伤寒论卷第五

译《伤寒论》卷第五。辨霍乱病的脉象和证候。问：疾病中有称为霍乱的，这是怎么回事？答：呕吐而腹泻，就叫作霍乱。把霍乱接在六篇之后，是因为霍乱这种病由内向外发展，以此说明伤寒是由外向内发展。霍乱有病势突然、纷乱之意，是邪气实于胃而脾气内虚，转运无力，以致呕吐和腹泻同时发生，所以叫作霍乱。问：患病发热、头痛、身体疼痛、怕冷，并且呕吐腹泻，这属于什么病？答：这叫作霍乱。霍乱患者自行呕吐腹泻，腹泻停止后，又再次发热。上文只说呕吐腹泻叫作霍乱，这里说的是寒邪在表，同时兼有呕吐腹泻的霍乱。发热、头痛、身体疼痛、怕冷，说明寒邪在表；又兼有呕吐腹泻，所以称为霍乱。所谓霍乱自行呕吐腹泻，是说没有只称为霍乱却不呕吐腹泻的；又说腹泻停止后，再次发热。这是说发热、头痛、身体疼痛、怕冷、呕吐腹泻会同时发生；还可能腹泻停止后再次发热，就像下文所说的原来是霍乱，现在转为伤寒。高子说：呕吐腹泻是霍乱；现在只说腹泻停止，也就是呕吐同时停止。发热、头痛、身体疼痛、怕冷是伤寒；现在只说发热，也就是伤寒。这就是所谓文字不能完全表达意思。伤寒病，脉象微弱而涩，原来是霍乱，现在转为伤寒；经过四五天，病邪到达阴经而转入阴分，必然发生腹泻。原先呕吐腹泻的，不能救治。有排便的感觉却反而放屁，仍不腹泻的，属于阳明病；大便必然坚硬，十三天就会痊愈。之所以如此，是因为经气运行一周已经结束。这承接上文腹泻停止后再次发热的意思，是说先患霍乱、后患伤寒；邪气进入阴分就难以救治，病在阳明则表示将要痊愈。伤寒病脉象微弱而涩，说明精血在内不足；所谓原来是霍乱，是以呕吐腹泻为本；所谓现在是伤寒，是腹泻停止后又再次发热；所谓经过四五天到达阴经、转入阴分，是第四天到太阴经，第五天转入少阴经；邪气进入阴分，所以必然腹泻。阴寒导致腹泻时，应当赶快救治里气；如果先因霍乱呕吐腹泻，后来邪气入阴又再次腹泻，这是里气先已虚弱，所以不能救治。有排便的感觉却反而放屁，仍不腹泻的，属于阳明病，大便坚硬，不同于阴寒腹泻，所以十三天痊愈；又进一步说明之所以能痊愈，是因为经气运行结束后重新回到太阳。腹泻以后，大便应当变硬；大便硬并且能够进食，就会痊愈；如今反而不能进食，到了下一经的阶段，稍能进食；再经过一经而能进食，经过那一日就应当痊愈。如果不痊愈，就不属于阳明病。这承接上文阳明病大便坚硬的意思，是说人体以胃气为根本，能够进食就会痊愈，不一定专属于阳明病。腹泻以后大便应当变硬，这是承接上文大便坚硬来说的；人体以胃气为根本，所以大便坚硬而能进食就会痊愈；如今反而不能进食，说明病还没有痊愈；到了下一经的阶段而稍能进食，是因为经过七日至十二日，脏腑经气调和，所以稍能进食；再经过一经而能进食，是到了第十三天也能进食；再过一天，就是阳明经主司经气的时期。所以应当痊愈。如果到了这一天仍不痊愈，是因为谷物已经进入胃中。各经都能接受胃气；能够进食，则各经气血自然调和，并不专属于阳明。怕冷，脉象微弱，又再次腹泻；腹泻停止，是因为亡失了血液。用四逆加人参汤主治。四逆汤加人参一两，其余按照四逆汤的服法。这承接上文转入阴分必然腹泻的意思，是说虚寒再次腹泻并且亡失血液。怕冷、脉象微弱，是现在伤寒转入少阴经；再次腹泻，是因为原先患霍乱时已经腹泻，如今又再次腹泻；原先呕吐腹泻本来属于不能救治，如今虽然腹泻停止，却同样已经亡失血液，所以再用四逆加人参汤主治。霍乱出现头痛、发热、身体疼痛，发热较重并且想喝水，用五苓散主治。寒邪较重而不想喝水的，用理中丸主治。

译理中丸方。人参、甘草、白术、干姜各三两。以上四味药，捣碎并筛成药末，用蜂蜜调和制成丸剂，大小如鸡蛋黄；用沸水数合，调入一丸，研碎后温服。每日服三四次，夜间服一次；腹中还没有温暖时，可增加到三四丸，但药效不如汤剂。汤剂的制法：将四味药按原定两数切碎，加水八升，煎取三升，去掉药渣，温服一升，每日三次。如果脐上有跳动感，是肾气发动，应去掉白术，加入桂枝四两。呕吐较多的，去掉白术，加入生姜三两。腹泻较多的，仍然使用白术。心悸的，加茯苓二两。口渴想喝水的，加白术，使总量达到四两半。腹中疼痛的，加人参，使总量达到四两半。寒象明显的，加干姜，使总量达到四两半。腹部胀满的，去掉白术，加入附子一枚。服汤药后，约一顿饭的时间，喝热粥一升左右，使身体稍微自行温暖，不要揭开衣服和被子。这里说明，霍乱和伤寒虽然有寒热不同，但都应当治疗脾土。霍乱就是呕吐而腹泻；头痛、发热、身体疼痛，是霍乱兼有伤寒。霍乱是先使中焦脾土虚弱，然后发病。阳明本属燥气，发热较重而口渴想喝水的，应当用五苓散，以助脾土之气，使精气上布来滋润口渴和热象。如果没有阳明本有的燥气，而是寒象较重且不想喝水，应当用理中丸补益脾土的虚弱，以温暖中焦胃腑。“五苓”是指中央之土的五个方位；“散”是指药力散布到肌腠；“理中”是调理中焦；“丸”是因为丸剂形状像土。寒热虽有不同，都应当治疗脾土，就是这个道理。呕吐腹泻停止而身体疼痛仍不停止的，应当斟酌病情，调和并解除表邪，适宜用桂枝汤小幅调和。这承接上文霍乱兼伤寒的意思，是说呕吐腹泻停止，霍乱已经痊愈；身体疼痛仍不停止，说明寒邪尚未尽除，所以应当斟酌病情调和、解除表邪，适宜用桂枝汤稍加调和。所谓“小和”，是说大的邪气已经消退，病情已经轻微。呕吐腹泻并出汗，发热怕冷，四肢拘挛紧急，手足厥冷的，用四逆汤主治。结合下面两节来看，四逆汤是为了启发下焦的生阳之气，并治疗中焦的呕吐腹泻。呕吐腹泻并出汗。这是中焦津液向外泄出；发热怕冷，是表气虚弱；四肢拘挛，是津液枯竭；手足厥冷，是生阳之气不能到达四肢末端。所以用四逆汤启发下焦的生阳，温暖中焦的土气。既呕吐又腹泻。小便又频繁通利，大汗淋漓，腹泻而排出未消化的食物，体内寒冷而体表发热，脉象微弱似将要断绝的，用四逆汤主治。既呕吐又腹泻，小便又频繁通利，说明津液从下部泄出；大汗淋漓，说明津液从体表亡失；腹泻并排出未消化的食物，是少阴病；体内寒冷而体表发热，是内有真寒、外见假热；脉象微弱、似将断绝，说明生阳之气不能上升。所以也用四逆汤启发少阴的生阳，调和中焦的土气。呕吐已经停止，腹泻也已经断绝。出汗而厥冷，四肢拘挛不能解除，脉象微弱似将断绝的，用通脉四逆加猪胆汁汤主治。这是重复说明，以总结上面两节的意思：上面两节都用四逆汤，这里说气血都已虚弱，更应使用通脉四逆加猪胆汁及人尿来治疗。不说“呕吐腹泻停止”，而说“呕吐已经完毕、腹泻已经断绝”，是说津液已经在体内枯竭，已经无物可吐、无物可泻。如果呕吐已经停止、腹泻已经断绝，而所谓出汗、厥冷、四肢拘挛等证候仍未解除；所谓脉微欲绝的脉象依然存在，这是阴阳、血气都已虚弱，更应使用通脉四逆加猪胆汁汤主治。通脉四逆汤的解释见“少阴篇”；加入水畜的胆汁，可以发动肾脏的精汁，向上资助心脏生成血液；再加入人尿，可以引导膀胱的津液返回胃中，取其使津液在内得到滋养、血气得以调和之意。我认为：风雨寒暑之邪直接侵入中焦，都属于霍乱。如果呕吐腹泻过度而使生气在内受伤，手足厥冷，脉象微弱似将断绝，都适宜用四逆汤主治，不分寒邪还是暑邪。因为正气已经受伤，只应救助正气而不必论邪气。后人创立藿香正气散来治疗呕吐腹泻，这适用于邪气轻微停留在胃中、正气尚未受伤的情况；这样的证候即使不用药也会痊愈，阴阳汤、黄土汤也都能治疗。如果霍乱导致里气虚弱，上古只制定四逆汤、理中丸两个方剂，作为紧急救助正气的方法；有人说藿香正气散可以治疗暑邪霍乱，这也是不对的。我常见暑月患霍乱的人，四肢厥冷、脉搏全无而死亡；藿香正气散不过是宽中解表的药剂。哪里能够治疗这种病呢？何况夏季阳气向外发散，体内中气非常虚弱，外邪突然侵入时，救护正气还来不及。邪气与正气相争，虽有风、雨、寒、暑的不同，但正气受邪所伤，只应讨论正气的虚实；邪气一旦侵入脏腑，就是无法救治的死证，并不是因为风暑属阳、寒雨属阴。这是霍乱辨证的大纲，学习者应当牢记而不可违失。高氏说：霍乱出现汗出、厥逆、四肢拘急，脉微弱而将要断绝的情况，是只有阴气而没有阳气，用四逆汤自不必说。又加入胆汁、人尿，是因为津液枯竭，阴血也一同亏虚，不能只助阳，还应当滋养补益阴液。我常见夏季霍乱患者四肢厥冷、脉微弱将绝，用理中汤、四逆汤不能见效，反而用少量明矾调凉水服下就痊愈，这也是胆汁、人尿的意思；前贤所制定的方法可以说周全详尽了。呕吐、泄泻后又发汗。脉象平和，只是稍有烦闷，是因为身体刚刚虚弱，还不能承受胃中的谷气。这是说邪气从体外解除，谷气在体内运行，胃气调和、病将要痊愈的情况，以此说明霍乱的结束。呕吐、泄泻后发汗，是说患呕吐、泄泻而胃气没有虚弱，所以用发汗法解除病邪。脉象平和，只是稍有烦闷。这是因为呕吐、泄泻并发汗后，经脉正处于虚弱状态，不能承受胃中所食的谷气，所以脉象虽平和却稍有烦闷。医经说：谷物进入胃中，脉道才会运行。又说：饮食之气进入胃，浊气归于心，精微物质输布到脉中。所谓身体刚虚弱而不能承受谷气，说的就是这种情况。莫氏说：呕吐、泄泻后发汗，脉象平和而稍有烦闷；如果还没有进食，怎么能说是刚虚弱而不能承受谷气呢？意思是说，呕吐、泄泻后的发汗，必定要得到水谷精气，随后才会汗出绵密。医经说：得到谷气就能昌盛，失去谷气就会死亡。治疗霍乱时，千万不要只顾损伤胃气。霍乱篇结束。辨析阴阳易、病愈后因劳累而复发的疾病及其脉证。伤寒发生阴阳易时，患者身体沉重、气短，小腹内部拘急，有时牵引阴部拘挛，热气向上冲到胸中，头沉重不想抬起，眼中出现花影，膝部和小腿拘急，主治用烧裈散。

译烧裈散方。取妇人所穿的裈裆，靠近隐秘部位的部分，剪下烧成灰。用水调服一方寸匕，每日服三次。小便通利，阴茎头稍微肿起，就会痊愈。妇人患此病，取男子的裈裆烧成灰服用。这是说阴阳易的病，是形体虚弱、精气耗竭，所以用烧裈散从病邪的根源来治疗。伤寒痊愈后，余热还没有完全消尽。男女交合，男子的病传给女子，女子的病传给男子，称为阴阳易。这种病会使形体和正气都虚弱，所以身体沉重而气短。余毒侵入阴部，因此小腹内部拘急。有时牵引阴部拘挛、热气向上冲到胸中，这是冲脉发生病变；冲脉起于气冲穴，向上到胸中而散。头部沉重、不想抬头，是督脉发生病变；督脉起于尿道口的末端，与太阳经相合，向上经过额部交会于头顶。眼中出现花影，是任脉发生病变；任脉起于中极穴下方，向上到下颌，沿面部进入眼中。膝部和小腿拘急，是肾精耗竭，筋骨因此痿弱松弛。《金匮要略》说：阴部寒冷，精液自行流出，腰膝酸软消瘦，不能行走。这些都是毒邪侵入前阴所造成的，所以主治用烧裈散。裈裆是阴部吹气、精液下注之处，大概是借取其中残余的气，以驱除原有的余邪；邪毒原本从阴部侵入，又使它从阴部排出。大病痊愈后因劳累而复发，用枳实栀子汤主治。如果有宿食，加大黄，大小如围棋子五六枚。枳实栀子汤方。枳实三枚，炙；栀子十四枚；香豉一升。以上三味药，先用清浆水七升，单独煮取四升，再放入枳实、栀子，煮取二升，加入香豉，再煮五六沸。去掉药渣，温服，分两次服下，并使身体微微出汗。阴阳易，是劳累损伤精气；病愈后因劳累复发，是劳累损伤形体。伤寒，是大病。大病痊愈后，阴阳水火才开始重新交会；劳累形体会使气血内虚，病因此再次发作，就用枳实栀子汤主治。栀子清除上焦的烦热，香豉启发下焦的水津，炙枳实气味芳香，能调和中焦土气；三焦调和，津液就会产生，津液产生，血气就会恢复。如果有宿食而三焦尚未调和，就加大黄使其运行，大小如围棋子五六枚；燥结的粪便排出后，三焦的血气自然会相互调和。伤寒痊愈后又发热，用小柴胡汤主治。脉浮的，用发汗法解除。脉沉而有力的，用泻下法解除。.后面五节合起来说明，病愈后正气虚弱而余邪未尽，出现表里、上下、寒热、虚实等病情，但并非因劳累而复发。伤寒痊愈，说明大的邪气已经离去。之后又发热，是表里之气尚未调和，主治用小柴胡汤从少阳枢机通达于表。枢机转运而脉浮的，病气在表，用发汗法解除。枢机转运而脉沉实的，病气在里，用泻下法解除。大病痊愈后，腰部以下有水气，用牡蛎泽泻散主治。泽泻散方。大病痊愈后，喜欢吐唾沫，持续很久不能停止，是胃脘部有寒，应当用丸药温治，适宜用理中丸。方剂记载在《霍乱篇》中。这是说病愈后里气虚寒。喜欢吐唾沫，说明水津不能归于正常运行；长期不能停止，说明气血不和。导致这种情况的原因，是胃脘部有寒，应当用理中丸温治。伤寒解除后，身体虚弱消瘦、气短，气向上冲而想呕吐，用竹叶石膏汤主治。竹叶石膏汤方。牡蛎、泽泻、蜀漆，沉淀去腥；栝蒌根、海藻，洗去咸味；商陆根、熟蠡劳子；以上各味等分。以上七味分别捣碎，过筛成为散剂，再放入臼中研治，用白饮调服一方寸匕。小便通利后，就停止继续服药。这是说病愈后上下之气不和。太阳膀胱的津液之水应当由下向上运行，布行于肌表；腰部以下有水气，津水就不能向上运行并周遍全身，所以用牡蛎泽泻散主治。牡蛎、泽泻能使水气向上运行，栝蒌根、商陆根能启发阴液，药性都由下向上；蜀漆是常山的苗，能使邪从阴分出于阳分；海藻能把水气散到皮肤；草蠡劳能泻肺气、疏通肌表。气机化行，水液运行，病就应当痊愈。竹叶二把，石膏一斤半，半夏半升，人参三两，甘草二两，粳米半升，麦门冬一升。以上七味，先用水一斗煮取六升，去掉药渣，加入粳米，煮到米熟、药汤形成，再去掉米，温服一升，每日三次。这是说病愈后里气虚热。伤寒解除后，津液在体内枯竭，所以身体虚弱消瘦。中焦脾胃不足，所以气短；虚热向上灼盛，所以气向上冲而想呕吐，用竹叶石膏汤主治。竹叶到了冬天仍青翠，具有冬季寒水的气。半夏在夏季过半时生长，具有初生阴气。人参、甘草、粳米滋养胃气，以生成津液。麦门冬疏通胃腑的脉络。石膏纹理细密、颜色洁白，能疏通中焦胃气，使上逆之气通达肌腠。津液生成而中气充足，虚热解除，呕吐自然就会平息。病人的脉象已经恢复正常，但每天傍晚稍有烦闷，是因为病刚痊愈，强行给他进食，脾胃之气还很虚弱，不能消化谷物，所以出现轻微烦闷；减少饮食就会痊愈。这是说病愈后勉强进食，形成虚中夹实的证候。上文所说病愈，都是指疾病已经解除；这里说脉象已经恢复，是说脉象恢复后疾病才开始解除，用来承接并总结上文的意思。傍晚稍有烦闷，是心气虚弱、脉络不和。又进一步说明之所以稍有烦闷，是因为病刚痊愈，强行给患者进食，而脾胃之气尚弱，不能消化谷物。由此可知，食物不能勉强给予；如果不该进食却强行进食，不必用汤药治疗，只需减少饮食就会痊愈。霍乱病愈后的内容最终都归结到谷气这一点，大概是因为人体以胃气为根本，而胃又以谷气为先的意思。阴阳易、劳复篇结束。

译辨析痉、湿、暍病的脉证。伤寒所导致的太阳病，有痉、湿、暍三类，应当另行论述。因为它们与伤寒相似，所以在这里一并列出。本论共记载四百七十四种证候，这一条不包括在其中。所谓伤寒所导致的太阳病，是说外感寒邪而使太阳经发病。所谓痉、湿、暍三类应当另行论述，是说应当另见《金匮要略》；所谓它们与伤寒相似，是说痉、湿、暍都属于太阳之气发病，证候像伤寒。所谓所以在这里列出，是说因此又把痉、湿、暍放在伤寒之后来论述。既然说与伤寒相似、所以在这里列出，那么痉、湿、暍就应当排在伤寒之后；这是叔和编次上的错误，应当改正。我按：六淫邪气中，风居首位，所以《太阳篇》先论中风，后论伤寒。医经说：风是各种疾病的先导，善于运行，变化迅速。因此这里不说风而说痉。痉属于风病；之所以不直接说风而说痉，也是取风邪善于运行、变化迅速的含义。太阳病，发热而无汗，反而怕冷，称为刚痉。这是说风邪损伤太阳，使标阳和本气都发病，不能得到阴液滋养，因此称为刚痉。太阳病发热，是风邪损伤太阳的标阳。没有汗。这是因为阳邪侵犯标阳，不能得到阴液调和，所以没有汗。病邪既然影响标阳，寒邪已经化热，却反而怕冷，说明太阳的标和本都发生了病变。风邪损伤太阳，标和本都发病，不能得到阴液滋养，所以称为刚痉。太阳病，发热而出汗，不怕冷，称为柔痉。这是说风邪损伤太阳的标阳，寒邪已经化热。阴液向外泄出，因此称为柔痉。我按：太阳属于三阳。标和本都发病，阳气过于旺盛，所以称为刚。反过来，太阳本气发病而标寒化热，汗液向外流出，所以称为柔。所谓刚和柔，是阴阳变化的不同名称。太阳病，发热，脉象沉而细，称为痉。前面两节说风邪损伤太阳，这一节说风邪损伤太阳并向内与少阴相合。太阳病发热，是太阳之气在表而发病。脉沉而细，说明病邪从太阳向内进入少阴。风邪侵淫而导致四肢末端疾病，所以称为痉。《金匮要略》说，这是难以治疗的病。太阳病。发汗过多，于是导致痉病。上面三节论述痉病，是举出已经发生的情况来说；这一节则推究导致痉病的原因。所谓太阳病，是风邪损伤太阳经的阳气。发汗过多，就会使肌表的卫气因而虚弱。体内津液枯竭，不能濡养经脉，导致筋骨屈伸不利，形成痉病。病人身体发热而脚冷，颈项强硬拘急，怕冷；有时头部发热、面红、眼中血络发红，只有头面部摇动，突然口噤，背部反张，这就是痉病。这一节概括太阳经气的各种病变，并辨别痉病的真正表现，用来补足上文关于痉病的含义。身体发热而脚冷，是因为太阳之气主管全身，所以身体发热；太阳经脉循行于足部，所以脚冷。颈项强硬拘急、怕冷，是因为太阳经脉循行于背部，所以颈项强急。太阳之气以寒为根本，所以怕冷。有时头部发热，是因为太阳主管开泄。太阳标阳之气向上运行到头部，所以有时头部发热。面部发红，是阳气郁结在肌表。眼中血络发红，是因为太阳经脉起于目内眦。以上这些都是太阳经气的病变，无论是伤于寒邪还是中于风邪，都可以出现这些症状，但并不是真正的痉病。痉病则是风邪进入经脉腧穴，随着经脉向上扰动，所以只有头面部摇动；风邪又随着经脉深入体内。只有突然口噤，是因为风邪随着经脉进入腧穴。只有背部反张，必须出现这些表现，才称为痉病。由此可知，上文所说的刚痉、柔痉以及称为痉病和因而导致痉病等证候，都应当出现头面摇动、突然口噤、背部反张，具备这些表现才是痉病。太阳病，关节疼痛而心烦，脉象沉而细，这叫作湿痹。湿痹的表现是小便不利。大便反而通畅，只应当使小便通利。连同下面四节来看，第一节讲湿痹，下面三节讲湿病患者；这些都是湿邪损伤

译太阳经。这一节说太阳经脉失调而形成湿痹，治疗应当使小便通利。太阳病，关节疼痛而心烦，是湿邪流注关节，使大筋失和，所以疼痛[原文“探痛不尸”疑为讹文]而心烦；脉沉而细，是太阳经气[原文末“口喝w”疑为乱码]。[原文含“中居，受释热—必伤寒论卷第五”等疑似页眉及乱码，语义不完整]不能与心主的神气相合而向外浮越，所以脉象失和而沉细。“痹”就是闭塞不通。湿邪损伤太阳经，筋脉涩滞不畅，所以称为湿痹。湿痹时，肌表腠理之气不能向外通达皮毛，向内与三焦相合，所以小便不利，大便反而通畅。小便不利，水道就不能运行，所以只应当使小便通利；水道一旦通畅，三焦便能把元真之气输布到肌腠，湿邪得以排除，筋脉也会调和[原文“决读无缘”“湿那去而筋脉调和奖”多处疑似讹乱码]。全身的骨节共有三百六十五个会合处，以应合周天的数目。关节，是腰背、肘、膝等大的关节，是大筋统属的部位，与一般骨节不同。湿病患者，全身都疼痛，发热，身体的肤色像被烟熏过一样发黄。上文说湿邪流注关节，不能得到阳热的温化；这一节说湿邪损伤全身，阳热旺盛而向外布陈于肌表。全身疼痛，是湿邪损伤全身的肌腠。发热，是阳热旺盛。肤色像烟熏一样发黄，是湿热导致发黄，并向外布陈于肌表。湿病患者，只有头部出汗。背部强硬，想要盖被子并靠近火；如果过早使用泻下法，就会呃逆。胸部胀满，小便不利，舌头像覆有苔一样；这是因为丹田有热、胸中有寒，口渴想喝水却不能饮，只表现为口燥心烦。上文说湿邪损伤太阳经所主的全身，出现全身疼痛、发热、发黄；这一节说湿邪损伤太阳分部的肌腠，形成三焦失调的证候。湿病患者只有头部出汗，是土气不能向四方布散，湿邪向上蒸腾。背部强硬，是邪气损伤太阳分部，使经脉不能舒展。想盖被子并靠近火，是肌腠虚弱而背部发寒。湿病患者本来中焦脾土先虚，如果过早使用泻下法，脾胃的阴阳之气就不能相互交合，所以发生呃逆。湿气向内上逆，就会胸部胀满；三焦失调，就会小便不利。舌头像覆有苔，是说火热向上承接，脾土焦灼而失调。所谓丹田有热，是下焦丹田有热，因而导致舌头像覆有苔[原文“百下焦”疑为“下焦”]。所谓胸中有寒，是说上、下部都发热，而中焦胃气虚寒。上、下部都发热，所以口渴想喝水；胸中有寒，所以不能饮水，只出现口燥、心烦的症状。湿病患者使用泻下法后，额头出汗，稍微喘促，小便通利，这种情况会死亡。如果腹泻不止，也会死亡。上文说湿病患者过早泻下会发生呃逆；这一节说湿病患者泻下后会导致死亡[原文“为I”疑为乱码]。说湿病患者使用泻下法，是承接上文的意思而进一步说明。额头出汗、轻微喘促，是太阳表气从上部脱失。小便通利，是太阳根气从下部泄脱；这是太阳之气自行分离脱散，所以会死亡。如果腹泻不止，是太阳土气内虚，地气不能上升，所以也会死亡。水与天本是一气，地气与天气交合才能和泰；出汗、轻微喘促而小便通利，是水气不能向上承接天气，因而天气孤立。腹泻不止，是地气不能向上与天气交合，地气下陷，所以这些情况都主死亡。有人问：风湿相互搏结，全身都疼痛，按常法应当发汗使病解除；恰逢天气阴雨不断，医生说可以发汗，但发汗后病仍未痊愈，这是什么原因？回答说：如果发汗时汗出过多，只能使风气离去，而湿气仍在，所以病不会痊愈。如果治疗风湿病。发汗时，只使身体微微像要出汗一样，风邪和湿邪就会一同除去。连同下面三节，都是说湿病导致身体疼痛。第一节说风湿，第二节说寒湿

译，最后一节说出汗后受风形成风湿，长期受寒取冷形成寒湿。风湿相互搏结，是因为风属于阳邪。湿属于阴邪。阴邪与阳邪相争，所以相互搏结。相互搏结，就会使阴阳、内外失调，所以全身都疼痛。按常法应当发汗使病解除，是因为阴阳调和，疾病便会解除。正值天气阴沉、雨下不停。这是地气上升形成云，天气下降形成雨。这是天地之气交会的时候，人与天地相互参合，所以医生说可以发汗。如果汗出过多，就是阳气浮越到体外。风邪的性质是鼓动，所以只能使风气离去。湿邪的性质是凝滞黏着，所以湿气仍在，疾病不能痊愈。如果只是微微像要出汗一样，风湿之邪就会一同除去，疾病应当痊愈。湿病患者身体疼痛，发热，面色发黄并喘促，头痛，鼻塞而心烦，脉象大；还能自行饮食，腹中调和而没有病变。病在头部，是寒湿所致，所以鼻塞；把药物纳入鼻中，病就会痊愈。这一节说寒湿在头部，病属于三阳；太阴脾土能够与阳明胃气调和，所以腹中没有病。三阳经脉向上运行于头部和身体的上半部，这些部位由天气主持；湿病患者因头部有寒湿而发病，所以身体疼痛。这里说身体，是因为疾病属于三阳，病位在身体上半部，由天气主管[原文“其日”“夭气”疑为OCR错误]。发热，是少阳火热之气发生病变。面色发黄，是阳明中焦土气发生病变。[承接上句]面色发黄，是阳明中焦土气发生病变。喘促，是太阳皮毛之气发生病变；这是头部有寒湿而病属于三阳[原文夹有“张念聪医学全书”等疑似页眉文字]。太阳经脉上行至额部，交会于头顶；现在头部有寒湿，所以头痛，属于太阳病。阳明经脉起于鼻部，交会于额头中央；现在头部有寒湿，鼻气不能向上通达头部，所以鼻塞，属于阳明病。少阳经脉向上抵达头角；现在头部有寒湿，不能沿经脉向上通达，于是火气向内上逆，所以心烦，属于少阳病。疾病在三阳，所以脉象大。邪气没有损伤阴分，太阴脾土之气能够向上与胃气交合，所以还能自行饮食。能够自行饮食，说明土气运行正常，所以腹中调和而没有病。腹中调和而没有病，那么阳明胃气也没有病。为什么又出现属于阳明的鼻塞症状？所以再次说明，之所以鼻塞，是因为病在头部的寒湿。因此鼻塞的治疗方法，只应把药物纳入鼻中；寒湿除去，各种症状就可以痊愈。莫氏说：面色发黄、鼻塞都属于阳明，只说鼻塞而不说面色发黄，是省略文辞；读者可以由此会意。病人全身都疼痛，发热，并且在下午申时前后疼痛加重，这叫作风湿。这种病是出汗后受风，或长期受寒取冷所导致的。这一节说出汗后受风形成风湿，长期受寒取冷形成寒湿，用来总结上文两节的意思。风湿相互搏结，全身都会疼痛；现在病人全身疼痛，说明是风湿致病。发热到下午申时前后加重，是因为风湿病在阳明，所以到了阳明之气旺盛的时候病情加重。风湿和寒湿都能使阳明之气发病，所以又进一步说明：出汗后受风，就形成风湿。如果是长期受寒取冷所导致的，就形成寒湿；这就是用来总结上文两节的意思[原文“土文”疑为“上文”]。太阳经受暑热，所谓“暍”就是这种情况[原文“喝”疑为“暍”]。病人出汗，怕冷，身体发热而口渴。连同下面三节，都是说暑邪损伤太阳经。“暍”就是暑病[原文“踢”“署”疑为“暍”“暑”]。暑属于热邪，所以说：太阳经受暑热，所谓“暍”就是这种情况。不是说伤于一般的暑邪，而是说在正午时中暑。夏天皮毛腠理开放，热邪进入肌腠，所以称为“中”。病人出汗，是邪气进入肌肉，导致肌腠虚弱。太阳之气以寒为根本、以热为标志；怕冷，是太阳本气患病。身体发热，是太阳标气患病；暑属于热邪，标气和本气都发生病变，又出汗，所以口渴。《金匮要略》主张使用人参白虎汤[原文“要略

译)主”标点疑误]。太阳经受暑邪，身体发热、疼痛而沉重，脉象微弱，这是夏天受到冷水损伤，水气运行于皮肤之中所导致的。太阳经受暑邪，是暑气进入肌腠。身体发热而疼痛沉重，是太阳肌表之气失调。脉象微弱，是太阳经脉之气不足。热邪损伤阳气，却兼有身体沉重、脉象微弱，这是夏天受到冷水损伤，水气运行在皮肤中造成的。夏天受冷水损伤，所以脉象微弱；水气运行在皮肤中，所以身体发热、疼痛并且沉重。《金匮要略》主张使用一物瓜蒂汤[原文“要略)王一物”疑有OCR或识别错误]。瓜属于蔓生草本，藤蔓延伸而茂盛；瓜蒂最苦，瓜肉极甜。这是从阴分出于阳分、由里达于表，用它可以从经脉中驱散皮肤中的水气，清除太阳经的热邪。散剂作为催吐药使用，内部有配伍组合；汤剂不是催吐药，内部没有配伍组合，所以加上“一物”二字。我认为：太阳中暍是由于受热所致。症状表现为身体发热、疼痛沉重而脉象微弱，但又说是夏季受了冷水，水气运行在皮肤之中所致；由此可知，虽然感受的是热邪，根本仍应以太阳病标本的虚实为依据。现在的人治疗暑病，往往饮用清凉之物，却不知道寒邪、暑邪都属于外邪，侵入人体的阳分后，若阳气旺盛，寒邪也会转化为热；外邪侵入阳分而阳气虚弱，暑邪也会表现为寒；如果外邪侵入阴分，无论寒季还是暑季，都属于阴证；即使正值酷暑炎热、完全没有寒邪，也反而常有阴证。总之，邪气侵入人体后，会随着人体六气的阴阳虚实而转化变化，并不是伤寒专属于阴证、中暍专属于阳证。莫氏说：《金匮要略》引用这段文字，只说病在伤寒，并没有说明具体方药和治法，是希望人自己体会其中的旨意，不必勉强把它归入某个汤方。太阳中暍，发热、怕冷，身体沉重而疼痛，脉象弦细而迟；小便排尽后，身体阵阵发冷、毛发竖起，手足厥冷，稍一劳累便发作。身体立即发热，张口呼吸，门牙干燥。如果发汗，怕冷会加重；如果加用温针，发热会加重；如果屡次攻下，小便淋沥不利会加重。这是说暑邪所致的太阳病，太阳的标、本和经脉都受病，不适宜发汗、攻下或使用温针。太阳中暍，是暑邪侵入肌肉腠理，解释与上文相同；患太阳病而得到太阳标阳之气，所以发热；患太阳病而受到太阳本寒之气，所以怕冷；患太阳病而使全身经脉受病。所以身体沉重疼痛。太阳病累及全身经脉，因此脉象弦细而迟。小便排尽后阵阵发冷、毛发竖起，手足厥冷，是太阳本寒之气不能得到阳热温化；稍一劳累身体就发热、张口呼吸、门牙干燥，是太阳标阳之气不能得到阴液滋润。这种太阳中暍，标、本、经脉都患病，治疗应当扶助标本、补益经脉，不宜发汗、攻下或使用温针。发汗会夺取膀胱的津液，使怕冷加重；加用温针会损伤太阳的标阳，使发热加重；屡次攻下会导致经脉内虚，使小便淋沥更加严重。程氏说：把上面三节合起来看，都是暑证。学医者领会其中的意义并加以推演，不被方书所误导，就更加接近医道了。《痉湿暍篇》结束。辨析不可发汗的病、脉和证候 考虑到疾病来势非常急迫，仓促之间寻求治疗方法时，按条查找很难获得，因此重新汇集各种可以治疗和不可以治疗的方药及治法；与三阴三阳篇相比，这样更容易查见。而且有些内容并不只属于三阴三阳篇，也收载在各种可治与不可治的条文中。本论共记载四百七十四种证候，这一条不计入其中。脉象濡而弱，弱脉反见于关部，濡脉反见于尺部，微脉反见于寸部，涩脉反见于尺部。脉微说明阳气不足，脉涩说明血少。阳气反而微弱，患中风而出汗，却反见烦躁不安。脉涩说明血少，

译因而手足厥冷而且怕冷。阳气微弱时发汗，会烦躁而不能入睡。以下共六节：第一节说胃气虚，接着四节分别说肺、肝、心、肾虚，最后一节说脾气虚；这些情况都不可发汗。脉濡而弱，是胃土柔和之气所表现的脉象；三部脉中本来都有胃气脉，现在濡弱之脉不见于寸部和尺部，只见于关部，所以说是弱脉；濡脉反而出现在寸尺之间的关部，所以称为关；濡脉反而出现在高骨隆起处，所以称为巅。柔和的胃气脉只见于关部、不见于寸尺，所以说微脉反见于上部，即寸脉微；涩脉反见于下部，即尺脉涩。寸部属阳而主气，所以脉微就是阳气不足；尺部属阴而主血，所以脉涩就是血少。阳气不足而脉反微弱，太阳之气不能与少阴之气相交，所以中风出汗后反而烦躁不安。脉涩说明血少。因此厥阴之气不能与少阳之气相交，所以手足厥冷而且怕冷。阳气是依随着阴气而产生的。阳气由内向外运行，如果阳气微弱时发汗，必然肾虚而烦躁、胃虚而不能入睡；由此可知，胃气虚、阳气微弱以及阴血涩少时，都不可发汗。有人问：弱脉反见于关部，濡脉反见于巅部，既然胃中有柔和的土气，为什么还说胃虚？回答说：只是胃气停留在关部，不能通行到寸部和尺部，所以说是虚。曾氏说：弱脉反见于关部，是按下去察看所得；濡脉反见于巅部，是举指浮取察看所得。关，就像界限一样。巅，就像稍微靠近末端的部位。上部有动气时不可发汗；发汗就会气喘而口渴，心中烦苦，饮水后立即吐出清水。所谓动气，是虚弱之气。脏腑之气失调，所以出现阵阵跳动。动气在上部，说明肺气虚；肺虚不可发汗。发汗就会气喘而口渴，这是血随着肺的孔窍外泄，火热向上炽盛所致；血液不足而火热旺盛，所以心中烦苦；肺气虚，不能把水液津气向全身输布，所以饮水后立即吐出清水。高氏说：伤寒所说的动气，是经脉内部空虚，必定兼有内伤和外感。动气在左侧不可发汗；发汗就会头晕目眩，汗出不止，筋肉跳动。【原文仅有此字符，无法确定含义。】动气在左侧，说明肝气虚；肝虚不可发汗。发汗就会头晕目眩，这是肝气不足而出现各种风动、摇晃和眩晕；汗出不止，是肝血虚而腠理不严密；肝的血气滋养筋肉，现在血和气都虚，所以筋肉跳动。【原文仅有“N”，无法确定含义。】动气在上部不可发汗；发汗就会气向上冲，冲到心胸部位。动气在上部，说明心气虚。心虚不可发汗，发汗就会气向上冲。心、肾之气都属于少阴；心虚则肾气向上冲，病因在于心肾不能相交，所以气向上冲而停在心胸部位。动气在下部不可发汗；发汗就会无汗，心中非常烦闷，骨节疼痛难忍，眼睛眩晕，怕冷，进食后反而呕吐，食物不能向下运行。动气在下部，说明肾气虚；肾虚不可发汗。发汗后仍无汗，是肾虚而阴气不能与阳气相交；心中非常烦闷，是阴阳不能相交、水火不能相济；肾主管骨骼，所以骨节疼痛难忍；精气不能向上输注，所以眼睛眩晕；阳气在体外虚弱，所以怕冷；火气在体内微弱。所以进食后反而呕吐，食物不能向下运行。“前”，就是向下运行。咽喉中闭塞，不可发汗；发汗就会吐血，气息将要断绝，手足厥冷，想要蜷曲着躺卧，身体不能自行温暖。医经说：喉主管天之气，咽主管地之气。咽喉闭塞，说明脾气虚；脾虚不可发汗，发汗就会吐血。所谓气息将要断绝，是脾脉中的血像罗网一样联络着，从经脉通道流出到孙络；若妄行发汗，脾虚不能统摄血液，所以吐血；而且咽与喉的气相互贯通，妄行发汗就会使咽部之气不能通到喉部，所以气息将要断绝；手足厥冷，是脾土虚弱，不能充养四肢；手足厥冷时，人就想蜷曲着躺卧；手足寒冷时，身体不能自行温暖。各种脉象出现数、动而微弱的情况，都不可发汗；发汗就会大便艰难，腹中干燥，胃中燥热而烦闷。它们的外在表现相似，但根本病因不同。这里说各种脉象，是为了承接上文六节的意思。数脉、动脉属于阳脉；微

译脉、弱脉属于阴脉。所谓各种脉象出现数、动、微、弱，是说左手上部三部脉中，有的出现数动之脉，表示阳盛阴虚；有的出现微弱之脉，表示阴盛阳虚；这些情况都不可发汗。发汗会使体内津液枯竭，所以大便艰难；水气从体表外泄，所以腹中干燥；火热向上蒸腾，所以胃中燥热而烦闷；所谓外在表现相似，是说发汗后都出现燥证；所谓根本病因不同，是说数动之脉属于阳，微弱之脉属于阴，有阴阳、虚实的差别，医生应当审察其根本。脉象濡而弱，弱脉反见于关部，濡脉反见于巅部；弦脉反见于上部，微脉反见于下部。弦脉表示阳气运行，微脉表示阴寒。上部实、下部虚，神情上想要得到温暖。微脉、弦脉都表示虚，不可发汗；发汗就会寒战，阳气不能自行恢复。以下共六节：第一节说胃气虚寒不可发汗；第二、三、四节说病在三阴不可发汗；第五节总结三阴证；最后一节说寒邪损伤太阳经脉，并推广说明汗、下、火熏等法都不可妄用，以结束不可发汗的意思。这里说的是胃气虚而脉弦微者不可发汗。脉濡而弱，弱脉反见于关部，濡脉反见于巅部，解释与上文相同，是为了说明胃虚；弦脉反见于上部，是浮而紧的脉象为弦，出现在寸部；微脉反见于下部，是虚而细的脉象为微，出现在尺部。弦脉表示阳气运行，是说弦脉代表阳气运行于体外；微脉表示阴寒，是说微脉代表阴寒盛于体内。上部实，是弦脉反见于上部而土气实；下部虚，是微脉反见于下部而下焦虚；所谓想要温暖，是说胃气内部虚弱，想要服用温热剂来资助补益。微脉、弦脉都属于虚，是说微脉和弦脉都表示内虚，所以不可发汗；发汗就会使表阳在外部虚弱而寒战；所谓不能自行恢复，是说阳气向外虚弱，不能从体外返回体内；因此胃虚而脉弦微时不可发汗，就是这个道理。咳嗽会加重，频频吐出涎沫，咽中一定干燥，小便不利，心中像饥饿一样烦闷，按周时发作，外形像疟疾，但只有寒而没有热，身体虚弱并寒战；如果因咳嗽而发汗，就会胸中苦于胀满，腹中又变得坚硬。这是说咳嗽严重时发汗，就会损伤太阴脾肺之气。咳嗽，是太阴肺的病；咳嗽加重，是说咳得厉害就会累及脾；频频吐涎沫，是脾虚而不能转运输布津液；津液不能向上输布，所以咽中一定干燥；津液不能向下运行，所以小便不利；津液不能在中焦运行，所以心中像饥饿一样烦闷；“周时”就是一整天。一整天之中，脉气大都会聚于寸口；现在肺咳发病，肺气不能向外到达皮毛，所以按周时发作；外形像疟疾，所谓像疟疾，是指只有寒而没有热、身体虚弱而寒战；因此咳嗽时不可发汗；若因咳嗽而发汗，使脾肺之气不能向外充实，所以胸中胀满难受，腹中又变得坚硬。身体只能蜷曲躺卧而胸中苦于胀满，说明肺气虚。身体蜷卧而腹中坚硬，这是脾气虚，应当灸治。咳嗽剧烈时不能发汗，就是这个道理。手足厥冷、脉象紧的，不能发汗；发汗就会声音错乱、咽喉嘶哑、舌头僵硬，声音不能发出。这里说的是厥冷时发汗，会损伤少阴心肾之气。所谓厥，是手足反常地寒冷，说明阴阳之气不能彼此顺利接续。脉象紧，说明邪气与正气相互抗拒，主要是停留在表的邪气向内搏击阴气。厥而脉紧，是阳气在外不足、邪气在内搏击的表现。所以不能发汗。发汗就会损伤少阴心所主的神，因而声音错乱、咽喉嘶哑。这是因为心脉从心脏的脉系向上走，并挟行于咽喉；心气在内耗竭，所以声音错乱而咽喉嘶哑。又会进一步损伤少阴肾精之气，所以舌头僵硬、声音不能发出。这是因为肾脉循行于喉咙，挟行舌根；肾气在内耗竭，所以舌头僵硬而声音不能发出。厥证不能发汗，就是

译这个道理。—《伤寒论》卷第五 各种厥逆证误用发汗法，病情轻的也难以痊愈。病情重的会言语错乱，出现目眩就会死亡，生命将难以保全。这里说的是各种厥逆证发汗，会断绝厥阴所主的生阳之气。手足冷到腕部、踝部，称为厥冷；冷到肘部、膝部，称为逆。各种厥逆证都是阴气达到极盛，因而不能使生阳之气产生。如果再用发汗法，即使病情轻微，也属于难以痊愈。病情严重而导致言语错乱、目眩，是神明、血气在体内紊乱的表现，所以会死亡。又说“生命将难以保全”，是说即使不立即死亡，生命也难以保全。各种厥逆证不能发汗，就是这个道理。《厥阴篇》中有“诸四逆厥”的说法，所以这里说“诸逆”。咳嗽而小便通利；如果反而遗失小便，就不能发汗，发汗后四肢会厥逆而寒冷。上面三节分别说咳嗽、厥冷和厥逆，都不能发汗；这里进一步说明发汗会导致厥逆，用来总结上面三节的意思。咳嗽属于肺病。咳嗽而小便通利，说明肺气流通，并不是小便不利。如果小便自行遗失，就是气机上下不能交通。所以不能发汗；发汗后四肢就会厥冷而逆。由此可知，咳嗽不能发汗，而厥逆更不能发汗，就是这个道理。伤寒见头痛，阵阵发热，症状类似中风，常常微微出汗并自行呕吐；如果用泻下法，烦躁会更加严重，心中懊恼不安，像饥饿一样。如果发汗，就会导致痉证，身体强直，难以屈伸。如果用火熏，就会发黄，并且小便不通。时间久了还会发生咳嗽、呕吐。这里说的是寒邪损伤太阳经脉后，采用发汗、泻下、火熏等不同治法，损伤正气这一点却相同，所以把泻下、火熏和发汗合在一起论述，用来进一步说明最终仍然不能发汗的道理。伤寒见头痛，是寒邪损伤太阳经脉，沿经脉向上发病。因为病在上部，所以发热；因为沿经脉传行，所以会反复发热。寒性凝滞收敛，风性鼓动发散；如今出现头痛和反复发热，所以症状类似中风。邪气进入经脉，体内津血就会不足，所以常常微微出汗。经脉之气不能通达肌表，所以常常自行呕吐。寒邪损伤太阳经脉，导致微微出汗、自动呕吐的，不能用泻下法；泻下后经脉在内更加空虚，所以心中更加烦躁、懊恼不安，像饥饿一样。既不能泻下，也不能发汗；如果发汗，经脉在外更加空虚，就会导致痉证，痉证会使身体强直而难以屈伸。既不能发汗，也不能火熏；如果火熏，火邪就会损伤肌腠，使脾土之气失和，所以身体发黄、小便不通。时间久了，脾土之气不能沿经脉向上与肺气相交，所以会出现咳嗽、呕吐。我按语说：不可发汗篇共十三节，其中按照五脏、三阴以及起止结构来安排，是撰写篇章的法则；后面的不可下篇也是如此。学习者必须先明白这种篇章结构，然后依照原文寻求解释。如果不明白纲领，只是逐句求解，那就是舍本逐末，还不能算进入仲景学术的门墙。辨析不可发汗，完。辨析可以发汗的病、脉和证。总的原则是：春季、夏季适宜发汗。天地有一年四季。人体也有一年四时的变化。天地有一天之中的四时，人体也有一天之中的四时。春夏适宜发汗，是因为早晨属于春，日中属于夏；应在寅时、卯时以后，午时、未时以前，人体之气生长旺盛的时候发汗，这也是顺应天时的总原则。凡是发汗，都希望汗液遍布手足，适时微微汗出，像浆液缓缓流出的样子；持续一个时辰左右，更为理想。不能让汗像水一样大量流淌。如果病仍未解除，应当再次发汗。汗出过多必然损耗阳气；阳气虚时，不能再次重用发汗法。这里说的是发汗不宜过度，反复用两句话告诫谨慎，所以说不能让汗如水流淌，又说阳虚时不能再次发汗。“凡发汗”，是说凡属可以发汗的病。“希望手足都周遍”，

译是说气机充满四肢，全身和手足都能均匀出汗。“适时微微汗出”，是说汗液应当适时出现。汗液应当像浆液一样柔缓地慢慢流出。“一个时辰左右”，是说汗液徐徐出现、药效徐徐发挥，直到一个时辰左右才全部完成。“更为理想”，是说适时出汗、汗如浆液般缓缓流出已经很好，持续一个时辰左右则更好。又进一步说明，虽然出了汗，也不能让汗液像水一样流淌，以免过度损伤津液，这是在告诫人们谨慎。总之，发汗本来是用来解除疾病的；如果发汗后病仍未解除，就应当再次发汗来解除它。又进一步说明，汗属于阴液，必须借助阳气推动才能排出；所以汗出过多必然损耗阳气，阳虚时不能再次发汗。这是在反复告诫人们，发汗怎么能不谨慎呢！凡是服汤剂发汗，病情得到缓解就应停止，不必把全部药剂服完。各种汤剂不只服一剂，所以说病情得到缓解就停止，不必服完全部药剂，这也是告诫人们谨慎用药。凡说可以发汗而没有指定汤剂的，服用丸剂、散剂也可以。关键是要以出汗作为病情解除的标志。不过，这仍不如汤剂。随着证候使用，疗效良好而显著。《张氏聪医学全书》自—— 这里说的是表邪尚未解除而进入中焦或经脉时，仍然应当用发汗法使其解除。凡说可以发汗，是指各种疾病从表进入里但尚未通过出汗解除，因此说仍然可以发汗。“没有汤剂”，是说病不在表，也不在肌表，没有可以用来发汗的汤方；说丸剂、散剂也可以服用，是因为病在中焦可以服丸剂，病在经脉可以服散剂。“要以出汗作为病情解除的标志”，是说即使服用丸剂、散剂，大体上也要等到出汗后才算病解，例如服小柴胡汤时身体蒸蒸发热、寒战后又发热出汗而病解，以及服五苓散并多饮温水、出汗后痊愈之类。不过“不如汤剂”，是说丸剂、散剂虽然可以服用，但不如直接把丸散的药方煎成汤剂服用。所谓服后疗效良好，是根据证候所在而用药，使服药后出汗并取得良效。有人说，“不如汤剂”就是把丸散煎成汤剂，这一点还需要进一步说明。有一种病，脉象浮大；询问患者，只说大便发硬。假如用泻下法，就属于严重的错误。如果认为这是邪气实盛，发汗后病就会解除。为什么呢？脉象浮，就应当用发汗法解除。这里说的是浮大脉应当从发汗来解除，而不适宜用泻下法。有一种病，脉象浮大：太阳经的脉象浮，阳明经的脉象大，这是身体患病而出现阳气偏盛的脉象。询问患者，只说大便发硬，这是阳热偏盛的表现，大便发硬并不值得奇怪。如果使用泻下法，就是津液向下泄漏，所以属于严重错误。大便发硬，是邪气实在胃中；出汗后胃气调和，疾病就会解除，如上焦得以通畅、津液得以下行、胃气因而调和，身体蒸蒸发热并出汗后病解之类。之所以如此，是因为脉象虽然大但仍然浮，所以应当用发汗法解除；浮大脉即使伴有大便发硬，也适宜发汗来解除疾病，就是这个道理。泻下后身体疼痛，而大便已经自行恢复正常的，应当赶快救治表证，适宜用桂枝汤发汗。泻下后津液已经亏虚；身体疼痛而大便自行调正常，说明表证未和而里证已和，所以应当赶快救治表证。适宜用桂枝汤调和营卫，宣通水谷所化的津液，帮助肌腠形成汗液。既说救治表证，又说发汗，是说桂枝汤能够帮助皮腠中的血液以救治表证，也能够宣通水谷津液以发汗。发汗过多，损耗阳气而出现谵语的，不能用泻下法，应当用柴胡桂枝汤调和营卫。以此疏通津液，之后自然会痊愈。方剂记载在小结胸篇。旧本把它另列为“发汗后病证”一章。我则把它合并在发汗之后，不必另立一章。所谓发汗过多、损耗阳气而出现谵语，是说汗出过多导致阳气受损、神气内虚；阳气亡失而神气虚弱，所以不能

译用泻下法，应当服柴胡桂枝汤。柴胡用来启发一阳之气，半夏用来启发一阴之气；人参、甘草、生姜、大枣滋养中焦津液；桂枝保护并帮助心神；芍药滋养营血；配合黄芩调和卫气。即使出现阳气亡失、谵语，之后也必然会自行痊愈。辨析可以发汗，完。辨析不可吐的疾病。脉象和证候合计四条，已经全部见于《太阳篇》中。所以不再重复。辨析可以吐的疾病、脉象和证候的总原则：春季适宜催吐。春气由下向上运行，由阴转向阳。春季适宜催吐，是为了说明催吐药的作用方向也是由下向上、由阴向阳，从而顺应春季升发之气来治疗。我按语说：一天之中也有四时，早晨属于春；应在少阳之气旺盛时服用吐药，这也是顺应天时的总原则。凡是服用吐剂，病情得到缓解就应停止，不必把全部药剂服完。补益药可以多服。发汗、催吐、泻下的药物，都应在病情得到缓解后停止服用，因为担心损伤正气。患有胸部以上各种实邪，胸中郁闷疼痛，不能进食，想让人按压胸部，反而有涎唾；每天腹泻十多次，脉象反而迟，寸口脉微而滑。这种情况可以用催吐法；吐出后，腹泻就会停止。这里说的是邪气实在胸中的，应当催吐；吐出后腹泻就会停止，用来说明气机上下循环、彼此相通的道理。所谓胸部以上各种实邪，是说邪气聚集在胸中，如寒邪、食积、气滞、痰邪之类。胸中郁闷疼痛，是说胸部有实邪而导致胸中郁痛。胸中有实邪而疼痛，所以不能进食。气机不能从上向下运行，所以想让人按压胸部，反而出现涎唾。想让人按压，属于虚证；有涎唾，属于实证，所以说“反而”。天气闭塞，营卫之气就不能上升。所以每天腹泻十多次。胸中有实邪而腹泻，如果脉象能够表现出生阳鼓动之力，气机就会旋转运行，疾病可以痊愈。如今脉象反而迟，说明阳气虚弱。寸口脉迟而微滑，说明胸部以上有实邪。胸部以上有实邪，所以可以催吐；吐出后胸膈调和，气机旋转运行，上下相互交通，因此腹泻立即停止。宿食停留在上脘的，应当催吐。胃是水谷汇聚之处，分为上脘、中脘、下脘；上脘主管容纳，中脘主管消化。如今食物停留在上脘而不能腐熟消化，所以形成宿食，应当催吐。患者手足厥冷，脉象时而结，是因为胸中有客气。心下胀满而烦闷，想吃却不能吃，说明病在胸中，应当催吐。这里说的是客气停留在胸中，使阳气不能向外通达。病在胸中，使正气不能向上运行，这两种情况都应当催吐。患者手足厥冷，是阴阳之气不能彼此顺利接续。脉象突然出现结脉，是脉来缓慢、时有停歇；阴气偏盛，就会出现结脉。之所以这样，是因为邪气停留在胸中，导致阳气不能向外通达。心下胀满而烦躁，是邪气阻隔则胀满，气机郁滞则烦躁。想吃东西却吃不下，是胃想进食而上焦不能容纳；之所以如此，是因为病在胸中，正气不能向上运行。以上这些情况都应当用吐法，使停留的邪气排去，阳气向外通达，正气向上运行。我认为，《太阳篇》中记载的四条吐证，都是误治造成的；而瓜蒂散这一证又说，虚弱之人不可使用瓜蒂散。这说明伤寒虽然有吐法，但不能把它同汗法、下法并列施用。后人混称伤寒有汗、吐、下三法，是沿袭中的错误。没有考察清楚这一点，治疗伤寒只使用这三种方法，很少有不受其毒害的；更有人把栀子豉汤当作吐剂，尤其可笑。《辨可吐》篇结束。辨别不可使用下法的病情、脉象和证候。脉象濡而弱，弱脉反而出现在关部，濡脉反而出现在寸部。微脉反而出现在上部，涩脉反而出现在下部。脉微说明阳气不足，脉涩说明血不足。阳气反而微弱，出现中风证，出汗却反而烦躁不安。脉涩

译表示血不足，因而手足厥冷并且怕冷。阳气微弱，不可使用下法；误下后就会出现心下痞硬。关于误下的内容共六节。本章的基本义理与不可汗章相同，说的是胃气虚、阳气微弱而阴血涩滞者不可使用下法。动气在上部，不可使用下法。误下会使津液在体内枯竭，出现咽喉干燥、鼻干、头晕和心悸。这是说肺虚不可下；误下后肺金更虚，不能滋生水液，所以津液在体内枯竭。津液在体内枯竭，所以出现咽干、鼻干、头晕和心悸。高子说：咽干、鼻干是津液枯竭；头晕、心悸是液体枯竭。动气在左侧，不可使用下法。误下会使腹内拘急，食物不能下咽，动气更加剧烈。虽然身体发热，躺下时却想要[原文“跄”字义不明]。这是说肝虚不可下；误下后肝木之气向内逆行，所以腹内拘急。食物进入胃后应当把精微输布给肝，肝虚则食物不能下行，进食后动气更加剧烈。虽然有身体发热这一阳证，但肝属厥阴，因此躺下时想要[原文“路”字义不明]。动气在上部，不可使用下法。误下后手掌发热烦闷，身体表面虚浮发冷，热汗自行外泄，还想要得到水来自己灌饮。这是说心虚不可下；误下后心气郁结在内，不能沿经脉运行到手掌，所以手掌发热烦闷；神气外虚，所以身体表面浮冷；火气向外炎盛，所以热汗自行外泄；真阳之气越出肌表，所以想要水来自己灌饮。动气在下部，不可使用下法。误下后腹部胀满，突然头晕，进食后排出未消化的谷物，心下痞满。这是说肾虚不可下；误下后水阴之气向内上逆，脏腑寒冷而产生胀满病，所以腹部胀满；肾精不能濡养上部，所以突然头晕。水阴之气盛于下部，所以进食后排出未消化的谷物。阴气不能上升，阳气也不能下降，阴阳上下不能相互交通，所以心下痞满。咽中闭塞，不可使用下法。误下后上部轻而下部沉重，水和汤液不能下咽，躺下时想要[原文“路”字义不明]，身体拘急疼痛，每天腹泻数十次。这是说脾虚不可下；误下后上轻下重，是脾肺之气不能相互交会，天气虚而地气上逆。脾气不能输布精微，所以水浆不能下行；土气不能向四方通达，所以躺下时想要疲倦。气机向内陷而不能向外运行。气机下陷而不能上升，所以身体拘急疼痛，并且每天腹泻数十次。本章开头说曾提到脾，是因为五运以土气为根本。[“曾束”“张念聪医学全书些—”疑为编校或OCR残文]各种外证实证，都不可使用下法。误下后会发低热；脉象消失而手足厥冷者，脐部会出现手掌大小的灼热感。连同下面两节，是从虚实两方面论述的；“诸实”“诸虚”是用来承接上文并收束其义。一般来说，各种实证适宜使用下法；但这里说的是外表实而阳气有余、阴血不足，因此不可下。误下后发低热，是阴血虚弱的表现。脉是血液运行的通道；脉象消失而手足厥冷，是冲脉内虚，不能沿腹部向上运行并流注到四肢。医经说：冲脉在脐左侧、上行搏动的脉道之间。冲脉之气向内逆行，所以四肢厥冷，身体只是微热，而脐部出现手掌大小的灼热感。“握”是手掌合拢；这里是说热聚集在脐部，范围大如手掌合拢。各种虚证，都不可使用下法。误下后会非常口渴；想喝水的人容易痊愈。厌恶饮水的人病情会加重。各种虚证，是体表和体内的气血都虚弱。阴阳气血都由胃腑中水谷的精微所生成；误下会使津液耗亡。大渴而想喝水的人，胃气尚有余而且有热，所以容易痊愈。厌恶饮水的人，是胃气不足而且有寒，所以病情加重。上一节论阴血，这一节论阳气。发热、脉象消失而脐部出现手掌大小的灼热，是阴血虚弱。厌恶饮水而病情加重，是阳气虚弱。脉象濡而弱，弱脉反而出现在关部，濡脉反而

译出现在[原文“众”字疑误]。弦脉反而出现在上部，微脉反而出现在下部。弦脉表示阳气运行不利，微脉表示阴寒。上部实而下部虚，心里想要得到温暖。微脉兼弦脉表示虚弱，虚证不可使用下法。连同下面三节，第一节说胃气虚寒，第二节说病在太阴而牵涉三阴，末节说病在阳明而牵涉三阳；这些都是不应下而误下所造成的。这一节与不可汗章的文辞和义理相合，说的是有气虚寒证者不可使用下法。脉微会咳嗽，咳嗽就吐涎；误下后咳嗽停止而腹泻不止，腹泻不止则胸中像虫咬，粥一进就排出；小便不利，两胁拘急，喘息困难，颈部和背部相互牵引，手臂麻木；极度寒冷时反而出汗，身体冷得像冰；眼睛失去清明，话语不停，而吃入的谷物很多，这叫“除中”；嘴虽然想说话，舌头却不能向前伸。这是说病在太阴不可下；误下后会使三焦失调，少阴、厥阴也都会因此发生病变。“微则为咳”是说咳嗽发生在肺，病势较轻，不像不可汗章所说的咳嗽那样严重；“咳则吐涎”是说肺咳而吐出脾所化的涎，不像不可汗章所说的频频吐涎沫。肺和脾都属于太阴，其病势虽轻也不可下；一旦误下，天气下陷，所以咳嗽停止。地气不能上升，所以腹泻不止。腹泻不止，三焦之气就不能贯通运行。胸中像虫咬，粥一进食道就排出。中焦不能像雾一样输布。小便不利，是下焦不能像渎水沟一样通利。两胁拘急、喘息困难，是中焦不能像沤渍一样化生。肺气不能向外与太阳经相合。所以颈部和背部相互牵引，身体只能仰起。肺脉不能下行到肘中、沿骨内侧运行，所以手臂麻木。“不仁”就是《经脉篇》所说的“臑骨内侧前缘疼痛、厥冷”。这是由于误下后脾气不能上升、三焦失调，进而使肺脉发生病变。病情还没有到此为止。极度寒冷时反而出汗，是厥阴处于阴寒极盛的状态，不能向外与阳气交会，所以反而出汗。只有阴气而没有阳气，所以身体冷得像冰[原文“冰炙”疑误]。眼睛失去清明、语言不停，是因为少阴主管水火之源，肾精不能上升，所以眼睛失去光彩。心火不能下降，所以话语不停。出现这样的证候却还能大量进食，这就是《厥阴篇》所说的“除中”。“除中”是阳气从体内消失；阳气从体内消失后，先前说话不停，到这时就变成嘴虽想说话而舌头不能向前伸。虽然说“脉微则咳，咳则吐涎”，误下后却变成这样的变证，怎么能不谨慎呢？脉象濡而弱，弱脉反而在关部，濡脉反而在[原文“岩”字疑误]。浮脉反而出现在上部，数脉反而出现在下部。浮脉表示阳虚，数脉表示无血；浮脉表示虚，数脉表示热。浮脉表示虚弱，虚弱则自汗出而怕冷。数脉表示疼痛，疼痛则身体战栗、发冷。关部脉微弱，胸下拘急，喘息出汗而不能呼吸；在呼吸之间，[原文句末不完整]。疼痛在胁部，寒战相互交作，形状像疟疾；医生却反而使用下法，于是脉变数、发热、狂奔如见鬼，心下痞满，小便淋漓不畅，小腹非常坚硬，小便时还会尿血。这是说病在阳明不可下；误下后太阳、少阳也都会因此发生病变。濡弱是胃气柔和的脉象，濡弱之脉本应充盈于上下各部；现在濡弱脉反而只在关部，而上面的寸脉浮、下面的尺脉数，不能充盈上下，所以说“反”。寸部属阳，所以寸部浮表示阳虚。尺部属阴，所以尺部数表示无血；因此浮脉固然表示虚，数脉则表示热。浮脉表示虚，虚则太阳表气不固，所以自汗出而怕冷。数脉既表示无血又表示热；热会引起疼痛，疼痛则少阳阳气内虚、不能转动枢机，所以寒战发抖。[原文中夹有“伤寒论卷第五”字样，疑为版面残入]“微”是指[原文下文“箱”字疑误，义不明]。[原文“箱”字义不明]。关部微弱，就是关部有濡弱脉。阳明主管胃脉，胃脉从胸部旁边出来；土气不能通达，所以胸下拘急。病与太阳相合而不能向内传入，所以喘息出汗而不能呼吸。病与少阳相合而不能向外传出

译，所以在呼吸之间胁部疼痛。寒战发抖属于少阳；少阳的寒战向外与太阳、阳明相搏，所以症状像疟疾，寒热同时出现。之所以脉数而枢机转运不利，是因为本来不应使用下法，医生却反而误下，所以使脉变数，病邪侵及少阳。少阳的阳气与阳明的热相合，就会发热、狂奔如见鬼，心下痞满。少阳的阳气与太阳的热相合，就会小便淋漓不畅，小腹非常坚硬，小便时尿血。这是胃脉濡弱的情况。误下后导致三阳都发病，就是这样。脉濡而紧，濡表示卫气微弱，紧表示营分有寒。阳气微弱，卫分受到风邪，发热而怕冷。营脉紧、胃气寒冷，就会轻微呕吐、心中烦闷。医生误以为有大热，便用解肌法发汗。阳气亡失，出现虚性烦躁，心下感到痞满坚硬。表里之气都虚竭，突然出现头晕。客热停留在皮肤表面，心中烦闷不舒，不能安睡。却不知道胃气已经寒冷，寒邪紧束在关元部位。医术已经无从施展，便汲取水来灌淋他的身体。原先的外来热邪应时消退了，患者战战兢兢地发冷战。又给他盖上厚被子，汗出后头部昏蒙不清。全身惕惕战栗，又不停发抖，小便变得稍微困难。寒气因灌水而发作，泻下未消化的食物，中间没有停歇。呕吐变化加重，反而吐出肠内容物。神志颠倒，不能安稳。手足出现轻微厥冷，身体寒冷而内心烦躁。等到想从后面补救时，哪里还能够重新挽回呢？我按语：以上十一节和以下十一节，都在说明不可用下法；唯独这一节没有说下法，只是列举发汗、用水灌身等错误，并以歌咏叹息的辞句来表达，所以是触类旁通、承上启下。脉象浮而紧，说明正气虚弱，外邪在体内相搏；所以浮表示卫气微弱，即正气在卫分虚弱；紧表示营分有寒，即外邪在营分相搏。卫属阳，阳气微弱，主要表现为卫分中风。于是就有发热、恶寒的症状；营属阴，营脉紧说明胃气寒冷，于是有干呕、心烦的症状。医生误以为有大热，把发热、心烦的症状看成大热，所以采用解肌发汗的方法来治疗。结果阳气亡失，出现虚性烦躁。误用发汗法，就会使阳气向外亡失。正气在体内虚弱，于是出现烦躁。阳气向外亡失，心肾不能相交；心下部位感到痞满而坚硬，是正气内虚、上下不相调和。阳气亡失、内部虚弱，就会导致表里都虚竭；突然起身就头晕，是里虚；外来热邪停留在皮肤，是表虚；胸中怅惘不舒、不能入睡，是表里都虚竭。表里虚竭，胃气也会寒冷，关元也会有寒；医生却不知道胃气寒冷，也不知道寒邪紧束在关元。他恐怕医术无从施展，于是汲水灌淋患者的身体。开始时外来热邪在皮肤，现在外来热邪应时消退，患者战栗发寒，这是太阳表气向外亡失。又给他盖上厚被子，汗出得更多，头部昏蒙不清。“冒昧”是指头部昏蒙，神志不清；这是阳明土气内陷失常。全身战栗惕动，又发生震颤，小便稍有困难，这是少阳三焦内部虚弱。“寒气因水发”，是说阴寒之气因用水灌身而发作；泻下未消化的食物，片刻不停，这是太阴土气内虚，出现下利清谷。寒气因灌水而发作，于是呕吐加重，反吐出肠内容物，神志颠倒而不得安宁；这是少阴水火不相交，因而出现呕吐和颠倒。寒气因灌水而发作，于是手足轻微厥冷，身体寒冷而内心烦躁。内烦，是烦躁藏在体内而不显露于外；这是厥阴不能得到生发阳气，因而出现逆冷和内烦。三阳三阴的病变既然到了这种程度，就是寒邪旺盛、阳气衰微；即使想救治，正气也难以恢复，所以说，等到后来想补救，哪里还能够重新挽回呢？这里列举发汗、用水灌身的错误，就是这样借类推而引申，承接上文并启示下文。脉浮而大，浮表示气实，大表示血虚。血虚就是

译阴血不足；孤阳独自下行到阴部，按理小便应当赤而困难，胞中应当虚弱。如今反而小便通利，并且大汗淋漓；按常理卫气应当微弱，现在反而更加充实，津液四处外泄，营血枯竭耗尽，身体干燥烦热而不能入睡，血少肉消，形成暴液。医生又用毒药攻伐胃气，这就使虚弱更加严重；外来的阳气终将离去，必然泻下污泥样的大便而死。幕曝同 以下共七节，说明胃腑三阳之气由内向外运行，不可使用下法。这一节说明营卫血气在体内虚弱。患者还要依靠胃腑中的水谷来获得滋养，不能再用毒药攻伐胃气。浮表示气实，即阳气充实；大表示血虚，即阴血虚弱。所以说血虚就是没有阴血。没有阴血，阳气就无从获得根本和滋养，只能成为孤阳。【原文及校勘文字残缺，以下语意无法确考】孤阳乘阴血虚弱而独自下行到阴部，火热向下侵犯，所以小便应当发红而困难；阴血不足，胞中必然虚弱。如今小便通利，并非发红而困难；又大汗出，也不是胞中虚弱。火热向下侵犯、阴血不足，按理卫气应当微弱；如今反而更加充实。所谓更加充实，就是小便通利而大汗出。小便通利而大汗出，说明津液四处外泄；津液四处外泄，营血就会枯竭耗尽；营血枯竭耗尽，就会身体干燥烦热而不能入睡。所谓干烦，是津液和血液不能周流滋养；不能入睡，是营卫不相协调。营卫血气能够温养肌肉、充养皮肤；如今营液枯竭、血液耗尽，不能温养肌肉、充养皮肤，所以血少肉消，形成暴液。所谓暴液，是津液受到损伤、孤阳独自下行到阴部所导致的。营卫虚弱，津液和血液不足，更要依靠胃腑中的水谷来获得滋养；如果医生又用毒药攻伐胃气，就会使虚弱更加严重。起初是孤阳独自下行，后来外来的阳气也离开；外来的阳气一旦离去，最终必然只有阴而没有阳，所以泻下污泥样的大便而死。脉数而且长久不止，若停止运行，邪气就会结聚，正气不能恢复；正气反而郁结在脏腑中，所以邪气浮在外面，与皮毛相合。脉数时不可用下法，误下后必然烦躁、下利不止。这一节进一步说明少阳脉数时不可用下法。脉数，是少阳相火所主的脉象。“久”就是经常。“止”就是停止。所谓长久脉数而不停，是说少阳之气经常脉动而枢转不停；所谓停止就会邪结、正气不能恢复，是说枢转暂时停止，邪气便得以乘机结聚，正气也不能回到原来的部位；所谓正气反而结聚在脏中，所以邪气浮在外面、与皮毛相合，是说少阳三焦之气内通脏腑，外合皮毛；正气反而结聚于脏，三焦真气便不能向外运行，所以邪气浮在外面而与皮毛相合。总的来说，邪气结聚和正气反结于内，都是正气停滞，使邪气得以乘机侵入。因此，少阳脉数时不可用下法；误下就会使三焦失和，邪气进入上焦则烦躁，进入中焦、下焦则挟热下利不止。这就是进一步说明少阳脉数不可用下法的道理。脉浮大，应该发汗，医生反而用下法，这是严重的错误。这一节说明太阳标阳之气旺盛时不可用下法。脉浮【原文有缺损】，说明阳气浮在体外，太阳标阳更加旺盛。所以应当借助汗出，使阴液得以调和而病解；医生反而用下法，就会产生无穷的变证，因此说是严重的错误。病人想要呕吐时，不可用下法。呕吐很多，即使有阳明病的证候，也不可攻下。这一节说明阳明土气向上逆行时不可用下法。病人想要呕吐，是邪气停留在中焦，阳明胃气向上逆行，所以不可用下法；这就是《阳明篇》所说“伤寒呕吐很多，即使有阳明证也不可攻下”的意思。太阳病，外在证候尚未解除，不可用下法；误下就是逆治。下面三节合起来都是论述太阳病。前两节说太阳之气向外运行于肌

译表，所以多热；最后一节说太阳之气内藏于地中，所以多寒。这一节讲太阳阳热向外运行、外证尚未解除时不可用下法；误下就是逆治，并会出现下文所说的变证。太阳病以发热为主，若用下法，身体就会变得坚硬。太阳病以发热为主，是说太阳之气如同天空和太阳，既有遍布全身的阳热，也有分布于各部位的阳热；如果误下，气机不能周行全身，就会挟邪气向内逆行而形成结胸。莫氏说：误用下法，太阳正气不能从胸中向内运行而形成结胸。没有太阳标阳而阴寒偏盛，大便坚硬；若用下法，必然泻下清稀未消化的食物，并出现腹胀满。这一节说明太阳本寒之气向内逆行，失去标阳的温热，因此泻下清谷而腹胀满。“无阳”，是没有太阳的标阳；“阴强”，是寒气侵入体内，阴邪强盛；“大便坚硬”，是太阳挟带本寒之气进入中焦土部，使土气失和；如果再用下法，必然阳气虚弱而泻下清谷，阴邪过于旺盛而腹部胀满。伤寒，发热，头痛，微微出汗。如果发汗，就会神志不清，认不出人；用熏蒸法，就会气喘，不能排尿，心下和腹部胀满；用下法，就会气短、小便困难、头痛、背部僵硬；再加用温针，就会出血。下面三节合起来都说经脉受病时不宜发汗或攻下；发汗和攻下都会损伤正气，所以把汗法、下法合在一起论述，以结束不可用下法的意义。这一节说明寒邪损伤太阳经脉，不宜发汗，也不宜攻下。伤寒发热、头痛，是病在太阳经；微微出汗，说明经脉受到邪气侵袭。血液化为汗液，所以汗出得很少。【原文末有残缺字样】《伤寒论》卷第五。如果发汗，就会损伤少阴心主的神气，所以神志不清、认不出人；如果用火熏蒸来发汗，太阳之气就只向外而不能向内运行，所以会气喘；阳气上升而不能下降，所以不能排尿；又不能在中焦会合调和，所以心下和腹部胀满。如果用下法，就会使阴阳上下不能相互交通，所以气短而小便困难；又不能沿经脉向上运行到头部、向外通达背部，所以头痛、背部僵硬。如果再用温针夺取汗液，内里损伤经脉，就会使冲脉之血向下妄动而出血。伤寒，脉象阴阳两部都紧，恶寒发热，脉势将要出现厥逆。所谓厥，是脉开始来时大，渐渐变小，随后又逐渐变大，这就是它的脉候。出现这种情况会恶寒；病情严重时，汗出淋漓，喉咙疼痛；热邪较重时，眼睛发红，脉象多而快，视物不清。医生又给他发汗，咽喉就会受到损伤；如果又用下法，两眼就会闭合；寒邪较重时就会泻下清稀未消化的食物，热邪较重时就会泻下脓血；如果用熏蒸法，身体就会发黄；如果用熨法，咽喉就会干燥。如果小便通利，还可以救治；小便困难，就是危险的征候。这一节说明寒邪损伤太阳经脉，内部已经虚弱，不宜发汗或攻下。伤寒时脉象阴阳两部都紧，就是《太阳篇》所说的“脉阴阳俱紧，名为伤寒”，并且全身表阳都患病的情况。恶寒，是太阳病的本气表现；发热，是太阳病的标气表现。如果经脉内里虚弱，阳气不能与寒邪相抗，脉象就将出现厥逆，这就是《平脉篇》所说的“脉紧是寒，寒邪乘虚而入便会厥逆”。又说明厥逆的脉象：开始来势较大，渐渐变小，后来又逐渐变大；这是经脉虚弱，脉势大小没有定常，不像正邪相持时脉象往来牵引、变化无常。“这就是它的征候”，是说这就是脉将要厥逆的征候。如果经脉内虚而恶寒很重，就是体表气虚，所以强行逼汗；汗出过多、津液耗竭，所以喉中疼痛。如果经脉内虚而热象较多，就是内在血虚，所以眼睛发红、赤色脉络增多；赤色脉络增多，所以视物不清。寒邪很重而热象又多时，气血都已虚弱；这时医生如果想攻散表邪，再次发汗，

译咽中就会受到损伤，而且比喉中疼痛更严重。医生如果想攻下里邪，再次泻下，两眼就会闭合；两眼闭合比赤色脉络增多、视物不清更严重。如果恶寒很重、寒象偏多，泻下就会使寒邪进入阴分，于是腹泻而排出未消化的食物；热象偏多时泻下，就会使热邪进入心包，因而下脓血；如果用火熏发汗，火邪之气郁积在体内，就会使身体发黄。如果用火熨来发汗，火邪向上炽盛，就会使咽喉干燥。发黄、咽喉干燥，如果小便通利，火邪能从小便排出，所以还可以救治；小便不通利，说明火邪在体内逆乱，因此病情危重。寒邪损伤体表阳气，经脉内虚，像这样就不能发汗，也不能泻下。赵氏说：上一节说用熏法、百温针，这一节说用熏法、火熨，都是用来发汗的。伤寒发热，口中不断向外呼气，头痛，眼睛发黄，鼻衄无法控制；喜欢饮水的人一定会呕吐，不喜欢饮水的人会厥逆。如果泻下，咽中会生疮；假如手足温暖，一定会里急后重并排出脓血。头痛、眼睛发黄，如果泻下，两眼就会闭合。喜欢饮水的人，脉一定厥逆，声音嘶哑，咽喉阻塞；如果发汗，就会战栗，这是阴阳都虚了。不喜欢饮水的人，如果泻下，里部寒冷而没有食欲，大便中会排出未消化的谷物；如果发汗，就会损伤口腔，舌上出现白苔，烦躁，脉数而有力，六七天后一定会便血；如果发汗，小便反而会自行通利。这里说的是经脉内虚，不宜发汗或泻下；最后说脉数而有力，说明经脉不虚，又适宜发汗或泻下；这是本篇论述的章法，学习者应当体会认识。伤寒发热，是寒邪损伤太阳而导致发热；口中不断向外呼气，是阳气不能与阴气相交，反而不断向上外出的表现；阳热之气挟带寒邪向内逆行于经脉，所以头痛、眼睛发黄；头痛、眼睛发黄，说明病邪沿经脉向上运行，所以鼻衄无法控制；伤寒导致鼻衄，就会使经脉内虚；经脉虚而又喜欢饮水，水气不能布散到全身，所以一定呕吐；经脉虚而不喜欢饮水，说明阴阳不能相互顺接，所以一定厥逆。经脉虚而导致鼻衄，不能泻下；如果泻下，火热就会沿经脉向上炽盛，所以咽中生疮；假如火热不沿经脉上冲，而停留在中焦，手足反而温热，火热就一定会下陷，出现里急后重并排出脓血。这说明经脉虚而导致鼻衄时不能泻下。上文说：头痛、眼睛发黄，鼻衄无法控制。所以头痛、眼睛发黄，也不能泻下。如果泻下，阳气就会下陷，不能沿经脉向上运行，所以两眼闭合。不能泻下，也不能发汗，所以又说明喜欢饮水的人是阳气盛而阴血虚；血虚，所以脉一定厥逆；脉厥，所以声音嘶哑；声音嘶哑，所以咽喉阻塞。这些都是阴虚脉厥所导致的。如果发汗，就会战栗；战栗，是阴阳都虚的表现。这就是喜欢饮水、阴虚而发汗，导致阴阳都虚的情况。又说明不喜欢饮水的人，是阴寒盛而阳气虚；气虚不能泻下。如果泻下，里部就会寒冷、没有食欲，阴寒更加旺盛，大便会排出未消化的谷物，阳气更加虚弱。如果发汗，阴阳、血气都会虚；口腔受损，是阴血虚；舌上有白苔，是阳气虚；烦躁，是阴血虚而阳气烦扰，阳气虚而阴气躁动。这就是不喜欢饮水、阳虚而误用汗下法，导致阴阳都虚的情况。经脉内虚，不宜发汗或泻下。如果脉数而有力，说明经脉不虚、阳气旺盛；六七天不大便，说明邪气停留在中焦而胃气壅实。若不泻下，之后一定会便血；像这种情况就适宜泻下。如果发汗，阴阳就会调和，小便自行通利；像这种情况就适宜发汗。这里承接上文“不宜发汗或泻下”，进一步说明脉数而有力时就适宜汗下；之所以不明说，是希望读者自己领会其中意义。腹泻，脉象大，这是虚证，因为本来不该泻下却强行泻下所致。假如脉

译浮而革，因而出现肠鸣，宜用当归四逆汤。方剂记载在厥阴篇。我按：所谓不可发汗、不可泻下的两篇，只论述汗下之后出现的变证，并没有列出汤方；这一节列举汤方，并由此引申，用来贯通总结汗下禁忌。腹泻而脉大，是津液向下泄漏、血虚的表现，因为本来不应泻下却强行泻下所致。假如脉浮而革，那么血就更加虚弱。《平脉篇》说：寒邪与虚证相搏结，这叫作革脉；妇人会半产、漏下，男子会失血、遗精。所以说，假如脉浮而革，就说明血更加虚弱，因而出现肠鸣。《经脉篇》说：大肠主管津液，相关的疾病由津液异常所产生。血虚，津液也会虚少，所以因此出现肠鸣。“属于当归四逆汤”，意思是说这是泻下之后出现的变证。这些变证都没有另立方剂；如果要治疗，应当从三阴三阳各篇中寻找相应方剂，像当归四逆汤就属于这一类；发汗后的变证，也应当寻找相应汤方来治疗。《辨不可下》篇终。辨别可以泻下的疾病、脉象和证候。一般原则是，秋天适宜泻下。邪气充实停留在中焦，就可以顺势泻下。秋天适宜泻下，是因为午后人体之气收敛下降，此时服用泻下药，也符合顺应天时的一般原则。凡是服用泻下药，应当用汤剂胜过丸剂；病情一旦得到控制就停止，不必把一剂药全部服完。凡邪气充实停留在中焦而服用泻下药，应当用汤剂胜过丸剂，因为丸剂药力缓和，汤剂药力迅猛；但泻下过度就会连胃气也损伤，所以病情一有好转就停止，不必服完一剂。腹泻，三部脉都平和，但按压心下却坚硬，应当赶快泻下，宜用大承气汤。医经说：卫气中的强悍之气，另行进入阳明；它的性质强悍、滑利、迅疾，伤人最快。所以强悍之气致病时，应当赶快泻去邪气，不能稍有迟缓。腹泻，是强悍之气向下逆行所致；强悍之气致病，运行在经脉之外，不进入经脉和腧穴，所以三部脉都平和；按压心下坚硬，是神机运行不利。经脉外的邪气强悍而阻滞，心下之气闭塞不通；赶快泻去邪气，神机就会自行恢复运转，迟缓了就可能像突然中风一样，难以预料。附：余曹玉阶说：三部脉都平和，却能判断是经脉外的强悍之气致病，这确实不容易；如果不是我的老师心思灵敏、眼光敏锐，哪里能看出来。腹泻，脉迟而滑，是里部有实邪。腹泻还没有停止，应当泻下，宜用大承气汤。上文说的是经脉外强悍之气致病而腹泻，这里说的是肠胃内部有实邪而腹泻。腹泻而脉迟、滑，是肠胃内部有实邪。虽然腹泻尚未停止，也应当进一步泻下。宜用大承气汤，这就是以通治通的方法。问：人患有宿食，怎样辨别呢？老师说：寸口脉浮而大。按下去反而涩，尺中脉也微弱而涩，因此知道有宿食，应当泻下，宜用大承气汤。下面两节都是说宿食：这一节依据脉象辨别，下一节依据证候辨别。寸部用来候察阳气；寸口脉浮而大，是阳气旺盛；按压用来候察里部，尺部用来候察阴气；按下去反而涩，尺中脉也微弱而涩，是里气停滞、阴气不调和；所以知道体内有宿食，应当泻下，宜用大承气汤：上部承接阳盛之气，下部泻去停滞的邪气，阴气自然调和。腹泻而不想吃东西，是因为有宿食；应当泻下，宜用大承气汤。胃是水谷汇聚之海，大肠是传导之官；吃下食物后就排便，排便后又进食。现在腹泻却不想吃东西，是因为胃中有宿食停留。也应当泻下，宜用大承气汤。腹泻好转以后，到了原来发病的年月日又复发，是因为病邪没有完全消除；应当泻下，宜用大承气汤。这是经脉受到邪气，内部联系到肠胃；腹泻复发，也应当泻下，便可痊愈。《四时刺逆从论》说：春天，天气开始舒展，地气开始疏泄，冰冻消解，水道运行通畅，人体之气在经脉中运行。夏天，经脉充满，气血充溢，孙络接受血液，皮肤得到充养而充实。

译长夏时节，经脉和络脉都旺盛，气血向内充溢于肌肉之中。秋天，天气开始收敛，腠理闭塞，皮肤牵引而紧急。冬天，人体闭藏，血气藏于内部，内在之气停着，不扰及五脏。因此，人体之气随着四时的生长、收敛、闭藏，在经络、脏腑之间出入运行；一年之中，内外循环不息。如果邪气停留在经脉中，到了相应的年月日，正气再次运行到潜伏邪气所在之处。正邪相遇而腹泻复发，是因为病邪没有完全消除；也宜用大承气汤泻下，使上部经脉中的邪气向下，并随肠胃排出。腹泻而脉象反而滑，说明体内应当有需要排除的实邪；泻下就会痊愈，宜用大承气汤。下面两节都是说内有实邪而适宜泻下；这一节依据脉象，下一节依据证候。滑脉，是脉来往流利、像珠子滚动一样，说明体内有病邪，并在脉象上表现出来；腹泻本属里虚，脉却反而滑，说明体内有应当排除的实邪；泻下就会痊愈，宜用大承气汤。患有腹中胀满疼痛的，这是实证；应当泻下，宜用大承气汤。腹中胀满疼痛，病在里部；既疼痛又胀满，这是实证，所以应当泻下，宜用大承气汤，这就是所谓通畅就不会疼痛。有人问：急于泻下，是为了从上部承接强悍的热气并向下排泄，所以用大承气汤还可以理解；宿食内实只是肠胃燥结，为什么不用小承气汤？答：大承气汤和小承气汤的治疗作用，《阳明篇》说得很详细。小承气汤中枳实、厚朴生用，主要作用是破积下泄，不用能够承接上部邪气的芒硝，只用向下运行的大黄。用来攻下燥屎。大承气汤中枳实、厚朴炙用，具有芳香而有益胃气的作用；芒硝承接上部，大黄向下泄邪。现在宿食积滞在内，是中焦停滞、胃气不和；枳实、厚朴炙用能醒胃气，芒硝能承接并推动中焦停滞，所以自然应当用大承气汤。而且全篇所说的可泻下证，都不是伤寒直接导致的；伤寒应当泻下的证候，已经列在三阳三阴篇中。这里则不局限于三阳三阴，见于各种“可用”和“不可用”的条文；从下文列举伤寒并讨论其后果，也可以看出这一点。伤寒病之后，脉象沉。脉沉，说明体内有实邪。应当用泻下法治疗。适宜用大柴胡汤。伤寒病应当泻下的情况，已经分别列在三阳、三阴篇中，所以前文说到疾病和下利，到这里却说“伤寒之后”，虽然举伤寒为例，实际论述的是伤寒之后的病情，用来表示区别。伤寒之后，大邪已经离去，正气向外运行；现在脉象沉，说明正气不能外出，而邪气在内充实，所以应当用泻下法解除病邪，适宜用大柴胡汤，使实邪从肠胃排出，正气从肌表外达。我按语说：《劳复篇》说：伤寒病痊愈后，又出现发热，以小柴胡汤为主方。脉浮的，用发汗法解除；脉沉而有实象的，用泻下法解除；这里所说的“伤寒之后”，也属于伤寒痊愈之后；脉沉而内有实邪，适宜用大柴胡汤，也就是脉沉实而用泻下法解除的意思。脉象两手都弦而且迟。心下必然痞硬；脉大而紧，说明阳中夹有阴邪，可以用泻下法，适宜用大承气汤。这里阐明使用大承气汤泻下时，既能由内达外，又能由降转升，并加以灵活发挥和引申，以说明最终可以泻下的道理。脉象两手都弦，是两手的脉搏形状像弓弦；迟，是一呼一吸之间脉搏跳动三次。两手脉都弦而迟，主邪气旺盛、正气虚弱，所以心下必然痞硬。脉大而紧，阳气旺盛所以脉大，寒邪旺盛所以脉紧；脉大而紧，主阳热在外旺盛而寒邪进入体内，所以说阳中有阴。心下痞硬，就会使脾胃之气内逆。阳中夹有阴邪，正邪相互抗争，邪气从内解除而正气从外透达，所以说可以泻下，适宜用大承气汤。综合脉象和证候来判断，本来都不应当泻下；现在说可以泻下，是因为气机运行有内而后外、先降而后升的规律，即使想用泻下法也未尝不可。这就是说，只有通达圆融的人才可以谈论医道，所以作这种灵活引申的论述；这正是天地运行的根本机理，也是治疗法则神妙而通变的体现。霍乱至汗、吐、下法，共计九十三证；合计六篇，共四百七十四证、一百一十三方。现在把汤方列在下面。桂枝汤、桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤。土：平本、光本作“州上飞自—汤”。桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝麻黄各半汤。桂枝二麻黄一汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、桂枝二越婢一汤。甘草干姜汤、芍药甘草汤、葛根汤。葛根加半夏汤、葛根黄芩黄连汤、麻黄汤。大小青龙汤、桂枝加厚朴杏仁汤、干姜附子汤、桂枝加芍药生姜人参新加汤、桂枝甘草汤、麻黄杏仁甘草石膏汤。茯苓桂枝甘草大枣汤、厚朴生姜甘草半夏人参汤、茯苓桂枝白术甘草汤。芍药甘草附子汤、藜芦四逆汤、五苓散。茯苓甘草汤、栀子豉汤、栀子甘草生姜豉汤。栀子厚朴干姜汤、禹余粮丸、大小柴胡汤。小建中汤、柴胡加芒硝汤、桃核承气汤。柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。桂枝加桂汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、抵当汤、抵当丸。大陷胸丸、大小陷胸汤、文蛤散。白薇柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤。十枣汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤。大黄黄连泻心汤、赤石脂禹余粮汤、旋覆代赭汤。桂枝人参汤、瓜蒂散、黄芩汤。黄芩加半夏生姜汤、黄连汤、桂枝附子汤。桂枝附子去桂加白术汤、甘草附子汤、炙甘草汤。以上方剂载于太阳篇。调胃承气汤、大小承气汤、白虎汤。白虎加人参汤、猪苓汤、蜜煎、土瓜根、猪胆汁导法。茵陈蒿汤、麻仁丸、栀子柏皮汤。麻黄连翘赤小豆汤。以上方剂载于阳明篇。桂枝加芍药大黄汤，另有两方载于太阴篇。麻黄附子细辛甘草汤、黄连阿胶汤、附子汤、桃花汤、吴茱萸汤、猪肤汤、甘草汤、桔梗汤、苦酒汤。半夏散及半夏汤、白通汤、白通加猪胆汁汤。真武汤、通脉四逆汤、四逆散汤。以上方剂载于少阴篇。乌梅丸、当归四逆汤、麻黄升麻汤。当归四逆加吴茱萸生姜汤、干姜黄连黄芩人参汤。白头翁汤。以上方剂载于厥阴篇。四逆加人参汤。理中丸、理中汤、通脉四逆加猪胆汁汤、烧裈散、栀子汤、牡蛎泽泻散、竹叶石膏汤。以上方剂载于霍乱、差后篇。

译一百一十三方至此结束。《伤寒论》第六卷。钱塘张志聪隐庵注释。同学高世栻士宗编纂汇集。辨脉法。问：脉象有阴阳之分，是什么意思？答：凡是脉大、浮、数、动、滑的，都称为阳脉；脉沉、涩、弱、弦、微的，都称为阴脉。凡是阴证出现阳脉的，能够生存；阳证出现阴脉的，就会死亡。这是辨脉法的总纲。脉象的总体性质不离阴阳，阳脉和阴脉的名称虽然不止一种，但概括其要点，凡是大、浮、数、动、滑五种脉，都称为阳脉；沉、涩、弱、弦、微五种脉，都称为阴脉。诊脉并辨别阴阳，并不是只为辨别脉象，而是为了判断疾病。凡是阴证见到阳脉，是得到阳气旺盛、生长的气机，所以主生；凡是阳证见到阴脉，是得到阴寒消损的气机，所以主死；各种疾病都是这样，并不只是伤寒病如此。高先生说：大、浮、数、动、滑五种脉属阳，沉、涩、弱、弦、微五种脉属阴，这是概括三阳三阴的大意来说明。阳明的脉大，太阳的脉浮，少阳的脉数；少阳初生的阳气向上与阳明相合，所以脉动；少阴的癸水向上与阳明相合，所以脉滑。用三阳来说明五种脉，就是这样；太阴的脉沉，少阴心血虚时脉涩，少阴肾精虚时脉弱，厥阴肝虚时脉弦；如果不能得到少阳居中的气机，脉就微。用三阴来说明五种脉，也是这样。贯通全篇的脉法，其中还有缓脉、紧脉、迟脉、滞脉、结脉、促脉、芤脉、革脉等。脉的种类虽然很多，都可以用阴阳的道理来领会。问：脉有阳结、阴结，怎样区别？答：脉浮而数，能够进食；却不大便，这是实证，称为阳结。预计到第十七天病情应当加重。脉沉而迟，不能进食，身体沉重，大便反而坚硬，称为阴结。预计到第十四天病情应当加重。结合下面两节来看，第一节说阳结、阴结，是说阴阳之气各自闭结而不能互相交通；下一节说阴虚则阳盛、阳虚则阴盛，说明阴阳彼此能够相互交通。脉气起始于足少阴肾，受主于手少阴心，资生于足阳明胃；心所主的神气在内虚弱，就会使阴阳上下不能相互交济，形成阳结、阴结。浮数是阳脉，能进食而不大便是阳证；阳证又见阳脉，所以这是实证，称为阳结。阳结，是阳气自行闭结，不能得到阴气的资助。“剧”就是加重；所谓预计第十七天病情加重，是指：第一天为太阳主气之期，第十七天为少阴主气之期。阳气牢固闭结，少阴之气连续三次主气而不能向上与阳气交济，病情就会加重。这就是心所主的神气内虚，少阴之气不能向上交于阳气而形成阳结的情况。脉沉而迟，是阴脉。不能进食，身体沉重，这是阴证。阴证本应下利，现在大便反而坚硬，是阴气自行闭结，不能得到阳气资助。所谓预计第十四天病情加重，是指：第一天为太阳主气之期，第十四天为阳明主气之期。阴气牢固闭结，阳明之气连续三次主气而不能向下与阴气交济，病情就会加重。这就是心所主的神气内虚，阳明之气不能向下交于阴气而形成阴结的情况。问：有的疾病先感觉寒战恶寒，随后又发热，是什么原因？答：阴脉不足，阳气就会前往依附它；阳脉不足，阴气就会前往乘袭它。问：什么叫阳不足？答：假如寸口脉微弱，称为阳不足；阴气向上进入阳分，就会出现寒战恶寒。问：什么叫阴不足？答：《伤寒论》第六卷。