[卷之一：医论] 治血贵静

译命门是三焦的根本，三焦是命门的外在表现。命门之所以以“命”命名，是因为父母生下我时，它是生命的根本；而我生育男女，则是延续生命的根源。所以，人虽然在胎胞之中承受了父母的精血，体内便有这一点真阳蕴藏其中。这必定是由于父母先天的精血坚实浓厚。生下我时元气就充实，因此可见胃气强盛。营气充足濡养，宗气上升强健，卫气固密；内在的脉气和外在的形气，没有一样不是充实的。真阳和真阴 在体内相互协调、彼此接济。生化作用就没有穷尽。精神和元气都旺盛，即使有六气侵袭，也不能伤害身体。过度劳累、过度饥饿也能够承受。如果我在后天生活中 勤于调养和保养，不任意劳作，不但身心安康，还足以达到长寿。而且生育后代，也不会有衰败、危险、早夭的忧患。如果先天元气本来就虚弱，在儿童时期，常常多病而瘦弱。长大以后精血又得不到滋养，年纪轻轻却像衰老之人。饮食吃得很少，即使吃了腥荤食物也容易饱胀，胃气已经衰弱了。四肢和身体虚弱消瘦，精气神采也不能显露，营气已经衰败了。头部下垂，目光深陷，稍微劳累就出汗，稍一活动就喘息，虚胀之感充满胸膺，宗气已经下陷了。天气还不冷就想着温暖，天气还不热就谋求凉爽，六气反复侵扰，疾病便会迁延不愈。如果误投寒凉药剂，生死就在反掌之间。卫气已经疏弱了。忧愁多而喜悦少，容易健忘，心中惊悸不安，心气已经消耗了。阳痿，精液稀薄，筋脉柔弱，骨骼脆弱，肝肾之气已经疲惫了。稍有不慎，就会危及性命。假如懂得坚持修养、谨慎行事，再辅以良好的药剂，也可以勉强维持，苟延岁月，幸而达到较低程度的长寿。即使说这是由天命决定的，也还兼有人的作为在其中。如今的医生不管元气是虚还是实，也不察看诸气的衰盛，只按照病气的轻重，看到什么病就专门治什么病。像这样，确属实热的，当然应当投用寒凉药剂，但对于假热，便无从施治了。确属实寒的，当然应当投用温热药剂。但对于假寒，认识和治法就昏昧不明了。同样都是热证，脉象却有属阴、属阳的不同。同样都是寒证，脉象又有有力和 无力的区别，所患的病也不同。寒热要根据脉象来判断。脉象的虚实，取决于气；气的盛衰，又取决于先天元气，而阴阳水火都由元气统摄。元气是阴阳水火的根本，寒热就是由此产生的。而寒热又是一切疾病的根源。各种疾病纷纷发生，难以预测，其实就是寒热变化无穷的结果。只要能够察明寒热的真假，便能辨识元气的虚实。还何必担心治病的方法不能周详精当呢？假如对元气的情况一点也不加以察看，即使根基深厚的人，误治了或许还不至于有妨害；至于元气内在已经亏虚的人，却还要妄加攻伐，怎么忍心这样做呢？明代医家王应震说：看到痰，不要就只治痰；看到血，不要就只治血；没有汗，不要贸然发汗；有热证，不要一味攻热；发生喘息，不要再耗伤气；精液遗泄，不要只用收涩法；能够明白其中的关键，才是医家中的杰出人物。行医却不懂得气，治法又从哪里取得依据？真可笑，那些自以为懂得医道的人，还没有达到真正知音、通晓根本的境界。这确实是了解根本、通达本源的言论。学习医术的人应当对此反省。［卷一：医论］论膀胱是主管州都的官府，津液藏于其中；气化作用正常，津液才能排出。我二十年以来。读医经读到这里，才开始领悟天地造化的深奥内涵。真是精微到了极点。更加看出《内经》千言万语，反复申说，从不同角度反复讲述，都是为了说明这“一二字”所包含的灵活通达、变化作用。这是多么深奥幽微，又是多么明白易懂啊！既然说膀胱是贮藏津液的腑，按理说津液积满后应当自然排出，为什么还要借助气才可以发生气化，然后才能排出呢？至于上文说三焦是主管疏通水道的官府，水液通道由此排出，为什么偏偏又说它不需要气呢？把前后两处互相印证，仔细推究其中的意义，三焦既然主管相火，水道中水液的排出，无非是承受相火之气来疏通排决。经文不说“能够排出”，而说“由此排出”，这是因为气本身就能使水液发生变化，并不是必须先由气来促成气化才可以排出。如今津液主管水液，膀胱主管水液，水液不能自行变化，而要由气促成变化；这一点 正是阴依靠阳来发挥作用，只是未免要多费一些功夫。所以不说“它能排出”。而说“这样就能够排出了”。这句话的含义又包含许多精妙的作用。津液本来完全依赖气的运行变化。假如气一旦凝滞不运行，那么膀胱即使已经充满积液，也不能排出。气一旦虚弱下陷、失去约束，膀胱还没等积满，尿液就会淋漓频繁，随分泌随即排出。如果气浮越于外而不能固守，膀胱就完全失去阳气，没有气可以运行津液。津液随之脱失，大小便便会在不知不觉中发生。于是自行排出。唉，不过是一气而已。它没有一个地方不到达。没有一刻不在运行。没有一物不由它主管。为什么偏偏说膀胱时明确讲到气化呢？这是为了让人知道它就是气化。三焦主管气。虽然没有明说气化，也可以知道它同样是气化。大肠传导糟粕并使其排出，发生变化；小肠承受食物，并使其中的物质发生变化后排出，哪一样不是气化的作用呢？至于心，是君主之官；肺，是辅佐君主、主持治理之官；肝，是将军之官；胆，是主持决断、公正中直之官；膻中，是传达君主命令之官；脾胃，是主管粮仓、储存饮食之官；肾，是发挥力量、强健身体之官。假如没有气化，凭什么能够产生神明的作用呢？凭什么能够产生肺主治节的作用呢？凭什么能够产生谋虑呢？凭什么能够产生决断呢？凭什么能够产生喜乐呢？凭什么能够产生五味呢？凭什么能够产生技艺和巧思呢？想到这里，就会明白人的全身都是气化，万物也都是气化。六合之内以及六合之外，也没有什么不是气化。学医的人不妨试着静下心来仔细体会。如果悟到了这种气化境界，正如佛教所说的，听到一声“得然”，便立即证得菩提了。【卷之一：医论】论补脾补肾

译我按：李东垣认为，补肾不如补脾。许学士认为，补脾不如补肾。这两位贤者各自撰文立论，都有深刻的含义。可是世上的医生，不分清肾有左右二者、两种观点各有不同，就说：“两种说法都是对的。” 哪里知道东垣的说法，是因为补肾药多膏腻滋补，虽然对肾有益，却特别容易妨碍脾。不如健补中气，以帮助脾胃的生化作用。饮食充足以后，精血自然会旺盛。这样脾得到补益，也就使肾从中受益。这里所说的肾，是左肾。至于叔微的说法，是说脾气虚弱，不能运转输布。脾气虚寒，不能生长化育。这是因为作为母体的肾气不足，使作为子体的脾失去资助。而世上的医生只知道扶助中气，轻视这一点，因而没有效果。因此才确立补母的方法，特别创制了四神丸、二神丸这一类方剂。温补命门之火，滋养生发戊己脾胃之气。追溯病因，探究根本，与通常的方法截然不同。这里所说的肾，是右肾。所以肾有左右两者，治疗方法各不相同。东垣补脾的方法，固然确实很好，但只是针对肾未受损而单纯脾虚弱的情况而言。假如精血已经衰少耗损，阴虚而发热，恐怕不增强水阴，就无法扑灭燎原之火；不补肾，就无法巩固根本。在这种情况下，难道还可以把缓慢温和的药剂，借口称作“王道之法”，从容等待疗效，而只扶助中气就够了吗？虽然如此，虚劳损伤肾，也会使脾气因此亏虚。治疗方法不能舍弃脾而专门治疗肾，所以像苦寒的黄柏、知母之类，以及甘寒的天门冬、麦门冬、玄参之类，更能看出它们并不适合阴虚证，反而会损伤，只是损伤阴气罢了。六味丸虽说是补肾的方剂，其中所用的山药、茯苓、石枣，却也是兼能补益脾的药物。熟地黄固然可以说是膏腻滋补，但借助蒸制、晒制和火力炮制，尤其不会损犯胃气。没有先损犯胃气，又能替脾胃运送布散药力，使其作用于四脏；由此可知，六味丸兼补脾肾，是不必等到聪明的人才会明白的道理。如果右肾真阳不足，表现为精神昏蒙、气短胆怯，活动时喘促乏力，或者怕冷、畏寒，阳事不能勃起，或者脾胃虚寒，饮食很少能够进食，或者恶心呕吐、胸腹痞闷胀满，脐部和腹部有沉重的疼痛，或者大便不成形，反复发生呕吐、泄泻，这些症状明明都属于脾病，实际上却是由肾这个母体虚弱所致，都适宜采用补益火源、培补右肾真阳的方法。没有比这更好的了。我私下认为，《灵枢》《素问》《难经》，字字都包含阴阳的深奥义理，句句都蕴含水火的神妙机理。千年以后。能够通晓这些学说并领会其中真谛的人。晋代有王太仆。唐代有许叔微。明代有薛立斋、张景岳。寥寥只有这几个人。他们对医道的领悟独到而真实。阐明了命门学说的深奥内容。深入探究了水火的区别。他们的立论和治疗方法，大大超过了其他诸贤。其他前辈虽然也能深入论述阴阳、水火的道理。但一旦落实到实际施治，就没有明确而稳定的认识。大多牵强附会，甚至背离根本原则。勉强造作，强行提出自己的说法。何况自从刘守真倡导火热学说以来。这种学说流行后，把假热当成真热的人便受到伤害；朱丹溪又把苦寒药当作补阴之品，致使肾虚患者丧命。然而，东垣老人留下了十六字的训诫。他说，实火可以用泻法。可用黄芩、黄连之类。虚火可以用补法。可用人参之类。要辨清虚证和实证。保护并调和脾胃。这样才不至于混乱用药而贻误世人。这比前面两位总算高明一着。但仍未见他阐发阴阳、水火的意义。这确实是一个缺陷。至于辨析伤寒、解除疑惑。对世人来说，仍然是有功劳的。张景岳曾说。假使刘守真、朱丹溪的学说一直流行不止。那么轩辕黄帝、岐伯的医学恩泽就不能彰显。这实在是医道的巨大魔障。也是百姓的厄运。可叹世人不明白圆通灵活的医理。偏偏只尊奉刘守真和朱丹溪。争相把他们奉为宗师，残害人的生命。无端伤害无辜之人。长久沉睡在错误中，始终不能醒悟。这就是张景岳竭力驳斥邪说的原因。也是他阐明正统医理的原因。并且唯独他毅然坚持，不能停止辨析这些问题。我因此有所感慨。卷一：医论——治血贵在安静 意义深远啊！阴阳的道理幽微难明，阴阳病证的治疗也很困难。阴阳发生病变时，就会错乱变化。病情忽隐忽现，难以捉摸。现在就以失血来说。血属于阴，气属于阳。阳的性质是运动。阴的形体特点是安静。阳气的性质是温热。阴的性质是寒凉。阴阳相互维系，成为相互济助的 水火。所以气运行，血也随之运行；气停止，血也随之停止。气旺盛，血也旺盛。气衰弱，血也衰弱。气偏热，血就会燥热。气偏寒，血就会凝滞。气过于旺盛而向上逆行。血就会随着气从上部出现。血虚而下陷。气也会随着向下脱陷。治疗这种病证。气血在上部逆行的，应当使其下降。气血在下部下陷的，应当使其上升。疾病初起、阴阳错乱的，应当使其恢复平衡。寒热失调的，应当加以调和。随后还要进一步追究病因。应当用寒法的就用寒法。应当用热法的就用热法。应当补益的就补益。应当攻泻的就攻泻。治疗方法不能机械拘泥。应当根据患者的情况施治罢了。血既然已经向外溢出，就是阳气活动过度。如果治疗专门采用寒法，就是用阴来制约阳。这属于有所过度。用益气法固然说是为了挽救失血，却难免使气动了又动。使气血始终没有归于安定、休息的时候。泻阴虽然说是为了抑制阳，却会使本已安静的更加安静，尤其会

译断绝生发的机能；这两种做法难道都算真正得当吗？治疗血证的…… 也还没有认识到它之所以应当安静的 本质啊。不过，血证本来就有种种不同。总要根据元气、脉气、形气和病气，进行精细辨别。唯独奇怪的是，河间首先造成了这种风气。错误地声称各种出血都没有寒证。以致如今庸医混淆治疗，害人性命。留下的祸害不小。实在令人悲痛愤恨。难道不知道用寒凉药治疗血证。只有在上古所说的形证、病证都属实的情况下才适宜。犀角地黄汤。它专门治疗胃经积热所致的实证。只能暂时使用。病情一旦得到缓解就应停止使用，并不是治疗各种血证的常用基础方剂。四物汤虽然是治疗血证的方剂。使用川芎、当归，是为了疏通血液的壅滞。使用白芍，是为了收摄耗散的血。使用生地，是为了制约火热妄动的阳气。并不是用来补益阴分的药物。况且白芍性酸而寒。还会损伤生发之气。也只有血液凝滞或耗散时，使用它才相应合宜。假如阳火正炽盛。却使用辛散走窜的当归。岂不是反而助长了向上炎升的火势吗？失血刚刚停止，体内还留有停滞的瘀血。这时最忌讳使用收涩固敛之法。至于生地、黄芩、黄连。虽然本性沉降而寒凉。固然可以扑灭尚未熄尽的余火。难道不想想脾虚而不能统摄血液、血脱而使脾更加虚弱时，怎么敢使用这些药物。来轻易泻伤脾阳呢？脾本来就虚弱，反而使它更加虚弱，那么阴气就不能承受和统摄。血就会脱失得更加严重。诊察可知，只有各种气分证候都属实证。必须确实具有犀角四物汤所针对的证候，才可以使用它。又有一种情况叫作阳焰。阳焰尚未熄灭就仓促使用补气药，反而会使它躁动起来吗？阴分尤其不会因此获益。也必须察看是否确实元气骤然虚弱，面色和脉象都亏虚。这时补中益气汤、归脾汤、四君子汤、十全大补汤之类的方剂，就是必不可少的。甚至到了虚寒与元气一同脱失的地步，就应当使用参附汤、八味丸。难道还能忍着不及时投用吗？这只是一个偏重于寒凉攻泻，一个偏重于温补，是根据情况变通、权宜应对的方法，而不是治疗常法中灵活运用的正治方法。只有必须明白，静的本体以及失去宁静的原因，才可以谈论 治疗这种失静的方药。血是以什么为主呢？阴以宁静为本体，阴中蕴含着 阳，宁静之中又寓有运动；大概就是这个道理。这里所说的静，并不是沉寂不动的静，而是具有生长化育作用的静。现在制定一个方剂，不专门采用寒凉药，是担心反而使真阴的痼疾更加严重。又不骤然采用温热药，是担心反而助长邪阳。应当选用不滋腻、不燥烈、性质中和而平静的药物。这样不但可以使天一之水得以恢复，还可以使水火两者保持平衡，从而保全其宁静的本体，并使其宁静的 神气更加完善。这是治疗根本的常用方法。所用药物并不是什么奇异的草药。推究仲景的肾气方，确实是治疗血证的上好药物。有人如果说熟地膏润滋腻，不宜立即使用补药，哪里知道血脱阴亏而属于内伤，不补益又凭什么填补阴分呢？丹皮甘香，是生长新血、消散瘀血的良药。而且还能制止燎原般的火势。然而真阴既已耗损，元阳又缺少依附，脾失去 资助和生化，土气就会衰弱。所以必须使用山药、茯苓，平和地扶助胃气，这与归身、白术一类的温补药并不相同。泽泻引导虚热向下运行。石枣固护收藏血液的根本。加入炙草，就能调和五脏之火。再加黑栀子，以收敛两条络脉。治疗方法没有比这更好的，我试用后也屡屡见效。如果遇到肺胃郁热，就在方中增加麦冬、黄芩，减少山萸肉。如果治疗肝肾实火，即使使用黄连、黄柏，并配合芍药，也不推辞。即使是君主之火以及各种火的妄动，苦寒药也是必需的。如果命门中的真阳将要衰竭，温热药恐怕就来不及使用了。长时间服用平和药物仍不痊愈，就必须加入人参、白术等益气药。如果错误地使用降火药，病情反而会加重。不可迟疑，应当使用升阳的蒡药。只是病情变化多端，固定的成方难以始终照用。应当仔细察看元气的虚实，面色和脉象所显示的吉凶，以及病邪轻重的情况。阳中之阴容易扶助，阴中之阴难以治疗；阴病属于经的较易 治疗，属于脏的也很危险。至于用药的温凉、补泻，以及病的新旧、治疗的顺逆，都应随病情需要而灵活应对。这样才可以在心中彻底明白而没有疑惑，也才可以避免因误治而犯下严重过错。这些只是我个人浅陋的见解。应当详细参看李立斋的全部医案。【卷一：医论】广嗣方论。我的看法是，家中难以生育子女，不是妇人的阴血失调而虚弱，就是男子的精气衰败疲惫。妇人如果长期交合仍不能怀孕，本来应当广置外家和媵妾，选择其中气血充盛的人代为生育。至于男子，则必须调养身心，长期服用有益的药物，一直等到药力深厚、修治功夫完成，也可以有十分之一的希望。如果说到男子的病，不是左肾血燥、精液枯竭，便是右肾气寒、精神衰馁。所谓血燥，是阳气偏盛，不能滋养阴分；所谓精枯，是水液枯竭，不能制约阳气。所谓气寒，是阴气凝滞，不能温养精气。所谓神馁，是精神疲弱，不能有力地射入子宫。这是由于先天禀赋的根本不足，所以导致生殖能力衰少。如果肯在治疗上下功夫，关键全在这里发挥作用。滋养左肾，应当用纯甘之品来润养、壮盛水阴；扶助右肾，宜用甘温之品来温暖、补益火气。总的来说，应以六味地黄丸为主。不要失去滋生化育之源的资助，保留熟地、石枣，再用怀山、茯苓，共同补益两肾的精气。去掉能够散血的丹皮，以及能够利水的泽泻，直接补益人体元气的神机。左肾方面，还可辅以人参、当归、龟胶、杜仲、枸杞之类。右肾方面，也可配用人参、当归、鹿胶、巴戟、熟附之类。因为左肾阴虚，如果没有人参扶助阳气，就不能生长阴分。右肾阳衰，如果没有熟附温化阴寒，就不能补益阳气。如果阴精浮散涣漫，不能沉降坚固，那么还要加入沙苑蒺藜、菟丝子之类。或者阳气下陷而不能升发，那么就不能不用箭梗、黄白术之类的药物。龙火炽盛而妄动。黄柏、知母。绝不敢只等待神光安静下来。蛇床、葫巴。难道是适宜使用的吗？只用一味炙甘草。就能清除这种假热。宜州桂只用半匕。却最能振起深伏的寒邪。精液稀薄的人，常常出现遗精滑泄。五味子应当首先使用。气消耗后不能固摄。补骨脂不可放在后面。如果一个人的神气和形体都衰弱。精气也都微弱。这本来就不必区分病在左边还是右边。也不必区分属于阴还是属于阳。而人胞能够峻猛地补益真元。肭脐能够迅速治疗虚损枯竭。因此不能迟缓。虽然人胞确实是用人的组织来补益人。可以说是以精补精。即使龚云林也说，草木没有情性。只有血气一类的东西可以补益人体。例如人乳、人胞、阿胶、鹿胶之类。这两种说法确实不是虚妄的。哪里知道使用一个人胞。就会损害一个婴儿的性命。对于难以生育的男子。应当顾护阴精。不如用鹿茸、鹿髓代替人胞。这样滋补助益尤其无可比拟。鹿可活到千年，气能够通达督脉；鹿茸和鹿髓。最为珍贵，可以广泛助益子孙繁衍，只是世人很少知道。这些是我论述方剂时，根据自己一生积累的思考抒发出来的。并不是拘泥于古方而不知变通。不过这只是基本治法罢了。还应当详细诊察脉象和证候。然后再作加减。这样才算周全。至于妇女，虽然治疗主要针对血。也有气虚而不能固摄精液的情况。也有气寒而不能温养精液、气机壅滞而不能使精液通行的情况。其治疗方法与男子并没有太大差别。应当推究脉象和证候。这样才不至于混杂使用药物。[卷之一：医论] 论述各种痿证。