卷八·御集

译四君子汤、归脾汤、补中益气汤，都能补益脾虚，一向没有不好的；但如果是命门火衰，假如不用桂枝、附子大力补命门真阳，来救助脾土之母，那么饮食怎么能进，肛门怎么能固摄，真元怎么能恢复呢？又有赵氏说：病的根本是热痢，拖延日久，各种症状没有减轻，或者反而加重，按理应当改用别的治法，却竟然认为是虚痛。（我认为，必须先前曾经过度使用通泄、寒凉等药物，使病证转为虚寒，表现为口不渴却喜欢热饮，小便清而不红不涩，泄下的是水和谷物且清澈寒冷，腹痛绵绵不止而用手按压就停止，四肢厥冷，脉象微弱、沉细；出现这些脉象和症状后，才可以考虑使用温补法，而且还必须先用小剂量温药试探，见病情适中便停止。） 必须使用补中益气的方法，一升一补。如果小腹沉重下坠、疼痛剧烈而像奔豚，这是兼有少阴证，应合用四神丸，去掉五味子，加肉桂；病情严重时再加附子。如果纯粹下血，加炒成黑色的干姜；虚证恢复后，痢疾自然会停止。以上是论述痢疾也有应当温补的观点。我每次阅读古代贤人的各种论述，起初心中很欣喜，诵读并牢记；可是经过长久的临床阅历，最终却很少见到这种情况，难道是这些贤人在欺骗我吗？于是我在醒着和睡着时反复思考，时间久了才恍然明白。我懂得古人是在探究病情的变化多端，担心后人只明白这一方面而不明白另一方面，或者误治而留下祸患；这本来就不是常见的病证。可是世上的医生不深入体察其中的宗旨，往往喜好标新立异、自命高明，不辨寒、热、虚、实，一遇痢疾就概用理中汤、桂枝、附子，竟把它们当成家常茶饭；不用动刀，反而使病人接连死亡，却还说是用了这样大的温补剂也不能挽回，这是上天注定的。唉！难道不是荒谬吗？难道不考察刘河间的话吗？古人把赤痢看作热证、白痢看作寒证；如果果真如此，那么赤白相兼的痢疾，难道是寒热两证同时发生吗？又说白痢属于寒证，那么应当不能消化谷物，怎么反而会化成脓呢？所以凡是谷物能够消化的，不论颜色以及其他症状如何，都应当看作热证。朱丹溪也说：赤痢来自小肠，白痢来自大肠，但根本都在湿热。沈氏则辨析说：邪气损伤大小肠的气分，就出现白痢；邪气损伤大小肠的血分，就出现血痢；这说得非常明确。戴氏说：痢疾虽然有赤、白两种颜色，但始终不能据此区分寒热，应当一概按湿热论治，只需区分新病、久病、虚证和实证，并与赤白带下一样治疗。《原病式》说：病的根本是湿热，但竟然也有使用辛热药而痊愈的。这是因为病情轻微的，得到辛热药后，郁结能够疏通，气机调和便会痊愈；病情严重的，反而会使病势更加恶化。吕晚村说：痢疾与伤寒不同，有些患者口不渴、喜欢热饮、小便清澈、身体不发热、腹部喜欢用热手熨，但仍然属于火证。所以仲淳立论说：凡是治疗滞下，和治疗滑泄自利不同；滑泄自利不止，可以有收涩的方法。至于滞下，本来属于湿热涩滞、不能通行，治法应当使用清热、疏通、利湿的药物，忌用收涩固脱之品。大肠与肺互为表里；大肠既有湿热留滞，肺中必然也有热。肺气喜欢通利而厌恶闭涩，倘若误用止涩药，使湿热无处宣泄，肺气不能向下运行，不仅滞下会加重，湿热熏蒸向上侵犯肺部，还会导致胀闷、气逆、失眠、不能进食等各种症状。王宇泰论述这一病证，认为它最为险恶，关系到生死；不只是当时的医生没有治疗方法，古今各家的治法也大多不得要领，所以不能迅速取得完全疗效。我经过二十多年的实践，颇有一些特殊的领悟，经过百次试验都有效，这才得以破除各家的迷障，形成奇妙的方剂。论说：古人治疗痢疾，都说热证就清热，寒证就温补；初起而热势盛的就攻下，有表证的就发汗，小便红涩的就分利水湿。这五种方法世人都信奉，像规、矩、准、绳一样不可改变。我却认为，这五种方法中只有清热这一法没有禁忌。其余四法都会犯大忌，绝对不能使用。第一忌用温补。痢疾这种病，是湿热蕴积，黏滞在肠胃之中所致；清除邪热，疏导滞气，运行瘀血，病就会很快消除。如果一开始就使用人参、白术等温补药，那么热会更加旺盛，气会更加壅滞，血也会凝滞。时间久了，正气虽然虚弱，邪气却仍然炽盛；病情缠绵不止，若想用补法使其收涩，就会助长邪气。若用清利、疏通的方法，又会使滑泄更加严重。最终到了无法救治的地步，都是最初使用温补所造成的祸害。第二忌用峻下。痢疾本来是邪热黏滞在肠胃中形成的，好比沟渠堵塞；只有用药物磨削、刮除并加以疏通，病才会好。如果使用承气类峻下药，就好比清理疏通已经堵塞的沟渠，实际上不能去除堵塞，只会白白损伤胃气、耗损元气。正气受损而邪气未除，身体强壮的人还可以承受，体质怯弱的人必然危险。第三忌发汗。痢疾患者有发热出汗、头痛目眩等症状，这不是外感，而是体内毒邪熏蒸，由内向外发散；虽然有表证，实际上并不是寒邪。如果发汗，就会耗泄正气，使邪气得以肆意妄行。而且发汗药多属燥热。这会更加助长邪热，使外部表气虚弱、内部邪热炽盛，很少有不死亡的。第四忌分利小便。利小便，是治疗水泻的高明方法。但用它治疗痢疾就不对了。痢疾本是邪热黏滞、津液枯涩所致；如果使用五苓散等药来分利小便，津液会更加枯竭，涩滞会更加严重，最终病情缠绵不愈，这就是分利小便的害处。如果清热、疏导滞结，痢疾自然会痊愈，小便也会自行通利，哪里还需要分利小便呢？总的来说，张景岳等人的学说，说明了痢疾的各种变化，是为了扩大医家的见识；刘河间等人的学说，说明了痢疾的常见规律，是为了适合医家的实际应用。能够明白这个道理，既运用常法，又认识变法，治疗痢疾大概就不至于造成杀人之祸了。王太史治痢奇方：治疗红痢、白痢，或红白相杂，里急后重、腹痛，或身体发热〔原文“身热煮”中“煮”字疑有讹误〕，以本方为主随证加减。

译黄连、黄芩〔苦味能燥湿，寒性能够清热。〕 白芍〔能够补益脾气，使中气不下陷；能够制约肝气，使木邪不敢侵犯。〕 以上各药用一、二、三钱。当归〔五分至一钱。〕 桃仁〔约一钱。〕 红花〔运行血液，脓血便自然会痊愈。〕 三分。枳壳〔一、二、三钱。〕 青皮、槟榔、厚朴〔各约一钱。〕 孕妇去掉桃仁、红花、槟榔、厚朴。木香〔调理气机，里急后重自然会消除；用五分。呕吐恶心者去掉当归、红花、木香、厚朴。〕 山楂肉〔消除积滞，用二、三钱。〕 地榆〔止血痢，用一、二、三钱。〕 甘草〔调和胃气。〕 用五分至一钱，呕吐恶心者去掉。如果只有白痢而没有红痢，去掉桃仁、红花、地榆，加橘红；涩滞严重者，加〔用酒煮。〕 大黄；〔医经说：病势猛烈的，应当用攻夺法。〕 〔又说：通利的病证，应当用通利的方法治疗。〕 用一、二钱。服用一、二剂即可除去病邪。〕 腹痛很严重的，加玄胡；〔李时珍曾治疗一名腹泻患者，腹痛得快要死了，单用玄胡研末，以米饭调服三钱，疼痛立即减轻一半。〕 如果发热，加柴胡。〔痢疾即使有表证，张嘉言认为也应当从少阳入手，以和解法为主。若并非表证而只是身体发热，既然已有黄芩、黄连清热解毒，再加柴胡，也很符合张嘉言所谓少阳生发之气传入脾土而下陷，应当先用辛凉药的说法。〕 如果痢疾持续一个多月，脾胃虚弱而泄泻不止，应当加人参、白术。〔用来扶助脾胃的元气。〕 凡是能够破气、破血的药，都应当减去。〕 这个方剂能够和解、清热，破除结滞、消解积聚，调理气机、运行血液，是治疗痢疾的良方。这就是芍药汤的治法，应根据痢疾的新久变化加减使用。芍药黄芩汤，也是治疗痢疾的良方。白芍〔安和脾胃、调和血脉，治疗腹痛，止泻止痢。〕 甘草、茯苓〔补益脾胃。〕 黄芩、黄连〔清除热邪。〕 枳壳〔破除结滞之气。〕 橘红〔疏通滞气。〕 红痢加地榆〔凉血。〕 红曲〔活血。〕 如果疼痛很重，还可以加乳香、没药〔散除瘀血，疏通滞塞。〕 里急严重的，加当归；〔调和血液。〕 后重严重的，加槟榔。〔使气下降下行。〕 积滞较多的，用滑石末调服。〔取滑石质滑利，能够通利各窍、疏通壅滞、排下污垢黏腻；味甘能够调和胃气，性寒能够消除暑热。〕 如果下痢不止，辅以升麻、葛根。如果呕吐〔忌用升提药，〕加石莲子、陈松萝〔降气降火。〕 如果是热毒血痢，用鲜金银藤〔数两，〕 煎汤来煎服药物。〔取其味甘能够调和中焦、补益血液，性寒能够清热解毒。〕 胃气虚弱、体质虚的人，加莲肉。〔炒黄，用三、四十粒。〕 扁豆。〔炒黄，用三、四钱。〕 虚弱很重的，加人参。〔用量可达到一两。〕 要知道治疗痢疾，首先应当顾护胃气。〕 痢疾日久的，加乌梅。〔一、二枚，取其酸味能够收敛血液、固涩肠道。〕 口渴时也可以使用。〔取其酸味能够生津止渴。〕 这个方剂也是以调和脾胃、清热、破除结滞、疏导积滞为主，与王宇泰的方剂大同小异。仲淳使用如金丸这一方，只用川连一味药，以姜汁浸泡拌匀，隔土瓦炒制，再用姜汁和水泛丸；每次服四钱，随证选药煎汤送服，功效极其神奇，能够挽救垂危将绝的病证。可惜庸医害怕使用它，实在令人痛惜这个方剂遭遇困厄。我每次观察仲淳治疗痢疾，用药都没有脱离前面方剂中的那些药物。只是白术性燥，能够伤肾并闭塞气机，是积滞下痢患者所忌；大黄药力长驱直入，不适合胃气虚弱的人；桃仁、红花很善于疏散瘀血，但痢疾本已下行，再用它们没有必要，反而会进一步损伤；青皮药性过于峻猛，厚朴性味过温，所以很少使用。除此之外，所用药物也不多，只需随证加减，使用后往往立即见效。人们称仲淳在疟疾、痢疾方面，确实是独自开辟门径的人。大黄丸：痢疾初起、体质壮实的人适合使用。如果因误用收涩药，导致邪热蓄积在体内、积滞不能排出，腹痛得快要死了，即使病程已经很久，也可以酌情使用。大黄〔用蜂蜜蒸，一斤。〕 枳壳〔炒制。〕 槟榔〔各四两。〕 木香〔忌见火，一两。〕 白芍〔用酒炒，六两。〕 甘草〔炙制，三两。〕 用炼蜜制成丸剂，大小如绿豆；用白萝卜汤吞服三钱，病重者服五钱，以排泄二、三次、腹中感到舒畅为度；胃气虚弱者禁用。〕 积滞多而元气虚弱的人，用人参汤送服。孕妇在送服的 人参汤中加砂仁。这是以通治通的方法；另有一方，将大黄与韭菜拌匀，蒸晒九次后制成蜜丸，也是简便而有效的良方。地汁蜜浆饮：平素阴虚、里急后重的人适合使用。〔胸膈不舒畅的人，不要使用。〕 生地〔二、三两，煎一、二沸，绞取汁一大碗。〕 生白蜜〔半杯，与药汁调匀。〕 一次饮尽一碗，积滞自然会得到润滑而向下排出。〕 这是味甘性寒、润下通便的方剂，凡是病后及老年人津液枯竭、产后失血而导致大便秘结的，都适合使用。参莲汤：治疗噤口痢，即呕吐而不能服纳药物的病证。人参〔扶助胃气的正气，用一、二钱至一两。〕 石莲子〔去心炒黄，用五钱。〕 黄连〔清除湿热邪毒，用姜汁炒制，一、二钱至五钱。〕 另有一方不用黄连，〔张嘉言认为黄连只能苦味下降，不能升提，何况也不适合胃虚的人。〕 我认为用姜汁拌炒黄连，就能使升与降并行；与人参同用，就能补益与攻泻兼施。有一方不用人参、黄连，加陈松萝五钱。虞天民说，这种病也有不能用人参的情况，是因为阴气太虚，而阳邪过于旺盛。应根据具体情况酌情采用。如果是痢疾日久损伤胃气，就应当用人参慢慢服用，只要有一口药咽下去，虚热就会随之疏解。外用田螺，捣成泥。加少许麝香。放入脐中。可以引导火热向下运行，效果非常好。这是补虚清热、治疗噤口痢的良药。按：噤口痢是痢疾中最严重的一种。这是由于湿热之毒闭塞胃口，正气衰弱疲惫，无力与邪气抗争，所以一滴水也不能进食；如果使用丁香、砂仁之类，反而会害死人。生地黄汤：治疗热痢不止。生地：凉血补阴。地榆：凉血泄热。甘草：调和胃气。水犀角：凉血解毒。羚羊角：治疗热毒痢疾下血，消除腹痛和腹部灼热胀满。龟甲、生鸡子：都能补阴除热，可以止住久痢。黄柏：痢疾日久，下焦虚弱；肾需要坚固时，应当急用苦味药来坚固它，黄柏就是这种药。黄柏就是这种药。以上药物都可以酌情采用。宜用金银花二、三两。煎汤煎药。

译这是凉血和胃的药剂，血分清凉、胃气调和后，痢疾自然会停止。痢疾日久会损伤阴液，所以补阴除热的药物，也可以考虑加入。栝蒌根汤：治疗下焦虚弱、津液耗损、口燥咽干、口渴烦躁的病证，适宜用本方救治。花粉、麦冬：生津。茯苓、甘草、大枣：调和胃气。这是生津调胃的药剂，也是治疗痢疾的一种方法。脱肛洗方：五倍子、石榴皮各一两。明矾四两。煎成浓汤，再取大田螺数枚，去壳捣烂。猪胆二、三枚，取胆汁。一同放入药汤中，先熏后洗。再取五倍子，炙后研成细末。鳖头研末。用田螺汁调匀后敷在肛门上，再用软帛托送入，一日三、四次。凡是治疗脱肛，不论虚证、实证、寒证还是热证，用药都以升提为主要原则。肠病便血，身体发热就会死亡。这是因为阳气旺盛而阴气衰弱。寒证则会发生肠病并排出白色泡沫；脉浮会死亡，脉沉则能存活。肠病排出脓血，脉象悬绝就会死亡。脉搏细得像丝线，悬悬欲绝；这是邪气实而正气虚，所以会死亡。不过，痢疾本来就会导致虚弱，如果脉沉而小，这是正气尚存的表现，并不是死脉。脉滑而大则能存活。脉滑是因为血盛，脉大是因为气充，血气还没有受到损伤，所以能够存活。但痢疾日久出现脉数而大，或脉浮、大而坚实，就会死亡，因为正气已经衰弱，而邪气正盛。痢疾发热不止的会死亡；痢疾时嘴唇像涂了朱砂的会死亡；排出纯血的会死亡；排出像红苋菜汁的会死亡；排出像屋檐漏水的会死亡；排出像鱼脑或像猪肝的，都是生死各半。卷八·御集　痢疾（医经称为肠病，后人又称为滞下。） 举例 一名督学因校阅事务过度劳累，又感受暑邪，于是患痢疾而排出纯血。仲淳诊察后了解了病因，于是使用人参五钱。白芍二钱。莲肉四十粒。炙甘草一钱五分。用来扶养正气。黄连三钱。红曲一钱五分。用来调和血分。升麻七分。干葛一钱。用来升提下陷之气。乌梅二枚。用来固摄肠道。调服滑石末五钱。用来祛除积滞。服用两剂就痊愈了。督学说：“痢疾已经止住了，但心神摇动不安，不能阅卷，怎么办？” 仲淳说：“这是用心过度，暑邪又乘虚侵入，所以才这样。” 加用枣仁、竹叶，服一剂就平复了。二、一名妇女怀孕五个月，患滞下，腹痛，每日排便数次。仲淳使用白芍五钱。莲肉四十粒。扁豆三钱。炙甘草一钱。黄连四钱。黄芩三钱。红曲二钱。枳壳三钱。橘红一钱五分。升麻五分。葛根一钱五分。乌梅一枚。刚服下一盅，就感觉药力运行到腹部，随即排便一次，腹痛也随之消失，滞下便痊愈了。三、一名妇女患痢疾，日夜排便几百次，身体发热并呕吐；每次呕吐连续数十声不止，已经准备料理后事。仲淳让她服如金丸；她想喝水，又用人参、扁豆、甘草培补胃气，用黄连清除热邪，用橘红调理气机、疏通滞塞，用滑石祛除积滞、清热，煎汤服用。又服如金丸两剂，病势稍稍稳定；再服几剂后就痊愈了。四、一人在秋季患痢疾，香、连、枳、朴等药剂用了两个月，病情却没有减轻。士材诊察他的脉象滑而有力，说这是因为应当攻下却没有攻下。使用香、连、归、芍、枳壳、橘红，加大黄三钱，排出了很多污秽物。诊察他的脉象仍然有力，继续使用前方，排出积滞，像鱼肠一样的秽物有好几碗；调养十多天后痊愈。五、一人二十多岁，身材清瘦，平素生活安逸；因白天劳作，暑湿与体内郁积的火邪相合，形成痢疾。日夜排便一、二百次，不能下床，只喝水而不进食；腹痛非常剧烈，肛门像被火灼烧，扬手踢脚，烦躁不安，无法忍受。嘉言诊察他的脉象，弦紧有力而急促，指下按之不减。他说：“这是肠胃受到热毒猛烈侵袭，病势如同燃烧的大火，救火必须在片刻之间；如果拖过两三天，必然会腐败坏死。” 赶紧用大黄、黄连、甘草各二两，煎好后趁药液滚热时连续服用；服下后只能稍微安静片刻，不久仍然像原来一样烦躁不安。一昼夜服药达到二十多碗。第二天见脉势稍微柔和，知道病可以治愈，但应当采用急迫的治法，而不再使用峻急的药物。于是改用生地、麦冬各四两，另行研取鲜汁；再将花粉、丹皮、赤芍、甘草各一两煎好，与药汁混合，盛大碗服下。由于病势来得猛烈，全身津液也随之迅速耗竭；如果等痢疾停止以后再生津养血，那么身体枯槁，一时很难恢复，怎么能拘泥于滋润碍滞的药物而不赶紧使用呢？” 服药后果然痢疾停止了，只遗留少量带气泡的液体；过了三天，想吃腐浆，第四天稍微喝了一些米汤。慢慢调养了十多天，才可以消化谷物。由此也可以看出，只要胃气还留存一线，就不能少了这种在危急时刻挽救病势的治疗。六、一人七十多岁，平素体质强健，自己并不觉得已经衰老。秋季患痢疾。病了很久仍未痊愈。到了冬季，变成了休息痢。一昼夜排便十多次，面部和眼睛浮肿，皮肤晦暗发黑。嘉言诊察他的脉象，沉、数而有力。他说：“这是阳邪陷入阴分的病证，按照相应治法治疗，或许可以痊愈。” 使用人参败毒散，将本方煎好后，让患者裹着厚被坐稳在椅子上，在椅下放火；又把布条卷成鹅蛋大小，放在椅子上垫住肛门，使体内之气不能向下泄走。然后趁药热服下，过很久再服一次；于是感觉皮肤间津液微微润泽，又用热汤浇淋，再让他用力忍住便意，不得移动身体。这样持续了两个时辰左右，皮肤间的润泽还没有干；患者心中烦躁，害怕炎热，实在忍受不了，才让他连着被子躺到床上。当天晚上只排痢疾两次。后来改用补中益气汤，一昼夜只排便三次，不到十天便痊愈了。这是因为已经内陷的邪气，要想把它提上来，就必须使它转而从体表排出；如果不采用“逆流挽舟”的方法，任由它向下趋行的势头，哪里会有尽头呢！” 又有一人患久痢，各种药都无效；一位医生给他服用人参败毒散，病势稍有减轻，已大有生机，但只是缺少这一段周旋转运的方法，最终还是没有成功。所以凡是遇到阳邪陷入阴分的病证，如久疟、久痢、久热等，都应当明白这个道理，使邪气缓慢而持久地透达体表，才符合治法。如果急于求成、驱邪过快，就恐怕刚排出又重新陷入，只会白白损伤正气。

译七、沈若兹是郎中，因出痘后饮食没有节制，患了泻痢；痢疾日久导致脾虚，又患疟疾，于是腹部疼痛胀大。三年来服用消食导滞药物不计其数，腹胀和泻痢始终没有痊愈。服用人参、茯苓、白术后稍有疗效，后来又恢复原状。嘉言说：“腹胀而且无休止地下痢，排出的腥水却不臭，这种病证本来就非常危险。” 这是因为没有疾病时，腹中的气能够运行、收摄，所以身体轻快，大便次数减少。如今因为长期患痢疾，气散而不能收摄，于是出现腹胀、肠鸣、排便失禁；又误服了行气利水的药，使气更加耗散，因此病就更难治疗了。现在病势进一步加重，又出现了四逆。傍晚发热、早晨转凉，这是第一种逆证。没有疾病时，人体内的营气和卫气…… 二者没有偏盛偏衰，所以阳气偏盛就发热，阴气偏盛就怕冷。疟疾发作时，寒热交替出现，就像阴阳相互交战；等到长期泄泻而阴气耗亡，整夜发热时，只剩一线阴气被阳气乘袭，已经不可能再看到阴阳相战了。口渴严重，必须大量饮水来救急，这是第二种逆证。体内津水已经亏竭，像燎原之火自行焚烧，只得引入体外的水来紧急救治。然而，有形的水不足以制约无形的火，反而徒然增加胀满，更加损伤阴气。医生不弄清病因，反而使用芳香燥烈的药物，这就更加助长火势，劫夺残存的阴气了。气喘，不能仰卧而睡，这是第三种逆证。男子的气海在脐下，是元气的居所，也是生命的根本。长期患痢疾，真气也会耗散，势必向上冲犯清道而不能下行，所以鼻中鼾鼾作响，不能仰卧；如果屡次使用木香、槟榔、厚朴、腹皮等药，势必使尚未散尽的真气完全耗散。所谓四逆，是说汗出、烦躁，预示阴气已经虚竭，孤阳也不能长久留存。总的来说，就像年运只有温热之气而没有寒凉之气。这样人和万物难道还能免于早夭和疫病吗？在这种情况下想要谋求扭转病势，实在是难上加难。如果一定强求用药，就以滋阴润燥为主，用地黄、门冬、阿胶等药与蜂蜜同熬成膏，共三斤。他这个男子三年来一直受药物之苦，得到这种甘味药膏后，每天服十多次，服了半个月，药膏服完后身体转凉，气息平和、不口渴、不烦躁、不泄泻，各种症状都消退了；后来又制用调理脾胃的药物善后，最终痊愈。卷九·御集 肿胀 所谓肿，是肌肉浮肿，表现为面部、眼目和四肢肿胀。所谓胀，是腹中胀满，表现为胸腹之间胀满。肿较轻，胀较重。肿和胀同时出现，虽然病情较重，仍有可能治好一半以上。这种病有虚有实。如果面目和四肢都没有肿形，只是腹部胀大如鼓，称为单腹胀，也叫鼓胀；属于虚证的多病重而难治。《黄帝内经》说：饮水进入胃后，精气流动布散，向上输送到脾；脾气把精微物质布散开来，再向上归于肺；肺疏通、调节水道，将水液向下输送到膀胱。肿胀有的因食积，有的因气滞，有的因瘀血，有的因湿热，有的因燥热，阻塞中焦，使脾不能布散精微、肺不能疏通调节水道，导致清浊不分、水道不利，遂形成肿胀。但如果脾胃元气还没有衰败，只要辨明食积、痰、血瘀、湿热和燥热分别治疗，还应察看病在气分还是水分：属于气分的，破除结聚的气，使气道通畅，三焦不致壅塞；属于水分的，清肃肺金，使膀胱气化，水湿不致泛滥。体内邪气一旦排除，肿胀就会随之消退。即使夹杂虚证所致，如饮食反复损伤脾胃、寒凉之物使用过度，或发生在病后、产后，也总是以调理脾胃为主，再根据所夹的症状加减用药。没有不取得疗效的。所以脾虚不能运化、气虚导致肿胀的，脾气健旺后自然能够运行气机；脾土虚弱不能制约水液、导致水液泛滥肿胀的，脾土旺盛后自然能够制约水液。考察《金匮要略》治疗肿病的大原则：凡是有水肿的，腰部以上肿应当发汗，腰部以下肿应当利小便，这就是打开汗孔、清洁膀胱的意思。因为邪气可随汗液发散，水液可从小便通利。按照喻嘉言、沈氏二人的说法，想要发汗，应当同时扶助肌表，如人参败毒散一类。想要利小便，应当同时养阴，如四苓散加地黄、门冬一类，这才是高明的治法。大体说来，这种病初起容易治疗，因为正气尚未虚弱，邪气也还不盛。拖延日久就难以痊愈，因为邪气已经炽盛，正气也已经衰弱。贾洛阳说，肿病若不治疗，必然成为顽固难愈的疾病，即使有扁鹊、卢医这样的名医，也无法挽救。肿病的危害尚且如此，何况鼓胀呢？鼓胀这一病，李东垣以寒为主，刘河间以火为主，朱丹溪以脾虚为主；这些说法看似不同，但都是阐发《内经》，根源相同。《黄帝内经》说：脏腑寒冷会产生胀满病。又说：胃中有寒，主要表现为胀满。人体的气，遇热就流通，遇寒就凝结；凝结了，就会产生胀满。《黄帝内经》说：各种胀满、腹部胀大，都属于热。一般来说，万物热盛就会膨胀，寒盛就会收缩。所以热气在体内旺盛就会胀满，但其中又有湿热和燥热的区别。《黄帝内经》说：脾虚就会腹胀、肠鸣、完谷不化而泄泻。这就是所谓气虚导致中焦胀满。这种情况应当遵循丹溪扶助脾气的治疗方法。所以三位医家的学说不可偏废，都应当详细研究。按虞天民的说法，鼓胀属于寒证的少，属于热证的多。他又说，鼓胀多由脾虚气损引起，治疗应当使用大力补益的方剂，培补根本，稍加顺气药以疏通滞气；夹有积滞的，辅以消导药祛除积滞；夹有热的，加寒凉药清除热邪。如果只使用大补药，却不明白辅药和佐使药的作用，反而会形成壅滞，使胀满更加严重。所以这种病，脾虽受损，但没有热邪扰乱，只要补脾就能痊愈；有热而脾未受损，只要清热就能见效。如果两者兼有，打算大力补益脾的正气，但正气还没有得到补益，邪热却先炽盛起来；打算清热以攻伐邪气，但邪气还没有退，正气反而更加虚弱。所以虚证最难治疗，而虚证中不能使用温补、应当采用清补的情况尤其难治。偶尔遇到实证，就因气郁而理气，因食积而消积，因瘀血而消瘀，因痰滞而化痰，针对病情投用方剂，自然没有不见效的。但虚证和实证的辨别，不可不明白。张景岳说，肿胀大多先从内部胀起，后来才向外肿的，多属实证；先从表部肿起，后来才向里胀的，多属虚证。小便黄赤、大便秘结的，多属实证；小便清白、大便稀溏泄泻的，多属虚证。