卷十五·数集　小便不禁

译小便不通，绝不是小事。小腹拘急疼痛，形状像倒扣的碗一样。尿意急迫，难以忍耐。一整天不通，就会使人呕吐；几天不通便会死亡。一旦出现呕吐、恶心，就无法救治。所以《内经》论述大小便不通时，把它列为最危急的证候。不论是标证还是本证，都应当先治疗它。医经说：胞〔就是子宫。男子称为精室，女子称为血海。〕如果热邪从胞转移到膀胱，就会出现癃闭。〔反复排尿但量少；如果闭塞不通，就可知热邪已经很盛。《金匮》说：热邪在下焦，就会淋证、闭塞而小便不通，所以滋补肾水、泻膀胱热，被称为正治。医经又说：膀胱是津液储存的腑。气化功能正常，津液就能排出。这是因为水液出于高处的源头，肺气运行，水液便随之下注，所以清肃肺金、润泽燥邪，被称为隔二之治。又说：脾气把精微物质输布上行，归入肺中，通调水道，再向下输送到膀胱。所以健运脾气、利水，被称为隔三之治。还有因气机阻滞、胞转、肝热、瘀血等导致闭塞的情况，病因不同，治法也各不相同。丹溪说：我曾经用催吐法来通小便，这就好比滴水的器皿，必须先打开上面的孔，下面的水才能流出来。还有用补中益气汤升提中气，使小便通利的治法。这些都属于良法，但不能混在一起随意施用。据赵氏说：益气、四苓、二香、黄连解毒等方剂，都用于治疗邪气有余的证候，也就是膀胱原本有水液积聚，或因热邪凝结，或因气机闭塞；既然有水，就可以疏通使它排出。至于正气不足的证候，由于汗出过多，五脏六腑干枯，膀胱本来就没有水液积聚，却强行想办法使它通利，就像向乞丐索要食物一样，哪里能够得到呢？所以东垣根据病在气分还是血分，以及口渴还是不渴来加以辨别。如果口渴而小便闭塞，这是上焦气分受热，治疗应当清肺金；〔可用二冬、二母、桑皮、茅根之类。〕如果不口渴而小便闭塞，这是下焦血分受热，治疗应当滋养阴液〔可用地黄、麦冬、知母、黄柏、牛膝、车前之类〕。至于真 阴虚、真阳虚的情况，前面还没有论述。医经说：肾主管大小便。又说：肾掌管开合。又说：肾的窍开在前后二阴。所以火邪旺盛就会使肾水衰少，津液干枯，形成热闭，应当用六味〔去掉萸肉。〕加二冬、牛膝、车前，滋养阴液，水液自然会来。阳气虚弱就没有气化之力。清浊之气不能正常转化，形成寒闭，应当用济生肾气〔去掉萸肉。〕使药力直达膀胱，就像冰冻的河流遇到太阳后水自然流通一样。然而世人患阴虚的多，患阳虚的少，桂、附之类的药，必须辨察清楚、审慎恰当地使用，然后才可以施用。如果含糊混乱地投药，岂不是几乎把人命当作儿戏吗！猪苓汤〔见《伤寒》。导赤散〔见“火”。下焦有热、小便淋漓闭塞的，应根据情况选用。〔两方可以合用，也可以分开使用。〕 宜加入知母、黄柏〔滋补肾水，泻除阴火。肾热除去后，膀胱的热也会自行清解。〕麦冬〔肺气清肃，气化就会向下运行；心火清除，肺热也会自行消退。这些都是滋阴润燥、荡涤热邪、利水的药剂，滋养肾水、泻除膀胱热，正是正治的方法。二冬二母散：治疗肺金燥热、气化功能不能运行、小便癃闭。二冬、二母，加生鸡子〔都是清肺金、润燥的药物。〕紫菀〔虽然药性上升至很高处，却善于趋向下行；肺金气化正常，小便自然通利。〕茅根〔清肺、除热、利水。〕茯苓、车前〔利小便并使气向下运行。此方清肺金、润燥以通小便，属于隔二治法。黄连解毒汤〔见《伤寒》。治疗小便癃闭，病因是过多食用辛辣温热之物，损伤了肺阴。原方〔清除三焦热邪，解除辛热之毒。〕宜加入二冬、生鸡子白〔急救肺阴。〕茯苓、车前、木通〔通利窍道、利水。大便秘结时加大黄。这是清热解毒、急救肺阴以通小便的方剂。四苓散〔见“湿”。治疗小便癃闭，病因是脾湿不能运化，精微物质不能上升。因此肺不能通调水道。宜加入米仁〔健脾燥湿，补肺清热。〕桑皮〔清肺降气，除热利水。〕生象牙屑〔味甘性寒，质地滑利，能通利窍道。此方健脾燥湿以通小便，属于隔三治法。二香散：治疗因忧郁恼怒、气机阻滞而导致的小便不通。又治疗勉强忍住房事，或过度忍住小便，导致胞转而小便不通。木香、真沉香。宜加入滑石〔研成粉末，等分。用橘红、茯苓、车前煎汤，空腹调服四、五钱，以小便通利为止。另有一方，治疗男女胞转，只用寒水石、滑石各二两，冬葵子五钱，煎服。〕这是调理气机的药剂，气化正常后，胞转就会恢复正常，小便自然通利。所以说：治疗气机，病就会痊愈。我的意见是仍然加入利水清热的药物，彼此配合以增强作用更好。龙胆泻肝汤〔见“胁痛”。这是泻肝火以通小便的方剂。琥珀益元散：治疗因血液凝结而导致的小便不通。〔血液蓄积在膀胱。膀胱本来应当使小便通利，现在反而不能通利，这是膀胱气分也因热邪凝结所致，属于气血同时受病。益元散加真琥珀末。〔两者都能利小便。并且能够逐除瘀血。〕可以加入牛膝〔茎中疼痛剧烈时，生用至一两左右。〕瞿麦〔利水破血。〕郁金〔治疗血积、气机壅滞。连翘仁：能散解血瘀、气聚；这两味药都味辛、苦，性寒，用汤剂调服。这是驱除膀胱瘀血、使小便通畅的方剂。敷脐法：小便不通多由热引起，此法最为有效。大田螺：性寒，善于分清水液的清浊；所以把它放入浑浊的水中，水便能澄清。取二枚，捣烂，去壳。盐：能润利下行。麝香：能通利孔窍；各取少许。将药物同螺肉混合，敷在肚脐中及小腹部，用柔软的布系住，立即可以通尿。另一种方法是用猪胆，连同胆汁一起套在阴茎头上，过一会儿胆汁进入，也能立即通尿。葱熨法：气机闭塞、大小便不通者适用。因热引起的病证，绝对忌用此法。葱白：三斤，切碎。盐：一斤，同葱白一起炒热。用绢布包裹，轮换着熨敷肚脐下方。也可以再加入紫苏、皂荚煎汤，坐在药液中浸泡，同样有效。（此处为方剂内容的结束。） 卷十五·数集　小便不通（交肠、关格两种病证附在后面。） 交肠 仲淳说：交肠这种病，是大小便错换了通道排出；有时因大怒，有时因醉酒或过饱，最终导致脏腑之气运行失常，不按正常道路运行。治疗应当使用宣通、催吐的方法，以开通并提升气机，使阑门恢复清利、分泌和分开的职能，病就会痊愈。治疗交肠所用的药物，总的原则是升清降浊，同时补气并用淡渗利湿之法，忌用破气、燥热的药物。治疗交肠方：升麻、柴胡：升举清气。橘红、降香：使浊气下降。苏子、人参、白芍：补益正气。茯苓、猪苓、泽泻、木通、车前、滑石：以淡渗之法利湿。（以上为药物功效说明。）

译卷十五·数集　小便不通（交肠、关格两种病证附在后面。） 关格 仲淳说：大小便都不能排出，叫作“关”，这是热在丹田。饮水和汤液都不能咽下，反而呕吐，这是“格”，是寒邪反而停留在胸中。由于阴阳运行的位置颠倒，所以身体上下都发生病变。应先使用辛香通窍的药物，如丁香、白蔻、龙脑香、苏合香。再用能使气机下降的药物，如苏子、橘红、沉香，以治疗上部病变。随后使用苦寒、向下泄热的药物，如知母、黄柏。再用车前、木通、滑石、大黄等药向下疏泄。这样来使大小便通畅。这是急症，不应缓慢治疗；即使里气虚弱，也应等病势缓解后再考虑补益。我按语说：论关格病的脉象，如果比平常人的脉盛大四倍以上，就是元阴败竭，是必死的病证。仲淳沿袭丹溪的说法，而景岳极力驳斥其错误，认为脉象怎么可能盛大四倍以上，却属于寒证呢？又据仲景说：关证是小便不通，格证是呕吐逆乱。沈氏注释说：小便闭塞，是因为丹田有热；呕吐逆乱，是因为火邪向上炎升。我认为这说法非常正确。我也拟定了几种药方，大意是以甘寒药清热并使其下行，临证时根据病情适宜选用。关洛方。治疗关格方：竹茹，二至三钱。枇杷叶：降气止呕，取数大片。麦冬：五钱至二两。梨汁：清胃止呕。芦根汁、甘蔗浆。以上各一杯；茅根，三至四两，捣碎。绿豆，一合。茯苓：这些药都能止住呕吐逆乱，又能利小便。茯苓取二至三钱。煎成浓汤，与各种汁液混合调匀，频频饮用；另外用大田螺二至三枚捣烂，加入少许盐，敷在脐下，并取药汁数匙加入药液中，尤其有效。（以上为方剂内容的结束。） 卷十五·数集　小便不通（交肠、关格两种病证附在后面。） 举例 一例：有个人小便不通，双眼突出，肚脐胀大，膝部以上坚硬，皮肤像要裂开一样，饮食也无法下咽。李东垣给他使用淡渗利湿的药物，没有效果。他苦思到半夜，才悟出其中缘故：膀胱是津液汇聚的腑，必须依靠气化才能排出小便；没有阴，阳气就无法完成气化。淡渗药物药性偏薄，都是助阳之药；只有孤阳而没有阴，怎么能完成气化呢？于是给他服用滋肾丸这类补益阴液的药剂，病就痊愈了。二例：一位老人小便不利，因为服用分利水湿的药物过多，终于导致尿道闭塞，小便一滴也排不出来。丹溪说：这是胃气下陷所致，使用补中益气汤，一剂药小便就通了。由于此前使用利尿药过多，损伤了肾气，所以小便通后又发生遗尿，一夜不停。赶紧补益他的肾气，遗尿才停止。凡是医生治疗这种病，往往没有不用通泄利尿药的；有谁能顾及患者肾气的虚弱呢？特意把这个病例记载下来，作为世人的鉴戒。卷十五·数集 小便失禁 小便失禁，《内经》有的归责于膀胱，〔还应辨别寒热。〕 有的归责于肾，〔还要分辨是水衰还是火衰；〕有的归责于肺，〔还要分辨是气盛还是气虚。〕 有的归责于肝。〔还要分辨是实火还是虚火。〕赵氏说：天气暖和、衣服穿得厚时就多出汗；天气寒冷、衣服穿得薄时就多小便。小便多，是寒证。至于小便不能控制，则是虚寒到了严重程度。戴氏又说：睡觉时…… 睡着后遗尿，这是下元寒冷所导致的。又说：遗尿属于虚证，所以婴儿因膀胱之气不固，老人因下元不足，大多会有这种病。河间却认为，频繁小便而失禁，这是热证。《明医杂着》也说：因为肾水不足，膀胱中的火邪妄动，水液不能安定，所以不能控制小便，并且小便频繁。老人常常多患此病。应当以补阴为主，如地黄、麦冬、天冬、龟甲。同时泻火，如知母、黄柏、白薇。辅以收涩药，如山萸肉、牡蛎。并用引导药，如猪胆、鸡肠。不要使用温热药物。各家的说法并不一致。只有晚村说得全面：小便多而不能控制，有热证，也有寒证，临证时应仔细审察，不能拘泥于一种说法。这话说得有道理。固脬丸〔自制，也可以煎汤服用〕。《经》中说：膀胱不能约束小便，就会遗尿。又说：尿液不断流出，是因为膀胱不能贮藏小便。应当用此方加以固摄。熟地、枸杞：补肾益阴。山萸、五味子：用酸味药收敛。龙骨、牡蛎：用涩味药固摄；覆盆子、续断：补益肾脏，减少小便。鸡肠：专门治疗小便频繁、不能控制及遗尿；煅烧后存性使用。猪脬：性咸寒，能引药进入膀胱。兼有寒证时，宜用羊肠。可以加入紫河车。嘉言说：取紫河车以脬补脬，帮助膀胱的气化根源，只适合加入丸药中；人参、柏子仁。仲淳说：小便失禁，属于气血虚。兼有热证时，加入知母、黄柏、麦冬、天冬、白薇，以滋益阴液、清除热邪。兼有寒证时，加入补骨脂、益智仁，以温暖下焦、减少小便。用糯米糊制成丸剂，大小如梧桐子，空腹时用白开水送服。此方以补肾益阴、收敛固涩为主，以帮助膀胱封藏、固护膀胱之气；应根据证候的寒热，随证适当加减。左归丸饮〔见“虚劳”篇。〕 宜参考固脬丸，加入其中的各种药物。此方用于肾水衰少、虚火逼迫，导致遗尿失禁的情况。八味丸〔见“不能食”篇。〕 宜去掉泽泻〔因为嫌它有渗利泄下之性。〕 加入收涩、引导类药物，以及鹿茸、鹿角胶〔鹿角能补益督脉，《经》中说督脉有病会遗尿，所以使用它。〕 此方用于真火衰弱、阳气虚弱而导致小便失禁、遗尿或频繁小便的情况。竹叶石膏汤〔见“伤寒”篇。〕 治疗肺热所致的小便频繁、不能控制。〔《经》中说：肺气旺盛，就会小便频繁。〕 这是因为气有余便会化火；火热进入肺部，肺为上焦，水液受到火热逼迫，便向下趋行，所以小便频繁，严重时就会失禁。宜加入芦根、生地、知母、黄柏、白薇。此方清除肺热固然是首要任务，但清除下焦热邪的药物，如知母、黄柏、生地之类，也不可缺少。生脉散〔见“中暑”篇。〕 治疗肺气虚所致的小便频繁、不能控制。〔东垣说：小便频繁，是肺气虚弱，应当安静卧床、调养气息，禁止劳作，以人参补益；如果不见好转，就应当从肾辨治。〕 宜加入黄芪、覆盆子、续断、鸡肠，或者合用补中益气汤，并加入益智仁。此方一方面补益，一方面清热，同时收敛肺气，非常适合虚证兼有热象的情况。薛氏说：如果属于脾肺虚弱，宜用补中益气汤，加益智仁之类的药。加味逍遥散〔见“虚劳”。〕 用于治疗肝经热势很盛、阴茎功能失常、小便频数而不能控制的病证。虚火旺盛的，加二冬、白薇；实火旺盛的，加胆草、黄连〔用猪胆汁炒制。〕 以上都要加入鸡肠。这个方子应当分别辨明虚火和实火，再随证加减使用。遗尿如果同时出现各种危重绝症，就不能治疗。卷十五·数集　小便不禁 举例

译有一个人忧愁愤懑了十多天，忽然出现小便失禁。医生都给他服用补肾固脬的药剂，过了一个月病情反而加重。士材说：六部脉轻取柔软，重按坚实，这是肾、肝两经的阴分中潜伏着热邪。用猪胆汁炒黄连〔一钱。〕 丹皮〔二钱。〕 清除肺经潜伏的热邪；盐炒苦参〔八分。〕 清除肾经潜伏的热邪；白茯苓〔二钱。〕 甘草梢〔六分。〕 将药调入鸡肠末给他服用，服六剂后病就安定了。有一位医生说：既然已经痊愈，就应当大力补益。几天以后，小便失禁又复发了。士材说：肝脏一向有郁热，受到温补后热势更加旺盛，于是用龙胆泻肝汤随证加减，并调入鸡肠末服用，四剂后小便失禁就停止了。又用四君子汤加黄连、山栀，过了一个月痊愈。有一位妇女患饮食不能进食、小便失禁。士材说：六部脉沉而迟。水液不能固藏，是因为没有火。用八味丸的药料，同时用异功散，加益智、肉桂，服两剂，几天后病就安定了。卷十五·数集 淋 淋证是想小便却排不出来，小腹胀满拘急、疼痛很重；有时并不想小便，却只能点滴淋漓地排出。仲淳说：这属于肾虚，同时兼有湿热。丹溪则将淋证分为五种。气机阻滞不通，脐下闷胀疼痛的，叫气淋；小便带血并疼痛的，叫血淋；排出的小便像面糊并且疼痛的，叫膏淋；排出的小便像砂石并且疼痛的，叫砂淋；这是因为火邪灼伤膀胱，使尿液中的阴液凝结，就像煮海水制盐一样。稍一劳累就出现小便淋漓涩滞而疼痛的，叫劳淋。但还应辨别它究竟是由心劳、脾劳还是肾劳所致。凡是治疗五淋，总应以增强水液、滋养阴液、渗除湿邪、分利小便为主要原则；不过，虚证和实证各不相同，究竟应当补还是应当泻，必须在临证时详细审察。五淋汤〔自制。〕 淋证以本方为主，随证加减。生地〔增强水液、滋养阴液。〕 血淋多用。二冬〔清理肺气，使水液化生并下输膀胱，小便自然通利。〕 知母〔泻除膀胱、肾中之火，又能利水。〕 黄柏〔疏利水道，减轻涩滞疼痛。〕 甘草梢〔止住茎中疼痛。〕 牛膝〔单用牛膝约两许煎汤饮服，治疗小便不利、茎中疼痛很重，立即见效；血淋更适宜使用。〕 车前〔开通尿道，治疗淋证。〕 茯苓〔渗除湿邪，通利水液。〕 气淋，加沉香、郁金；血淋，加茅根、藕汁；膏淋，加川萆〔原文此处药名缺字〕、川石斛；砂淋，加滑石末调服。〔滑石能够滑利而去除停着，是治疗下部砂淋的重要药物。〕如果是因房事劳累损伤肾脏，加枸杞、苁蓉；〔取其滑润的作用。〕 如果是因思虑劳心，加柏仁、丹参；如果是因劳累倦怠损伤脾脏，加人参。这个方子可以通治五淋，但必须根据症状灵活加减使用。按方书中有一种冷淋，说是肾虚、丹田有寒所致。我考察《内经》说：胞中之热传移到膀胱，就会出现小便不通和尿血。《金匮》又说：热邪在下焦，就会尿血，也会引起淋证和小便闭塞不通。丹溪说淋证虽然有五种，但都以热邪为主要病因；这只是通常的情况。海藏泻肾丸〔见“火”。〕 用于治疗有的人因为害怕泄精而强行忍住，或因为思欲不能满足，导致败精流溢，阻塞尿道，涩滞疼痛异常严重。〔外部使用吮吸法，或者让其与女子交合一次，使败精全部排送出来。〕 宜加牛膝、车前；火势旺盛的，加知母、黄柏。本方所列举的这些症状，就是所谓的精淋，所以应以滋养阴液、通利尿道为主要治法。淋证的脉象，实大者可以治疗，涩小者难以医治。〔这是精血败坏的征象。〕 〔原文为空句。〕 卷十五·数集 举例 有一位老人患淋证，医生给他服用五淋等药剂后，腹中疼痛如刀割，大便如水直泻，小便仍然只能点滴排出而不通，六部脉中只有肺部脉象洪大。我说：这是肺热传移到大肠的病证。用桑皮、紫菀、杏仁、苏子、黄芩、橘红、茯苓、甘桔，一剂后腹痛减轻，大便变稀，但小便仍不通利。在补阴药中加入生地、枸杞、牛膝、桑皮、紫菀、茯苓、车前，服两剂后痊愈。有一名被放出宫的宫女，年过三十岁，两侧胯部疼痛，皮肤颜色没有改变，大小便时都像淋证一样疼痛，尤其是上厕所时更严重。立斋说：这是瘀血浸入通道而造成的病患，是男女失合所致的病证，难以治疗。后来溃疡不能收口，又患了瘰疬，最终去世。这个妇女出宫后成为商人的外室，可见她在宫中长期怀有忧愁郁闷，出嫁后又不能满足愿望，所以导致这种疾病；后来病邪流注更加明显，又出现瘰疬，说明七情和气血都已经受到损伤，显然不能再使用攻伐之法。《精血篇》说：精气尚未通畅就与女子交合以使精气通行，五脏六腑和四肢百骸中就会有不充足的地方，日后会患上难以形容的疾病；阴茎已经痿软却思慕女色，想使精液下行，精液不能排出而在体内败坏，就会使尿道涩滞而形成淋证；精气已经耗损又反复耗竭，就会使大小便道牵引疼痛，越痛越想排大小便，越排便越疼痛。女子月经来潮后，超过十年没有与男子交合，就会月经失调；月经失调后，旧血不能排出，新血反而错行，有的浸入骨中，有的变成肿块，即使交合也难以受孕。与男子交合过多，会使精血逐渐枯竭、身体虚弱；生育过多，会使血液枯竭而危及生命。观察精血的情况，大致就可以明白其中的道理了。卷十五·数集 浊 浊证有便浊和精浊的不同。便浊是小便混浊，但没有疼痛。颜色发红的，是湿热在血分；颜色发白的，是湿热在气分。经典所说的水液混浊，都属于热邪所致，就是这个意思。这好比天气，天气炎热时水会混浊，寒冷时水就会澄清。又好比清水煎煮成汤，自然会变成白色混浊。吴氏说：便浊是胃中的湿热渗入膀胱造成的。治疗应当调理脾胃、清除湿热，同时补益肾水。也有因房事损伤肾脏、思虑损伤心神、劳作损伤脾脏而导致的。精浊则会牵连出丝状、黏腻的分泌物，即使不在排尿时，也会时常出现。这是肾水不足，淫火容易妄动，精液离开正常位置，所以逐渐浸渍而流出。如果精液大量流出而不能控制，是由于房事过度，使关窍失去闭合功能；若不戒除色欲，必然会死亡。总的来说，应以增强水液、滋养阴液为主，辅以酸味收敛固涩的药剂。因思虑损伤心神的，可用天王补心丹、归脾汤之类；因劳累倦怠损伤脾脏的，可用补中益气汤之类，并可加入收敛固涩的药物治疗，同时还应兼顾补益肾脏。这就是治疗浊证的大致方法。便浊效方〔自制。〕 用于治疗赤浊和白浊。