卷六

译医论说：肺痈、肺痿的证候，谁能凭借内在的洞察而彻底明白？请允许我把自己一点浅见陈述出来。人的全身之气都由肺禀受天命；肺气清肃，全身的气就没有不服从而顺畅运行的。肺气壅滞而浑浊，全身的气就容易横逆上冲而侵犯上部。所以肺痈就是肺气壅滞不通。肺痿就是肺气衰弱而不能振奋。刚出现久咳、气往上冲，就必须先防备这两种病。肺痈是五脏蕴积的邪火与胃中停留蓄积的热邪向上侵犯肺部，肺受到火热熏灼，血就因此凝结；血凝结后又被痰包裹，于是形成小的痈肿。所凝结的形体日渐增大。于是肺部日益胀大，胁骨也日益向外隆起，甚至咳嗽频繁而接连不断，痰液浑浊黏稠如胶，发热怕冷，下午尤其严重，面色发红、鼻子干燥，胸部皮肤出现甲错样改变。如果一开始就能辨明脉证属于表证还是里证，竭力采用宣散、提托或攻下的方法治疗，没有不痊愈的。无奈医学失传，医者与患者的形体彼此隔绝，仿佛隔着一道墙。他们只知道见咳嗽就治咳嗽，有时使用牛黄、犀角，希望借此清解热邪。有时使用膏剂、油剂等黏腻之品，希望借此滋润燥邪。有时早晨服用补阴丸。有时晚上服用清胃散。千条路、万种方法，没有一种不是置人于死地的打算；患者自己也以为是虚劳、尸瘵，实在无可奈何！等到血液化成脓，肺叶腐朽坏死，大量倾吐出来，才认出是什么病，这时十有九死，无法救治。可叹已经来不及了！偶尔有痈肿较小、正气强健、胃气强而能正常进食的人，脓液不从口中排出，有的顺着下行从肛门排出，有的从旁边穿破胁肋，仍然可以活下来；然而十个人中也不过能活两三个。《金匮要略》的治疗方法最为精妙，治疗的着力点完全在尚未成脓之前。如今的人却把它用于已经成脓之后，哪里还能起作用呢？肺痿的积累渐变已经不是一天两天，寒热表现也不止一种，总是由于胃中的津液不能输送到肺，肺失去滋养，逐渐枯燥，随后才形成肺痿。肺金能够生水，精华能够输布全身，完全依靠胃土津液充足。胃津向上供应本应不断，但胃中津液暗中受损的途径却非常多。医生粗疏草率，不知道保护津液；有的人腠理一向疏松，却无故让患者大量发汗。有的人中气一向虚弱，却频繁催吐，使胃中津液倾泻殆尽。有的人患瘅证发展成消渴中证，喝水仍不能解渴，导致体内津液源泉自行枯竭；有的人肠道干燥、大便秘结，却强行使用泻下法以求通畅，结果津液不断漏失，难以接续。胃向上供应肺部的津液，就这样白白耗损在各种歧途上。于是肺火一天比一天旺，肺热一天比一天深，肺中的小管道日益闭塞，咳嗽声渐渐低弱；胸中的脂膜日渐干燥，痰液难以咳出；走几步路，气就喘鸣起来，连续冲击咳嗽多声，痰才开始随之咳出一些。《金匮要略》的治疗方法并非没有明确说明，只是混杂在肺痈一篇之中，更何况其中的精妙意义难以理解。总的要旨是缓慢谋治：使胃津生成，润泽肺燥，降下上逆之气，疏开积聚的痰，止住浑浊唾液，补益真气以疏通肺部小管，消散火热以恢复肺气清肃。就像半身瘫废以及手足痿软一样，只要治疗得法，也能够重新站立活动。虽然说肺病就在胸中，关系到呼吸，难道可以不尽力治疗吗？肺痈属于有形的血分病，血液凝结，宜迅速攻治。肺痿属于无形的气分病，气受到损伤，宜缓慢调理。肺痈属于实证，误用治疗肺痿的方法，就是把实证治得更实。肺痿属于虚证，误用治疗肺痈的方法，就是把虚证治得更虚。这就是辨证用药的大致原则。《金匮要略》论述肺痈、肺痿的脉象说：寸口脉数，患者咳嗽，反而口中有浑浊的唾液和涎沫，这是肺痿病。如果口中干燥得噼啪作响，一咳嗽胸中就隐隐作痛，而脉象反见滑数，这是肺痈。咳嗽、咳吐脓血，脉数而虚的是肺痿，脉数而实的是肺痈。两手寸口的脉本来就是手太阴肺经的脉；这里所说的寸口脉数、滑数、数而虚、数而实，都是统指左右两手三部脉，并不是像“气口”那样只专指右关以上的部位。患者咳嗽，口中反而有浑浊的唾液和涎沫，一会儿便吐得满地都是，这是肺痿；也就是说，虽然咳嗽，但口中并不干燥。如果咳嗽而口中干燥得噼啪作响，就是肺中已经结成痈肿，火热毒邪已经显现在口中。咳嗽时声势向上用力，触动了肺中痈肿，胸中就会隐隐作痛；脉象必定滑数而有力，这正是正邪之气都很旺盛的征象。可根据脉数而虚或脉数而实，来区别肺痿和肺痈。这样看来，肺痿应当补益，肺痈应当泻治，其中已经隐约说明了这一点。《金匮要略》论述肺痈又说：寸口脉微而数，脉微表示风邪，脉数表示热邪。脉微则会出汗，脉数则会怕冷。风邪侵入卫分，呼气时气不能顺利排出。热邪侵入营分，吸气时气深入而不能排出。风邪损伤皮毛，热邪损伤血脉；风邪停留在肺中，患者就会咳嗽、口干、喘促胸闷，干燥却不渴，有时吐出浑浊涎沫，并且时时发冷战栗。热邪经过之处，血液因而凝滞，蓄积结聚成痈脓，吐出的脓液像米粥一样；病刚开始萌发时还可以救治，脓已形成就会死亡。肺痈的脉象既然说是滑数，这里又说是微数，并不是脉象真的有所不同。滑数，是病已经形成时的脉象。微数，是病刚开始发生时的原因和脉象。病刚开始时，左右两手三部脉都微弱，可以知道卫分受到风邪侵袭，并且自行出汗。左右两手三部脉都数，可以知道营分吸收了热邪，所以怕冷。但风邪刚进入卫分时，还能随着呼气排出，不能深入体内；它所损伤的，不过是皮毛。皮毛是肺与外界相合的部位。风邪由其相合之处逐渐停留到肺俞，于是出现咳嗽、咳唾和寒战。这时从外面进入的邪气，再从外面驱出，是很容易的。至于热邪侵入营分，就会随着吸气深入而不能排出，从而损伤血脉。卫分中的风邪得到营分中的热邪相助，留恋并凝结在肺叶之间，于是血液凝滞，逐渐结成痈脓。既然是有形的败坏浊物，就必须用泻肺的方法向下驱逐；如果能使毒邪随着驱逐而下移，进入胃、腹、肠中，再驱逐一次就会全部排尽，不会残留。怎么能在病刚开始时反而不救治，任由它形成脓液，最终导致肺叶腐败呢？《金匮要略》对于这两种证候，采用预先培补脾土、及早防治的方法。但首先要从脉象辨别是数而虚还是数而实，其次从口部观察是吐沫还是口干舌燥。另外还有一个简便而重要的方法：咳嗽初起，若立即出现上气喘急，这是外感风寒所致，脉象必浮，宜采用越婢加半夏汤或小青龙加石膏汤的方法，赶快发散表邪。否则这就是肺痈、肺痿的开始。因此把咳嗽上气的病证与肺痈、肺痿合在一起论述，另立痰饮咳嗽一门，原本有深刻的用意。一见咳嗽就发展到上气，便是肺中壅塞，气机逼迫而不得安宁，还等待什么？难道不应立即散邪降气，以清理肺部吗？但治疗也要分别表里、虚实，不能误用药物，否则反而会增加病人的困苦。《金匮要略》说：上气而面部浮肿，有呼吸声，脉浮大，不能治疗；再加上利尿，病情就更加严重。又说：上气喘促而烦躁发热，属于肺胀，正要形成风水，发汗就会痊愈。

译上气喘促，发展到面目浮肿、鼻中有呼吸声，这是肺气壅塞逼迫，气向上而不能下降；再加上脉浮大，气正向外散出，无法使它返回体内而下行，所以说不能治。如果再使用利尿法，就会使上下之气相互争扰，哪里还承受得了！肺胀而发汗，就是《内经》所说的“开鬼门”之法；发一次汗，使风邪先从肌表泄出。水邪没有风邪与它交战，就会自然顺势向下排出。至于面目浮肿、鼻中有呼吸声的情况，其病变全在气机逆乱，气还能向外泄出吗？何况气逆向上的势头还没有停止，怎么可能全部泄出呢？向外不能发泄，向内又不能返回，所以说不能治。高明的医生苦心设法，逐渐收摄逆散之气，使它顺应膀胱的气化，尚且可以获得生机。所以可知，“不治”二字原本含有转机，并不是一概以死亡来限定。论述《金匮要略》甘草干姜汤的方法说：肺痿病吐涎沫而不咳嗽，病人不口渴，却一定遗尿，小便频数。之所以这样，是因为上焦虚弱，不能约束下焦。这是肺中有寒，必然头晕、涎唾增多，应当用甘草干姜汤温暖它。如果服汤后反而口渴，就属于消渴。肺有热，膀胱的气化也会偏热，小便必然色赤而涩，且尿量不会多。肺痿如果只是吐涎沫而不咳嗽，也不口渴，反而遗尿、小便频数，为什么会与本病通常的表现相反呢？必定是病人上焦虚弱，不能制约下焦，所以小便失去收摄。这是肺中有寒，阴寒之气上冲头顶，侵犯阳气，所以必然头晕。阴寒之气使津液凝滞，所以涎唾很多。如果起初不口渴，服用温药后反而口渴，显然是消渴病饮水一升、排尿二升的证候。消渴又与痈疽属于同一类病证，更应仔细辨察。论述《金匮要略》射干麻黄汤、厚朴麻黄汤的方法说：咳嗽而上气，喉中有如水鸡鸣的声音，用射干麻黄汤主治。咳嗽而脉浮，用厚朴麻黄汤主治。上气并发出水鸡声，是痰阻碍气机、气又冲击痰液，说明风寒侵入肺部。发散表邪、降气、润燥、化痰四种治法集中在一个方剂中，用来分别解除各种邪气，不让它们相互结合，这是根据证候确定药物的一种方法。如果咳嗽而脉也浮，说明外邪居多，应完全以发散外邪为主。具体方法是在小青龙汤中去掉桂枝、芍药、甘草，加入厚朴、石膏、小麦，仍然从肺病的角度来考虑。因此，桂枝的温热、芍药的收敛、甘草的缓和作用，都明确不用。加入厚朴以降气，石膏以清热，小麦引药入胃，帮助胃气升发；这样一举就能使表邪解除、脉象调和，然后集中力量治疗根本病证，便可形成势如破竹的效果。这样一经斟酌调整，简直像让小青龙汤载着肺病腾空而去，真是神妙啊！痛快啊！论述《金匮要略》泽漆汤的方法说：咳嗽而脉沉，用泽漆汤主治。脉浮表示病在表，脉沉表示病在里。这里所说的表里，与伤寒病所说的表里大不相同。表，是邪在卫分，也就是肺的外部。里，是邪在营分，也就是肺的内部。热邪过盛侵入营分，吸入的气不能呼出，血液必然凝结。血液凝结，痰气必然被包裹在外，因此以泽漆破血为主药，再加入化痰降气、清热和营等药，使层层凝结之物全部消散而不损伤元气，这就是组方的用意。论述《金匮要略》皂荚丸的方法说：咳嗽气逆上冲，时时吐出浊痰，坐着也不能入睡，用皂荚丸主治。这是火热毒邪凝结聚集在肺中。用发汗解表、攻里、清热、温阳等方法，竟然都没有效果。病邪坚固而不能攻破时，又可服用此丸，每次三粒，大小如豆，早晨服三次，晚上服一次，吞服的数量以适宜为度。它如同棘针从各处刺入，四面包围攻治；这样服用多日，希望没有坚结不能攻入，最终达到涤荡清除的功效，不应因为药物微贱而轻视它。胸中的病邪连手都无法触及，称它为“代针丸”也可以了。论述《金匮要略》麦门冬汤的方法说：火邪上逆、气机上冲，咽喉不利，用能够止逆降气的麦门冬汤主治。这是胃中津液枯竭、虚火向上灼烧的证候，是从根本上治疗的好方法。使用降火药，火势反而上升；使用寒凉药，热势反而更加炽盛，这只是知道要与火热相争，却没有想到这样做必定不能奏效，不但无益，反而会造成伤害。凡是肺病，有胃气就能生存，没有胃气就会死亡。胃气，就是肺的母气。《本草》中有“知母”这个名称，是说肺借助它的清凉作用，说明清凉是肺的母气。《本草》中有“贝母”这个名称，是说肺借助它宣通化痰，实际上宣通化痰正是肺的母气。然而知母、贝母多次用于火邪上逆、气机上冲、咽喉不利的证候，却屡屡无效，药名与实际作用便不相称了。谁知道仲景有这样精妙的方法：用麦冬、人参、甘草、粳米、大枣大力补益中气、大量滋生津液，再在其中加入半夏这一味辛温药；它能利咽降气，并不只是半夏本身的功劳，而是善于运用半夏所产生的功效，这是古今未有的奇妙方法。论述《金匮要略》桔梗汤的方法说：咳嗽而胸部满闷，畏寒战栗，咽干却不口渴，时时吐出浑浊而腥臭的唾液，时间久了吐出像米粥一样的脓，这是肺痈，用桔梗汤主治。这是向上提托排出的治法。肺中形成痈，趁它刚形成、尚未牢固时，把它提托出来。所提托出的败血，有的从唾液排出，有的从大便排出，便可以痊愈。这与病势蔓延、难以挽救，脓液形成后自行溃破的死证完全不同。脓液尚未形成时，多服这类药，也足以削弱毒邪的势头。坚硬的部位会逐渐出现裂隙，壅塞的部位会逐渐通畅。但用药必须有依据：正因为胸满、战栗、口不渴，病邪还在表而不在里。用这种方法开通、提举肺气，正好合适。如果病势已经入里，就应当引导它从胃进入肠道；这种方法便完全不适用了。论述《金匮要略》葶苈大枣泻肺汤的方法说：肺痈使人不能平卧，用葶苈大枣泻肺汤主治。附方说：肺痈胸部满胀，全身以及面目浮肿，鼻塞并流清鼻涕，闻不到香、臭、酸、辛等气味，咳嗽气逆上冲，喘鸣而呼吸迫促闭塞，用葶苈大枣泻肺汤主治。每隔三日服一剂，最多可服三四剂；先服小青龙汤一剂，然后再服本方。这是治疗肺痈的关键方剂。肺中生了痈，不泻去肺中的壅塞，还要等待什么呢？但病程已久、痈脓已经形成时，使用泻法没有益处。病程已久、肺气已经衰竭时，再泻肺反而会造成损伤。

译只有血液凝结而脓液尚未形成时，才应立即用泻肺的方法攻夺病邪。也必须是病人的表证已经完全入里，顺着病势加以引导，才可以奏效。附方所列的症状全是表证，为什么竟敢违背仲景的原则而毫不避讳？但其中也有高明而深远的考虑，必定是因为里证危急，不能稍作等待，不得不采用此法。其中说先服小青龙汤一剂，然后再服泻肺汤，其情形就可以理解了。按通常情况说，凡应当升散、开提的证候，暂且还不能用攻下法夺取病邪。按紧急情况说，凡应当攻下夺邪的证候，如果只牵制于外表，反而会忽略脓液形成便会死亡这一重大戒律，怎么能用那种治法取代这种治法呢！论述《金匮要略》越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤的方法说：咳嗽而上气，这是肺胀；病人喘促，眼睛像要脱出，脉浮大，用越婢加半夏汤主治。又说：肺胀咳嗽而上气，烦躁而喘，脉浮，心下有水气，用小青龙加石膏汤主治。前一个方剂在麻黄汤中用杏仁替换石膏，再加入生姜、大枣，所以发散之力较弱，也较缓和。后一个方剂因为兼有烦躁，宜当发汗，所以在麻黄、桂枝类药中加入石膏，药力转为猛烈；但又用芍药、五味子、干姜加以制约，使药势向下趋于水道，也不至于发汗过度。越婢汤中有石膏而没有半夏，小青龙汤中有半夏而没有石膏；观察两方加药的用意，可知全在于石膏、半夏二药协同发挥功效。石膏能够清热，借助其辛凉之性也能化痰。半夏能够化痰，借助其辛温之性也能清热。否则，石膏当然可以放心使用，而半夏就应当禁用。前面麦门冬汤中降气止逆的作用，全靠半夏加入生津药中来实现。这两个方剂又把半夏加入清热药中，仲景对成方的加减，无不是从心领会、灵活裁量，后世学医者应当向往学习。再论肺痿、肺痈这两种病，都属于燥病。肺接受清肃之令，是一个属金而寒、属水而冷的脏器。火热长期熏灼，肺失去清肃的本性，就会转变为燥。肺中形成痈，津液全都包裹在痈中，不能流溢到口中，所以口中会干燥不堪。肺热形成肺痿，向上输送的津液全被燥热化为涎沫、浑浊唾液，所以大多不口渴。这与胃中津液全部受损、母脏患病而累及子脏所形成的肺痿，又大不相同。只是向上输送的津液变成了唾沫，肺没有得到它的滋润而已。如果肺痿是因为津液不能熄灭火邪，反而随火热变化，年深日久，肺叶之间就会酿成一大团火邪。这时投入清凉药，药力会被阻隔而不能进入。但即使被阻隔，至少也没有害处。假如使用燥热药，以火助火，病人哪有不立即死亡的呢？半夏是燥性药，投入肺中会反而加重病情，这是不言而喻的。只是清凉药既然不能进入，只有燥性与燥性相合，才能使药力进入；所以把半夏的燥性放入清凉生津药中，不但不会助燥，反而足以开启燥结，使浊沫随着逆气向下运行。时间久了，向上输送的津液就不会凝结成涎沫，肺也能得到津液的浸润，肺痿便可恢复。人们只知道半夏能使津液干燥，谁知道善于运用半夏，反而能驱使已经燥结的津液运行呢？这就是其中精微深奥的道理。附方共六首，是孙奇等人从其他医籍中采录后附在《金匮要略》中的，相关论述列在各方之下。《外台秘要》的炙甘草汤，治疗肺痿、涎唾很多、心中温温而有液体上泛的情况。《千金要方》的甘草汤。《千金要方》的生姜甘草汤，治疗肺痿咳嗽、涎沫不止、咽喉干燥而口渴。《千金要方》的桂枝去芍药加皂荚汤，治疗肺痿吐涎沫。《外台秘要》的桔梗白散，治疗咳嗽、胸满、战栗、脉数、咽干而不渴、时时吐出浑浊腥臭唾液，时间久了吐出如米粥的脓液，这属于肺痈。《千金要方》的苇茎汤，治疗咳嗽而有轻微发热、心中烦闷、胸中皮肤粗糙错杂，这属于肺痈。【律四条】凡是肺痿病，大多不口渴。因为病人不口渴，就漫不经心地不用滋生津液的药，任由肺部日益干燥，这是医生的罪过。因为病人不口渴，就肆意使用燥热药，病势必然无法挽救，这罪过还要加重一等。凡是治疗肺痿病，病人长期虚弱不振，就像鲁哀公在位时，即使孔子也不能讨伐三家大夫的窃权，只能扶助上天的常道、树立人的纲纪，默默维护国家罢了。所以贸然使用峻猛的方法，大力驱除涎沫，企图迅速见效，反而会加速死亡，这也是医生的罪过。凡是治疗肺痈，都必须同肺痿区别开来，分别采用不同的治法。肺痈属于实证，肺痿属于虚证。肺痈属于阳实，肺痿属于阴虚。阳实证起初应当先疏散邪气，随后应当降逆理气。阴虚证应当补益胃中津液，同时润泽肺部燥邪。如果不加辨别而误用治法，就是医生害死了病人。凡是治疗肺痈，都要清除肺热，挽救肺气，使肺叶不至于焦枯腐败，这样肺金才能恢复生机。所以，清除一分肺热，就能保存一分肺气。但清热必须涤除肺中的壅塞，并把邪势分流削弱到大肠，使污浊秽物和脓血逐日向下转移，这才是最好的治法。如果只在上部清解，而不引导邪物向下排出，就是医生的罪过。更有医生厌恶剧烈腹泻、排便急迫，反而急着止泻，罪过还要加重一等。卷六　肺痈肺痿门 肺痈肺痿门方 《金匮》甘草干姜汤：甘草（四两，炙）干姜（二两，炮）。以上两味切碎，用水三升煎煮，取一升五合，去掉药渣，分两次温服。《金匮》射干麻黄汤：射干（十三枚，一说三两）麻黄（四两）生姜（四两）细辛（三两）紫菀（三两）。款冬花（三两）五味子（半升）大枣（七枚）半夏（大者八枚，洗；一法用半升）。以上九味，用水一斗二升，先将麻黄煎煮两沸，去掉上面的浮沫，再放入其余诸药，煎取三升，分三次温服。《金匮》皂荚丸：皂角（八两，刮去皮，用酥炙）。以上一味研成细末，用蜂蜜制成梧桐子大小的丸剂，以枣膏调汤送服，每次三丸，白天服三次，夜间服一次。《金匮》浓朴麻黄汤：浓朴（五两）麻黄（四两）石膏（如鸡蛋大）杏仁（半升）半夏（半升）干姜（二两）细辛（二两）小麦（一升）五味子（半升）。以上九味，用水一斗二升，先将小麦煎煮至熟，去掉药渣，放入其余诸药，煎取三升，每次温服一升，每日服三次。《金匮》泽漆汤：半夏（半升）紫参（五两，一作紫菀）泽漆（三斤，用东流水五斗煎煮，取一斗五升）。生姜（五两）白前（五两）甘草、黄芩、人参、桂枝（各三两）。以上九味切碎，放入泽漆药汁中煎煮，取五升，每次温服五合，到夜间服完。