辨阳明病脉证篇第二

译胸胁胀满而不消退，说明邪气仍在枢机和胁部之间，还没有进入里部；虽有潮热，也只适宜用小柴胡汤调和解除。（眉批：阳明是两阳在前方会合，而阳明主阖。因此涉及少阳枢机时，反而会闭结，不能往来出入。阳明病，胁下坚硬胀满。没有大便而呕吐，舌上有白苔，可以服用小柴胡汤。上焦得以通畅，津液得以下行，胃气因而调和，身体微微出汗，病就解除。这是论述邪气损伤阳明的本气，而停留在枢机和胁部之间。上焦从胃的上口出，贯通胸膈，布散于胸中并通向腋部；腋部上缘就是胁部。胁下坚硬胀满，说明上焦之气不通。水谷入口后，其中五味各自流入相应的通道。津液各自循着通道运行，所以三焦发出的气用来温养肌肉、充养皮肤，流动而不能运行的就称为液。上焦之气不通，上部的津液就不能下行以调和胃，因此舌上出现白苔而没有大便。上焦之气上逆，所以发生呕吐；可以用小柴胡汤，解除枢机和胁部的邪气。上焦通畅，津液下行，胃气因而调和，身体微微出汗，病就解除。以上三章论述阳明的两种气，也像太阳之气一样，从胸胁出入。上一章论述卫气，所以说潮热。这一章论述胃气，所以说津液。阳明中风，脉弦、浮、大而兼短气，腹部非常胀满，胁下及心部疼痛。长时间按压仍觉气机不通，鼻腔干燥而不能出汗，喜欢躺卧，全身以及面部、眼睛都发黄，小便困难，有潮热，时常呃逆，耳朵前后肿胀；针刺后病情稍有缓解，但表邪仍未解除。病已超过十天，脉仍然浮的，给予小柴胡汤。如果脉只是浮，而没有其他证候，给予麻黄汤。如果不能排尿，腹部胀满，又出现呃逆，就是不能治愈的证候。这一节是第九章所论的阳明中风证。前一章开始论述阳邪进入阴分，脏腑阴阳之气因邪气而显现出各种证候。这里再次论述风邪留在体内所造成的病患，并同时列出救治的方剂。阳明中风，脉弦、浮、大而且气短，这是邪气在体内的表现。邪气又从膈部、胁部向外而出，所以脉弦、浮、大；膈部气机受伤，所以气短。进入腹中的邪气充塞在上下之间，因此腹部完全胀满；想要向外排出却不能，所以胁下和心部疼痛，长时间按压时气机也不通。经脉之气因燥热而不通，所以鼻干而不能出汗；卫气不能运行到阳分，所以喜欢躺卧。热邪郁结在太阴所属的部位，所以全身以及面部、眼睛都发黄。气机不能输送和化行，所以小便困难。邪气侵扰阳明，所以出现潮热；呃逆是气机上逆，因此时常呃逆。这种风邪起初进入中焦空旷的部位，侵扰太阴而导致腹满；时间一久便充塞上下，三焦之气都受到损伤，阳明胃气也发生病变，想要向外排出却不能，所以出现这些证候。耳朵前后是阳明经络循行的部位，针刺只能稍稍泄去其中的邪气，所以病情略有好转，但表邪仍未解除。病超过十天，又应由少阳主管；如果得到少阳枢机的转运，脉仍然浮，就给予小柴胡汤，使邪气随枢机之气排出。如果只是脉浮而没有其他证候，邪气已经向外排出，应给予麻黄汤来发散表邪。如果邪气不能向外排出而又不能排尿，说明下焦闭合不通。腹部胀满，说明中焦不通。又出现呃逆，说明胃气受伤而上焦气机逆乱。邪气不能向外排出，上下气机都不通，这是不能治愈的证候。体内脂膜向上连接胸部，向下连接胁部；邪气在膈部以下，所以必然要从少阳枢机、胁部排出。这一证候与大青龙汤证相似；但是太阳主管开，气

译机能够向外通达，虽有烦躁，却还没有涉及少阴；这里是邪气在膈下太阴所属的部位。太阴之气受伤，不能输送转运，以致腹部完全胀满，面部、眼睛和身体都发黄。如果不能借少阳枢机之气向外转运，邪气就没有出路了。阳明病，自己出汗；如果又发汗，并且小便通利，这是津液已经在体内枯竭。即使大便坚硬，也不能用攻下法。应当等到患者自己有排大便的意愿，再用蜜煎方纳入肛门以通便。土瓜根和大猪胆汁，也都可以用来导便。

译蜜煎方 蜂蜜七合。以上一味药，在铜器中用微火煎煮，使其凝结得像饴糖一样；不断搅动，不要让它焦糊粘着。等到可以捏成团时，用手捻成条状，使头部尖锐，粗细如手指，长约二寸。应当赶快制作，冷了就会变硬；将它放入肛门中，并用手紧紧托住。等到想要排大便时，再把它取出。猪胆汁方 大猪胆一枚，倒出胆汁，加入少许醋调和，灌入肛门中。大约一顿饭的时间，就会排大便，并排出停留已久的食物和秽物，效果很好。这一段论述津液枯燥、大便坚实而不能用攻下法的情况。阳明病，因为出汗过多，又小便通利，以致津液在体内枯竭；但这并不是邪热结实，即使大便坚硬，也不能用攻下法，应当等到患者自己有排大便的意愿。然而小便既然通利，又恐怕津液不能重新进入胃中，所以宜用蜜煎方从外部导出大便。蜂蜜是农作物所产生的最甘美之味，性质滑润而能通利。土瓜根气味苦寒，药性趋向于向上蔓行。水中所蓄之物的甲胆，其胆汁味苦而能泄，药性向上；这些药都能向上运行，同时又引导下部排泄，所以都可以用来导便。阳明病，脉迟，出汗很多，稍微怕冷，这是表邪还没有解除。可以发汗，宜用桂枝汤。这是阳明表气发生病变。所谓表气，就是胃气。胃气受伤，所以脉迟。阳明主管闭合，发病时闭合失常，反而像开张一样，所以出汗很多。稍微怕冷，是表气虚弱。因为一旦表气开泄，表气和邪气就一起陷在肌肉腠理之间，所以说表邪尚未解除。宜用桂枝汤发汗，以解除肌腠中的表邪。阳明闭合失常而反开，又没有在表的发热证，所以虽然表气留在肌肉中，也只用桂枝汤解表，不像太阳病那样还要加厚朴、杏仁。阳明病，脉浮，没有汗而气喘。发汗就会痊愈，宜用麻黄汤。这是阳明卫气发生病变。卫气在表，所以脉浮。邪气和正气在皮肤表面之间相互抗拒。所以没有汗而气喘。宜用麻黄汤发散表邪。邪气侵入本气后，阳明闭合失常而反开，所以出汗很多。于是形成桂枝汤证。邪气侵扰卫气时，卫气固护体表，不能容纳邪气，所以起初没有汗而气喘。《太阳篇》并病章说：脉浮的，可以发汗。宜用麻黄汤。没有汗而气喘，类似太阳伤寒。然而这里只是脉浮，没有阴阳两部都紧的寒脉，没有头痛、怕冷的气化表现，也没有项部强直、腰痛的经脉证候，所以属于阳明病。阳明病，发热而出汗，这是热邪向外越出，因此不会发黄。如果只有头部出汗，身体没有汗，汗出到颈部便停止，小便不利，口渴而饮水浆，这是瘀积的热邪留在体内。身体必然发黄，以茵陈蒿汤为主治方。

译茵陈蒿汤方 茵陈蒿六两，栀子十四枚，炒大黄二两。以上三味药，用水一斗，先煎茵陈蒿，煎至剩六升，再放入其余两味，煎取三升，去掉药渣，分三次温服。小便应当通利，尿液像皂角汁一样，颜色正红；过一夜腹部就会减轻，黄疸也会随小便排出。这是表邪郁结在体内，不能向外发散的情况。栀子豉证是在体表有热，手足温暖，不形成结胸，心中烦闷懊恼，邪气由体外涉及胸部；这里则是由胸部进而涉及腹部，比栀子豉证更深、更向下。膈部以下，是肠胃外围的范围。阳热之气郁结在体内，不能向外越出，所以身体没有汗，只向上蒸腾到头部。小便不利。这是气机不能化行。口渴而饮水浆，是腑气燥热。这是瘀积的热邪留在体内，不能随汗排出，因此阳明的病色必然显现在身体上，以茵陈蒿汤为主治方。茵陈虽然属于蒿类，经过冬天也不会枯死，又因依靠旧根生长，所以名为“因陈”。它性味苦寒，能够解除结聚的热邪；取其使陈旧邪气发散的药性，陈郁的热邪就能得到发泄。配伍栀子以清泄上部，辅以大黄来荡涤下部。所以仍然使用栀子。所谓里，是指身体内部、肠胃之外的部位。邪气没有进入腑中，所以从小便排出。颜色对应天，脉象对应地；所以病在气分就反映在面色上，病在经脉就反映在脉象上。太阳和阳明的气，都从胸膈部位向外出。太阳的根本在下部，所以只有抵当汤证和栀子豉证。阳明的根本在腹部，所以多有茵陈蒿汤证。阳明证，患者容易遗忘，必然有蓄积的瘀血。之所以这样，是因为本来就有长期停留的瘀血，所以使人容易遗忘。大便虽然坚硬，反而容易排出。大便颜色必然发黑，宜用抵当汤攻下。这是承接上面气分的邪气，进一步影响到血分。血就是神气的物质基础。神气受伤，所以容易遗忘。瘀血积留很久之后才出现容易遗忘，所以说本来就有长期停留的瘀血。这与《太阳篇》中的抵当汤证相同。总的来说都属于热邪在下焦，损伤血分；太阳之气起于膀胱，所以观察小便。阳明之气根本在肠胃，所以观察大便。因为承接上面的病变，所以称为证候。心主管血，瘀血向下积留太久会使心气虚弱，所以容易遗忘。这一章所说的“阳明之为病”，就是胃家实。《太阳篇》的瘀血虽然存在，但停留时间不久，所以没有容易遗忘的证候。阳明病用攻下法后，心中烦闷懊恼而烦躁，如果胃中有燥屎，就可以攻下。腹部只是稍微胀满，大便开始时坚硬，后来必然稀溏，不能攻下。如果确实有燥屎，宜用大承气汤。这一段论述阳明经证。阳明邪气停留在气分而向内侵入，就会出现心中烦闷懊恼、腹部胀满；进入经脉后再入腑，就会形成燥屎。邪气有停留在气分的，有停留在经脉的，有先病在气分后来进入经脉的，也有经气同时患病的；气虽运行在脉外，但经气在体内外是相互贯通的。因此，心中烦闷懊恼时，说明邪气还在气分；胃中有燥屎时，说明邪气已经进入经脉。邪气已经进入经脉了。阳明经脉从缺盆进入胸部，向下联络腑。阳明主管秋季金气的燥性，所以热邪在经脉，而腑中就有燥屎。如果腹部只是稍微胀满，这又只是气分病变而没有涉及经脉；未涉及经脉，就不会流入腑中，所以大便只是开始坚硬，后来必然稀溏，不能攻下。如果有燥屎，适宜用大承气汤。（眉批：阳明经脉从胸部联络胃，阳明之气从胸部归于腹部。胃，是阳明的腑。就像太阳邪气先在经脉，之后才热结于膀胱一样。）邪气在气分时，先进入经脉，然后才进入腑。所以小柴胡汤证，即使误用下法两三次，仍有很多病情不止的，这是因为邪气还在气分。病人

译五六天没有大便。脐周疼痛、烦躁，且疼痛或烦躁发作有一定时间，这是体内有燥屎，所以导致大便不通。上一章分别讨论邪气在气分和在经脉；以下四章说明经脉邪热结实而形成燥屎。说“病人”，是承接上文而言。阳明经脉进入缺盆，向下穿过膈，归属于胃，并联络脾。其中直行的一支，从缺盆向下，沿乳房内侧下行，再向下夹着脐部，进入气街中。另一支从胃的入口处起始，向下沿腹腔内侧行走，下行至气街中与前支会合。腹部的气有通行的道路；腹中的气与冲脉，在脐部左右的动脉之间相互联系。大概脐部左右就是腹部气街的分界处。阳明经脉进入气街。脐周疼痛，是阳明在腹中的经气壅实。经脉中的邪热结实，所以烦躁。发作有一定时间，是经气在内外之间运行的表现。邪气进入经脉并停留在腹部，就会影响腑而形成燥屎，所以导致大便不通。这里说的是经气结实导致形成燥屎，而燥屎又导致大便不通。病人烦热，出汗后就会缓解。又像疟疾发作一样，在申酉时分发热的，属于阳明病。脉象充实的，适宜用下法；脉浮而虚的，适宜发汗。用下法，给予大承气汤；发汗，适宜用桂枝汤。这里说的是经气在外、在内的不同情况。病人烦热，是邪气在体表阳分，出汗后就会缓解。又像疟疾发作一样，是表邪已经解除，但进入了经脉。邪气随着经络深入体内，迫近内里，并与卫气相应后发作，所以像疟疾一样。卫气在申酉时分运行到阳明，因此在申酉时分发热的，属于阳明。邪气在经脉，所以应当审察脉象的虚实，以辨别邪气在外还是在内。脉象充实，是邪气在里结实，适宜用下法解除。脉浮而虚，是邪气浮在体外，适宜发汗解除。经络受到邪气侵袭，进入脏腑而成为内在病因；邪气进入阳明的经络并在里部结实，就会转而影响肠胃。所以可以用大承气汤。邪气在外部的经络，适宜从汗而解，所以应当给予桂枝汤。（眉批：这里不说潮热，而说申酉时分，是因为病邪并不在卫气所属的阳明。医经说：“疟邪随着经络运行。”这是说邪气在经脉，与气相互乘袭，就会像疟疾发作一样。本章与《太阳并病章》中“伤寒六七天没有大便，头痛而发热，给予承气汤”的大意相同。只是本章的经脉中没有太阳的表气，因此略有不同。）本章没有燥屎，也没有大便坚硬，只是邪气在经脉中结实，却使用大承气汤；这是因为经脉与腑相联，经气热盛而结实，就可以攻下。没有燥屎而不能攻下，是因为邪气还在气分，尚未进入经脉。大下之后，六七天没有大便，烦躁不缓解，腹部胀满疼痛，这是体内有燥屎。之所以这样，是因为原本就有宿食。适宜用大承气汤。这里讨论的是下法之后又形成燥屎。大下之后，通常会认为烦躁、胀满是虚证，因失血、津液耗损而导致燥结、没有大便。然而也有因宿食所致的情况，仍然适宜攻下。这是因为胃是水谷汇聚之处，又是属于燥气的腑。经过六七天这么久，津液本应重新回到胃中，但仍然没有大便。下法之后出现烦躁，是虚烦；现在烦躁不缓解，是实证。攻下后必然胀满，是虚证。现在既胀满又疼痛，是实证。这是由于中焦经气受损，不能主持消化运化，饮食积滞之邪停积在胃腑；虽然大下过，但只是推去了新积，陈积并未清除，仍应以大承气汤攻下。前一章说腹部只是稍微胀满，是邪气在气分。这里腹部胀满而疼痛，是邪气在腑中结实。病人小便不利，大便忽难忽易，时有轻微发热，气喘、头昏蒙而不能平卧，这是有燥屎，适宜用大承气汤。这是由于燥屎阻塞，使上下经气运行受阻。水谷进入胃后，将精微输布

译到经脉；胃气燥实，经气不能输送，所以小便不利。医经说：“经脉和小便不利，是土气结实。” 大便不是坚硬而称为“难”，是因为气化通畅就容易排便，气机逆乱就难以排便。时有轻微发热，是经气向外运行，却不能充分发越。胃气上逆，所以气喘、头昏蒙；不能沿正常通道运行，所以不能平卧。这是因为燥屎结实于胃中，使经气运行输布受阻，适宜用大承气汤攻下，便可痊愈。前一章讨论经脉邪气影响腑。本章讨论腑邪影响经脉。经脉与腑之间气机相通，并不是非要邪气进入腑之后才形成燥屎。所以前一章说邪气在经脉，也可以用大承气汤。吃下谷物就想呕吐的，属于阳明病，以吴茱萸汤为主治。如果服汤后反而病情加重，属于上焦病。这里说的是胃气属于阳明。阳明，是燥金之气。此外，胃的强悍之气另行进入阳明，这就是卫气。卫气，是强悍而有热性的气。卫气从上焦受取气；上焦之气与营气一同在阳分运行二十五周，在阴分也运行二十五周，这说明上焦之气与卫气相合。吴茱萸汤是辛热的方剂。吃下谷物就想呕吐，是胃腑虚寒，所以应当给予吴茱萸汤。如果是因为上焦不能受纳而导致呕吐，这属于强悍有热之气，却投用辛热方剂，所以服汤后反而加重。本章论述阳明属于秋季金的燥令：有余就形成燥屎的实证，不足就成为想要呕吐的虚证。这里说的是胃气属于阳明，并不是说阳明就是卫气。《阳明篇》中不区分燥气和强悍之气，概括都称为阳明病。所以在燥屎一章末尾加以说明，以便区分。（眉批：先论实证，反过来收束到虚证一条，这是本经的行文结构。）前五章讨论阳明的燥实证，这里又以虚寒证一条作结；这是说胃腑的虚证都属于阳明，与卫气无关。所以本章的句法没有开头，也没有结尾，只是借吴茱萸汤来区分阳明与上焦。太阳病，寸脉缓、关脉浮、尺脉弱，病人发热出汗，随后又怕冷，不呕吐，只是心下痞满，这是因为医生曾经对他使用了下法。如果没有使用下法，病人不怕冷而口渴，这是病邪转属阳明。小便次数多，大便必然坚硬；即使十天不排便，也没有什么痛苦。口渴想喝水的，应少量多次给水，只能按照相应治法救治。口渴的，适宜用五苓散。这里讨论的是太阳阳明证。寸脉缓，是阳气衰弱。尺脉弱，是营气微弱。关脉浮，是胃气强盛。病人发热出汗，却又怕冷，是表气虚弱。不呕吐，是邪气没有涉及经脉。表部阳气分的邪气，使用下法后就会进入心下，形成痞满。如果没有使用下法，病人不怕冷而口渴，这是病邪转属阳明。这是说太阳之气从胸膈到达皮肤；如果转而属于阳明经，就是从皮肤进入经络。如果太阳之气反而进入胸中，就不会出现转属阳明的证候。所以说，只有心下痞满，是因为医生用了下法，使太阳气分的邪气自行进入胸中，并不是转属阳明。如果没有使用下法，而病人不怕冷、口渴，这是转属阳明经脉。这是因为太阳之气在体表。而六经的络脉都分布在皮部。如果小便次数多，大便应当坚硬；但这是燥邪所致的坚硬，不是热邪所致的坚硬，属于阳明经而未涉及强悍有热的卫气，即使十天不排便，也没有什么痛苦。口渴想喝水，是经脉津液燥竭，应少量多次给水，以调和滋润燥邪，但仍应按照相应治法救治。这是说，如果小便次数多而体内津液耗竭，适宜调和滋润燥邪，主治方就是麻仁丸。如果经气受邪损伤，不能转输津液，以致经脉燥竭而口渴，又适宜用五苓散宣通疏散。这是治疗燥渴的一种方法。（眉批：“更衣”一句，是照

译应第三章所说的太阳阳明。使用下法后心下痞满，是说邪气在太阳的气分。借“医生用了下法”这一句，专门说明太阳转属阳明，是在皮肤、络脉之间，而不在胸膈以内。《素问·皮部论》说：“阳明的络脉，名叫害蜚。” 大概邪气先从皮毛开始，逐渐到达络脉；如果进入胸中，就不会再转入经络。） 阳部脉微弱而出汗少，是身体自行调和。出汗多，是发汗太过。阳部脉实，因为发汗而出汗过多，也属于发汗太过。太过，就会使阳气在里部衰绝，津液丧失，大便因此变硬。以下三章分别解释上文的含义。本章说阳气微弱而汗出过多，这是寸脉缓。下一章说阴气[原文作“乳”，疑为“濡”]而产生热，这是尺脉弱。末章说胃气产生的热偏盛而强，这是关脉浮。这些都是由于太阳的阳气微弱、阴气不足，以致胃气偏强而脾的功能受到约束。阳脉微弱，是太阳表气虚弱。表气虚弱而汗出少，是身体自行调和。汗出过多，就是太过。阳脉充实，是邪气充实在表。本应当发汗，但汗出过多也属于太过。这是因为阳气本已微弱，汗又出得过多，就会使阳气更加丧失。阳气从外部丧失，便同里部的阴气隔绝；阳气在里衰绝，就不能固护阴气，津液丧失，大便因此变硬。脉浮而[原文“乳”疑为“濡”]，浮属阳，[原文“尤”疑有误，按义当属阴]；浮、[濡]相互搏结，胃气产生热，阳气就会衰绝。浮是阳气虚，濡是阴气弱；浮、濡相搏，就是气血两虚，于是胃气虚弱而产生热。胃的阳热独自偏强，阴土之气不能与它相互交接、运转输布，因此阳气就同阴气隔绝了。趺阳脉浮而涩，脉浮说明胃气强。脉涩说明小便频数；浮涩相搏，大便就会困难，这是脾的运化功能受到约束，宜用麻仁丸治疗。

译麻仁丸方。麻仁二升，芍药半斤，枳实半斤，大黄一斤，厚朴一斤，杏仁一斤，去皮和尖，熬制。另行研成[原文“脂胳”有误，疑指脂膏样]。以上六味研成末，用炼蜜制成丸，大小如梧桐子；每次用水服十丸，再逐渐增加，以大便调和为标准。趺阳，就是足阳明胃脉。这条脉属于胃而联络脾；胃属阳，脾属阴。脉浮表示阳气盛，说明胃气生热而且偏强。脉涩表示阴液虚，小便频数而津液丧失。浮涩相搏，大便就会困难。脾的作用，是替胃运行输布津液。胃气独强而同阴气隔绝，脾便无从转运输布，功能就会穷困受限。宜用麻仁丸治疗。麻仁补益中气，润燥而有利于阴气。大黄、芍药调和胃热，以滋养阴气。枳实、厚朴破除并泄去胃气聚结壅盛的强势。杏仁利肺气，以滋养肺金生肾水的根源。太阳病已经三天。发汗后病仍未解除，持续发热如蒸笼蒸腾，这是邪气转属胃，宜用调胃承气汤治疗。前一章论述病证转属阳明经，本章论述转属阳明胃腑，二者都属于太阳阳明。太阳病三天，阳明本应受邪；发汗后病仍未解除，持续发热如蒸，这是邪气转属胃。这是因为胃腑气血充盛，热邪进入内部，便有如[原文“甄簇”疑有误]蒸发升腾。给予调胃承气汤，调和胃热就会痊愈。伤寒呕吐后出现腹部胀满，应给予调胃承气汤。这是由于呕吐损伤中气，邪气进入内部。伤寒呕吐后，中焦已经虚弱。出现腹部胀满，说明邪气已经进入内部。医经说：胃有病，腹部就会胀满；邪气损伤胃气，所以出现胀满。邪气发于外时，会持续发热而不胀；热邪郁积于内时，则胀满而不持续发热，所以两种情况都宜用调胃承气汤调和。太阳病，或者呕吐，或者泻下。或者发汗后，出现轻微烦闷、小便频数，大便因此变硬，应给予小承气汤调和，便会痊愈。这是由于津液丧失过多，导致阳明腑燥。足阳明的腑是胃，手阳明的腑是大肠；二者都属于燥金之气，而且肠胃相通。医经说：手阳明大肠主管津液；呕吐、泻下、发汗、小便频数，都是丧失津液的原因。津液丧失，大便因此变硬。热在胃腑的，宜用调胃承气汤，调和并润泽胃的[原文“澡”疑为“燥”]。燥在大肠的，宜用小承气汤，以润滑并通泄大便。但这不是猛烈实热导致的大便坚硬，所以不宜用大承气汤。胃和大肠都属于阳明。本经只说胃，是因为足阳明主掌阳明之气。因此，大便坚硬而属于气分病的，仍归属于足阳明。大便坚硬而属于腑病的，则归属于手阳明。得病两三天，脉弱，没有太阳病的柴胡证，出现烦躁、心下坚硬。到了四五天，虽然还能进食，也应少量给予小承气汤，使其稍稍调和，令病情略微安定。到了第六天，给予承气汤一升。如果六七天没有大便，小便少，虽然不能进食，但大便只是开始时硬，后面必然稀溏。大便尚未确定已经变硬，若贸然攻下，必然会稀溏；必须等到小便通利、大便确实坚硬，才可以攻下，宜用大承气汤。本段论述正阳阳明。正阳阳明，是邪气侵扰阳明的猛烈之气。猛烈之气，就是卫气。卫气沿经脉运行于脉外，所以得病两三天而脉弱，是卫气受邪并且损伤到经脉营气。没有太阳病的柴胡证，说明不是太阴、少阳转属的阳明病。经气受到损伤，所以烦躁而且心下坚硬。气分的邪气转而侵犯经脉，邪入经脉以后再流入腑中；到了四五天，虽然邪气尚不在胃而还能进食，但邪气已经在经脉，应少量给予小承气汤加以调和。到了第六天，经脉病程已尽，再给予承气汤一升。如果六七天没有大便，邪气虽然已经进入腑中，却不能进食。但小便少，说明气分的邪气还没有尽，气的化生功能也未恢复。邪气虽已侵犯腑，但仍停留在气

译分，所以大便开始硬，后面必然稀溏。大便尚未确定已经变硬，攻下必然稀溏；必须等气分邪气已经尽去、小便通利、大便确实坚硬，才可以攻下，宜用大承气汤。（眉批：刚得病时是麻黄汤证，经过两三天便牵涉到经脉。牵涉经脉后，就转属阳明本气，反而成为缓证。所以必须等到胃腑实证形成后，才可以攻下。“六七天没有大便”这一句，也与前文相同。阳明的胃腑都属于阳明腑，只是没有大便而没有潮热等证，应当知道病已转属阳明本经。）本章与前面第十六章“阳明病潮热，大便稍硬，可以给予大承气汤”大体相同。大体上是相同的。伤寒六七天，眼中视物不清，眼珠失去和润，既没有表证也没有里证，大便困难，身体微热，这是里实证。应当赶快攻下，宜用大承气汤。病在卫气，所以只说得病、伤寒。而不说是阳明病。上一章论述气分邪气转入经脉，本章则是病在气而不在经。这是因为气，指的是猛烈的热气。经，指的是燥金之经。上一章以[原文“操经”疑为“燥经”]，又兼有热气，所以反而用小方缓慢攻治；这是因为阳明充盛于水谷，营血津液都较多，因此气分病情急，而经脉证候缓。眼睛是经脉精血汇聚之处；精气中的阳气上行到眼而成为眼神。邪热过盛，精阳和营血一同受到损伤，所以视物不清，眼珠也失去和润。邪热在气分，所以没有表部经脉证，也没有里部腑证。气受到损伤而不能化生，所以大便困难。身体微热，是热邪实在里部。应当赶快攻下，宜用大承气汤。（眉批：病在腑，所以说大便硬；病在气，所以说大便困难。） 阳明病。发热、汗出过多，应当赶快攻下，宜用大承气汤。这是承接上文而言，只发热、出汗而没有经脉证候的，是邪气在气分。气分邪热过盛，就会迫使阴液从体外丧失；阴液丧失，便没有比这更严重的祸患了。应当赶快大力攻除邪热，以保养阴液。本章病在卫气，损伤阳明的津液，所以称为阳明病。发汗后病仍未解除，腹部胀满疼痛，应当赶快攻下，宜用大承气汤。卫气邪在表时，宜用麻黄汤发汗；发汗后病仍未解除而腹部胀满疼痛，说明邪气已经实在内部。如果不赶快攻下，肠胃都会受到损伤。腹部胀满不减，即使有所减轻也不足以说明问题，仍应攻下，宜用大承气汤。腹部胀满疼痛应当赶快攻下；腹部胀满不减也应攻下；即使有所减轻，也不足以据此判断，仍应攻下，宜用大承气汤。这是说应当赶快攻下的证候。这些情况都不是肠胃坚硬结实，而是阳明猛烈的热气与邪气相合；迟缓治疗就会发展到无法挽救的地步，所以即使胀满有所减轻，也不足以据此判断病情。成无己引用《[原文“要略”前括号有误]》所说的“腹满时减，应当使用温药”。这是因为没有体会到“时”与“减”二字的含义。阳明、少阳合病，必然下利；如果两脉没有相互克制的情况，就是顺证。“负”就是失常。两者相互克制侵害，就叫作“负”。脉滑而数，说明有宿食停留。应当攻下，宜用大承气汤。（眉批：就是纵横交错的意思。） 合病，就是两个阳经的气同时发生病变。少阳、阳明二经的阳气受到邪气侵袭。于是里气稍微虚弱，所以必然发生下利。少阳主水，阳明主土，二者之气不调和，所以会有彼此纵横侵害的弊害。例如两部脉象彼此不相乘凌、不相欺侮，这就是正常的情况。如果水气凌驾于土气之上而土气受损，或土气反过来欺侮水气而水气受损，这就是彼此相克相害。这样就失去了正常状态。如果下利而反见滑数有力的实脉，说明有宿食，应当用大承气汤攻下。所谓胜，是邪气偏胜；所谓负，是正气虚弱。下利时，是少阳邪气偏胜、阳明正气虚弱，也就是水气

译克制土气。若有宿食，则是阳明邪气旺盛、少阳正气虚弱，也就是土气反过来欺侮水气。食物进入胃后，精微输布到肝，再滋养筋；土邪旺盛，反过来欺侮水气，水气衰弱而不能制约、运化土气，输送布散谷物精微，于是宿食停留在中焦，这也可说是彼此相克相害的一种证候〔原文“证欲”疑有脱误，句意不确定〕。（眉批：经书说：胆与筋相应。） ） 病人没有表证或里证，发热七八天，即使脉象数，也可以攻下。假如已经攻下，脉数仍不解除，并且热邪相合而使食物消化很快、容易饥饿，到了六七天仍不大便，这是有瘀血，应当用抵当汤。这里是在分别解释阳明与卫气。所谓阳明，是两个阳经会合而光明显盛，所以称为二阳。从经脉来说属于腑，从气分来说属于阳明，是秋季金气燥令所主〔“王”字疑为“旺”或有误〕。卫气，是胃所分出的另一支气。经书说：胃中强悍的阳气，另行进入阳明。又说：卫气从客主人穴向下，沿着牙车，与阳明相合，一同下行至人迎穴；这是卫气运行到阳明，并不是阳明本身就是卫气。因此，阳明发病而不涉及卫气的，是燥证，是病势缓的证候；若涉及强悍炽热的气，则是热证，是病势急的证候。这是阳明发病而牵涉到卫气，并不是卫气发病而成为阳明病。所以前一章说：吃了谷物就想呕吐的，属于阳明，指的是胃气、胃腑所构成的阳明。本章说“病人”〔原文疑指“病卫气者”，文字或有脱误〕。意思是卫气发病而不是阳明发病。然而全篇并不区分胃气和卫气，概括都称为阳明病。所以在篇末加以说明，以进一步阐明这一点。所谓病人没有表里证，就是像前一章所说的伤寒六七天而没有表里证。这是说病在卫气，而没有表里经脉的证候。但只是发热六七天，并没有出现两眼看不清、眼睛失去协调等急证。所以说可以攻下。邪气在卫气，脉就浮；里热旺盛，脉就数。这是热在气分而不在经脉和腑，因此即使脉浮数，也可以攻下。假如已经攻下，脉数仍不解除，说明强悍炽热之气尚未清除，必然与阳明之气相合；两种气相合成为热，胃中就会有余热。于是出现食物消化很快、容易饥饿。到了六七天仍不大便，说明热邪进入下焦，损伤了血所生成之处，应当以抵当汤为主方。（眉批：抵当汤证，是气分邪气损伤下焦之血，并不是经脉证。） ） 如果脉数不解除，而下利不停止，必然是热邪相合，导致大便排出脓血。这是承接上文来说，气分的邪气转入经脉。上一章论述强悍炽热之气与阳明之气相合，在中焦就成为食物消化很快、容易饥饿，在下焦就成为抵当汤证。如果下利不止，热邪就会进入经脉，必然排出脓血。（眉批：所谓下利不止，就是排便不止。） 按：《太阳篇》二阳并病一章论述阳明与卫气，《阳明篇》反而不说卫气，大概是因为卫气总属于阳明所生之气，所以概括称为阳明病。但又怕后世学者误以为卫气就是阳明，所以把卫气发病称作“病人”。又怕误以为燥气和热气是同一种气，所以再次说明说“合热”。读《伤寒论》的人，应当把本章与《太阳篇》二阳并病一章合起来参看，这其中的道理自然就能领会。《太阳篇》说：脉浮的，可以发汗，宜用麻黄汤。脉浮而数的，可以发汗，宜用麻黄汤。本章却说：脉虽然浮数，也可以攻下〔原文“此幸曰”疑为“此章曰”〕。在《太阳篇》说可以发汗，在《阳明篇》则说可以攻下。这是因为卫气既运行于阴分，也运行于阳分，所以既可以发汗，也可以攻下。刚开始得病时可以发汗，经过七八天后则可以攻下。伤寒发汗后，身体和眼睛都变黄。之所以这样，是因为寒湿留在里面没有解除。应认为不可以

译攻下，应当从寒湿方面来辨治。伤寒发汗后，表邪已经解除，却反而身体和眼睛都发黄，这是因为表邪虽解而里部寒湿没有解除。湿病患者若攻下，额头出汗、稍微气喘，而小便通利，就会死亡〔原文“汗了”疑为“汗出”〕。如果下利不停止，也会死亡。因此，身体和眼睛都发黄时，应认为不可攻下，应当从寒湿方面寻求病因。伤寒七八天，身体黄得像橘子色，小便不利，腹部微微胀满，应以茵陈蒿汤为主方。首章论述寒湿形成的总原因，下面三章分别说明各种证候和治法。伤寒七八天，身体黄得像橘子色，小便不利，腹部微微胀满，这是寒湿郁积在中焦，不能向外发散。阳明位于中焦上部，是燥热之经；寒湿不能被排除，就会化为热，所以身体黄如橘色。宜用茵陈蒿汤，清除湿热，使三焦水道通利，从小便排出。伤寒身体发黄并发热，应以栀子檗皮汤为主方。

译栀子檗皮汤方 栀子十五妆，炒甘草一两，黄檗二两〔“妆”字剂量单位疑有误〕。以上三味药，用水四升。煎煮至剩一升半，去掉药渣，分两次温服。身体发黄并发热，说明湿热之气已经向外发散。所以用栀子清上焦，用黄檗清下焦，用甘草补益脾土，借助土气制约邪气、调和中焦；上下焦清利而土气强盛，湿热就会被排除，残余邪气也会消尽。伤寒而瘀热停留在里，身体必然发黄，应以麻黄连轺赤小豆汤为主方。麻黄连轺赤小豆汤方 麻黄二两，去节；连轺二两；赤小豆一升；甘草二两；生梓白皮一斤；杏仁四十枚。去皮尖的大枣十二枚，劈开；生姜二两。以上八味药，用水一斗，先把麻黄煎煮至沸腾两次，去掉上面的浮沫，再放入其他药物，煎至剩三升，去掉药渣，分三次温服，半日内服完。伤寒而瘀热停留在里，只见头部出汗、小便不利，身体必然发黄，说明热邪已经进入里部下方〔原文“无但”语序疑有误〕。下焦属于湿土、寒水所分布的部位，热邪进入后不能外越，必然与湿相合而形成黄疸，宜用麻黄连轺赤小豆汤为主方。麻黄能够通利疏泄阳热，使其向至阴之下排出。赤小豆属于水谷之物，颜色赤红，能够引导热湿从下部排出，使阳气外达。连轺，就是连翘的根〔原文“貂”疑为“者”〕。连翘质轻、性清凉而薄，味苦、药性上升，取其根部药性能够由下向上通达。梓味苦性寒，能够解除结聚的热邪；它又是百木之长，这里也取其禀受水气、能由下向上升发的作用〔“甲水”疑有讹字〕。潦水，就是地气上升而形成的雨水。这种瘀热在气分而不在经脉，在里部而不涉及腑，所以应当使邪气由下向上、由内向外运行，让它仍然从表部排出。配伍生姜、大枣、甘草，以调和中气，使气机宣通。杏仁能够疏利肺气，使邪气到达体表；肺气从皮毛向外宣发，并主宰全身的气。（眉批：阳明湿证的外来因素，是祸患从口中进入。） 这与太阳病湿证的外来因素不同。按：《太阳篇》的湿证没有身体发黄，大概是因为太阳之湿属于寒水的本气。阳明病出现身体发黄，是农作物成熟之土的本色。前一章所说湿热在里，是外来的湿邪。本章所说瘀热在里而身体必然发黄，是热邪郁积在下部，扰动了阴湿之气。辨少阳病脉证篇第一 共六章