卷十二·书集

译藕汁〔性寒而带涩味，能清除热邪、止血，二杯。〕 梨汁〔能降火、消痰、平喘、止咳。〕 蔗浆〔能消痰止咳。〕 芦根汁〔能清胃止呕，各一杯。〕 茅根〔能使肺金清凉、平定喘息。〕 加水煎煮取浓汁一杯，再与上述汁、浆、乳一同煮沸。〕 人乳〔补益阴液，滋养血液。〕 童便〔引导火邪向下运行，各一杯。〕 生鸡蛋清〔三枚。〕 调和均匀，频频服用。我曾使用薏苡仁、山药、莲子肉〔保护脾胃。〕 麦冬〔各一两。〕 白花百合〔清肺，二两。〕 枇杷叶〔降气，十片。〕 煎取浓汁〔一碗。〕 冲入玉液，再加入贝母末、真柿霜〔消痰。〕 调和均匀，频频饮用。〔即使到了濒临死亡的时候，也还可以延长生命。〕 这七个方剂都是甘润之剂，劳损所致的咳嗽，可以选择使用。另有一方，只用去毛的枇杷叶，蜜炙后煎成膏，再用白蜜、饴糖收膏，也有疗效。泻白散〔见“火”篇。〕 这是治疗肺热咳嗽的方剂；虚火者加甘寒药，实火者加苦寒药。据《金匮要略》说：咳嗽而气往上冲，病人出现喘息。眼睛像要脱出一样，这是肺胀。仲淳说，肺胀是肺热到了极点所致，应当清肺金、降气。原方应当加入黄芩、石膏、知母、天花粉之类的药物。顺气开痰饮〔见“中风”篇。〕 这是治疗气逆所致咳嗽的方剂。二陈汤〔见“中风”篇。〕 这是治疗痰饮所致咳嗽的方剂；虚证者使用四君子汤。保和丸〔见“泄泻”篇。〕 这是治疗食积所致咳嗽的方剂，临证随症加减使用。百部膏〔只用百部一味熬成膏，再用蜂蜜收膏。〕 这是治疗虫蚀肺部所致咳嗽的方剂，必须是在胸中饥饿时疼痛、嘴唇上有如粟粒大小的白点，使用后才有效。卷十二·书集 肺痿 《金匮要略》说：病人咳嗽，口中有浑浊的唾液和涎沫，脉象数而虚，这是肺痿。有的是因出汗而得，有的是因呕吐而得，有的是因消渴、小便频数而得。有的是因大便困难，又被使用峻下药物导致腹泻，津液严重耗损，因此形成肺痿。治疗肺痿，大体应当以甘草汤调和营卫为主药，再辅以润燥、清热、降气、消痰的药物，煎成膏剂，时时含在口中慢慢化开，缓缓调治，才可能挽救病情于万一。如果强行大量驱除涎沫，想求得速效，反而会加速死亡。《金匮》甘草汤：治疗肺痿咳嗽、唾液和涎沫不断。肺部有热而致肺痿，肺气清肃的功能失常，上输的精气不能收摄和运化，所以吐出浑浊的涎液。甘草：只用这一味药煎水，频频饮服，肺热便会逐渐消退。只是这种药最难服用，往往要过半个月才见效。还可以加入天门冬、麦门冬、百合、梨汁、贝母、苏子、枇杷叶等药。这就是治疗肺痿专门取法阳明的道理。徐忠可说：我的妾患肺痿，起初痰涎多得能装满一碗，服用单味甘草汤，半个月后痰才减少，终于痊愈。卷十二·书集 肺痈 《金匮》说：如果口中干燥得啧啧作响，咳嗽时胸中隐隐作痛，脉象数而有力，这就是肺痈。病在初起、尚未成脓时还可以救治；脓形成后就会死亡。又说：咳嗽而胸中胀满，寒战，脉数，咽喉不干也不口渴，时时吐出浑浊腥臭的唾液，这是肺痈；病久后吐出像米粥一样的脓液，就会死亡。嘉言说：凡是见到咳嗽、气息上冲，都应当警惕肺痈、肺痿这类病证。肺部受到火热熏蒸，血液便因此凝结；血液凝结，又使痰液包裹其外，于是形成小的肺痈。如果能在病刚开始时就辨认出来，在血液凝结而脓尚未形成之时，立即泻肺，才是恰当的治法。等到血液已经化成脓，再泻肺就没有益处了；肺叶腐败坏死，患者会把脓液全部吐出而死亡。间或也有肺痈较小、元气强盛、胃气健旺而能进食的人，脓液不从口中排出，或顺势从肛门排出，或从旁边穿破胁肋，仍然可以活下来；但这种情况十个人中也不过有两三个。《金匮》葶苈大枣泻肺汤：治疗肺痈、喘息而不能平卧。甜葶苈：泻去肺中的实邪，排下败浊之物，使其不至于腐溃吐脓。二至三钱。大枣：固护脾胃的元气，用数枚。也可以与甘桔汤合用。这也是治疗肺痈的方剂。连翘：能够消散凝结的血和聚集的气。牛蒡：能够消散各种痈肿和毒邪。金银花：是解毒的要药。陈年的芥卤：是治疗肺痈的特效药。贝母：消散结块，消除肿胀。花粉：清热消肿。这些药都可以选用。这是治疗肺痈的紧要方剂，应当根据症状随证加减使用。咳嗽时，脉浮而濡容易治疗；咳嗽本是肺病，脉浮是适宜的，兼见细软，说明病将退去。脉沉，或浮而紧的，都会死亡。这与症状相反，说明病情一定很深重了。久咳而脉弱的可以生存，脉实大而数的会死亡；气息上冲、喘咳，面部浮肿，呼吸时肩部耸动，脉浮大的人会死亡。卷十二·书集　肺痈 举例 一：有个人长期咳嗽，常年不断服药，但病情反而越来越重，自认为一定会发展成虚劳。士材说：他的脉并不数，也不虚，只有寸口脉浮大而滑，这是风痰尚未解除；又因为服用了太多酸涩收敛的药，所以病拖得越久越严重。使用二陈汤，加麻黄、前胡、杏仁、苏子、桔梗：服五剂便见效，服十剂疗效显著。二：有个人咳嗽已经三年，各种药都没有效果。士材诊察后说：你饥饿时胸中痛不痛？回答说：痛得厉害。查看他的上唇，发现有十多个像粟粒一样的白点。这是虫在啃食他的肺。用百部单味煎成膏，再加入乌梅、槟榔给他服用。排出了四十多条寸白虫，不到十天，疼痛停止，咳嗽也平息了。从此以后，再也没有复发。三：有一名妇女患肺中火热偏盛，热势很重，咳嗽日久不愈。身体像被火烧一样，肌肉消瘦，快要形成虚劳。使用紫菀汤：紫菀、桑皮、杏仁、款冬花、枇杷叶、木通等分，大黄用量减半。制成樱桃大小的蜜丸。夜间含化三至五丸。服后便痊愈了。

译四：有一名妇女平日持斋，肠胃一向干枯，绝经以后仍然出血，似乎有崩漏的征兆。嘉言将她治愈后，正值秋季燥气当令；许多人患咳嗽，而这种血虚津液枯竭的体质所受损伤尤其严重，于是胸胁紧张胀满，气息上冲而喘急，躺卧睡眠都不得安宁。咳嗽一动就剧痛，痰中夹有带腥味的血，食物难以下咽，声音难以发出，寒热交替出现。申时、酉时燥金之气当令时，各种痛苦都加倍。她的脉象忽大忽小，时而弦紧，时而牢伏。服用清肺药，就像用一勺水去浇灭燃烧的柴薪，既不能解决问题，也不能缓解急迫病情。嘉言告诉她，这是肺痈即将形成，年纪大了难以承受，于是使用葶苈大枣泻肺汤，先疏通肺气的壅塞；她立即感到呼吸稍微平缓，饮食稍能下咽，痰稍容易咳出，身体也稍能侧卧，显现出很大的生机。嘉言说：还不行。我看病势来得太急，只得用峻猛的方法求得一时轻快；但暂时通开的地方容易再次闭塞，一旦重新闭塞，前面的方子就不能再用。现在趁着暂时通开，应当多方设法调治；一定要到两个月后、冬至节气前后，才是痊愈的时候。这是因为体内的燥气和时令的燥气胶结在一起不能解除，必须等燥金之气衰退，肺才能安宁。这两个月间，病情多次危急又多次缓解，大体都是运用灵活的治法周旋调治。因为肺病不能使用补法，而脾虚又不能化生肺气；肺燥喜欢用滋润的方法，但脾气壅滞又难以运化饮食。今天脾虚到了极点，不想吃喝，就在清肺药中少量加入人参、白术来补脾；明天肺燥到了极点，热盛而咳嗽频繁，就在清肺药中少量加入阿胶来润燥。到了立冬当天午时，病人忽然说：体内觉得清爽多了，这下可以活下来了。真奇妙啊！时令的燥气消退后，肺金的燥气便向下传到大肠，五六天才大便一次，稍微润一润肠道便能排出，正因为外来的邪气容易去除。到了小雪节气，身体康健，饭量比平时增加了一倍。这是因为胃中空虚已经很久，病势必然会使进食增加；恢复到正常容纳水谷的状态，才算痊愈。六：有一名妇女怀孕五个月，偶然出血，便用人参、阿胶勉强固护胎儿。又过了一个月，她身体肿胀，气机胀满，血气逆行上冲，凝结聚集在会厌和胸膈之间；食物刚入口，触到疼痛处，便难以下行，稍微进食急促一些，就会连同食物颗粒一起呕出。众人都认为这是胎气向上逼迫，脾虚导致水肿并形成噎膈。于是用人参的补益和五味子的收敛来治疗。到了白露节气，孕期已经八个月，病势危急严重，呼吸将要停止。嘉言诊察她时，尺脉微弱涩滞，难以按到；唯独肺部脉象洪大异常，喘声像拉锯一样，手臂青紫、肿胀而发亮，颜色像被殴打后的瘀伤。他说：胃脉洪大，又与会厌部的结塞相合，由此知道肺中应当正在形成痈。尺脉微弱涩滞，又与肌肉颜色青紫肿胀相合，由此知道胎儿已经坏死很久了。应当使用泻白散这一良方，加上黄芩、桔梗的苦味药，以疏开上部的壅塞，打通下部的闭阻。服用一大剂后，腹部立即阵阵疼痛，像要临产一样；这是肺气已经通开并向下运行，长期闭塞的污秽之物得以排出的缘故。再服一剂后，身体肿胀稍退，气喘稍平，向下排出数斗白色污物，像脓一样，并裹着腐败的胎儿排出。十多天后仍在排出白色污物，其中没有夹杂一点血。由此可知，胎儿在腹中腐败已经接近一百天，胎儿的阴血与胎儿一起化成了脓。病人当时胸膈便开畅了，接连喝粥，精神和思绪都清爽起来。然而，腐败的胎儿虽然排出，污秽之气仍然充斥全身，周身青紫肿胀并未立即消退；胸部的压迫虽然减轻，但肺气仍被壅滞阻遏，寒热和咳嗽也没有消除。始终以清肺为主，十多天后才痊愈。卷十二·书集 痰饮 痰饮虽然同属一种病证，但病因有两类。浓稠浑浊的叫痰，痰由火邪所致，有热而无寒，应当辨别病在肺还是在脾。稀薄清淡的叫饮，饮由湿邪所致，既可能有热，也可能有寒，这类病属于脾。不过湿土之气在四时中都能偏旺，三个季节以热为主，一个季节以寒为主，所以痰饮究其原因，由寒湿酿成的少，由湿热酿成的多。按照仲淳的说法：痰的形成，原因不止一种，治法也各不相同。如果由于阴虚而火动，火向上灼烧肺部，熬炼津液凝结成痰，这叫阴虚痰火；痰虽在肺，根本却在肾，治疗应当滋补肾水、清泻肺金、降气化痰。如果由于脾湿不能运化，积聚停滞而生痰，或者因饮酒和食用肥甘厚味而生痰，痰液浓稠黏固，甚至流注于经络以及皮下、筋膜之外，或凝结成大块。有的因此不想吃喝，有的整夜不能睡觉。有的身体沉重、腹部胀满，不能行走；有的突然头晕跌倒，不省人事。有的发作成为癫痫。有的呼喊异常，有的过去肥胖而现在消瘦；有的腹泻不止，甚至发展成瘫痪等各种怪病，都是痰所造成的。所以古人说：怪病多属于痰，暴发的疾病多属于火，确实是有道理的。这种病在脾胃，与肺肾无关，治疗宜燥湿健脾、行气、消散结块并软化坚硬之物。如果有风邪。寒邪闭阻、热邪在肺，而出现痰嗽、气喘、气逆的，也属于肺病；治疗宜豁痰降气，并在清除肺热的药物中加入辛温药，以疏散风寒。所以，润法、燥法。散法各有适用之处，不能混杂使用。世人把痰和饮混称，却不辨别浓稠黏滞的是痰、清稀如水的是饮，混在一起治疗，哪里能符合病情呢？要知道饮的颜色和形状各不相同，有的青、有的黄、有的绿、有的黑，有的酸、有的苦；有的潜伏在肠胃，有的冲击胸胁，于是形成心痛、胃脘痛或胁肋刺痛。有的流注于经络和四肢，于是关节活动不利。有的怕冷、发热、自汗，有的胸膈胀满烦闷、气喘气逆，有的不想吃饭，有的不能入睡，这些都是它的表现。这种病多因饮酒后又过量饮用茶水，与肠胃中的湿热之气凝结而形成饮。有的因心情郁闷压抑而起。有的因脾胃虚弱，饮食中的湿气不能消散，也能形成饮。总的说来，必定是脾胃有湿所导致的。治疗宜健脾燥湿、消除饮邪并利水、降气散解郁结。考察方书对痰的论述，有痰在肺经的，称为燥痰，这种痰涩滞而难以咳出。有痰在脾经的，称为湿痰，这种痰滑利而容易咳出。有痰在心经的，称为热痰，这种痰坚硬并凝结成块。在肝经的，称为风痰；这种痰呈青色，并且泡沫较多。在肾经的，称为寒痰；这种痰有黑点，并且有稀薄等不同表现。《金匮要略》论述饮病，分为四种：水液流走在肠间，能听到漉漉水声的，叫作痰饮；水液流注在胁肋下，咳嗽、吐痰时牵引作痛的，叫作悬饮。水液流行于四肢，不能出汗而身体沉重的，叫作溢饮。咳嗽气逆，倚靠着呼吸，气短不能平卧，身体的形状像水肿一样的，叫作支饮。又可分别论述病在肺、脾、心、肝、肾。这确实说明痰饮的病变无穷无尽，有志于深入研究的人，应当详细探究。

译疏邪利金汤〔见“伤风”篇。〕原方可以加入炒麻黄〔疏散风寒，用三至五分。〕石膏〔清肺热。用量酌定。本方适用于风寒闭阻、肺中有热，并见痰嗽、气喘、气逆的情况。清金散、清宁膏、噙化丸〔均见“虚劳”篇。〕接命丸〔见“中风”篇。这四个方剂适用于阴虚痰火证，可择一使用，因为肺属燥金，喜凉润而厌恶温燥。如果痰黏结牢固，可加入霞天膏。顺气开痰饮〔见“中风”篇，〕用于治疗气逆、火气上升，痰滞留在喉间，仿佛有一颗核堵在上面的症状。原方〔顺气开痰。〕加入麦冬、知母、黄柏〔清火。〕白芍、五味子〔收敛火气，使其下降。〕这是顺畅气机、化痰、降火的方剂。琥珀丸治疗痰证，效验如神。真琥珀、朱砂〔镇定心神。〕人参〔补气安神。〕茯神、莲肉〔各三钱。〕山药〔一两。〕甘草〔补益心脾。〕天竺黄〔入心，清除热痰。〕陈胆星〔入肝，祛除风痰。〕还可以加入牛黄〔清心凉肺，除热化痰。加一钱更好。〕〔用蜂蜜制成丸剂，每丸重三钱，外面以朱砂为衣；儿童每丸重一钱。这是镇心安神、清热化痰的方剂，是儿科的良药；凡遇到慢惊风，服用后往往都有效，也兼治小儿各种虚证。栝蒌橘红丸用于治疗胃中有痰、想要呕吐。栝蒌仁、橘红〔各四两。〕〔用竹沥、姜汁泛制成丸。饭后服用。〕这是理顺气机、化痰止呕的方剂。加味栝蒌半夏汤适用于痰嗽气逆、频繁呕吐，胸膈之间仿佛有寒冷的东西向上堵塞，喝热汤后症状能稍微缓解的情况。栝蒌霜〔用蛤粉拌炒，三钱。〕半夏〔用姜汁炒，一钱五分。一味滋润，一味燥湿。〕原方只有这两味药，下面这些药是仲淳加入的。〕苏子〔炒后研碎。〕橘红、茯苓〔都是消痰降逆的药。各三钱。〕白豆蔻〔五分。〕吴茱萸〔能够温暖中焦、降气。用三、五或七分。用汤水浸泡后使用。〕加入竹沥〔一小杯。〕姜汁〔化痰止呕。五匙。〕这是消痰降逆、温中降气的方剂，属于热证的绝对禁忌。二陈汤〔见“中风”篇。〕是治疗湿痰及各种饮证的重要方剂。这是燥湿、理气、化痰的方剂。虚证患者加入人参、白术，以补气健脾、运化痰液，称为六君子汤。前代医家说：脾是生痰的根源。又说：治疗痰证而不调理脾胃，就不是正确的治法。如果吐出涎沫，但并不十分黏稠，这是脾虚、不能约束津液所致，可用六君子汤加益智仁治疗。益智仁味辛性热，能够收摄涎液；不是虚寒证，不可使用。我常见劳嗝等病证中有吐白色涎沫的，这都是热邪极盛所致。凡是临床辨证，最应当仔细审察，这样治疗才不会出错。仲淳痰饮丸〔也可以煎汤服用。〕治疗各种饮证，效验如神。六君子汤去掉甘草〔用于健脾燥湿；去掉甘草，是因为嫌它能使中焦气机迟缓。各四两。〕加入旋复花〔消痰。三两。〕猪苓、泽泻〔利水。各三两。〕枳实〔一两。〕厚朴、木香〔降气、疏散郁滞。各五钱。因饮酒湿邪所致的，加入黄连〔一两。〕因寒湿所致的，加入苍术〔二两。〕白豆蔻〔五钱。因情志抑郁所致的，加入紫苏。〔四两。〕〔用姜汁和稀米糊制成丸，丸如绿豆大，以淡姜汤送服。每次服三、四或五钱，每日服三次。这是健脾燥湿、消除饮邪、利水、降气、疏散郁滞的方剂。凡遇到饮证，服用后往往立即见效。仲景使用桂枝、茯苓、白术、甘草汤，借这四味药通阳、化气、渗水、健脾除湿、消除饮邪。使用八味肾气丸补益真阳，使肾气不虚，水液不会向上泛溢而形成痰。使用葶苈大枣汤泻除肺气闭塞，使气机通行，饮邪自然不会聚积。这些内容记载在《金匮要略》的痰饮篇中。其中方剂不止一个，应当相互参照研究。神术丸用于治疗湿痰〔肥胖的人多患此证。〕以及各种饮证，效验如神。苍术〔一斤，黑芝麻一斤。两者加水研成浆，拌匀后九蒸九晒。〕〔用枣肉制成丸剂。秋季气候燥的时候，可以用天冬约一钱，煎汤送服。〕这是治疗湿邪、消除饮邪的良方，对于湿痹及脾湿所致的肿胀也极为有效。茯苓丸用于治疗痰停留在中脘，脾气壅塞不畅、不能向下运行，痰气向上攻冲两臂，牵引抽痛，手臂不能抬举。〔这是因为脾主管四肢。〕服用后立即见效。半夏〔二两。〕茯苓〔一两。〕枳壳〔五钱。〕风化硝〔引导消痰利气的药物，并与润下药物一同归入大肠。二钱五分。〕〔用姜汁煮，以面糊制成丸，丸如梧桐子大；每次服三十至五十丸，以淡姜汤送服。这是引导痰邪下行、润肠通下的缓和方剂。礞石滚痰丸用于治疗各种痰积、痰结以及百般怪异的病证。〔病情发展到变化异常、症状纷繁，症状不足以作为依据、脉象也无法凭据，令人难以探知病情端倪的，多数属于痰证。〕青礞石〔是消除积滞、坠下痰涎的重要药物。火硝等分，炼至呈金色。汤氏治疗小儿时用一钱，哪有作为主药的药物反而用量更少的道理？原方剂量恐怕有误。〕制大黄〔是驱逐各种积滞、停痰留饮的良药。〕黄芩〔黄芩治疗痰证，是借助它降低痰火。各八两。〕真沉香〔沉香治疗痰证，是借助它降气。一两。木香也可以代用。〕〔用水泛制成丸，以白开水送服一、二或三钱。〕这是驱除痰邪、清除热邪、攻下结滞的良方。如果是由于脾湿、不能运化，积滞化生痰液，或由于饮酒、食用肥甘厚味而生痰，痰液浓稠黏固、难以咯出，这味药只会把痰积逐步向下排出，并不会引起剧烈泻下，疗效应当像鼓槌击鼓一样迅速。如果属于阴虚痰火，禁用此药；虚弱的人也禁用。痰证如果出现涩脉，难以治疗。卷十二·书集　痰饮 举例 一人面色发红，口渴，痰很多，头晕。立斋说：这是肾虚、水液泛滥而形成痰。用六味丸治疗后痊愈。一位闺女患痰证，连续几个月不吃东西，但起居如常；每次发作时厥冷昏逆，不省人事，过了很久才苏醒。各种药都没有效果。我说：中焦有痰，胃气也依靠它得到滋养，所以能够不吃东西也不感到饥饿。服用琥珀丸后痊愈。《广笔记》记载：治疗一个小儿〔原文此处疑有缺字〕，很爱哭。一岁时，每次一哭就气绝，过一顿饭的时间才苏醒。到了三岁以后，病情日益加重，哭时气绝，甚至要过很长时间才苏醒。起初有时一个月发作一次，有时半个月发作一次；后来发作频繁，有时一天发作两次。给他服用此药，用人参圆肉汤送服几丸，便痊愈了。