呕吐哕下利病脉证并治第十七

译【注】呕吐而心中烦躁，心中懊【原文缺字】，是内热所致的呕吐。如今呕吐而脉弱，是正气虚弱。小便又通利，是中焦寒邪旺盛。身体有微热，却又出现厥冷，说难以治疗，是因为寒邪旺盛，把阳热格拒在体外；这不同于呕吐而发热的情况，所以用四逆汤制伏阴寒、恢复阳气。【集注】高世【原文缺字】说：呕吐后水饮排出，但寒邪仍在上部，小便应当减少；如今小便反而通利，是寒邪也在下部。脉弱，是体内气力衰弱。身体微热，是阳气被格拒在体外；呕吐证又是这样，就说明上下都有寒、内外都虚。如果出现手足逆冷而厥，就说明表里阴阳之气不能相互接续，所以难以治疗。用四逆汤主治：生附子增强火气、恢复阳气以治疗厥冷，干姜温暖脾胃以治疗呕吐，甘草安定中焦、调和上下以治疗内外。四逆汤方。附子生用一枚，干姜一两半，甘草炙二两。以上三味药，用三升水煎煮，取一升二合，去掉药渣，分两次温服。体质强壮的人，可以用大附子一枚、干姜三两。呕吐而胸部胀满的，用吴茱萸汤主治。【注】呕逆之气向上冲到胸部，胸中气盛实，就能抵御邪气，必然不会胀满。如果胸中气虚，外来的寒邪就能停留不去，所以胸部胀满。用吴茱萸汤主治，是为了补益正气、降除邪气。【集注】徐彬说：胸部属于阳位，呕吐属于阴邪；如果胸中的阳气足以抵御它，就不会呕吐，即使呕吐，胸中也不会有其他问题。如今既呕吐又胸部胀满，是胸气虚、邪气停留，不只是胃气不和。虚邪属于阴，所以用苦辛温的吴茱萸为主药，善于驱除浊阴；用人参补虚作为辅药，再用生姜、大枣宣发上焦的正气。茱萸汤方。吴茱萸一升，人参三两，生姜六两，大枣十二枚。以上四味药，用五升水煎煮，取三升；每次温服七合，每日三次。呕吐而肠鸣、心下痞满的，用半夏泻心汤主治。【注】呕吐而肠鸣，是肠气虚而有寒。呕吐而心下痞满，是胃中有实邪而有热。这些症状同时出现，是下部有寒、上部有热，肠气虚而胃中有实邪的病证。所以用半夏泻心汤主治：用人参、甘草、大枣补益正气之虚，用半夏降除外来逆气，用干姜克制中焦寒邪，用黄芩、黄连泻除结聚的热邪。【集注】程林说：呕吐而肠鸣、心下痞满，是邪热乘虚停留在心下，所以用黄芩、黄连泄热除痞，用干姜、半夏散除逆气、止住呕吐。《内经》说：脾胃虚弱，就会肠鸣。又说：中气不足，肠就会因此频繁鸣响。用人参、大枣、甘草补益中气，使肠胃调和。半夏泻心汤方。半夏洗，半升；黄芩、干姜、人参各三两；黄连一两；大枣十二枚；甘草炙，三两。以上七味药，用一斗水煎煮，取六升，去掉药渣，再煎取三升；每次温服一升，每日三次。干呕、呕逆、吐出涎沫的，用半夏干姜散主治。【注】有声音又有吐出物叫作呕，有声音而没有吐出物叫作哕，也就是干呕。如今有声音而没有吐出物，却吐出涎沫，所以叫作干呕。呕逆，就是吐出涎沫。干呕而吐出酸苦水，是胃中有热。干呕而吐出涎沫，是胃中有寒。用半夏干姜散主治，是为了温暖中焦、止住呕吐。半夏干姜散方。半夏、干姜，各等分。以上两味药捣成散，取方寸匕，用一升半浆水煎煮，取七合，一次服下。干呕、吐出涎沫而头痛的，用吴茱萸汤主治。【注】干呕、吐出涎沫的，用半夏干姜散温暖中焦、止住呕吐。如果又出现头痛，说明寒气旺盛，逆气也更加严重，所以用吴茱萸汤温散寒邪、降下逆气，大力挫败冲逆之势。【集注】徐彬说：上焦有寒，口中就多涎沫。上焦既有寒邪，阳气被格拒在上部，所以出现头痛。用吴茱萸温补，是为了驱除浊阴。李【原文缺字】说：太阴、少阴经都从足部上行到胸部，却不上行到头部，这两经都没有头痛证。厥阴经向上出于额部，与督脉会合于头顶，所以干呕、吐出涎沫，是里部有寒。出现头痛，是寒气沿经脉向上侵袭。不用桂枝、附子而用吴茱萸，是因为吴茱萸能够进入厥阴经！其余都是温补、疏散寒邪的药物。干呕而下利的，用黄芩加半夏生姜汤主治。【注】干呕，是胃气上逆；如果下利清稀通畅，是肠中有寒。如今下利物浑浊而黏，是肠中有热，所以用黄芩汤治疗下利，合用半夏生姜汤治疗干呕。【集注】程林说：中焦不和，气就向上逆而引起呕吐，向下迫行而形成下利，所以用半夏、生姜进入上焦止呕。甘草、大枣进入中焦，使脾气调和。黄芩。芍药进入下焦，止住下利。这样就能使正气安定、邪气离去，三焦调和，呕吐和下利也就停止了。魏荔彤说：这里的呕吐属于热邪上逆，所说的下利属于夹带热邪的下利。黄芩加半夏生姜汤方。黄芩三两，甘草炙二两，芍药二两，半夏半升，生姜三两，大枣十二枚。以上六味药，用一斗水煎煮，取三升，去掉药渣；每次温服一升，白天服两次，夜间服一次。吃完东西就吐的，用大黄甘草汤主治。【注】所谓吐，是有吐出物而没有声音。早晨吃东西、傍晚呕吐是寒证，吃完东西立即呕吐是火证，因为寒性迟缓，火性急迫。所以用大黄甘草汤缓和中焦、泻除火邪；火邪平息，自然就不会再吐。【集注】王肯堂说：病人想吐时，不可以攻下；又用大黄甘草汤治疗吃完东西就吐，为什么呢？答：想吐的，病在上部，因此顺势使其向上排出是可以的；如果反而逆其病势使其向下，就必然使气机壅塞、烦乱更加严重，所以禁用攻下法。如果已经吐过了，但呕吐仍不停止，这是气机只有上升而没有下降，就应当顺着相反的方向加以折转，引导它向下运行；没有比大黄更快的药，所以采用大黄来治疗。程林说：《内经》说：各种气机逆乱、向上冲逆的病变，都属于火。吃完东西立即呕吐，这是胃热向上逆行，不能容纳食物；它与反胃因寒而呕吐水饮不同，所以用这剂汤来平抑胃热。高世说：吃下食物就立即呕吐的，不是食物停留在胃中、宿谷不能消化所导致的胃反，而是火热攻冲所导致的呕吐逆乱。大黄甘草汤方。大黄（四两），甘草（一两）。以上两味药，用水三升，煮取一升，分两次温服。病人想要呕吐时，不可用泻下法治疗。病人想要呕吐时，向上越出的势头正盛，所以不可用泻下法治疗。如果病人已经吐过了，向上冲逆的势头就衰弱了，应当趁其势头衰弱来帮助它，所以呕吐之后也有可以使用泻下法的情况。

译徐彬说：治病的方法，贵在顺应病势加以引导，所以《内经》说：病在上部的，应当使其越出；病在下部的，应当使其排泄。如今病势想要向上吐出，就不可强行使它向下；各种疾病都是这样，所以说：病人想要呕吐时，不可用泻下法治疗。程林说：考察“欲”字，是想吐而还没有吐出来的意思。病人胸中好像喘，却又不是喘；好像呕吐，却又不是呕吐；好像干呕，却又不是干呕，直达心中都感到烦乱不安、无可奈何的，由生姜半夏汤主治。这是承接上文，详细说明想要呕吐的症状，以说明治疗方法。喘，是呼吸气促；所谓好像喘却又不是喘，是说胸中像喘一样不舒畅，但不像喘那样呼吸气促。呕，是吐出东西并伴有声音；所谓好像呕吐却又不是呕吐，是说有像要呕吐的样子，但不像真正呕吐那样吐出东西。哕，是干呕；所谓好像哕却又不是哕，是说似乎有干呕的声音，但不像哕那样声音连续不断。胸中一直到心里都烦乱不安、无可奈何，这是总括形容好像喘却又不是喘、好像呕却又不是呕、好像哕却又不是哕，以及心中烦乱不安、[缺字]想要呕吐的情状，所以用半夏降逆，用生姜安和胃气。沈明宗说：好像喘却又不是喘，好像呕却又不是呕，好像哕却又不是哕，确实不是喘，不是呕，也不是哕。“彻”是通达的意思，竟然是整个心中都烦乱不安、无可奈何，也就是泛泛恶心的意思。生姜半夏汤方。半夏（半升），生姜汁（一升）。以上两味药，用水三升煮半夏，取药液二升，加入生姜汁，再煮取一升半，稍稍放凉后分四次服用，白天服三次，夜间服一次。症状停止后，就停服剩下的药。[人名缺字]说：生姜、半夏的辛温之性，足以散去水饮，使阳气舒展；但要等药液稍稍放凉后服用，是担心寒饮凝结在中焦，拒绝温热药物而不能接受，反而导致呕吐逆乱。现在让温热的药物随着冷的饮料咽下，进入咽喉以后，寒冷的部分已经消散，药物的温热性质便开始发挥；这样情势彼此不相违逆，反而能收到很大的益处，这就是《内经》的旨意。这张方剂与前面的半夏干姜汤大致相同，只是前方是温暖中焦之气，所以用干姜；此方是消散停留的水饮，所以用生姜。前方由于病人呕吐、气机向上逆行，若一次服下，药力猛烈峻急，足以止住逆气、降下气机，呕吐会立即停止。此方针对心中烦乱不安、寒饮在内凝结，难以突然消散的情况，所以分四次服，使胸中的邪气徐徐散去。呕吐以后口渴，想喝水而且贪图多饮的，由文蛤汤主治。兼治轻微感受风邪、脉象紧、头痛的情况。“文蛤汤主之”五个字，应当放在“头痛”之下，这样文意才相合；这是传抄造成的错误。“兼主之”中的“主”字是衍文。呕吐以后口渴，应当少量多次给他饮水，胃气调和了，呕吐自然会停止。如果任意贪饮，新的水饮又会停留在体内，呕吐必然不会停止；应当按照水饮导致呕吐的方法治疗。如果兼有轻微感受风邪，脉象必定紧，头也必定痛。所说主治的是文蛤汤，意思是既治疗口渴，也治疗风水。所以在越婢汤的方剂中[字疑为“加”]入文蛤。越婢汤能够疏散风水，文蛤能够治疗不止的口渴。程林说：贪饮的人喝水必定很多，喝得多就会泛溢于上焦，必然形成溢饮之患，所以用这剂汤来消散水饮。方中都是辛甘发散的药物，所以也能治疗轻微风邪所致的脉紧、头痛。文蛤汤方。文蛤（五两），麻黄、甘草、生姜（各三两），石膏（五两），杏仁（五十个），大枣（十二枚）。以上七味药，用水六升，煮取二升，温服一升；出汗后就会痊愈。[人名缺字]说：文蛤汤，就是大青龙汤去掉桂枝，是发汗的方剂，使水饮从汗孔中排出，从体外消散水饮。《内经》说：开通汗孔，清理膀胱。这一剂方药同时取得了两方面的功效。因为其中有麻黄、生姜等解表药，所以兼能治疗轻微风邪所致的脉紧、头痛。有人问：病人的脉象数，数脉属于热证，本来应当能够消化食物，可是吃东西反而呕吐，这是为什么？老师说：这是因为曾经发过汗，使阳气微弱，胸膈之气虚弱，所以脉才出现数象；这种数脉是外来的浮热，不能消化食物，是因为胃中虚寒。出现弦脉的，是虚证。胃气已经没有余力，早晨吃下的食物到傍晚吐出，就转变成胃反病。寒邪在上部，医生却反而用泻下法治疗，如今脉反而出现弦象，所以称为虚证。“病人脉象数”到“是因为胃中虚寒”等句，已经详细见于《伤寒论·阳明篇》，是错简在此处，而且与“出现弦脉的是虚证”在文意上不相连。弦脉是水饮病的脉象，不是虚脉；患呕吐病的人如果出现弦脉，就说明胃气已经没有余力。胃气已经没有余力，肝邪乘虚而侵，所以出现弦脉，因此称为虚证。询问导致弦脉的原因，原来是寒邪在上部，医生却反而用泻下法治疗，使胃气耗尽而没有余力，于是不能消化水谷，导致早晨吃下的食物到傍晚吐出、傍晚吃下的食物到早晨吐出，转变成中焦寒的胃反病。[人名缺字]说：食物不能咽下，是因为有火。食物吃进去后反而吐出来，是因为没有火。这种上部有寒的情况，按常规应当温暖中焦才会痊愈；反而使用泻下法，就会使虚寒更加严重，呕吐也更加严重。寸口脉微弱而数，脉微弱说明气不足，气不足就会使营气虚弱，营气虚弱就会使血不足，血不足就会使胸中寒冷。这一条的文意与上下文不相连，必定是错简。跗阳脉浮而涩，脉浮说明虚，虚就会损伤脾。脾受到损伤就不能消磨食物，早晨吃下的食物到傍晚吐出，傍晚吃下的食物到早晨吐出，停留的食物不能消化，这叫胃反。脉紧而涩，这种病难以治疗。“虚则伤脾”的“虚”字，应当是“涩”字，是传抄造成的错误。前一条是因为误用泻下法而患胃反，所以脉见弦象。这一条不是因为误用泻下法而患胃反，所以脉见浮而涩。跗阳脉出现浮而涩的特点，浮脉用来诊察胃，涩脉用来诊察脾。浮而无力是胃虚，涩而无力是脾受到损伤。胃虚而脾受损，就不能消化水谷，所以早晨吃下的食物到傍晚吐出，傍晚吃下的食物到早晨吐出，吐出的都是仍未消化的宿食，因此称为胃反。如果脉紧而涩，就是邪气旺盛、正气衰弱。所以这种病难以治疗。徐彬说：紧脉表示寒邪旺盛，涩脉表示津液枯竭，正气不能胜过邪气，所以说难治。胃反而呕吐的，用大半夏汤主治。这是承接上一条来说明治疗方法。所谓胃反呕吐，是指早晨吃下的食物到傍晚吐出、傍晚吃下的食物到早晨吐出的呕吐。用大半夏汤主治，是为了补益脾胃、止住呕吐。大半夏汤方。半夏（洗涤使用，二升），人参（三两），白蜜（一升）。以上三味药，用水一斗二升，加入蜂蜜搅扬二百四十遍，再煮药取一升半，温服一升，余下的药液分两次服用。《千金方》说：大半夏汤治疗胃反、不能接受食物，食物一吃进去就吐出来。《外台方》说：大半夏汤治疗呕吐、心下痞满坚硬。

译高世说：早晨吃下的食物到傍晚吐出，宿食不能消化，叫作胃反。胃反主要是吐而不伴有明显的呕，但吐总离不开呕，所以说“胃反呕吐”。用半夏帮助燥化之气来消化食物，用人参补益元气以安和胃气；把白蜜加入水中搅扬，使甘味散布在水里，水得到蜂蜜便柔和缓行，蜂蜜得到水便淡化渗入，希望胃反得以平复而呕吐痊愈。李升玺说：呕吐病人不宜服用甘味药，这里为什么使用白蜜呢？不知道这种胃反本来就属于脾虚，《内经》所说的甘味入脾，归于脾所喜爱的，正是这个道理。何况以半夏为君药，半夏味辛而能止呕，再辅以人参温补气机、补益中焦，胃反自然就会立即停止。胃反，呕吐而口渴想喝水的，用茯苓泽泻汤主治。胃反而呕吐、不口渴的，是寒；口渴想喝水的，是体内有水饮，所以用茯苓泽泻汤来补助阳气、利水。茯苓泽泻汤方。茯苓（半斤），泽泻（四两），甘草（二两），桂枝（二两），白术（三两），生姜（四两）。以上六味药，用水一斗，煮取三升，加入泽泻，再煮取二升半，温服八合，每日服三次。《外台方》说：茯苓泽泻汤治疗消渴、胃反、脉象沉伏不见。[人名缺字]说：呕吐而口渴，是津液耗损，胃部虚弱干燥。饮水后水停留在心下，茯苓、泽泻能够降气、运行水饮，白术能够补脾、生津，这就是五苓散原方的意义。但胃反是由于脾气虚弱而上逆，所以加入生姜以散除逆气，用甘草调和脾气。另外，五苓散治疗体表有轻微发热，所以使用桂枝。这种胃反没有表热，却也使用桂枝，是因为桂枝并不只是攻治表证的药，而是能够上达下行、通达表里，用来通行津液、调和阳气、消散水饮的药物。尤怡说：茯苓泽泻汤治疗呕吐尚未停止而口渴想喝水的病证；因为呕吐还没有停止，说明邪气尚未除去，所以应当用桂枝、甘草、生姜来散邪气，用茯苓、泽泻来消除水气。哕逆的，用橘皮竹茹汤主治。哕就是干呕。因为它有哕的声响，却没有其他吐出物，所以不说干呕，而说哕逆，属于气机向上逆行所导致的病证。向上逆行的气，只要能从上部的孔窍排出，都能发出声音；所以肺虚而气向上逆，就会咳嗽，气从喉中出来而有咳逆的声音；如果被邪气阻滞，就会喘满，因此没有声音。胃虚而气向上逆，就会发生哕，气从咽中出来而有哕逆的声音。如果气与有形之物凝结，就会成为痞满疼痛，所以没有声音；由此可知这是气机病变，已经很清楚了。邪气聚集之处，正气必然虚弱，所以用橘皮、竹茹、生姜来清除邪气，用人参、甘草、大枣来补益正气，这样向上逆行的气自然就能恢复顺行。橘皮竹茹汤方。橘皮（二斤），竹茹（二升），大枣（三十枚），生姜（半斤），甘草（五两），人参（一两）。以上六味药，用水一斗，煮取三升，温服一升，每日服三次。[人名缺字]说：哕有属于胃寒的，也有属于胃热的；这里的哕逆是胃中虚热、气机上逆所致。所以用人参、甘草、大枣来补虚。用橘皮、生姜来散除逆气。竹茹味甘而性寒，能够疏解逆气、清除胃热，因此以它作为君药。尤怡说：胃虚而热邪乘虚侵入，就会发生哕逆；橘皮、生姜调和胃气、散除逆气，竹茹清除热邪、止住呕吐和哕，人参、甘草、大枣补益虚弱、安定中焦。干呕、哕，如果手足厥冷的，用橘皮汤主治。干呕哕，仍然就是说干呕，也就是哕。东垣认为干呕较轻，哕较重，这是理解仲景措辞用意的方法。哕而手足厥冷，是胃阳虚，属于吴茱萸汤证。如果刚开始发病时形气都实，即使手足厥冷，也不同于阳虚阴盛，这是气机闭塞、不能通达四肢，所以只用橘皮通行气机、生姜止住哕。程林说：干呕、哕会使气机逆行于胸膈之间，不能运行到四肢末端，所以手足因此厥冷。橘皮能够降逆气，生姜是治疗呕吐病的要药，用小剂量来调和它。但干呕不是反胃，厥冷也不是阳气全无，所以药物一咽下去，气机运行开来就会痊愈。橘皮汤方。橘皮（四两），生姜（半斤）。以上两味药，用水七升，煮取三升，温服一升，药液咽下就会痊愈。发生哕而腹部胀满时，应观察前后二便，明确哪一方面不通利；使其通利后就会痊愈。哕是虚邪所致；哕而不腹胀的，是正气虚。兼有热证的，用橘皮竹茹汤主治。兼有寒证的，用吴茱萸汤主治。哕而腹胀，是邪气实，应当观察大小便；大便不通就用泻下法，小便不通就使其通利，这样就会痊愈。朱肱说：前部不通利，用猪苓汤；后部不通利，用调胃承气汤。赵良说：腹部胀满属于实证，邪实就会使气机向上逆行而发生哕，所以必须观察前后二便哪一方面不通利，并使其通利，腹胀就会消退，哕也会停止。魏荔彤说：胃气向上逆行，冲逆而发生哕，治疗时应当观察前后二便，审察大小便是否调畅。前部不通利，是水邪向上逆行所致。应当使小便通利，哕就会痊愈；后部不通利，是热邪壅实所致，应当使大便通利，哕就会痊愈。六腑之气在体外断绝的，会手足寒冷、气向上冲、脚部蜷缩。五脏之气在体内断绝的，会下利不止。下利严重的，会手足麻木不仁。所谓气绝，不是说气完全脱绝，而是说气虚而断绝。六腑之气属阳，阳气虚弱，不能在体外温煦四肢，就会使手足寒冷、蜷缩。阳虚就会导致阴气旺盛而向上逆行，所以发生呕吐、哕。五脏之气属阴，阴气虚弱，不能在体内固摄，就会下利不止；下利严重就会导致中气脱失、形体衰弱，所以手足麻木不仁。这说明了呕吐、下利发生的根本原因和发展经过。下利而排出未消化的食物，里寒而外热，出汗并手足厥冷的，用通脉四逆汤主治。下利而排出未消化的食物，是里寒。外热、出汗而手足厥冷，是阳气亡失。用通脉四逆汤治疗，使阳气恢复、胜过寒邪，下利自然会停止。通脉四逆汤方。附子（生用，大者一枚），干姜（三两，身体强壮的人可以用四两），甘草（炙，二两）。以上三味药，用水三升，煮取一升二合，去掉药渣，分两次温服。下利，手足厥冷而没有脉象，灸治也不能使其温暖。如果脉象不能恢复，反而出现轻微喘促，就会死亡。少阴脉弱于跗阳脉，是顺的情况。这一条中“反微喘者死”之下有“少阴负跗阳者为顺也”一句，文意与上下文不相连；它的注释已经在《伤寒论·辨脉篇》中详细说明，这里不再解释。

译下利、手足厥冷、脉象断绝而没有，是只有阴气而没有阳气的脉证。即使使用理中汤、四逆汤之类，也恐怕药力缓慢而来不及奏效，所以应当赶紧在脐下施灸，以通达阳气。如果脉象恢复、手足温暖，就能生存；脉象不能恢复、手足不温，反而出现轻微喘促，是阳气向上脱失，所以会死亡。程林说：下利发展到手足厥冷、没有脉象，是阴气独盛而没有阳气，应当用灸法使阳气恢复。如果脉象断绝、不能恢复，反而出现轻微喘促，就是正气又从上部脱失，孤独的阳气没有根基，所以会死亡。下利而排气的，应当使小便通利。下利而排气，开始下利时，是气郁积在大肠中而不能向外渗出，水气一同向下，所以只应使小便通利，开通水液渗泄的通道；气机宣畅后，下利就会停止。下利日久，是气陷在大肠中，不能向上升举；又应当在升提、补益中焦的同时，使小便通利。尤怡说：下利而排气，是气随着下利一起丧失，也就是所谓气利。气利，用诃黎勒散主治。气利时，排出的气味秽臭，排出的粪便稠黏，这是气机郁滞而不能宣通；可以用泻下法，也可以用利水法。如果排出的气不臭，排出的粪便不黏，就称为气陷、肠滑，所以用诃黎勒散固摄肠道；或者用补中益气法来升提下陷之气，也可以。诃黎勒散方。诃黎勒（煨，十枚）。以上一味药，制成散剂，用米粥饮调和后一次服下。[人名缺字]说：气利，是下利而气虚、气下陷并且肠道滑脱；诃黎勒性味收敛而涩，能够温胃固肠。用米粥饮调和，是借助谷物之气来帮助胃气。一次服下，是使药物的药味一同向下，药力更强。尤怡说：气利，是气和粪便一同丧失。诃黎勒能够涩肠而调利气机，米粥饮能够安和中焦、补益肠胃。一次服下，是为了补益下焦、治疗下焦，使药力迅速发挥。如果下利而脉数，有轻微发热、出汗，就让病势自行痊愈。假如脉象紧，就是病邪还没有解除。下利而脉数，是体内有热导致的下利；有轻微发热并出汗，说明邪气已经衰弱，所以让病势自行痊愈。假如脉象紧，这是表邪还没有衰退，所以说病邪还没有解除。程林说：寒邪导致下利，脉数而有轻微发热，说明里寒已经消退；出汗则说明表气已经调和。表里都已经调和，所以让病势自行痊愈。假如脉象又变紧，便知道寒邪仍在，这就是病邪还没有解除。下利，有轻微发热而口渴，脉象弱的，让病势自行痊愈。下利而大热、口渴，是邪气旺盛；脉弱，是正气虚弱，这样就不能痊愈。如今只有轻微发热而口渴，脉象弱，说明邪气和正气都已经衰退，所以知道会自行痊愈。程林说：下利而大热、口渴，是偏于阳；没有发热也不口渴，是偏于阴；这两种情况都不能痊愈。因为有轻微发热而口渴，知道阴阳已经调和；脉弱，知道邪气已经离去，所以立即自行痊愈。下利，脉数而口渴的，让病势自行痊愈。假如不能痊愈，必定会排出脓血，这是因为体内有热。这是承接上一条邪气和正气都衰退、病势应当自行痊愈却没有痊愈的意思。假如不能痊愈，就说明表已经调和，热退而脉仍数、仍然口渴，这仍是里热没有除尽，所以会排出脓血。魏荔彤说：下利固然以阳气有余为吉，但阳气也不能过于旺盛，否则会形成热邪损伤阴液，导致阳气再次偏盛的祸患。下利，寸脉反而浮数，尺中脉自然涩，必定会排出脓血。这是承接上文表里已经调和、病势应当自行痊愈却没有痊愈的意思。下利属于里病，却出现浮数的表脉，所以说“脉反浮数”；但尺中脉自然涩，就知道热邪已经陷入血分，必定会排出脓血。徐彬说：下利属于寒证，脉应当沉迟；反而出现浮数，就可以知道阳气偏盛。而尺中脉自然涩，涩脉表示阳邪侵入阴分，这也是热邪偏多。所以说必定会排出脓血。程林说：寸脉浮数，是热邪有余；尺脉自然涩，是血不足；因为热邪有余，所以会夹带热邪而排出脓血。下利，三部脉都平和，按压心下却坚硬的，应当赶紧用泻下法，适宜用大承气汤。下利的人，心下坚硬，是各种泻心汤的适应证。如果寸、关、尺三部脉都平和、充实有力，即使下利，也适宜攻下坚积。[人名缺字]说：下利而按压心下坚硬，是实证。假如脉象微弱，尚且不能使用泻下法；如今三部脉都平和，就可以知道里气不虚，自然应当赶紧用泻下法。这是根据脉象和证候来确定治法的方法。大承气汤方。见痉病篇中。下利，脉迟而滑，是实证；下利将要停止却仍未停止，应当赶紧用泻下法，适宜用大承气汤。迟脉不能同时兼有滑脉，只有浮取时脉迟、沉取时脉滑，才会有这种情况。如今下利而脉迟滑，是说浮取为迟、沉取为滑。浮取迟说明表气调和，沉取滑说明里有实邪。要使里实所导致的下利停止，应当用泻下法；积滞排去后下利就会停止，适宜用大承气汤。尤怡说：迟脉表示寒，但与滑脉同时出现，就不是寒证，反而是实证，因为中焦有实邪和积物，能够阻碍脉气迟缓运行。下利因实邪而发生的，实邪不去，下利就不会停止，所以适宜赶紧用泻下法。下利，脉反而滑的，应当有积滞需要排除；泻下后就会痊愈，适宜用大承气汤。下利而脉反滑，是病证表现为虚、脉象却表现为实，二者并不相合。如果病人的形气如常，饮食也和平时一样，就是有应当排除而尚未排除的积滞；用泻下法后就会痊愈，适宜用大承气汤。赵良说：下利是虚证，滑脉是实脉；下利的虚证反而出现滑实之脉，所以应当有积滞需要排除。程林说：《内经》说：滑脉表示有宿食，所以应当用泻下法排除它，下利自然就会停止。下利已经痊愈，到原来发病的年月日时又复发，是因为病邪没有除尽，应当用泻下法，适宜用大承气汤。下利痊愈后，到某年、某月或某日又复发，是因为宿食积滞之病邪没有攻除干净。如果病人的形气没有衰弱，饮食能力仍然旺盛，就应当攻除没有清除干净的积滞，这样下利自然不会再复发，适宜用大承气汤。沈明宗说：这是旧有积滞之邪再次导致发病。下利痊愈后，到原来发病的年月日时又复发，是前一次下利的邪气隐伏在肠道的僻处，如今正值脏腑主事的时期，触动了旧邪，于是再次发作。但隐伏在僻处的根本病邪没有除去，终究不能痊愈，所以用大承气汤迅速将它排除。下利而出现谵语，是有燥屎，用小承气汤主治。下利是里虚证，谵语是里实证，凭什么判断其中有燥屎呢？如果脉滑数，就知道有宿食。下利物秽臭而黏，就知道有积热。但必须脉象和证候都像这样，才可以知道有燥屎，适宜用小承气汤泻下。由此推断，燥屎并不在于大便究竟硬不硬。[人名缺字]说：《内经》说：实证就会出现谵语，所以知道有燥屎，适宜用泻下法。

译小承气汤方。大黄（四两），厚朴（炙，三两），枳实（炙，大者三枚）。以上三味药，用水四升，煮取一升二合，去掉药渣，分两次温服；下利后就停服。下利，脉反而弦，发热并且身体出汗的，会自行痊愈。下利，是脾的病变。弦脉是肝的脉象，脾病本来不应出现弦脉，所以说脉反而弦。下利属于里病，发热属于表证；如果发热并且身体出汗，就说明表里已经调和，即使脉象弦，也可以自行痊愈。下利，脉沉弦的，是里急后重；脉大的，是下利还没有停止；脉微弱而数的，是下利将要自行停止；即使发热，也不会死亡。沉脉主里证。弦脉主急迫。下重，就是后重。下利而脉沉弦，所以会出现里急后重。滞下证中，发热而脉大，说明邪气旺盛、病势尚未停止；脉微弱而数，说明邪气衰退，病势应当自行停止，即使发热也不会死亡。由此可以知道，脉大而身体发热的会死亡。热邪导致的下利而出现里急后重，用白头翁汤主治。这是承接上一条来说明治疗方法。下利而排出脓血，里急后重，说明积热已经很深，所以用药性大苦大寒的白头翁汤。寒性能够胜过热，苦味能够燥湿；湿热除去后，后重自然就会消除。程林说：热邪导致下利而出现后重，说明热邪迫于肠胃；不是苦味药不足以使下焦坚固，不是寒性药不足以清除热邪，所以特意加上“热”字，以区别于上文的寒利。尤怡说：这个证候是湿热下注，所以用白头翁汤，以苦味除湿，以寒性胜热。白头翁汤方。白头翁、黄连、黄柏、秦皮（各三两）。以上四味药，用水七升，煮取二升，去掉药渣，温服一升；如果没有痊愈，再继续服用。下利而排出脓血的，用桃花汤主治。刚开始发病就下利并排出脓血的，用大承气汤或芍药汤泻下治疗。热邪旺盛的，用白头翁汤清除热邪。如果病程日久而肠道滑脱，就应当用桃花汤养护肠道、固摄滑脱，也可以。桃花汤方。赤石脂（一半切碎，一半筛取细末，共一斤），干姜（一两），粳米（一升）。以上三味药，用水七升，先煮米使其熟透，去掉药渣，取温药液七合，加入赤石脂末一方寸匕，每日服三次；如果服一次就痊愈，剩下的就不要再服。下利而排出未消化的食物，不可攻治表邪；如果发汗，必定会导致胀满。详见《伤寒论·太阴篇》，这里不再解释。下利，脉沉而迟，面色稍微发红，身体有轻微发热，又下利而排出未消化的食物，必定会出现郁闷昏冒；出汗后就会解除，病人必定会有轻微的厥冷。这是因为面部呈现戴阳之象，而下部虚弱。详见《伤寒论·厥阴篇》，这里不再解释。下利、腹部胀满、身体疼痛的，应当先温暖里部，然后再攻治表邪；温里适宜用四逆汤，攻表适宜用桂枝汤。详见《伤寒论·[篇名疑为“太阴篇”]》，这里不再解释。桂枝汤方。桂枝（三两），芍药（三两），甘草（炙，三两），生姜（三两），大枣（十二枚）。以上五味药，切碎，用水七升，以小火煮取三升，去掉药渣，按照寒温适宜服一升。服药后过一会儿，喝热的稀粥一升，以帮助药力；温暖地覆盖身体约一时辰，使全身微微有汗，这样更好，不可让汗出得像水一样淋漓。如果服一次药后出汗，病就痊愈了，就停服后面的药。下利以后反而更加烦躁，按压心下柔软的，是虚烦，用栀子豉汤主治。详见《伤寒论·太阳中篇》，这里不再解释。栀子豉汤方。栀子（十四枚），香豉（用绵包裹，四合）。以上两味药，用水四升，先煮栀子，取二升半，加入香豉煮取一升半，去掉药渣，分两次服；温服一次，若发生呕吐就停服。下利、肺痛的，用紫参汤主治。这段文字有脱简，无法解释。紫参汤方。紫参（半斤），甘草（三两）。以上两味药，用水五升，先煮紫参，取二升，加入甘草，煮取一升半，分三次温服。卷五。疮痈、肠痈、浸淫病的脉象、证候及治疗，第十八篇。各种浮数脉，本应当发热，却反而阵阵恶寒；如果身体有疼痛的部位，就应当是要发痈。各种浮数脉，是说寸、关、尺六部脉都浮而数。浮脉主表证，数脉主热证；如果是表邪，就应当发热而阵阵恶寒。如今不是表邪，本应当发热而不应当恶寒；如果身体有疼痛的部位，就是将要发痈的诊断表现，不是表邪的诊断表现。周扬俊说：疾病将要发作时，脉象必定会预先显示征兆。浮数属于阳，也属于热；浮数同时出现，是阳中之阳，这说明热势必定完全显露在体表。可是反而阵阵恶寒，证候与脉象不相符合，这是为什么呢？必定是气血凝滞，营卫不和，正如经典所说，营气运行不顺，逆行于肌肉腠理之中，于是产生痈肿。阳气有余，营气不能运行，于是发为痈，这种情况何况身体已经有疼痛的部位呢？脉象所显示的是阳证。将要发作并出现疼痛的，也属于阳证，所以说应当发为痈。老师说：各种痈肿，想要知道其中有没有脓，可以用手覆盖在肿处上面；发热的就是有脓，不发热的就是没有脓。各种痈肿，是指各种阴证、阳证的痈肿。不论阴证还是阳证，凡是各种痈肿，想要知道其中有没有脓，应当用手覆盖在肿处；发热就能腐化成脓，所以发热的是有脓，不发热的是没有脓。周扬俊说：老师之所以这样教人，是为了让人知道痈已经形成时应当促使它溃破，尚未形成时应当扶助它生长起来。肠痈这种病，身体皮肤干枯粗糙如鳞甲，腹部皮肤绷急，按压却柔软如肿胀状；腹中没有积聚，身体没有发热，脉象数，这是肠内有痈脓，用薏苡附子败酱散主治。痈生在体内，气血被痈所夺，不能向外濡养肌肤，所以皮肤干枯起皱，像鳞甲一样。腹部皮肤绷急，像是肿胀，但按压却柔软；询问得知腹中没有积聚，诊察得知身体没有表热，切脉又见脉数，这不是外在表证。这是肠内有痈脓，用薏苡附子败酱散主治，使肠胃气机流通，消除痈肿。薏苡附子败酱散方。薏苡仁（十分），附子（二分），败酱（又名苦菜，五分）。以上三味药，捣成散末，取一方寸匕，用水二升煎煮，煎至减去一半，一次服下；大便应当随即排出。徐彬说：薏苡仁性寒，能够清除热邪，又能降气、胜湿、利肠胃、破除毒性肿块。败酱善于排脓、破血、利结，清除热毒之气，所以作为臣药。附子能够引导热力运行、消散结聚，所以作为反佐药。