卷四
仲景以痉病、湿病、喝病， 共为太阳经外感之候者，合而名篇。盖痉为热病之最恶者，而要皆为湿热之所酿，正从三气交动中，会其微旨也。然三 气杂病，非伤寒之比者，曷可枚举。但有一端为时令所乘，即当推三气主病。何有何无，孰浅孰深，以求确然之治。如 当风冒湿，饮醇啖爆，精津素亏，热毒内蕴，湿邪久着之体，发为疮疡、疟、痢、黄瘅、肿满、消渴、痿厥之病，既有 湿热多寡之不同，又有气血虚实之各异，向非深入轩岐仲景堂奥，而取途于诸家之狭隘，所称活人手眼，果安在哉？故 会三气交病之义，以审脉辨证用方，其于湿热之孰多孰少，治疗之从上从下，补救之先阴先阳，纤悉毕贯矣。不遵圣法， 而欲免过差，其可得乎？ 《金匮》论痉病，于风木主事之时，蚤已申不可汗下之戒云：夫风病下之则痉，复发汗必拘急。见风与热合而生病， 风则内应肝而主筋，热则内应心而主脉，妄下损阴，则筋失养而成痉。妄汗损阳，则脉失养而拘急矣。至湿 所酿之痉， 其不可汗下之意，则为少变，维时阳气在外，既屡以发汗为戒，及遇无汗之刚痉，又不得不用葛根汤，取其微汗。至于 下法，全不示戒，且云可与大承气汤，其意甚微。见身内之阴，为外热所耗，容有不得不下之证，但十中不得一二，终 非可训之定法。略举其端，听用者之裁酌耳。热亦见风寒之邪中人，不可妄用苦寒，湿热之邪中人，不可妄用辛温矣。
论《金匮》治痉用栝蒌根桂枝汤方 本文云：太阳病，其证备，身体强。KT KT 然，脉反沉迟，此为痉， 栝蒌根桂枝汤主之。伤寒方中，治项背KT KT ，用桂枝加葛根汤矣。此因时令不同，故方亦少变，彼之汗出恶风， 其邪在表。而此之太阳证，罔不具备，其邪之亦在于表可知也，但以脉之沉迟，知其在表之邪，为内湿所持而不解。即 系湿热二邪交合，不当从风寒之表法起见，故不用葛根之发汗解肌，改用栝蒌根味苦入阴，擅生津彻热之长者为君，合 之桂枝汤，和荣卫，养筋脉，而治其痉，乃变表法为和法也。
论《金匮》治痉用葛根汤方 本文云：太阳病，无汗。而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根 汤主之。《伤寒论》太阳篇中，项背KT KT ，无汗恶风者，用葛根汤。此证亦用之者，以其邪在太阳阳明两经之界， 两经之热，并于胸中，必延伤肺金清肃之气，故水道不行，而小便少，津液不布而无汗也。阳明之筋脉，内结胃口。
外行胸中，过人迎环口。热并阳明，斯筋脉牵引，口噤不得语也。然刚痉无汗，必从汗解，况湿邪内郁，必以汗出如故 而止。故用此汤，合解两经之湿热与风寒之表法，无害其同也。
论《金匮》治痉用大承气汤方 本文云：痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必 齿。可与大承气汤。
仲景之用此方，其说甚长，乃死里求生之法也。《灵枢》谓热而痉者死，腰折螈 齿 也。兹所云卧不着席，即腰折之变 文，脚挛急，即螈 之变文。且 齿加以胸满口噤，上中下三焦，热邪充斥，死不旋踵矣。何以投是汤乎？在伤寒证腹 满可下，胸满则不可下。又何以投是汤乎？须知所谓胸满不可下者，谓其邪尚在表，未入于里，故不可下，此证入里之 热，极深极重，匪可比伦。况阳热至极，阴血立至消亡，即小小下之，尚不足以胜其阳救其阴，故取用大下之方。以承 领其一线之阴气，阴气不尽为阳热所劫，因而得生者多矣。可与二字甚活，临证酌而用之，初非定法也。既有下之重伤 其阴之大戒，复有下之急救其阴之活法，学人欲为深造，端在斯矣。
卷四 热湿暑三气门
痉病论
译仲景把痉病、湿病、暍病共同列为太阳经外感病的表现，合在一起撰成一篇。痉病是热病中最严重的一类，而这些病总的来说都是湿热酿成的，这正是从三气交互运行中领会到的深层含义。然而，三气杂合所致的疾病，不同于伤寒，哪里能一一列举完呢？只要有一种时令之气乘虚侵袭人体，就应当推究三气各自主导的病变。要辨明哪些因素存在、哪些不存在，哪一种较浅、哪一种较深，以求得确切的治疗方法。例如，有人迎风受湿，嗜饮醇酒、贪食煎炸，平素精气津液亏损，体内蕴藏热毒，湿邪又长期留着，因而发为疮疡、疟疾、痢疾、黄疸、肿胀满闷、消渴、痿厥等病。这些病既有湿热多少的不同，又有气血虚实的差异；如果不是深入研究轩辕、岐伯和仲景的学术精髓，而只从各家狭隘的见解中取法，所谓救治活人的本领和眼光究竟在哪里呢？所以，掌握三气交互致病的道理，再通过审察脉象、辨别证候来使用方剂，对于湿热哪一种多、哪一种少，治疗应从上部还是从下部入手，以及救治时先顾护阴还是先顾护阳，都能细致而全面地贯通。不遵循圣人的法则，却想避免错误，怎么可能做到呢？《金匮要略》论述痉病时，在风木主令的季节，早已提出不可汗、不可下的告诫：风病若误用攻下法就会成痉，再发汗就会导致筋脉拘急。这是因为风邪与热邪相合而致病：风邪内应于肝并主筋，热邪内应于心并主脉；妄用攻下损伤阴液，筋脉失去濡养便会形成痉病。妄用发汗法损伤阳气，脉也会因失去濡养而拘急。至于由湿邪酿成的痉病，不可汗、不可下的意思稍有不同：当时阳气在体表，既然一再告诫不可轻易发汗，但遇到无汗的刚痉，又不得不使用葛根汤，取其微微发汗的作用。至于攻下法，原文完全没有提出禁忌，反而说可以用大承气汤，其中的含义十分微妙。这是因为体内的阴液可能已经被外来的热邪耗伤，确实有不得不攻下的证候；但这种情况十例中未必有一两例，终究不能当作固定的常规治法。这里只略举其端绪，留给使用者临证时斟酌裁量。同样可以看出，风寒邪侵袭人体时不可妄用苦寒药，湿热邪侵袭人体时也不可妄用辛温药。论《金匮要略》用栝蒌根桂枝汤治疗痉病的方剂。原文说：太阳病，证候齐备，身体强直。身体强直拘急，脉象反而沉迟，这是痉病，用栝蒌根桂枝汤主治。《伤寒论》的方剂中，治疗颈项、背部强直的，使用桂枝加葛根汤。这里因为时令不同，所以方剂也略有变化；前一种证候有汗出、怕风，邪气在体表。而这里的太阳病证候无不具备，由此可知邪气同样在表；只是根据脉象沉迟，知道表邪被体内湿邪牵制，所以不能解除。这属于湿热二邪相互交合，不应按照风寒表证的方法来治疗，所以不用葛根发汗解肌，而改用味苦、入阴、善于生津透热的栝蒌根作为主药，配合桂枝汤调和营卫、滋养筋脉，以治疗痉病；这就是把解表法改变为和解法。论《金匮要略》用葛根汤治疗痉病的方剂。原文说：太阳病，无汗。但小便反而减少，气向上冲至胸中，牙关紧闭不能说话，将要形成刚痉，用葛根汤主治。《伤寒论》太阳篇中说，颈项、背部强直，无汗而怕风的，使用葛根汤。这个证候也使用葛根汤，是因为邪气处在太阳、阳明两经交界之处；两经的热邪合并于胸中，必然进一步损伤肺金清肃之气，所以水道不利，小便减少，津液不能布散，因而无汗。阳明经的筋脉在体内结聚于胃口。在体外则经过胸中，越过人迎，环绕口部。热邪并入阳明，筋脉受到牵引，便会牙关紧闭、不能说话。然而，刚痉无汗，必定要通过发汗来解除；何况湿邪郁积在体内，也必须让汗液像平常一样排出后才停止。所以使用这剂汤药，既可解除太阳、阳明两经的湿热，又合用了治疗风寒表证的方法，二者并用并无妨害。论《金匮要略》用大承气汤治疗痉病的方剂。原文说：痉病患者胸中满闷，牙关紧闭，躺下时身体不能贴着席子，双脚拘挛急迫，必然咬牙。可以给予大承气汤。仲景使用这个方剂，其中的道理很深，是一种从死亡边缘挽救生命的方法。《灵枢》说，发热而出现痉病的会死亡，表现为腰部反折、抽搐、咬牙。这里所说的“卧不着席”，就是腰部反折的另一种说法；“脚挛急”，就是抽搐的另一种说法。再加上咬牙以及胸满、口噤，上、中、下三焦都被热邪充斥，很快就会死亡。为什么还可以使用这剂汤呢？按照伤寒证的规律，腹部胀满可以攻下，胸部胀满却不能攻下。那么为什么这里又可以使用这剂汤呢？必须知道，所谓胸满不可下，是指邪气还在表、尚未入里的情况，所以不能攻下；本证热邪已经入里，且深重到了极点，不能与前者相提并论。何况阳热到了极点，阴血很快就会消耗殆尽，即使稍微攻下，也不足以压制阳热、挽救阴液，所以采用峻烈攻下的方剂。借此承接并保存仅存的一线阴气，使阴气不被阳热全部劫夺，因而得以活命的人很多。“可与”二字说得十分灵活，临证时应斟酌使用，原本不是固定不变的治法。既要牢记攻下过度会严重损伤阴液的告诫，又要懂得在危急时通过攻下救护阴液的灵活方法；学习者若想深入钻研，关键就在这里。卷四 热、湿、暑三气门 痉病论