卷五　关格门

译喻昌说：关格这种病证，从《灵枢》《素问》到《难经》，以及张仲景的脉法，都作了深入论述，但没有留下相应的方剂。后世因为没有现成方剂可以依据，其中那些深奥的言论和精微的道理也都不加以研究，关格这个名称空存至今已经很久了。偶尔有人凭借没有老师传授的个人见解，临证拟定方剂，并把它写入书中流传。这就像眼睛里落入金屑，虽是珍贵之物，却不适合使用，又能怎么办呢！我谨怀着阐明和申述前人学说的心意，把其中的道理充分讲述出来。《素问》说：人迎脉比正常旺盛一倍，病在少阳；旺盛两倍，病在太阳；旺盛三倍，病在阳明；旺盛四倍以上，叫作格阳。寸口脉比正常旺盛一倍，病在厥阴；旺盛两倍，病在少阴；旺盛三倍，病在太阴；旺盛四倍以上，叫作关阴。人迎脉和寸口脉都旺盛到正常的四倍以上，叫作关格。出现关格脉时，正气衰弱，不能充分承受天地的精气，就会死亡。这是把三阳的腑、三阴的脏，分别在结喉两旁的人迎部位，以及两手寸口太渊部位进行诊察。大概是根据人迎、寸口经脉运行的情况，施行针刺方法。《灵枢》说，针刺要按照所分属的部位进行：人迎脉旺盛，就泻其阳经，补其相合的阴经，泻两次、补一次；按照寸口脉所分属的部位，寸口脉旺盛就泻其阴经，补其相合的阳经，也是泻两次、补一次，都要等到元气调和后才停止。至于用药，则要根据两手寸、关、尺三部脉象，辨别脏腑阴阳的情况。所以《灵枢》又说：邪气在腑，阳脉就不调和；阳脉不调和，气就会停留在体内；气停留在体内，阳气就会旺盛。阳气过于旺盛，阴脉就不调和；阴脉不调和，血就会停留在体内；血停留在体内，阴气就会旺盛。阴气过于旺盛，阳气就不能得到滋养，所以称为“关”。阳气过于旺盛，阴气就不能得到滋养，所以称为“格”。阴阳都过于旺盛，彼此都不能相互滋养，所以称为“关格”。患关格的人，往往不能活到应有的寿命就会死亡。因此，用药时应当根据尺部阴脉、寸部阳脉，是偏盛还是俱盛来权衡，并据此确定治法。秦越人继承了这一理论，提出阴乘阳、阳乘阴的脉象；又推究这种乘凌发展到极点的情况：脉上达鱼际叫“溢”，下入尺部叫“复”。这些描述阴阳偏盛而不能恢复平衡的现象，非常精妙。到了张仲景，又开示了三条重要法则：寸口脉浮而大，浮表示虚，大表示实；见于尺部叫“关”，见于寸部叫“格”。关则不能小便，格则呕吐。应当从两手寸口部位阴气闭塞、阳气壅格而过盛的情况中，观察脉是浮还是大，从而判定是阳虚、阳实，还是阴虚、阴实，再施行治疗。《灵枢》所说阳气过盛则阴气不能滋养、阴气过盛则阳气不能滋养，再加上秦越人关于阴乘阳、阳乘阴的治法，以及浮、大脉的辨别，这样阴阳虚实才清楚显现。否则，遇到关就断定为阴实，遇到格就断定为阳实，又怎么能够察知其中细微的差别呢？这是第一条法则。他说：心脉洪大而长，这是心脏的正常本脉；如果脉的上部稍微细弱、脉头偏小，就会出汗；如果脉的下部稍微细弱而根部却大，就是关格不通，不能排尿；脉头没有汗，还可以治疗；有汗，就会死亡。这就深入说明了关格的根源：由于五志所化的厥阳之火郁闭在心包之内，心脉上部稍微细弱、脉头偏小，是阳虚的征验；下部稍微细弱而根部偏大，也是阳实的征验。脉头部位没有汗，还可以治疗；如果有汗，说明心液已经向外亡失，心火自行焚灼，最终会死亡。至于二阳的病发于心脾，还会出现不能进行房事，男子精液减少，女子月经不来，日久传变为风消，肌肤干枯失泽，便难以治疗。何况关格这种病，精气已经耗竭，形体毁坏衰败，气机离散、郁结，忧愁、恐惧、愤怒交织，使五脏空虚，气血不能固守，厥阳之火独自运行，向上与心神相合，共处在方寸之内。这关系到生死存亡，间隔极其微小，难道可以不仔细辨察吗？这是第二条法则。他说：趺阳脉沉伏而涩，沉伏就会呕吐，水谷不能消化；脉涩则食物不能进入，这叫作关格。诊察足部趺阳脉，或沉伏，或涩滞，可以据此辨别胃气还剩多少：脉沉伏，说明水谷虽能进入却不能消化，由此可以知道胃气所剩的程度；脉涩，则连食物也不能进入，胃气所剩多少就更加明显了。营卫运行迟缓，水谷摄入减少，中焦不能运转，下部闭塞、上部壅格，哪里还用多说呢？这是第三条法则。张仲景把关键的治疗方法含蓄地传下来了，其中提出这三条法则，大体上是在顾及患者的虚弱。因此，我上溯下考、贯通古今，搜集各家言论，却发现各位名医贤者没有一个论及这种病证。只有云岐子叙述了阴阳逆反的情况，并传下他试用过的九个方子。这就好比航行万里而遇到一个能够相互通消息的同伴，欣喜慰藉无比，哪里还顾得上计较其中的缺点呢？然而，我又不愿后人安于他的说法，也不忍对此闭口不言。他认为阴阳位置互换，病名就叫关格。胸膈以上阳气总是偏盛，便以热证为主要病情；身体腰部以下阴气总是偏盛，便以寒证为主要病情。胸中有寒，应当用温热药治疗；丹田有热，应当用寒凉药治疗。如果胸中寒热兼有，就按照主客的治法处理：治疗主病应当缓慢，治疗客邪应当急切。这套说法是根据《伤寒论》中“胸中有寒、丹田有热”而立的，实际上并不是关格本证的治法。所引用《内经》中关于运气、主客的治法，也没有根据。至于《灵枢》《素问》《难经》《金匮要略》的文字，他完全没有体会；所制定的那些方剂，也混入了后世医家低劣的固定套路，读来实在不能满意。方剂中的小缺点，是杂乱使用二陈、五苓、枳壳、厚朴、槟榔、木香等药。方剂中的大缺点，是杂乱使用片脑、麝香、附子、皂角、牵牛、大黄、朴硝等药。阴阳不能相互交通，各自形成偏盛，却说阴反而在上、阳反而在下，这种说法难道可以成立吗？这是九死一生的病证，却用强行攻伐的办法劫夺阴阳，难道可以吗？张仲景以趺阳脉作为诊察依据，正是要人调和营卫，使阴阳不偏，始终保持冲和而不相违逆，听任胃气自行布达；从一与九逐渐调整为二与八、三与七、四与六，最后才可能协调而恢复平衡。这哪里是一步就能达到的呢？所以，不必追问关究竟因何而开、格究竟因何而通，总要从中焦求治，把握中枢使之运转，逐渐向上、向下疏通；等到趺阳脉不再沉伏、不再涩滞，营气先通以后，才着重调理营气；卫气先通以后，才着重调理卫气；应当顺着病势加以疏导，这样才不至于与药力相抵触。如果营气刚通，就立即转而求治卫气；卫气刚通，就立即转而求治营气；还要自以为能生事立功，何况又急躁得不能等待，急于求成吗？要在死亡境地中求得生机的治疗，必须有能够在死亡境地中求生的人来施行。患者应当安静沉定，仿佛万念俱失；先熄灭五志相互煽动的火，再治疗呕吐逆乱的“格”，从中焦逐渐向上疏通；治疗不能泄下的“关”，从中焦逐渐向下疏通；治疗既有“格”又有“关”的，从中焦逐渐向上下两方疏通。所谓三年艾草，如果平时不储备，临病时就难免死亡；储备了它，才可以免于死亡。人为什么不预先储备它呢？或者病到末期还不能确定一个方剂，这就是终身都治不好的人；难道不如不见到他的方剂，反而免得受迷惑吗？不得已，姑且拟定进退黄连汤一方，只是终究不可以对一般人讲说。

译卷五　关格门 进退黄连汤方论 喻昌说：黄连汤，是仲景治疗伤寒的方剂。伤寒患者胸中有热、胃中有邪气，腹中疼痛而想呕吐的，主治用黄连汤。因为胃中有邪气，阻碍阴阳升降的机制，使阴阳不能在中焦交会，于是阴气不能上升，只在下部运行，形成下寒。腹中疼痛，是阳气不能下降，只在上部运行，形成胸中有热；想呕吐，也由此而来。用此汤升降阴阳，本来是合理的。至于湿病误用下法后，舌上像有胎垢，丹田有热、胸中有寒的情况，也用这个方剂，为什么呢？后人牵强附会地解释，既不能理解制方的宗旨，又怎么能据此取舍和运用这个方剂呢？伤寒分为表、里、中三部来治疗；表里邪气都盛时，就从中焦调和它们，所以有小柴胡汤的和解法。在人参、甘草、半夏、生姜、大枣扶助胃气的基础上，只加入柴胡一味以透达表邪，加入黄芩一味以透达里邪；还担心药性棱角稍有显露而妨碍和解，于是去掉药渣后再煎，药性便无所偏异。药液饮入胃中，听任胃气上升，带着柴胡把邪气引向体表。胃气下降时，则带着黄芩把邪气引入里部；这样一经调和，表里邪气就都被制服了。其中若还有未尽的邪气，再加工治疗，也就不会互相阻隔了。至于丹田和胸中的邪气，是在上下部位，而不属于表里，于是把柴胡汤改为黄连汤，调和上下：用桂枝替换柴胡，用黄连替换黄芩，用干姜代替生姜。药液饮入胃中，也听任胃气上下布散，所以不论是上热下寒，还是上寒下热，都可以治疗。表里的邪气，就用柴胡、黄芩。上下的邪气，就用桂枝、黄连。表里的邪气，就用生姜的辛味来发散。上下的邪气，就用干姜的辛辣之性来开通；仲景的高明法则，清楚明确。我想对调治上下的方法加以进退，那么究竟采用什么办法来进退呢？应当从前面论述的内容中，在中焦求取，掌握中枢加以运转，使邪气逐渐透达上下。等到营气先行通畅、卫气也先行通畅之后，再决定进法或退法。然而这件事很难说清：关病表现为呕吐逆乱，宜采用进法，使用这个方剂。太阳主开。太阳经气不能开通，胸间就会阻塞，食物不能咽下，即使咽下也会再次吐出。桂枝是太阳经的药物，能调和营卫、运行阳气之道，所以能够使其开通。至于五志所动而厥阳之火上冲时，桂枝又不能使用；用了就会以火助火，出现头部出汗、阳气脱失。关病则表现为不能排尿。退法要顺着胃气使药力透入阴分，桂枝也不应采用。但胃的关门要打开，少阴主闭合；少阴之气不上升，胃的关门必然不能打开。我尤其认为，少阴脉沉而涩滞，趺阳脉伏而涩，都是值得忧虑的情况。《内经》曾两次谈到这种情况：一是说肾气独沉，二是说肾气不能平衡。肾中的真气，就像秤的权和衡；有权又有衡，关门就能时开时闭。有权而无衡，关门就只能闭合而不能开启。小便又怎么能够排出呢？因此，肾气丸也属于退法中应当考虑的内容。肾气与胃气相交，关门就能打开。肾气与心气相交，厥阳之火也会随之向下潜伏；在这种时候，就不得不用肾气丸。一个进退方剂，其中的次序竟然如此，哪里是一般人所能辨别的呢？【律四条】凡是治疗关格病，不懂得审察、疏导，只希望止住呕吐、通利小便，急着治疗表面症状，直到方法用尽、力量耗竭，不但没有益处反而造成损害，这是医生的罪过。凡是治疗关格病，不参照诊察人迎、趺阳、太冲三部脉，只专凭寸口脉，已经属于疏忽简略。如果连寸口脉阴阳虚实的辨别也茫然不知，就是医生的罪过。凡是治疗关格病，不辨别脉象属于阳虚、阳实、阴虚还是阴实，却不时调整治疗方法，就像盲人走路，不辨东西南北，是医生的罪过。凡是治疗关格病，不尊崇王道，动辄采用强攻的办法，炫耀自己的本领，促使病人死亡，是医生的罪过。卷五　关格门 关格门方 云岐子的关格九方，抄录出来以备查看；临证时应根据病情制定方剂，对这些方剂有所警戒并加以改进，这也是传授学习的方法。柏子仁汤：人参、半夏、白茯苓、陈皮、柏子仁、甘草（炙）、麝香（少许，另行研末）。以上药物用生姜煎煮，加入麝香，调匀后服用。加入郁李仁更好。按：此方采用六君子汤，去掉容易壅滞中焦的白术，加入能润肠通下的柏子仁、郁李仁，再少量加入麝香以通关窍，并非没有一番苦心。然而它始终不懂得疾病形成的道理，不知道应当在空虚之处灵活运刀，却想用麝香开通关窍，恰恰足以使已经闭塞的关窍更加闭塞。人参散：人参、麝香、片脑（各少许），研成细末，用甘草汤调服。按：此方随意使用片脑、麝香，耗散人体真气；药力刚到胸中，就使大气、宗气、谷气相互紊乱，生机全无，怎么能治好疾病呢？既济丸：治疗关格病，脉象沉细、手足厥冷的情况。熟附子（童便浸）、人参（各一钱）、麝香（少许）。以上药研末，用糊制成丸，大小如梧桐子，以麝香包裹为衣。每次服七丸，用灯芯汤送下。按：方剂下所说的脉沉细、手足厥冷，完全是肾气不能上升、关门不能开启的征候。人参、附子本来确实是应该采用的，但它偏重扶助阳气，没有阴气来协调，又怎么能够使阴阳相济呢？而且用麝香包裹药丸，会使药性走散，无法向下到达；即使药物能够通过关门，使小便暂时通利，关病也必然会更加严重。槟榔益气汤：治疗关格病劳累之后、气虚不能运转的情况。槟榔（多用）、人参、白术、当归、黄芪、陈皮、升麻、甘草、柴胡、枳壳、生姜，煎服。按：此方是在补中益气汤中加入槟榔、枳壳，而且说槟榔要多用。意思是补中益气汤的升提作用，加上槟榔的下坠作用，一升一坠，关格就可以通开了。却不知道，升提会越过关格之关，下降会越过关格之格，二者都必然不能奏效。

译木通二陈汤：治疗心脾疼痛之后小便不通，都是痰阻隔在中焦、气滞留在下焦所致。木通、陈皮（去白）、白茯苓、半夏（姜制）、甘草、枳壳。以上药物加生姜煎服，服后慢慢用手指探吐；如果仍不通，服加味小胃丹、加味控涎丹。按：此方又是在二陈汤中加入木通、枳壳，也就是补中益气汤加槟榔、枳壳的方法。但是，关格病多属于火，少属于痰。烈日当空时，哪怕有一片云遮住它，也会令人非常高兴；人体内的火患，难道可以一概归结为痰而竭力攻痰吗？何况痰阻膈中并不会使人消瘦，也不会造成关格；关格病患者却很消瘦，不能充分接受天地精气，显然是阴精日渐亏损、阳光之火日益亢盛的征候，却想把痰当作主要病因来治疗。而且还服用小胃丹、控涎丹一类峻猛药物，这是什么道理呢！导气清利汤：治疗关格病呕吐逆乱、大小便不通。猪苓、泽泻、白术、人参、藿香、柏子仁、半夏、陈皮、甘草、木通、栀子、白茯苓、槟榔、枳壳、大黄、厚朴、麝香、黑牵牛。以上药物加生姜煎服，同时服木香和中丸。如果呕吐不止，就灸气海、天枢。如果仍然不通，就使用蜜导法。按：此方聚集了各种通利药，只用少量人参、白术辅助，认为这样就能发挥导气作用，无处不到。却不知道，一个奄奄一息的人，哪里还有气力可以鼓动并打开长期闭塞的关门呢？药物刚进入胃中，立刻使呕吐加重，却还说呕吐不止就灸气海、天枢，再加上火攻，这怎么承受得了呢？大便不通用蜜导法，那么小便不通又用什么来导呢？真是可恼又可笑！加味麻仁丸：治疗关格病大小便不通。大黄（一两）、芍药、厚朴、当归、杏仁、麻仁、槟榔、木香、枳壳（各五钱）。以上药研成细末，用蜜制成丸，以熟水送服。按：此方专门用力于通利大便。我担心大便还没有通利，胃气就先受到损伤，食物会更加不能纳入。即使大便已经像平常一样通利，关格本身仍然不会因此改变；服此丸一次，困倦难受必定增加三倍，连续服用就无法挽救了。皂角散：治疗大小便关格不通，已经持续三五天的情况。大皂角（烧至存性），研成细末，用米汤调服。又取猪脂一两煮熟，连同煮出的汁和猪脂一起吃下。还服八正散，并加入槟榔、枳壳、朴硝、桃仁、灯芯草、茶根。按：这些做法只顾治疗大小便不通的表面症状，没有深入探求关格的根本。哪里知道皂角末进入胃中，会像千根针聚集刺入一样，即使肥胖的人也万万难以承受，何况是瘦弱的人呢？随后服用人脂、人膏，也已经不能挽救皂角峻烈削伐的损伤，何况又加上桃仁、朴硝来助长其祸害呢？大承气汤（方见卷四）。按：这是治疗伤寒胃腑实证的方剂。用它治疗关格，完全是倒行逆施、草菅人命，没有比这更严重的了。这九个方剂都不了解关格形成的道理，只是随意企图侥幸取效。如果把峻猛药加入六君子汤、补中益气汤中，还勉强说得过去。如果把峻猛药加入二陈汤，以及八正散、大承气汤等方中，就完全说不通了。至于片脑、麝香、皂角等药，即使病势突然发生时也不敢轻易使用，何况是将要死亡的人呢？医术越施展越显得穷困无能，这就是不学习、没有医术而只会空读书的人的表现吧。进退黄连汤方（自拟，方论见前）：黄连（姜汁炒）、干姜（炮）、人参（人乳拌蒸，一钱五分）、桂枝（一钱）。半夏（姜制，一钱五分）、大枣（二枚）。进法：使用本方七味药，均不炮制，加水三茶盏，煎至剩一半，温服。退法：不用桂枝，黄连减半，或者加入肉桂五分；其余各味按上法分别制熟，煎服方法相同，只是早晨空腹先服崔氏八味丸三钱，半饥时再服煎剂。崔氏八味丸（方见卷二）。资液救焚汤（自拟）：治疗五志所动、厥阳上冲之火。生地黄（二钱，取汁）、麦门冬（二钱，取汁）、人参（一钱五分，人乳拌蒸）、炙甘草、真阿胶、胡麻仁（炒后研末，各一钱）、柏子仁（七分，炒）、五味子（四分）、紫石英、寒水石、滑石（各一钱，三味都敲碎研成细末）、生犀汁（研取三分）、生姜汁（二茶匙）。除四种汁液及阿胶外，其余八味用名山泉水四茶杯，以小火缓慢煎至一杯半，去渣，加入四种汁液及阿胶，再上火略煎，待阿胶熔化后倒出，调入牛黄细末五厘。在白天分二三次温热服用，早晨空腹先服崔氏八味丸三钱。我实在没有办法，只好姑且拟定这两个方剂，作为治疗关格的示范。至于病情变化无穷，临证时应当由医者自行思考、灵活裁度，也应当随着病情而不拘泥于固定方剂；我本来不是要用这两个方剂来限制学人的见识，更不是对糊涂人说梦话。卷六 消渴门 （论二首，法四条，律五条） 卷六　消渴门 消渴论