以适宜针刺。太阳与少阳合并发病，是说太阳病合并影响少阳。头项，是太阳、少阳经脉循行分布的部位。强硬疼痛，是邪气充实于经脉。头晕昏蒙，是经气虚弱。邪气逼近经脉，经气不能随心主之气向外通达，所以时常像结胸，且心下痞满坚硬；应当泻除经脉中的邪气，气机自然就会转动。大椎第一间，是督脉和太阳经循行经过的经俞；肺俞属于肺，肺主管皮毛，针刺肺俞是为了泻除太阳之邪。肝俞属于厥阴，是少阳所显现的中气；针刺肝俞是为了泻除少阳之邪。务必谨慎，不可发汗，以免损耗心液；心液被损耗，就会出现谵语。第一天是太阳病。第三天是少阳病。少阳的脉象弦，到第五天若谵语仍不停止，应针刺肝经的期门穴，使邪气不传入厥阴，这也是泻少阳邪气的意思。妇女患中风，发热恶寒，恰逢月经来潮，患病七八天后热退、脉迟、身体发凉，胸胁下胀满，像结胸的样子，并出现谵语，这是热邪侵入血室，应针刺期门穴，根据邪气充实的部位取穴。以上三节合起来，论述妇女患中风、伤寒而形成热入血室的证候，也说明经脉凝结邪气而形成小结胸的道理。妇女平素血不足，若受到风邪侵袭，血虚就不能温煦肌肉、充养皮肤，只能使皮毛得到淡薄的濡润，所以发热恶寒。外在是风邪侵袭，内在则牵动肝所藏的血。所以正逢月经来潮，发病在七八天这个阶段。第七天属太阳，第八天属阳明；血气虚弱，不能恢复到阳分。所以热退而身体发凉，是气虚；脉迟，是血虚；太阳的正气不能沿胸胁向外发散，所以胸胁下胀满；阳明的正气不能沿胸部向内运行，所以出现像太阳结胸那样的症状；谵语并不是阳明本身的病，而是热邪侵入血室所致；月经之血由肝所主，热入血室时应针刺肝经期门穴，随着邪气充实的部位取穴。妇女患中风七八天，随后出现寒热交替、发作有一定时间，月经恰好停止，这是热入血室，血液必然凝结，所以症状像疟疾一样按时发作，主治用小柴胡汤。上文针刺期门，是说使热邪从血分排出；这里主张用小柴胡汤，是说使凝结的血从气分消散，以说明气血相通的道理。“妇人中风七八日”是承接上文而言。上文说月经恰好来潮，患病七八天；这里进一步说明七八天时月经来了却恰好停止。说“随后出现寒热”，是指因月经恰好停止而又出现寒热；“发作有一定时间”，是说邪气侵犯血分，如同潮汐按时而来；这同样属于热入血室。月经恰好停止，血液必然凝结，所以寒热像疟疾一样按时发作，主治用小柴胡汤。使太阳之气从胸膈向外运行，胞宫中的凝血自然就会解除，三阳之气也就调和了。我认为“经水适断”四字，应当放在“七八日”之下。妇女患伤寒发热，月经恰好来潮，白天神志清楚，到了傍晚却说胡话，像看见鬼一样，这是热邪侵入血室。不要损伤胃气，也不要妄动上焦和中焦，病就会自行痊愈。妇女是气有余而血不足。妇女患伤寒发热，是寒邪在气分、在表；月经恰好来潮，于是气分的邪气进入血分，表邪也进入里阴；气属阳而主白天，血属阴而主夜晚；白天神志清楚，说明邪气不在气分；到了傍晚说胡话、像看见鬼一样，说明邪气进入血分，这也是热邪侵入血室。胞宫中的血，来源于胃腑所化生的水谷精气，所以不要损伤胃气，也不要妄动上焦和中焦。因为上焦起于胃的上口，中焦也和胃相连；胃气调和、三焦通畅，精气就能流溢于中焦、布散到体表，血室不虚，外邪自然消散。伤寒六七天。发热，略有恶寒，四肢关节烦痛，轻微呕吐，心下有支撑胀结感，表证还没有消失，主治用柴胡桂枝汤。

译柴胡桂枝汤方 柴胡四两，黄芩、人参各一两半，半夏二合半，甘草一两，桂枝、芍药、生姜各一两半，大枣六枚。以上九味药，用水七升，煮取三升，去掉药渣，温服一升。这是说厥阴、太阳之气在四肢关节之间发病，内有凝结而外见病证。伤寒六七天，正是病邪从厥阴转回太阳的阶段；发热、略有恶寒，是太阳之气的变化；四肢关节烦痛，是厥阴、太阳经脉发生病变；厥阴心包主管脉络，并贯通四肢关节；太阳与心主相合，其神气运行于四肢关节。患病后脉络不能贯通，神气不能运行，所以烦痛。轻微呕吐，是胃络之气不和；心下支撑胀结，也是厥阴邪气滞留在经络、太阳之气出入不畅所致。邪气凝结在内而病证表现在外，表证尚未消失，主治用柴胡桂枝汤。柴胡汤疏达太阳之气，桂枝汤疏达厥阴之气，使内在脉络相通，外在表证自然消除。伤寒五六天，已经发汗又用泻下法，胸胁胀满而有轻微凝结，小便不利，口渴但不呕吐，只是头部出汗，寒热往来、心中烦躁，这是病邪尚未解除，主治用柴胡桂枝干姜汤。柴胡桂枝干姜汤方 柴胡半斤，桂枝三两，干姜二两，黄芩三两，牡蛎二两，甘草二两，括蒌根四两。以上七味药，用水一斗二升，煮取六升，去掉药渣，再煎，取三升，温服一升，每日三次。初次服药时稍感烦躁，再服后汗出，便会痊愈。我认为，上节说六日厥阴属于心包，本节说六日厥阴与少阳相合，是为了说明六气可以相互变通，不可拘泥于一端。伤寒五六天，正当少阴、厥阴主气的时期。厥阴不拘泥于标本，而从中见少阳之气化；少阳、少阴共同主持神机的枢转。如果已经发汗又用泻下法，神机就会郁闭在内，不能向外枢转。胸胁胀满，是少阳之气不能与太阳相合而向外运行；轻微凝结，是少阴之气不能与太阳相合而向外运行；三焦失和，所以小便不利；邪气凝结在君火所主的部位，所以口渴；邪气没有涉及中焦胃，所以不呕吐；只是头部出汗，是心液向上蒸腾；寒热往来，是少阳之气想向外运行却不能；心中烦躁，是少阴之气想向外运行却不能；所以说这是病邪尚未解除。应当用柴胡桂枝干姜汤。牡蛎启发厥阴初生的阳气，括蒌根滋起少阴的阴液；柴胡、桂枝、黄芩借少阳之力，使两阴之气通达太阳；干姜、甘草调和中焦胃气，以资助脾土之气。病虽未涉及中土，也必须借助土气灌溉四旁，随后才能使阴阳调和、枢机转动，汗出而痊愈。伤寒五六天，头部出汗，略有恶寒，手足发冷，心下胀满，口中不想进食。大便坚硬、脉细的，这是阳气轻微郁结，必然既有表证又有里证。脉沉，也说明病在里。出汗说明阳气轻微不足；假如是纯阴凝结，就不可能再有外在表证，所有病证都会进入里部。这种情况是病邪一半在里、一半在外。脉虽然沉紧，也不能诊断为少阴病。之所以这样，是因为阴证不能出汗；现在头部出汗，所以知道不是少阴病，可以给予小柴胡汤。假如病情仍未完全清楚，排出大便后就会缓解。这是承接上文伤寒五六天、头部出汗而言：少阴的心液向上蒸腾，形成阳气轻微凝结，也属于小结胸证，而不是少阴纯阴之气凝结成的脏结。伤寒五六天而头部出汗，是承接上文而言；少阴的心液向上蒸腾，不能与太阳之气相合而向外运行，所以略有恶寒；阳气不能周遍四肢，所以手足发冷；心下胀满，是小结胸病；口中不想进食、大便坚硬，是邪气凝结在中焦，使上下气机闭塞；脉细，是少阴的脉象。少阴君火郁结在内，所以这是阳气在内部轻微凝结，必然既有表证的头部出汗、略

译有恶寒、手足发冷，又有里证的心下胀满、口中不想进食和大便坚硬。《结胸章》说：关部脉细小、沉紧的，称为脏结。不只是脉细说明病在里，脉沉也说明病在里。只是头部出汗，说明阳气在外部轻微不足；假如是少阴纯阴凝结，就不应再有头部出汗这一外证，而应当疼痛牵引到小腹，进入阴部筋脉，所有病证都在里；现在这些证候说明病邪一半在里、一半在外。脉虽然沉紧，也不能诊断为少阴脏结，原因是阴证不能出汗。现在头部出汗，所以知道不是少阴病，可以用小柴胡汤治疗这种半里半外的证候。假如表证已经解除而里证仍未完全清除，再排出大便就会缓解。曾氏说：纯阴结，是脏结凝结在胁下，并且属于三阴的病。阳微结，是脏结凝结在心下，形成痞气。这一节暗中包含痞证的意思，下一节明确说明痞证，并指出不适合使用小柴胡汤，而应当用半夏泻心汤治疗。学习者必须体会其中章法明白、前后呼应的含义。伤寒五六天，呕吐而发热，柴胡汤证候已经具备。却用其他药物泻下；如果柴胡汤证仍然存在，就再次给予柴胡汤。这虽然已经泻下，但不算误治，患者必然先阵阵发冷战抖，随后再次发热、出汗，病就会解除。如果心下胀满而坚硬疼痛，这是结胸病。主治用大陷胸汤；如果只是胀满而不疼痛，这是痞证，不宜给予柴胡汤，应当用半夏泻心汤。半夏泻心汤方 半夏半升，黄芩、干姜、甘草、干姜、人参各三两，黄连一两，大枣十二枚。以上七味药，用水一斗二升，煮取六升，去掉药渣，再煎，取三升，温服一升，每日服三次。这是承接上文可以用小柴胡汤的意思，进一步说明痞证不能使用小柴胡汤。本节分为三段：上段说柴胡汤证候已经具备，虽然泻下也不算误治，还可以再次使用柴胡汤；中段说泻下后形成结胸，应使用大陷胸汤；下段说痞证只是胀满而不疼痛，不能使用柴胡汤，应当使用半夏泻心汤。黄芩、黄连泻去心下的痞热；半夏、人参补益中焦胃气；甘草、干姜、大枣帮助脾土之气，以资助少阴心主的神气。土气增强，中膈就舒畅；火热清除，痞气就会痊愈。莫氏说：这种心下胀满、坚硬而疼痛，是小结胸证；大陷胸汤也能治疗小结胸证，这里可以看出这一点。沈氏说：说痞证只是胀满而不疼痛，是为了区别于按压即痛的小结胸，也区别于濡软的气痞。太阳、少阳同时发病，却反而使用泻下法，于是形成结胸，心下坚硬，下利不止，水和汤液都不能下咽。患者心中烦躁。本节说明太阳不能与少阳的枢机相合，因而不能在内外运行；又不能与三焦的真气相合，使其出入经脉，于是形成小结胸。太阳、少阳合并发病，就是太阳病并入少阳；治疗应从少阳枢机疏达表邪，却反而使用泻下法，于是神机郁闭在内，所以形成结胸。心下坚硬，是病正在心下，气机出入失常；下利不止，是下焦之气虚寒；水和汤液不能下咽，是上焦之气衰弱；患者心中烦躁，是中焦心脉不舒畅；小结胸病正在心下，心与三焦相合，所以用这些症状来说明其病机。脉浮而紧，却又使用泻下法，紧脉反而进入里部，于是形成痞证。按压时自然柔软，只是气机壅滞形成的痞而已。从这里以下共十六节，都是论述痞证，其中有虚实寒热的区别，也有三阳三阴的不同。下面十二节都说心下痞，到第十四、十五、十六节则分别说心中

译痞、胸中痞和胁下痞。这是为了说明痞证、结胸、脏结的含义，其中还包含更深的道理。本节说病先发生在阴分，却反而使用泻下法，因此形成痞证。脉浮说明病在表。脉紧，是少阴邪气在外与太阳相搏，所以脉浮而紧；病起于少阴而又使用泻下法，邪气便乘虚内陷，所以紧脉反而进入里部，形成痞证；邪气和正气一同陷入内部，这不同于太阳病的结胸，所以按压时自然柔软。“濡”就是柔软，是虚寒的表现。不过是气机痞塞罢了。并没有涉及有形的病邪；应当从泻心汤中寻求治疗方法。首节只说气痞，是为了说明心下痞硬属于气分的病变。太阳中风，出现下利、呕吐、逆气，必须等表证解除后，才可以攻下。患者汗出淋漓，发作有时，头痛，心下痞硬胀满，牵引胁下疼痛，干呕，气短；汗出而不恶寒，这是表证已经解除、里证尚未调和，主治用十枣汤。

译十枣汤方。芫花（熬制）、甘遂、大戟。以上三味等分，分别捣成散末。取水一升半，先煮肥大的大枣十枚，取药液八合，去掉药渣，加入药末。体质强壮者服一钱匕，体质虚弱者服半钱匕；泻下通畅后，吃稀粥调养。这里讲的是太阳痞硬的证候：表证已经解除而邪气壅实于内，才可以攻下。太阳中风，是表证；下利、呕逆，说明太阳邪气陷入中焦脾土，似乎可以攻下；然而必须等表证解除后，才可以攻下；患者汗出淋漓，是风邪损伤肌肉所致；发作有时、头痛，是随着太阳之气旺盛的时间而发生头痛；心下痞硬胀满，牵引胁下疼痛，干呕、气短，是太阳邪气逆阻于中焦，不能向外转运。汗出而不恶寒，虽然头痛有时发作，这说明表证已经解除。痞硬胀满疼痛、干呕等证候，是邪气壅实于内而里气尚未调和，主治用十枣汤。芫花气味辛温，花性向上；把它熬到红色，都是取其象征心火由上而下的意思；甘遂、大戟味苦性寒，药性向下攻泄，心下的痞硬胀满疼痛可以由此直行攻下；邪气向下，太阳正气便向上发出；使用十枚大枣，是为了帮助脾土之气；用糜粥调养，是为了培养胃气。由此可见，凡是攻治痞硬，即使确有实证，也必须顾护脾胃的土气。愚按：头痛，属于表证；但也有属于里的情况。例如伤寒患者五六日不大便，头痛而发热，应当给予承气汤。结合本节汗出、不恶寒而头痛，说明表证已经解除；因此遇到风寒头痛的证候，就可以仔细辨别。太阳病，医生发汗后，反而发热恶寒；于是又用下法，导致心下痞，表里都虚，阴阳之气一并耗竭。阳气没有了，阴气便独盛；又加用烧针，因而胸中烦闷，面色青黄，皮肤枯槁，这是难治的；现在面色只是微黄，手足温暖，比较容易痊愈。这里讲的是太阳表气虚弱，误下后形成痞证，不可再损伤其血脉。太阳病，医生发汗后反而发热恶寒，这是太阳表虚的证候；又因而用下法，使正气更加虚弱，所以出现心下痞。不说是结胸而说是痞，是因为既发汗又攻下，表里俱虚，阴阳之气一并耗竭；太阳表阳已经不足，阴邪便独自陷入其中。这说明太阳表虚，误下便会形成痞证。太阳之气又与心主神明相合，运行在脉中；再加烧针，更加损伤血脉之气，所以胸中烦闷。心与脉相合，其荣华表现在面色上。面色青黄，是土虚而木邪乘虚的颜色；皮肤枯槁，是血气虚弱，不能温养肌肉、充实皮肤。这是阴阳血气都虚，所以难治。现在面色微黄，说明土气正在恢复；手足温暖，说明血气调和；阳气从大地升出，由阴中产生，所以面色微黄、手足温暖的，容易痊愈。愚按：病发于阴，误下后形成痞证，必须知道太阳表虚就可以成为阴证，不必拘泥于一定是少阴证。心下痞，按之柔软，关脉部位浮者，主治用大黄黄连泻心汤。大黄黄连泻心汤方。大黄二两，黄连一两。以上两味，用麻沸汤二升浸泡，片刻后绞取药汁、去掉药渣，分两次温服。大黄、黄连气味苦寒，药性善于泄下；生用则药力容易运行，遇热则运行迟缓，所以只用麻沸汤浸泡。这是少阴君火之气所致的病变，表现为热痞证。少阴之上，以君火为主；病邪之气与君火之气结聚在心下，便形成痞。火热损伤正气，所以按之柔软；关脉部位浮，是神机想要转动却尚未能够转动；用大黄、黄连泻去心火之邪，热邪下行，水火相交而达到平衡，就没有危险了。心下痞而又恶寒、汗出，主治用附子泻心汤。附子泻心汤方。大黄二两，黄连、黄芩各一两，附子一枚，炮制，去皮，切破，另煎取汁。以上四味切片；其中三味用麻沸汤二升浸泡，片刻后绞取药汁、去掉药渣，加入附子汁，分两次温服。这是承接上文的心下痞而言，又兼有太阳寒水之气的证候。心下痞，是少阴君火内结；又恶寒，是太阳本寒之气显现在体表；汗出，是太阳标阳之气脱失于外。所以用附子泻心汤救护太阳的标阳，同时泻去少阴的大热：用三黄药治疗君火内结，用熟附子固护标阳外脱。太阳、少阴的标本相合，水火相济；有这样的证候就用这样的方剂。若不明白阴阳水火的深奥道理，怎么能用它来救治病人呢？原本因攻下而出现心下痞，所以用泻心汤；痞证不解，患者口渴、口燥心烦，小便不利，主治用五苓散。这里讲的是土气不能上升而形成燥痞的证候。“因”就是原因。原本是因为攻下，导致中焦脾土内虚，所以出现心下痞。给予泻心汤治疗心下的邪气，但痞证仍不解除，患者口渴、口燥心烦，小便不利，这是津液不能上升，因为土气不能向上输布、向下通调。主治用五苓散。泽泻、猪苓、白术有助于地气上升；桂枝、茯苓收摄心气，有助于天气下降。天地水火不相交便形成痞，相交后津液流通，身体便能安和。伤寒出汗，表证解除以后，胃中不和，心下痞硬，干呕嗳气带有食物气味，胁下有水气，腹中雷鸣而下利，主治用生姜泻心汤。

译生姜泻心汤方。生姜四两，甘草、人参各三两，干姜一两，黄芩三两，半夏半斤，大枣十二枚，黄连一两。以上八味，加水一斗，煮取六升，去掉药渣，再煎取三升；温服一升，每日三次。以下七节合起来看，开头两节说胃中不和而形成痞；胃中属于阳明；中间三节说三焦不和而形成痞；三焦属于少阳；最后两节说表证未解除而形成痞；表属于太阳。上章说病发于少阴，有脏结、结胸的证候；这里说病发于三阳，有心下痞的证候；本节说胃气不和，形成痞硬的证候。伤寒出汗，表证解除以后，疾病本应痊愈；胃中不和，是出汗后津液亏虚；胃的络脉向上通于心，胃中不和，所以心下痞硬；干呕嗳气，是脾胃不能相互运化，胃气向上冲到心部而发出嗳气；嗳气带有食物气味，是脾不能运化，胃中食物不能消化；胁下有水气，是胃气不能向上输送到脾；但不说胃而说胁下，是为了说明津液游溢、精微输布，必须以胁部的枢转为根本；腹中雷鸣、下利，是邪气在大肠而与胃相关，主治用生姜泻心汤。生姜、半夏宣通阳明胃气，使其向上输送到脾；干姜、大枣资助脾气，使其运行于胃；甘草、人参补益中焦脾土；配伍黄芩、黄连泻去心下的痞硬。伤寒中风，本应使用发汗法解除；医生却反而攻下，患者下利，一天数十次，食物不消化，腹中雷鸣，心下痞硬胀满，干呕，心烦而不得安宁。医生见心下痞，认为病邪尚未尽除，又攻下，结果痞证更加严重。这不是热邪结聚，只是因为胃中虚弱，外来的邪气向上逆行，所以使心下坚硬。主治用甘草泻心汤。甘草泻心汤方。甘草四两，黄芩、干姜各三两，半夏半斤，黄连一两，大枣十二枚。以上六味，加水一斗，煮取六升，去掉药渣。再煎取三升，温服一升，每日三次。以上两节合起来，都是讲阳明胃气不和而形成痞证。伤寒中风，宜当从汗法解除；医生却反而攻下，于是气机向下陷，所以患者下利，一天数十次；邪气挟带而进入体内，扰乱了蒸化变化，所以食物不消化，腹中雷鸣；邪气进入体内后，正气不能上升，所以心下痞硬胀满；胃气不能横向布达于体表，所以出现干呕、心烦、不得安宁。这些痞硬等证候，是正气仍想由下向上、由中向外运行；医生见心下痞，认为病邪尚未尽除，又攻下，结果痞证更加严重。然而这种未尽之证并不是热邪结聚，只是由于下利而胃中虚弱，外来邪气乘虚上逆，所以形成坚硬。主治用甘草泻心汤。甘草、大枣味甘，能补益中焦；干姜、半夏味辛，能向上通达；黄芩、黄连味苦性寒，能泻去邪热。邪热清除，正气便能向外通达。伤寒服用汤药后，下利不止，心下痞硬。服完泻心汤后，又用其他药攻下，下利仍不止。医生给予理中汤，结果下利反而更加严重。理中汤是调理中焦的；现在这个下利属于下焦，主治用赤石脂禹余粮汤。如果仍然下利不止，应当通过利小便来治疗。赤石脂禹余粮汤方。赤石脂、太乙禹余粮各一斤。以上两味，加水六升，煮去二升，去掉药渣，分三次温服。考察《神农本经》，太乙余粮、禹余粮各自是一种药；既然这里说太乙、禹余粮，此方似乎应有三味，或者是流传中有误。以下三节合起来，都是论述三焦不和而形成痞证。本节说下焦主管水道疏通；下一节说上焦主管经脉；第三节说中焦主管胃中。伤寒服用汤药，说明外邪已经解除；下利不止、心下痞硬，说明胃气空虚而三焦不和；服完泻心汤，是说上焦的病邪之气已经去除；又用其他药攻下，是说中焦的病邪之气已经调和；下利仍不止，是因为病在下焦；如果医生给予理中汤，温补中焦，反而会使下利更加严重。理中汤是调理中焦的；现在下利在下焦，必须治疗下焦，使中焦、上焦都得到调和，这样才会有效；大概应当用赤石脂禹余粮汤主治。石类药物的性质是镇降下坠。主治在下焦，但各药各有职司。赤石脂是石类中的精脂，气味甘温，主养心气，能够调理上焦之气，使其向下交会；太乙余粮禀得土气的专精，用以调和中焦；禹余粮禀得水气的专精，用以调和下焦；三焦通畅，人体便安宁调和。下利仍不止，应当利小便，因为下焦主管水液的渗利、分泌和分别，并使其渗入膀胱。赤石脂禹余粮汤并不是用来分别水谷的，更何况理中汤呢？这句话的意思是，治疗三焦时，应当审慎辨别病在上焦还是下焦。伤寒病用吐法、下法后，又发汗，出现虚烦，脉搏非常微弱。过了八九天，心下痞塞坚硬，胁下疼痛，气向上冲到咽喉，头晕目眩。经脉不停地跳动、筋肉惕动，时间久了就会形成痿证。这里说的是上焦主司经脉的作用。伤寒用吐法、下法后，说明中焦之气已经虚弱；如果再耗夺心中的津液来发汗，就会使上焦心气虚弱而烦扰，脉搏也非常微弱。经过八九天。这时本应是阳明主司全身之气、而病势转入少阳的时期；心下痞塞坚硬，是阳明脾胃之气不调和。胁下疼痛，是少阳枢机运转不利。少阳属于肾，肾的上部与肺气相连；气冲到咽喉，是上焦心气虚弱，宗气向上逆行，不能与下部之气相交会。头晕目眩，是少阳虚弱所生的风邪向上侵袭。经脉跳动、筋肉惕动，是心血虚少，筋脉得不到濡养。少阳主司枢机，阳明主司四肢；心气虚弱，少阳、阳明两方面的气也会虚弱。时间久了，枢机必然在内失去作用，四肢在外失去控制，所以久而久之会形成痿证。所谓痿，就是像被弃置不用一样，四肢不能为自己所用。这些情况都是上焦心血虚弱、邪气侵扰经脉所导致的。伤寒发汗，或用吐法，或用下法，病邪解除后，心下痞塞坚硬，嗳气不止的，用旋覆代赭汤主治。

译旋覆代赭汤方。旋覆花三两，代赭石一两，人参二两，生甘草三两，生半夏半斤，生姜五两，大枣十二枚。以上七味药，用水一斗煎煮，取六升药液，去掉药渣，再煎取三升；温服一升，每日三次。这里说的是中焦主司胃中之气。伤寒发汗，或用吐法，或用下法，病解之后，是说表里病邪都已经除去。心下痞塞坚硬，嗳气不止，是中焦胃气不和。中焦之气与胃相连，中焦不和，上下之气都会闭塞不通。所以用旋覆代赭汤主治。旋覆花使上逆之气旋转下降，代赭石用于解除心下的痞结；人参、甘草、大枣补益中焦正气；生姜、半夏疏通胃中上逆之气。中焦调和后，上下之气就能通畅。太阳病，外在表证还没有消除，却屡次使用下法，于是挟带表邪之热而发生腹泻。腹泻不止，心下痞塞坚硬，表证和里证都没有解除的，用桂枝人参汤主治。桂枝人参汤方。桂枝四两，人参、白术、干姜各三两。甘草四两。以上五味药，用水九升。先煎煮其中四味药，取五升药液，加入桂枝，再煎取三升，去掉药渣；温服一升，白天服两次，夜间服一次。下面两节合起来，都是说太阳表证没有解除而形成痞证。太阳病外证还没有消除，却屡次使用下法，就会损伤中焦脾土。土气虚弱，于是挟带太阳的热邪而发生腹泻。气机向内陷入，所以腹泻不止，心下痞塞坚硬。外证未除而出现腹泻、心下痞硬，这就是表里之邪都没有解除。所以用桂枝解肌以通达表邪，用人参、白术、干姜、甘草以甘温补益中焦；中气调和后，表里邪气自然会解除。伤寒大下之后，又再次发汗，出现心下痞塞、怕冷，这是表证还没有解除。不能先攻治痞证，应当先解表；表证解除后，才可以攻治痞证。解表宜用桂枝汤，攻治痞证宜用大黄黄连泻心汤。这里说的是太阳表邪没有解除时，不可以攻治痞证的意思。伤寒大下之后。又再次发汗，就会使心中津液耗竭。心下痞塞。是心气虚弱，神机在内郁滞。怕冷，是表证还没有解除。表证没有解除，里气又不调和，所以不能攻治痞证，应当先解表；表证解除后，才可以攻治痞证。解表宜用桂枝汤，帮助心所主的神气向外浮达。攻治痞证宜用大黄黄连泻心汤，清除向内陷入的邪热，使其恢复平和。伤寒发热，出汗后热势仍不退，心中痞塞坚硬，呕吐并腹泻的，用大柴胡汤主治。下面三节合起来看，第一节说心中痞，是为了说明痞证的含义：凡是心下痞而使用泻心类方剂，都是泻去邪气，使正气从心中向外透达。第二节说胸中痞，是为了说明结胸的含义：邪气陷在胸中而使用陷胸汤类方剂，是使邪热向下排泄，正气则从胸中向上透出。最后一节说胁下痞，是为了说明脏结的含义：脏结形成的结胸，如果邪气不能向上达到胸中，反而从胁下进入阴部筋脉，就会成为脏结的死证，所以要特别重视气机向上运行。这一节说心中痞塞坚硬而气机仍想向上透出，宜用大柴胡汤使其通达。伤寒发热，出汗后外邪仍未解除，只是损伤了心中津液，所以心中痞塞坚硬。我认为：以上十二条都说“心下痞”，到这里改说“心中”，是为了说明正气仍然有向上通达的趋势。呕吐而腹泻，是邪气从下部排泄、正气却想向上升发，所以用大柴胡汤主治。芍药、枳实泻除心中的痞塞坚硬，黄芩清除中焦膈间残余的邪气；柴胡、半夏、生姜、大枣从中焦脾土出发，使太阳之气向外通达。病邪从下部解除，气仍向上透出，由此可以了解痞证的气机。病情像桂枝证，但头不痛、颈项不僵，寸脉略微浮，胸中痞塞坚硬，气向上冲到咽喉，不能呼吸；这是胸中有寒邪，应当用吐法排出，宜用瓜蒂散。

译瓜蒂散方。瓜蒂一分，炒黄；赤小豆一分。以上两味药分别捣碎并筛成散剂，再混合研治，取一钱匕。取香豉一合，用热汤七合煮成稀粥，去掉药渣，取汁调和散剂，温热时一次服下。如果不吐，就逐渐少量增加药量，直到痛快地吐出为止。凡是失血或身体虚弱的人，都不可服用此方。这是说胸中痞闷坚硬，气机应当从胸部向上疏泄出去；这就是“结胸”这一病机的含义。病情类似桂枝汤证，是说证候表现像阳旦证。头不痛，颈项不僵硬，说明已经不涉及太阳经的经气了。寸脉稍微浮起，说明病在膈以上。病虽然不涉及太阳经，但胸中痞闷坚硬，因而太阳的正气不能从胸部出入了。气向上冲到咽喉，使人不能呼吸，这是厥气向上运行，宗气不能向上出于肺而主持呼吸的缘故；之所以会这样，是因为病在胸中。这是胸中有寒邪；对于位置较高的病邪，应顺势使其越出，所以应当用吐法，宜用瓜蒂散。瓜属于蔓生草本，性质是向上延伸；它的蒂非常苦，而瓜本身极甜，大概是由下向上、由阴转阳的药物。豆属于水谷之物，性质沉重；一是取其赤色，二是取其【“黰浮”原文如此，含义不详】，也都是由下向上、由阴转阳，因此能够开启阴寒之气，使其直接由下向上排出。所以胸中痞闷坚硬，就用散剂催吐。由此就可以了解结胸的气机了。胁下平素有痞块，连到脐旁，疼痛牵引到小腹，进入阴部筋脉，这叫作脏结。这是死证。这里说痞证只有阴而没有阳，气机不能由阴转阳、由下向上运行，这是死证，用来说明脏结的含义。“素”是平素、平时的意思，指胁下平时就有痞气。胁下是厥阴的痞，脐旁是太阴的痞，疼痛牵引到小腹并进入阴部筋脉，是少阴的痞；阴部筋脉就是前阴，由少阴肾脏所主。这就是首章所说的脏结无阳证。症状像结胸，但饮食仍和平时一样。这是少阴君火之气郁结在外，不能运转出入，所以难以治疗，也不可使用攻下法。这是三阴之气在内部交结，不能向上承接少阴君火之阳，因此成为无法治疗的死证；由此也可以认识脏结的气机。伤寒用吐法或下法后，七八天仍未痊愈，热邪结聚在里，表里都发热，时时怕风，非常口渴，舌面干燥而心烦，想喝下数升水的，用白虎加人参汤主治。从这里以下共十一节，讲风、寒、湿、热、燥、火六种气邪积聚，并归结到经脉的意义。前六节说三阳受病而形成热、燥、火的阳证；第七、八节说风、寒、湿三气为病，向内侵扰三阴而形成阴证；最后三节说浮、滑、结、代等脉象，以说明阴阳六气归属于经脉，尤其体现先天水火的意义。这里连同下面三节，是说太阳、阳明之气为病而形成白虎汤所主的热证。伤寒用吐法或下法后，就会使中焦津液虚少。七八天是太阳、阳明主司气机的时期，到这时病仍不解，热邪就会结聚在里。“结”就是交结、聚结的意思。太阳的表阳与阳明的火热交结在里，所以表里都发热；太阳主表，阳明主里。时时怕风，是阳气在内交结，表气稍微虚弱。非常口渴，舌面干燥，内心烦热，想喝数升水，是阳明火热燥烈之气所致，所以用白虎加人参汤主治。知母性寒凉，味甘辛，颜色黄白，外有皮毛，是属于秋金的凉性药品。石膏质地沉重，能够入里；纹理疏松，形似肌肉；味辛甘而能发散，主治清除阳明之热，使热邪直接由里达于肌表。粳米是秋季成熟的土谷，与人参、甘草一起补养津液，以解除阳明的火热燥邪。“白虎”指西方白虎七宿，能够把炎热蒸腾之气化为清肃之气，所以用它来命名。伤寒没有明显高热，口干口渴，心中烦躁，背部稍微怕冷的，用白虎加人参汤主治。这是太阳分部的病，内里又与阳明的火燥相合。伤寒没有明显高热，是太阳表阳已经向内进入。口干口渴，是阳明火热向上蒸腾。心烦，是热邪向上逆行。背部稍微怕冷，是太阳之气沿背部运行，向内与阳明相合。阳明火热而且燥烈，所以用白虎加人参汤主治。我认为，太阳分部的表阳只沿经脉上下运行：到头部就头痛而［原文“必妞”疑误］；运行到背部就出现项背强硬、俯仰不利；沿背部内入，就与阳明相合而成为白虎加人参汤证；沿背部皮部向下运行，则成为合病下利。沿经脉和腧穴向下进入膀胱的血室，就成为抵当汤证。太阳分部之气沿经脉运行的情况就是这样；至于分部之病与全身相合，就会从胸部出入，不能只用一两个方面来概括。伤寒脉浮，发热而无汗，表证没有解除时，不可服用白虎汤；如果口渴想喝水而没有表证，用白虎加人参汤主治。这里说白虎汤治疗的是阳明的燥渴、火热，而不治疗太阳表证；所以伤寒表证未解时不可服用。只有口渴想喝水而没有表证时，才可以服用，这也体现了谨慎用药的意思。太阳、少阳并病，心下坚硬，颈项强直而头晕的，应针刺大椎、肺俞、肝俞，切勿使用下法。上面三节说太阳与阳明相合，这里连同下面三节说太阳与少阳相合，合称三阳；少阳之病又有在经和在气的不同。这一节的文意，已经在小结胸一章中见过，是说太阳、少阳并病而涉及经脉时，宜用针刺。前面说谨慎地不可发汗，这里说谨慎地不要使用下法，意思是相同的。太阳与少阳合病，若自行腹泻，给予黄芩汤。如果呕吐，用黄芩加半夏生姜汤主治。黄芩汤方。黄芩三两，甘草、芍药各二两，大枣十二枚。以上四味药，用水一斗煎煮，取三升药液，去掉药渣；温服一升，白天服两次，夜间服一次。黄芩加半夏生姜汤方。黄芩三两，甘草、芍药各二两，半夏半升，生姜三两，大枣十二枚。以上六味药，加水一斗，煮取三升，去掉药渣，温服一升，白天服两次，夜间服一次。这是太阳与少阳在气分相合而形成的病证。太阳、少阳合病而自行泄泻，是少阳的枢机转动不能顺应太阳之“开”，致使气机向内陷，所以用黄芩汤。黄芩又名腐肠，能够清除肠胃中的邪热，并使其向外通达太阳；芍药也能清除肠中热邪，治疗泄泻。甘草、大枣能够扶助中焦脾土，使太阳之气向外通达。如果呕吐，是少阳枢机转动，想要顺应太阳之“开”而向上通达，所以加生姜、半夏来帮助其开通，使气机向上通达。我认为，这与太阳、阳明合病，必然自行泄泻，以及不泄泻但呕吐的情况，含义是相同的。伤寒时胸中有热，胃中有邪气，腹中疼痛，想要呕吐的，用黄连汤主治。

译黄连汤方。黄连、甘草、干姜、桂枝各三两，人参二两，半夏半斤，大枣十二枚。以上七味药，加水一斗，煮取六升，去掉药渣，温服一升，白天服三次，夜间服三次。这里说的是，少阳主管三焦之气，使其运行于上焦、中焦、下焦，而不是与太阳相合。伤寒时胸中有热，病在上焦。胃中有邪气，病在中焦。腹中疼痛，病在下焦。三焦的功能区域从胃中发生，想要呕吐，是气机向上升而想要外出的表现，所以用黄连、桂枝清除并疏散三焦的邪热。用人参、半夏、甘草、生姜、大枣来资助中焦脾土。伤寒八九天，风邪与湿邪相互搏结，身体疼痛烦闷，不能自行翻身，不呕吐、不口渴，脉象浮而虚、涩的。用桂枝附子汤主治。如果患者大便坚硬、小便通利，用去桂枝加白术汤主治。桂枝附子汤方。桂枝四两，炮附子三枚，大枣十二枚，生姜三两，甘草二两。以上五味药，加水六升，煮取二升，去掉药渣，分成两次温服。桂枝附子去桂加白术汤方。白术四两，甘草二两，炮附子三枚，生姜三两，大枣十二枚。以上五味药，加水七升，煮取三升，去掉药渣，分成三次温服。初次服药后，患者身体像麻痹一样，约半天后再服，三次服完后，患者会出现像戴着帽子一样的昏蒙感，不要感到奇怪。这是因为附子、白术一同走行于皮肉之间，水气尚未被驱除，所以才会这样。按治法应当再加桂枝四两。这本来是一张方剂而有两种用法。一种用法是去掉桂枝、加入白术；另一种用法是加入白术后，再加桂枝四两。前六节论述白虎汤所治的火、燥、热病，并合并讨论三阳；接下来的两节论述风、寒、湿所致的病，并涉及三阴。三阳、三阴是六气的正气，风、寒、湿、热、燥、火是六气中的邪气。邪气损伤正气，必然侵及经脉，所以最后三节论述浮、滑、结、代等脉象，以结束本章的意义。本节和下一节已经见于《金匮要略》；该书论述杂病，本书论述伤寒。伤寒八九天，正当阳明、少阳主管人体之气的时期。如果又加上风湿相互搏结，三种邪气合在一起便形成痹证。痹证必然表现为身体疼痛烦闷，不能自行翻身；然而伤寒时身体疼痛烦闷，是太阳不能与神气相合，不能运行到关节交会之处。不能自行翻身，是少阳枢机转动不利。不呕吐、不口渴，说明阳明中焦之气自行调和。脉浮而虚、涩，是少阳经脉气血不足。所以用桂枝、附子壮大火气、调和经脉，用甘草、生姜、大枣调和营卫、补益气血。如果患者大便坚硬，是阳明脾土之气不和。小便自行通利，说明小肠、三焦之气通畅，所以去掉能够解除肌表、肌膜之邪的桂枝。加入调和中焦脾土的白术，用白术汤主治。风湿相互传变，骨节疼痛烦闷，牵掣样疼痛，不能屈伸，靠近或触碰就疼痛加剧，出汗、气短，小便不利，怕风而不想脱衣服，或者身体轻微浮肿的，用甘草附子汤主治。甘草附子汤方。甘草、白术各二两，桂枝四两，炮附子二枚。以上四味药，加水七升，煮取三升，去掉药渣，温服一升，每天三次。初次服药后，出现轻微出汗，病就会缓解。能够进食，但汗止后又感到烦闷的，服五合。上一节论述风、寒、湿病而涉及三阳，这一节论述风、寒、湿病而涉及三阴。承接上文“伤寒八九日，风湿相搏”来说，意思是八九天后三阳之气将尽，三阴应当受到邪气侵袭，所以风湿相搏而病及三阴之气。少阴主管骨，所以骨节疼痛烦闷、牵掣样疼痛。厥阴主管筋，所以不能屈伸。太阴主管肌肉，所以一靠近或触碰，疼痛就加重。肾是人体生气的根源。出汗、气短，是少阴在内的生气虚弱，导致体表之气在外脱散。小便不利或身体轻微浮肿，是太阴脾土之气不能运化。厥阴以风木为主气。厥阴又是三阴之极，怕风而不想脱衣服，是厥阴阴寒的表现。用甘草附子汤主治：用桂枝助益上焦的君火，用附子助益下焦的生阳，用甘草、白术补益中焦的土气；上、中、下三焦的阳气旺盛后，三阴的邪气自然就会解除。伤寒时脉象浮滑，这是表有热、里有寒，用白虎汤主治。下面三节合起来论述浮、滑、结、代脉，以说明先天阴阳水火的意义。《平脉篇》说：脉来浮大而突然沉下，叫作滑脉；沉是纯阴，浮大是正阳，阴阳调和相合，所以脉来滑利。沉为纯阴，指少阴。浮大为正阳，指阳明。阴阳调和相合所以脉来滑利，是戊癸相合而化生为火。伤寒脉浮，主太阳表证；滑脉表示阴阳相互传合。所以脉浮滑，说明表有太阳之热，里有癸水之寒。癸水虽然寒，但与阳明相搏，便使戊癸化火，形成阳热有余，所以用白虎汤清除两阳的热邪。《灵枢经》说：滑脉，是阳气旺盛而有热。伤寒时脉象结代，心悸动，用炙甘草汤主治。

译炙甘草汤方。甘草四两，桂枝、生姜各三两，人参、阿胶各二两，大枣三十枚，麻仁、麦冬各半斤，生地黄一斤。以上九味药，用清酒七升、水八升，先煎八味药，煮取三升，去掉药渣，加入阿胶，烊化至完全融尽，温服一升。每天服三次，又名复脉汤。血脉起始于足少阴肾，生成于足阳明胃，主宰于手少阴心。结脉，是阴气凝结而不能向上，与阳明相合化生。代脉，是阳气向下不能到达关部。上下不相调和，中焦的血液就不能生成，因此心所主管的神气虚弱而出现心悸。用炙甘草汤主治，以甘草、人参、麦冬、生姜、大枣宣通扶助中焦胃气，使其生成这种精微津液。生地黄配伍麻仁，帮助少阴之气向上与阳明相合。桂枝配伍阿胶，引导君火之神气向下交会并化生赤色血液；阴阳调和、上下交会，精血生成，血脉就恢复正常。脉按起来来势缓慢，时常停一次后又来，叫作结脉。又有脉来搏动而中途停住的情况。脉来稍快，中间有能够自行恢复的，恢复时反而搏动，叫作结阴。脉来搏动而中途停住，不能自行恢复，随后又搏动，叫作代阴。出现这种脉象的患者，必然难治。这里进一步说明结脉、代脉的脉象，都是由于肾中水阴不能得到阳明、太阳之火的化生。脉按起来来势缓慢，时常停一下后又来，叫作结脉；这是少阴的阴气凝结在下部。又有脉来搏动而中途停住的情况，虽然得到阳明之气相合而出现搏动，但搏动后又停止；随后脉来稍快，其中有能自行恢复的，恢复时反而搏动，终究没有与阳明土气相接。所以也叫作结脉；这是少阴的阴气凝结在中部。脉来搏动而中途停住，不能自行恢复。所谓不能自行恢复，不仅不能得到阳明之气相合化生，也没有太阳的表阳，不能回归于尺部。于是脉又回来并再次搏动，只有向外而没有向内，像交替更代一样，所以叫作代阳；上部的阳气已断绝，只能见到阴象。《平脉篇》说：寸脉向下不能到达关部，是阳气断绝；尺脉向上不能到达关部，是阴气断绝。因此出现这种脉象的患者，必然难治。曾氏说：太阳、少阴是先天阴阳水火的根源，也是气血生成和生命存亡的根本。结脉，是少阴之气凝结在下部，这是病脉。代脉，是太阳之气在上部断绝，所以难以治疗；这是判断生死的关键，不能不仔细察看。莫二铭问道：关于《伤寒论》这部书，至今已经一千多年，很少有人知道它的含义。三阳、三阴相互传变，都称为六经；我的老师依据卢氏关于气化的解释而称为六气，大概是因为气没有形体，而经脉有形体。现在《太阳篇》从头到尾都论述脉象，那么六经的说法也不能算错了。我说：六气的宗旨并非源自卢氏，《内经》对此已经论述得很详细了。经典说：风、寒、暑、湿、燥、火，是天地的六气；三阴三阳在上面承受并统摄它们。三阴三阳，是人体的六气。人体与天地的阴阳相合，本来就属于气的范畴，所以表里、升降，以及内外传变，都没有穷尽；如果只用有形的经脉来解释，必然会造成阻滞而难以贯通。经脉有形，气没有形，所以六气可以概括六经，而六经不能概括六气。例如六篇开头，只有太阳、少阴篇论述脉象，是因为太阳、少阴代表先天的水火和气血，是生命存亡的根本；这是病邪之气反映在脉象上，并不是说病邪之气存在于脉中。至此，《太阳篇》结束。本篇把三阳、三阴与热、燥、火、风、寒、湿等证候合在一起讨论，最后以浮、滑、结、代脉作结，于是六气归属于六经的意义就清楚了。我从来没有认为六经说是错误的；但如果竟把三阳三阴指作有

译形脏腑的六经，那就错了。莫二铭又说：例如在上面的，就是天。朱夫子注释说：天，就是理。又说：大道的根源，本来出自天。这是说，理和道就是天，而有形的天空也包含在其中；如果只把高高在上的有形天空称为天，那么理和道就完全无关了。这是取近处而忘记远处，只见小处而失去大处，不知是否与六气之说具有同样的意义？我说：是的。这样就可以和你讨论《伤寒论》了。《伤寒论》卷第三。辨析阳明、少阳病的脉象和证候篇，第三。问：病有太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明，这分别是什么意思？答：太阳阳明，就是脾约；正阳阳明，就是胃腑实；少阳阳明，就是发汗、利小便以后，胃中燥热烦闷而有积实，大便困难。所谓阳明，是火燥热之气；天地有这种阳明之气，人体也有这种阳明之气。医经说：阳明之上由燥气主治，不拘泥于标本，而从中见太阴的湿化。又说：两个阳气在身体前面相合，所以称为阳明；具备两个火气合并的意义，所以称为阳明。阴阳都由小逐渐发展到大，太、少两个阳气相合，阳明便处在其中。因此提出太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明的区别，是为了说明阳明由太、少两阳相合而产生。脾约，是太阳阳热之气进入太阴脾土所主管的区域，阳热过盛而阴湿消亡，于是脾土顽燥，脾脏失于滋养，这就是太阳阳明。阳明以燥气为根本。胃腑中水谷所化的气，是阳明的正常之气；如今燥气居于上部，胃腑便形成积实，这就是正阳阳明。少阳三焦之气，向外通达肌表，向内运行水道；发汗、利小便后，津液不能重新进入胃中，所以胃中干燥，上部烦闷，下部积实，大便困难，这就是少阳阳明。阳明由太、少两个阳气产生，所以有这三种阳明。阳明病的表现，就是胃腑有积实。特意重申，是为了说明胃腑有积实才是阳明的病变，并不是阳明的正常之气。问：因为什么会得阳明病？答：太阳病，如果发汗、泻下，或利小便，这就会使津液丧失，胃中干燥，因而转属阳明；不排便，腹内有积实，大便困难，这就叫阳明病。以下六节，论述阳明之气到达肌表，并向外运行于三阳。这里说太阳之气在体表，能够由内向外出入；而津液本来由阳明的水谷所生成，所以病在太阳时，或发汗、或泻下、或利小便，都会损失阳明由水谷产生的津液，胃中因而干燥，病势转属阳明，形成内在积实。于是大便困难。问：阳明病的外在证候是什么？答：身体发热，汗自然流出，不怕冷，反而怕热。这里借外在证候，说明阳明直接感受邪气的情况。身体发热、汗自然流出，是人体阳气宣发，汗出绵绵不断；不怕冷、反而怕热，是阳明之气发生气化的表现。问：有的病刚得一天，不发热却怕冷，这是什么原因？答：虽然病才得一天，但怕冷将会自行停止，随即会自然出汗而怕热。这里借表证，说明阳明直接感受邪气的情况。病刚得一天，不发热却怕冷，是太阳寒水之气在体表；但虽然才得病一天，怕冷将会自行停止，随即自然出汗而怕热，这就是阳明证。问：怕冷为什么会自行停止？答：阳明处在中焦土位，是万物归聚之处，邪气归入后就不会再传变。开始时虽然怕冷，到第二天怕冷自行停止，这就是阳明病。上面两节，一节说不怕冷，一节说怕冷将自行停止，所以这里设问怕冷为什么会自行停止。这是说阳明处在中焦土位，土是万物归聚之处，归聚后就不会再传变。因此开始时虽然怕冷，是邪气在表并与太阳相合；第二天阳明主气，病邪归入阳明，便不再怕冷。原本是太阳病，刚得病时发汗，但汗没有发透，于是病势转属阳明。伤寒发热而无汗，呕吐，不能进食，反而出汗（原文“看见成”疑