卷六·射集

译伤寒六七天，或十二至十四天，本应在经气旺盛时恢复，却仍然没有痊愈，称为过经不解。此时正气多半已经虚弱，如果还有表证需要发汗，就微微发汗；有里证需要攻下，就轻微攻下。如果患者年壮力强，则不受这些禁忌限制，应根据病情灵活处置。如果邪气传到三阴经，邪热进入里部，虽然属于阴分，但病性仍属热，总应以清解邪热为治疗原则。口渴的用竹叶石膏汤；不渴而心下痞满的，用黄连、栝蒌、枳壳、麦冬之类清解。分别来说，若出现太阴病的腹部胀满、咽干、呕吐而食物不能下咽、自利、腹痛，适合用芍药黄芩汤随证加减治疗。若出现少阴病的口燥舌干而渴、身体发凉、想睡觉，脉沉细而数，适合用黄连阿胶汤加生地、麦冬、知母、黄柏之类，以清解热邪、滋养肾水。若舌苔黑而有芒刺，不大便且小便不利，这是肾水和津液都已枯竭，应立即用大剂量汤药煎服，十人中或许还能救活一两人。若出现厥阴病的烦闷胀满、阴囊收缩、消渴、气向上冲击心胸、心中疼痛发热、饥饿却不想吃东西、进食就呕吐，这是本经邪气冲击心脏、进入胃中，病邪无处不到，应立即用龙胆清肝饮救治。必须知道，三阴证中都可能重新转为阳明，形成胃中实邪、可以攻下的证候。比如腹中极度实满疼痛，手不能按压，这是太阴转为阳明，可以攻下。六七天不大便、腹部胀满，这是少阴转为阳明，可以攻下。热邪夹杂下利而说胡话，是有燥屎，这是厥阴转为阳明，可以攻下。如果邪气没有转入阳明，大便也不坚硬，就要谨慎，不能轻易攻下。或者邪气尚未结于下焦，小腹并不坚硬疼痛，却误用芒硝，损伤真阴，导致剧烈泄泻不止、元气将要脱失，应使用大剂量理中汤，加白芍、大枣、乌梅；仍不止的，再辅以升提、固涩药。病刚痊愈后，元气已经虚弱，邪热尚未清尽，或者因起居不慎、劳作而再次发热，称为劳复，应使用甘寒、补益虚损、清除热邪的药物，随证施治。因吃得过多而复发的，称为食复。这是由于脾胃之气虚弱，不能消化饮食；病轻的健脾消食，病重的稍加攻下，或者采用攻补兼施的方法，也可以。只是每天傍晚稍感烦闷的，应当减少饮食，休养脾胃，不用药也会自行痊愈。以上已经说明了伤寒、六经证治，以及合病、并病、坏病、过经不解、劳复、食复等证候；但对于治疗方法的要点，尤其不能不再详细说明。

译节庵说：治疗伤寒，掌握了要领，就像俯身拾取小草一样容易；如果从许多分歧途径去寻求，就会支离破碎，如同在海中寻找渡口。归根结底，不过是脉象、症状和医理罢了。脉象浮、大、数、滑，属于阳；脉象沉、小、迟、涩，属于阴。叔和说：在指下难以辨明的，才是真实的医理；夸口说自己完全通晓的人，只能说，却不能实际运用。我曾按照节庵的秘诀，专门从脉的浮沉、迟数、大小、滑涩以及有力无力来观察，那么疾病在表在里、属虚属实、属阴属阳、属寒属热，就没有什么能隐藏了。所谓证候，就像抓到盗贼后要证明他是盗贼一样，所以每一经都有每一经明确的证候，正如上文所说的那些，都是如此。见到哪一经的症状，就使用针对哪一经的药物。仲景说：即使患病日数很多，只要有表证而脉浮大，仍然适合解表；即使患病日数很少，只要有里证而脉沉实，就应当攻里。相同而实际不同的情况要加以说明，似是而非的情况要加以辨别；用药应当像拨动盘中明珠一样灵活谨慎，千万不要拘泥成法。景岳说：我曾经治疗这种病，多数不用本门固定的正方，往往随手应变就能奏效，没有别的原因，只是因为药物符合证候罢了。所谓医理，就是懂得通常规律，又能通达变化。掌握真正的医理，治疗就不会有失误。古代贤者治疗伤寒确立了六种方法：汗、吐、下、温、清、补。表部有邪气，不发汗，它怎么能够出来呢？仲景说：凡是要发汗，都应温服汤药。方剂虽然说每日服三次，但如果病情严重而没有解除，可以在半天内服完三次。他又说：凡是煎制汤药，不必避开早晚，疾病刚开始就应治疗，不要等待时辰，这样容易痊愈。这就是发汗不嫌早的原因。不过，发汗法有三种：第一种是温散。医经说：发表祛邪，不必回避温热药。又说：寒病不能再犯寒，所以即使身体大热，也必须使用辛温药。第二种是凉解。炎热极其旺盛，表里津液枯竭，阴气不能运行，也就不能出汗，适合使用辛凉药。第三种是平解。病在阴阳之间，既不能用温法，也不能用凉法，只适合用性质平和的药来解表。第二种方法是吐法。吐法治疗的是上部病邪。吐法中含有发散的意思，可以祛除胸中的实邪；如果上部没有实邪，就不能使用。所以它的适用范围很少，具体方法也不多。第三种方法是下法。下法是攻逐里部邪气。实邪在体内结聚，不用下法又从哪里排除呢？但应观察证候的轻重缓急，灵活使用；如果不是大满、大燥、大实、大坚，就不能轻易攻下，这就是攻下不嫌迟的原因。第四种方法是温法。温法是温暖中焦。脏腑有寒气，不用温法又怎么能够消除呢？然而伤寒本来是传经的热病，哪有内里反而变寒的道理？只是有时由于过度使用寒凉药，才偶尔有可以用温法的情况，这一点应当详细审察。节庵说：误用干姜、附子，会使人吐血、发狂；辛热药耗伤津液，燥热又助长邪热，庸医杀人没有比这更严重的了。第五种方法是清法。清法是清除热邪。只有热而没有结滞，本来就不是适合攻下的证候；如果不清热，热邪凭什么消散？攻下以后残留的邪热，也应当清除。第六种方法是补法。补法是救治虚弱。人受到外感邪气后，只有元气旺盛的人，才能借助药力驱邪外出。因此虚弱的人，必须用人参三、五、七分，加入解表药中，稍稍帮助元气作为驱邪的主力，使邪气借药力一举排出；这并不是专门为了补养虚弱。即使在和解、攻里药中，间用大力的人参，正气得到伸展，邪气自然会不再争持而退却；这只是借助人参使正邪达到平衡，并不是偏重于补益一方。而那些不明白这一点的人，却说伤寒没有补法，认为邪气得到补益会更加炽盛，坚决不敢使用人参，以致体虚而又感染疾病的人，几乎没有一个能活下来！难道没有看到古方解表有参苏饮、败毒散，和解有小柴胡汤、白虎汤，攻里有黄龙汤，这些方都借助人参的力量，把体内邪气引导出来；仲景、节庵从来没有不用人参。那些本不该用人参却用了而致人死亡的，都是因为与〔原文缺字〕、术、归、姜、桂、附等温补药同用造成的，并不是因为与羌、苏、柴、葛、芩、羔〔原文疑误〕、硝、黄同用汗、下、和解法造成的。在发汗、攻下、和解药中兼用人参，并不会伤人；嘉言对此辨析得非常清楚，并发誓说：以后如果有人用“发汗、攻下、和解药中不宜使用人参”这种话误导别人，就应死后坠入犁耕地狱。景岳也说：伤寒虽然变化万端，但虚实二字可以作为总纲；正气胜就会痊愈，邪气胜就会死亡。正气充实的人，即使感受严重邪气，病也较轻，这是因为抵抗力强。正气虚弱的人，即使感受轻微邪气，病也较重，这是因为抵抗力弱。元气充实而发病的人，攻邪就会痊愈；即使不服药，病程结束也会安定，有什么值得担忧的？真正值得担忧的，只是兼有虚弱。但如今的人患夹虚伤寒的，十人中常有六七人，而庸医浅医不能察知其虚弱并加以补救，反而任意攻伐，不死还等什么？他又说：如果表邪没有解除，多次使用发散法却仍不出汗，是阴气不能到达肌表。因为汗就是水液，水液既然不足，汗又从哪里来呢？人们知道汗属于阳分，升发阳气可以解表，却不知道汗液产生于阴；补益阴液最能促使出汗。现在有人饮水后就出汗，正可以证明这一点。又如内热不能解除，多次使用清热法而火热仍不退，是因为阴液不足。人们知道只有寒凉药可以祛热，却不知道壮盛水液才能熄灭火热。所以人感受寒邪而化热，是阳气偏胜、阴液受伤，应当补阴。伤寒特别容易使下元虚弱的人死亡，是因为邪气传入少阴，热邪耗竭了残存的阴液。沈氏说：有人因房事劳损伤阴，又在虚弱时遇到风寒，乘虚侵入肾部，于是出现身体发热如火烧、口渴、烦躁。医经说，这是阴气虚、阳气盛，水液少而不能制约旺盛的火，阳气独自旺盛；遇到风就像被火炙烤一样。

译必须先用大剂量药物滋补阴液，使阴气不至于断绝，然后再疏解表邪，这才合乎治法。懂得这六点，用药时就掌握了伤寒的关键，不必再从许多歧途上寻求了。至于观察和辨治疾病的方法精妙之处，没有超过陶节庵的；这里姑且列举他所说的，并补充他尚未完备的地方。凡是治疗伤寒，首先要问病从哪一天开始，以了解病程的久近；又要问起病的原因，以了解病根；现在出现了哪些症状，根据经脉辨断属于什么病。其次要问饮食的喜好、厌恶以及食量多少，大小便通利还是涩滞、是否有排泄，以考察肠胃功能是否协调。还要问口渴不渴、饮水多不多，以考察津液是充足还是亏损。然后观察精神和面色，以判定病情的吉凶。眼睛发红，是热势很重；眼睛发黄，是黄疸病，但发黄又有湿热和瘀血的不同。其次观察嘴唇和牙齿是滋润还是干燥，以及舌头上有没有苔状物，以辨别里热的轻重；听声音清浊、长短如何，以识别中焦的虚实。最后用手按压心胸直到小腹，观察有没有疼痛处；如果按压疼痛，就应仔细辨别是气结于胸胃，还是瘀血所致。还要详细查明以前服过什么药、有效还是无效，以及平素有没有旧病；再结合脉象综合判断，就会做到有什么病便用什么药。病情千变万化，药物也随之变化，无不如鼓槌击鼓一样相互应合。不过，杂病中类似伤寒的很多。喻嘉言说，若把类伤寒的名目全部列出，就等于在头上再安一个头，越是追求区分反而越容易失去要领；这话确实说得好。可是后来的学习者失去了这种辨别症状的方法，似乎成了缺失的文字，所以我仍把它提出说明。所谓类伤寒，陶节庵分为五种。第一种叫痰饮。中脘部因痰饮受伤，也能出现怕冷、发热、自汗、胸膈胀闷、气喘气逆，但头不痛、颈项不强，这一点与伤寒不同。第二种叫食积。胃中因饮食积滞受伤，也会身体发热，偶尔头痛，但身体不痛；左脉一定平和，右脉有力，并有嗳气带腐臭味、吞酸、痞闷胀满疼痛等症状，这些与伤寒不同。第三种叫虚烦。这是指各种虚证所致的烦热，如劳倦损伤脾气，也会发热、自汗，但不头痛，也不怕冷；左脉一定平和，右脉无力，并有少气懒言、四肢疲倦无力等症状。又如纵欲损伤肾气，也会出现轻微怕冷、发热，或者头部胀闷、轻微疼痛；但发作时间一定在午后至子时以前，并有五心烦热、腿胫酸软等肾虚症状，这与伤寒不同。第四种叫瘀血。由于斗殴、跌倒仆地、负重或扭挫，血瘀留在体外，可能立即发病，也可能过了很久才发作，同样会怕冷发热、自汗；但心胸、胁下或小腹按压时胀满疼痛，这是辨别的依据。第五种叫香港脚。足部受到湿气，也会头痛、发热、怕冷、呕吐气逆，但以起病时脚胫肿痛为不同之处。伤寒虽然是重病，只要能弄清六经的症状和治法、合病、并病等各种病，以及六种治法的要领，按照辨察疾病的准则诊治，并更加详细审察各种类似伤寒的病症，这样用药，若还会误杀病人，我从未听说过。虽然这只是大概的说明，但孔子说过：举出一个角，应当能够由此推知另外三个角。《易经》说：随着变化而通达事理，使道理神妙而明白，全在于人的领悟。所谓由浅入深、由广博归于简约，大概就在这里吧。学习的人千万不要忽视这些。卷六·射集 温热 温热病，是感受当时季节的温邪、热邪而发病，发生在农历三、四、五月和六月的，属于这一类。世俗不了解这一点，把春、夏、秋三季的感冒一概称为伤寒，动辄采用仲景、节庵书中的发汗解表、温里方法，错误地伤害百姓，因此不得不加以辨明。现在把四时感冒的症状、脉象和病名逐一详细说明，希望不至于误治。所谓伤寒，是大雪以后、终之气阶段，足太阳寒水当令，天气冰冻严寒，人体触犯寒邪后，便出现头痛、发热、怕冷、身体疼痛、腰痛、脊背强直、无汗，脉浮紧。这是寒邪伤及太阳经营分，所以称为伤寒，主用麻黄汤。如果头痛、发热、怕风、自汗，脉浮缓，这是风邪伤及太阳经卫分，称为伤风，主用桂枝汤。如果头痛、发热、怕冷、身体疼痛、腰痛、脊背强直、无汗而烦躁，脉浮紧，这是风寒同时损伤营卫，主用大青龙汤。这三种证候总的都属于伤寒，此时应遵照仲景、节庵两家的书和治法；喻嘉言的《尚论篇》、陶节庵的《家秘的本》以及《杀车槌法》，都应当深入研读。立春以后属于初之气，厥阴风木当令。有时初春寒气本应退去却还没有退，如果出现前面所说的太阳经各种症状，仍然属于伤寒，应以前面所说的汤剂小剂量发汗解表，或者用九味羌活汤随症加减治疗。如果正值天气温暖、和煦的微风时节，人体感受后便发病，称为风温证。症见寒热往来、头痛、怕风、口苦、咽干、眼花、耳聋、胸胁肋髀都疼痛而不能转身侧卧，或恶心呕吐、胃脘正对心口处疼痛，自汗，脉弦，这是邪在足少阳经；应采用辛凉、轻宣疏散的方法，用小柴胡汤加减治疗，内里用甘寒药物调和。这与冬天伤于风、当时未立即发病，到了春天温暖时令伏藏的风邪在体内发作而形成的风温，完全不同。必须知道，初春的时令有时寒、有时温、有时热，并不一致，应当仔细辨明，随着症状施治。清明以后属于二之气，少阴君火当令；感受温暖的风邪后，手厥阴心包代替心君而发病，因为心是君主之官，按理不受邪。症状是头痛，或者不痛但身体发热，起初稍微怕冷、无汗，心中惶惶悸动，或者烦躁、发疹；左手脉洪大而盛。这是感受当令温邪而发病，名叫温病，与冬天受寒邪、伏藏到春天才发作成为温病的情况不同。宜用柴胡丹皮汤，煎服后催吐，以求微微出汗、解除表邪，这就是经书所说的“火郁发之”的意思。芒种以后属于三之气，手少阳相火当令；感受热邪后，三焦经络受病。症状是头痛、发热、怕风、自汗，眼角连接耳后的部位疼痛，耳鸣耳聋、眩晕、咽痛，肩部、肘部和上臂外侧都疼痛，或烦躁、发斑；右手脉洪大而盛。这是感受当令热邪而发病，名叫热病，宜用柴胡丹皮汤，催吐以解表。温热类外感病都进入手经，不是足经受病；如果遇到传变，就应随着邪气传入的部位，根据手经或足经所表现的症状来确定治法和处方，这是治疗温热病的大纲。然而在大暑、小暑时节，又有中暑这一病证。

译这就是《金匮要略》所说的“太阳中热者，暍”〔原文“喝”疑为“暍”〕。汗出而怕冷，身体发热并口渴，脉象一定虚，应当用人参白虎汤〔详见暑病门〕。立秋以后属于四之气，太阴湿土当令；但湿土在四季末月寄旺，长夏时湿病最多。如果全身疼痛发热，身体颜色像被烟熏黄，这就是《金匮要略》所说的湿家病。治疗宜用羌活四苓散，加茵陈、山栀之类药物。〔应当参照湿病门一同治疗。〕 寒露以后属于五之气，阳明燥金当令。如果身体发热、轻微头痛、阵阵怕冷，就是秋季感受凉气，称为燥病；治疗应以羌防香苏散疏散表邪为主。如果喻嘉言说：各种气机郁结、各种痰饮导致喘息呕吐，咳嗽不止并咳出白血而死，称为燥病；这是说内伤所致的燥病，所以制成清燥救肺汤，药物都属于滋阴清凉之品，适用于火热灼伤肺金、肺气受损的人。假如用它治疗外感清凉时气所致的燥病，就是用寒凉药治疗寒凉之邪，病情必定加重，难道可以不加辨别吗？经书说：治病一定要寻求病根，必须先考察当年的气候。因为有这样的时令，就必然有相应的气；有这样的气，就必然有相应的经络脏腑受邪。所以说，乘春而来，肝首先受邪；乘夏而来，心首先受邪；乘季夏而来，脾首先受邪；乘秋而来，肺首先受邪；乘冬而来，肾首先受邪。因此温热之邪应当由心主、心包络和三焦受邪，这是毫无疑问的。春季是温暖的风木之气，夏季是炎热的君火、相火和暑火之气，长夏是湿土之气，秋季是凉燥的金气，冬季是寒冷的水气，这些称为六淫。正气感受它们而发病，各随其气而命名，并施以相应治疗，前面已经说明。如果春天本应温暖却反而寒冷，夏天本应炎热却反而凉爽，秋天本应凉爽却反而炎热，冬天本应寒冷却反而温暖，就是风、火、暑、湿、燥、寒等客气流行，凌驾于春夏秋冬六个时位的主气之上，所以与正常时令不同。例如太阳寒水之气加临于盛夏，天气就会寒冷，因而成为感寒；君火、相火之气加临于严冬，天气就会温暖，因而成为冬温。但客气导致的疾病，往往全家全巷、男女老幼症状相似，这是天地间流行的气感触人体所致；治疗时只应把风、火、暑、湿、燥、寒中的一种客气邪作为主要病因。世人混称为非时感冒，一概按伤寒治疗，这是错误的！又把这种病称为瘟疫，更是不合经典。至于伏邪在体内发作形成的温病，经书说：冬天伤于寒，春天必然发温病。经书又说：冬天不能闭藏精气的人，春天必然患温病。这是在说明导致温病的原因。温病的症状，仲景说：太阳病发热而口渴、不怕冷的，叫作温病。冬天受寒后，足太阳经首先受邪；如果是冬天不能闭藏精气的人，寒邪就会直接进入肾脏，而多从太阳经开始发病，这是因为邪先受于阴而后发于阳。春天阳气向外升发，邪气也随之从体内向外发出，所以发热；津液被伏邪长期煎熬损伤，所以口渴；体表没有邪气，所以不怕冷。经书又说：风温病的脉象，阴脉和阳脉都浮。肾与膀胱一脏一腑同时发病，所以阴脉、阳脉都浮；并有自汗、身体沉重、嗜睡、鼻息鼾声、说话困难等症状，这些完全显现出少阴经的本证。这是说冬天受风，到了春天发作成为风温病；而且一定兼有前面所说的太阳病发热、口渴、不怕冷等症状。此病不能发汗，也不能攻下；如果误用汗法或下法，就是促使病人死亡。所以春天刚发病就出现口渴、舌苔干燥、心烦、小便黄赤、咳嗽气喘、呼吸急促等症状，外在表现为身体发热而不怕冷，这就是冬天伤寒、春天必发温病的证候。这是因为寒邪伏藏不出，郁积日久化为热，暗中耗损肾水，到春天才发作出来。这种病最为严重，百人中很难救活六七人。如果刚发病就出现口渴、舌苔干燥等症状，外在又有头痛、发热、怕冷，这是同时感受当令的邪气，内外两种邪气合并发病，与一脏一腑〔如肾与膀胱、脾与胃、肝与胆同时受伤〕的两感伤寒相似，属于难以治疗的病症。〔如肾与膀胱、脾与胃、肝与胆同时受伤。〕 但两感伤寒是邪气从体外进入，而合发是体内、体外两种邪气相合而致病，不能不加以辨别。总的治法是：对于伏邪发作形成的温病、风温证，应使用辛凉药，使其微微出汗以透达表邪，同时养阴、顾护津液、清热调理胃气。大便秘结的，只能采用疏通利导的方法，不能峻下，恐怕损伤阴气而导致病情恶化。不过还应推究《难经》所说：温病的脉象运行于各条经脉，不能预先知道是哪一经脉发生变化，就随着邪气所在的经脉取治。邪气所在的地方，其正气必然虚弱；所以伏邪从体内发作时，会随着脏腑虚弱之处发病，就像水流运行，低洼处先被水淹一样。必须审察邪气发于哪一经，再随着该经施治。如果出现头项疼痛、腰脊强直，就从太阳经治疗；如果出现眼痛、鼻干、不能安卧、自汗、谵语、大渴、心烦，就从阳明经治疗；如果出现胸胁疼痛、耳聋、寒热往来、呕吐而口苦，就从少阳经治疗；如果出现腹部胀满、咽干、呕吐而食物不能下咽、腹泻并腹痛，就从太阴经治疗；如果出现口燥、舌干而口渴、心烦却只想睡觉，就从少阴经治疗；如果出现烦躁胀满、阴囊收缩、消渴、气向上冲心、心中灼热疼痛、饥饿却不想吃东西，进食就吐蛔虫，使用下法后腹泻仍不停止，就从厥阴经治疗。应当推究伤寒表里证的治法来用药。所以仲景在这里虽然没有列出方剂，但实际上有与症状相应的方剂可用，应当各自随着所表现的证候进行治疗。我论述温热病的证治，同时叙述四时六气感人所致的疾病，以及客气流行、伏邪内发形成的温病和风温证，使学习者根据时令辨别症状、确定病名，再根据症状察看脉象、使用药物，不要只把六气所致的疾病一概当作伤寒。还应推究经书所说的“有的要寻求，无的也要寻求”：只要见到确属于哪一经的症状，就采用哪一经的治法，不能拘泥固执、一成不变，这样才可以避免错误。要知道，温热病解表时，与伤寒使用麻黄、桂枝等甘温药不同；如果邪气传变到阳明、少阳、三阴各经，以及手经出现各种症状，有时清热，有时攻里，有时救治虚证，总的都不超出伤寒的治法。用一句话概括，就是保护津液。这就是治疗温病的主要原则。卷六·射集　温热 伤寒温病附方