卷四　伤燥门

译如果疾病起于秋天，又损伤了燥气，金受到火的刑罚，刚性转为柔弱，方圆都随泥土的形状而改变；想要恢复原来清肃的状态，怎么可能呢？《经》说咳嗽不止而咯出白血的人会死。所谓白血，是颜色浅红、形状像肉又像肺的东西，这不是肺金自身被削弱了吗？为什么会出现这种情况？试观察草木的精华正鲜美可爱，一遇到秋金之气，突然改变形态，顶部焦枯；燥气先损伤上焦的华盖肺，难道还不明显吗？详细考察这些内容，就会知道病机中各种气机郁滞，都属于肺。各种痿病、喘病、呕吐，都属于上部。这两条明确说的就是燥病。《生气通天论》说：秋天伤于燥，气机向上逆行而咳嗽，发作时成为痿厥。燥病的关键，用一句话就可以概括完。这与病机中的两条正好相互吻合。只是因为误传把伤燥说成伤湿，解释的人竟都把燥病说成湿病，于是经文的旨意便不明了。现在把它专门论述一番，燥病的病机就没有其他疑义了。左胁疼痛，不能转身侧卧，咽喉干燥、面色如蒙尘土，身体没有润泽，足外侧反而发热，腰痛、容易惊恐、筋脉拘挛；男子患疝气，妇女少腹疼痛，眼睛昏暗，甚至都生疮，这些都是燥病根源在肝、而症状散见于各处的表现。《内经》说，燥邪过盛所致的疾病，治疗必须以苦温药为主，这是借助火气的性味来制约燥邪的胜势。辅助药有时用酸味，有时用辛味，要根据病情分别处理：适合补益的就用酸味辅助，适合攻泻的就用辛味辅助。需要攻下时也用苦温药，例如寒凉太过而产生寒证，寒邪停留不去，就不应使用寒凉药攻下，而应当用苦温药攻下。即使气有余，也只用辛味药来疏泄，不用寒凉药。必须知道，金的性质怕热，燥又怕寒；有时适宜使用平和的寒药，并以苦甘药辅助，必定要使寒热调和，这样处方才最完善。此外，六气凡是遇到下面承接的气，处方用药就应当适当改变。如金气所居之位下面由火气承接，那么苦温类药就应减少，以免火上加火。即使需要攻下，也应改变使用苦温药的做法，改从寒凉药攻下。这就是《内经》治疗燥邪过盛原则中，可以特别称道的一点。至于肺气郁滞、痿病、喘、呕、咳嗽，都是燥邪损伤所造成的重病，又不是单用制约燥邪的方法就能治疗的。现在把这些一并列入燥病篇，仔细研究好的治法；学医的人若专心探求，没有不能获得收获的。如果只是用滋润的方法治疗燥病，不考察病情，也不针对病位，仍然难免流于粗疏。《痹论》说：阴气在安静时，精神就能藏守；躁动时，阴气就会消亡。下文只说饮食增加一倍，肠胃就会受伤，却没有提到肺。其中导致燥病、使阴气消亡的原因，只是引出而没有说明。直到《灵枢》说形体受寒、饮用冷水会损伤肺，才知道肺受伤与寒冷有关。由此可见，肺气向外通达皮毛，向内运行水道；身体受寒时，外寒就会从皮毛侵入体内；饮冷水时，寒冷的水气就会从肺中向上泛溢，阻遏肺气，使它不能向外宣发、向下通行。肺的治理调节作用不能运行，全身之气就没有所禀受和依赖的根本，于是肺便发生疾病。不过，肺是娇弱的脏器，因寒冷受伤的只占十分之二三。因火热受伤的则占十分之七八。寒冷所造成的损伤，不过是束缚肺的外部。火热所造成的损伤，则还会消耗、灼伤肺的内部，所以危害更加猛烈。然而火热损伤肺，导致各种气机郁滞、各种痿病、喘、呕，形成燥病后，许多医方大都只是照搬旧法。例如乌药、香附、紫苏、半夏、茯苓、厚朴、丁香、沉香、诃子、豆蔻、生姜、桂枝、蓬术、三棱、槟榔、益智仁之类，几乎每个方子都把这些药凑得很齐。只是因为《内经》遗漏了燥证，后世无知的人竟都用燥药治疗燥病，安然地执刀伤人，完全不顾阴气正在消亡。即使像李东垣这样的大贤，治疗各种燥病的方剂，也只是滋养荣血，以及补益肝肾亏损、治疗二便闭结，起初并没有论及肺。这并不是说中焦、下焦有燥病，而上焦唯独没有燥病。只不过由于经文被误传为伤湿这一疑点，便沿袭旧说而没有察觉罢了。各种属于肺的气机郁滞，是属于肺燥，并不是属于肺湿。假如肺气不燥，就会接受清肃之令，使气遍达全身，又怎么会导致郁滞呢？各种痿病、喘、呕属于上部，这个“上”也是指肺，不是指心。如果把上焦的心、肺合在一起说，那么心病并不主痿、喘和呕；只有肺燥严重时，肺叶痿弱而不能发挥作用，肺气上逆而喘鸣，食物难以通过膈部而呕出，这三种都是燥证发展到极重的表现。

译经文原本就有“违逆秋气，太阴肺不能收敛，肺气焦灼胀满”的文字，怎么能把它称为湿病呢？再考察李东垣治疗肺消的方剂，其中引用白豆蔻、荜澄茄；以及治疗各种气病的方剂中杂用辛香行气药，可见他对于伤燥这一方面还没有完全认识。又如朱丹溪综合裁定各种杂病，成为后世所尊奉的人物，也没有一方一论涉及肺燥。他只是在热郁汤的条文下说：有因阴虚而得病的；有因胃虚而吃冷食，使阳气被压抑在脾土之中而得病的；他的治法都见于发热条中；但这种病既不是阴虚，也不是阳气下陷，不表现为发热，却总是自身蒸蒸发热而不缓解。这种蒸蒸发热而不缓解，不正是肺气被热邪从内部蒸迫，因而不能向外宣达吗？方中使用连翘、薄荷叶、黄芩、山栀仁、麦门冬、甘草、郁金、栝蒌皮穣八味，以竹叶作引。方剂后面又设问答说：为什么不用苍术、香附、抚芎？回答说：火气趋向燥处，燥药都能助长火气，所以不用。像这样的一首方剂，表明他不愿用燥药助火；在热郁这一条中，他不敢用燥药使燥更盛、加重肺金损伤的意思，也隐约可以看出来。为什么不另立燥病一门，把这个道理充分阐发出来呢？又如缪仲醇治病，所用药物无非四君子汤、四物汤、二冬、二母、沙参、玄参、黄芪、山药、苏子、橘红、桑叶、枇杷叶、杏仁、枣仁、扁豆、莲心、栝蒌、五味子、升麻、葛根、柴胡、前胡、黄芩、黄连、栀子、黄柏、滑石、石膏、菊花、枸杞、牛膝、续断、薏苡仁、木瓜、胡麻、首乌、豆豉、霜梅、胶饴之类；千百个方子大同小异，不过是在这些药中选择。再增添一两味针对证候的药，就自成一家了。有见识的人称赞他不完全采用方书所载的方剂，药一投下去往往就见效，说他是独自开创一门。又有人称赞他精通本草，选择使用五六十种没有过错的药物，屡屡取得奇效，并不以药味多为过。我认为并非如此。世上患燥病的人很多，缪仲醇喜欢使用滋润药物，在治疗燥病方面似乎独自开创一门；但这也只是聪明而偶然相合，并没有真正阐明道理，能够治疗内伤之燥，却不能治疗外感之燥。更何况风、寒、暑、湿等病，取其长处来用就可以了。《内经》说：心把热传给肺，就会传变为膈消；可见肺燥的由来已经很久远了。假如患者肾水充足，能够上升与心相交，那么心火就会下降与肾相交，不会传给肺。心火不传给肺，又哪里会有受燥邪损伤的忧患呢？即使肾水有些不足，只要肠胃中的津液和血液足以协助供应上部，肺也不至于受到过度损伤。如果中焦、下焦的津液已经全部枯竭，而上部源头的水液还能够维持不倾竭，那必定是不可能的事。所以经文又说：二阳之气结滞，叫作消。手阳明大肠有热结，津液就不能滋润。足阳明胃有热结，血液就不能濡养，于是形成消渴证。舌头上红而有裂纹，口渴严重而不停饮水；这与心把热传给肺、传变为膈消，虽然文字不同，意义却是一致的。治疗膈消，可以用白虎加人参汤专门救治肺；用来治疗各种气机郁滞、痿病、喘和呕吐，也没有不适合的。学医的人难道不应当由此推演、触类旁通，以求在这门学问上不断进步吗？《阴阳别论》说：二阳经的病发于心脾，使人不能正常进行房事；男子精液减少，女子月经不来；病传变为风消，再传变为息贲，最终死亡，无法治疗。这也是肺燥的由来，只是历来没有揭示出来。燥邪使男子精液减少、女子津液和血液枯竭、月经闭止，也可以说是严重到了极点。但在初期，不过是不利于房事而已。继而，胃中的燥邪传入脾，形成风消。所谓风消，就是风热炽盛，使肌肉消瘦削损。大肠中的燥邪传入肺，形成息贲。所谓息贲，就是呼吸带有声响，气息向上奔逆而不能下降。这样，胃肠与心脾共同造成肺金的燥病，三脏二腑的阴气几乎消耗殆尽，难道还能够救治吗？由心传到肺，已经属于死阴之证。然而，脾气能够输布二阳的精气，向上输送到肺，还可以使如同干涸水中的鲋鱼那样的病情稍稍复苏。如今燥邪造成危害，使本来生养我的脏腑全都转而挖竭我的生机，所以直接断定为死证，无法医治。过去对此一直糊里糊涂，现在特意加以阐释说明。《病机十九条》说：凡是涩滞、枯槁、干涸、强硬、皲裂、揭起等表现，都属于燥。燥金虽然应于秋令，虽然属于阴经，却不同于寒湿，而与火热相同。火热胜盛，金气就衰弱；火热胜盛，风气就炽烈。风能够胜湿，热能够耗伤津液，于是转为阳气实、阴气虚，所以风、火、热之气胜过水、土之气而形成燥病。肝主筋，风气本来就容易偏盛。再加上燥热，津液聚积在胸膈，不能滋养筋脉，于是筋脉干燥。因此筋脉强硬、拘紧、痉挛，口不能张开；有时还会抽搐、昏沉、仆倒。风热燥邪很盛，郁滞在表而里气尚平和的，会经常伸懒腰、打哈欠，筋脉拘急；有时恶寒，有时筋肉跳动并抽搐，脉浮、数、弦。如果风热燥邪一并严重郁结在里，就必然出现烦闷胀满，也必然出现胸腹痞闷、结滞不通，所以燥病有表、里、气、血的区别。至于筋脉弛缓、不能收缩，痿弱、痹阻、麻木，是由于风热胜湿，燥病日久所致，属于燥病中最严重的情况。至于各种气机郁滞，以及各种痿证、喘证、呕吐，都属于肺。金气从燥邪而化，金本身尚且发病，肺气又日渐消亡，还谈什么痿证、痹证呢？五脏和五志所生的火，都有真液滋养，所以能够凝聚而不妄动；而真液又尤其依赖肾的阴精和胃的津液相互灌注，才能不断充足。如果肾水和胃液不能接续，五脏的真阴就会随之消耗，五志之火便一齐在内发动，于是上消、中消、下消三种消渴病就发生了。刘河间说：燥邪过盛，使脾胃干涸，就会形成消渴，这也是其中一种情况。燥病必然口渴，但口渴所涉及的脏腑和原因各不相同：有因心肺气机厥逆而口渴的。有因肝痹而口渴的。有因脾热而口渴的。有因肾热而口渴的。有因胃和大肠结聚热邪而口渴的。有因小肠痹阻、热邪内盛而口渴的。有因患疟疾而口渴的。有因平素常吃肥甘厚味而口渴的。有因醉酒后行房而口渴的。有因长途行走、劳累困倦，又遇大热天气而口渴的。有因损伤胃，使胃中干燥而口渴的。有因风邪而口渴的。五脏所属部位不同，所患病因各异，但归根到底都是燥热耗亡津液。详见《消渴门》。治疗燥病，应补益肾水阴寒不足，泻去心火阳热有余。清除肠中严重的燥热，补充胃中衰少的津液。使腑气运行的道路疏通而不结滞，使津液滋生而不枯竭，使气血流利而不涩滞，病就会一天天好转。

译肾厌恶燥邪，应急用辛味药来润养它。所以肾主管五液；津液充足，大便就能保持正常。如果饥饱失常、劳逸不当损伤胃气，又吃辛热味厚的食物助长火邪，使火邪潜伏在血中，耗散真阴，津液减少，大便就会结滞干燥。张仲景说：小便通利而大便坚硬时，不可使用攻下法，应以脾约丸润下。这是告诫不可轻易攻下，以免过度损伤津液。但腑气结滞又有阳结、阴结的不同：阳结用辛凉药润下，阴结用辛温药润下；二者的辨别又细微得几乎难以察觉。【律五条】凡在秋季患燥病，却误认为湿病来治疗，这是等于拿刀杀人的行为。过去尚未明白这一点，过错还可以推说是不知情。如今明知故犯，必然会伤害许多人；罪孽如同照在眼前的孽镜，后悔也来不及了。凡治疗燥病，燥在气分却治血分，燥在血分却治气分，燥在表却治里，燥在里却治表，药物不切合病情，都是医生的过错。凡治疗杂病，若兼有燥证，却误用燥性药物，反而使燥邪加重，因而导致病情危重困顿，这是医生的罪过。凡治疗燥病，必须分辨肝、肺两脏所表现的证候。若出现肝脏的证候，治疗肺燥就可以了。如果出现肺脏的证候，反而去治疗肝脏，就是坐失时机、贻误病情了！这是医生的罪过。肝脏出现燥证，固然应当赶快救护肝叶，不要让它焦枯受损。然而，清肃肺金、去除燥邪的根本，尤其是首要任务。如果肺金自行发病，还没有波及肝脏，就应当专力救治肺脏。肺脏焦枯恐怕很快就会发生，难道还可以分散力量、慢慢谋治吗？凡治疗燥病，如果不能深入领会治疗燥病的宗旨，只用滋润药物来润燥，虽然没有造成严重损伤，却也会耽误时日，只能称为粗浅的医生，应当引以为戒。卷四　伤燥门 秋燥门方。滋燥养荣汤：治疗皮肤皲裂脱屑、筋脉干燥、指甲干枯。当归（酒洗二钱）、生地黄、熟地黄、白芍药、秦艽、黄芩（各一钱半）、防风（一钱）、甘草（五分）。水煎服。大补地黄丸：治疗精血枯竭、燥热。黄柏（盐水炒二钱）、熟地黄（酒蒸四两）、当归（酒洗）、山药、枸杞子（甘州产者为佳，各三两）、知母（盐水炒）、山茱肉、白芍药（各二两）、生地黄（二两五钱）、肉苁蓉（酒浸）、元参（各一两半）。以上药物研成细末，用炼蜜制成桐子大小的丸剂。每次服七八十丸，空腹用淡盐汤送下。东垣润肠丸：治疗脾胃中伏藏的火邪、大便秘涩，或大便干燥闭塞不通、完全没有食欲；这属于风邪结滞所致的便秘，都会使肠道闭塞不通。用药润燥和血、疏散风邪，自然就会通畅。麻子仁（另研）、桃仁（另研）、羌活、当归尾、大黄（煨制，各半两）、皂角仁、秦艽（各五钱）。除另研的药物外，均研成细末，经过五次上火炼制，用炼蜜制成桐子大小的丸剂。每次服三五十丸，饭前用白开水送下。另有润燥丸一方，就是在本方中加入郁李仁、防风。东垣导滞通幽汤：治疗大便难下、幽门不通、气向上冲、吸门不能开合、噎塞而不能排便。燥邪所致的便秘使气机不能下行，治疗应针对幽门，用辛味药润通。当归、升麻、桃仁（另研，各一钱）、生地黄、熟地黄（各五分）、红花、甘草（炙，各三分）。以上药物制成一服，水煎，调入槟榔末五分服用；加入大黄后，称为当归润燥汤。清凉饮子（又名生液甘露饮）。治疗上焦积聚的热邪，以及口、舌、咽喉、鼻部干燥。黄芩、黄连（各二钱）、薄荷、元参、当归、芍药（各一钱五分）、甘草（一钱）。水二钟，煎至八分，不拘时间服用。大便秘结时，加大黄二钱。大秦艽汤：治疗血虚、阴虚不能濡养筋脉，筋脉干燥而手足不能运动、指甲干燥，属于风热很盛的证候。方剂见于第三卷《中风门》。元戎四物汤：治疗脏腑结滞、排便秘涩。当归、熟地黄、川芎、白芍药、大黄（煨制）、桃仁（各等分）。水煎服，也可以制成丸剂。丹溪大补丸：降泻阴火，补益肾水，治疗阴虚燥热。黄柏（炒至褐色）、知母（酒浸后炒，各四两）、熟地黄（酒蒸）、败龟板（酥炙至黄色，各六两）。以上研成末，用猪脊髓和炼蜜制成桐子大小的丸剂。每次服七十丸，空腹用淡盐汤送下。六味地黄丸：治疗下焦燥热、小便涩滞而频数。又治疗肾气虚、身体憔悴、睡眠出汗、发热、五脏俱损、形体消瘦、虚烦、骨蒸、下血、自汗、盗汗、水液泛滥成痰、咽喉干燥口渴、眼花耳聋等证候。它的功效无法一一尽述。怀熟地（八两，捣成膏）、山茱萸肉、干山药（各四两）。牡丹皮、白茯苓、泽泻（各三两）。以上各药分别研成末，与地黄膏混合，加入炼蜜，制成桐子大小的丸剂。每次服七八十丸，空腹、饭前用滚汤送下。自制清燥救肺汤：治疗各种气机郁滞、各种痿证、喘证、呕吐。桑叶（经霜者得秋金之气，柔润而不凋，以此为君药；去枝梗，取净叶三钱）、石膏（禀受清肃之气，最能清肺热，二钱五分）、甘草（和胃以生肺金，一钱）、人参（滋生胃中津液，补养肺气，七分）、胡麻仁（炒后研，一钱）。

译真阿胶（八分）、麦门冬（去心，一钱二分）、杏仁（泡后去皮尖，炒至黄色，七分）、枇杷叶（一片，刷去绒毛，涂蜜炙至黄色）。水一碗，煎至六分，分二三次频频趁热服用。痰多，加贝母、栝蒌。血枯，加生地黄。热邪很盛，加犀角、羚羊角，或者加牛黄。喻昌按：各种属于肺的气机郁滞，实际上都是肺燥所致。然而古今治疗气郁的方剂，都使用辛香药物行气，完全没有一方专门治疗肺燥。各种属于上焦的痿证、喘证、呕吐，也属于肺燥。但古今的治法，把痿证、呕吐归于阳明，把喘证归于肺；这样一来，呕吐和痿证归于中、下焦，只有喘证归于上焦。因此在成百上千的方剂中，也没有一方涉及肺燥。即使是属于肺的喘证，也不是从表治疗，就是从下治疗；不是行气，就是泻气。偶尔有一两个使用润剂的，也没有掌握其中的宗旨。总的说来，《内经》所说的六气，遗漏或误写了“秋伤于燥”这一气，把长夏的湿邪说成了秋季的燥邪。后人不敢另立说法，把这一气置之不理；即使有时明白应当治疗燥邪，用药也夹杂不纯。就像捕捉飞虫一样，茫然没有固定的方法可以示范给人。现在拟定这个方剂，命名为清燥救肺汤，大体以胃气为主，因为胃土是肺金的母脏。天门冬虽然能够保养肺脏，但味苦而使气机滞塞，恐怕反而损伤胃气、阻滞痰液，所以不用。知母能够滋补肾水、清肃肺金，也因为味苦而不用。至于苦寒降火这类正面清泻之药，更是应当禁忌的。因为肺金本身已经陷入燥病，所剩的阴气不过如一线。倘若再用苦寒药下泄肺气，损伤胃气，这个人还可能有生机吗？如果确实仿照此方随证加减，以挽救肺燥所变生的各种证候，就应当像用水浇灌焦土来救火一样，不嫌频繁，或许才能取得疗效。卷五。疟证门。（论一首，治法九条，医律三条。） 卷五　疟证门。疟证论。喻昌说：疟疾这一病，没有哪部医书像《内经》论述得这样详尽透彻；根据疾病表现出来的情况，依照相应方法针刺治疗，无不能随手痊愈。这是因为九针的运用通达神明，丝毫差错都不能有，所以《内经》论述疟疾，不能不十分详尽。后世厌恶针石，便无法谈论针刺的精妙，只用药剂攻除邪气、保存正气，调理营卫的偏颇，调和阴阳的逆乱，于是各种圣人的治法都不适合施用了。例如张子和遇到一个瘦弱的人患疟疾两年，不敢贸然使用寒凉药，便取《刺疟论》详细考察，针刺他的十个指头放血，立即痊愈。这正是《内经》所说的：疟疾将要发作时，阴阳之气将要转移，必定从四肢末端开始。紧紧束住针刺部位，放出其中的血，邪气便向外退去，不能与正气相并，所以立即痊愈。凭张子和长期精通针法，并且查考《针经》而极其审慎，针刺这种方法难道可以轻率滥用吗？如果舍弃针刺而只寻求《内经》中用药的快捷方法，就会茫然不知从何下手了！我之所以由衷敬佩仲景，称他为百代医家的老师，是因为每遇到一种证候，他必定提出一种治法，用来补充《内经》未能详尽之处；一句话抵得上千百句话，却能抓住要领。人的四肢身体本来安稳，外邪得以侵入而形成疟疾；邪气每每伏藏在半表半里之间，进入里面与阴气相争就发寒，出来与阳气相争就发热。半表半里，就是少阳。所以寒热往来也是少阳所主管的；说少阳病兼有其他经的证候，是有这种情况的。但若说完全涉及不到少阳，而只是其他经的病，就不能称为疟疾。所以仲景说：疟疾的脉象多为弦脉；弦而数的多属热，弦而迟的多属寒。弦而小紧的，可以用下法，病会减轻；弦而迟的，可以用温法；弦而紧的，可以发汗，也可以针灸；浮而大的，可以用吐法；弦而数的，是风邪发作，应当通过调节饮食来止住它。仅这七句话，就把少阳一经的汗、吐、下、和、温五种治法全都具备了。其他瘅疟、温疟、牡疟、疟母四种证候，总不外乎从少阳求治。这是从《伤寒论》中引申出余义，用来补充《内经》未说明的下手方法；不是圣人，谁能做到呢？现谨慎地把《金匮》的深奥含义，一一在下面阐明。少阳象征东方甲木，所以少阳的脉主弦。这不只是初病时的脉象如此，即使久疟而正气虚弱，脉搏不能明显鼓动指下，弦脉的征象也仍隐约存在其中。所以仲景说：疟疾的脉自然是弦脉；从开始到最后，脉象虽然屡次变化、未必相同，但“弦”这一特点实际上贯穿始终。疟邪寄居于营卫，正处在少阳半表半里的范围内；开始时似乎是疟又似乎不是疟，后来拖延多年不愈，总由少阳主管。因为疟疾发作必定有寒有热，寒热往来的部位恰在少阳所主管的界限；偏于阴就寒多，偏于阳就热多。如果纯粹发热而没有寒，就成为瘅疟、温疟。如果纯粹发寒而没有热，就成为牡疟。这些都源自少阳而发展到偏盛的极端；纠正偏颇、挽救弊病，也必定要使它回到少阳的范围，使阴阳两方协调和顺，然后才能痊愈。对于实热，采用发汗、催吐、攻下的方法治疗。对于虚寒，采用和解、温补的方法治疗，无非都是想使它恢复平和。疟邪就像木偶，少阳掌握着牵引木偶的线索，控制它的进退；一切都由少阳主宰，岂不是能够从容自如、游刃有余了吗？弦而数，是风邪发作，应当通过调节饮食来止住它。仲景既然说弦而数的脉多属热。又进一步说明：弦而数是风邪发作。可见热势不止，必然发展到极热；热到极点就会生风，风生之后肝木便侵犯脾土，把热传给胃。这样不断消耗津液，阳气更加偏盛而不能回转，这时不能只靠药物来解决。必须用饮食调节来止住它的炽热，例如梨汁、蔗浆等能生津止渴的东西。这正是《内经》所说“风邪在体内过盛，应当用甘寒之品治疗”的意思。