妇人产后病脉证并治第二十一

译产后腹痛，但不烦闷、不胀满，这是里部虚弱。现在腹痛、心中烦闷、腹部胀满而不能平卧，这是里部有实邪。气机郁结、血液凝滞而疼痛，所以用枳实破除气结，用芍药调和腹痛。把枳实炒到发黑，是因为产妇的气并不充实。这个方剂也主治痈肿脓疡，也是由于血液被气机凝滞，时间久了腐败化脓所致。用麦粥作为辅助，是担心损伤产妇的胃气。尤怡说：产后腹痛，以至于心中烦闷、腹部胀满而不能平卧，可知是血液郁滞而化热，并且下部的病邪妨碍了上部；这与虚寒所致的疼痛不同。枳实芍药散方 枳实（烧至发黑，但不要过度），芍药（等分）。以上二味，捣成散末，每次服方寸匕，每日服三次。也主治痈肿脓疡，用麦粥送服。老师说：产妇腹痛，按常法应当用枳实芍药散。假如服药后仍不痊愈，这是腹中有干血附着在脐下，宜用下瘀血汤主治。这个方剂也主治月经不通利。产妇腹痛，属于气机郁结、血液凝滞的，用枳实芍药散调治。假如服药后仍不痊愈，这是热邪灼伤血液，使血液干结并附着在脐下而疼痛，不是枳实、芍药所能治疗的；宜攻下瘀血，用下瘀血汤主治，以攻除热邪、使瘀血下行。这个方剂也主治月经不通，也是因为热邪灼伤血液，使血液干结所致。下瘀血汤方 大黄三两，桃仁二十枚，虫【原文药名疑有缺字】（熬制，去掉足，二十枚）。以上三味，研成末，用炼蜜调和制成四丸；用酒一升煎煮一丸，取八合，一次服下；新鲜的血会像猪肝一样排出。程林说：虫【原文药名疑有缺字】主治开通闭塞的血脉，大黄主治攻下瘀血，桃仁主治破除死血。产后七八日，没有太阳表证，小腹坚硬疼痛，这是恶露没有排尽。不大便，心中烦躁而发热，切脉显得微实；【原文“再倍”疑为衍文】发热，午后更加烦躁而不能进食，进食就说胡话，到夜间便会痊愈，宜用大承气汤主治。热邪在里，结聚在膀胱。“热在里，结在膀胱”这八个字，应当放在本条上文“恶露不尽”之后；没有用大承气汤攻下膀胱之血的道理，必定是传抄造成的错误。“再倍”这两个字，应当是多余的文字。没有太阳证，就是没有表证。小腹坚硬疼痛，是有里证。因为产后七八日，有蓄血的里证而没有太阳表证，所以可知这不是伤寒太阳经随经而来的瘀热在里之病，而是产后恶露未尽、热邪结聚在膀胱的疾病，应当用下瘀血的方法治疗。如果不大便、不进食、说胡话、烦躁、发热，午后更加严重，到夜间便会痊愈，这是胃腑实证，不是恶露未尽的疾病。因为午后病情加重、到夜间便痊愈，所以可知病不在血分而在胃腑，因此用大承气汤攻下。李【原文姓名缺字】说：这一节包含两种证候：一是太阳蓄血证，二是阳明里实证。由于古人的行文方法错综复杂，所以难以辨别。没有太阳证，是说没有表证。小腹坚硬疼痛，是因为肝脏藏血，而小腹属于肝经所分布的部位，所以血必然结聚在这里，坚硬疼痛也在这里；这是恶露没有排尽，属于热邪在里、结聚于膀胱，是太阳蓄血证，应当攻下除去瘀血。如果不大便、烦躁、脉象实、说胡话，是阳明里实证；【原文“再倍”疑为衍文】发热，是热邪在里，蒸腾而向外发散。阳明经在申、酉、戌时旺盛，午后是阳明气机趋于旺盛的时候，所以会烦躁、不能进食；病在阳而不在阴，因此到了夜间就会痊愈。这是阳明腑病，宜用大承气汤攻下胃腑实邪。《伤寒论》说：阳明病不能进食，如果攻伐其热，必然会呃逆，因为胃中虚冷。又说：出现发热时，尤其应当先解表，然后才可以攻下。何况是在产后，怎么可以妄自讨论攻下呢？必须辨认证候确实如此，才可以使用这个方剂。产后风邪持续不去，数十日不能解除，头部微痛，恶寒，时时发热，心下闷，干呕，出汗；即使病程已经很久，阳旦证仍然存在，可以给予阳旦汤。产后继续感受风邪，数十日不能解除，头部微痛，恶寒，时有发热并出汗，这是表证尚未解除；虽然有心下闷、干呕这些里证，但仍有桂枝证在，所以可以用阳旦汤解表。阳旦汤，就是桂枝汤加黄芩。阳旦证，就是桂枝证。沈明宗说：上下三条，都是产后感受外邪的证候。世人认为产后气血两虚，无论外感还是内伤，都以补虚为主要治法；但仲景从伤寒中风邪损伤卫气、发热的证候说起，仍然把辨别表里阴阳、驱除邪气作为准则。所以说：产后中风，数十日不能解除，头部微痛，恶寒，时时发热，出汗，这是太阳表证尚未解除；只是心下闷、干呕，说明外邪已经进入胸中的里部。太阳表里都有邪气，称为阳旦证，所以用桂枝汤加黄芩组成阳旦汤。因为风邪在表，所以用桂枝解肌；邪气进入胸膈之间，应当用清凉药物解除里面的热，所以加入黄芩。这正是所谓不触犯其虚弱，反而补益其余力；不专门驱邪而正气自然得到补益，邪气自然消散，这是产后感冒治疗中精妙的方剂。无奈后人没有察知其中的道理，反而说芍药酸寒，能够损伤生发之气；桂枝辛热，恐怕会损伤血液，于是弃而不用，以致病情加重而不能解除，只是因为没有窥见仲景学术的门径罢了！所以《千金方》在此方中加入饴糖、当归，组成当归建中汤，用来治疗产后各种虚证或外感病。推求仲景的用意，我曾经用这个方剂随证加减，治疗产后各种疾病，多次取得奇效，所以把它列举出来。尤怡说：审察证候而使用药物，不拘泥于患病日数；表里既然分明，汗法和下法就可以判定。上一条所说的是里热结成实证，虽然是在产后七八日，使用大承气汤也不会因药性峻猛而损伤身体。这一条是表证未解，虽然已经过了数十日，使用阳旦汤也不必担心发散太过；不能通晓权宜变通的人，不足以谈论这种治法。阳旦汤方 就是在桂枝汤中加入黄芩（桂枝汤方见下利篇中）。产后中风，发热，面色正红，气喘而头痛，用竹叶汤主治。“产后中风”下面，应当有“病痉者”三个字，这样才与方剂相合。如果没有这三个字，那么人参、附子怎么可以用于中风发热呢？而且又以竹叶命名，这是什么意思呢？况且方中有“颈项强，用大附子”的文字，本篇有证候却没有方剂，由此可知篇章必有脱漏。

译产后出汗多，表虚而又中风邪、患痉病的，用竹叶汤主治，发散太阳、阳明两经的风邪。用竹叶作为君药，是因为发热、面色正红，说明有热。用人参作为臣药，是因为产后气喘，说明正气不足。颈项强急，是风邪严重，所以辅以附子。呕吐是气机上逆，所以加入半夏。程林说：产后血虚而多出汗，容易受到风邪侵袭，所以会患痉病。现在所见的证候还没有发展到背部反张，但已有发热、面红、头痛，也属于风痉逐渐发展的表现。竹叶汤方 竹叶一把，葛根三两，防风一两，桔梗、桂枝、人参、甘草各一两，附子（炮制，一枚），大枣十五枚，生姜三两。以上十味，用水一斗，煮取二升半，分三次温服；温暖地覆盖身体，使汗出。颈项强硬，使用大附子一枚，破成豆子大小，先将前面药物煎煮时的浮沫扬去。呕吐的，加大半夏半升，洗净后使用。妇人乳中虚弱，心中烦乱，呕吐气逆，用竹皮大丸安定中气、补益正气，主治此证。这一条的文字意义以及证候与药物，均不详。竹皮大丸方 生竹茹二分，石膏二分，桂枝一分，甘草七分，白薇一分。以上五味，研成末，用枣肉调和制成丸，丸如弹子大；每次用饮料服一丸，每日服两次，夜间服两次。有热的，白薇加倍。气喘的，加柏实一分。《济阴纲目》说：中气虚弱不能使用石膏，心中烦乱不能使用桂枝；这个方剂用甘草七分，配合其他药物共六分，又用枣肉制成丸，仍然每次只用一丸服下，由此可以想见组方的精妙、用药的艰难，以及审察虚实并不容易。仍然用饮料送服，尤其是担心造成“虚虚”的祸害啊！使用这个方剂的人，也应当对此深思。产后泄泻以及虚弱到了极点的，用白头翁加甘草阿胶汤主治。这一条的文字意义、证候和药物不相符合，因而不作解释。白头翁加甘草阿胶汤方 白头翁、甘草、阿胶各二两，秦皮、黄连、柏皮各三两。以上六味，用水七升，煮取二升半，加入阿胶，令其完全融化，分三次温服。卷六。妇人杂病的脉象、证候及治疗第二十二。妇人的疾病，因虚弱、寒邪积聚、气机郁结，使各种月经都断绝，有的甚至历经多年；血寒积聚，结在胞门。寒邪损伤经络，凝结坚硬在上部，于是呕吐涎沫唾液，时间久了形成肺痈，形体也逐渐消瘦受损。寒邪在中部盘结，就会形成绕脐的寒疝。有时会两胁疼痛，并与脏腑相连。有时热邪结聚在体内，疼痛在关元穴处，脉象数而没有疮疡，肌肤像鱼鳞一样粗糙。这些病有时也会出现在男子身上，并不只是妇女才有。病在下部的很多，月经周期不规律，使阴部牵引作痛，小腹畏寒。有时疼痛牵引腰脊，向下连到气街，气冲部位拘急疼痛，膝部和小腿疼痛烦扰，突然头晕昏冒，症状像厥证或癫病。有时忧愁惨苦，悲伤而且容易发怒。这些全都是带下病，并不是鬼神作祟。病久了就会身体消瘦，脉象虚弱而且多寒。三十六种疾病，变化千头万绪；审察脉象的阴阳，以及虚、实、紧、弦等情况，施行针刺和药物治疗，就能使危重病情转危为安。即使患的是同一种病，脉象各自的根源也不同；你们应当辨别并记住这一点，不要认为不是这样。这一条是妇人杂病的纲要，应当放在篇首，用来揭示病情；“在下来多”中的“来”字，应当是“未”字。本条说的都是月经断绝的疾病；如果是“来多”，就与上文不相符合，也与下文“经候不匀”不相符合。而且本条中有“此皆带下”一句，应当放在“非有鬼神”之下，文意才相连，这是传抄造成的错误。这一条是妇女各种疾病的纲领。她们的疾病之所以不同于男子，是因为有月经。月经导致疾病的根源，大多是虚损、寒邪积聚和气机郁结。这三种因素只要有一种受到感受，都能使月经断绝。甚至有寒邪多年积聚在胞门，以致血液凝结、气机郁结而不能运行。先贤说：女子以月经调和为没有疾病；如果月经不调，各种疾病就会接连出现。以下所说的，都是由这三种因素阻碍月经而产生的变证。这些变证各不相同，都是由于患者的脏腑、经络、寒热、虚实各有差异。例如寒邪从外部损伤经络，而患者上焦平素有寒，寒邪就会凝结坚滞在上部，所以是上焦胸肺受到疾病影响。形体受寒而损伤肺气，气机就会阻滞，水饮也会停留，所以出现呕吐涎沫。如果患者上焦平素有热，寒邪与其相合而发生变化，时间久了就会化热；热邪损伤肺部，所以形成肺痈，形体也会消瘦。如果患者中焦平素有寒，寒邪就在中部盘结，所以出现绕脐疝痛；有时两胁疼痛，是因为两胁属于中焦部位，并且牵连到肝脏。有时患者中焦平素有热，就不会患寒疝，而会患热邪结聚于中焦的病。因为中焦有热，所以不能形成寒疝；但绕脐的疼痛仍然在关元部位。患者脉象数，本来应当生疮；如果没有生疮，热邪就必然灼伤阴液，使皮肤失去滋润，所以肌肤粗糙得像鱼鳞一样。然而，呕吐涎沫、寒疝疼痛、肌肤像鱼鳞等病，有时男子也会患，并不只是妇女的疾病。病在下部而月经不多，是说月经周期不规律，出血量也不多。邪气侵入胞宫，胞宫属于下焦部位，所以会出现阴部牵引疼痛、小腹恶寒；有时疼痛牵引到腰脊，向下连到气街，气冲部位拘急疼痛，腰膝疼痛烦扰，这些都是胞宫中冲脉、任脉发生病变的必然表现。有时疼痛剧烈，突然头晕昏冒，症状像厥证、癫病，也是疼痛过甚时常见的表现。如果患者又遭遇忧愁、惨苦、悲伤、容易发怒等情况，同时出现头晕昏冒、厥逆癫狂的证候，实际上并不是鬼神作祟。凡是胞宫中冲脉、任脉的血病，都能导致带下病，所以俗话说：十个女子九个有带下病。但是带下病时间久了，津液必然受损，形体必然消瘦；诊察其脉象是虚弱的，审察其病情又多属寒。哪里只是这三十六种疾病而已，变化实在千头万绪。即使病情变化千头万绪，也必须审察脉象的阴阳、虚实、紧、弦等情况，结合病情仔细研究，施行针刺和药物治疗，才能使危重病情转危为安。有些疾病虽然相同而脉象不同，就应当详细审察、辨别，所以说：你们应当辨别并记住，不要认为不是这样。妇人咽喉中好像有一块烤肉，半夏厚朴汤主治。咽喉中好像有一块烤肉，是说咽喉中有痰涎，像烤肉一样，咯也咯不出来，咽也咽不下去；这就是今天所说的梅核气病。这种病是由于七情导致气机郁结，凝聚痰涎而产生的。所以用半夏、厚朴、生姜，以辛味药散开郁结，以苦味药降逆；用茯苓辅助半夏，使水饮得以通利、痰涎得以运行；紫苏气味芳香，可以宣通郁滞的气机，使气机舒畅、痰涎消散，病自然就会痊愈。这种证候男子也有，并不只是妇女才有。尤怡说：凝聚的痰和郁结的气，阻塞在咽喉之间；《千金》所说的咽喉中好像贴着一块烤肉，吞不下去，吐不出来，就是这种情况。半夏厚朴汤方