辨太阳病脉证篇第四

译十枣汤方 芫花（熬）、甘遂、大戟。以上三味等量，分别捣成散末；用水一升半，先煮肥大的大枣十枚，取汁八合，去掉药渣，调入药末。体质强壮者服一钱七，体质虚弱者服半钱；泻下通畅后，以稀粥自行调养。上一章论述君火之气受邪而形成痞证，本章又论述寒水之气致病，也同样形成心下痞。痞，就是闭塞不通。这是水火阴阳不能相互交通所导致的。太阳中风时，阳邪在表，按理不应再有里证。现在却腹泻、呕吐气逆，这是水邪在内盛行；大概是风动之邪使寒水之气涣散而流动。必须等表证解除后才可以攻下；患者汗出不畅而持续，是湿邪盛行所致。发作有时，说明既有里证，又有表证。头痛，说明表邪尚未完全消退。心下痞硬，说明水邪在下部泛滥，上下之气不能交通。胀满并牵引到胁下，说明有形的邪气旺盛。干呕、气短，说明水气向上逆行。如果汗出而不恶寒，这是表证已解而里气尚未调和，才可以攻下；大戟、芫花、甘遂都有逐水除饮的功效，并有疏导胸中、破除结滞的力量，把它们捣成散末，是取其散水的意义。又担心药力峻猛、攻下太过而损伤中气，所以用大枣十枚补益脾土以制水，通利孔窍并制约药毒，因此称为十枣汤。本章论述的是痞证，所以说表证解除后才可以攻下。因为这里论述的是水邪，而不是风邪。太阳病，医生发汗后，反而出现发热、恶寒，因而又用下法，导致心下痞；表里都虚，阴阳之气一同耗竭。阳气没有了，阴气便独存；又加用烧针，于是胸中烦乱，面色青黄，皮肤和眼睛之间出现异常变化的，难以治疗。现在面色只是微黄，手足温暖的，容易痊愈。这里又论述表里阴阳之气虚弱，也会导致心下痞。太阳病因发汗而反复发热、恶寒，是表阳之气虚弱。又因而使用下法，使里阴之气也更加虚弱。表里之气都虚弱，不能相互交接，所以导致心下痞。阴阳之气都已虚竭，只剩下有形而孤立的阴气。胸中就是膻中，是气之海，也是宗气聚集的地方。宗气与荣气一同运行在经脉之中，又加用烧针，损伤了宗气和荣气。所以胸中烦乱。卫气衰弱，面色发黄。荣气不足，面色发青；宗气脱失，皮肤与眼睛之间出现异常变化。阴阳之中的中气全都虚竭，所以难以治疗。如果面色只是微黄，说明中气尚存；手足温暖，说明表阳之气尚未脱失，因此容易痊愈。（眉批：上一章论述上下水火之气，本章论述表里阴阳，下一章才转而论述痞证的脉象和证候，并分别确立救治的方剂。这里论述阴阳之气虚弱，所以说“没有阳气，阴气便独存”，是担心误把这里的阴气理解为荣血。宗气、荣气、里气都是阴中之阳，所以说“没有阳气”。中气就是胃气。荣气、卫气和宗气都由胃气所生成，有胃气就容易痊愈。）以上两章论述上下、表里之气不能交接，以说明痞就是气机闭塞；所谓发汗后又用下法，只是借医生的治法来说明表里之气虚弱。因此本经中有许多只立论而不列方剂的地方，也有借发汗、攻下等医治方法来作说明的地方，其中往往含有言外之意。读《伤寒论》的人应当灵活理解；如果拘泥于字面，就会把它读成没有生命的糟粕，若硬要补列方剂，和凭空悬挂一个瘤子有什么不同！心下痞，按压柔软，关脉浮的，用大黄黄连泻心汤主治。大黄黄连泻心汤方 大黄二两，黄连一两。以上药物用麻沸汤二升浸泡片刻，绞取药汁并去掉药渣，分两次温服。这里又论述痞证的脉象和证候，并列出两种救治痞证的方剂。心下痞而按压柔软，这是紧脉反入里所形成的气痞。然而病发于阳时，邪气将要向内侵入，所以结胸证的关脉沉。这种邪气结在里部，却仍想向外排出，所以痞证的关脉浮。具有这种脉象和证候的，用大黄黄连泻心汤主治。少阴君火之气因邪气而留滞结聚在宫城之间，不能向下与阴气交合，水阴之气也因此不能向上输济。上下不能交合，邪气停留在心下，于是形成痞证。因此用黄连的苦寒之性来泻心火，用大黄的推荡作用来泄热；虽然说是解除邪气，也是以水来济火的意思。这是病发于阴的主要证候，所用方剂也是主方；半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤三方，都是病发于阳的方剂。所以本篇末章又说，攻治痞证宜用大黄黄连泻心汤。眉批：太阳之气从至阴开始，心是阳分之中的太阳。太阳的本气在里，所以病邪反而想向内侵入；少阴的心气在表，所以病邪反而想向外排出。这也是阴阳相互转换的规律。心下痞，又恶寒并汗出的，用附子泻心汤主治。

译附子泻心汤方 大黄二两，黄连、黄芩各一两，附子一枚，炮制去皮后切开，另煮取汁。以上四味切碎，其中三味用麻沸汤二升浸泡片刻，绞取药汁并去掉药渣，加入附子汁，分两次温服。心下痞，是邪气结聚在里部。病在里部，不应再有外证；现在又恶寒、汗出，大概是阴邪在内，阳气无所依附，表阳之气将要向外脱失。应当用本方解除心下痞，并加附子，以温补并恢复表阳之气。本章与“发热、恶寒，脉反而沉，应当救治其里”一章的意义相同。一个是病在表而里气虚弱，所以应当救治其里；一个是病在里而表气虚弱，所以应当救治其表；这是因为表里阴阳之气片刻也不能相互分离。痞证虽然发于阴，但也是由表部进入里部。恶寒、汗出，是表气受邪损伤，所以加黄芩以解除表邪。本来因使用下法而形成心下痞，服用泻心汤后痞证仍未解除，患者又口渴、口中干燥烦闷、小便不利的，用五苓散主治。这是因为下法损伤了升发之令。前一章论述上部之气不能下交而形成痞证，本章又论述下部之气不能上济，也同样会导致痞证。天属阳，地属阴；太阳属阳，月亮属阴；火属阳，水属阴。天地、日月、水火，总归都属于阴阳。天气下降，地气上升，天地之气交合便形成泰卦；不能交合便形成否卦。太阳、少阴的水火之气，就是天地阴阳变化的征象。本来因为使用下法而形成的痞证，是病发于阴所形成的痞证，服用泻心汤后本应解除。痞证仍不解除，是因为地气不能上升。地气不能上升，水液津液就不能输布，所以患者口渴、烦躁，小便不利。应当用五苓散帮助地气上升，使水液津液输送并布散到全身。（眉批：地气，就是土气。） 少阴证中的甘草汤、猪肤汤、半夏散，都能帮助地气上升；所以治疗少阴的水火之气，应当同时调理天地的阴阳。伤寒发汗后表证解除，但胃中不和，心下痞硬，干嗳气并有食物气味，胁下有水气，腹中雷鸣，腹泻的，用生姜泻心汤主治。生姜泻心汤方 生姜四两，炙甘草、人参各三两，干姜一两，黄芩三两，半夏半升，大枣十二枚，黄连一两。以上八味，用水一斗，煮取六升，去掉药渣，再煎取三升；每次温服一升，每日三次。这是因为水气而形成的痞证。十枣汤证所涉及的是有形的水邪。胁下有水气，所涉及的是无形的水邪。无论是有形之邪还是无形之邪，都会导致气机逆乱而形成痞硬。伤寒出汗后病已解除，就没有外来的邪气了。胃中不和，心下痞硬，干呕并有食物腐臭味，胁下有水气，腹中雷鸣而腹泻，这是水气从下部上逆所致。水气从下部上逆。这样，君火之气不能向下交会，火热在上、水寒在下，所以出现这些证候。用泻心汤泄去上部的火热，使其向下运行，同时温暖中焦之气以驱散水气。生姜味辛，能够发散，所以以它为主药。（眉批：这是汗出病解后所发生的、属于阳分的痞证，因为有水气，所以列在“痞证篇”中。） 前一章因中风而使有形的水气发生变动，所以用十枣汤来驱逐它。本证因伤寒而使寒水之气发生变动；水气向上逆行，君火之气就不能下行，所以用生姜泻心汤，温暖中焦、驱散寒水，并泄去君火，使其向下交会。伤寒兼中风，医生反而用泻下法治疗，患者腹泻，一天数十次，食物不能消化，腹中雷鸣，心下痞硬而胀满，干呕，心中烦乱不得安宁。医生见心下痞，认为病邪还没有排尽，又用泻下法，结果痞证更加严重。这不是热邪结聚，只是由于胃中虚弱，外来的邪气向上逆行，所以使心下坚硬，应以甘草泻心汤为主方。

译甘草泻心汤方 甘草四两，炙黄；干姜三两；半夏半升；黄连一两；大枣十二枚，劈开。以上六味药，用水一斗，煎煮取六升，去掉药渣，再煎取三升，温服一升，每日三次。这里论述的是病发于阳分的痞证，与病发于阴分的痞证不同。病发于阴分，是感受君火之气而化热，所以用大苦大寒的药剂泻下，病就会痊愈。本病发于表的阳分，医生却反而泻下，使胃中空虚，外来的邪气乘虚内入，邪气阻滞中焦；火热在上，水寒只在下，所以患者一天腹泻数十次，食物不能消化，腹中雷鸣；客邪向上逆行，因而心下痞硬胀满，干呕、心烦而不得安宁。然而这并不是热邪结聚，医生又用泻下法，使水液只向下泄，痞证反而更加严重。应当用甘草泻心汤，在中焦温补，在上部用苦味药泄热，使阴阳调和，痞邪自然解除。因为需要调理中焦，所以以甘草为主；邪气在内，所以去掉人参。（眉批：不是热邪结聚却使用黄连泻心，是为了泄去君火，使其向下交会。） 这一段只论述痞证，不论述外邪，所以说“伤寒中风”。伤寒服用汤药后，腹泻不止，心下痞硬；服用泻心汤后，又用其他药物泻下，腹泻仍不止，医生给他服理中汤，腹泻反而更加严重。理中汤，是用来调理中焦的。本证的腹泻在下焦，应以赤石脂禹余粮汤为主方。如果服后腹泻仍不止，应当使小便通利。赤石脂禹余粮汤方 赤石脂、太乙禹余粮，各一斤。以上二味药，用水六升煎煮取二升，去掉药渣，分三次温服。这是三焦不和而形成痞证。三焦之气在上、中、下三部运行，并且彼此交会。腹泻不止，主管疏通水道的脏腑失去职守；下焦一味向下泄泻，上焦就只好在上部闭结。医生反而固涩补益中焦，使中焦、上焦更加闭结，下焦之气不能向上与中焦交会，于是腹泻更加严重。所以应当收涩下焦，使下焦之气能够回归本部；这样上下相通，三焦就会调和通畅。石脂甘温而质重、收涩，主治肠中水谷向下泄泻。禹余粮生长在池泽之中，得到的是水气的精华。太乙余粮生长在山谷之中，得到的是土气的精华。水气平和，主管疏通水道的脏腑就有所主掌。土气平和，水谷就能够得到分化。如果服后腹泻仍不止，应当使小便通利；小便通利，大便就会变硬，下焦也会固摄。（眉批：三焦总属于一气，在上、中、下三焦之间运行。） ） 伤寒先吐、下之后又发汗，出现虚烦，脉象非常微弱；过了八九天，心下痞硬，胁下疼痛，气向上冲到咽喉，头晕目眩，经过脉搏动而身体不自主地跳动，时间久了会形成瘘病。这是由于经脉气血虚弱而形成痞硬。伤寒吐、下之后又发汗，表里之邪就已经解除。经脉之气大虚，所以出现虚烦，脉象也非常微弱。过了八九天出现心下痞硬，是经脉之气虚弱而向上逆行。胁下疼痛、气向上冲到咽喉，是虚弱之气反而向外逆行。血虚就会出现昏冒；经血虚弱，所以头晕目眩。经脉虚弱而身体发生跳动，时间久了就会形成瘘疾。医经说：大经脉空虚，就会发为肌痹，进一步传变为脉瘘。经脉是用来运行气血、调和阴阳、濡养筋骨、使关节通利的。经脉虚弱，肢体就会萎软废弛，不能听从自己的使用。（眉批：本章说吐、下后又发汗，下一章说发汗后又吐、下，都应当已经没有表里之邪了。） 八九天时，又正当阳明主持全身之气；阳明主管经脉。伤寒发汗，或吐或下，病解除后，心下痞硬，嗳气不止，应以旋覆代赭汤为主方。旋覆代赭汤方 旋覆花三两，人参二两，代赭石一两，生姜五两，甘草三两，半夏半升，大枣十二枚。以上七味药，用水一斗，煎煮取六升，去掉药渣，再煎取三升，温服一升，每日三次。这是由于气虚而形成痞硬。伤寒发汗，表邪已经解除。无论是吐还是下，里邪也已经解除。心下痞硬而嗳气不止，是虚气向上逆行。心主嗳气，虚气在心下逆行，所以嗳气不止。用旋覆花治疗结聚之气，使其旋转下降；气虚怯弱就会浮越，再用质重之药加以镇压。配伍质重的赭石，以镇摄虚气，使逆上的气下降。用人参、甘草补益中焦。用半夏、生姜疏散逆气。考察旋覆花，又名金沸草，是肺经药。肺在五行属金，属天而主管气，所以有“旋覆”之义。上一章因吐、下后又发汗，导致经脉之气虚弱。本章是发汗、吐、下导致中焦之气虚弱。这两章都从虚证来论述，因为虚就会逆，逆就会形成痞硬。泻下后不能再用桂枝汤；如果出汗并气喘，没有明显高热，可以给予麻黄杏子甘草石膏汤。这里是在辨别太阳之气与邪气的不同。痞满、结胸，是泻下后出现的证候。如果太阳之气与邪气一同结聚在胸中，就是大陷胸丸证。如果没有结聚成有形之物，而是进入胸中并扰动少阴经气，就是大青龙证。如果太阳邪气结聚在有形的胸中，就是大陷胸汤证。如果结聚在无形的里部，就是半夏泻心汤证。如果太阳邪气停留在肌肤腠理之间，就是桂枝汤证。泻下后，邪气如果不结于胸中，就会进入里部而不再停留于肌表，所以不能再用桂枝汤。所以说：太阳病泻下后，如果气向上冲，可以服桂枝汤。这是说泻下后邪气进入胸中，太阳的本气在里，里气旺盛而不能容纳邪气，所以可以用桂枝汤，使邪气仍从肌表排出。如果没有向上冲的表现，说明邪气已经进入内部，就不适合用桂枝汤。如果出汗而气喘，没有明显高热，这是太阳之气进入胸中，表气在外部虚弱、里邪在内部充实，所以出汗而气喘，皮肤表面没有明显高热。邪气进入胸中就会形成痞；现在太阳之气停留在胸中，太阳主开，气机向外发出，所以出汗、气喘而没有痞结。可以服麻黄杏子甘草石膏汤，直接从里部引导邪气向表外发散。（眉批：本章说太阳邪气结在胸中无形之处而形成痞。太阳之气进入胸中，形成麻黄杏子甘草石膏汤证。） 这个证候没有扰动少阴之气，所以与大青龙汤证略有不同。太阳病外证尚未消除，却多次使用泻下法，于是外邪与里热相合而出现腹泻。腹泻不止，心下痞硬，表里之邪都未解除，应以桂枝人参汤为主方。

译桂枝人参汤方 桂枝四两，甘草四两。炙白术、人参、干姜，各三两。以上五味药，用水九升，先煎四味，取五升，加入桂枝，再煎取三升，去掉药渣，温服一升，白天服两次，夜间服一次。这是承接上文来说明。太阳邪气在肌络之间，适宜用桂枝汤。太阳病外证尚未消除，说明邪气还在肌表。却反复泻下，使中焦大虚，以致邪热进入内部，腹泻不止。所谓“协热”，就是中焦之气虚寒，同时夹杂着外来的邪热。心下痞硬，是外来邪气向上逆行。所谓表里不解，是外证尚未消除，而腹泻又没有停止。所以用桂枝解除表邪，用人参、甘草、生姜、白术温暖中焦；表邪解除，里部自然调和，正气得到补益，邪气自然退却。（眉批：太阳之气在肌表，所以称为表。泻下后出现腹泻，所以去掉芍药。） 表气与胸相通，肌气与腹相通，络气与胃相通。上一章说邪气在表，泻下后表气进入胸中而不在肌表，所以不能再用桂枝汤。本章邪气在肌络之间，泻下后就进入腹胃，形成夹热腹泻。但外证尚未消除，所以应当用桂枝汤解除肌表之邪。伤寒大力泻下后又发汗，心下痞，怕冷，这是表邪还没有解除。不能先攻治痞证，应当先解除表邪；表邪解除后，才可以攻治痞证。解表宜用桂枝汤，攻治痞证宜用大黄黄连泻心汤。这是再次解释第一章的含义。少阴之气在表，本应发汗却又泻下，这是治疗上的逆误。这会使本应向外的气反而进入里部而形成痞；但先前已经发过汗，表邪已经解除，所以只剩下里部痞证。这是在大剂量攻下之后又发汗，出现心下痞满并且怕冷，说明里部已经形成痞证，但表邪仍未解除。医经说：邪气由表入里，并且在里部盛实的，应先治表，再治里。因此不能攻治痞证，应当先解表。大剂量攻下之后，虽然表邪尚未解除，但病邪已经进入肌层，所以应当用桂枝汤解肌，并用主方攻治痞证。篇首说脉象浮而紧，又再次攻下，大概是说本来已经发过汗，随后又攻下。本书使用“复”“妄”“反”等字，各有不同含义。伤寒发热，汗出后热仍不退，心中痞满坚硬，呕吐并腹泻的，用大柴胡汤主治。这是邪气进入【原文“脆”疑为“胸”或其他字，义不确定】，因而形成心下痞证。伤寒发热，出汗后热仍不退，心下痞【原文“草更”疑为“硬”，有OCR疑误】，呕吐并腹泻，这是表邪没有解除而进入内里的肌肉脂膜之间，客邪之气向上逆行，所以心下痞硬。邪气阻隔在中部，上面的气只能向上，下面的气只能向下，所以发生呕吐和腹泻；应当用大柴胡汤攻下，病就会痊愈。病情类似桂枝证，但头不痛、颈项不僵，寸脉稍微浮，胸中痞满坚硬，气向上冲到咽喉而不能呼吸，这是胸中有寒。应当用吐法，适宜用瓜蒂散。

译瓜蒂散 瓜蒂一分，炒至黄色的赤小豆一分。以上两味药，各自研捣并过筛制成散剂，再混合调匀；取一钱匕，用香豉一合，加热水七合，煮成稀粥。去掉药渣，取药汁调和散剂，温热时一次服下。如果不能吐，就一点一点增加药量，达到痛快呕吐时便停止。凡是失血过多或体虚的人，都不可服用此方。这里论述的是寒气在胸中而形成痞证。水寒之气进入胸中的络脉，就形成小结胸；这里邪气向上进入胸膈无形的部位，停留在气分而不在经脉，所以形成痞证。说“病情类似”，是指并没有外感邪气。所谓类似桂枝证，是指瑟瑟怕冷，淅淅怕风，阵阵发热；这是寒在体内而正气虚弱，内在的病情表现于外在症状。头不痛、颈项不僵，说明没有外来的邪气，寒气也不在经脉。寸脉稍微浮，是寒邪在内，而阳气虚弱浮越于外。胸中痞满坚硬，是邪气在胸中。气向上冲到咽喉而不能呼吸，是寒邪向上逆行。这是寒邪由下向上逆冲到胸中，所以应当顺势使它越出。医经说：酸味、苦味能使病邪涌出、泄下，属阴。这里专取瓜蒂、豆豉的苦味和赤小豆的酸味：瓜藤蔓延向上，直达梢端，结出极苦的瓜蒂，却结出极甜的瓜；豆是水所生的阴性谷物。一方面取其性沉而能使邪气转浮，另一方面取其味属阴而颜色赤，都是用阴味使邪气向上涌出，并转化为生发的阳气。所谓下法，是取其使病邪由上向下泄出。所谓吐法，是取其使病邪由下向上涌出。【眉批：前一章说太阳病脉象微弱，这是本来就有寒分。】反而攻下，如果腹泻停止，必然形成结胸，这是寒邪向上进入经络所形成的小结胸。这是人体本身气分的寒，不是外来的寒邪。原本属于水气之寒，所以采用水所生的谷物。邪气从外部进入胸中，应当用下法。邪气从下部向上充塞胸中，应当用涌吐法使其排出。总之，气机升降出入，应当顺应它的运行规律。如果胁下平素有痞块，连及脐旁，疼痛牵引至小腹并进入阴部筋脉，这叫作脏结，属于死证。这里再次论述痞证中属于阴证的一类。胁下平素有痞块，连及脐旁，是厥阴经的痞积。疼痛牵引至小腹并进入阴部筋脉，是寒气进入阴部而形成的不能解除的痞证。前一章所说的脏结，是病先发生在表，所以列在“结胸篇”的开头。本章所说的脏结，是病在阴分，所以列在痞证篇的末尾。应当知道，不仅结胸、痞满有发生于阴分和阳分的区别，脏结也有先发生于表而最终结于阴分的情况。结于阴分的脏结，属于厥阴，是阴中之阴，所以会死亡。发生于阴分的痞满，属于少阴，是阴中之阳，所以能够存活。发生于表而形成的脏结，虽然最终结于阴分，但属于少阴，阴中有阳，所以只说难以治疗。说不可攻治，也并不是说这是完全无法救治的死结。【眉批：说脐旁、说阴部筋脉，是指邪气结聚在筋脉。】“痞证篇”开头提出气分的痞，结尾归结到经脉，这也与柴胡篇、结胸篇的含义相同。“痞证篇”中也兼有发生于阳分的痞证，但疾病以发生于阴分者为主，所以篇首篇尾都提出结于阴分的痞证。【眉批结束】伤寒，或用吐法或用下法之后，七八天仍未痊愈，热邪结聚在里。表里都发热，时时怕风，口渴严重，舌面干燥而心烦，想喝下几升水的，用白虎加人参汤主治。这里论述的是热邪进入经脉。伤寒用吐法或下法后，使里气虚弱并损伤阴液，邪热便乘虚进入内部，热邪结聚在里，说明邪气已进入里部的经络。表里都发热，是因为表里经脉之气相互贯通。时时怕风，是经气在内外之间出入运行。营气受伤，所以怕风；热邪损伤经气，使经气不能运行津液，因此口渴严重、心烦干燥而想饮水。应当用白虎汤清凉疏解，使邪热直接由里向外透出；又因吐下使津液耗失，所以再加入人参。【眉批：七天以后循环一周仍未痊愈，应当作经过一经；到第八天就是阳明所主的阶段。】】经脉是阳明所主管的部位。呕吐会损伤中气，攻下会耗失谷物所化的津液，所以七八天仍不痊愈、口渴严重、干燥心烦，都是阳明经络的证候。【眉批结束】伤寒没有明显高热，口干口渴，心中烦躁，背部稍微怕冷的，用白虎加人参汤主治。没有明显高热，是热邪进入经脉并结聚在里，肌表没有明显发热。口干口渴、心中烦躁，是经气受伤而津液耗竭。背部是脏腑经脉与腧穴之气汇聚的部位，经脉受到邪气侵袭，腧穴之气的化生功能减弱，所以稍微怕冷。应当用白虎汤清解，并加入人参以生津。阳明经络通达口部，阳明经络又联系心，所以会出现舌面干燥而烦躁、口干口渴而心烦。伤寒脉象浮，发热而无汗，表邪没有解除，不可服用白虎汤。口渴想饮水，但没有表证的，用白虎加人参汤主治。以上三章，是再次解释篇首论述白虎汤的意义。大凡邪气侵袭人体，先从皮肤肌表开始，随后到达肌腠、络脉。邪在皮肤肌表，适宜用麻黄；进入肌肉络脉，适宜用桂枝；肌气由表进入里，适宜用越婢；络气由表进入里，适宜用白虎加人参。所以篇首说热邪结在里，上一章说伤寒没有明显高热，本章说没有表证，都是在说明白虎汤的主治：邪气不在肌表，而是已经深入经络。【眉批：前面第十章论述肌腠、络脉的邪气，并分别说明白虎证和越婢证。】所以当时只列举一章；但这种证候并不只有一种，因此又在篇末再次列出。【眉批结束】太阳与少阳合并发病，心下坚硬，颈项强直并头晕的，应当针刺【原文“大惟”疑为“大椎”】、肺俞、肝俞，【原文“填勿”疑为“慎勿”，意为切勿】攻下。太阳、少阳合病而使用下法，就会发生结胸、腹泻等变证，所以应当针刺而不可攻下。本章似乎是重复出现的内容，用来区别合病中属于气分而不在经脉的证候。把太阳、少阳二经合病的内容列在篇末，是为了进一步说明太阳之气都从胸胁部位出入，病在气分而不在经脉，在胸胁而不在背部。只有桃仁承气汤一章论述病在经脉、在背部。太阳与少阳合病而自行腹泻的，给予黄芩汤。如果呕吐，用黄芩加半夏生姜汤主治。

译黄芩汤方 黄芩三两，炙甘草、芍药各二两，大枣十二枚。以上四味药，加水一斗，煮取三升，去掉药渣，温服一升，白天服两次，夜间服一次。黄芩加半夏生姜汤方 黄芩三两，炙甘草、芍药各二两，半夏半升，生姜三两，大枣十二枚。以上六味药，加水一斗，煮取三升，去掉药渣，温服一升，白天服两次，夜间服一次。太阳之气主管表，少阳之气主管枢机；两阳合病时，太阳之气偏在里，少阳之气偏在外。因为偏在里，所以采用桂枝汤中的芍药、甘草和大枣。因为偏在外，所以采用柴胡汤中的黄芩。太阳、少阳之气在外合并发病，使经气虚弱而自行腹泻，所以用芍药的苦味、甘草和大枣的甘味来调和经气。两阳之气在外，已经没有往来出入的枢机，所以不必用柴胡、半夏，而直接使邪气由里向表透出；同时去掉人参以固护中焦、生姜以宣散发越，只用黄芩解表。如果呕吐，说明邪气将要进入内部，所以加生姜、半夏以辛味发散。伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中疼痛，想要呕吐的，用黄连汤主治。黄连汤 黄连、炙甘草、干姜各三两，人参二两，桂枝三两，半夏半升，大枣十二枚。以上七味药，加水一斗，煮取六升，去掉药渣，温服一升，白天服三次，夜间服两次。这一段承接上文的意义，总结阳气在表里之间的情况。太阳之气由体内向外到达皮毛；脾气主管肌腠之间；胃气运行于络脉之内。因此，太阳之气在表而里部在胸，脾气在肌而里部在腹，阳明之气在络而里部在胃。邪气侵入人体，开始在皮毛，随后寄留于络脉，进而到达肌肉，所以太阳病也会出现肌肉、络脉之间的证候。太阳病在外有本气所主的皮部、脾气所主的肌部、阳明所主的络脉；在内则有本气所主的胸部、脾气所主的腹部和阳明所主的胃等部位。本气在皮部的，是麻黄证。脾气在肌部的，是桂枝证。阳明在络脉的，是白虎证。本气在胸部的，是【原文“桅子”疑为“栀子”】证。脾气在腹部的，是越婢厚朴证。阳明在胃部的，是调胃承气证。例如太阳、少阳合病，是太阳与肌、络之气将要从枢机和胁部进入里部，应当用黄芩汤解除。如果已经进入胸、腹、胃，就应当用黄连汤主治。太阳的阳气进入胸中，所以胸中有热。经络中的邪气进入脏腑，属于由内而生的病因，所以胃中有邪气。腹部属阴土，主管腹部之气，所以腹中疼痛。这是气机变化而形成邪证，并不是邪气本身具有寒热属性。黄芩内中空虚而外部坚实。它是用于解除外邪的药。黄连的形状像连珠，所以主治泻心，是解除内在邪气的药。之所以把黄芩、黄连合称为“二黄”，是因为黄芩解除表邪，黄连解除里邪。胸、腹、胃中的邪气，有寒有热，有实有虚，因此黄连汤是兼有清热、温寒、补益、攻泻作用的方剂。阴阳的规律，分开来说就有表里、脏腑、六气、五行之分；合起来说则不外乎阴阳和气血。《太阳篇》中有少阴的脏、太阴的肌、阳明的络、少阳的枢。这是因为太阳是各阳经王气所在，肌、络、枢的气也都统属于太阳所主。而且少阴之气，也是太阳的根本之气。所以把胸、腹、胃的病证列在篇末，是用来总结表气、肌气、络气由外及内的情况。（眉批：太阳之根起于至阴，仍然从外部解除的，属于青龙、白虎、越婢证。） 结胸、结腹、结胃而不说皮肤、肌肉、经络，是因为“表”“外”二字已经概括了它们。表、肌、络之气与邪气一同陷入胸腹的，仍应从外部解除，使气机向外通达。邪气在胸、腹、胃中的，应当从内部解除；也就是说，胸腹的邪气也通过肠胃排出，因为阳明是万物归聚之处。伤寒八九天，风邪和湿邪相互搏结，身体疼痛烦闷，不能自行翻身，不呕吐、不口渴，脉浮而虚涩的，主用桂枝附子汤。如果患者大便坚硬、小便通利，就去掉桂枝，改用桂枝附子去桂加白术汤。桂枝附子汤方 桂枝四两，附子三枚。炮制的大枣十二枚，生姜三两，甘草二两。以上五味药，用水六升，煎煮取二升，去掉药渣，分三次温服。桂枝附子去桂加白术汤方 白术四两，甘草二两，附子三枚，炮制；生姜三两，大枣十二枚。以上五味药，用水六升，煎煮取二升，去掉药渣，分三次温服。这是论述伤寒兼有风湿的情况。疾病有只感受一种邪气的，有同时感受两种邪气的，也有先感受寒邪、后来又重感风湿的。医经说：“邪气在上。” 这是说邪气侵入人体的位置较高，所以说邪气在上。“浊气在中”，是说水谷都进入胃，浊物流留在肠胃中，所以称为浊气在中。“清气在下”，是说清湿的地气侵入人体，必定从足部开始，所以说清气在下。因此，湿病证被附列在太阳篇和阳明篇的末尾。这是因为外因的湿邪侵入下部，内因的湿邪侵入中部。湿邪侵入下部的属于太阳，侵入中部的属于阳明，所以太阳病没有发黄证，而阳明病则身体和眼睛都发黄。伤寒八九天，经气已经运行了一段时间，本应当解除却没有解除。后来又感受风湿，以致三种邪气合在一起形成痹证。痹，就是闭阻，也是疼痛。三种邪气都能造成疼痛，所以身体疼痛剧烈而烦闷。地面的湿气侵入人体后会损伤筋脉，所以不能自行翻身。不呕吐、不口渴，说明邪气不在里。浮而虚的脉象属于风邪，涩脉属于湿邪，这是风湿在经脉和形体之间相互搏结。使用桂枝附子汤，以温散风、寒、湿三种邪气。如果患者大便坚硬、小便通利，这是风湿邪气所致。风湿邪气损伤中焦脾土，脾土受损，不能约束水液，所以大便坚硬而小便通利。邪气已经侵入内部，所以去掉桂枝。脾土受到欺侮，所以加倍使用白术。风湿相互搏结，骨节疼痛烦闷，筋脉牵掣疼痛，不能屈伸，触碰时疼痛加剧，出汗、气短，小便不利，怕风，不愿脱衣，或者身体轻微浮肿的，主用甘草附子汤。

译甘草附子汤方 炙甘草、白术各二两，桂枝四两，附子二枚，炮制。以上四味药，用水六升，煎煮取三升，去掉药渣，温服一升，每日三次。第一次服药后若得到轻微汗出，病就会解除。这是感受风湿、并且中焦土气受到损伤的病证。风邪偏盛为行痹，湿邪偏盛为着痹。风邪运行而且变化很快，湿气流留在关节，所以骨节烦闷疼痛并且疼痛剧烈。由于湿邪，大筋变得柔软短缩，小筋松弛伸长；风湿相互搏结，所以筋脉牵掣疼痛而不能屈伸。出汗、气短，是风邪损伤气所致。小便不利，是湿邪在内泛滥，土气不能输运所致。怕风、不愿脱衣，是风湿损伤气、表气虚弱所致。身体有轻微浮肿，是土气受损所致；使用甘草、白术、桂枝、附子，以补益中焦土气，温散内外邪气。伤寒，脉浮滑，这是表有热、里有寒，主用白虎汤。白虎汤方 知母六两，石青一斤，炙甘草二两，粳米六合。以上四味药，用水一斗，煎至米熟、药汤煎成，去掉药渣，温服一升，每日三次。这是说滑脉所反映的是邪气在经。浮脉表示阳热在表，滑脉表示邪热在经。寒邪损伤营气，寒邪进入经络内部，所以说里有寒。然而寒邪虽然损伤营气，阳气却会与之相应，阴阳寒热相互搏结，因此脉象滑；滑脉说明经中的寒邪得到阳气后也化为热。所以应当用白虎汤解除这种病邪。伤寒，脉结代，心悸动的，主用炙甘草汤。炙甘草汤方 甘草四两，炙；生姜三两，人参二两，桂枝三两，生地黄一斤，麦冬半斤，阿胶二两，麻仁半升，大枣三十枚。以上九味药，用清酒七升、水八升，先煎其中八味，煎取三升，去掉药渣。加入阿胶，烊化至完全融化，温服一升，每日三次。结脉，是病脉。代脉，是危脉。伤寒出现结代脉，是脉象时而结、时而代。心主脉，心气虚弱而且脉中或有阻碍，所以心悸动，主用炙甘草汤。甘草、人参、大枣、麻仁，都是大力补益中焦胃气的药。麦门冬主治胃络脉断绝，因为脉气依赖胃气滋养，必须借助胃气，之后才能到达手太阴肺经。阿胶用阿井之水煎煮驴皮制成。阿井之水，是济水潜行地下所汇注的水；心与济水相合，肺主皮毛，心主脉而肺朝会百脉。脉是血液运行的通道，所以用生地黄来滋养；脉结而不通，所以辅以生姜宣通；用酒煎煮以帮助药力通达经脉，因此此方又名人参复脉汤。脉象按之来得缓慢，时而停止一下又来，叫作结脉。又有脉来时跳动而中途停止，随后再来时稍快，停顿中有回转的又重新跳动，叫作结脉，属于阴脉。脉来时跳动而中途停止，不能自行恢复，因而再次跳动，叫作代脉，属于阴脉。出现这种脉象的，必定难以治疗。这里再次说明结脉、代脉的脉象，并且进一步区分结脉有虚有实。按之脉来缓慢，是阴气过盛，阳气不能与之相随。时而停一下又来，停止没有固定次数，这叫结脉，是阳气虚弱而形成的结。又有脉来时跳动而中途停止，跳动摇动不定，这是有形邪气造成的结。可能是痰，也可能是食物，聚积在中焦，以致气机受阻，所以脉跳动中途停止；偶尔稍有疏通，脉就再次稍快地出现。这是论述结脉有虚实之分。脉来跳动而中途停止，是停止有固定次数；不能自行恢复，是脉来后不能继续前行。脉来属于阳，阳气产生于阴；阳气虚弱而不能接续，所以脉跳动中途停止。脉去属于阴，阴气产生于阳；阳气虚弱而不能产生阴气，所以脉来后不能自行恢复，这叫代脉。代脉是前一搏脉出而不回，后一搏脉重新出现，却与前一搏不能相接，有更替、交代之意，所以叫代脉；这是阳气脱绝的脉象。伤寒出现这种脉象，是脏气危急、将要断绝，必定难治。太阳是六经之首，概括统摄各种脉象，而滑、结、代三种脉象，在太阳篇中没有论述。因此把它们补充在篇末；但直接叙述在湿病证之后，是因为这三种脉证并不只属于太阳本经。辨阳明病脉证篇第一 共二十九章。